Transcript 3-سندرم زجر تنفسی

‫مدرس ‪:‬‬
‫لیال نیک روز‬
‫‪RDS‬‬
‫‪‬عمدتا در نوزادان پره مچور‬
‫‪‬میزان بروز با وزن ‪ ،‬سن حاملگی ارتباط معکوس دارد‬
‫‪ % 80-60‬موارد در نوزادان با سن حاملگی کمتر از ‪28‬‬
‫هفته‬
‫‪ %30-15‬در نوزادان با سن حاملگی ‪ 36-32‬هفته‬
‫‪ %5‬موارد در نوزادان با سن حاملگی باالی ‪ 37‬هفته‬
‫‪‬در نوزادان ترم نادر‬
‫‪‬دیابت مادر‬
‫‪‬سزارین‬
‫‪‬چند قلویی‬
‫‪‬زایمان سریع‬
‫‪‬آسفکسی‬
‫‪‬استرس سرما‬
‫‪‬سابقه ابتالی نوزاد قبلی به ‪RDS‬‬
‫‪‬در نوزادان پسرو نژاد سفید‬
‫‪‬اختالالت ژنتیکی‬
‫‪ ‬حاملگی با هیپر تانسیون مزمن یا هیپرتانسیون مرتبط با‬
‫حاملگی‬
‫‪ ‬اعتیاد مادر به هروئین‬
‫‪ ‬پارگی طوالنی مدت پرده های جنینی‬
‫‪ ‬مصرف پروفیالکسیک کورتیکو استرویید در دوره قبل از‬
‫تولد‬
‫‪‬علت اصلی کمبود سورفکتانت و افزایش فشار سطحی‪:.‬‬
‫‪‬آتلکتازی سبب تنگی شریان های ریوی و بروز شنت ریوی و‬
‫هایپوکسمی‬
‫‪‬با افزایش سن حاملگی ‪ ،‬فسفولیپید بیشتر ساخته میشود و در سلول‬
‫تیپ دو آلوئول ذخیره می گردد‪.‬‬
‫‪‬وبا جلوگیری از کالپس فضای های کوچکتر در انتهای بازدم‪ ،‬به‬
‫حفظ و پایداری آلوئول کمک می کند‪.‬‬
‫‪‬سورفکتانت با غلظت باال از هفته ‪ 20‬بارداری در ریه جنین یافت‬
‫‪‬اما تا مدتها بعد از این زمان به سطح ریه نمی رسد‪.‬‬
‫‪‬سورفکتانت در هفته ‪ 32-28‬بارداری در مایع امنیون دیده میشود‪.‬‬
‫‪‬مقدار سورفکتانت پس از هفته ‪ 35‬بارداری به محدوده نوزادان رسیده‬
‫می سد‪.‬‬
‫‪‬در عرض چند دقیقه پدیدار میشود‪.‬‬
‫‪‬تاکی پنه‬
‫‪‬گرانتینگ (ناله)‬
‫‪‬رترکشن‬
‫‪‬لرزش پره بینی‬
‫‪‬تیرگی رنگ نوزاد‬
‫‪‬سیانوز و عدم پاسخ به اکسیژن‬
‫‪‬صدای تنفسی طبیعی یا کاهش می یابد و کیفیت خشن پیدا می کند‪.‬‬
‫‪‬رال ظریف هنگام دم عمیق در پشت و قاعده ریه‬
‫‪ ‬کاهش فشار خون‪ .‬خستگی ‪ .‬رنگ پریدگی‪.‬تنفس نامنظم و آپنه‪ .‬اسیدوز ‪ .‬الیگوری‬
‫‪‬در اکثر موارد نشانه ها در عرض سه روز به اوج می رسد و به تدریج‬
‫بهبود تدریجی رخ می دهد‪.‬‬
‫‪‬دیورز خودبخود‬
‫‪‬امکان اکسیژناسیون نوزاد با میزان پایین تر اکسیژن دمی یا فشار پایین تر‬
‫ونتیالتور‬
‫‪ ‬خبر از بهبودی می دهد‬
‫‪‬مرگ روز اول نادر ‪ .‬اکثر مرگ ها در روز ‪ 7-2‬رخ می دهد‪.‬‬
‫‪‬دیسترس تنفسی ممکن است به علت غیر ریوی ‪ :‬سپتی سمی – سرما –‬
‫داروها – انسداد مجاری تنفسی باشد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫تاریخچه‬
‫‪‬‬
‫عالئم بالینی‬
‫‪‬‬
