Transcript CPR1

‫‪‬‬
‫‪ ‬تعریف ‪ CPR :‬تکنیکهای برگرداندن جریان خون خودبخودی تحت‬
‫عنوان احیای قلبی ریوی معرفی می گردد که هدف اصلی در احیا بازگشت‬
‫خودبخودی جریان خون ‪(ROSC (return of spontaneous‬‬
‫) ‪circulation‬است به عبارت دیگر برگرداندن پیامدهای نرولوژیک‬
‫هدف اولیه در ‪ CPR‬درنظر گرفته می شود‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪ ‬در سال ‪ 1960‬متولد شد و تنها پنجاه سال از عمر آن می گذرد و اولین‬
‫دستورالعمل احیا در سال ‪ 1960‬و سپس در سالهای ‪ 1974‬و ‪ 1980‬و‬
‫‪ 1986‬و ‪ 1992‬و ‪ 200‬و ‪ 2005‬صادر شد‪ .‬سازمانهای متعددی در‬
‫خصوص دستورالعملهای ‪ CPR‬وجود دارد که شامل انجمن قلب آمریکا‬
‫‪،AHA‬‬
‫‪ ILCOR‬انجمن قلب اروپا و ‪‬‬
‫‪ International Liaison Committee‬‬
‫‪.‬می باشد ‪on Resuscitation‬‬
1)C:Cardiovascular
2)P:Pulmonary
3)C:Cerebral
4)R:Resuscitation
Saeed Abbasi, MD, FCCM
5
‫نوزاد تازه متولد شده‪New born‬‬
‫نوزاد یک روزه تا بیست و هشت روزه ‪Neonate‬‬
‫یک ماهگی تا یک سالگی ‪Infant‬‬
‫یک سالگی تا هشت سالگی‪Pediatric/Child‬‬
‫باالی ‪ 8‬سالگی‪Adult‬‬
‫‪1.‬‬
‫‪2.‬‬
‫‪3.‬‬
‫‪4.‬‬
‫‪5.‬‬
‫ایست شاهد ‪‬‬
‫ایست غیر شاهد ‪‬‬
‫اولین اقدام ‪‬‬
‫بررسی بیمار(هوشیاری‪،‬راه هوایی‪،‬تنفس‪،‬گردش خون) ‪‬‬
‫‪ C.P.R‬‬
‫راه هوایی‬
‫تنفس‬
‫درخارج از بیمارستان‬
‫درداخل بیمارستان‬
‫‪ C.P.R‬‬
‫مانیتورینگ‬
‫فقط ‪ 5‬درصد از بیمارانی که در خارج از بیمارستان ‪‬‬
‫دچار ایست قلبی می شوند زنده می مانند ولی ‪...‬‬
‫برای اینکه مغز دچار اسیب نشود زمان در انجام ‪‬‬
‫عملیات احیا ئ نقش مهمی را ایفا می کند(‪4‬تا‪6‬دقیقه )‬
‫در خارج بیمارستان‬
‫‪ ‬اولین اقدام‬
‫‪ ‬بررسی بیمار(هوشیاری‪،‬راه هوایی‪،‬تنفس‪،‬گردش خون)‬
‫‪ ‬تامپ‬
‫‪C.P.R ‬‬
‫درداخل بیمارستان‬
‫‪C.P.R‬‬
‫مانیتورینگ‬
‫‪ ‬شایعترین اریتمی در یک ‪ SCA‬فیبریالسیون بطنی (‪ ) VF‬می باشد‬
‫‪) %85(.‬‬
‫‪ ‬دفیبره کردن زود هنگام (کمتر از ‪ 6‬دقیقه) بهمراه ‪ CPR‬شانس بقا‬
‫‪ %30‬بدون ‪%20 CPR‬‬
‫‪ ‬دفیبره کردن تاخیری ( ‪ 10‬دقیقه ) بهمراه ‪ CPR‬شانس بقا ‪ %8‬بدون‬
‫‪%0-2 CPR‬‬
1)
Basic cardiac life support


Airway control
Breathing
Circulation
2)
Advance cardiac life support


Drug and fluids
Electrocardiography
Fibrillation treatment
3)
Prolonged cardiac life support

Gauging
Human mentation
Intensive care




The patient
Not monitored
Monitored
‫‪ ‬ماساژ قفسه سینه با تعداد زیاد‬
‫‪ -‬ماساژهای قفسه سینه با فرکانس باال ( ‪ 100‬ماساژ در دقیقه) همودینامیک بیمار را بهتر از ‪ CPR‬استاندارد بهبود‬
‫بخشیده است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ CPR‬با قفسه سینه باز‬
