Transcript cpr
CPR ریوی-احیای قلبی
Cardio pulmanary
Resusiation
تعریف احیای قلبی ریوی
سلسله اعمالی که توسط افراد آگاه و حاضر در صحنه برای
بازگرداندن عملکرد دو عضو حیاتی یعنی قلب و ریه و در
نوع طوالنی مدت آن به منظور بازگرداندن عملکرد مغزی
صورت می گیرد.
سطوح مختلف احیای قلبی -ریوی
:Basic life support این اقدامات به منظور باز
کردن راه هوایی و اکسیژناسیون و برقراری گردش خون در
سطح اولیه صورت می گیرد.
: Advanced L.S به منظور برقراری گردش خون و
اکسیژناسیون در سطح پیشرفته صورت می گیرد.
:Prolonged L.S به منظور احیای مغزی و بهبود
عملکرد بافت مغز و تثبیت وضعیت بیمار صورت می
گیرد.
علل ایست قلبی و تنفسی
حمله قلبی
ترومای قفسه سینه و سر
خفگی در آب
خفگی با گاز
برق گرفتگی و سوختگی ها
مسمومیت با داروها و سموم
خودکشی و دیگرکشی
تعریف مرگ بالینی و مرگ فیزیولوژیک
در زمان صفر که فرد دچار ایست قلبی – ریوی شده ،فاقد نبض و
تنفس است و نشانه های حیاتی در وجود ندارد ،اصطالحا گفته می
شود که دچار مرگ بالینی شده است .در این مرحله آسیبهای وارده
اغلب قابل برگشت است.
زمانیکه احیاء به دالیلی به تاخیر افتاده ،کمبود اکسژناسیون و گردش
خون بیشتر از 6-4دقیقه بطول انجامد ،آسیبهای جبران ناپذیری در
مغز ایجاد شده منجر به مرگ فیزیولوژیک می گردد.
مرگ فیزیولوژیک عبارتست از ایست قلبی – ریوی که همراه با
آسیبهای جبران ناپذیر مغزی است.
زمان طالیی Golden time
برای اینکه CPRموفق باشد ،بطور معمول از زمان صفر
تا 4الی 6دقیقه فرصت وجود دارد ،به این زمان اصطالحا
زمان طالیی گفته می شود.
طبق آخرین بررسی های انجام شده ،زمان طالیی در فرد
مصدوم با توجه به عالیم بالینی و علت حادثه یا مشکل
متفاوت است .بنابراین اگر در زمان یاد شده CPRصورت
نگیرد ،احتمال آسیبهای غیرقابل برگشت وجود دارد.
زنجیره بقا
شناخت زودهنگام یک پیشامدقلبی
CPRزودهنگام
دفیبریالسیون زودهنگام
احیا پیشرفته زودهنگام
اقدامات اولیه حفظ حیات
اقدامات اولیه حفظ حیات جزئی از احیاء پیشرفته بوده ،طی
آن به ناجی آموخته می شود که عالیم عدم هوشیاری را
تشخیص داده ،راه هوایی را باز کند و تنفس کافی را تضمین
نماید و در صورت وجود گردش خون با فشار بر قفسه سینه
(ماساژ قلبی) گردش خون را برقرار سازد ،به مجموعه
اقدامات فوق عملیات اولیه حفظ حیات گویند.
مراحل BLS
ارزیابی بیمار
تماس با گروه کد
دادن پوزیشن مناسب به بیمار
باز کردن راه هوایی
برقراری تنفس
برقراری گردش خون
ارزیابی مجدد بیمار
ثبت گزارش CPR
ارزیابی بیمار
ارزیابی بیمار در دو جهت انجام می شود:
تعیین وضعیت هوشیاری:
-1تکان دادن آرام شانه های مصدوم در صورت عدم آسیب
ستون فقرات و گردن
-2خطاب کردن و پرسیدن حال فرد مصدوم با صدای بلند
کنترل نبض و تنفس
کمک خواستن
عبارت از درخواست کمک با صدای بلند و یا در صورت
امکان دسترسی به تلفن ،تماس با کد یا مرکز اورژانس
است.
اگر مصدوم کودک بود بعد از یک دقیقه کمک بخواهید.
دادن پوزیشن مناسب به بیمار
مصدوم را به پشت روی یک سطح صاف و سفت قرار
دهید.
توجه :هنگام تغییر پوزیشن بیمار به ثابت بودن ستون فقرات
و مهره های گردن توجه گردد.
باز کردن راه هوایی
شامل باز کردن ،پاک کردن و بازنگهداشتن راه هوایی است.
به منظور باز کردن راه هوایی از چهار مانور زیر استفاده
می شود:
مانور خم کردن سر به عقب و باال کشیدن گردن
مانور کشیدن سر به عقب و باال کشیدن چانه
مانور کشش فک بطرف جلو ،بدون خم کردن گردن
مانور کشیدن فک تحتانی توسط شست ( این روش فقط در بیمارانی که
عمیقا بیهوش هستند بکار می رود)
اقدامات اورژانسی در انسداد راه های هوایی فوقانی
انسداد نسبی راه هوایی
انسداد کامل راه هوایی
مانور مرسوم جهت رفع انسداد کامل راههای هوایی فوقانی
مانور هیملیخ
در صورتیکه راه هوایی بطور کامل مسدود نشده باشد ،تشویق به سرفه کردن بدون
وقفه در صورتیکه انسداد کامل گردد و یا وضعیت مصدوم بدتر شده و یا خسته شود،
یک یا چند عالمت زیر در او ظاهر خواهد شد:
سرفه مصدوم ضعیف و غیر موثر می گردد
مددجو قادر به تولید صدا و تکلم نخواهد بود
رنگ بیمار کبود می گردد.
با بروز هر یک از عالئم فوق قبل از اینکه قربانی دچار بیهوشی و کالپس گردد ،باید
سعی در خارج نمودن جسم خارجی و رفع انسداد نمود.
هرگز مانور هیملیخ را در بچه های زیر یکسال انجام ندهید.
مانور هیملیخ در افراد هوشیار
اگر بیمار هوشیار است ،او را ایستانیده و پشت سر او قرار
گیرید .آنگاه یک دست را مشت کرده ،درست باالی ناف و
زیر زائده گزیفوئید قرار دهید .سپس دست دیگر را روی آن
قرار داده بطرف باال روی دیافراگم فشار آورید .اینکار را
6-10بار تکرار کنید تا انسداد رفع شود.
در صورتی که خودتان دچار انسداد راه هوایی توسط جسم
خارجی شدید نیز می توانید مانور هیملیخ را توسط فشار لبه
صندلی به زیر دیافراگم انجام دهید.
مانور هیملیخ در افراد بیهوش
دهان فرد بیهوش را باز کرده و با انگشتان خود سعی در خارج کردن جسم خارجی نمائید.
در صورتی که جسم خارجی به داخل حلق یا قسمت فوقانی حنجره فرو رفته باشد ،احتماال قادر
به خارج کردن آن نخواهید بود .دقت کنید که جسم خارجی به قسمتهای پایینتر راههای هوایی
رانده نشود.
سر بیمار را به عقب خم کرده و سعی در تهویه بیمار نمایید .گاهی یک تنفس آرام و عمیق می
تواند هوا را از اطراف ناحیه انسداد وارد ریه نماید و یا باعث رانده شدن جسم خارجی به یکی
از شاخه های اصلی برونش شده ،راه هوایی یک ریه را بسته و به این ترتیب حداقل موجب از
کار افتادن یک ریه شود .بنابراین یکی از ریه ها مورد تهویه قرار می گیرد و متعاقبا در
مراکز مجهز جسم خارجی توسط برونکوسکوپ قابل خارج کردن است.
بیمار را به پشت بخوابانید ،بطوریکه صورت او بسمت باال باشد.
در دو طرف رانهای بیمار زانو بزنید.
نرمه یک دست را روی قسمت میانی سطح فوقانی شکم بین ناف و خط تحتانی استرنوم قرار
داده و دست دیگر را بر روی دست اول قرار دهید .سپس با فشار ناگهانی و با تمام وزن به
سمت داخل و باال روی بدن بیمار فشار آورید.
adult_choking_small.wmv
adult_cpr _small.wmv
مانور Back Blows
ضربه شدید به پشت می تواند موجب افزایش فشار در داخل راههای هوایی شده ،به
خروج جسم خارجی کمک نماید ،این عمل در دو وضعیت قابل اجراست:
ضربه به پشت در مصدوم در حالت ایستاده :مصدوم را با قرار دادن یک دست بر
روی قفسه سینه اش حمایت نمایید .در صورت امکان قربانی را بر روی دستتان به
سمت جلو خم کنید به نحوی که سر او پایینتر از قفسه سینه اش باشد.
باید دقت شود که وارد کردن ضربه ها با بازدم بیمار هماهنگ باشد .زیرا اگر در
هنگام دم ضربه ای وارد شود خطر راندن جسم خارجی به سطح پایینتر راههای
هوایی وجود دارد.
