Transcript اورژانس های تنفسی

‫فوریتهای‬
‫تنفسی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ترومای قفسه سینه یکی از موارد خطیر تهدید کننده حیات بوده‪ ،‬حدود‬
‫‪ %25‬از علل مرگ مصدومین تروماتیک را در بر می گیرد‪.‬‬
‫صدمات قفسه سینه بعد از صدمات سیتم اعصاب مرکزی‪ ،‬دومین‬
‫عامل مرگهای تروماتیک محسوب می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مشخص کردن عامل صدمه که ممکن است ضربه مستقیم‪ ،‬سقوط و برخورد‬
‫با مانع‪ ،‬عبور جسم سنگین از روی بدن و تصادف اتوموبیل و صدمات‬
‫نفوذی نظیر چاقو‪ ،‬گلوله و آسیبهای انفجاری‬
‫پس از ارزیابی عامل تروما‪ ،‬مهمترین اقدام بررسی باز بودن راه هوایی و‬
‫تهویه مصدوم است‪.‬‬
‫بعد از اطمینان از برقراری تهویه وضعیت گردش خون بیمار را کنترل‬
‫نمایید‪.‬‬
‫تاکیکاردی موید هایپوکسی خفیف و برادیکاردی موید هایپوکسی شدید است‪.‬‬
‫در صورت وجود عالیم خونریزی‪ ،‬محل آنرا پیدا کرده و کنترل نمایید‪.‬‬
‫در ادامه به عالیم هایپوکسی مرکزی توجه نمایید‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بیقراری و تکاپوی زیاد‬
‫عدم توجه و کاهش سطح هوشیاری‬
‫استفاده از عضالت کمکی تنفس و توکشیدگی آنها با هر دم‬
‫حرکت پره های بینی با هر تنفس‬
‫مشاهده سیانوز در لبها و انگشتان‬
‫پوست سرد و مرطوب و رنگ پریده متمایل به خاکستری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫پس از این بررسی های مقدماتی‪ ،‬قفسه سینه را لخت کرده و کامال‬
‫مورد مشاهده قرار دهید‪.‬‬
‫به هر گونه زخم‪،‬تغییر رنگ ‪ ،‬کوفتگی و تغییر شکل و ‪ .....‬توجه‬
‫نمایید‬
‫الگوهای تنفسی را بررسی نمایید‪.‬‬
‫وجود سرفه‪ ،‬دفع خلط و ‪....‬‬
‫کنترل عالیم حیاتی و بررسی رنگ پوست‬
‫صدمات دیواره قفسه سینه‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫شکستگی دنده ها شایعترین ترومای قفسه سینه است که در بزرگساالن‬
‫شایعتر است‪.‬‬
‫شایعترین محل شکستگی دنده های ‪ 5-9‬است و دنده های ‪ 11‬و ‪12‬‬
‫کمتر دچار شکستگی می شوند‪.‬‬
‫عالیم شکستگی ساده دنده ها‪:‬‬
‫درد موضعی شدید که با دم تشدید می یابد‪ ،‬حساسیت موضعی‪،‬‬
‫مقاومت در برابر تنفس های عمیق و سرفه بدلیل درد‪ ،‬کریپتوس‬
‫آثار کبودی ‪ ،‬هماتوم و زخم روی سینه‬
‫امکان وجود کوفتگی ریه‪،‬هموتوراکس یا پنوموتوراکس وجود دارد به‬
‫عالیم آنها دقت شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تجویز اکسیژن با ماسک ذخیره کننده ‪15 l/min‬‬
‫استراحت در وضعیت نیمه نشسته یا نشسته‬
‫تجویز مسکن‬
‫کمک به تخلیه ترشحات‬
‫مانیتورینگ عوارض احتمالی و صدمات همراه‬
‫کنترل عالیم حیاتی هر نیم تا یکساعت‬
‫‪Chest Xray‬‬
‫استفاده از بلوک اعصاب بین دنده ای‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عالیم‪ :‬عدم تقارن شانه ها بدلیل شکستگی کالویکول و اسکاپوال‬
‫احتمال پیشرفت آمفیزم زیرجلدی و پنوموتوراکس بدلیل آسیب قله ریه‬
‫احتمال ایجاد هماتوم بزرگ شونده در زیر ناحیه شکستگی بدلیل آسیب‬
‫های عروقی‬
‫احتمال شوک و ایست قلبی بدلیل آسیب شدید عروقی و خونریزی‬
‫داخلی‬
‫اقدامات‪ :‬کنترل عالیم حیاتی‪ ،‬اکسیژن تراپی‪ ،‬بانداز ‪ ،8‬کنترل عالیم‬
‫شوک‬
‫بررسی مکرر عوارض احتمالی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مشاهده حرکات پارادکسیکال روی قفسه سینه‬
‫دیسترس شدید تنفسی‬
‫درد تیز و شدید قفسه سینه با هر دم‬
‫کریپتوس‬
