Transcript Slide 1
تروماي شكم تهيه وتنظيم:مرتضي وقاري مقدم پرستار بخش اتاق عمل امام رضا(ع) پاييز93 تروماي شكمي به هرنوع جراحت و تروما به ناحيه ابدومينال يا شكمي اطالق مي گردد .شكم بوسيله لگن و تعدادي از دنده هاي قفسه سينه محافظت مي شود .ايجاد صدمات بالنت در شكم اجتناب ناپذير مي باشند وسايلي كه براي محافظت از بدن در تصادفات وسايل نقليه استفاده مي شوند همانند كمربند ايمني و كيسه هوا ،اگر درست استفاده نشوند مي توانند به شكم آسيب برسانند .لبه هاي كمربند در باالي لگن مي تواند باعث پارگي مزانتر ،روده ها يا آسيب عروقي شود .شكستگي مهره هاي كمري يا اسيب نخاعي مي تواند بعلت سفتي لبه هاي كمربند در ناحيه شانه ايجاد شود تروماي شكمي : • -1تروماي نافذ -2ترومای غيرنافذ • به طور كلي ميزان مرگ و مير ناشي از تروماي غير نافذ خيلي بيشتر از تروماي نافذ است .ترومای بالنت شايعترين مکانيسم ترومای شکم مخصوصا ناشی از وسايل نقليه موتوری است در بيماران مبتال به تروماي بالنت كه از نظر هموديناميكی مشكلي نداشته باشند ،سی تی اسكن يكي از بهترين وسايل تشخيصي است در بيماران هوشيار و بيدار هنوز هم معاينه فيزيکی جهت پيشگويی وجود آسيب شکمی قابل اعتماد ترين روش است ولی حتی معاينه دقيق نيز بهعلت پاسخهای مثبت ومنفی کاذب در 20-10 %بيماران گمراه کننده است ترومای نافذ(شايعترين عضو روده ها) ترومای بالنت )شایعترین عضوطحال) عالئم کلي: شامل درد شكم ٬تندرنس ٬سفتي شكم و كبودي سطح خارجي شكم است .تروماي شكم خطر ازدست رفتن خون و نيز عفونت داخلي را به دنبال خواهد داشت تشخیص : -1معاينه باليني -2سونوگرافي -3سي تي اسكن نزديك به %60از همه تروماهاي غير نافذ به علت حوادث ناشي از خودروهاست %20درصد تروماهاي نافذ در ناحيه شكم روي مي دهد طحال ،كبد ،كليه ها وروده ها شايع ترين ارگان هاي آسيب ديده در تروماي شكمي هستند.شايع ترين عضوي كه در تروماي غیر نافذ آسيب مي بيند طحال است و شايع ترين عضوي كه در تروماي نافذ آسيب مي بيند، روده ها هستند. درمان : درموارد اورژانس ،درمان جراحي بصورت الپاراتومي انجام مي شود در بيماران ترومايي ،تروماي غير نافذ ناشي از تصادف با اتومبيل بيشترين علت الپاراتومي اورژانسي بوده است به طور كلي به برش هر قسمت از شكم كه منجر به باز شدن حفره شكمي مي شود الپاراتومي اطالق مي گردد دربعضي موارد جراح جهت تشخيص افتراقي ،از جراحي الپاروسكوپي ممكن است استفاده كند طحال يک عضو داخل شكمي است كه در سمت چپ قسمت فوقاني شكم ،در كنار معده و باالي كليه چپ قرار گرفته است .طحال كامال توسط دنده تحتاني قفسه سينه محافظت مي شود و در حالت طبيعي ،نمي توان آن را از طريق جدار شكم لمس كرد.طحال نقش مهمي را در پاسخ هاي ايمني بدن ايفا مي كند • • • • • • • %70ضايعات شکمی همراه با آسيب طحال است عالئم : درد سمت چپ شکم که به شانه چپ انتشار دارد تهوع ،استفراغ عالئم خونريزی عالئم تنفسی مثل تاکی پنه ،ديسترس تنفسی توده قابل لمس و بزرگ شونده درLUQ حساسيت و گاردينگ درLUQ عاليم پيشرونده شوك هموراژيك انواع ضايعات طحال o پارگی خفيف ساب کپسوالر بدون گسترش به ناف طحال o پارگی های متعدد در ناحيه ساب کپسوالربدون گسترش به ناف طحال o ضايعات درگير کننده ناف طحال o طحال تکه تکه %90ضايعات ازنوع اول ودوم خودبه خود بهبود می يابند بيمار بايد در ICUتحت نظر باشد مراقبت در : ICU چک عالئم حياتی هر 1ساعت