ضربه به پشت مصدوم بیهوش :در صورتیکه مصدوم به پشت دراز کشیده باشد ،او را
به پهلو بچرخانید به نحوی که صورت او به سمت شما باشد و قفسه سینه اش بر روی
زانوی شما قرار گیرد .از کف دستتان برای وارد کردن ضربه شدید به پشت بیمار در
قسمت میانی فوقانی پشت بین شانه ها استفاده کنید.
برقراری تنفس Breathing
بررسی وضعیت تنفسی :گوش کردن ،نگاه کردن ،احساس
کردن
شروع تنفس مصنوعی با حفظ موقعیت صحیح راه هوایی و
با دو تنفس آرام صورت می گیرد.
حجم کافی و متناسب با ظرفیت ریه مصدوم را به او بدهید و
زمان دم را رعایت کنید.
به محض شروع تنفس ارادی در مصدوم ،دادن اکسیژن با
درصد باال %100را شروع کنید.
تنفس دهان به دهان
به منظور اجرای تنفس دهان به دهان باید مراحل زیر را به ترتیب انجام دهید:
دست چپ را روی پیشانی مصدوم قرار دهید به نحوی که انگشت شست و نشانه آزاد
باشد ،سپس توسط قرار دادن دست راست زیر گردن و یا زیر فک تحتانی یر را به
عقب خم نمایید
سوراخهای بینی را توسط دو انگشت ببندید.
دهان خود را اطراف دهان مصدوم قرار دهید به نحوی که هنگام دمیدن ،هوا از
اطراف لب خارج نشود.
دو تنفس پر و آرام و متناسب با حجم مورد نیاز مصدوم به او بدهید.
توجه کنید که زمان دم حدودا 1ثانیه طول بکشد.
پس از اتمام دم جهت خروج هوای بازدمی ،انگشتان دست را از روی بینی بردارید.
مهمترین معیار برای تهویه مناسب باال و پایین رفتن قفسه سینه می باشد.
تنفس دهان به بینی
در صورت وجود هر یک از شرایط زیر باید بجای تنفس
دهان به دهان از تنفس دهان به بینی استفاده نمود:
جراحات حفره دهان
شکستگی فک فوقانی یا تحتانی
بزرگی دهان
عدم امکان باز کردن دهان مصدوم
تغییر شکل در فک مصدوم
روش انجام تنفس دهان به بینی
با دستی که روی چانه مصدوم است ،دهان او را ببندید.
دهان خود را دور سوراخهای بینی مصدوم قرار دهید ،بطوریکه
هنگام دمیدن هوا از اطراف دهان نشت نکند.
دو تنفس پر و آرام به بیمار دهید.
پس از پایان دم دست خود را از زیر چانه بیمار بردارید و اجازه دهید
هوای بازدمی از راه دهان خارج شود.
توجه :پس از شروع تنفس خودبخودی و کنترل نبض و اطمینان از
ثابت بودن وضعیت بیمار ،میتوانید مصدوم را در وضعیت ریکاوری
قرار داده و جهت اطالع به اطرافیان یا تیم اورژانس ،برای چند لحظه
بیمار را ترک کنید.
تنفس با ماسک جیبی
مزایای ماسک:
مانع از تماس مستقیم با بینی و ترشحات مصدوم می شود.
دریچه یکطرفه در روی ماسک مانع از مواجهه با هوای
بازدمی می شود.
حجم جاری کافی ایجاد می کند.
میتوان از این طریق اکسیژن نیز داد.
ماسک باید شفاف باشد.
برقراری گردش خون Circulation
این اقدام شامل بررسی وضعیت گردش خون و عملکرد
قلب مصدوم است .در فرد بیهوش مناسبترین روش جهت
بررسی گردش خون ،کنترل نبض کاروتید است.
کنترل نبض کاروتید
دست چپ خود را روی پیشانی فرد مصدوم قرار داده ،سر او را به
سمت عقب برانید.
انگشتان نشانه و میانی دست راست را در کنار غضروف تیروئید یا
روی حنجره در قسمت میانی گردن قرار دهید.
با حرکت دادن انگشتان به سمت خارج ،نبض کاروتید را پیدا کرده به
آرامی و بمدت 10ثانیه ضربانات آن را کنترل کنید.
در صورت وجود ترومای گردن ،می توانید بترتیب از نبضهای
فمورال،رادیال و براکیال نیز استفاده کنید.
در صورت عدم حضور نبض ،ماساژ خارجی قلب را آغاز کنید.
روش انجام ماساژ قلب
لباسهای بیمار را از روی قفسه سینه او کنار بکشید.
کنار بیمار زانو بزنید.
پاشنه دست را روی استرنوم دقیقا بین دو نیپل بیمار قرار داده و دست
دیگر را روی آن قرار دهید ،به نحوی که انگشتان دستها با بدن
مصدوم تماس نداشته باشد.
با هر فشار استرنوم باید 4-5سانتی متر بداخل فرو رود.
سرعت ماساژ باید 100بار در دقیقه باشد.
آرنج و بازوی فرد احیاگر باید نسبت به قفسه سینه بیمار به حالت
عمود قرار گیرد .بدین ترتیب نیروی وارده توسط دست احیاگر در
سطح توراکس تقسیم شده ،خطر شکستگی دنده ها به حداقل برسد.
توجهات
بهترین معیار ارزیابی ماساژ خارجی قلب ،ایجاد نبض هنگام هر ماساژ است.
نسبت ماساژ به تنفس 30به 2است.
عملیات احیا باید با 5سیکل 2( CPRدقیقه) آغاز شود.
بعد از اجرای 5سیکل ،CPRباید حتما وضعیت تنفس و ضربان قلب بیمار را مجددا
کنترل کرد.
در هنگام دادن ماساژ ،باید زمان پر شدن بطنها رعایت شود ،اینکار با شمردن کامل
اعداد 1003 ،1002 ،1001و .......هنگام دادن ماساژ انجام می گیرد.
در CPRدو نفره حتما باید جای ناجی ها بطور مرتب عوض شود.
پس از انجام عملیات CPRباید کلیه اقدامات با جزئیات ثبت و گزارش گردد.
ماساژ قلبی نباید تحت هیچ شرایطی بیشتر از 10ثانیه قطع شود.
ارزیابی مجدد وضعیت بیمار
بررسی مجدد راه هوایی
ارزیابی مجدد گردش خون
توجه به اتساع معده بدنبال تنفس مصنوعی
زدن مشت روی قفسه سینه Chest Tump
این ضربه زمانی که احیاگر شاهد افتادن یا ایست قلبی بیمار بوده و دستگاه دفیبریالتور در
دسترس نباشد ،بعنوان اولین گام در احیا مورد استفاده قرار می گیرد.
ضربه مشت فقط یک بار از فاصله 20-25سانتی متری قفسه سینه بدون دورخیز دست و
کامال عمود بر ناحیه میانی استرنوم کوبیده می شوذ و طی آن نیرویی حدود 10الی
15ژول انرژی به قلب وارد می گردد.
بدلیل آنکه این ضربه به صورت کامال کور و بدون هماهنگی با کمپلکس QRSبر قلب
وارد می شود ،احتمال بروز سه وضعیت زیر را در پی دارد:
یا مقدار انرژی وارده ناکافی بوده و هیچ تاثیری بر ریتم قلب نمی گذارد و دیس ریتمی
همچنان تداوم می نماید.
مقدار انرژی کافی بوده ،منجر به مهار دیس ریتمی و شروع ریتم سینوسی می گردد.
در حضور تاکیکاردی بطنی بدلیل ناهماهنگ بودن ضربه یا ضربانات قلب موج حاصل از
مشت بر روی موج Tافتاده و منجر به پدیده Rروی Tشده و ریتم تاکیکاردی بطنی
به فیبریالسیون بطنی تبدیل می گردد.
اقدامات پیشرفته حفظ حیات Advanced Life
Support
معموال در بخش اورژانس و توسط وسایل پیشرفته انجام می گیرد و
شامل روشهای زیر است:
روشهای پیشرفته حفظ راه هوایی
درمان با شوک الکتریکی
استفاده از پیس میکر
ساکشن
کاتترهای سخت یا سفت :برای ساکشن دهان و اروفارنکس
کاتترهای نرم :برای ساکشن ترشحات بینی ،نازوفارنکس و
لوله تراشه
زمان ساکشن نباید بیشتر از 15ثانیه باشد.
راه هوایی دهانی حلقی
Airway
Oropharyngeal
این نوع راه هوایی ،یک قطعه منحنی شکل است که با قرارگیری روی
زبان ،این عضو را از دیواره خلفی حلقی دور نگه می دارد .استفاده از این
وسیله ،ساکشن حلق را تسهیل کرده ،از گاز گرفتن لوله تراشه و انسداد آن
توسط مصدوم جلوگیری می کند.
اندازه راه هوایی :راه هوایی باید دارای اندازه متناسب با حفره دهان بیمار
باشد .این اندازه برحسب میلی متر از لبه برآمده آن تا انتهای لوله محاسبه
می شود .اندازه بزرگ (شماره ،100mm )5اندازه متوسط (شماره )4
90mmو اندازه کوچک (شماره 80mm )3
به منظور انتخاب اندازه مناسب ،باید فاصله بین کنار لب تا نرمه گوش را
اندازه گیری نمود.
