2-هایپربیلیروبینمی
Download
Report
Transcript 2-هایپربیلیروبینمی
ایکتر نوزادی
اهداف اختصاصی:
آشنایی با اتیولوژی -عالئم – تشخیص -درمان و مراقبت های
پرستاری:
بیماری های همولیتیک نوزادان یرقان و ناسازگاری خونی و RH
هایپربیلی روبینمی:
زردی پوست =icterus, Jundic
رنگ زرد به خاطر
تجمع پوستی رنگدانه بیلی روبین غیر کونژوکه غیر قطبی و قابل حل در چربی
(بیلی روبین غیر مستقیم ) می باشد.
اگر چه بیلی روبین ممکنه دارای اثر آنتی اکسیدانی باشد ،ولی میزان باالی بیلی
روبین غیر مستقیم بالقوه نروتوکسیک است.
عوامل تشدید کننده بیلی روبین غیر مستقیم
افزایش بار بیلی روبینی ناشی از کم خونی همولتیک .پلی سایتمی .کاهش طول عمر گلبول
قرمز در اثر نارسی و عفونت
آسیب یا کاهش فعالیت آنزیم ترانسفراز و سایر آنزیم مرتبط با نقص ژنتیکی .هیپوکسی.
عفونت .نارسایی تیرویید
رقابت با آنزیم ترانسفرازیا مهار آن توسط داروها .موارد مورد نیاز برای کونژگاسیون
اسید گلیکورونیک
عواملی که سبب از بین رفتن یا کاهش میزان آنزیم و یا برداشت بیلی روبین توسط سلول
کبدی می شوند .نقص ژنیک و نارسی
آنزیم کونژوکاسیون :گلوکورونیل ترانسفراز
غیرمستقیم محلول در چربی و سمی به مستقیم ( محلول در اب و دفع روده ای )
تبدیل کرده
افزایش غلظت اکسیژن جو نسبت به جفت سبب کاهش RBCهای مورد نیاز می
شود
هر 1میلی گرم هموگلوبین = 34میلی گرم بیلی روبین
فقدان باکتری های روده ای
کاهش آنزیم
کبد نارس سب افزایش بیلی می شود
عواملی که سبب افزایش سمیت میزان باالی سرمی بیلی روبین غیر مستقیم
میشوند
گرسنگی
هیپوترمی
افزایش غلظت اسیدچرب آزاد در اثر هیپوگلیسمی
اسیدوز
هیپوآلبومینمی
آثار نروتوکسیک بیلی روبینمی غیر مستقیم با
عفونت،آسفکسی ،نارسی و هیپراسموالریته تشدید میشود.
دهیدراتاسیون ،تغذیه دیرهنگام شیرمادر و تاخیر در دفع مکونیوم سبب زردی میشود.
کلستروم شیر ملین است ( 10بار تغذیه -----افزایش دفع موکونیوم ----کاهش بیلی )
داروهایی مانند اکسی توسین و مواد شیمیایی مورد استفاده در بخش (شوینده فنولی )
ممکن است سبب هیپر بیلیروبینمی غیر کونژوکه شود.
تظاهرات بالینی
زردی معموال در مسیر سر به انتها پیشرفت میکند (.زردی ملتحمه و مخاط
دهان )
آزمایش :Blanchفشار بر روی ناحیه بین دو ابرو یا جناغ -----مشاهده زرد
زردی از صورت شروع و با افزایش بیلی روبین در شکم و پاها ظاهر میشود.
زردی ناشی از بیلی روبین غیر مستقیم در پوست به صورت زرد روشن یا
نارنجی
در نوع بیلی روبین مستقیم رنگ سبز یا زرد تیره می باشد
لتارژی .تغذیه ضعیف.
ارزیابی آزمایشگاهی اندازه گیری بیلی روبین سرم مستقیم و غیر مستقیم و توتال
تعیین گروه خونی مادر و نوزاد
انجام تست کومبس :یافتن آنتی بادی ضد ار هاش نوزاد در خون مادر ---پوشش آنتی بادی گلبول
قرمز ارهاش مثبت
شمارش کامل سلول خونی
رتیکولوسیتها
آلبومین سرم
ارزیابی سپسیس
غربالگری از لحاظ تیرویید و گاالکتوزومی
G6PD
U/A.U/C
زردی نیاز مند توجه فوری
زردی 24ساعت اول تولد
به علت اریتوبالستوز جنینی ،خونریزی مخفی ،سپسیس و یا عفونت مادرزادی رخ می دهد.
