Transcript cpr

CPR ‫ ریوی‬-‫احیای قلبی‬
Cardio pulmanary
Resusiation
‫تعریف احیای قلبی ریوی‬
‫‪ ‬سلسله اعمالی که توسط افراد آگاه و حاضر در صحنه برای‬
‫بازگرداندن عملکرد دو عضو حیاتی یعنی قلب و ریه و در‬
‫نوع طوالنی مدت آن به منظور بازگرداندن عملکرد مغزی‬
‫صورت می گیرد‪.‬‬
‫سطوح مختلف احیای قلبی ‪ -‬ریوی‬
‫‪ :Basic life support ‬این اقدامات به منظور باز‬
‫کردن راه هوایی و اکسیژناسیون و برقراری گردش خون در‬
‫سطح اولیه صورت می گیرد‪.‬‬
‫‪ : Advanced L.S ‬به منظور برقراری گردش خون و‬
‫اکسیژناسیون در سطح پیشرفته صورت می گیرد‪.‬‬
‫‪ :Prolonged L.S ‬به منظور احیای مغزی و بهبود‬
‫عملکرد بافت مغز و تثبیت وضعیت بیمار صورت می‬
‫گیرد‪.‬‬
‫علل ایست قلبی و تنفسی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حمله قلبی‬
‫ترومای قفسه سینه و سر‬
‫خفگی در آب‬
‫خفگی با گاز‬
‫برق گرفتگی و سوختگی ها‬
‫مسمومیت با داروها و سموم‬
‫خودکشی و دیگرکشی‬
‫تعریف مرگ بالینی و مرگ فیزیولوژیک‬
‫‪ ‬در زمان صفر که فرد دچار ایست قلبی – ریوی شده‪ ،‬فاقد نبض و‬
‫تنفس است و نشانه های حیاتی در وجود ندارد‪ ،‬اصطالحا گفته می‬
‫شود که دچار مرگ بالینی شده است ‪ .‬در این مرحله آسیبهای وارده‬
‫اغلب قابل برگشت است‪.‬‬
‫‪ ‬زمانیکه احیاء به دالیلی به تاخیر افتاده‪ ،‬کمبود اکسژناسیون و گردش‬
‫خون بیشتر از ‪ 6-4‬دقیقه بطول انجامد‪ ،‬آسیبهای جبران ناپذیری در‬
‫مغز ایجاد شده منجر به مرگ فیزیولوژیک می گردد‪.‬‬
‫‪ ‬مرگ فیزیولوژیک عبارتست از ایست قلبی – ریوی که همراه با‬
‫آسیبهای جبران ناپذیر مغزی است‪.‬‬
‫زمان طالیی ‪Golden time‬‬
‫‪ ‬برای اینکه ‪ CPR‬موفق باشد‪ ،‬بطور معمول از زمان صفر‬
‫تا ‪ 4‬الی ‪ 6‬دقیقه فرصت وجود دارد‪ ،‬به این زمان اصطالحا‬
‫زمان طالیی گفته می شود‪.‬‬
‫‪ ‬طبق آخرین بررسی های انجام شده‪ ،‬زمان طالیی در فرد‬
‫مصدوم با توجه به عالیم بالینی و علت حادثه یا مشکل‬
‫متفاوت است‪ .‬بنابراین اگر در زمان یاد شده ‪ CPR‬صورت‬
‫نگیرد‪ ،‬احتمال آسیبهای غیرقابل برگشت وجود دارد‪.‬‬
‫زنجیره بقا‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫شناخت زودهنگام یک پیشامدقلبی‬
‫‪ CPR‬زودهنگام‬
‫دفیبریالسیون زودهنگام‬
‫احیا پیشرفته زودهنگام‬
‫اقدامات اولیه حفظ حیات‬
‫‪ ‬اقدامات اولیه حفظ حیات جزئی از احیاء پیشرفته بوده‪ ،‬طی‬
‫آن به ناجی آموخته می شود که عالیم عدم هوشیاری را‬
‫تشخیص داده‪ ،‬راه هوایی را باز کند و تنفس کافی را تضمین‬
‫نماید و در صورت وجود گردش خون با فشار بر قفسه سینه‬
‫(ماساژ قلبی) گردش خون را برقرار سازد‪ ،‬به مجموعه‬
‫اقدامات فوق عملیات اولیه حفظ حیات گویند‪.‬‬
‫مراحل ‪BLS‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ارزیابی بیمار‬
‫تماس با گروه کد‬
‫دادن پوزیشن مناسب به بیمار‬
‫باز کردن راه هوایی‬
‫برقراری تنفس‬
‫برقراری گردش خون‬
‫ارزیابی مجدد بیمار‬
‫ثبت گزارش ‪CPR‬‬
‫ارزیابی بیمار‬
‫‪ ‬ارزیابی بیمار در دو جهت انجام می شود‪:‬‬
‫‪ ‬تعیین وضعیت هوشیاری‪:‬‬
‫‪ -1‬تکان دادن آرام شانه های مصدوم در صورت عدم آسیب‬
‫ستون فقرات و گردن‬
‫‪ -2‬خطاب کردن و پرسیدن حال فرد مصدوم با صدای بلند‬
‫‪ ‬کنترل نبض و تنفس‬
‫کمک خواستن‬
‫‪ ‬عبارت از درخواست کمک با صدای بلند و یا در صورت‬
‫امکان دسترسی به تلفن‪ ،‬تماس با کد یا مرکز اورژانس‬
‫است‪.‬‬
‫اگر مصدوم کودک بود بعد از یک دقیقه کمک بخواهید‪.‬‬
‫دادن پوزیشن مناسب به بیمار‬
‫‪ ‬مصدوم را به پشت روی یک سطح صاف و سفت قرار‬
‫دهید‪.‬‬
‫‪ ‬توجه‪ :‬هنگام تغییر پوزیشن بیمار به ثابت بودن ستون فقرات‬
‫و مهره های گردن توجه گردد‪.‬‬
‫باز کردن راه هوایی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫شامل باز کردن‪ ،‬پاک کردن و بازنگهداشتن راه هوایی است‪.‬‬
‫به منظور باز کردن راه هوایی از چهار مانور زیر استفاده‬
‫می شود‪:‬‬
‫مانور خم کردن سر به عقب و باال کشیدن گردن‬
‫مانور کشیدن سر به عقب و باال کشیدن چانه‬
‫مانور کشش فک بطرف جلو‪ ،‬بدون خم کردن گردن‬
‫مانور کشیدن فک تحتانی توسط شست ( این روش فقط در بیمارانی که‬
‫عمیقا بیهوش هستند بکار می رود)‬
‫اقدامات اورژانسی در انسداد راه های هوایی فوقانی‬
‫‪ ‬انسداد نسبی راه هوایی‬
‫‪ ‬انسداد کامل راه هوایی‬
‫مانور مرسوم جهت رفع انسداد کامل راههای هوایی فوقانی‬
‫مانور هیملیخ‬
‫‪ ‬در صورتیکه راه هوایی بطور کامل مسدود نشده باشد‪ ،‬تشویق به سرفه کردن بدون‬
‫وقفه در صورتیکه انسداد کامل گردد و یا وضعیت مصدوم بدتر شده و یا خسته شود‪،‬‬
‫یک یا چند عالمت زیر در او ظاهر خواهد شد‪:‬‬
‫‪ ‬سرفه مصدوم ضعیف و غیر موثر می گردد‬
‫‪ ‬مددجو قادر به تولید صدا و تکلم نخواهد بود‬
‫‪ ‬رنگ بیمار کبود می گردد‪.‬‬
‫‪ ‬با بروز هر یک از عالئم فوق قبل از اینکه قربانی دچار بیهوشی و کالپس گردد‪ ،‬باید‬
‫سعی در خارج نمودن جسم خارجی و رفع انسداد نمود‪.‬‬
‫‪ ‬هرگز مانور هیملیخ را در بچه های زیر یکسال انجام ندهید‪.‬‬
‫مانور هیملیخ در افراد هوشیار‬
‫‪ ‬اگر بیمار هوشیار است‪ ،‬او را ایستانیده و پشت سر او قرار‬
‫گیرید‪ .‬آنگاه یک دست را مشت کرده‪ ،‬درست باالی ناف و‬
‫زیر زائده گزیفوئید قرار دهید‪ .‬سپس دست دیگر را روی آن‬
‫قرار داده بطرف باال روی دیافراگم فشار آورید‪ .‬اینکار را‬
‫‪ 6-10‬بار تکرار کنید تا انسداد رفع شود‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتی که خودتان دچار انسداد راه هوایی توسط جسم‬
‫خارجی شدید نیز می توانید مانور هیملیخ را توسط فشار لبه‬
‫صندلی به زیر دیافراگم انجام دهید‪.‬‬
‫مانور هیملیخ در افراد بیهوش‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫دهان فرد بیهوش را باز کرده و با انگشتان خود سعی در خارج کردن جسم خارجی نمائید‪.‬‬
‫در صورتی که جسم خارجی به داخل حلق یا قسمت فوقانی حنجره فرو رفته باشد‪ ،‬احتماال قادر‬
‫به خارج کردن آن نخواهید بود‪ .‬دقت کنید که جسم خارجی به قسمتهای پایینتر راههای هوایی‬
‫رانده نشود‪.‬‬
‫سر بیمار را به عقب خم کرده و سعی در تهویه بیمار نمایید‪ .‬گاهی یک تنفس آرام و عمیق می‬
‫تواند هوا را از اطراف ناحیه انسداد وارد ریه نماید و یا باعث رانده شدن جسم خارجی به یکی‬
‫از شاخه های اصلی برونش شده‪ ،‬راه هوایی یک ریه را بسته و به این ترتیب حداقل موجب از‬
‫کار افتادن یک ریه شود‪ .‬بنابراین یکی از ریه ها مورد تهویه قرار می گیرد و متعاقبا در‬
‫مراکز مجهز جسم خارجی توسط برونکوسکوپ قابل خارج کردن است‪.‬‬
‫بیمار را به پشت بخوابانید‪ ،‬بطوریکه صورت او بسمت باال باشد‪.‬‬
‫در دو طرف رانهای بیمار زانو بزنید‪.‬‬
‫نرمه یک دست را روی قسمت میانی سطح فوقانی شکم بین ناف و خط تحتانی استرنوم قرار‬
‫داده و دست دیگر را بر روی دست اول قرار دهید‪ .‬سپس با فشار ناگهانی و با تمام وزن به‬
‫سمت داخل و باال روی بدن بیمار فشار آورید‪.‬‬
adult_choking_small.wmv
adult_cpr _small.wmv
‫مانور ‪Back Blows‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ضربه شدید به پشت می تواند موجب افزایش فشار در داخل راههای هوایی شده‪ ،‬به‬
‫خروج جسم خارجی کمک نماید‪ ،‬این عمل در دو وضعیت قابل اجراست‪:‬‬
‫ضربه به پشت در مصدوم در حالت ایستاده‪ :‬مصدوم را با قرار دادن یک دست بر‬
‫روی قفسه سینه اش حمایت نمایید‪ .‬در صورت امکان قربانی را بر روی دستتان به‬
‫سمت جلو خم کنید به نحوی که سر او پایینتر از قفسه سینه اش باشد‪.‬‬
‫باید دقت شود که وارد کردن ضربه ها با بازدم بیمار هماهنگ باشد‪ .‬زیرا اگر در‬
‫هنگام دم ضربه ای وارد شود خطر راندن جسم خارجی به سطح پایینتر راههای‬
‫هوایی وجود دارد‪.‬‬