توجهات
در صورتیکه از راه هوایی بزرگتر از اندازه مناسب استفاده شود ،با فشار بر
اپیگلوت ،آن را به طرف پایین و به داخل حنجره فرو برده منجر به انسداد کامل یا
ناقص راه هوایی و یا صدمه و خونریزی حلق می گردد.
در صورتیکه لوله بخوبی وارد دهان نشود ،می تواند منجر به جمع شدن زبان در
انتهای حلق و انسداد راه هوایی گردد.
راه هوایی دهان حلقی نباید در بیماران هوشیار مورد استفاده قرار گیرد ،زیرا می
تواند منجر به تحریک رفلکس Gagو اسپاسم الرنکس شود.
هنگام جای گذاری راه هوایی باید اطمینان حاصل شود که زبان و لبها بین دندان و
لوله قرار نگیرد.
در صورت استفاده از لوله های کوچکتر از حد مناسب ،لوله روی زبان قرار نمی
گیرد .و به باز نگهداشتن راه هوایی نیز کمکی نمی کند .بعالوه ممکن است منجر به
راندن زبان به انتهای حلق شود.
راه هوایی حلقی بینی Nasopharyngeal
این نوع راه هوایی ،یک لوله بدون کاف از جنس پالستیک
نرم است و زمانی مورد استفاده قرار می گیرد که
جایگذاری راه هوایی دهانی حلقی مشکل یا غیر ممکن باشد
(نظیر تشنج و ترومای شدید دهان) همچنین در بیماران نیمه
هوشیار که قادر به تحمل راه هوایی دهانی حلقی نیستند ،نیز
استفاده می شود .به منظور پیشگیری از صدمه به غشاء
موکوسی بینی ،قطر لوله نباید از قطر انگشت کوچک بیمار
قطورتر باشد .بلندی لوله نیز باید با فاصله بین نوک بینی تا
نرمه گوش اندازه گیری شود.
توجهات
در صورتیکه لوله بلندتر از حد مناسب انتخاب شود ،ممکن است وارد مری شده،
منجر به دیستانسیون معده و هایپوونتیالسیون در خالل تنفس مصنوعی گردد.
این نوع لوله در مصدومین نیمه هوشیار بهتر تحمل می شود ،اما ممکن است باعث
اسپاسم الرنکس و استفراغ در بیمار گردد.
وارد کردن لوله می تواند منجر به صدمه به مخاط بینی ،خونریزی و آسپیراسیون
احتمالی لخته شود.
حفظ وضعیت سر و گردن بیمار بسیار مهم است.
در صورت وارد کردن لوله به روش غلط ،ممکن است حرکت لوله با مقاومت روبرو
شده ،بجای حرکت به طرف انتهای بینی ،به کف آن فشار وارد آورد.
در صورت امکان بهتر است از لوله های باریکتر استفاده شود.
چون انتهای لوله های کوتاه ،در باالی حنجره قرار نمی گیرد ،نمی تواند در تهویه
موثر باشد.
در صورت استفاده از لوله های بلند ،انتهای آن ممکن است به اپیگلوت فشار وارد
آورده ،منجر به سرفه ،اسپاسم الرنکس و تهوع گردد.
راه هوایی اروفارنژیال کاف دار COPA
استفاده از CPPAراحتتر است و نیاز به ماسک ندارد
مانع از آسپیراسیون محتویات دهان و بینی می شود.
لوله گذاری داخل تراشه
لوله گذاری داخل تراشه توسط لوله فرعی صورت می گیرد که به
داخل لوله تراشه فرو رفته ،عالوه بر ایجاد امکان تهویه موثر،
احتمال آسپیراسیون مواد را نیز کاهش می دهد .بدلیل آنکه لوله
گذاری داخل تراشه روش مشکلی بوده ،نیاز به مهارت باال دارد و
فقط باید توسط افراد دوره دیده و ماهر انجام گیرد .حداکثر زمان
مورد قبول برای لوله گذاری 15-30ثانیه است.
لوله تراشه را می توان از طریق دهان یا بینی جایگذاری کرد .اما
بدلیل آنکه لوله گذاری از طریق دهان ساده تر و سریعتر است ،بطور
معمول از این روش بیشتر استفاده می شود.
مورد استفاده از لوله گذاری داخل تراشه
ایست قلبی ریوی
ناتوانی بیمار هوشیار در انجام تنفسهای موثر
عدم توفیق در باز نگهداشتن و حفظ راه هوایی در موقعیتهایی نظیر کما ،فقدان رفلکس
و ایست قلبی
ناتوانی احیاگر در برقراری تهویه بیمار
بیهوشی با روشهای متداول
لوله گذاری داخل تراشه معموال در افراد بیهوش صورت می گیرد ،اما در صورت
نیاز به انجام آن در بیماران هوشیار و نیمه هوشیار ،حتما باید پیش از آن داروهای
آرامبخش و خواب آور استفاده نمود ،زیرا تحمل این روش بسیار مشکل است .بعالوه
مشکالتی نظیر بروز رفلکس ،Gagانسداد راه هوایی ،احتمال وقوع تهوع و استفراغ
و بسته نگهداشتن دهان در بیماران هوشیار و نیمه هوشیار شایع است.
لوازم مورد نیاز برای لوله گذاری داخل لوله تراشه
الرنگوسکوپ
لوله تراشه
سرنگ 10cc
Airwayدهانی حلقی
آمبوبگ
پنس مگیل
گوشی پزشکی
چسب و باند
لوله معده
سوند ساکشن
دستگاه ساکشن
استیلت
ژل لوبریکنت
لوله تراشه
لوله تراشه کامال استاندارد بوده ،دارای یک رابط Connectorهستند که به ناحیه انتهای تیوب فیکس می
شود .این رابط دارای قطر خارجی استاندارد به اندازه 15 mmاست که اجازه می دهد لوله تراشه به راحتی
به لوله های دستگاه ونتیالتور ،آمبوبگ و یا ابزارهای بیهوشی وصل شود.
بدنه تیوب دارای یک انتهای استاندارد است که با سانتی متر عالمت گذاری شده و به لوله گذار اجازه می دهد
که بفهمد به چه میزان لوله را وارد تراشه کرده است .همچنین یک عالمت طولی رادیواپک در سرتاسر آن
کشیده شده است که توسط آن میتوان با عکس رادیوگرافی ریه و موقعیت لوله و انتهای آن را مشخص نمود.
سر لوله یک لبه مورب دارد که به عبور راحتتر لوله از خالل گلوت کمک می کند.
در لوله تراشه که برای بالغین مورد استفاده قرار می گیرد ،نزدیک به انتهای لوله یک Cuffوجود دارد که
در صورت باد شدن ،با دیواره تراشه مماس شده اجازه تهویه با فشار مثبت ونتیالتور را می دهد و خطر
آسپیراسیون را کاهش می دهد.
لوله های بدون کاف معموال برای کودکان زیر 8سال استفاده می شود.
لوله های تراشه دارای سایزهای مختلفی هستند .این سایزها توسط اندازه گیری قطر داخلی مجرای لوله
برحسب میلی متر نام گذاری می شوند .اندازه قطر داخلی روی قسمت بیرونی نوشته شده است .این قطرها به
میزان 0.5 mmدر هر سایز تغییر می کند.
با استفاده از لوله ای که قطر آن حدودا هم اندازه گلوت باشد ،میتوان خطر صدمه به گلوت را کم نمود.
اندازه گلوت اصوال وابسته به جنس است ،نه وزن و قد و مساحت بدن بیمار
اندازه لوله تراشه مورد استفاده برای بالغین زن 7یا 5/7و برای مردان 8یا 5/8است.
در وضعیت اورژانس میتوان از لوله شماره 8بعنوان لوله تراشه استاندارد مناسب استفاده نمود.
لوله های تراشه داخل تراشه بینی
این لوله ها معموال جهت اینتوبه کردن طوالنی مدت بیمار استفاده می
شوند زیرا فیکس کردن آنها راحتتر بوده ،خطر خارج شدن اتفاقی آن
از محل کمتر است و معموال در بیماران هشیار بهتر تحمل می شود.
قطر این لوله ها از نوع دهانی کمتر بوده ،در مواردی نظیر
شکستگی فک ،جراحیهای بزرگ بر روی فک و لثه و استفاده
طوالنی مدت (بیش از 48ساعت) از آنها استفاده می شود.
در مواردی نظیر سینوزیت ،پولیپ بینی ،انحراف بینی و بیماران
مبتال به اختالالت انعقادی و نشت CSFاز بینی نمی توان از آنها
استفاده نمود .این لوله ها ممکن است موجب بروز نکروز تیغه میانی
بینی شوند .بعالوه بعلت طول زیاد و قطر کم ،احتمال تجمع موکوس
در آنها بیشتر از نوع دهانی است.
لوله های داخل تراشه دهانی
استفاده از این لوله ها برای اینتوبه کردن بیمار ،بیشتر از لوله های بینی است .این
لوله ها قطورترند و در موارد اورژانس بیشتر مورد استفاده دارند.
این لوله ها آسیبی به بینی نمی زنند و سینوزیت ایجاد نمی کنند .ترشحات نیز کمتر به
جداره آنها می چسبد و ساکشن کردن آنها نیز راحتتر است.