معاينه کامل هر 2ساعت گذاشتن NGT چک HG,HCTروزی 2بار CBR تا 72ساعت بعد از 72ساعت در صورتيکه در CTاسکن مشکلی نداشت بيمار به بخش منتقل ميشود اداره مصدوم با ترومای طحال • • • • پارگي طحال صدمه اي حياتي نياز به شناسايي سريع(ماهيت تروما) در طي چند ساعت تبديل به شوك هيپوولميك مي شود تروماي نافذ و غير نافذ بهLUQو شكستگي دنده10و11و12عامل اسيب طحال ترومای طحال مراقبت پرستاری •آسيب شديد :کنترل دقيق وضعيت شوک هموراژيک(گرفتن2وريد با انژيوکت مناسب) ،انفوزيون مايعات و خون ،آماده سازی بيمار جهت اسپلنکتومی(شيو-خروج لباس و زيوراالت-رضايت و)... • آسيب خفيف :مانيتورينگ بيمار به مدت72ساعت • ديستانسيون شکم هماتمز افزايش ميزان WBCبه 20000کاهش مقدار Hb ،Hctپيشرفت شوک هموراژيک در صورت گسترش عاليم فوق آماده سازي بيمار جهت اسپلنکتومی • بعد از 72ساعت در صورتيکه در CTاسکن مشکلی نداشت بيمار به بخش منتقل ميشود %20کل صدمات شکم را در بر ميگيرد %40مرگ و مير ناشی از صدمات شکم مربوط به کبد است به دنبال ترومای نفوذی و يا شکستگی دنده های 12 ، 11 ، 10سمت راست در ناحيه RUQو يا ترومای غير نفوذی ( فشار کمربند ايمنی اتومبيل بر کبد ) عالئم : درد در RUQو انتشار درد به شانه راست تندرنس و گاردينگ درRUQ گاهی به صورت هموتوراکس و پنمو توراکس خود را نشان می دهد هماچو ری استفراغ های خونی و جهنده پيشرفت سريع شوك درصدمات شديد ترومای کبد مراقبت پرستاری آسیب شدید :کنترل دقيق وضعيت شوک هموراژيک انفوزيون مايعات و خون آماده سازی بيمار جهت اعزام به اتاق عمل آسیب خفیف ( خونریزی داخل کپسول ) : مانيتورينگ بيمار به مدت 72ساعت ديستانسيون شکم ،هماتمز،کاهش مقدار Hb ،Hctکاهش پالكت ها پيشرفت شوک هموراژيک پايش دقيق عوارض ريوی به دليل هپاتومگالی ( آتلکتازی ،پنومونی ،افيوژن پلور ) در تروماي بالنت ونافذ دومين عضوي است كه ممكنن اسنت آسنيب ببينند كبند اسنت .شندت آسيب در تروماي كبد از يک آزردگي سطحي با خونريزي بسنيار خفينف تنا پنارگي بسنيار شديد با خونريزي كشنده ممكن است متفاوت باشد. درجه بندي آسيب به جراح كمک مي كند كه تعيين كند آيا اقدامات غير جراحي انجام پذير هسننتند .اقنندامات غيننر جراحنني نيازمننند پننايش دقيقنني از نظننر خننونريزي هسننتند در مننوارد صننندمه شنننديد همچنننون تروماهننناي متعننندد هيپوتانسنننيون ،اخنننتالالت انعقنننادي و هيپنننوترمي و..بعلننت تيييننرات واضننح عاليننم شننكمي و ناپاينندار بننودن وضننعيت هموديناميننک ،بيمننار بالفاصله تحت عمنل جراحني الپناراتومي ينا الپاراسنكوپي براسناس وسنعت وشندت ضنايعه قرار مي گيرد و انتخاب اقدام غير جراحي ممنوع است حتي اگر شخص آسنيب دينده ماينل به آن باشد در اتنناق عمننل بيمننار الپنناراتومی شننده و پننارگی هننای کبنند بننا نننخ کروميننک سننوزن کبنندی سوچور می شود .در مواقعی که کبد بصورت ستارهای منهدم شده است و امکان سنوجور وجود ندارد کبد را با لنگاز و سنرجی سنل پنک کنرده .جلنوی خنونريزی فعنال گرفتنه منی شننود و سننپس زمننانی کننه وضننعبت بيمننار بهبننود يافتننه باشنند جهننت خننروج پننگ هننا مجنندد بيمارعمل می شود بعد ازعمل معموال يک درن براي خروج ترشحات بعداز عمل قرار داده مي شود . آسیب معده آسيب معده نياز به الپاراتومي با ترميم مستقيم مي باشد .الزم است كه شكم از وجود هرگونه محتويات نشت نموده از معده پاك شود .