در صورت افزایش بیلی روبین سرم( بیش از /5میلی گرم در دسی لیتر در ساعت) و
یا وجود کم خونی ،رنگ پریدگی ،رتیکولوسیتوز ،هپاتواسپلنومگالی و سابقه خانوادگی
مثبت ،تشخیص همولیز و عفونت مطرح میشود.
در نوزادان ترم بیش از 2هفته و در نارس بیش از 3هفته
درصورتی که درصد زیادی از بیلی روبین خون به طور نامناسب از نوع مستقیم باشد
زردی فیزیولوژیک
در شرایط طبیعی میزان بیلی غیر مستقیم در سرم بند ناف 3-1میلی گرم در دسی
لیتر است.
با سرعت کمتر از 5میلی گرم در دسی لیتر در 24ساعت افزایش می یابد.
روز 2و3بروز و روز 4به اوج خود می رسد .و روز 5تا 7کاهش می یابد و بیش
از 10روز باقی نمی ماند .
علت :
شکسته شدن گلبول قرمز جنین با محدودیت کونژگاسیون بیلی روبین توسط
کبد نارس می باشد.
در %7-6نوزاددان ترم میزان بیلی غیر مستقیم 12میلی گرم در دسی لیتر است.
:10 -14نارس
کمتر از %3موارد به بیش از 15میلی گرم در دسی لیتر می رسد.
عوامل خطر بروز زردی
القا با اکسی توسین.
سن باالی مادر
دیابت مادر
تغذیه با شیرمادر
دهیدراتاسیون.
نارسی
داروها .ویتامین k3و نووبیوسین
ارتفاع باال
پلی سایتمی
جنس مذکر
تریزومی .21
کبودی پوست
سفالوهماتوم
تاخیر حرکات روده ای
سابقه خانوادگی زردی فیزیولوژیک
سابقه زردی در سایر فرزندان قبلی.
تحقیق برای کشف علت زردی زمانی صورت می گیرد که :
زردی در 24تا 36ساعت اول تولد بروز کند.
میزان بیلی غیر مستقیم بیش از 5میلی گرم در دسی لیتر در 24ساعت باشد.
برای نوزاد ترم بیش از 12
برای نوزاد پره ترم بیش از 14-10میلی گرم در دسی لیتر باشد.
زردی تا روز 14-10تولدپایدار باشد.
در هرزمانی که بیلی مستقیم بیش از 2میلی گرم در دسی لیتر باشد
زردی و شیرمادر
بعد از روز هفتم میزان بیلی غیر مستقیم به طور قابل مالحظه افزایش می یابد.
و حداکثر غلظت بیلی روبین در هفته 3-2در حد 30-10میلی گرم در دسی لیتر است.
اگر شیردهی قطع شود .......سریع بیلی روبین کاهش می یابد.
و طی چند روز به حد طبیعی می رسد.و با شروع تغذیه مجدد به ندرت بیلی روبین به
مقادیر قبلی بر می گردد.
کرنیکتروس در این حالت نادر است.
علت :وجود بتاگلوکورونیداز در شیر برخی مادران :افزایش جذب بیلی از روده و
افزایش اسیدهای چرب آزاد و استرویدها
پرگناندیول شیر مادر -------:مهار آنزیم کبدی
افزایش آب قند به نوزاد شیرمادر خوار .....افزایش بیلی روبین
اقدامات :
تغذیه مکرر با شیرمادر؟
هم اتاقی مادر و نوزاد
پرهیز از دادن آب قند.
اقدامات حمایتی برای تولید شیر
آترزی مجاری صفراوی
زردی پایدارمدت بیش از 2هفته
زردی همراه با مدفوع بی رنگ و ادرار تیره
کرنیکتروس
انسفالوپاتی ناشی از رسوب بیلی روبین غیر مستقیم در هسته ساقه مغز و گانگلیون قاعده ای
مکانیسم :آسیب غشای سلول و اختالل در مصرف اکسیژن سلول مغزی
آسفکسی -اسیدوز -تجویز محلول های هیپر اسموالر -هیپوگلیسمی – هیپوترمی – سپسیس و مننژیت
اختالل در سدخونی -مغزی .... .تشدید کرنیکتروس
معموال در نوزادان سالم و ترم در غیاب همولیز در صورتی که بیلی روبین سرم بیشتر از 25میلی گرم
در دسی لیتر باشد روی می دهد.