‫در صورت عدم تثبیت قطعه شکسته بعد از ‪ 6‬ساعت عالیم ‪ARDS‬‬
‫شروع می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تجویز اکسیژن ‪15 L/min‬‬
‫پوزیشن نیمه نشسته‬
‫ثابت نگهداشتن قطعه متحرک با دست تا اینتوباسیون‬
‫پانسمان حجیم و بانداژ دست و بازوی بیمار بعنوان آتل روی سینه‬
‫بیمار‬
‫مانیتورینگ مداوم قلبی و پالس اکسیمتری‬
‫‪ABG‬‬
‫ونتیالسیون مکانیکی بمدت ‪ 10-15‬روز‬
‫توجه به عوارض دیگر مثل کوفتگی میوکارد و ریه‪ ،‬پنوموتوراکس‬
‫مایعات وریدی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫شایعترین شکستگی در تصادفات رانندگی شکستگی جناغ است که در‬
‫اثر ضربه مستقیم فرمان اتومبیل یا رد شدن چرخ از روی قفسه سینه‬
‫ایجاد می شود‪.‬‬
‫بیشترین شیوع آن در زنان‪ ،‬افراد باالی ‪ 50‬سال و افراد با محدودیت‬
‫حرکات شانه است‬
‫از عوارض شایع ماساژ قلبی نیز هست‪.‬‬
‫مداخالت درمانی همانند شکستگی متحرک دنده هاست‪.‬‬
‫صدمات مربوط به پلور‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ورود هوا به پلور و کاهش فشار منفی آن منجر به کالپس نسبی یا‬
‫کامل ریه در سمت مبتال می شود‪.‬‬
‫انواع آن‪:‬‬
‫ساده‬
‫فشاری‬
‫‪‬‬
‫زمانی که هوا از طریق سوراخ موجود در یکی از الیه های پلور‬
‫وارد توراکس شود‪.‬‬
‫غالبا در اثر ورود هوا از طریق سوراخ ناشی از جسم خارجی یا‬
‫فیستول برونشی‪ -‬جنبی بوجود می آید‪.‬‬
‫عالیم‪ :‬وجود سابقه تروما‪ ،‬کاهش صداهای تنفسی در سمت مبتال‪ ،‬درد‬
‫پلورزی‪ ،‬تاکی پنه‪ ،‬کوتاهی تنفس‪ ،‬هایپر رزونانس در دق‬
‫‪‬‬
‫درمان ‪:‬پوزیشن نیمه نشسته‪-‬اکسیژن ‪15‬لیتر‪-‬جایگذاری لوله سینه‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫زمانی که در اثر یک لهیدگی ریه یا حفره کوچک در دیواره قفسه‬
‫سینه هوا بدخل پلور کشیده می شود‪.‬‬
‫ممکنست عارضه سایر انواع پنوموتوراکس باشد‪ .‬عبور هوا یکطرفه‬
‫است که باعث باال رفتن فشار پلور و کوالپس ریه ها و قلب و عروق‬
‫بزرگ و شیفت نای بطرف سالم می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫عطش هوا‪ ،‬آژیتاسیون‪ ،‬هایپوکسمی فزاینده‪ ،‬سیانوز مرکزی‪،‬‬
‫هایپوتانسیون‪ ،‬تاکیکاردی و تعریق شدید‪،‬نبض پارادوکس ‪،‬اتساع ورید‬
‫جوگوالر ‪،‬انحراف تراشه به طرف ریه سالم‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اکسیژن با غلظت باال‪-‬پوزیشن نیمه نشسته‬
‫پالس اکسیمتری‬
‫گذاشتن سوزن قطور ‪ 14G‬در فضای بین دنده ای دوم میدآگزیالری‬
‫و سپس گذاشتن ‪Chest tube‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تجمع خون در پلور‬
‫هموتوراکس معموال ناشی از خونریزی عروق دیواره قفسه سینه و‬
‫مربوط به گردش خون سیستمیک دیواره توراکس‬
‫انواع‪:‬‬
‫خفیف‪ :‬کمتر از ‪ 350‬میلی لیتر‬
‫متوسط‪ 350-1500 :‬میلی لیتر‬
‫شدید‪ 1500-2500 :‬میلی لیتر‬
‫در موارد متوسط و شدید‪ ،‬ساختمانهای مدیاستن به سمت ریه سالم‬
‫منحرف شده و باعث کاهش تهویه‪ ،‬بازگشت خون وریدی و برون ده‬
‫قلبی می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تاکیکاردی و نبض ضعیف‬
‫نبض پارادکس‬
‫افت فشارخون همراه با باریک شدن فشار نبض‬
‫دیسترس شدید تنفسی و تاکی پنه‬
‫اتساع ورید ژوگوالر‬
‫انحراف تراشه به سمت ریه سالم‬
‫پوست سرد و مرطوب و رنگ پریده‬
‫صدای مات در دق ریه‬
‫کاهش صداهای تنفسی در طرف آسیب دیده‬
‫شوک و احتمال وقوع ایست قلبی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫خواباندن مصدوم در وضعیت خوابیده به پشت با چرخش به طرف‬