‫گرافی قفسه سینه (در گرافی سینه (نمای تیپیک ‪ 12-6‬ساعت بعد‬
‫پدید می اید)‬
‫‪‬‬
‫یافته آزمایشگاهی‬
‫‪‬سپسیس زودهنگام‬
‫‪‬بیماری قلبی‬
‫‪‬پنوموتوراکس‬
‫‪‬سندرم آسپیراسیون مکونیوم‬
‫‪‬فتق دیافراگمی‬
‫‪‬تاکی پنه گذرا‬
‫‪‬کمبود مادرزادی پروتئین ‪B‬سورفکتانت‬
‫‪ ‬اجتناب از سزارین غیر ضروری‬
‫‪ ‬کنترل مناسب حاملگی و لیبر پر خطر‬
‫‪ ‬پیش بینی و تسریع بلوغ ریه در داخل رحم‬
‫‪ ‬پایش جنین در دوره قبل و حین زایمان برای کاهش آسفکسی‬
‫‪ ‬درمان با گلوکوکورتیکو استروئید قبل از زایمان؟‬
‫‪ ‬تهویه متناوب با فشار مثبت با ونتیالتور دارای جریان مداوم‪ ،‬محدودیت‬
‫فشار و سیکل زمانی‬
‫‪ ‬تهویه با فرکانس باال‬
‫‪ ‬تهویه با حمایت فشار‬
‫‪ ‬تهویه با حمایت حجم‬
‫‪ ‬با افزایش ‪ Fio2‬یا فشار متوسط راه هوایی در طی تهویه مکانیکی می‬
‫توان اکسیژناسیون را افزایش داد‪.‬‬
‫‪ ‬افزایش دادن حداکثر فشار دمی‪،‬جریان گاز‪،‬نسبت دم به بازدم یا ‪PEEP‬‬
‫(با فشار ‪ 6-4‬سانتی متر آب ) فشار متوسط راه هوایی را افزایش داد‪.‬‬
‫‪ ‬برای نوزادان متصل به دستگاه ‪ :‬استفاده از بنزودیازپین ها و میدازوالم‬
‫برای آرام بخشی ‪ .‬برای کنترل درد (مورفین‪ .‬فنتانیل)‬
‫‪ ‬استفاده از دیازپام به دلیل اثر طوالنی و همچنین متابولیت طوالنی این‬
‫دارو و نگرانی در مورد بنزیل الکل موجود در دارو ‪ .....‬ممنوع‬
‫‪ ‬استفاده از سورفکتانت برونزا‪ :‬در ‪ 24‬ساعت اول‪ .‬حداکثر ‪ 4-2‬دوز از‬
‫طریق تراشه‬
‫‪ ‬استفاده از اکسید نیتریک استنشاقی‬
‫‪‬مراقبت حمایتی با تصحیح هیپوکسی‪ .‬اسیدوز‪ .‬هیپوتانسیون‪ .‬هیپو ترمی‬
‫‪‬پایش دقیق عالئم حیاتی و گازهای خونی‬
‫‪‬بستری در مراقبت ویژه نوزادان‪ :‬تجویز سورفکتانت‬
‫‪‬توزین نوزاد‪ -‬ساکشن عمیق قبل از تزریق –جایگذاری صحیح ‪ ETT‬و قرار دادن‬
‫سر پایین تر از تنه اجتناب از ساکشن به مدت ‪ 2‬ساعت بعد از تزریق در صورت‬
‫برادی کاردی – افت اشباع اکسیژن و رنگ پریدگی قطع تزریق و کنترل دیسترس‬
‫تنفسی‬
‫‪ ‬اکسیسژن تراپی‪ .‬حفظ گرما و مراقبت در انکوباتور‪.‬‬
‫‪‬‬
‫استفاده از ‪ CPAP‬با فشار ‪ 10-5‬سانتی متر آب از‬
‫طریق سوند بینی‬
‫‪ ‬اندیکاسیون استفاده از دستگاه ‪:‬‬
‫‪PH‬کمتر از‪7/20‬‬
‫‪ PO2.‬کمتر از ‪ 50‬میلی متر جیوه‬
‫‪ PCO2‬باالی ‪ 60‬میلی متر جیوه‪.‬‬
‫آپنه پایدار‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫فاکتورهای خطر آسیفکسی ‪:‬‬
‫ابتالی مادر به دیابت‪ -‬عفونت – هیپر تانسیون و پره اکالمپسی – جفت سر راهی –‬