‫ضربه به پشت مصدوم بیهوش‪ :‬در صورتیکه مصدوم به پشت دراز کشیده باشد‪ ،‬او را‬
‫به پهلو بچرخانید به نحوی که صورت او به سمت شما باشد و قفسه سینه اش بر روی‬
‫زانوی شما قرار گیرد‪ .‬از کف دستتان برای وارد کردن ضربه شدید به پشت بیمار در‬
‫قسمت میانی فوقانی پشت بین شانه ها استفاده کنید‪.‬‬
‫برقراری تنفس ‪Breathing‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بررسی وضعیت تنفسی‪ :‬گوش کردن‪ ،‬نگاه کردن‪ ،‬احساس‬
‫کردن‬
‫شروع تنفس مصنوعی با حفظ موقعیت صحیح راه هوایی و‬
‫با دو تنفس آرام صورت می گیرد‪.‬‬
‫حجم کافی و متناسب با ظرفیت ریه مصدوم را به او بدهید و‬
‫زمان دم را رعایت کنید‪.‬‬
‫به محض شروع تنفس ارادی در مصدوم‪ ،‬دادن اکسیژن با‬
‫درصد باال ‪ %100‬را شروع کنید‪.‬‬
‫تنفس دهان به دهان‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫به منظور اجرای تنفس دهان به دهان باید مراحل زیر را به ترتیب انجام دهید‪:‬‬
‫دست چپ را روی پیشانی مصدوم قرار دهید به نحوی که انگشت شست و نشانه آزاد‬
‫باشد‪ ،‬سپس توسط قرار دادن دست راست زیر گردن و یا زیر فک تحتانی یر را به‬
‫عقب خم نمایید‬
‫سوراخهای بینی را توسط دو انگشت ببندید‪.‬‬
‫دهان خود را اطراف دهان مصدوم قرار دهید به نحوی که هنگام دمیدن‪ ،‬هوا از‬
‫اطراف لب خارج نشود‪.‬‬
‫دو تنفس پر و آرام و متناسب با حجم مورد نیاز مصدوم به او بدهید‪.‬‬
‫توجه کنید که زمان دم حدودا ‪ 1‬ثانیه طول بکشد‪.‬‬
‫پس از اتمام دم جهت خروج هوای بازدمی‪ ،‬انگشتان دست را از روی بینی بردارید‪.‬‬
‫مهمترین معیار برای تهویه مناسب باال و پایین رفتن قفسه سینه می باشد‪.‬‬
‫تنفس دهان به بینی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در صورت وجود هر یک از شرایط زیر باید بجای تنفس‬
‫دهان به دهان از تنفس دهان به بینی استفاده نمود‪:‬‬
‫جراحات حفره دهان‬
‫شکستگی فک فوقانی یا تحتانی‬
‫بزرگی دهان‬
‫عدم امکان باز کردن دهان مصدوم‬
‫تغییر شکل در فک مصدوم‬
‫روش انجام تنفس دهان به بینی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫با دستی که روی چانه مصدوم است‪ ،‬دهان او را ببندید‪.‬‬
‫دهان خود را دور سوراخهای بینی مصدوم قرار دهید‪ ،‬بطوریکه‬
‫هنگام دمیدن هوا از اطراف دهان نشت نکند‪.‬‬
‫دو تنفس پر و آرام به بیمار دهید‪.‬‬
‫پس از پایان دم دست خود را از زیر چانه بیمار بردارید و اجازه دهید‬
‫هوای بازدمی از راه دهان خارج شود‪.‬‬
‫توجه‪ :‬پس از شروع تنفس خودبخودی و کنترل نبض و اطمینان از‬
‫ثابت بودن وضعیت بیمار‪ ،‬میتوانید مصدوم را در وضعیت ریکاوری‬
‫قرار داده و جهت اطالع به اطرافیان یا تیم اورژانس‪ ،‬برای چند لحظه‬
‫بیمار را ترک کنید‪.‬‬
‫تنفس با ماسک جیبی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مزایای ماسک‪:‬‬
‫مانع از تماس مستقیم با بینی و ترشحات مصدوم می شود‪.‬‬
‫دریچه یکطرفه در روی ماسک مانع از مواجهه با هوای‬
‫بازدمی می شود‪.‬‬
‫حجم جاری کافی ایجاد می کند‪.‬‬
‫میتوان از این طریق اکسیژن نیز داد‪.‬‬
‫ماسک باید شفاف باشد‪.‬‬
‫برقراری گردش خون ‪Circulation‬‬
‫‪ ‬این اقدام شامل بررسی وضعیت گردش خون و عملکرد‬
‫قلب مصدوم است‪ .‬در فرد بیهوش مناسبترین روش جهت‬
‫بررسی گردش خون‪ ،‬کنترل نبض کاروتید است‪.‬‬
‫کنترل نبض کاروتید‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫دست چپ خود را روی پیشانی فرد مصدوم قرار داده‪ ،‬سر او را به‬
‫سمت عقب برانید‪.‬‬
‫انگشتان نشانه و میانی دست راست را در کنار غضروف تیروئید یا‬
‫روی حنجره در قسمت میانی گردن قرار دهید‪.‬‬
‫با حرکت دادن انگشتان به سمت خارج‪ ،‬نبض کاروتید را پیدا کرده به‬
‫آرامی و بمدت ‪ 10‬ثانیه ضربانات آن را کنترل کنید‪.‬‬
‫در صورت وجود ترومای گردن‪ ،‬می توانید بترتیب از نبضهای‬
‫فمورال‪،‬رادیال و براکیال نیز استفاده کنید‪.‬‬
‫در صورت عدم حضور نبض‪ ،‬ماساژ خارجی قلب را آغاز کنید‪.‬‬
‫روش انجام ماساژ قلب‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫لباسهای بیمار را از روی قفسه سینه او کنار بکشید‪.‬‬
‫کنار بیمار زانو بزنید‪.‬‬
‫پاشنه دست را روی استرنوم دقیقا بین دو نیپل بیمار قرار داده و دست‬
‫دیگر را روی آن قرار دهید‪ ،‬به نحوی که انگشتان دستها با بدن‬
‫مصدوم تماس نداشته باشد‪.‬‬
‫با هر فشار استرنوم باید ‪ 4-5‬سانتی متر بداخل فرو رود‪.‬‬
‫سرعت ماساژ باید ‪ 100‬بار در دقیقه باشد‪.‬‬
‫آرنج و بازوی فرد احیاگر باید نسبت به قفسه سینه بیمار به حالت‬
‫عمود قرار گیرد‪ .‬بدین ترتیب نیروی وارده توسط دست احیاگر در‬
‫سطح توراکس تقسیم شده‪ ،‬خطر شکستگی دنده ها به حداقل برسد‪.‬‬
‫توجهات‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بهترین معیار ارزیابی ماساژ خارجی قلب‪ ،‬ایجاد نبض هنگام هر ماساژ است‪.‬‬
‫نسبت ماساژ به تنفس ‪ 30‬به ‪ 2‬است‪.‬‬
‫عملیات احیا باید با ‪ 5‬سیکل ‪ 2( CPR‬دقیقه) آغاز شود‪.‬‬
‫بعد از اجرای ‪ 5‬سیکل ‪ ،CPR‬باید حتما وضعیت تنفس و ضربان قلب بیمار را مجددا‬
‫کنترل کرد‪.‬‬
‫در هنگام دادن ماساژ‪ ،‬باید زمان پر شدن بطنها رعایت شود‪ ،‬اینکار با شمردن کامل‬
‫اعداد ‪ 1003 ،1002 ،1001‬و ‪.......‬هنگام دادن ماساژ انجام می گیرد‪.‬‬
‫در ‪ CPR‬دو نفره حتما باید جای ناجی ها بطور مرتب عوض شود‪.‬‬
‫پس از انجام عملیات ‪ CPR‬باید کلیه اقدامات با جزئیات ثبت و گزارش گردد‪.‬‬
‫ماساژ قلبی نباید تحت هیچ شرایطی بیشتر از ‪ 10‬ثانیه قطع شود‪.‬‬
‫ارزیابی مجدد وضعیت بیمار‬
‫‪ ‬بررسی مجدد راه هوایی‬
‫‪ ‬ارزیابی مجدد گردش خون‬
‫‪ ‬توجه به اتساع معده بدنبال تنفس مصنوعی‬
‫زدن مشت روی قفسه سینه ‪Chest Tump‬‬
‫این ضربه زمانی که احیاگر شاهد افتادن یا ایست قلبی بیمار بوده و دستگاه دفیبریالتور در‬
‫دسترس نباشد‪ ،‬بعنوان اولین گام در احیا مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬‬
‫ضربه مشت فقط یک بار از فاصله ‪ 20-25‬سانتی متری قفسه سینه بدون دورخیز دست و‬
‫کامال عمود بر ناحیه میانی استرنوم کوبیده می شوذ و طی آن نیرویی حدود ‪ 10‬الی‬
‫‪ 15‬ژول انرژی به قلب وارد می گردد‪.‬‬
‫بدلیل آنکه این ضربه به صورت کامال کور و بدون هماهنگی با کمپلکس ‪ QRS‬بر قلب‬
‫وارد می شود‪ ،‬احتمال بروز سه وضعیت زیر را در پی دارد‪:‬‬
‫یا مقدار انرژی وارده ناکافی بوده و هیچ تاثیری بر ریتم قلب نمی گذارد و دیس ریتمی‬
‫همچنان تداوم می نماید‪.‬‬
‫مقدار انرژی کافی بوده‪ ،‬منجر به مهار دیس ریتمی و شروع ریتم سینوسی می گردد‪.‬‬
‫در حضور تاکیکاردی بطنی بدلیل ناهماهنگ بودن ضربه یا ضربانات قلب موج حاصل از‬
‫مشت بر روی موج ‪ T‬افتاده و منجر به پدیده ‪ R‬روی ‪ T‬شده و ریتم تاکیکاردی بطنی‬
‫به فیبریالسیون بطنی تبدیل می گردد‪.‬‬
‫اقدامات پیشرفته حفظ حیات ‪Advanced Life‬‬
‫‪Support‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫معموال در بخش اورژانس و توسط وسایل پیشرفته انجام می گیرد و‬
‫شامل روشهای زیر است‪:‬‬
‫روشهای پیشرفته حفظ راه هوایی‬
‫درمان با شوک الکتریکی‬
‫استفاده از پیس میکر‬
‫ساکشن‬
‫‪ ‬کاتترهای سخت یا سفت‪ :‬برای ساکشن دهان و اروفارنکس‬
‫‪ ‬کاتترهای نرم‪ :‬برای ساکشن ترشحات بینی‪ ،‬نازوفارنکس و‬
‫لوله تراشه‬
‫‪ ‬زمان ساکشن نباید بیشتر از ‪ 15‬ثانیه باشد‪.‬‬
‫راه هوایی دهانی حلقی‬
‫‪Airway‬‬
‫‪Oropharyngeal‬‬
‫‪ ‬این نوع راه هوایی‪ ،‬یک قطعه منحنی شکل است که با قرارگیری روی‬
‫زبان‪ ،‬این عضو را از دیواره خلفی حلقی دور نگه می دارد‪ .‬استفاده از این‬
‫وسیله‪ ،‬ساکشن حلق را تسهیل کرده‪ ،‬از گاز گرفتن لوله تراشه و انسداد آن‬
‫توسط مصدوم جلوگیری می کند‪.‬‬
‫‪ ‬اندازه راه هوایی‪ :‬راه هوایی باید دارای اندازه متناسب با حفره دهان بیمار‬