جایگذاری آن نیاز به مهارت کمتری دارد.
تحمل آنها نسبت به نوع بینی کمتر است.
نیاز به تجویز سداتیو در جایگذاری آن وجود دارد.
جهت جلوگیری از گاز گرفتن لوله توسط بیمار نیمه هوشیار یا هشیار ،نیاز به استفاده
از Airwayدهانی حلقی وجود دارد که این خود ممکن است منجر به تحریک
رفلکس Gagشود .بعالوه وجود Airwayو لوله تراشه ممکن است جای زبان را
تنگ کرده منجر به خارج شدن زبان از دهان شوند .این لوله ها به کناره لب فشار می
آورند و ممکن است منجر به بروز زخم فشاری گردند.
عالیم اینتوباسیون صحیح
شنیده شدن صداهای تنفسی در قله هر دو ریه توسط گوشی
پزشکی
خروج هوا هنگام بازدم از لوله تراشه ( در بیمارانیکه تنفس
خودبخودی دارند) و گرم بودن هوا در انتهای بازدم
حرکات دو طرفه قفسه سینه در هنگام تهویه بیمار
عوارض لوله گذاری داخل تراشه
عوارض حین لوله گذاری :ترس ،تروما ،الرنگواسپاسم و برونکواسپاسم ،دیس ریتمی
های قلبی ،جایگیری غلط لوله تراشه در مری ،وارد کردن بیش از حد لوله به تراشه،
استفراغ و آسپیراسیون احتمالی ،هایپوکسی بدلیل تاخیر در عملیات ،تروما به راه
هوایی فوقانی
عوارض بعد از لوله گذاری:انسداد لوله تراشه ،صدمه به راه هوایی فوقانی ،آسیب به
تراشه (تراکئوماالسیا و استوز تراشه) ،خونریزی ،عفونت ،اکستوبه کردن ناخواسته
توسط خود بیمار ،نشت هوا از اطراف کاف لوله تراشه
عوارض بعد از اکستوباسیون :اسپاسم یا ادم الرنکس ،استریدور ،تشکیل گرانولومای
الرنکس و تراشه که در هنگام ترمیم بافتی ایجاد می شود ،گشاد کردن تراشه و
تراکئوماالسیا ،تنگی الرنکس و پارزی یا فلج تارهای صوتی
تهویه از طریق کاتتر ترانس تراکیال یا کریکوتیروئیدوتومی
این نوع تهویه یک روش موقت و اورژانس برای رساندن اکسیژن به
مصدومی است که بدلیل انسداد راه هوایی فوقانی ،نمی توان از طریق
دیگر او را تهویه نمود .در این روش کاتتری از طریق غشاء
کریکوئید وارد کرده ،توسط تهویه متناوب به دادن تنفس مصنوعی
می پردازند (با سرعت باال و حجم کم) .این روش زمانی استفاده می
شود که نتوان انسداد راه هوایی را به هیچ طریقی برطرف ساخت.
از طریق کاتتر یا آنژیوکت قطور که با ناحیه فرورفتگی کوچک زیر
غضروف تیروئید وارد کرده و پس از اتصال رابط استاندارد به سر
کاتتر ،توسط آمبوبگ بیمار را تهویه می کنیم .به دلیل باریک بودن
کاتتر ،باید بیمار را با حجم کم و تعداد زیاد تهویه نمود.
عوارض تهویه از طریق کاتتر ترانس تراکیال
در ناحیه ورود سوزن ،بخصوص اگر تیروئید سوراخ شده باشد،
امکان خونریزی وجود دارد.
در صورتیکه هنگام وارد کردن کاتتر ،آنرا زیادتر از حد معمول فرو
کنید منجر به پارگی دیواره مری نیز خواهد شد.
از طریق این روش نمی توان بیمار را مستقیما ساکشن کرد و حتی
ممکن است ترشحات ،مجرای کاتتر را نیز مسدود کند.
هنگام استفاده از این روش امکان بروز پیشرفت آمفیزم زیرجلدی یا
مدیاستن وجود دارد.
هرچند توسط این روش می توان مصدوم را تا حد مناسبی اکسیژنه
کرد ،اما دفع Co2به میزان کافی صورت نمی گیرد و می تواند
منجر به پیشرفت اسیدوز تنفسی گردد.
کریکوتیرتومی
روشی است که طی آن می توان سریعا به راه هوایی مصدوم با
انسداد کامل و یا صدمات بسیار شدید راه هوایی فوقانی دسترسی پیدا
کرده ،بطور موقت به تهویه و اکسیژناسیون او پرداخت .توسط این
روش ،غشاء کریکوتیروئید توسط تیغ بیستوری یا چاقو باز شده ،لوله
ای جهت تهویه بیمار به داخل تراشه فرستاده می شود.
بعد از لمس غشاء کریکوتیروئید توسط تیغ یا چاقو یک برش افقی به
محل بدهید ،سپس توسط آکارتور یا هر وسیله دیالتور دیگرغضروف
را از هم جدا کرده ،سوراخ را کامال باز نمایید .بزرگترین لوله ای را
که در دسترس دارید و یا یک لوله تراکئوستومی مناسب را وارد
سوراخ کنید .لوله را توسط چسب یا باند در محل خود ثابت کنید .پس
از اتصال رابط استاندارد ،توسط آمبوبگ با باالترین میزان اکسیژن
مصدوم را تهویه نمایید.
عوارض کریکوتیروتومی
در ناحیه برش ،بخصوص اگر به تیروئید آسیب وارد شود،
احتمال خونریزی وجود دارد.
هنگام استفاده از این روش امکان بروز و پیشرفت آمفیزم
زیرجلدی و مدیاستن وجود دارد.
این روش ترجیحا در اتاق عمل ،تحت شرایط کنترل شده و
توسط پرسنل ماهر صورت گیرد.
لوله هوایی ماسک الرنژیال LMA
لوله هوایی مری -نایی Esophageal Tracheal combitube
این وسیله یک لوله دو لومنه است ،انتهای دیستال لوله درپوشی
دارد که در مری یا نای محکم می شود .یک کاف فارنژیال
پروگزیمال برای محکم کردن لوله در حلق دارد.
کنتراندیکاسیون
مصدومین هوشیار
کودکان زیر 16سال یا کمتر از 150سانتی متر
بلع مواد شیمیایی و سوزاننده
بیماری ریوی
درمان با شوک الکتریکی
هدف از جریان مستقیم الکتریکی یا D.Cشوک انتقال تحریک
الکتریکی از طریق قفسه سینه به قلب است .میزان این تحریک به
اندازه ای است که می تواند در خالل عبور جریان ،قلب را دپالریزه
نگهدارد .متعاقب دپوالریزاسیون سلولهای قلبی توسط تخلیه جریان
الکتریکی ،کلیه سلولهای قلبی به حالت رپوالریزه درخواهد آمد .با
خاموش شدن تمامی کانونهای تحریکی ،امکان فرماندهی مجدد به
pacemakerاصلی قلب افزایش می یابد .بطور کلی جهت دیس
ریتمی های قلبی از دو نوع شوک الکتریکی استفاده می شود.
کاردیوورژن یا شوک هماهنگ و دفیبریالسیون یا شوک غیرهماهنگ
شرایط الزم جهت تخلیه موفق شوک الکتریکی
انتخاب پدالهای مناسب :پدال بزرگساالن ،13 cmدر کودکان 8cmو در نوزادان
4/5 cm
انتخاب محل صحیح جایگیری پدالها روی قفسه سینه :در اکثر موارد ،جهت تخلیه
شوک الکتریکی از وضعیت قدامی طرفی استفاده می شود .در این وضعیت یکی از
پدالها در ناحیه Apexجلوی خط میدآگزیالری و دیگری در طرف راست استرنوم
درست زیر استخوان کالویکول قرار داده می شود .در بعضی موارد مثال در افرادی
که پیس میکر دائمی دارند ،می توان پدالها را بصورت قدامی خلفی نیز قرار داد .در
این حالت پدال قدامی در دومین فضای بین دنده ای راست استرنوم و پدال خلفی در
زیر خار کتف چپ قرار می گیرد.
تماس کافی پدالها با سطح قفسه سینه :پدالها باید با فشاری در حدود 25پوند یا 11
کیلوگرم روی سطح قفسه سینه فشرده شوند .بعالوه سطح پدالها باید به میزان 2میلی
متر با ژول لوبریکنت آغشته گردد .در غیر اینصورت تخلیه انرژی بداخل قفسه سینه
با اشکال روبرو شده ،موج الکتریکی از سطح پوست عبور کرده منجر به سوختگی
می گردد.
انتخاب صحیح مقدار انرژی
نکات ایمنی هنگام تخلیه شوک
جریان الکتریکی حاصل از تخلیه شوک به بدن یک فرد
سالم می تواند منجر به ایست قلبی گردد .بنابراین فرد
احیاگر باید پیش از تخلیه شوک اطمینان حاصل کند که سایر
افراد تیم احیا تماس فیزیکی با بیمار نداشته باشند .بعالوه
جریان داشتن اکسیژن جهت تهویه بیمار در هنگام تخلیه
شوک می تواند منجر به انفجار گردد ،لذا احتماال باید پیش
از دادن شوک ،رابط اکسیژن از بیمار جدا شده و جریان
اکسیژن قطع گردد.