‫ پس از عمل جراحی قلب یا هنگامی که قفسه سینه یا شکم قبال باز شده‬‫‪ ‬ماساژ شکمی ‪INTERPOSED‬‬
‫ ماساژ دستی شکم ( خط وسط بین گیزیفوئید و ناف) در جریان فاز استراحت ماساژ قفسه سینه‬‫‪‬‬
‫‪ CPR‬سرفه‬
‫ انجام سرفه هر ‪ 1-3‬ثانیه در بیمار با ‪ VF‬یا ‪ VT‬باعث می شود تا فشار متوسط شریانی را تا ‪ 100‬میلی متر جیوه و‬‫هوشیاری را تا ‪ 90‬ثانیه حفظ کند‪.‬‬
‫‪ ‬هنگامی که فردی شاهد ایست قلبی خارج از بیمارستان بوده و ‪ AED‬در اسرع وقت قابل دسترسی است‪ ،‬وی‬
‫باید با حداک ثر سرعت ممکن از ‪ AED‬استفاده کند‪.‬‬
‫‪ ‬در مورد ایست قلبی در بیمارستان فورا باید از ‪ CPR‬هم زمان با استفاده از دفیبریالتور استفاده شود‪.‬‬
‫‪ ‬هنگامی که پرسنل اورژانس شاهد ایست قلبی در خارج از بیمارستان نبوده اند ‪ ،‬به محض رسیدن بر بالین بیمار‬
‫و قبل از کنترل ریتم باید ‪ 5‬سیکل ‪ CPR‬را انجام دهند‪.‬‬
‫‪ ‬اگر یک شوک نتواند به ‪ VF‬خاتمه دهد ‪ ،‬ارزش افزوده شوک دیگر پایین بوده و از سرگیری ‪ CPR‬احتماال‬
‫ارزش بیشتری از شوک دوم دارد‪.‬‬
‫‪ ‬پرسنل پزشکی باید انجام هم زمان وموثر ‪ CPR‬و دفیبریالسیون را تمرین کنند‪ .‬هنگامی که ‪ VF‬به مدت بیش‬
‫از چند دقیقه ادامه پیدا کند میوکارد از اکسیژن ومواد متابولیک خالی می شود‪ .‬انجام یک ماساژ قلبی کوتاه مدت‬
‫میتواند اکسیژن و مواد انرژی زا را به قلب منتقل کند‪.‬‬
‫‪ ‬پیشنهاد می شود به جای توالی سه شوکه که قبال جهت درمان ‪ VF‬توصیه می شد‪ ،‬یک شوک منفرد داده شده‬
‫و بدنبال ان فورا ‪ CPR‬شروع شود‪.‬‬
Check rhythm
VT
PEA
VF
Asystole
‫‪25mmHg‬‬
‫‪CO2‬هایپر ونتیله‬
‫هیپوکسی مغزی در اثر انقباض عروق مغزی‬
‫‪ .1‬تعداد فشردن سینه حداقل ‪ 100‬بار در دقیقه (بیشتر از‬
‫‪ 100‬بار در دقیقه)‬
‫‪ .2‬عمق فشردگی در بزرگساالن حداقل ‪ 5‬سانتی متر یا ‪2‬‬
‫اینچ ‪ ،‬در شیرخواران و کودکان یک سوم قطر قدامی خلفی‬
‫سینه بطوریکه در شیرخواران ‪ 5/1‬اینچ یا ‪ 4‬سانتی متر و‬
‫در اطفال ‪ 2‬اینچ یا ‪ 5‬سانتی متر‬
‫‪ .3‬اجازه دهید سینه بعد از هر فشردن سینه بحالت اولیه‬
‫برگردد‬
‫‪ .4‬کمترین وقفه در ضمن دوره های فشردن سینه بکار‬
‫برده شود‬
‫‪ .5‬فشردن سینه محکم و سریع در محل وسط سینه انجام‬
‫شود‬
‫‪ .6‬از تهویه بیش از اندازه اجتناب شود‬
‫‪ .7‬تبدیل ‪ ABC‬یعنی راه هوایی‪ -‬تنفس‪ -‬فشردن سینه جهت‬
‫برقراری جریان خون به ‪ CAB‬یعنی ابتدا برقراری جریان‬
‫خون بواسطه فشردن قفسه سینه و سپس باز کردن راه هوایی‬
‫و بعد بررسی تنفس و در صورت نیاز ارایه تنفس به بیمار‬
‫که در بزرگساالن و اطفال و شیرخواران ‪ CAB‬به ترتیب‬
‫اعمال می گردد مگر در نوزادان تازه متولد شده است‬