‫باشد‪ .‬این اندازه برحسب میلی متر از لبه برآمده آن تا انتهای لوله محاسبه‬
‫می شود‪ .‬اندازه بزرگ (شماره ‪ ،100mm )5‬اندازه متوسط (شماره ‪)4‬‬
‫‪ 90mm‬و اندازه کوچک (شماره ‪80mm )3‬‬
‫‪ ‬به منظور انتخاب اندازه مناسب‪ ،‬باید فاصله بین کنار لب تا نرمه گوش را‬
‫اندازه گیری نمود‪.‬‬
‫توجهات‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در صورتیکه از راه هوایی بزرگتر از اندازه مناسب استفاده شود‪ ،‬با فشار بر‬
‫اپیگلوت‪ ،‬آن را به طرف پایین و به داخل حنجره فرو برده منجر به انسداد کامل یا‬
‫ناقص راه هوایی و یا صدمه و خونریزی حلق می گردد‪.‬‬
‫در صورتیکه لوله بخوبی وارد دهان نشود‪ ،‬می تواند منجر به جمع شدن زبان در‬
‫انتهای حلق و انسداد راه هوایی گردد‪.‬‬
‫راه هوایی دهان حلقی نباید در بیماران هوشیار مورد استفاده قرار گیرد‪ ،‬زیرا می‬
‫تواند منجر به تحریک رفلکس ‪ Gag‬و اسپاسم الرنکس شود‪.‬‬
‫هنگام جای گذاری راه هوایی باید اطمینان حاصل شود که زبان و لبها بین دندان و‬
‫لوله قرار نگیرد‪.‬‬
‫در صورت استفاده از لوله های کوچکتر از حد مناسب‪ ،‬لوله روی زبان قرار نمی‬
‫گیرد‪ .‬و به باز نگهداشتن راه هوایی نیز کمکی نمی کند‪ .‬بعالوه ممکن است منجر به‬
‫راندن زبان به انتهای حلق شود‪.‬‬
‫راه هوایی حلقی بینی ‪Nasopharyngeal‬‬
‫‪ ‬این نوع راه هوایی‪ ،‬یک لوله بدون کاف از جنس پالستیک‬
‫نرم است و زمانی مورد استفاده قرار می گیرد که‬
‫جایگذاری راه هوایی دهانی حلقی مشکل یا غیر ممکن باشد‬
‫(نظیر تشنج و ترومای شدید دهان) همچنین در بیماران نیمه‬
‫هوشیار که قادر به تحمل راه هوایی دهانی حلقی نیستند‪ ،‬نیز‬
‫استفاده می شود‪ .‬به منظور پیشگیری از صدمه به غشاء‬
‫موکوسی بینی‪ ،‬قطر لوله نباید از قطر انگشت کوچک بیمار‬
‫قطورتر باشد‪ .‬بلندی لوله نیز باید با فاصله بین نوک بینی تا‬
‫نرمه گوش اندازه گیری شود‪.‬‬
‫توجهات‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در صورتیکه لوله بلندتر از حد مناسب انتخاب شود‪ ،‬ممکن است وارد مری شده‪،‬‬
‫منجر به دیستانسیون معده و هایپوونتیالسیون در خالل تنفس مصنوعی گردد‪.‬‬
‫این نوع لوله در مصدومین نیمه هوشیار بهتر تحمل می شود‪ ،‬اما ممکن است باعث‬
‫اسپاسم الرنکس و استفراغ در بیمار گردد‪.‬‬
‫وارد کردن لوله می تواند منجر به صدمه به مخاط بینی‪ ،‬خونریزی و آسپیراسیون‬
‫احتمالی لخته شود‪.‬‬
‫حفظ وضعیت سر و گردن بیمار بسیار مهم است‪.‬‬
‫در صورت وارد کردن لوله به روش غلط‪ ،‬ممکن است حرکت لوله با مقاومت روبرو‬
‫شده‪ ،‬بجای حرکت به طرف انتهای بینی‪ ،‬به کف آن فشار وارد آورد‪.‬‬
‫در صورت امکان بهتر است از لوله های باریکتر استفاده شود‪.‬‬
‫چون انتهای لوله های کوتاه‪ ،‬در باالی حنجره قرار نمی گیرد‪ ،‬نمی تواند در تهویه‬
‫موثر باشد‪.‬‬
‫در صورت استفاده از لوله های بلند‪ ،‬انتهای آن ممکن است به اپیگلوت فشار وارد‬
‫آورده‪ ،‬منجر به سرفه‪ ،‬اسپاسم الرنکس و تهوع گردد‪.‬‬
‫راه هوایی اروفارنژیال کاف دار ‪COPA‬‬
‫‪ ‬استفاده از ‪ CPPA‬راحتتر است و نیاز به ماسک ندارد‬
‫‪ ‬مانع از آسپیراسیون محتویات دهان و بینی می شود‪.‬‬
‫لوله گذاری داخل تراشه‬
‫‪ ‬لوله گذاری داخل تراشه توسط لوله فرعی صورت می گیرد که به‬
‫داخل لوله تراشه فرو رفته‪ ،‬عالوه بر ایجاد امکان تهویه موثر‪،‬‬
‫احتمال آسپیراسیون مواد را نیز کاهش می دهد‪ .‬بدلیل آنکه لوله‬
‫گذاری داخل تراشه روش مشکلی بوده‪ ،‬نیاز به مهارت باال دارد و‬
‫فقط باید توسط افراد دوره دیده و ماهر انجام گیرد‪ .‬حداکثر زمان‬
‫مورد قبول برای لوله گذاری ‪ 15-30‬ثانیه است‪.‬‬
‫‪ ‬لوله تراشه را می توان از طریق دهان یا بینی جایگذاری کرد‪ .‬اما‬
‫بدلیل آنکه لوله گذاری از طریق دهان ساده تر و سریعتر است‪ ،‬بطور‬
‫معمول از این روش بیشتر استفاده می شود‪.‬‬
‫مورد استفاده از لوله گذاری داخل تراشه‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ایست قلبی ریوی‬
‫ناتوانی بیمار هوشیار در انجام تنفسهای موثر‬
‫عدم توفیق در باز نگهداشتن و حفظ راه هوایی در موقعیتهایی نظیر کما‪ ،‬فقدان رفلکس‬
‫و ایست قلبی‬
‫ناتوانی احیاگر در برقراری تهویه بیمار‬
‫بیهوشی با روشهای متداول‬
‫لوله گذاری داخل تراشه معموال در افراد بیهوش صورت می گیرد‪ ،‬اما در صورت‬
‫نیاز به انجام آن در بیماران هوشیار و نیمه هوشیار‪ ،‬حتما باید پیش از آن داروهای‬
‫آرامبخش و خواب آور استفاده نمود‪ ،‬زیرا تحمل این روش بسیار مشکل است‪ .‬بعالوه‬
‫مشکالتی نظیر بروز رفلکس ‪ ،Gag‬انسداد راه هوایی‪ ،‬احتمال وقوع تهوع و استفراغ‬
‫و بسته نگهداشتن دهان در بیماران هوشیار و نیمه هوشیار شایع است‪.‬‬
‫لوازم مورد نیاز برای لوله گذاری داخل لوله تراشه‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫الرنگوسکوپ‬
‫لوله تراشه‬
‫سرنگ ‪10cc‬‬
‫‪ Airway‬دهانی حلقی‬
‫آمبوبگ‬
‫پنس مگیل‬
‫گوشی پزشکی‬
‫چسب و باند‬
‫لوله معده‬
‫سوند ساکشن‬
‫دستگاه ساکشن‬
‫استیلت‬
‫ژل لوبریکنت‬
‫لوله تراشه‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫لوله تراشه کامال استاندارد بوده‪ ،‬دارای یک رابط ‪ Connector‬هستند که به ناحیه انتهای تیوب فیکس می‬
‫شود‪ .‬این رابط دارای قطر خارجی استاندارد به اندازه ‪ 15 mm‬است که اجازه می دهد لوله تراشه به راحتی‬
‫به لوله های دستگاه ونتیالتور‪ ،‬آمبوبگ و یا ابزارهای بیهوشی وصل شود‪.‬‬
‫بدنه تیوب دارای یک انتهای استاندارد است که با سانتی متر عالمت گذاری شده و به لوله گذار اجازه می دهد‬
‫که بفهمد به چه میزان لوله را وارد تراشه کرده است‪ .‬همچنین یک عالمت طولی رادیواپک در سرتاسر آن‬
‫کشیده شده است که توسط آن میتوان با عکس رادیوگرافی ریه و موقعیت لوله و انتهای آن را مشخص نمود‪.‬‬
‫سر لوله یک لبه مورب دارد که به عبور راحتتر لوله از خالل گلوت کمک می کند‪.‬‬
‫در لوله تراشه که برای بالغین مورد استفاده قرار می گیرد‪ ،‬نزدیک به انتهای لوله یک ‪ Cuff‬وجود دارد که‬
‫در صورت باد شدن‪ ،‬با دیواره تراشه مماس شده اجازه تهویه با فشار مثبت ونتیالتور را می دهد و خطر‬
‫آسپیراسیون را کاهش می دهد‪.‬‬
‫لوله های بدون کاف معموال برای کودکان زیر ‪ 8‬سال استفاده می شود‪.‬‬
‫لوله های تراشه دارای سایزهای مختلفی هستند‪ .‬این سایزها توسط اندازه گیری قطر داخلی مجرای لوله‬
‫برحسب میلی متر نام گذاری می شوند‪ .‬اندازه قطر داخلی روی قسمت بیرونی نوشته شده است‪ .‬این قطرها به‬
‫میزان ‪ 0.5 mm‬در هر سایز تغییر می کند‪.‬‬
‫با استفاده از لوله ای که قطر آن حدودا هم اندازه گلوت باشد‪ ،‬میتوان خطر صدمه به گلوت را کم نمود‪.‬‬
‫اندازه گلوت اصوال وابسته به جنس است‪ ،‬نه وزن و قد و مساحت بدن بیمار‬
‫اندازه لوله تراشه مورد استفاده برای بالغین زن ‪ 7‬یا ‪ 5/7‬و برای مردان ‪ 8‬یا ‪ 5/8‬است‪.‬‬
‫در وضعیت اورژانس میتوان از لوله شماره ‪ 8‬بعنوان لوله تراشه استاندارد مناسب استفاده نمود‪.‬‬
‫لوله های تراشه داخل تراشه بینی‬
‫‪ ‬این لوله ها معموال جهت اینتوبه کردن طوالنی مدت بیمار استفاده می‬
‫شوند زیرا فیکس کردن آنها راحتتر بوده‪ ،‬خطر خارج شدن اتفاقی آن‬
‫از محل کمتر است و معموال در بیماران هشیار بهتر تحمل می شود‪.‬‬
‫قطر این لوله ها از نوع دهانی کمتر بوده‪ ،‬در مواردی نظیر‬
‫شکستگی فک‪ ،‬جراحیهای بزرگ بر روی فک و لثه و استفاده‬
‫طوالنی مدت (بیش از ‪ 48‬ساعت) از آنها استفاده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬در مواردی نظیر سینوزیت‪ ،‬پولیپ بینی‪ ،‬انحراف بینی و بیماران‬
‫مبتال به اختالالت انعقادی و نشت ‪ CSF‬از بینی نمی توان از آنها‬