شوک الکتریکی دفیبریالسیون
دفیبریالسیون :درمان ساده و موثر در بیماران مبتال به ایست قلبی
ناشی از فیبریالسیون بطنی
در واقع دفیبریالسیون بعنوان اولین مانور درمانی در اقدامات پیشرفته
حفظ حیات مورد استفاده قرار می گیرد .زمان تخلیه اولین شوک
الکتریکی در تعیین برآیند درمانی مورد انتظار بسیار موثر است .با
توجه به نقش حیاتی زمان در مواردی که امکان استفاده از
مانیتورینگ قلبی وجود نداشته باشد ،الزاما باید از دفیبریالسیون کور
استفاده Blind Defibrilationنمود و متعاقب شوک با کنترل
نبض کاروتید پاسخ بیمار را مورد ارزیابی قرار داد.
نکات مهم در مورد شوک دفیبریالسیون
در حضور فیبریالسیون بطنی و تاکیکاردی بطنی بدون نبض ،هنگام
دادن شوک دفیبریالسیون باید نکات زیر را به مورد اجرا درآورد:
نبض کاروتید باید 5ثانیه بعد از تخلیه هر شوک مورد کنترل قرار
گیرد .این عمل به منظور کشف برقراری مجدد گردش خون است.
اقدامات اولیه حفظ حیات باید با وقفه ای کمتر از 10ثانیه بعد از
تخلیه شوک ادامه یابد.
در صورتی که ریتم آسیستولی ظاهر گردد اما نتوان فیبریالسیون
بطنی را رد کرد ،باید اقدامات مربوط به درمان VFرا دنبال نمود.
شوک الکتریکی کاردیوورژن
تخلیه همزمان تحریک الکتریکی با موج Rرا شوک کاردیوورژن می نامند .تخلیه جزئی 10ژول انرژی
ممکن است برای ختم دیس ریتمی هایی نظیر فلوتر دهلیزی یا تاکیکاردی حمله ای دهلیزی موثر باشد.
کاردیوورژن به دو صورت درمانی و اورژانسی مورد استفاده قرار می گیرد.
بمنظور انجام کاردیوورژن درمانی بیمار باید ناشتا باشد .بعالوه جهت ایجاد آرامش و جلوگیری از
اضطراب باید از دیازپام وریدی با دزهای منقسم استفاده شود .سطح الکترولیتهای BUNو کراتینین سرم
باید اندازه گیری شده تا حدامکان هایپوکالمی بیمار اصالح گردد .در روز انجام کاردیوورژن ،دیژیتال قطع
شده در صورت مشکوک بودن به مسمومیت با دیژیتال پیش از انجام کاردیوورژن درمانی این عارضه
مورد اصالح قرار گیرد.
قبل و بعد از کاردیورژن درمانی ،نبض و فشارخون بیمار باید کنترل گردد ،بعالوه تا 24ساعت بعد از
درمان بمنظور پیشگیری از عود مجدد دیس ریتمی ،بیمار باید تحت مانیتورینگ قلبی قرار گیرد.
شوک کاردیورژن اورژانسی در حضور تاکیکاردی بطنی همراه با تغییرات همودینامیک مورد استفاده
قرار می گیرد .این شوک بدون هرگونه آمادگی و صرفا به منظور احیای قلبی بیمار بکار گرفته می شود.
میزان اولیه تخلیه انرژی در فلوتر دهلیزی و تاکیکاردی بطنی بدون تغییرات همودینامیک از 10ژول
شروع شده و سپس با توجه به عدم موفقیت به 300 ،200 ،100 ،50 ،25و 360ژول افزایش یابد.
در هنگام دادن شوک سطح پدالها را باید بمیزان 2mmبا ژل لوبریکنت آغشته کنید.
استفاده از پیس میکر اورژانس
یکی از انواع پیس میکرهای موقت
Transcutaneousیا خارجی Externalاست که
وسیله غیرتهاجمی بوده در موارد اورژانس ایمپالسهای
الکتریکی را توسط دو الکترود پوستی به قلب هدایت می
کند .ضربان ساز مصنوعی پیس میکر پوستی عموما بر
روی دستگاه الکتروشوک نصب بوده در موارد ضروری
می توان از آن استفاده کرد.
موارد استفاده از پیس میکر پوستی
در برادیکاردی عالمت دار که به آتروپین پاسخ نمی دهد.
در بیماران مبتال به برادیکاردی عالمت دار ،در صورت عدم دسترسی سریع به آتروپین
در برادیکاردی های بسیار شدید نظیر ریتمهای ایدیوونتریکوالر نیز پیس میکر پوستی بکار
گرفته می شود.
پیس میکر اورژانس می تواند در تاکیکاردی های فوق بطنی و بطنی نیز مورد استفاده قرار
گیرد .به این روش ضربان سازی با سرعت باال Overdrive Pacingمی گویندو به این
ترتیب که قلب را توسط پیس میکر بمدت چند ثانیه با ریتی سریعتر از ریت تاکیکاردی تحریک
کرده ،اجازه فعالیت را از کانون تاکیکاردی می گیرند .سپس ریت پیس میکر را بتدریج آهسته
کرده اجازه می دهند ریتم داخل قلب مجددا به حالت طبیعی برگردد و گره سینوسی فعالیت خود
را از سر گیرد.
در صورت بدکاری پیس میکر دائم یا موقت برای کوتاه مدت تا رفع مشکل اصلی می توان از
پیس میکر پوستی استفاده کرد.
از پیس میکر اورژانس می توان در کلیه ایستهای قلبی ناشی از مصرف بی رویه دارو ،اسیدوز
و اختالالت الکترولیتی بخصوص در صورت برادیکاردی بدون نبض یا آسیستولی استفاده کرد.
در این بیماران عضله میوکارد سالم است اما سیستم هدایت الکتریکی دچار اختالل شده است.
موارد عدم استفاده از پیس میکر پوستی
در برادیکاردی شدید ناشی از هیپوترمی ،که متعاقب کاهش سرعت متابولیسم ایجاد
می شود ،بدلیل مقاوم بودن عضله میوکارد نسبت به تحریک نمی توان از پیس میکر
استفاده کرد.
در بیماران مبتال به ایست برادی آسیستولیک قلبی که از وقوع آن 20دقیقه گذشته
باشد ،استفاده از پیس میکر پوستی فایده ای ندارد ،زیرا احتمال احیا بیمار کم است.
در بیماران هوشیار مبتال به برادیکاردی بدون عالمت استفاده از پیس میکر پوستی
ضرورتی ندارد.
در کودکان برادیکاردی اغلب در نتیجه هاپوکسی و هایپوونتیالسیون ایجاد می شود و
با برقراری تهویه مناسب و کافی ،ریتم قلب تصحیح می گردد .بنابراین در حضور
برادیکاردی اولیه ناشی از اختالالت مادرزادی و یا بدنبال اعمال جراحی قلب از پیس
میکر اورژانس استفاده می گردد.
عوارض و مشکالت حاصل از پیس میکر پوستی
استفاده از پیس میکر پوستی ،مشکالتی نظیر درد و سوختگی پوست در ناحیه چسبیدن
الکترودها را دارد .جهت به حداقل رساندن این عوارض استفاده از الکترودهای پهنتر
8cmمی تواند موثر باشد.
بیماران هوشیار و یا آنهایی که به تدریج هوشیاری خود را بدست می آورند ،بدلیل
انقباضات مکرر عضالنی دچار احساس ناراحتی ،درد و اضطراب می شوند .در این
صورت می توان داروی دیازپام استفاده کرد.
یزرگترین مشکل حاصل از پیس میکر پوستی ،نارسایی در تشخیص VFاست .در
حضور VFانقباض عضله میوکارد وجود ندارد اما پیس میکر ایمپالس الکتریکی خود
را صادر می کند .به این ترتیب قلب بدون ایجاد حجم ،فقط تحریکات الکتریکی صادر
می کند.
در صورت روشن بودن پیس میکر ،خطر الکتریکی متوجه احیاگران نیست .اما در
صورت تماس دست احیاگران با بدن بیمار شوک بسیار ضعیفی به دستهای آنها وارد
می شود .دست زدن مستقیم به قسمت داخلی الکترودهای پوستی بسیار دردناک است
بنابراین باید دز این مورد احتیاط نمود.
پروتکلهای احیای قلبی ریوی
فیبریالسیون بطنی
تاکیکاردی بطنی بدون نبض
تاکیکاردی بطنی در حضور نبض
برادیکاردی بالغین
آسیستولی
تاکیکاردی فوق بطنی
جدایی الکترومکانیکال
پیش آگهی احیا براساس وضعیت نرولوژیک بیمار
براساس وضعیت نرولوژیک میتوان آن دسته از بیمارانی که بعد از عملیات احیا زنده می
مانند به 4گروه تقسیم نمود:
گروه :1فورا و بدون هیچ عارضه ای برگشت پیدا می کنند.