‫نمایش غیر طبیعی نوزاد – پروالپس( افتادگی ) بند ناف – آسپیراسیون مکونیوم که‬
‫سبب بروز ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫هیپوکسمی – کربوکسمی و اسیدوز‬
‫‪‬‬
‫عالئم آسیفکسی ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫خواب آلودگی – تحریک پذیری ‪ -‬ضعف رفلکس ‪ -‬ناله – رتراکسیون – آریتمی –‬
‫افت فشار – ضعف نبض – رنگ پریدگی – تعریق – خشکی مخاط‬
‫‪‬‬
‫احیا در بدو تولد ‪:‬‬
‫‪‬ارزیابی و اقدامات اولیه ‪ :‬آماده بودن تجهیزات ‪ :‬کلمپ ناف – وارمر – ساکشن ‪- -‬‬
‫آمبو بگ ‪ETT -‬داروها( اپر نفرین و نالوکسان و‪ )...‬سرنگ‬
‫‪‬کلمپ ناف – خشک و گرم کردن – ساکشن دهان و بینی – ارزیابی تنفس – قلب و‬
‫رنگ نوزاد –‬
‫‪‬بعد از ‪ 10‬تا ‪ 30‬ثانیه تنفس نداشت یا ضربان کمتر از ‪ 100‬بود ‪ .‬وضعیت بدهید‬
‫‪ -30‬ثانیه آمبو با اکسیژن ‪ 100‬درصد بدهید ‪.‬‬
‫‪ ‬در مواقع ساکشن سر نوزاد به یک سمت باشد‬
‫‪‬تا ‪ 5‬دقیق اول عمیق نباشد و بیش از ‪ 3‬تا ‪ 5‬ثانیه طول نکشد‪.‬‬
‫‪ ‬از گذاشتن سوند معده خودداری شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ونتیالسیون ‪ -1 :‬باز کردن راه های هوایی‬
‫به علت كاهش هوشیاري‬
‫عقب افتادن زبان باعث مسدود شدن راه هوایي مي گردد‪.‬‬
‫با ‪ 2‬مانور مي توان راه هوایي را باز كرد‬
‫مانور ‪Head tilt / Chin lift‬‬
‫‪‬‬
‫با قرار دادن یك دست روي پیشاني مصدوم و وارد كردن‬
‫فشار محكم با كف دست به منظور خم كردن سر به عقب‬
‫انجام مي شود ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫انگشتان دست آزاد به منظور باال بردن چانه‬
‫و جلو آوردن چانه عمل مي كند‬
‫‪‬‬
‫با این كار فك حمایت شده و خم كردن سر به عقب امكان‬
‫پذیر مي باشد‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در ‪Jaw thrust‬‬
‫‪‬‬
‫با گرفتن زوایاي فك تحتاني مصدوم‬
‫‪‬‬
‫باال كشیدن با هر ‪ 2‬دست‬
‫‪‬‬
‫آن را به سمت باال و خار ج جا به جا مي كنند‬
‫‪‬‬
‫این مانور زماني كه مهر هاي گر دني كامال‬
‫بي حركت باشد انجام مي گیرد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫در صورت مشكوك بودن به صدمه گر دني در كودكان زیر ‪ 1‬سال از‬
‫ماسك داراي كیسه و دریچه استفاده‬
‫و روي بیني و دهان بیمار قرار داده مي شود ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫زماني كه قفسه سینه باال بیاید‬
‫نفخ وجود نداشته باشد حجم كافي به ریه مي رسد‬
‫‪‬‬
‫‪ -2‬تحریک فیزیکی ‪Tactile stimulation‬‬