‫استفاده نمود‪ .‬این لوله ها ممکن است موجب بروز نکروز تیغه میانی‬
‫بینی شوند‪ .‬بعالوه بعلت طول زیاد و قطر کم‪ ،‬احتمال تجمع موکوس‬
‫در آنها بیشتر از نوع دهانی است‪.‬‬
‫لوله های داخل تراشه دهانی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫استفاده از این لوله ها برای اینتوبه کردن بیمار‪ ،‬بیشتر از لوله های بینی است‪ .‬این‬
‫لوله ها قطورترند و در موارد اورژانس بیشتر مورد استفاده دارند‪.‬‬
‫این لوله ها آسیبی به بینی نمی زنند و سینوزیت ایجاد نمی کنند‪ .‬ترشحات نیز کمتر به‬
‫جداره آنها می چسبد و ساکشن کردن آنها نیز راحتتر است‪.‬‬
‫جایگذاری آن نیاز به مهارت کمتری دارد‪.‬‬
‫تحمل آنها نسبت به نوع بینی کمتر است‪.‬‬
‫نیاز به تجویز سداتیو در جایگذاری آن وجود دارد‪.‬‬
‫جهت جلوگیری از گاز گرفتن لوله توسط بیمار نیمه هوشیار یا هشیار‪ ،‬نیاز به استفاده‬
‫از ‪ Airway‬دهانی حلقی وجود دارد که این خود ممکن است منجر به تحریک‬
‫رفلکس ‪ Gag‬شود‪ .‬بعالوه وجود ‪ Airway‬و لوله تراشه ممکن است جای زبان را‬
‫تنگ کرده منجر به خارج شدن زبان از دهان شوند‪ .‬این لوله ها به کناره لب فشار می‬
‫آورند و ممکن است منجر به بروز زخم فشاری گردند‪.‬‬
‫عالیم اینتوباسیون صحیح‬
‫‪ ‬شنیده شدن صداهای تنفسی در قله هر دو ریه توسط گوشی‬
‫پزشکی‬
‫‪ ‬خروج هوا هنگام بازدم از لوله تراشه ( در بیمارانیکه تنفس‬
‫خودبخودی دارند) و گرم بودن هوا در انتهای بازدم‬
‫‪ ‬حرکات دو طرفه قفسه سینه در هنگام تهویه بیمار‬
‫عوارض لوله گذاری داخل تراشه‬
‫‪ ‬عوارض حین لوله گذاری‪ :‬ترس‪ ،‬تروما‪ ،‬الرنگواسپاسم و برونکواسپاسم‪ ،‬دیس ریتمی‬
‫های قلبی‪ ،‬جایگیری غلط لوله تراشه در مری‪ ،‬وارد کردن بیش از حد لوله به تراشه‪،‬‬
‫استفراغ و آسپیراسیون احتمالی‪ ،‬هایپوکسی بدلیل تاخیر در عملیات‪ ،‬تروما به راه‬
‫هوایی فوقانی‬
‫‪ ‬عوارض بعد از لوله گذاری‪:‬انسداد لوله تراشه‪ ،‬صدمه به راه هوایی فوقانی‪ ،‬آسیب به‬
‫تراشه (تراکئوماالسیا و استوز تراشه)‪ ،‬خونریزی‪ ،‬عفونت‪ ،‬اکستوبه کردن ناخواسته‬
‫توسط خود بیمار‪ ،‬نشت هوا از اطراف کاف لوله تراشه‬
‫‪ ‬عوارض بعد از اکستوباسیون‪ :‬اسپاسم یا ادم الرنکس‪ ،‬استریدور‪ ،‬تشکیل گرانولومای‬
‫الرنکس و تراشه که در هنگام ترمیم بافتی ایجاد می شود‪ ،‬گشاد کردن تراشه و‬
‫تراکئوماالسیا‪ ،‬تنگی الرنکس و پارزی یا فلج تارهای صوتی‬
‫تهویه از طریق کاتتر ترانس تراکیال یا کریکوتیروئیدوتومی‬
‫‪ ‬این نوع تهویه یک روش موقت و اورژانس برای رساندن اکسیژن به‬
‫مصدومی است که بدلیل انسداد راه هوایی فوقانی‪ ،‬نمی توان از طریق‬
‫دیگر او را تهویه نمود‪ .‬در این روش کاتتری از طریق غشاء‬
‫کریکوئید وارد کرده‪ ،‬توسط تهویه متناوب به دادن تنفس مصنوعی‬
‫می پردازند (با سرعت باال و حجم کم)‪ .‬این روش زمانی استفاده می‬
‫شود که نتوان انسداد راه هوایی را به هیچ طریقی برطرف ساخت‪.‬‬
‫‪ ‬از طریق کاتتر یا آنژیوکت قطور که با ناحیه فرورفتگی کوچک زیر‬
‫غضروف تیروئید وارد کرده و پس از اتصال رابط استاندارد به سر‬
‫کاتتر‪ ،‬توسط آمبوبگ بیمار را تهویه می کنیم ‪ .‬به دلیل باریک بودن‬
‫کاتتر‪ ،‬باید بیمار را با حجم کم و تعداد زیاد تهویه نمود‪.‬‬
‫عوارض تهویه از طریق کاتتر ترانس تراکیال‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در ناحیه ورود سوزن‪ ،‬بخصوص اگر تیروئید سوراخ شده باشد‪،‬‬
‫امکان خونریزی وجود دارد‪.‬‬
‫در صورتیکه هنگام وارد کردن کاتتر‪ ،‬آنرا زیادتر از حد معمول فرو‬
‫کنید منجر به پارگی دیواره مری نیز خواهد شد‪.‬‬
‫از طریق این روش نمی توان بیمار را مستقیما ساکشن کرد و حتی‬
‫ممکن است ترشحات‪ ،‬مجرای کاتتر را نیز مسدود کند‪.‬‬
‫هنگام استفاده از این روش امکان بروز پیشرفت آمفیزم زیرجلدی یا‬
‫مدیاستن وجود دارد‪.‬‬
‫هرچند توسط این روش می توان مصدوم را تا حد مناسبی اکسیژنه‬
‫کرد‪ ،‬اما دفع ‪ Co2‬به میزان کافی صورت نمی گیرد و می تواند‬
‫منجر به پیشرفت اسیدوز تنفسی گردد‪.‬‬
‫کریکوتیرتومی‬
‫‪ ‬روشی است که طی آن می توان سریعا به راه هوایی مصدوم با‬
‫انسداد کامل و یا صدمات بسیار شدید راه هوایی فوقانی دسترسی پیدا‬
‫کرده‪ ،‬بطور موقت به تهویه و اکسیژناسیون او پرداخت‪ .‬توسط این‬
‫روش‪ ،‬غشاء کریکوتیروئید توسط تیغ بیستوری یا چاقو باز شده‪ ،‬لوله‬
‫ای جهت تهویه بیمار به داخل تراشه فرستاده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬بعد از لمس غشاء کریکوتیروئید توسط تیغ یا چاقو یک برش افقی به‬
‫محل بدهید‪ ،‬سپس توسط آکارتور یا هر وسیله دیالتور دیگرغضروف‬
‫را از هم جدا کرده‪ ،‬سوراخ را کامال باز نمایید‪ .‬بزرگترین لوله ای را‬
‫که در دسترس دارید و یا یک لوله تراکئوستومی مناسب را وارد‬
‫سوراخ کنید‪ .‬لوله را توسط چسب یا باند در محل خود ثابت کنید‪ .‬پس‬
‫از اتصال رابط استاندارد‪ ،‬توسط آمبوبگ با باالترین میزان اکسیژن‬
‫مصدوم را تهویه نمایید‪.‬‬
‫عوارض کریکوتیروتومی‬
‫‪ ‬در ناحیه برش‪ ،‬بخصوص اگر به تیروئید آسیب وارد شود‪،‬‬
‫احتمال خونریزی وجود دارد‪.‬‬
‫‪ ‬هنگام استفاده از این روش امکان بروز و پیشرفت آمفیزم‬
‫زیرجلدی و مدیاستن وجود دارد‪.‬‬
‫‪ ‬این روش ترجیحا در اتاق عمل‪ ،‬تحت شرایط کنترل شده و‬
‫توسط پرسنل ماهر صورت گیرد‪.‬‬
‫لوله هوایی ماسک الرنژیال ‪LMA‬‬
‫لوله هوایی مری‪ -‬نایی ‪Esophageal Tracheal combitube‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫این وسیله یک لوله دو لومنه است‪ ،‬انتهای دیستال لوله درپوشی‬
‫دارد که در مری یا نای محکم می شود‪ .‬یک کاف فارنژیال‬
‫پروگزیمال برای محکم کردن لوله در حلق دارد‪.‬‬
‫کنتراندیکاسیون‬
‫مصدومین هوشیار‬
‫کودکان زیر ‪ 16‬سال یا کمتر از ‪ 150‬سانتی متر‬
‫بلع مواد شیمیایی و سوزاننده‬
‫بیماری ریوی‬
‫درمان با شوک الکتریکی‬
‫‪ ‬هدف از جریان مستقیم الکتریکی یا ‪ D.C‬شوک انتقال تحریک‬
‫الکتریکی از طریق قفسه سینه به قلب است‪ .‬میزان این تحریک به‬
‫اندازه ای است که می تواند در خالل عبور جریان‪ ،‬قلب را دپالریزه‬
‫نگهدارد‪ .‬متعاقب دپوالریزاسیون سلولهای قلبی توسط تخلیه جریان‬
‫الکتریکی‪ ،‬کلیه سلولهای قلبی به حالت رپوالریزه درخواهد آمد‪ .‬با‬
‫خاموش شدن تمامی کانونهای تحریکی‪ ،‬امکان فرماندهی مجدد به‬
‫‪ pacemaker‬اصلی قلب افزایش می یابد‪ .‬بطور کلی جهت دیس‬
‫ریتمی های قلبی از دو نوع شوک الکتریکی استفاده می شود‪.‬‬
‫کاردیوورژن یا شوک هماهنگ و دفیبریالسیون یا شوک غیرهماهنگ‬
‫شرایط الزم جهت تخلیه موفق شوک الکتریکی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫انتخاب پدالهای مناسب‪ :‬پدال بزرگساالن ‪ ،13 cm‬در کودکان ‪ 8cm‬و در نوزادان‬
‫‪4/5 cm‬‬
‫انتخاب محل صحیح جایگیری پدالها روی قفسه سینه‪ :‬در اکثر موارد‪ ،‬جهت تخلیه‬
‫شوک الکتریکی از وضعیت قدامی طرفی استفاده می شود‪ .‬در این وضعیت یکی از‬
‫پدالها در ناحیه ‪ Apex‬جلوی خط میدآگزیالری و دیگری در طرف راست استرنوم‬
‫درست زیر استخوان کالویکول قرار داده می شود‪ .‬در بعضی موارد مثال در افرادی‬
‫که پیس میکر دائمی دارند‪ ،‬می توان پدالها را بصورت قدامی خلفی نیز قرار داد‪ .‬در‬
‫این حالت پدال قدامی در دومین فضای بین دنده ای راست استرنوم و پدال خلفی در‬
‫زیر خار کتف چپ قرار می گیرد‪.‬‬
‫تماس کافی پدالها با سطح قفسه سینه‪ :‬پدالها باید با فشاری در حدود ‪ 25‬پوند یا ‪11‬‬
‫کیلوگرم روی سطح قفسه سینه فشرده شوند‪ .‬بعالوه سطح پدالها باید به میزان ‪ 2‬میلی‬
‫متر با ژول لوبریکنت آغشته گردد‪ .‬در غیر اینصورت تخلیه انرژی بداخل قفسه سینه‬
‫با اشکال روبرو شده‪ ،‬موج الکتریکی از سطح پوست عبور کرده منجر به سوختگی‬
‫می گردد‪.‬‬