‫ریه سالم‬
‫اکسیژن ‪ 15‬لیتر در دقیقه‬
‫تجویز رینگر الکتات با دو خط وریدی‬
‫تعیین گروه خونی و اندازه گیری ‪ Hb‬و ‪HCT‬‬
‫لوله سینه‬
‫کنترل عالیم حیاتی‬
‫توجه به میزان درناژ و اطالع دادن درناژ بیش از ‪150 ml/h‬‬
‫همیشه به یاد داشته باش‬
‫تا به فراموشي بسپاري‬
‫آنچه را که اندوهگینت میسازد‬
‫اما ‪. . .‬‬
‫هرگز فراموش مکن‬
‫به یاد داشته باشي‬
‫آنچه را که شادمانت مي سازد‬
‫‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تظاهرات بالینی‪ :‬عالیم بستگی به میزان کاهش ‪ PaO2‬با یا بدون‬
‫تجمع ‪ CO2‬دارد‪ .‬سرعت تولید ‪ CO2‬و سرعت افت ‪ O2‬و توانایی‬
‫مکانیزمهای جبرانی برای اصالح‬
‫عالیم و نشانه های هیپوکسمی و هایپرکاپنی‪ :‬تنفسهای تند و سطحی‬
‫استفاده از عضالت فرعی‪ ،‬تنفسهای ناهماهنگ‪ ،‬کاهش نسبت دم و‬
‫بازدم‪ ،‬اتساع غیر قرینه قفسه سینه‪ ،‬تنفس با لبهای غنچه‪ ،‬تعریق‪ ،‬عدم‬
‫توانایی تکلم‪ ،‬حرکت پره های بینی‪ ،‬عطش هوا‪ ،‬تحریک سمپاتیک‪،‬‬
‫هاپوتانسیون و برادیکاری‪ ،‬تغییرات ‪ ،CNS‬سیانوز‪ ،‬کاهش برون ده‬
‫ادراری و کاهش جریان خون گوارشی و ایسکمی بافتی‪ ،‬ایلئوس‬
‫پارالیتیک‪ ،‬زخم معده و روده و‪................‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حفظ اکسیژناسیون کافی و مناسب‪ :‬با تجویز اکسیژن و ‪ PEEP‬یا‬
‫‪CPAP‬‬
‫اصالح تهویه آلوئولی‬
‫درمان علت زمینه ای نارسایی تنفسی‬
‫مانیتورینگ مداوم اثرات درمان‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عالیم‪:‬‬
‫هایپوکسی‬
‫اسیدوز تنفسی‬
‫عفونت ریوی‬
‫نارسایی قلبی‬
‫دیس ریتمی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بتاآدرنژیک و کورتیکواستروئید‬
‫اکسیژن تراپی‬
‫مایعات وریدی‬
‫حفظ آرامش بیمار‬
‫حذف محرکات محیطی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عالیم بالینی‪:‬‬
‫تنگی نفس ناگهانی‪ ،‬درد پاورزی‪ ،‬بیقراری شدید‪ ،‬احساس مرگ قریب‬
‫الوقوع‪ ،‬هموپتیزی‪ ،‬تاکی پنه‪ ،‬تاکیکاردی‪ ،‬اتساع وریدهای گردنی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اکسیژن درمانی‬
‫مایع درمانی‬
‫مانیتورینگ دقیق عالیم‬
‫آنتی کوآگوالنت‬
‫افزایش قدرت انقباضی قلب‬
‫کنترل اضطراب و حفظ امنیت بیمار‬
‫انجام آزمایشات تشخیصی‬
‫آمادگی جهت آمبولکتومی‬
‫‪‬‬
‫مهمترین علل‪ :‬انفارکتوس ریه‪ ،‬نارسایی احتقانی ریه‪ ،‬سل‪ ،‬پنومونی‪،‬‬
‫عفونتهای ریوی بویژه ویرال‪ ،‬سندرم نفروتیک‪ ،‬بیماری بافت همبند‪،‬‬
‫آمبولی ریه‪ ،‬تومورهای نئوپالستیک‪ ،‬آبسه ریه و جراحی توراسیک‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عالیم معموال شامل عالیم بیماری زمینه ای است‪.‬‬
‫سابقه اخیر یک عفونت تب زا‬
‫درد پلورزی‬
‫دیسپنه‬
‫سرفه‬
‫کاهش یا فقدان حرکات قفسه سینه در سمت گرفتار‬
‫صدای مات در دق‬
‫کاهش صداهای تنفسی در سمت مبتال‬
‫تب و لرز‬
‫تعریق شبانه و کاهش وزن‬
‫بی اشتهایی و حالت بیماری‬
‫در افیوژن شدید‪ ،‬شیفت مدیاستن و اختالالت همودینامیک و جابجایی ‪PMI‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫پوزیشن نیمه نشسته یا نشسته‬
‫اکسیژن با ماسک به میزان ‪15 l/min‬‬
‫مانیتورینگ مداوم عالیم حیاتی و ریتم قلبی‬
‫شروع مایعات وریدی و آنتی بیوتیک‬
‫آماده سازی بیمار برای لوله گذاری یا توراسنتز‬
‫کنترل ترشحات لوله سینه هر یکساعت‬
‫سمع صداهای ریه هر یکساعت‬