‫‪‬‬
‫ضربان طبیعی ولی تنفس آهسته و ضعیف‪ :‬چند ضربه آهسته به کف پا‬
‫و یا مالش ظریف پشت نوزاد‬
‫‪‬‬
‫‪ -3‬تجویز اکسیژن و تهویه تنفسی ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫داشتن تنفس با دیسترس و سیانوز مرکزی ‪ ----‬دادن اکسیژن ‪100‬‬
‫درصد با سوند یا ماسک به میزان ‪ 3‬تا ‪ 6‬لیتر‬
‫‪‬‬
‫در صورتی بعد از ‪ 30‬ثانیه سیانوز برطرف نشد یا بروز آپنه یا‬
‫ضربان کمتر از ‪100‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 250 ----PPV: 60-40‬سی سی در نارس و ‪ 450‬سی سی در ترم‬
‫‪‬‬
‫گذاشتن لوله دهانی معده ای در صورت بیش از ‪ 2‬دقیقه نیاز به تهویه‬
‫‪ ‬موارد کاربرد ‪ETT‬‬
‫‪‬نیاز به ‪PPV‬طوالنی و یا عدم تأثیر آن – آسپیراسیون مکونیوم‬
‫– فتق دیافراگماتیک – انسداد مجاری فوقانی راه هوایی‬
‫‪ ‬قطر لوله در نارس‪ 2/5 :‬تا ‪ 3‬و ترم ‪3/5‬‬
‫‪‬عمق مناسب لوله تراشه‬
‫‪ ‬در نوزادان ‪ 2-1‬و ‪ 3‬كیلو گرمي به ترتیب‬
‫‪ 8- 7 ‬و ‪ 9‬سانتیمتر در نظر گرفته مي شود‬
‫‪‬‬
‫بعد از ‪ 2‬تنفس‬
‫ضربان كاروتید در باالي ‪1‬سال‬
‫‪‬‬
‫ضربان براكیال ( بین آرنج و شانه‬
‫) زیر ‪ 1‬سال بررسي مي گردد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫نبض زیر ‪60‬‬
‫یا ‪ 60-80‬که با ‪ 30‬ثانیه تهویه‬
‫ثابت بماند دلیل كافي براي شروع‬
‫ماساژ قلبي است‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ماساژ قلبي به منظور خو نرساني به ارگانهاي حیاتي تا زماني كه‬
‫كودك به عالئم حیاتي خود به خود دست یابد انجام مي شود ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ماساژ همیشه همراه با تهویه انجام مي گیرد ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫مهره ها توسط یك سطح محكم حمایت مي شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫قرار دادن دست یا ساعد احیاء كننده موجب‬
‫باال آوردن شانه عقب رفتن سر و باز شدن راه هوایي مي گردد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫از كشش بیش از حد سر به علت مسدود شدن تراشه قابل انعطاف‬
‫جلوگیري مي شود ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫محل قرار گرفتن براي وارد‬
‫كردن فشار در شیرخواران ناحیه‬
‫اي در‬
‫‪‬‬
‫قسمت تحتاني استر نوم‬
‫‪‬‬
‫به پهناي یك انگشت پایین تر از‬
‫محل تقاطع استر نوم و خط‬
‫فرضي بین دو نوك پستان مي‬
‫باشد‬
‫‪‬‬
‫عمق‪----:‬‬
‫‪‬‬
‫تعداد‪-----:‬‬