‫بطوریکه اساسی ترین عنصر در احیای پایه‪ ،‬فشردن سینه و‬
‫دفیبریالسیون می باشد که بویژه در بیماران دچار ‪ VT‬و‬
‫‪ VF‬و متعاقب آن ارست قلبی این مهم بدلیل اتالف زمان در‬
‫بازکردن راه هوایی و ارایه تنفس و بکارگیری تجهیزات‬
‫تهویه مورد تاخیر قرار می گرفت‪.‬‬
‫‪ .8‬اگر یک احیاگر منفرد به یک فرد قربانی با غش‬
‫ناگهانی برخورد نماید ممکن است فرض نماید که فرد دچار‬
‫ایست قلبی شده که قابل برگشت با شوک می باشد لذا ابتدا‬
‫سیستم پاسخگویی اورژانس را فعال می نماید سپس‬
‫دفیبریالتور خارجی خودکار‪ AED‬را تهیه کرده و به سوی‬
‫قربانی باز می گردد تا عملیات احیا را با فشردن سینه شروع‬
‫کرده و از ‪ AED‬استفاده نماید‪ .‬اما در یک فرد با ایست قلبی‬
‫ناشی از خفگی مثل غرق شدن در آب‪ ،‬حق تقدم با شروع‬
‫عملیات احیا است که با فشردن سینه بهمراه ارایه تنفس برای‬
‫‪ 5‬دوره که مجموع در حدود ‪ 2‬دقیقه بطول می انجامد که این‬
‫پروسه قبل از فعال کردن سیستم پاسخگویی اورژانس می‬
‫باشد‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫تشخیص سریع ایست قلبی و فعال کردن سیستم پاسخگویی اورژانس‬
‫احیای بموقع و تاکید بر فشردن سینه‬
‫تحویل شوک سریع‬
‫بکارگیری احیای قلبی پیشرفته‬
‫تجمیع مراقبتهای قلبی پس از ایست قلبی‬
‫‪ .10‬در بحث بررسی تنفس سه بخش نگاه کردن و گوش کردن و‬
‫احساس کردن از الگوریتم احیای پایه حذف شده و به جای آن در‬
‫برخورد با فرد مورد نظر اگر بیمار تنفس نداشت یا تنفس بریده بریده‬
‫داشت گنجانده شده است‬
‫‪ .11‬تاکید بر کیفیت احیا مورد توجه قرار دارد بصورتیکه فشردن سینه‬
‫با تعداد باال و عمق کافی‪ ،‬بازگشت سینه به وضعیت قبلی‪ ،‬کمترین‬
‫مکث در دورهای فشردن سینه دارای اهمیت ویژه است‬
‫‪ .12‬فشردن سینه تا آماده شدن و بکارگیری دستگاه ‪ AED‬ادامه یابد‬
‫‪ .13‬گاهی ایست قلبی با تظاهراتی مثل فعالیتهای شبیه تشنج یا تنفسهای بریده‬
‫بریده شروع شود که باید بموقع توسط احیاگر شناسایی شود‬
‫‪ .14‬در صورت حضور دو احیاگر‪ ،‬نفر دوم جهت تهیه و آماده سازی‬
‫دستگاه ‪ AED‬اقدام می نماید‪.‬‬
‫‪ .15‬بررسی نبض نباید بیش از‪ 10‬ثانیه بطول انجامد و در صورتی که در‬
‫طی این زمان نبض قابل لمس نبود باید فشردن سینه را بالفاصله شروع‬
‫نمود‬
‫‪ .16‬پیش از این در راهنمای سال ‪ 2005‬توصیه بر فشار غضروف‬
‫کریکویید توسط احیاگر سوم جهت فشردگی مری در برابر مهره های‬
‫گردنی بود تا از اتساع و بازگشت محتویات معده ضمن بکارگیری‬
‫آمبوبگ جلوگیری شود اما خود این امر مانعی برای تهویه محسوب‬
‫می گردد لذا در راهنمای ‪ 2010‬فشار غضروف کریکویید ضمن‬
‫تهویه دیگر بصورت رایج توصیه نمی شود‬
‫‪ .17‬فشردن سینه با تعداد ‪ 30‬بار در طی ‪ 2‬دقیقه مقدم است بر ارایه‬