لوله معدي معموال 5تا 4روز تا برگشت حركات دودي باقي مي ماند . در صورت عدم انجام اقداماتي جهت بهبود ،نشت مايع مي تواند تداوم يافته و باعث ايجاد پريتونيت و توده گردد . پارگي روده اولين عضوي است كه در صدمات نافذ آسيب مي بيند روده باريک است.صدمات روده كوچک و دئودنوم نياز به ترميم جراحي دارند .همانند هر نوع آسيبي ،ابتدا بايد خونريزي كنترل شود ،بعد بررسي روده انجام گردد . براي خارج نمودن باكتريها و ساير ترشحات شكم از احشاء ، الپاراتومي و شستشو انجام مي شود در صورتي كه پارگي منفردباشد معموال بيمار تحت عمل جراحي شكمي قرار گرفته وترميم صورت مي گيرد وبيمار 3تا 4روز بعد از عمل بايد ناشتا باشد.در صورتي كه پارگي روده متعددباشد معموال پس از ترميم ،بيمار تا يک هفته نبايد از راه دهان چيزي بخورد ،پس از برگشت حركات دودي روده رژيم مايعات ودر صورت نداشتن حالت تهوع واستفراغ واتساع شكم ، بتدريج رژيم معمولي شروع مي شود .در صورتي كه پارگي روده ها منجر به ورود محتويات روده به حفره شكم شده واحتمال ايجاد عفونت وجود داشته باشد موقتا بيمار استومي شده وپس از درمان كامل عفونت همراه ،در طي عمل جراحي بعدي ،استومي بسته وترميم كامل صورت مي گيرد عالئم کلی در آسيب های شکمی o o o o o o o o o o درد و تندرنس گاردينگ دردهايی که به شانه انتشار می يابند دفورميتی شکم باقی ماندن جسم خارجی در شکم اکيموز در اطراف ناف وپهلو ها اکيمور پروانه ای در ناحيه داخلی رانها ديستانسيون شکم عالئم شوک کاهش HB,HCTو افزايشWBC بررسی بيمار در وضعييت اورژانس برداشت کلی از صحنه تروما • سقوط وبرخورد با مانع • تصادف با اتومبيل • نزاع با چاقو و گلوله • ضربه مستقيم به شکم • له شدگی • آسيب انفجاری بررسی باز بودن راه هوايی • • توجه به وجود خون ،استفراغ ،ترشح وجسم خارجی در دهان پاکسازی راه هوايی از صفرا ،موکوس ،خون و غذای هضم شده بررسی وضعيت تهويه • • NPOکردن بيمار تجويز اکسيژن با جريان باال بررسی وضعيت گردش خون • کنترل نبض کاروتيد • متوقف کردن هر نوع خونريزی خارجی • • • بررسی سطح پاسخ دهی و هوشياری مصدوم توجه به خطر آسپيراسيون در صورت استفراغ در مصدوم باکاهش سطح هوشياری توجه به پوزيشن مصدوم کامأل بی حرکت و منجمد تنفس های بسيار سطحی جمع کردن پاها در شکم مشاهده کامل شکم و معاينه کامل آن در صورت وجود عالئم شوک : • گرفتن دو رگ وريدی بزرگ • مانيتورينگ مداوم عالئم حياتی • شروع انفوزيون کريستالوييد به ميزان ml/kg20در 15دقيقه اول وسپس يک ليتر برای ساعت بعد • حفظ فشار خون سيستوليک در حد mm/hg 100 اداره مصدوم با ترومای شکمی تا 72ساعت بعد صدمه o o حفره شکمی اين توانايی را دارد که تا چندين ساعت بعد از تروما عالئم مربوط به آسيب ارگانهای داخل خود را مخفی نگه دارد لذا بسيار اهميت دارد که تا 72ساعت چنين مصدومی را به دقت مورد مشاهده و کنترل قرار دهيد تاکيکاردی ،نبض تند ونخی شکل ،هايپوتانسيون ،تنفس های تند وسطحی ،کاهش سطح هوشياری ،پوست سرد ومرطوب ،پوست خاکستری ورنگ پريده ،اوليگوری و آنوری ميتواند نشانه شوک تأخيری باشد o اندازه گيری دقيق I/0تا 72ساعت o بررسی بيمار از نظر هماچوری ،ملنا ،هماتمز o سمع شکم ازنظر شنيدن صداهای BS o در تروماهای شکمی احتمال پريتونيت زياد است پس بيمار هر6ساعت از نظر درد شديد شکمی ،مقاومت در برابر حرکت ،حساسيت شديد شکمی وسفتی عضالت شکمی و تنفس های تند وسريع بررسی می شود Thank You!