‫از داروها در موارد زیر ‪ CPR‬انجام مي گیرد ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫اصالح هیپوكسي‬
‫‪‬‬
‫افزایش فشار پرفیوژن در طي ماساژ قلبي‬
‫‪‬‬
‫تحریك خود به خودي با انقباضات قوي میوكارد‬
‫‪‬‬
‫تسریع ضربان قلب‬
‫‪‬‬
‫تصحیح اسیدوز متابولیك‬
‫‪‬‬
‫سركوب اكتوپي بطني‬
‫‪‬‬
‫بین داروهاي مصرفي از نرمال سایلین استفاده كنید‬
‫‪ ‬تا از تداخل داروها جلوگیري شود‪.‬‬
‫‪‬انواع داروها‬
‫‪ ‬دوز مصرفي‬
‫‪‬زمان تجویز‬
‫‪ ‬روش تجویز آنها را ثبت نماید‬
‫‪‬‬
‫عالئم بهبودي در ‪: CPR‬‬
‫‪ ‬نبض محیطي قابل لمس‬
‫‪ ‬بازگشت مردمك ها به اندازه طبیعي‬
‫‪ ‬ناپدید شدن لكه هاي پوست و سیانوز‬
‫‪ ‬در صورت امكان بازگشت نبض خود به خودي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫داروهاي مصرفي در احیا كودكان‬
‫تا زمانی که تهویه برقرار نشده هیچ دارویی داده نمی شود‪.‬‬
‫◦ آدرنالین ‪:‬‬
‫اولین داروی مصرفی – ایست قلبی یا ضربان کمتر از ‪80‬‬
‫◦ موثرترین دارو در ایست قلبي است‬
‫◦ ‪ /1-/3‬میلي لیتر ‪ /‬كیلو از محلول ‪1/ 10000‬‬
‫◦ در نوزادان دوز وریدی و تراشه ای برابر است‪.‬‬
‫◦ ترزیق زیر جلدی ‪ -----‬است؟‬
‫‪‬‬
‫سدیم بي كربنات‬
‫‪ ‬در صورت ماندگاری برادی کاردی و سیانوز‬
‫‪ 1-2 ‬میلي اكي واالن ‪ /‬كیلو‬
‫‪ ‬به آرامي همراه با تهویه داده مي شود‬
‫‪ ‬با كاتكوالمین ها و كلسیم ناسازگار است‪ .‬یک به هشت دهم (‪ 10‬سی سی‬
‫با ‪ 8‬سی سی آب مقطر)‬
‫‪ ‬باز مورد نیاز = بی کربنات بیمار – ‪ 15‬در ‪ /6‬وزن بیمار‬
‫‪ ‬مایعات ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 10‬سی از محلول نرمال – رینگر – آلبومین ‪ 5‬درصد – یا خون ‪ O‬سازگار با مادر‬
‫و نوزاد در مدت ‪ 5‬تا ‪ 10‬دقیقه و ‪ 100‬سی سی محلول نگهدارنده دکستروز ‪ 5‬درصد‬
‫‪‬‬
‫نالوكسان‬
‫‪ /1 ‬میلي ‪ /‬كیلو ممكن هر ‪ 3‬دقیقه تكرار شود ‪ .‬اثرات ضد دردي مخدرها از بین مي‬
‫رود ( دریافت مخدر ‪ 4‬ساعت قبل توسط مادر ‪ ----‬و بروز دپرسیون تنفسی نوزاد)‬
‫‪ ‬قند کمتر از ‪ 35‬در نوزاد ترم و کمتر از ‪ 25‬در نوزاد نارس‬
‫‪‬‬
‫مصرف ‪ 20‬درصد به باال خطر خونریزی داخل مغزی‬
‫‪‬‬
‫آدرنالین و لیدوکائین و آتروپین در صورت نیاز از طریق لوله تراشه‬
‫داده می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫بعد از احیا‬
‫‪‬‬
‫ارزیابی سلول های خونی – قند خون و الکترولیت ها انجام و عکس‬
‫قفسه سینه گرفته می شود‬
‫‪‬‬
‫آزمایشات کبدی و نورار قلب در صورت احیا طوالنی بررسی می شود‬