گروه :2سریعا برگشت پیدا می کنند.گاهی برای چند ساعت بیهوش هستند و سپس بهوش
می آیند .این گروه ممکن است عالئمی نظیر فراموشی ،عالئم سندرمهای روان تنی خفیف
تا شدید ،همراه با تفکر هذیانی ،کانفیوژن ،اشکال در تمرکز حواس و اضطراب شدید را از
خود نشان دهند .این نشانه ها می تواند برای ماهها و یا بیشتر باقی بماند.
گروه :3دارای برگشت با تاخیر هستند .این بیماران برای ساعتها یا روزها بیهوش می
مانند و عالئم انقباض عضالنی ،آفازی ،کاهش بینایی ،همی پلژی ،عدم هماهنگی حرکات
بدن و سایر عالیم آسیبهای مغزی را از خود نشان می دهند .پیش آگهی آنها چندان خوب
نیست.
گروه :4وضعیت دسربره دارند .این بیماران به هیچ محرکی پاسخ نمی دهند و مردمکهای
آنها دیالته است .بندرت برای چند روز تا چند هفته زنده می مانند.
اقدامات اولیه بعد از احیا
مانیتورینگ
کنترل عالیم حیاتی ،سطح هوشیاری و رنگ پوست
برقراری خط وریدی
کنترل وضعیت همودینامیک و پرفیوژن بافتی
اکسیژن تراپی و کنترل ABG
داروهای آنتی آریتمی
کنترل جذب و دفع
کنترل تستهای انعقادی
داروهای مورد استفاده در احیای قلبی ریوی
اکسیژن
موارد مصرف :در تمام بیماران مبتال به درد قفسه سینه حاد،
هایپوکسی به هر علت و ایست قلبی ریوی مورد استفاده قرار می
گیرد.
مقدار مصرف :در بیمار مبتال به ایست قلبی ریوی اکسیژن باید از
طریق آمبوبگ متصل به اکسیژن و یا دستگاه ونتیالتور تجویز گردد.
در طول عملیات CPRتا حدامکان باید از اکسیژن %100استفاده
نمود.
موارد احتیاط :قطع اکسیژن حین CPRمی تواند منجر به صدمات
جبران ناپذیر مغزی شود ،بنابراین باید از تداوم جریان اکسیژن
اطمینان حاصل نمود.
اپی نفرین
جزو کاتکوالمین های طبیعی است و قادر به تحریک گیرنده های آلفا و بتا آدرنژیک
است .این دارو موجب افزایش مقاومت عروق محیطی و فشارخون سیستولیک و
دیاستولیک ،فعالیت الکتریک میوکارد ،جریان خون کرونر و مغز ،قدرت انقباضی
میوکارد ،نیاز به مصرف اکسیژن و اتوماتیسیتی می گردد.
موارد مصرف VT ،VF :بدون نبض ،برادیکاردی ،آسیستولی و جدایی
الکترومکانیکال قلب
مقدار مصرف 1mg :هر 3-5دقیقه .مجددا به میزان 1mgتکرار شود .پس از
تزریق اپی نفرین جهت اطمینان از حمل دارو به نواحی مرکزی 20 mlمایع وریدی
تزریق می شود.
موارد احتیاط :از تزریق همزمان اپی نفرین با عوامل قلیایی اجتناب شود ،اپی نفرین
حتی در دزهای پایین هم نیاز میوکارد به اکسیژن را افزایش داده ،منجر به ایسکمی
قلبی می گردد ،اپی نفرین می تواند منجر به افزایش بروز اکتوپی های بطنی،
بخصوص در بیماران تحت درمان با دیژیتال گردد.
سولفات آتروپین
آتروپین داروی پاراسمپاتیک بوده ،قادر است اتوماتیسیته گره SAو قدرت هدایت گره AVرا
از طریق اثر واگولیتیکی مستقیم خود افزایش دهد.
موارد مصرف :برادیکاردی عالمت دار ،آسیستولی ،بلوک درجه یک ،AVو بلوک درجه دو و
سه AVبرای کاهش ترشحات غدد مخاطی مجاری تنفسی و اتساع راههای هوایی ،در
آسیستولی ناشی از اثرات سمی کولین استرازها و آنتی کولین استرازها
مقدار مصرف :در بیماران بدون ایست قلبی ،آتروپین بمیزان 0/5-1mgوریدی تجویز می
شود و هر 5دقیقه تا رسیدن به پاسخ مناسب ادامه یابد .در بیماران با آسیستولی ناشی از
برادیکاردی ابتدا 1mgآتروپین بصورت وریدی تزریق می شود و سپس هر 2-5دقیقه تا
زمان رفع آسیستولی تکرار می گردد .تجویز داخل لوله تراشه آتروپین در بیماران فاقد خط
وریدی باز مورد استفاده قرار می گیرد.
موارد احتیاط :تجویز آتروپین با دزهای زیر 0/5mgمنجر به برادیکاردی پارادکسیکال
ناشی از اثرات مرکزی یا محیطی پاراسمپاتومیمتیک مربوط به مقادیر این دارو می گردد .این
اثر می تواند موجب بروز VFمی گردد .تزریق آتروپین ممکن است موجب تاکیکاردی و
تشدید ایسکمی و حتی MIگردد .مقادیر باالی آتروپین می تواند موجب بروز سندرم آنتی
کولینرژیک یا دیلیریوم ،تاکیکاردی ،کما ،پوست گرم و برافروخته ،آتاکسی و اختالالت بینایی
بصورت دوبینی شود .تزریق اشتباه آتروپین در حضور VFباعث تبدیل فیبریالسیون خشن به
فیبریالسیون لطیف شده پاسخ به شوک دفیبریالسیون را ضعیف می کند.
لیدوکائین
لیدوکائین موجب تضعیف اتوماتیسیته بیش از حد اکتوپیهای بطنی می گردد .بعالوه لیدوکائین توسط تسهیل
قابلیت هدایت در گره AVو پورکنژ ،قادر است آریتمی های بطنی را خاتمه دهد .لیدوکائین دارای اثرات ضد
فیبریالسیون است.
موارد مصرف :لیدوکائین اولین داروی ضد آریتمی برای درمان VFو VTاست .بعالوه این دارو باید پس از
ختم VTو VFدر بیمارانی که خطر عود مجدد این آریتمی ها هستند نظیر مبتالیان به هیپوکالمی ،ایسکمی
میوکارد و یا بدکاری شدید بطن چپ بصورت انفوزیون تجویز می گردد.
مقدار مصرف :بدلیل جریان خون ضعیف حین CPRو طوالنی شدن زمان گردش خون در بدن ،فقط باید از
بلوس لیدوکائین استفاده شود که مقدار آن 1mg/kgاست .تزریق مجدد بلوس لیدوکائین با توجه به پاسخ
کلینیکی مصدوم صورت می گیرد .دز بعدی بلوس برابر با 0/5mg/kgاست .و 10دقیقه بعد از بلوس
اول تکرار می شود .در صورت پایدار ماندن اکتوپیهای بطنی 5-10دقیقه بعد می توان 0/5-0/7
mg/kgدارو را مجددا بصورت بلوس تزریق نمود .دز نهایی بلوس از 3mg/kgنباید بیشتر شود.
دزدرمانی :پس از احیای قلبی انفوزیون لیدوکائین باید به میزان 30-5oمیکروگرم به ازای هر کیلوگرم
وزن در دقیقه ادامه یابد .همچنین در حضور PVCبیشتر از 6مورد در دقیقه می توان از دز درمانی
لیدوکائین استفاده کرد.
دز نگهدارنده1-2 mg/min :
بمنظورتصحیح دیس ریتمی های بطنی فقط باید از لیدوکائین بدون ماده محافظ استفاده نمود.
موارد احتیاط :دزهای باالی لیدوکائین باعث تغییرات نرولوژیک (خواب الودگی ،عدم درک زمان ،تشنجهای
موضعی) می شود .لیدوکائین در دزهای باال باعث بلوک قلبی ،تضعیف اتوماتیسیتی SAو اختالل در هدایت
گره AVنیز ممکن است رخ دهد.
برتیلیوم توسیالت
برتیلیوم یک داروی بلوک کننده آدرنژیک است .برتیلیوم مانند لیدوکائین آستانه
تحریک پذیری فیبریالسیون را افزایش می دهد .بدلیل آنکه اثرات درمانی برتیلیوم
15-20دقیقه بعد از تزریق آن ظاهر می شود از این دارو تنها در فیبریالسیون بدخیم
و تکرار شونده استفاده می گردد.
موارد مصرف :این دارو در VFو VTمقاوم به سایر درمانها نظیر DCشوک ،اپی
نفرین و لیدوکائین بکار گرفته می شود .البته این دارو بعنوان انخاب اول در نظر
گرفته نمی شود .زیرا هیچ برتری نسبت به لیدوکائین نداشته در عوض عوارض
همودینامیک ( کاهش ،BPهایپوتانسیون ارتوستاتیک 45-6دقیقه بعد از تزریق) را
نیز در پی دارد.
موارد مصرف:موثر نبودن شوک و لیدوکائین ،عود VFعلیرغم درمان با لیدوکائین،
کنترل نشدن عود مجدد VTبا لیدوکائین و پروکائین آمید
شروع اثر این دارو در خالل VFدر عرض چند دقیقه و در VTبعد از 20دقیقه یا
بیشتر خواهد بود.