‫انتخاب صحیح مقدار انرژی‬
‫نکات ایمنی هنگام تخلیه شوک‬
‫‪ ‬جریان الکتریکی حاصل از تخلیه شوک به بدن یک فرد‬
‫سالم می تواند منجر به ایست قلبی گردد‪ .‬بنابراین فرد‬
‫احیاگر باید پیش از تخلیه شوک اطمینان حاصل کند که سایر‬
‫افراد تیم احیا تماس فیزیکی با بیمار نداشته باشند‪ .‬بعالوه‬
‫جریان داشتن اکسیژن جهت تهویه بیمار در هنگام تخلیه‬
‫شوک می تواند منجر به انفجار گردد‪ ،‬لذا احتماال باید پیش‬
‫از دادن شوک‪ ،‬رابط اکسیژن از بیمار جدا شده و جریان‬
‫اکسیژن قطع گردد‪.‬‬
‫شوک الکتریکی دفیبریالسیون‬
‫‪ ‬دفیبریالسیون‪ :‬درمان ساده و موثر در بیماران مبتال به ایست قلبی‬
‫ناشی از فیبریالسیون بطنی‬
‫‪ ‬در واقع دفیبریالسیون بعنوان اولین مانور درمانی در اقدامات پیشرفته‬
‫حفظ حیات مورد استفاده قرار می گیرد‪ .‬زمان تخلیه اولین شوک‬
‫الکتریکی در تعیین برآیند درمانی مورد انتظار بسیار موثر است‪ .‬با‬
‫توجه به نقش حیاتی زمان در مواردی که امکان استفاده از‬
‫مانیتورینگ قلبی وجود نداشته باشد‪ ،‬الزاما باید از دفیبریالسیون کور‬
‫استفاده ‪ Blind Defibrilation‬نمود و متعاقب شوک با کنترل‬
‫نبض کاروتید پاسخ بیمار را مورد ارزیابی قرار داد‪.‬‬
‫نکات مهم در مورد شوک دفیبریالسیون‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در حضور فیبریالسیون بطنی و تاکیکاردی بطنی بدون نبض‪ ،‬هنگام‬
‫دادن شوک دفیبریالسیون باید نکات زیر را به مورد اجرا درآورد‪:‬‬
‫نبض کاروتید باید ‪ 5‬ثانیه بعد از تخلیه هر شوک مورد کنترل قرار‬
‫گیرد‪ .‬این عمل به منظور کشف برقراری مجدد گردش خون است‪.‬‬
‫اقدامات اولیه حفظ حیات باید با وقفه ای کمتر از ‪ 10‬ثانیه بعد از‬
‫تخلیه شوک ادامه یابد‪.‬‬
‫در صورتی که ریتم آسیستولی ظاهر گردد اما نتوان فیبریالسیون‬
‫بطنی را رد کرد‪ ،‬باید اقدامات مربوط به درمان ‪ VF‬را دنبال نمود‪.‬‬
‫شوک الکتریکی کاردیوورژن‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تخلیه همزمان تحریک الکتریکی با موج ‪ R‬را شوک کاردیوورژن می نامند‪ .‬تخلیه جزئی ‪ 10‬ژول انرژی‬
‫ممکن است برای ختم دیس ریتمی هایی نظیر فلوتر دهلیزی یا تاکیکاردی حمله ای دهلیزی موثر باشد‪.‬‬
‫کاردیوورژن به دو صورت درمانی و اورژانسی مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬‬
‫بمنظور انجام کاردیوورژن درمانی بیمار باید ناشتا باشد‪ .‬بعالوه جهت ایجاد آرامش و جلوگیری از‬
‫اضطراب باید از دیازپام وریدی با دزهای منقسم استفاده شود‪ .‬سطح الکترولیتهای ‪ BUN‬و کراتینین سرم‬
‫باید اندازه گیری شده تا حدامکان هایپوکالمی بیمار اصالح گردد‪ .‬در روز انجام کاردیوورژن‪ ،‬دیژیتال قطع‬
‫شده در صورت مشکوک بودن به مسمومیت با دیژیتال پیش از انجام کاردیوورژن درمانی این عارضه‬
‫مورد اصالح قرار گیرد‪.‬‬
‫قبل و بعد از کاردیورژن درمانی‪ ،‬نبض و فشارخون بیمار باید کنترل گردد‪ ،‬بعالوه تا ‪ 24‬ساعت بعد از‬
‫درمان بمنظور پیشگیری از عود مجدد دیس ریتمی‪ ،‬بیمار باید تحت مانیتورینگ قلبی قرار گیرد‪.‬‬
‫شوک کاردیورژن اورژانسی در حضور تاکیکاردی بطنی همراه با تغییرات همودینامیک مورد استفاده‬
‫قرار می گیرد‪ .‬این شوک بدون هرگونه آمادگی و صرفا به منظور احیای قلبی بیمار بکار گرفته می شود‪.‬‬
‫میزان اولیه تخلیه انرژی در فلوتر دهلیزی و تاکیکاردی بطنی بدون تغییرات همودینامیک از ‪ 10‬ژول‬
‫شروع شده و سپس با توجه به عدم موفقیت به ‪ 300 ،200 ،100 ،50 ،25‬و ‪ 360‬ژول افزایش یابد‪.‬‬
‫در هنگام دادن شوک سطح پدالها را باید بمیزان ‪ 2mm‬با ژل لوبریکنت آغشته کنید‪.‬‬
‫استفاده از پیس میکر اورژانس‬
‫‪ ‬یکی از انواع پیس میکرهای موقت‬
‫‪ Transcutaneous‬یا خارجی ‪ External‬است که‬
‫وسیله غیرتهاجمی بوده در موارد اورژانس ایمپالسهای‬
‫الکتریکی را توسط دو الکترود پوستی به قلب هدایت می‬
‫کند‪ .‬ضربان ساز مصنوعی پیس میکر پوستی عموما بر‬
‫روی دستگاه الکتروشوک نصب بوده در موارد ضروری‬
‫می توان از آن استفاده کرد‪.‬‬
‫موارد استفاده از پیس میکر پوستی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در برادیکاردی عالمت دار که به آتروپین پاسخ نمی دهد‪.‬‬
‫در بیماران مبتال به برادیکاردی عالمت دار‪ ،‬در صورت عدم دسترسی سریع به آتروپین‬
‫در برادیکاردی های بسیار شدید نظیر ریتمهای ایدیوونتریکوالر نیز پیس میکر پوستی بکار‬
‫گرفته می شود‪.‬‬
‫پیس میکر اورژانس می تواند در تاکیکاردی های فوق بطنی و بطنی نیز مورد استفاده قرار‬
‫گیرد‪ .‬به این روش ضربان سازی با سرعت باال ‪ Overdrive Pacing‬می گویندو به این‬
‫ترتیب که قلب را توسط پیس میکر بمدت چند ثانیه با ریتی سریعتر از ریت تاکیکاردی تحریک‬
‫کرده‪ ،‬اجازه فعالیت را از کانون تاکیکاردی می گیرند‪ .‬سپس ریت پیس میکر را بتدریج آهسته‬
‫کرده اجازه می دهند ریتم داخل قلب مجددا به حالت طبیعی برگردد و گره سینوسی فعالیت خود‬
‫را از سر گیرد‪.‬‬
‫در صورت بدکاری پیس میکر دائم یا موقت برای کوتاه مدت تا رفع مشکل اصلی می توان از‬
‫پیس میکر پوستی استفاده کرد‪.‬‬
‫از پیس میکر اورژانس می توان در کلیه ایستهای قلبی ناشی از مصرف بی رویه دارو‪ ،‬اسیدوز‬
‫و اختالالت الکترولیتی بخصوص در صورت برادیکاردی بدون نبض یا آسیستولی استفاده کرد‪.‬‬
‫در این بیماران عضله میوکارد سالم است اما سیستم هدایت الکتریکی دچار اختالل شده است‪.‬‬
‫موارد عدم استفاده از پیس میکر پوستی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در برادیکاردی شدید ناشی از هیپوترمی‪ ،‬که متعاقب کاهش سرعت متابولیسم ایجاد‬
‫می شود‪ ،‬بدلیل مقاوم بودن عضله میوکارد نسبت به تحریک نمی توان از پیس میکر‬
‫استفاده کرد‪.‬‬
‫در بیماران مبتال به ایست برادی آسیستولیک قلبی که از وقوع آن ‪ 20‬دقیقه گذشته‬
‫باشد‪ ،‬استفاده از پیس میکر پوستی فایده ای ندارد‪ ،‬زیرا احتمال احیا بیمار کم است‪.‬‬
‫در بیماران هوشیار مبتال به برادیکاردی بدون عالمت استفاده از پیس میکر پوستی‬
‫ضرورتی ندارد‪.‬‬
‫در کودکان برادیکاردی اغلب در نتیجه هاپوکسی و هایپوونتیالسیون ایجاد می شود و‬
‫با برقراری تهویه مناسب و کافی‪ ،‬ریتم قلب تصحیح می گردد‪ .‬بنابراین در حضور‬
‫برادیکاردی اولیه ناشی از اختالالت مادرزادی و یا بدنبال اعمال جراحی قلب از پیس‬
‫میکر اورژانس استفاده می گردد‪.‬‬
‫عوارض و مشکالت حاصل از پیس میکر پوستی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫استفاده از پیس میکر پوستی‪ ،‬مشکالتی نظیر درد و سوختگی پوست در ناحیه چسبیدن‬
‫الکترودها را دارد‪ .‬جهت به حداقل رساندن این عوارض استفاده از الکترودهای پهنتر‬
‫‪ 8cm‬می تواند موثر باشد‪.‬‬
‫بیماران هوشیار و یا آنهایی که به تدریج هوشیاری خود را بدست می آورند‪ ،‬بدلیل‬
‫انقباضات مکرر عضالنی دچار احساس ناراحتی‪ ،‬درد و اضطراب می شوند‪ .‬در این‬
‫صورت می توان داروی دیازپام استفاده کرد‪.‬‬
‫یزرگترین مشکل حاصل از پیس میکر پوستی‪ ،‬نارسایی در تشخیص ‪ VF‬است‪ .‬در‬
‫حضور ‪ VF‬انقباض عضله میوکارد وجود ندارد اما پیس میکر ایمپالس الکتریکی خود‬
‫را صادر می کند‪ .‬به این ترتیب قلب بدون ایجاد حجم‪ ،‬فقط تحریکات الکتریکی صادر‬
‫می کند‪.‬‬
‫در صورت روشن بودن پیس میکر‪ ،‬خطر الکتریکی متوجه احیاگران نیست‪ .‬اما در‬
‫صورت تماس دست احیاگران با بدن بیمار شوک بسیار ضعیفی به دستهای آنها وارد‬
‫می شود‪ .‬دست زدن مستقیم به قسمت داخلی الکترودهای پوستی بسیار دردناک است‬
‫بنابراین باید دز این مورد احتیاط نمود‪.‬‬
‫پروتکلهای احیای قلبی ریوی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫فیبریالسیون بطنی‬
‫تاکیکاردی بطنی بدون نبض‬
‫تاکیکاردی بطنی در حضور نبض‬
‫برادیکاردی بالغین‬
‫آسیستولی‬