‫دو بار تنفس‪ ،‬که این امر برای جلوگیری از بروز تاخیر در شروع‬
‫فشردن سینه در نظر گرفته شده است‬
‫‪ .18‬بکار گیری دستگاه ‪ AED‬در همه اماکن عمومی مورد توصیه قرا‬
‫گرفته است‪ ،‬همچنین برای بیمارستانها بعنوان دفیبریالسیون سریع با‬
‫هدف ارایه شوک در کمتر یا مساوی ‪ 3‬دقیقه از وقوع کالپس بویژه‬
‫مکانهایی که مهارت پرسنل در تشخیص ریتم قلبی یا بکارگیری از‬
‫دفیبریالسیون در آنها کم می باشد‬
‫‪ .19‬برای استفاده از ‪ AED‬در کودکان ‪ 1‬تا ‪ 8‬سال احیاگر باید از‬
‫سیستم تقلیل دهنده اطفال استفاده نماید در غیر اینصورت باید از‬
‫‪ AED‬استاندارد استفاده شود‪ ،‬برای شیرخواران (زیر یک سال)‬
‫دفیبریالتور دستی ارجح تر است در غیر اینصورت از ‪ AED‬با‬
‫تضعیف کننده اطفال بهره گرفته می شود که در صورت عدم‬
‫دسترسی‪ ،‬ممکن است از ‪ AED‬بدون تضعیف کننده استفاده شود‬
‫‪ .20‬دوز انرژی جهت شوک برای اطفال ‪ 2‬ژول به ازای هر کیلو گرم‬
‫می باشد اما برای شوکهای متعاقب ‪ 4‬ژول به ازای هر کیلو در نظر‬
‫گرفته می شود‪ ،‬باالترین میزان انرژی نباید از ‪ 10‬ژول به ازای‬
‫هرکیلو باالتر باشد‬
‫‪ .21‬تاکیکاردی بطنی مونومورفیک پایدار ‪ Stable‬در یک فرد‬
‫بزرگسال به شوک (سینکرونایز) چه دستگاه مونوفازیک و چه‬
‫بایفازیک به میزان ‪ 100‬ژول به خوبی پاسخ می دهد‪ ،‬کاردیوورژن‬
‫سینکرونایز نیاید برای ‪ VF‬استفاده شود زیرا در فیبریالسیون بطنی‬
‫‪ QRS‬توسط دستگاه یافت نمی شود لذا تحویل انرژی صورت نمی‬
‫پذیرد‪ ،‬کاردیوورژن سینکرونایز همچنین نباید برای تاکیکاردی بطنی‬
‫بدون نبض و تاکیکاردی بطنی پلی مورفیک بکار گرفته شود این‬
‫ریتمها نیازمند تحویل شوک غیر سینکرونایز با انرژی باال می باشد‪.‬‬
‫‪ .22‬اگر شیرخوار یا کودک غیر پاسخگو بوده و تنفس نداشته یا تنفس‬
‫بریده بریده داشته باشد‪ ،‬ارایه کننده مراقبت بهداشتی برای ‪ 10‬ثانیه‬
‫جهت بررسی نبض تالش می نماید (نبض براکیال در شیرخواران و‬
‫نبض کاروتید یا فمورال در کودکان) اگر در طی ‪ 10‬ثانیه نبض لمس‬
‫نشد یا از وجود آن مطمئن نگردید اقدام به فشردن سینه می نماید چرا‬
‫که مطالعات نشان داده اند که در شرایط فوریت‪ ،‬تعیین وجود یا عدم‬
‫نبض چه برای ارایه کنندگان مراقبت بهداشتی و چه برای افراد غیر‬
‫متخصص چندان قابل اعتماد نیست‬
‫‪ .23‬پیس میکر بصورت روتین برای بیماران با ارست قلبی آسیستول‬
‫توصیه نمی شود‪ ،‬در بیماران برادیکاردی عالمت دار و دارای‬
‫نبضی که به دارو درمانی پاسخ نمی دهند پیس ترانس کوتانئوس‪،‬‬
‫توسط ارایه کنندگان مراقبت بهداشتی آماده می گردد که در صورت‬
‫عدم کارآمدی آن‪ ،‬پیس داخل وریدی (ترانس ونوس) از طریق ورید‬
‫مرکزی قدم بعدی تلقی می گردد البته پیس داخل قلبی یا‬
‫اینتراکاردیاک نیز مد نظر قرار می گیرد‬