مقدار مصرف
در :VFبلوس وریدی ، 5mg/kgبعد از 30-60ثانیه
دفیبریالسیون ،در صورت تداوم VFبعد از 5دقیقه 10mg/kg
5-30دقیقه بعد مجددا تکرار می شود .دز نهایی نباید از
35mg/kgباال باشد.
در VTعود شونده بدون نبض 500mgمعادل 10mlرا در
50mlمحلول رقیق کرده در عرض 8-10دقیقه انفوزیون می
شود.
دز نگهدارنده 2mg/min
موارد احتیاط :هیپوتانسیون وضعیتی شایعترین واکنش دارو در
بیماران بدون ایست قلبی است .استفاده از این دارو در بیماران مبتال
به مسمومیت با دیگوگسین باید با احتیاط صورت گیرد.
وراپامیل
کلسیم بلوکر است .وراپامیل توسط کاهش سرعت هدایت و طوالنی
کردن دوره تحریک ناپذیری گره AVمی تواند PSVTها را خاتمه
دهد .همچنین پاسخ بطنی به فلوتر و فیبریالسیون دهلیزی را کاهش
می دهد.
موارد مصرف :جهت درمان تاکیکاردی های حمله ای فوق بطنی
میزان مصرف 2/5-5 mg :در طول 2-1دقیقه بصورت
وریدی
موارد احتیاط :احتمال افت فشارخون بدلیل وازودیالتاسیون محیطی
وجود دارد .کلسیم بلوکرها را نباید با بتابلوکرها مصرف کرد زیرا
اثرات همودینامیک راتشدید می کند.
ایزوپرترنول
یک سمپاتومیمتیک است که فقط گیرنده های بتا را تحریک می کند.
موارد مصرف :این دارو برای کنترل موقت برادیکاردی شدید همراه با عالیم
همودینامیک بخصوص پس از پیوند قلب مورد استفاده قرار می گیرد .ایزوپرترنول
تنها زمانی باید مورد استفاده قرار گیرد که قبال از آتروپین ،پیس میکر ،دوپامین و اپی
نفرین استفاده شده باشد ..پیس میکر جهت کنترل برادیکاردی نسبت به این دارو
ارجحیت دارد ،زیرا ریت قلب را بدون باال بردن مصرف اکسیژن میوکارد افزایش
داده خطر بروز تاکی آریتمی را نیز در بر دارد.
مقدار مصرف :دز اولیه این دارو 2mg/minاست که بتدریج و با توجه به ریت
قلب بیمار افزایش می یابد تا زمانیکه ریت قلب به 60ضربه در دقیقه برسد.
موارد احتیاط :بدلیل آنکه این دارو مصرف اکسیژن را باال می برد در مبتالیان به
IHDمنع مصرف دارد .این دارو ممکن است منجر به آریتمی های خطرناک VTو
VFگردد .بدنبال ایسکمی حاصل از مصرف این دارو ،موجب افت برونده قلبی و
کاهش BPو افزایش مرگ و میر می شود .بنابراین در ایست قلبی ریوی منع مصرف
دارد.
پیش آگهی احیا براساس وضعیت نرولوژیک بیمار
آمیودارون
آمیودارون دوره تحریک ناپذیری را در تمام بافتهای قلب افزایش داده ،اتوماتیسیته را
در فیبرهای پورکنژ کم کرده ،سرعت هدایت را در گره AVطوالنی می سازد .در
چربی تجمع می یابد ،مدت اثر آن طوالنی بوده و ممکن است تا 9ماه پس از قطع
دارو هنوز در پالسما یافت می شود.
موارد مصرف :این دارو جهت جلوگیری و درمان دیس ریتمی های بطنی بخصوص
تاکیکاردی بطنی ناپایدار یا VFاستفاده می شود.
مقدار مصرف :در حضور VTبدون تغییرات همودینامیک در صورتیکه لیدوکائین
قادر به مهار دیس ریتمی نباشد از آمیودارون بمیزان 5mg/kgرقیق شده در
100 c D/W 5%انفوزیون باید در عرض 20دقیقه انجام شود.
موارد احتیاط :پاراستزی انگشتان ،لرزش دست ،آتاکسی ،سردرد و استفراغ،
مسمومیت ریوی با عالئم سرفه ،تنگی نفس و تب می شود .حساسیت پوستی به نور،
یبوست ،در بیماران مبتال به بلوک AVو برادیکاردی که پیس میکر ندارند نباید از
این دارو استفاده کرد.
اقدامات ضروری بعد از احیای قلب و ریه
پیش آگهی عملیات احیاء
بیماری که حدود 12ساعت بعد از یک عملیات احیا موفق ،بیدار شود ،از نظر
بازگشت کامل عملکرد مفزی دارای پیش آگهی خوبی است با اینحال گاهی کانفیوژن و
فراموشی وجود دارد .اما بندرت بعد از احیاء اختالالت عصبی دیده می شود .وجود
مردمکهای فیکس و باز و کاهش یا فقدان رفلکس عمقی تاندونها و قرینه عالمت بدی
بحساب می آید .در صورتی که این عالیم بعد از 24ساعت همچنان ادامه یابد ،پیش
آگهی بسیار بد و ناگوار خواهد بود .حرکات بی مقصد و خودبخودی چشمها بعد از
12-24ساعت عالمت خوبی است .بیماری که بعد از عملیات احیاء عالئم مغزی
نظیر فراموشی ،دمانس ،کوری کورتیکال ،آتاکسی یا تشنج را از خود نشان دهد،
معموال دچار بازگشت ناقص فعالیتهای عصبی خواهد شد .بیماری که عالئم نخاعی
نظیر فلج شل انتهاهای تحتانی ،نداشتن حس درد و حرارت ،احتباس ادرار و نظایر آن
را از خود نشان دهد ،دارای پیش آگهی بد با بازگشت ناقص و یا بدون بازگشت
فعالیتهای عصبی خواهد بود.
صدمات قفسه سینه
ارزیابی صدمات قفسه سینه :هر بیماری که با ترومای قفسه
سینه مراجعه می کند ،باید بعنوان صدمه ای جدی تلقی شود.
بررسی راه هوایی ،تهویه ،گردش خون و وضعیت مهره
های گردنی همیشه جزو مالحظات اولیه است.
شکستگی دنده ها
شایعترین صدمات قفسه سینه شکستگی دنده هاست .در افراد بالغ به
نسبت بچه ها بیشتر دیده می شود (بدلیل غضروفی تر بودن دنده ها
در اطفال).
شایعترین محل شکستگی دنده ها ،دنده پنجم تا نهم است زیرا حداقل
حفاظت را توسط عضالت قفسه سینه دارند .دنده های 11و 12
متحرک و آزاد هستند و کمتر دچار شکستگی می شوند .شکستگی
دنده اول توسط یک نیروی بسیار قوی اتفاق می افتد .معموال با
شکستگی کالویکول و اسکاپوال همراه است .امکان بروز پارگی
شریان یا ورید ساب کالوین و یا صدمات تراکئوبرونشیال نیز دیده
می شود .در صورت شکستگی دنده های تحتانی آسیب به کلیه ها،
طحال در سمت چپ و کبد در طرف راست شکم می باشد.
تشخیص شکستگی :توسط لمس و با عکس رادیولوژی مسجل می
شود.
تظاهرات بالینی :بصورت درد موضعی و افزاینده در هنگام دم و
کریپتوس روی ناحیه شکسته هستند.
درمان :استراحت ،گرمای موضعی ،تجویز مسکن جهت ثابت کردن
دیواره توراکس ،بانداژ قفسه سینه بمدت طوالنی جایز نیست ،زیرا
منجر به کاهش تهویه و ممکن است موجب بروز آتلکتازی یا پنومونی
شود.
از عوارض حاد شکستگی دنده می توان از پنوموتوراکس،
هموتوراکس و آمفیزم زیرجلدی نام برد .پنومونی و آتلکتازی نیز از
سایر عوارضی هستند که بدلیل محدودیت حرکات قفسه سینه،
استراحت در بستر و بیماریهای تنفسی قلبی ایجاد می شوند.
شکستگی متحرک دنده ها
Flail chest
هرگاه دو یا چند دنده در کنار هم ،از دو یا چند ناحیه دچار شکستگی
شوند و یا استخوان استرنوم صدمه ببیند ،نتیجه آن ایجاد یک ناحیه
آزاد و شناور در قفسه سینه است که می تواند به زودی آرامش را
برهم زده و موجب دیسترس تنفسی شود .قطعه شناور بطور
سیمتریک حرکت نمی کند .بدین ترتیب وقتی که فشار منفی افزایش
می یابد (دم) قطعه شناور بداخل کشیده می شود و زمانی که فشار
منفی کاهش می یابد (بازدم) ،قطعه شناور بطرف بیرون رانده می
شود .حرکات قفسه قطعه شناور بنام حرکات پارادکسیکال نامیده می
شود.
تشخیص شکستگی متحرک دنده ها با مشاهده قطعه شناور ،کوتاه شدن
تنفس و دیس پنه مشخص می شود.