‫تاکیکاردی فوق بطنی‬
‫جدایی الکترومکانیکال‬
‫پیش آگهی احیا براساس وضعیت نرولوژیک بیمار‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫براساس وضعیت نرولوژیک میتوان آن دسته از بیمارانی که بعد از عملیات احیا زنده می‬
‫مانند به ‪ 4‬گروه تقسیم نمود‪:‬‬
‫گروه‪ :1‬فورا و بدون هیچ عارضه ای برگشت پیدا می کنند‪.‬‬
‫گروه‪ :2‬سریعا برگشت پیدا می کنند‪.‬گاهی برای چند ساعت بیهوش هستند و سپس بهوش‬
‫می آیند‪ .‬این گروه ممکن است عالئمی نظیر فراموشی‪ ،‬عالئم سندرمهای روان تنی خفیف‬
‫تا شدید‪ ،‬همراه با تفکر هذیانی‪ ،‬کانفیوژن‪ ،‬اشکال در تمرکز حواس و اضطراب شدید را از‬
‫خود نشان دهند‪ .‬این نشانه ها می تواند برای ماهها و یا بیشتر باقی بماند‪.‬‬
‫گروه ‪ :3‬دارای برگشت با تاخیر هستند‪ .‬این بیماران برای ساعتها یا روزها بیهوش می‬
‫مانند و عالئم انقباض عضالنی‪ ،‬آفازی‪ ،‬کاهش بینایی‪ ،‬همی پلژی‪ ،‬عدم هماهنگی حرکات‬
‫بدن و سایر عالیم آسیبهای مغزی را از خود نشان می دهند ‪ .‬پیش آگهی آنها چندان خوب‬
‫نیست‪.‬‬
‫گروه ‪ :4‬وضعیت دسربره دارند‪ .‬این بیماران به هیچ محرکی پاسخ نمی دهند و مردمکهای‬
‫آنها دیالته است‪ .‬بندرت برای چند روز تا چند هفته زنده می مانند‪.‬‬
‫اقدامات اولیه بعد از احیا‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مانیتورینگ‬
‫کنترل عالیم حیاتی‪ ،‬سطح هوشیاری و رنگ پوست‬
‫برقراری خط وریدی‬
‫کنترل وضعیت همودینامیک و پرفیوژن بافتی‬
‫اکسیژن تراپی و کنترل ‪ABG‬‬
‫داروهای آنتی آریتمی‬
‫کنترل جذب و دفع‬
‫کنترل تستهای انعقادی‬
‫داروهای مورد استفاده در احیای قلبی ریوی‬
‫اکسیژن‬
‫‪ ‬موارد مصرف‪ :‬در تمام بیماران مبتال به درد قفسه سینه حاد‪،‬‬
‫هایپوکسی به هر علت و ایست قلبی ریوی مورد استفاده قرار می‬
‫گیرد‪.‬‬
‫‪ ‬مقدار مصرف‪ :‬در بیمار مبتال به ایست قلبی ریوی اکسیژن باید از‬
‫طریق آمبوبگ متصل به اکسیژن و یا دستگاه ونتیالتور تجویز گردد‪.‬‬
‫در طول عملیات ‪ CPR‬تا حدامکان باید از اکسیژن ‪ %100‬استفاده‬
‫نمود‪.‬‬
‫‪ ‬موارد احتیاط‪ :‬قطع اکسیژن حین ‪ CPR‬می تواند منجر به صدمات‬
‫جبران ناپذیر مغزی شود‪ ،‬بنابراین باید از تداوم جریان اکسیژن‬
‫اطمینان حاصل نمود‪.‬‬
‫اپی نفرین‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫جزو کاتکوالمین های طبیعی است و قادر به تحریک گیرنده های آلفا و بتا آدرنژیک‬
‫است‪ .‬این دارو موجب افزایش مقاومت عروق محیطی و فشارخون سیستولیک و‬
‫دیاستولیک‪ ،‬فعالیت الکتریک میوکارد‪ ،‬جریان خون کرونر و مغز‪ ،‬قدرت انقباضی‬
‫میوکارد‪ ،‬نیاز به مصرف اکسیژن و اتوماتیسیتی می گردد‪.‬‬
‫موارد مصرف‪ VT ،VF :‬بدون نبض‪ ،‬برادیکاردی‪ ،‬آسیستولی و جدایی‬
‫الکترومکانیکال قلب‬
‫مقدار مصرف‪ 1mg :‬هر ‪ 3-5‬دقیقه ‪ .‬مجددا به میزان ‪ 1mg‬تکرار شود‪ .‬پس از‬
‫تزریق اپی نفرین جهت اطمینان از حمل دارو به نواحی مرکزی ‪ 20 ml‬مایع وریدی‬
‫تزریق می شود‪.‬‬
‫موارد احتیاط‪ :‬از تزریق همزمان اپی نفرین با عوامل قلیایی اجتناب شود‪ ،‬اپی نفرین‬
‫حتی در دزهای پایین هم نیاز میوکارد به اکسیژن را افزایش داده‪ ،‬منجر به ایسکمی‬
‫قلبی می گردد‪ ،‬اپی نفرین می تواند منجر به افزایش بروز اکتوپی های بطنی‪،‬‬
‫بخصوص در بیماران تحت درمان با دیژیتال گردد‪.‬‬
‫سولفات آتروپین‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آتروپین داروی پاراسمپاتیک بوده‪ ،‬قادر است اتوماتیسیته گره ‪ SA‬و قدرت هدایت گره ‪ AV‬را‬
‫از طریق اثر واگولیتیکی مستقیم خود افزایش دهد‪.‬‬
‫موارد مصرف‪ :‬برادیکاردی عالمت دار‪ ،‬آسیستولی‪ ،‬بلوک درجه یک ‪ ،AV‬و بلوک درجه دو و‬
‫سه ‪ AV‬برای کاهش ترشحات غدد مخاطی مجاری تنفسی و اتساع راههای هوایی‪ ،‬در‬
‫آسیستولی ناشی از اثرات سمی کولین استرازها و آنتی کولین استرازها‬
‫مقدار مصرف‪ :‬در بیماران بدون ایست قلبی‪ ،‬آتروپین بمیزان ‪ 0/5-1mg‬وریدی تجویز می‬
‫شود و هر ‪ 5‬دقیقه تا رسیدن به پاسخ مناسب ادامه یابد‪ .‬در بیماران با آسیستولی ناشی از‬
‫برادیکاردی ابتدا ‪ 1mg‬آتروپین بصورت وریدی تزریق می شود و سپس هر ‪ 2-5‬دقیقه تا‬
‫زمان رفع آسیستولی تکرار می گردد‪ .‬تجویز داخل لوله تراشه آتروپین در بیماران فاقد خط‬
‫وریدی باز مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬‬
‫موارد احتیاط‪ :‬تجویز آتروپین با دزهای زیر ‪ 0/5mg‬منجر به برادیکاردی پارادکسیکال‬
‫ناشی از اثرات مرکزی یا محیطی پاراسمپاتومیمتیک مربوط به مقادیر این دارو می گردد‪ .‬این‬
‫اثر می تواند موجب بروز ‪ VF‬می گردد‪ .‬تزریق آتروپین ممکن است موجب تاکیکاردی و‬
‫تشدید ایسکمی و حتی ‪ MI‬گردد‪ .‬مقادیر باالی آتروپین می تواند موجب بروز سندرم آنتی‬
‫کولینرژیک یا دیلیریوم‪ ،‬تاکیکاردی‪ ،‬کما‪ ،‬پوست گرم و برافروخته‪ ،‬آتاکسی و اختالالت بینایی‬
‫بصورت دوبینی شود‪ .‬تزریق اشتباه آتروپین در حضور ‪ VF‬باعث تبدیل فیبریالسیون خشن به‬
‫فیبریالسیون لطیف شده پاسخ به شوک دفیبریالسیون را ضعیف می کند‪.‬‬
‫لیدوکائین‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫لیدوکائین موجب تضعیف اتوماتیسیته بیش از حد اکتوپیهای بطنی می گردد‪ .‬بعالوه لیدوکائین توسط تسهیل‬
‫قابلیت هدایت در گره ‪ AV‬و پورکنژ‪ ،‬قادر است آریتمی های بطنی را خاتمه دهد‪ .‬لیدوکائین دارای اثرات ضد‬
‫فیبریالسیون است‪.‬‬
‫موارد مصرف‪ :‬لیدوکائین اولین داروی ضد آریتمی برای درمان ‪ VF‬و ‪ VT‬است‪ .‬بعالوه این دارو باید پس از‬
‫ختم ‪ VT‬و ‪ VF‬در بیمارانی که خطر عود مجدد این آریتمی ها هستند نظیر مبتالیان به هیپوکالمی‪ ،‬ایسکمی‬
‫میوکارد و یا بدکاری شدید بطن چپ بصورت انفوزیون تجویز می گردد‪.‬‬
‫مقدار مصرف‪ :‬بدلیل جریان خون ضعیف حین ‪ CPR‬و طوالنی شدن زمان گردش خون در بدن‪ ،‬فقط باید از‬
‫بلوس لیدوکائین استفاده شود که مقدار آن ‪ 1mg/kg‬است‪ .‬تزریق مجدد بلوس لیدوکائین با توجه به پاسخ‬
‫کلینیکی مصدوم صورت می گیرد‪ .‬دز بعدی بلوس برابر با ‪ 0/5mg/kg‬است‪ .‬و ‪ 10‬دقیقه بعد از بلوس‬
‫اول تکرار می شود‪ .‬در صورت پایدار ماندن اکتوپیهای بطنی ‪ 5-10‬دقیقه بعد می توان ‪0/5-0/7‬‬
‫‪ mg/kg‬دارو را مجددا بصورت بلوس تزریق نمود‪ .‬دز نهایی بلوس از ‪ 3mg/kg‬نباید بیشتر شود‪.‬‬
‫دزدرمانی‪ :‬پس از احیای قلبی انفوزیون لیدوکائین باید به میزان ‪ 30-5o‬میکروگرم به ازای هر کیلوگرم‬
‫وزن در دقیقه ادامه یابد‪ .‬همچنین در حضور ‪ PVC‬بیشتر از ‪ 6‬مورد در دقیقه می توان از دز درمانی‬
‫لیدوکائین استفاده کرد‪.‬‬
‫دز نگهدارنده‪1-2 mg/min :‬‬
‫بمنظورتصحیح دیس ریتمی های بطنی فقط باید از لیدوکائین بدون ماده محافظ استفاده نمود‪.‬‬
‫موارد احتیاط‪ :‬دزهای باالی لیدوکائین باعث تغییرات نرولوژیک (خواب الودگی‪ ،‬عدم درک زمان‪ ،‬تشنجهای‬
‫موضعی) می شود‪ .‬لیدوکائین در دزهای باال باعث بلوک قلبی‪ ،‬تضعیف اتوماتیسیتی ‪ SA‬و اختالل در هدایت‬
‫گره ‪ AV‬نیز ممکن است رخ دهد‪.‬‬
‫برتیلیوم توسیالت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫برتیلیوم یک داروی بلوک کننده آدرنژیک است‪ .‬برتیلیوم مانند لیدوکائین آستانه‬
‫تحریک پذیری فیبریالسیون را افزایش می دهد‪ .‬بدلیل آنکه اثرات درمانی برتیلیوم‬
‫‪ 15-20‬دقیقه بعد از تزریق آن ظاهر می شود از این دارو تنها در فیبریالسیون بدخیم‬
‫و تکرار شونده استفاده می گردد‪.‬‬
‫موارد مصرف‪ :‬این دارو در ‪ VF‬و ‪ VT‬مقاوم به سایر درمانها نظیر‪ DC‬شوک‪ ،‬اپی‬
‫نفرین و لیدوکائین بکار گرفته می شود‪ .‬البته این دارو بعنوان انخاب اول در نظر‬
‫گرفته نمی شود‪ .‬زیرا هیچ برتری نسبت به لیدوکائین نداشته در عوض عوارض‬