اگر نوزاد نارس باشد احتمال کرنیکتروس حتی در سطوح 8-12بیشتر است.
عالئم معموال در هفته اول تولد بروز می کند.مدت زمان الزم برای ایجاد اثار سمی مشخص نیست.
عالئم بالینی کرنیکتروس :
روز 5-2در نوزاد ترم و روز 7در نوزاد پره ترم ظاهر میشود.
لتارژی -کاهش تون عضالنی
تغذیه ضعیف
از بین رفتن رفلکس مور نشانه های اولیه شایع کرنیکتروس هستند.
سپس نوزاد بدحال و ناتوان شده
دیسترس تنفسی -آپنه
اپیستوتونوس همراه با فونتال برجسته.
انقباض غیر عادی در اندام .گریه جیغ مانند .تشنج و اسپاسم رخ می دهد.
ناپایداری درجه حرارت -حرکت چشم ها به سمت باال – تیرگی ادرار – مدفوع روشن
در صورت بروز نشانه نرولوژیک پیش آگهی وخیم خواهد
بود.
بیش از %75نوزادان می میرند.
%80نوزادان زنده مانده دچار عقب ماندگی ذهنی .ناشنوایی
و کوادری پلژی اسپاستیک میشوند.
پیشگیری:
غربالگری همگانی هیپر بیلروبینمی در 48-24ساعت اول بعد از تولد
پیگیری همه نوزادانی که زودتر از 48ساعت از زمان تولد ترخیص شده اند
اندازه گیری بیلی در نوزادانی که در 24ساعت اول تولد زرد شده اند.
شناسایی عوامل خطر زردی
توجه به هرگونه زردی
عدم تاخیر در فتوتراپی
توجه به نگرانی والدین
تاکید به تغذیه با شیرمادر
درمان هیپر بیلی روبینمی
فتوتراپی
تعویض خون
رفع علت زمینه ای
مصرف داروها
ایمونوگلبولین وریدی
فتوتراپی
شروع فتو تراپی در 5میلی کمتر از سطح تعویض خون ولی در بروز عالئم
کرنیکتروس سریعا تعویض خون انجام می شود.
آثار فتو تراپی
به میزان نور ساطع شده در طول موج موثر ،فاصله بین
منبع نور و نوزاد و سطح پوست در معرض نور ،سرعت همولیز و سرعت
متابولیسم و دفع بیل روبین در داخل بدن بستگی دارد.
توجه پوست تیره اثر فتو را کاهش نمی دهد.
استفاده از المپ فلورسنت مخصوص .قرار دادن المپ در فاصله
20-15سانتی متری
استفاده از پتوی فیبر اپتیک در زیر پشت نوزاد
وقتی بیلی به حد طبیعی رسید ...فتو قطع شود
24 ساعت بعد از قطع فتو بیلی روبین چک شود.
عوارض فتو تراپی :
مدفوع شل :پوشاندن ژنیتال – تخمدان و بیضه
راش
گرمی بیش از حد
دهیدراتاسیون
هیپوترمی ناشی از لختی نوزاد
سندرم نوزاد برنزه
مراقبتها در فتوتراپی
اضافه شدن مایع 1تا 1/5برابر به مایع نگهدارنده
بیلی هر 8ساعت در نوزاد نارس و نزدیک به تعویض
هر 24ساعت در نوزادن ترم بیلی چک می شود.
پرستار عینک دودی استفاده کرده و موها را بپوشاند
هر 4ساعت ز مان تغذیه و مالقات کوتاه والدین و کنترل عالئم حیاتی
پوشش چشمی برداشته شود.
تغیر وضعیت هر 2ساعت
ثبت :نوع و طول عمرالمپ ها .مدت زمان تماس .فاصله منبع نور از نوزاد
الزم است.
ایمونوگلبولین وریدی :
زمانی توصیه میشود که میزان بیلی روبین سرم علی رغم
مداخالت کامل مانند فتوتراپی به میزان الزم برای تعویض خون
نزدیک شود
1- 0/5گرم به ازای وزن در هر دوز و تکرار بعد از 12ساعت
احتماال کاهش همولیز
Blood exchange
در نوزاد نارس :بیلی تام به بیش از 1درصد وزن نوزاد برسد تعویض انجام می شود.