درمان
Semi setting position
ثابت کردن قطعه متحرک با فشار مستقیم دست روی قطعه
و یا استفاده از نوار چسبهای پهن
اینتوباسیون و یا تراکئوستومی
تهویه با فشار مثبت با کمک روشهای مکانیکی باعث ثابت
نگهداشتن قطعه متحرک می شود و حتی جایگزین روشهای
دیگر ثابت کردن قفسه سینه می شود.
عارضه همراه با Chest : Flail Chest
، Contutionمیوکارد کانتیوژن و گاهی پنوموتوراکس
صدمات مربوط به فضای پلور
پنوموتوراکس ساده :در صورت ورود هوا بداخل فضای پلور ،فشار
منفی کاهش می یابد و این مسئله منجر به کالپس نسبی یا کامل ریه
در ناحیه صدمه دیده می گردد .علت آن وجود یک منفذ در دیواره
قفسه سینه ،ریه ها ،برونشها ،تراشه و یا پارگی آلوئولهاست.
تشخیص :وجود صدمات غیرنفوذی قفسه سینه ،دردهای تیز قفسه
سینه (پلورتیک) ،کاهش صداهای تنفسی در ناحیه متاثر،
هایپررزونانس در دق ،کوتاهی تنفس ،یافته های مثبت در رادیوگرافی
درمان :پوزیشن نیمه نشسته ،اکسیژن با فشار باال ،جایگذاری
Chest Tube
پنوموتوراکس فشارنده
در صورتی که زخم ایجاد شده در دیواره قفسه سینه و یا ساختمان ریه بصورت یک دریچه
یکطرفه عمل کند با هر دم و یا سرفه بیمار ،مقداری هوا بدرون فضای پلور کشیده می شود،
بدون آنکه امکان خارج شدن از این حفره را داشته باشد .در این صورت ،فشار داخل حفره
جنبی بتدریج افزایش می یابد و ریه همان طرف کالپس می شود .به چنین وضعیتی
پنوموتوراکس فشارنده اطالق می گردد.
تظاهرات بالینی :بعلت شیفت ناحیه مبتال ،ریه سالم نیز تحت فشار قرار گرفته و موجب کاهش
قدرت تهویه ای ریوی و ایجاد فشار روی وریدهای اجوف فوقانی و تحتانی شده مانع برگشت
خون وریدی به دهلیز راست و کاهش برونده قلبی و مرگ ناگهانی می شود.
سابقه ترومای قفسه سینه ،کوتاه شدن شدید تنفس ،حرکات پارادکسیکال قفسه سینه (فقط طرف
ریه سالم دارای حرکات خفیف تنفسی است) ،تغییر مکان تراشه بطرف محل سالم ،سیانوز،
طوالنی شدن صداهای قلب و هیپررزونانس در دق قفسه سینه .رادیوگرافی قفسه سینه تشخیص
را کامل می کند.
درمان :باز نگهداشتن راه هوایی ،برقراری تهویه و گردش خون مناسب ،تجویز اکسیژن با
فشار باال و مثبت ،توراکوتومی با سوزن در دومین فضای بین دنده ای روی خط میدکالویکول
یا پنجمین فضای بین دنده ای روی خط میدآگزیالری و جایگزاری ، Chest Tubeسرم
درمانی با رینگر الکتات یا سالین نرمال
زخمهای مکنده قفسه سینه
زخم مکنده قفسه سینه یک پنوموتوراکس باز همراه با آسیب دیواره قفسه سینه است.
در این حالت هنگام دم هوا از خالل زخم قفسه سینه بداخل فضای پلور وارد شده و در
هنگام بازدم مجددا خارج می شود .در چنین وضعیتی فشار منفی داخل توراکس کاهش
می یابد و اگر دیواره قفسه سینه بطریقی سوراخ شود که بصورت یک دریچه یکطرفه
عمل نماید ،یعنی هوا داخل شود اما نتواند خارج گردد ،پنوموتوراکس فشارنده ایجاد
خواهد شد.
تشخیص :وجود سابقه ترومای نفوذی به قفسه سینه
شنیده شدن صدای مکش هوا در دم (وقتی دیواره قفسه سینه باال رفته دیافراگم پایین
کشیده می شود و هوا بداخل حفره جنبی کشیده می شود) خواهد بود.
درمان :متوقف کردن زخم مکنده توسط پوشاندن زخم بوسیله یک پانسمان بسته مانند
گاز پترولیوم یا گاز وازلینه ،تجویز اکسیژن با فشار باال ،گذاشتن Chest Tube
اگر بعد از گذاشتن پانسمان بسته ،پنوموتوراکس فشارنده شروع به شکل گرفتن نمود،
سریعا پانسمان را بردارید تا وضعیت پنوموتوراکس فشارنده را به پنوموتوراکس ساده
تغییر دهید.
هموتوراکس
هموتوراکس شامل تجمع خون در فضای پلور است .گرچه ترومای
قفسه سینه اغلب منجر به خونریزی در پارانشیم ریه می شود اما این
مسئله نمی تواند عامل اولیه از دست رفتن خون به صورت حاد باشد.
زیرا ریه یک سیستم کم فشار است که می تواند به صورت تامپوناد،
در درون خود خونریزی نماید .اما هموتوراکس معموال ناشی از
خونریزی عروق دیواره قفسه سینه و مربوط به جریان خون
سیستمیک دیواره توراکس ،یعنی شریان پستانی داخلی ،شریانهای بین
دنده ای و یا وریدهای همراه است.
تجمع خون در فضای پلور می تواند خفیف ،350ccمتوسط 350-
1500ccو یا شدید 1500-2500CC
عالیم هموتوراکس
هموتوراکس خفیف بدون عالمت است اگر بیمار از نظر همودینامیکی
ثابت باشد در این صورت نیازی به درمان وجود ندارد زیرا خون
جمع شده در فضای پلور مجددا جذب می شود.
در حالت متوسط تا شدید :وقتی خون در داخل فضای پلور جمع می
شود ،ساختمان های مدیاستن را بطرف ریه سالم جابجا می کند و بدین
ترتیب ،تهویه و بازگشت خون وریدی و نیز برونده قلب کاهش می
یابد .بدلیل از دست رفتن مقدار زیادی خون بیمار عالیم شوک
هموراژیک را از خود نشان میدهد .عالیم و نشانه های هموتوراکس
شبیه به پنوموتوراکس و پنوموتوراکس فشارنده است .به اضافه
تاکیکاردی ،هیپوتانسیون ،وجود صدای رال در قفسه سینه و سایر
عالیم شوک مانند دست سرد و مرطوب
مداخالت درمانی
درمان شوک و کم کردن فشار داخل حفره پلور توسط وارد کردن
Chest Tubeبه فضای بین دنده ای روی خط میدآگزیالری
است .درناژ قفسه سینه باید هر یک اندازه گیری و ثبت شود .در
صورتی که مقدار درناژ خون در 24ساعت اول بیش از 200cc
در ساعت باشد ممکن است نیاز به جراحی وجود داشته باشد .در
صورتی که حجم تروما زیاد و مقدار خون در دسترس کم باشد،
میتوان در شرایط کامال مخصوص و استریل خون را بصورت
ترانسفیوژن به بیمار برگرداند .همچنین توسط پوشاندن شلوارهای
ضدشوک ،می توان حدود 1000ccخون را به ارگانهای اصلی بدن
رسانید.
تامپوناد قلبی
بسیاری از صدمات نفوذی قلبی ممکن است منجر به زخم و تامپوناد قلبی شوند .تامپوناد زمانی
اتفاق می افتد که زخم کوچکی در قلب شروع به خونریزی به داخل کیسه پریکارد نماید .این
خون با هر پمپ قلب خارج شده و سبب کاهش برونده قلب می شود .همچنین ،فشار داخل کیسه
پریکارد را افزایش می دهد .قلب برای جبران این عارضه تاکیکارد می شود .اما این مسئله
وضع را وخیمتر می سازد .همان طور که ریت قلب باال می رود ،فشارخون کاهش یافته و
صداهای قلبی از بین می رود .عروق گردن مبسط شده و فشار ورید مرکزی افزایش می یابد.
دیس پنه ،سیانوز ،نبض پارادکس ،ضعف ،تشنگی ،بیقراری از عالیم دیگر است .گاهی میزان
بیقراری زیاد است و بیمار جنب و جوش زیادی دارد و حرکات وحشیانه ای از خود نشان می
دهد که با حالت آرام و بی تفاوتی که معموال در بیماران شوک هموراژیک دیده می شود ،تضاد
چشمگیری دارد .این امر احتماال ناشی از آنوکسی شدید مغزی است که در اثر هیپوتانسیون
شریانی توام با هایپرتانسیون وریدی ایجاد می گردد.
مشاهده هایپوتانسیون شریانی توام با هیپوتانسیون وریدی بسرعت تشخیص تامپوناد را مطرح
می سازد.
مداخالت درمانی :تجویز مایعات جهت درمان شوک ،اکسیژن با فشار باال ،پوزیشن نیمه نشسته
و پریکاردیو سنتز( در زمان 5-10دقیقه)