‫همودینامیک ( کاهش ‪ ،BP‬هایپوتانسیون ارتوستاتیک ‪ 45-6‬دقیقه بعد از تزریق) را‬
‫نیز در پی دارد‪.‬‬
‫موارد مصرف‪:‬موثر نبودن شوک و لیدوکائین‪ ،‬عود ‪ VF‬علیرغم درمان با لیدوکائین‪،‬‬
‫کنترل نشدن عود مجدد ‪ VT‬با لیدوکائین و پروکائین آمید‬
‫شروع اثر این دارو در خالل ‪ VF‬در عرض چند دقیقه و در ‪ VT‬بعد از ‪ 20‬دقیقه یا‬
‫بیشتر خواهد بود‪.‬‬
‫مقدار مصرف‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در ‪ :VF‬بلوس وریدی ‪ ، 5mg/kg‬بعد از ‪ 30-60‬ثانیه‬
‫دفیبریالسیون ‪ ،‬در صورت تداوم ‪ VF‬بعد از ‪ 5‬دقیقه ‪10mg/kg‬‬
‫‪ 5-30‬دقیقه بعد مجددا تکرار می شود‪ .‬دز نهایی نباید از‬
‫‪ 35mg/kg‬باال باشد‪.‬‬
‫در ‪ VT‬عود شونده بدون نبض ‪ 500mg‬معادل ‪ 10ml‬را در‬
‫‪ 50ml‬محلول رقیق کرده در عرض ‪ 8-10‬دقیقه انفوزیون می‬
‫شود‪.‬‬
‫دز نگهدارنده ‪2mg/min‬‬
‫موارد احتیاط‪ :‬هیپوتانسیون وضعیتی شایعترین واکنش دارو در‬
‫بیماران بدون ایست قلبی است‪ .‬استفاده از این دارو در بیماران مبتال‬
‫به مسمومیت با دیگوگسین باید با احتیاط صورت گیرد‪.‬‬
‫وراپامیل‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫کلسیم بلوکر است‪ .‬وراپامیل توسط کاهش سرعت هدایت و طوالنی‬
‫کردن دوره تحریک ناپذیری گره ‪ AV‬می تواند ‪ PSVT‬ها را خاتمه‬
‫دهد‪ .‬همچنین پاسخ بطنی به فلوتر و فیبریالسیون دهلیزی را کاهش‬
‫می دهد‪.‬‬
‫موارد مصرف‪ :‬جهت درمان تاکیکاردی های حمله ای فوق بطنی‬
‫میزان مصرف‪ 2/5-5 mg :‬در طول ‪ 2-1‬دقیقه بصورت‬
‫وریدی‬
‫موارد احتیاط‪ :‬احتمال افت فشارخون بدلیل وازودیالتاسیون محیطی‬
‫وجود دارد‪ .‬کلسیم بلوکرها را نباید با بتابلوکرها مصرف کرد زیرا‬
‫اثرات همودینامیک راتشدید می کند‪.‬‬
‫ایزوپرترنول‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫یک سمپاتومیمتیک است که فقط گیرنده های بتا را تحریک می کند‪.‬‬
‫موارد مصرف‪ :‬این دارو برای کنترل موقت برادیکاردی شدید همراه با عالیم‬
‫همودینامیک بخصوص پس از پیوند قلب مورد استفاده قرار می گیرد‪ .‬ایزوپرترنول‬
‫تنها زمانی باید مورد استفاده قرار گیرد که قبال از آتروپین‪ ،‬پیس میکر‪ ،‬دوپامین و اپی‬
‫نفرین استفاده شده باشد‪ ..‬پیس میکر جهت کنترل برادیکاردی نسبت به این دارو‬
‫ارجحیت دارد‪ ،‬زیرا ریت قلب را بدون باال بردن مصرف اکسیژن میوکارد افزایش‬
‫داده خطر بروز تاکی آریتمی را نیز در بر دارد‪.‬‬
‫مقدار مصرف‪ :‬دز اولیه این دارو ‪ 2mg/min‬است که بتدریج و با توجه به ریت‬
‫قلب بیمار افزایش می یابد تا زمانیکه ریت قلب به ‪ 60‬ضربه در دقیقه برسد‪.‬‬
‫موارد احتیاط‪ :‬بدلیل آنکه این دارو مصرف اکسیژن را باال می برد در مبتالیان به‬
‫‪ IHD‬منع مصرف دارد‪ .‬این دارو ممکن است منجر به آریتمی های خطرناک ‪ VT‬و‬
‫‪ VF‬گردد‪ .‬بدنبال ایسکمی حاصل از مصرف این دارو‪ ،‬موجب افت برونده قلبی و‬
‫کاهش ‪ BP‬و افزایش مرگ و میر می شود‪ .‬بنابراین در ایست قلبی ریوی منع مصرف‬
‫دارد‪.‬‬
‫‪ ‬پیش آگهی احیا براساس وضعیت نرولوژیک بیمار‬
‫آمیودارون‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آمیودارون دوره تحریک ناپذیری را در تمام بافتهای قلب افزایش داده‪ ،‬اتوماتیسیته را‬
‫در فیبرهای پورکنژ کم کرده‪ ،‬سرعت هدایت را در گره ‪ AV‬طوالنی می سازد‪ .‬در‬
‫چربی تجمع می یابد‪ ،‬مدت اثر آن طوالنی بوده و ممکن است تا ‪ 9‬ماه پس از قطع‬
‫دارو هنوز در پالسما یافت می شود‪.‬‬
‫موارد مصرف‪ :‬این دارو جهت جلوگیری و درمان دیس ریتمی های بطنی بخصوص‬
‫تاکیکاردی بطنی ناپایدار یا ‪ VF‬استفاده می شود‪.‬‬
‫مقدار مصرف‪ :‬در حضور ‪ VT‬بدون تغییرات همودینامیک در صورتیکه لیدوکائین‬
‫قادر به مهار دیس ریتمی نباشد از آمیودارون بمیزان ‪ 5mg/kg‬رقیق شده در‬
‫‪ 100 c D/W 5%‬انفوزیون باید در عرض ‪ 20‬دقیقه انجام شود‪.‬‬
‫موارد احتیاط‪ :‬پاراستزی انگشتان‪ ،‬لرزش دست‪ ،‬آتاکسی‪ ،‬سردرد و استفراغ‪،‬‬
‫مسمومیت ریوی با عالئم سرفه‪ ،‬تنگی نفس و تب می شود‪ .‬حساسیت پوستی به نور‪،‬‬
‫یبوست‪ ،‬در بیماران مبتال به بلوک ‪ AV‬و برادیکاردی که پیس میکر ندارند نباید از‬
‫این دارو استفاده کرد‪.‬‬
‫اقدامات ضروری بعد از احیای قلب و ریه‬
‫پیش آگهی عملیات احیاء‬
‫‪ ‬بیماری که حدود ‪ 12‬ساعت بعد از یک عملیات احیا موفق‪ ،‬بیدار شود‪ ،‬از نظر‬
‫بازگشت کامل عملکرد مفزی دارای پیش آگهی خوبی است با اینحال گاهی کانفیوژن و‬
‫فراموشی وجود دارد‪ .‬اما بندرت بعد از احیاء اختالالت عصبی دیده می شود‪ .‬وجود‬
‫مردمکهای فیکس و باز و کاهش یا فقدان رفلکس عمقی تاندونها و قرینه عالمت بدی‬
‫بحساب می آید‪ .‬در صورتی که این عالیم بعد از ‪ 24‬ساعت همچنان ادامه یابد‪ ،‬پیش‬
‫آگهی بسیار بد و ناگوار خواهد بود‪ .‬حرکات بی مقصد و خودبخودی چشمها بعد از‬
‫‪ 12-24‬ساعت عالمت خوبی است‪ .‬بیماری که بعد از عملیات احیاء عالئم مغزی‬
‫نظیر فراموشی‪ ،‬دمانس‪ ،‬کوری کورتیکال‪ ،‬آتاکسی یا تشنج را از خود نشان دهد‪،‬‬
‫معموال دچار بازگشت ناقص فعالیتهای عصبی خواهد شد‪ .‬بیماری که عالئم نخاعی‬
‫نظیر فلج شل انتهاهای تحتانی‪ ،‬نداشتن حس درد و حرارت‪ ،‬احتباس ادرار و نظایر آن‬
‫را از خود نشان دهد‪ ،‬دارای پیش آگهی بد با بازگشت ناقص و یا بدون بازگشت‬
‫فعالیتهای عصبی خواهد بود‪.‬‬
‫صدمات قفسه سینه‬
‫‪ ‬ارزیابی صدمات قفسه سینه‪ :‬هر بیماری که با ترومای قفسه‬
‫سینه مراجعه می کند‪ ،‬باید بعنوان صدمه ای جدی تلقی شود‪.‬‬
‫بررسی راه هوایی‪ ،‬تهویه‪ ،‬گردش خون و وضعیت مهره‬
‫های گردنی همیشه جزو مالحظات اولیه است‪.‬‬
‫شکستگی دنده ها‬
‫‪ ‬شایعترین صدمات قفسه سینه شکستگی دنده هاست‪ .‬در افراد بالغ به‬
‫نسبت بچه ها بیشتر دیده می شود (بدلیل غضروفی تر بودن دنده ها‬
‫در اطفال)‪.‬‬
‫‪ ‬شایعترین محل شکستگی دنده ها‪ ،‬دنده پنجم تا نهم است زیرا حداقل‬
‫حفاظت را توسط عضالت قفسه سینه دارند‪ .‬دنده های ‪ 11‬و ‪12‬‬
‫متحرک و آزاد هستند و کمتر دچار شکستگی می شوند‪ .‬شکستگی‬
‫دنده اول توسط یک نیروی بسیار قوی اتفاق می افتد‪ .‬معموال با‬
‫شکستگی کالویکول و اسکاپوال همراه است‪ .‬امکان بروز پارگی‬
‫شریان یا ورید ساب کالوین و یا صدمات تراکئوبرونشیال نیز دیده‬
‫می شود‪ .‬در صورت شکستگی دنده های تحتانی آسیب به کلیه ها‪،‬‬
‫طحال در سمت چپ و کبد در طرف راست شکم می باشد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تشخیص شکستگی‪ :‬توسط لمس و با عکس رادیولوژی مسجل می‬
‫شود‪.‬‬
‫تظاهرات بالینی‪ :‬بصورت درد موضعی و افزاینده در هنگام دم و‬
‫کریپتوس روی ناحیه شکسته هستند‪.‬‬
‫درمان‪ :‬استراحت‪ ،‬گرمای موضعی‪ ،‬تجویز مسکن جهت ثابت کردن‬
‫دیواره توراکس‪ ،‬بانداژ قفسه سینه بمدت طوالنی جایز نیست‪ ،‬زیرا‬
‫منجر به کاهش تهویه و ممکن است موجب بروز آتلکتازی یا پنومونی‬
‫شود‪.‬‬
‫از عوارض حاد شکستگی دنده می توان از پنوموتوراکس‪،‬‬
‫هموتوراکس و آمفیزم زیرجلدی نام برد‪ .‬پنومونی و آتلکتازی نیز از‬
‫سایر عوارضی هستند که بدلیل محدودیت حرکات قفسه سینه‪،‬‬
‫استراحت در بستر و بیماریهای تنفسی قلبی ایجاد می شوند‪.‬‬
‫شکستگی متحرک دنده ها‬
‫‪Flail chest‬‬
‫‪ ‬هرگاه دو یا چند دنده در کنار هم‪ ،‬از دو یا چند ناحیه دچار شکستگی‬
‫شوند و یا استخوان استرنوم صدمه ببیند‪ ،‬نتیجه آن ایجاد یک ناحیه‬
‫آزاد و شناور در قفسه سینه است که می تواند به زودی آرامش را‬
‫برهم زده و موجب دیسترس تنفسی شود‪ .‬قطعه شناور بطور‬
‫سیمتریک حرکت نمی کند‪ .‬بدین ترتیب وقتی که فشار منفی افزایش‬
‫می یابد (دم) قطعه شناور بداخل کشیده می شود و زمانی که فشار‬
‫منفی کاهش می یابد (بازدم)‪ ،‬قطعه شناور بطرف بیرون رانده می‬