خون کامل سازگار با خون مادر و نوزاد :خون Oتازه کمتر از 48ساعت با Rhمنفی (
ماالریا – ایدز -هپاتیت و کم خونی داسی شکل نباشد)
هر دفعه 5تا 10میلی از خون نوزاد گرفته می شود و همان میزان انفوزیون می شود .حداکثر
500سی سی خون دهنده استفاده شده و 75درصد از حجم کلی خون نوزاد تعویض می شود.
مدت ترانسفوزیون خون 45 :الی 90دقیقه
حجم 2 :برابر حجم خون نوزاد (فرمول ) 2 :برابر وزن بر حسب کیلو گرم در ( )85
چقدر موثر است ؟ 85درصد گویچه های سرخ (منبع بیلی روبین) .....از بدن نوزاد خارج می
شود.
26
چگونه ؟
وارد کردن کاتتری که از طریق ورید نافی به ورید اجوف تحتانی
فرستاده می شود
میزان بیلی روبین پس از تعویض :به 50درصد مقدار قبل از تعویض
افزایش بیلی روبین در 6تا 8ساعت بعد از تعویض خون به دلیل ادامه
27
همولیز و بازگشت بیلی روبین بافتی به گردش خون
عوارض تعویض خون
عفونت
ناپایداری متابولیک کنترل هیپوکلسیمی :پرش – تشنج و ادم
به علت افزایش بار مایعات
پرفوراسیون -خونریزی – هیپوتانسیون -واکنش آلرژیک ،
انتروکولیت نکروزان
28
مداخال پرستاری در تعویض خون:
3 :NPO تا 4ساعت قبل
آماده نمودن وسایل احیا در کنار تخت نوزاد
کنترل عالئم حیاتی
گرم کردن کیسه خون
تزریق 1سی سی کلسیم به صورت آهسته با کنترل برادی کاردی بعد از 100خون
قطع تزریق بعد از بروز :بی قراری –دیسترس تنفسی نبض کمتر از 110و باالتر از
150
رعایت نکات آسپتیک
ناسازگاري خوني
فاکتور ،RHماده اي است که بر روي گلبول قرمز خون بیشتر انسانها یافت مي
شود.
کساني که فاکتور RHدارند ،ارهاش مثبت
کساني که فاقد فاکتور RHهستند ،ارهاش منفي.
مفهوم حساسیت
اگر خون یک شخص با
RH +به فرد با RH -تزریق شود ،در خون
شخص دریافت کننده خون پادتن یا ماده ضد RHبوجود مي آید.
پادتن حاصله ،در اولین تزریق مشکلي ایجاد نمي کند.
اگر خانمي با RH -با آقایي با RH +ازدواج کند و در زایمان اول نوزادي
با RH+به دنیا آورد و به مادر آمپول ((روگام)) زده نشود ،احتمال بروز
حساسیت در مادر و پیدایش عوارض در جنین در حاملگي بعدي وجود دارد.
بنابراین توصیه مي شود ،تمام زنان باردار باید در طول بارداري از نظر وجود
یا فقدان فاکتور RHبر روي گلبول قرمز آزمایش شوند.
اگر طي آزمایش مشخص شود که مادر RH -است ،براي اینکه مادر نسبت به
RH -حساسیت پیدا نکند ،نیاز به تزریق آمپول روگام وجود دارد.
زمان مناسب براي تزریق آمپول روگام
بین هفته هاي 28-32بارداري
تا 72ساعت بعد از زایمان
موارد تزریق آمپول روگام
به دنبال زایمان طبیعي و سزارین
به دنبال سقط جنین و کورتاژ
حاملگي خارج از رحم
بچه خوره (مول)
لکه بیني یا خونریزي در طول حاملگي
به هنگام تزریق خون و فرآورده هاي آن
ناسازگاری خونی:
شیوع ناسازگاری خونی بیشتر ولی خفیفت تر از ناسازگاری ار هاش است.
در مادران با گروه خونی Oبه علت احتمال مواجه با آنتی ژن A-یا B
Ig G تولید شده و سبب همولیز خفیف در نوزاد می گردد.
در حاملگی بعدی شدیدتر نمی شود
خونگیری مویرگی:
الکل روی پوست خشک شده
قطره اول پاک شده و قطره دوم استفاده شود.
قبل از تغذیه
نگهداری در یخچال
گرم گردن پا
خون گیری از بخش جانبی و کناری پاشنه پا