‫‪ .24‬ضربه به سینه در ایست قلبی غیر شاهد در خارج بیمارستان‬
‫استفاده نمی شود مگر برای یک بیماری که ما شاهد وی هستیم‬
‫و تحت مانیتورینگ دچار تاکیکاردی بدون نبض شده و تهیه‬
‫بموقع دفیبریالتور امکان پذیر نیست و بواسطه ضرورت احیا‬
‫و شوک بکار برده شود البته ضربه به سینه مشکالتی بدنبال‬
‫دارد شامل‪ :‬شکستگی استخوان جناغ‪ ،‬استئومیلیت‪ ،‬سکته‬
‫مغزی و تحریک قلب برای بروز آریتمی های بدخیم در‬
‫بزرگساالن و کودکان همچنین نباید بخاطر این ضربه شروع‬
‫احیا و شوک به تاخیر بیافتد‬
‫‪ .25‬علیرعم وجود راههایی برای اطمینان از لوله گذاری‪،‬‬
‫کاپنوگرافی یکی از روشهای معتبر برای تایید جایگذاری‬
‫صحیح لوله داخل تراشه می باشد که مانیتورینگ امواج‬
‫کاپنوگرام در هنگام جابجایی و انتال بیمار در این خصوص‬
‫پر اهمیت می نماید‪ .‬خون در زمان گردش از داخل ریه‬
‫‪ CO2‬خود را خارج می نماید و کاپنوگراف به عنوان یک‬
‫مانیتورینگ فیزیولوژیک عملکرد مناسب فشردن سینه و‬
‫بازگشت جریان خودبخودی موثر را نمایش می دهد‪ .‬فشردن‬
‫غیر موثر سینه باعث افت فشار انتهای بازدمی ‪ CO2‬یا‬
‫‪ PETCO2‬می گردد از سویی بازگشت ناگهانی گردش‬
‫خون خودبخودی با شیب باالرونده کاپنوگرام همراه خواهد‬
‫بود‬
‫‪ .26‬انرژی اولیه توصیه شده جهت کادردیوورژن‬
‫فیبریالسیون بطنی با تجهیزات بایفیزیک ‪ 120‬تا ‪200‬‬
‫ژول و کاردیوورژن فیبریالسیون بطنی با تجهیزات‬
‫مونوفیزیک ‪ 200‬ژول است‪ ،‬کاردیوورژن فالتر دهلیزی‬
‫و سایر تاکیکاردی های فوق بطنی نیاز به انرژی کمتری‬
‫دارد و چه با تجهیزات بایفیزیک و چه مونوفیزیک‬
‫میزان انرژی کاربردی اولیه‪ 50‬تا ‪ 100‬ژول در‬
‫بزرگساالن می باشد‬
‫‪ .27‬در احیای قلبی مغزی ریوی ‪ 2010‬بر افزایش کیفیت عملکرد در‬
‫دو مقوله فشردن سینه و بکارگیری سریع و بموقع دفیبریالسیون در‬
‫‪ VF‬و ‪ VT‬بدون نبض تاکید دارد بطوریکه دسترسی به رگ‪،‬‬
‫بکارگیری دارو و استفاده از تجهیزات راه هوایی پیشرفته نباید منجر‬
‫به تاخیر در فشردن سینه و تحویل شوک گردد‬
‫‪ .28‬آتروپین دیگر بصورت رایج در مدیریت ‪/PEA‬آسیستول استفاده‬
‫نشده و از الگوریتم احیای قلبی پیشرفته حذف شده است‪ ،‬الگوریتم‬
‫درمان تاکیکاردی با نبض نیز ساده شده است بطوریکه آدنوزین در‬
‫تشخیص و درمان اولیه تاکیکاردی مونومورفیک با کمپلکس پهن با‬
‫مشخصاتی شامل ‪ stable‬و منظم غیر قابل افتراق توصیه می گردد‪،‬‬
‫این نکته قابل ذکر است که آدنوزین نباید در تاکیکاردی نامنظم با‬
‫کمپلکسهای پهن استفاده شود زیرا باعث تبدیل آن به ریتم ‪ VF‬می‬
‫گردد‬
‫‪ .29‬برای درمان برادیکاردی عالمت دار و ناپایدار در بزرگساالن در‬
‫صورت بی اثر بودن آتروپین‪ ،‬انفوزیون داروهای کرونوتروپ برای‬
‫فعال شدن ضربان قلب توصیه می گردد‬