‫شود‪ .‬حرکات قفسه قطعه شناور بنام حرکات پارادکسیکال نامیده می‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬تشخیص شکستگی متحرک دنده ها با مشاهده قطعه شناور‪ ،‬کوتاه شدن‬
‫تنفس و دیس پنه مشخص می شود‪.‬‬
‫درمان‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪Semi setting position‬‬
‫ثابت کردن قطعه متحرک با فشار مستقیم دست روی قطعه‬
‫و یا استفاده از نوار چسبهای پهن‬
‫اینتوباسیون و یا تراکئوستومی‬
‫تهویه با فشار مثبت با کمک روشهای مکانیکی باعث ثابت‬
‫نگهداشتن قطعه متحرک می شود و حتی جایگزین روشهای‬
‫دیگر ثابت کردن قفسه سینه می شود‪.‬‬
‫عارضه همراه با ‪Chest : Flail Chest‬‬
‫‪ ، Contution‬میوکارد کانتیوژن و گاهی پنوموتوراکس‬
‫صدمات مربوط به فضای پلور‬
‫‪ ‬پنوموتوراکس ساده‪ :‬در صورت ورود هوا بداخل فضای پلور‪ ،‬فشار‬
‫منفی کاهش می یابد و این مسئله منجر به کالپس نسبی یا کامل ریه‬
‫در ناحیه صدمه دیده می گردد‪ .‬علت آن وجود یک منفذ در دیواره‬
‫قفسه سینه‪ ،‬ریه ها‪ ،‬برونشها‪ ،‬تراشه و یا پارگی آلوئولهاست‪.‬‬
‫‪ ‬تشخیص‪ :‬وجود صدمات غیرنفوذی قفسه سینه‪ ،‬دردهای تیز قفسه‬
‫سینه (پلورتیک)‪ ،‬کاهش صداهای تنفسی در ناحیه متاثر‪،‬‬
‫هایپررزونانس در دق‪ ،‬کوتاهی تنفس‪ ،‬یافته های مثبت در رادیوگرافی‬
‫‪ ‬درمان‪ :‬پوزیشن نیمه نشسته‪ ،‬اکسیژن با فشار باال‪ ،‬جایگذاری‬
‫‪Chest Tube‬‬
‫پنوموتوراکس فشارنده‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در صورتی که زخم ایجاد شده در دیواره قفسه سینه و یا ساختمان ریه بصورت یک دریچه‬
‫یکطرفه عمل کند با هر دم و یا سرفه بیمار‪ ،‬مقداری هوا بدرون فضای پلور کشیده می شود‪،‬‬
‫بدون آنکه امکان خارج شدن از این حفره را داشته باشد‪ .‬در این صورت‪ ،‬فشار داخل حفره‬
‫جنبی بتدریج افزایش می یابد و ریه همان طرف کالپس می شود‪ .‬به چنین وضعیتی‬
‫پنوموتوراکس فشارنده اطالق می گردد‪.‬‬
‫تظاهرات بالینی‪ :‬بعلت شیفت ناحیه مبتال‪ ،‬ریه سالم نیز تحت فشار قرار گرفته و موجب کاهش‬
‫قدرت تهویه ای ریوی و ایجاد فشار روی وریدهای اجوف فوقانی و تحتانی شده مانع برگشت‬
‫خون وریدی به دهلیز راست و کاهش برونده قلبی و مرگ ناگهانی می شود‪.‬‬
‫سابقه ترومای قفسه سینه‪ ،‬کوتاه شدن شدید تنفس‪ ،‬حرکات پارادکسیکال قفسه سینه (فقط طرف‬
‫ریه سالم دارای حرکات خفیف تنفسی است)‪ ،‬تغییر مکان تراشه بطرف محل سالم‪ ،‬سیانوز‪،‬‬
‫طوالنی شدن صداهای قلب و هیپررزونانس در دق قفسه سینه‪ .‬رادیوگرافی قفسه سینه تشخیص‬
‫را کامل می کند‪.‬‬
‫درمان‪ :‬باز نگهداشتن راه هوایی‪ ،‬برقراری تهویه و گردش خون مناسب‪ ،‬تجویز اکسیژن با‬
‫فشار باال و مثبت‪ ،‬توراکوتومی با سوزن در دومین فضای بین دنده ای روی خط میدکالویکول‬
‫یا پنجمین فضای بین دنده ای روی خط میدآگزیالری و جایگزاری ‪ ، Chest Tube‬سرم‬
‫درمانی با رینگر الکتات یا سالین نرمال‬
‫زخمهای مکنده قفسه سینه‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫زخم مکنده قفسه سینه یک پنوموتوراکس باز همراه با آسیب دیواره قفسه سینه است‪.‬‬
‫در این حالت هنگام دم هوا از خالل زخم قفسه سینه بداخل فضای پلور وارد شده و در‬
‫هنگام بازدم مجددا خارج می شود‪ .‬در چنین وضعیتی فشار منفی داخل توراکس کاهش‬
‫می یابد و اگر دیواره قفسه سینه بطریقی سوراخ شود که بصورت یک دریچه یکطرفه‬
‫عمل نماید‪ ،‬یعنی هوا داخل شود اما نتواند خارج گردد‪ ،‬پنوموتوراکس فشارنده ایجاد‬
‫خواهد شد‪.‬‬
‫تشخیص‪ :‬وجود سابقه ترومای نفوذی به قفسه سینه‬
‫شنیده شدن صدای مکش هوا در دم (وقتی دیواره قفسه سینه باال رفته دیافراگم پایین‬
‫کشیده می شود و هوا بداخل حفره جنبی کشیده می شود) خواهد بود‪.‬‬
‫درمان‪ :‬متوقف کردن زخم مکنده توسط پوشاندن زخم بوسیله یک پانسمان بسته مانند‬
‫گاز پترولیوم یا گاز وازلینه‪ ،‬تجویز اکسیژن با فشار باال‪ ،‬گذاشتن ‪Chest Tube‬‬
‫اگر بعد از گذاشتن پانسمان بسته‪ ،‬پنوموتوراکس فشارنده شروع به شکل گرفتن نمود‪،‬‬
‫سریعا پانسمان را بردارید تا وضعیت پنوموتوراکس فشارنده را به پنوموتوراکس ساده‬
‫تغییر دهید‪.‬‬
‫هموتوراکس‬
‫‪ ‬هموتوراکس شامل تجمع خون در فضای پلور است‪ .‬گرچه ترومای‬
‫قفسه سینه اغلب منجر به خونریزی در پارانشیم ریه می شود اما این‬
‫مسئله نمی تواند عامل اولیه از دست رفتن خون به صورت حاد باشد‪.‬‬
‫زیرا ریه یک سیستم کم فشار است که می تواند به صورت تامپوناد‪،‬‬
‫در درون خود خونریزی نماید‪ .‬اما هموتوراکس معموال ناشی از‬
‫خونریزی عروق دیواره قفسه سینه و مربوط به جریان خون‬
‫سیستمیک دیواره توراکس‪ ،‬یعنی شریان پستانی داخلی‪ ،‬شریانهای بین‬
‫دنده ای و یا وریدهای همراه است‪.‬‬
‫‪ ‬تجمع خون در فضای پلور می تواند خفیف ‪ ،350cc‬متوسط ‪350-‬‬
‫‪ 1500cc‬و یا شدید ‪1500-2500CC‬‬
‫عالیم هموتوراکس‬
‫‪ ‬هموتوراکس خفیف بدون عالمت است اگر بیمار از نظر همودینامیکی‬
‫ثابت باشد در این صورت نیازی به درمان وجود ندارد زیرا خون‬
‫جمع شده در فضای پلور مجددا جذب می شود‪.‬‬
‫‪ ‬در حالت متوسط تا شدید‪ :‬وقتی خون در داخل فضای پلور جمع می‬
‫شود‪ ،‬ساختمان های مدیاستن را بطرف ریه سالم جابجا می کند و بدین‬
‫ترتیب‪ ،‬تهویه و بازگشت خون وریدی و نیز برونده قلب کاهش می‬
‫یابد‪ .‬بدلیل از دست رفتن مقدار زیادی خون بیمار عالیم شوک‬
‫هموراژیک را از خود نشان میدهد‪ .‬عالیم و نشانه های هموتوراکس‬
‫شبیه به پنوموتوراکس و پنوموتوراکس فشارنده است‪ .‬به اضافه‬
‫تاکیکاردی‪ ،‬هیپوتانسیون‪ ،‬وجود صدای رال در قفسه سینه و سایر‬
‫عالیم شوک مانند دست سرد و مرطوب‬
‫مداخالت درمانی‬
‫‪ ‬درمان شوک و کم کردن فشار داخل حفره پلور توسط وارد کردن‬
‫‪ Chest Tube‬به فضای بین دنده ای روی خط میدآگزیالری‬
‫است‪ .‬درناژ قفسه سینه باید هر یک اندازه گیری و ثبت شود‪ .‬در‬
‫صورتی که مقدار درناژ خون در ‪ 24‬ساعت اول بیش از ‪200cc‬‬
‫در ساعت باشد ممکن است نیاز به جراحی وجود داشته باشد‪ .‬در‬
‫صورتی که حجم تروما زیاد و مقدار خون در دسترس کم باشد‪،‬‬
‫میتوان در شرایط کامال مخصوص و استریل خون را بصورت‬
‫ترانسفیوژن به بیمار برگرداند‪ .‬همچنین توسط پوشاندن شلوارهای‬
‫ضدشوک‪ ،‬می توان حدود ‪ 1000cc‬خون را به ارگانهای اصلی بدن‬
‫رسانید‪.‬‬
‫تامپوناد قلبی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بسیاری از صدمات نفوذی قلبی ممکن است منجر به زخم و تامپوناد قلبی شوند‪ .‬تامپوناد زمانی‬
‫اتفاق می افتد که زخم کوچکی در قلب شروع به خونریزی به داخل کیسه پریکارد نماید‪ .‬این‬
‫خون با هر پمپ قلب خارج شده و سبب کاهش برونده قلب می شود‪ .‬همچنین‪ ،‬فشار داخل کیسه‬
‫پریکارد را افزایش می دهد‪ .‬قلب برای جبران این عارضه تاکیکارد می شود‪ .‬اما این مسئله‬
‫وضع را وخیمتر می سازد‪ .‬همان طور که ریت قلب باال می رود‪ ،‬فشارخون کاهش یافته و‬
‫صداهای قلبی از بین می رود‪ .‬عروق گردن مبسط شده و فشار ورید مرکزی افزایش می یابد‪.‬‬
‫دیس پنه‪ ،‬سیانوز‪ ،‬نبض پارادکس‪ ،‬ضعف‪ ،‬تشنگی‪ ،‬بیقراری از عالیم دیگر است‪ .‬گاهی میزان‬
‫بیقراری زیاد است و بیمار جنب و جوش زیادی دارد و حرکات وحشیانه ای از خود نشان می‬
‫دهد که با حالت آرام و بی تفاوتی که معموال در بیماران شوک هموراژیک دیده می شود‪ ،‬تضاد‬
‫چشمگیری دارد‪ .‬این امر احتماال ناشی از آنوکسی شدید مغزی است که در اثر هیپوتانسیون‬
‫شریانی توام با هایپرتانسیون وریدی ایجاد می گردد‪.‬‬
‫مشاهده هایپوتانسیون شریانی توام با هیپوتانسیون وریدی بسرعت تشخیص تامپوناد را مطرح‬
‫می سازد‪.‬‬
‫مداخالت درمانی‪ :‬تجویز مایعات جهت درمان شوک‪ ،‬اکسیژن با فشار باال‪ ،‬پوزیشن نیمه نشسته‬
‫و پریکاردیو سنتز( در زمان ‪ 5-10‬دقیقه)‬