آزمایشات غربالگری ناهنجاری جنین
Download
Report
Transcript آزمایشات غربالگری ناهنجاری جنین
سندرم داون شایعترین اختالل کروموزومی شناخته می شود و یکی از
علل مهم عقب ماندگی ذهنی کودکان را تشکیل می دهد.
این بیماری برای اولین بار توسط جان لنگدون داون گزارش شد .افراد
مبتال پوستی با انعطافذیری کمتر ،صورت پهنتر و بزرگتر نسبت به
اندامها،بینی کوچک و ضریب هوشی پائین تری دارند.
علت سندرم داون وجود یک اختالل ژنتیکی می باشد که علت آن سه
تایی شدن کروموزوم 21می باشد .این افراد به جای 46کروموزوم
47کروموزوم دارند.
از زمان تشخیص سندرم داون درباره علل آن تحقیقات زیادی انجام
شده است ،اما در این میان تنها عاملی که بیشتر از دیگر علل مورد
تائید قرار گرفته است باال بودن سن مادر است.
یک ناهنجاری کروموزومی می باشد که در این ناهنجاری نوزاد
دختر به جای دو کروموزوم جنسی Xتنها یک کروموزوم Xدارد .و
یا اینکه یکی از کروموزوم های Xآنها ناقص است .تقریبا از هر
2000تا 2500نوزاد دختر یکی با این سندرم متولد می شود.
سندرم ترنر نیز توسط آمنیوسنتز یا CVSدر دوران بارداری قابل
تشخیص است.
تست غربالگری آزمونی است که در مورد افراد به ظاهر سالم انجام
می شود تا آنهایی که دارای ریسک بیشتری برای ابتال هستند شناسایی
شوند .باید به این نکته توجه داشت که تست های غربالگری تست های
تشخیصی نیستند.
خصوصیات تست غربالگری:
باید تست تشخیصی در مورد کسانی که تست غربالگری آنها مثبت می
شود ،وجود داشته باشد.
مقرون به صرفه و کم خطر باشد.
درمان مشخصی در مورد بیمارانی که تشخیص داده می شوند ،وجود
داشته باشد.
ناهنجاری های مادر زادی ( ناهنجاری کروموزومی و نقایص لوله
عصبی)علت اصلی مرگ و میر دوره نوزادی محسوب می
شود.میزان بروز این ناهنجاری ها که در هنگام تولد آشکار می
شود % 3-2می باشد
با انجام غربالگری ناهنجاری جنین برخی از اختالالت
کروموزومی و نقایص لوله عصبی کشف می شوند.
تیروزومی (21سندرم داون) از جمله اختالالت کروموزومی می
باشد که :به جای 46کروموزوم 47کروموزوم دارد .وبه صورت
تصادفی در هر بارداری اتفاق می افتد.
حتی اگر سابقه فامیلی ،خانوادگی یا زایمان قبلی نباشد ،احتمال
وقوع سندرم داون در بارداری فعلی وجود دارد .که با افزایش سن
خطر آن افزایش می یابد.
◦ 20-29سال
◦ 30-39سال
◦ 40-49سال
1در 1500
1در 900
1در 100
با توجه به این که یکی از علل اصلی سندرم داون باال بودن سن
مادر است ،اگر تمامی مادران 35ساله و بیشتر آمنیوسنتز شوند
تنها می توان %20موارد سندرم داون را تشخیص داد ،زیرا
%80موارد این سندرم در زنان باالی 35سال بروز می کند و از
آنجا که آمنیوسنتز و یا cvsبرای تمام زنان باردار ممکن نیست ،
بنابر این باید ابتدا با انجام تست های غربالگری ،مادران دارای
ریسک باال را تشخیص داد و بعد روشهای تشخیصی مثل آمنیوسنتز
را در مورد آنان به کار برد.
نقایص لوله عصبی ) NTDها) بعد از ناهنجاری قلبی شایعترین
ناهنجاری ساختمانی جنین محسوب می شود .تقریبا NTD %95
ها در غیاب عوامل خطر شناخته شده یا سابقه خانوادگی رخ میدهد
و این مسئله ضرورت انجام غربالگری روتین را می رساند .برخی
از عوامل خطر NTDها شامل :
.1علل ژنتیکی( سابقه خانوادگی ،آنوپلوئیدی ،تریپلوئیدی)
.2تماس با برخی از عوامل محیطی( هیپر ترمی(وان داغ یا
سونا) ،داروها( کاربامازپین ،اسید والپروئیک ،تالیدومید)
.3منطقه جغرافیایی(انگلستان ،هندوستان ،چین ،مصر،مکزیک)
در بسیاری از زنانی که در معرض خطر باالی NTDها قرار
دارند مصرف روزانه 5میلی گرم اسید فولیک قبل از حاملگی و
در سرتاسر سه ماهه اول مفید واقع می شود .از این گروه می توان
به زنانی که یک یا چند کودک قبلی آنان دچار NTDبوده اند ونیز
به زنان حامله ای که خود یا شوهر آنان سابقه ابتال به NTDرا
دارند اشاره کرد.
اگر چه نقش ویتامین B12هنوز مورد اختالف نظر است میزان
اندک این ویتامین نیز قبل از حاملگی ممکن است خطر نقایص لوله
عصبی را افزایش دهد.
نقایص لوله عصبی شامل :آننسفالی ،اسپاینا بیفیدا ،سفالوسل و سایر
اختالالت نادر دیگر است.
بنابر این با انجام غربالگری جنین می توان بسیاری از اختالالت
ساختمانی یا عملکردی جنین را تشخیص داد و پیامد بارداری را به حد
بهینه رساند.
مشاوره با خانم باردار ( 6-10هفته)
آزمایشات غربالگری ناهنجاری جنین
تست های تشخیصی ناهنجاری های جنین
مشاوره با خانم باردار ( 6-10هفته)
◦ محدودیت زمان اخذ مجوز سقط قانونی
◦ ضرورت آگاهی والدین برای انتخاب غربالگری ناهنجاری جنین
نتیجه غربالگری
-1خطر پایین:
احتمال وقوع سندرم داون کم است.
نیازبه انجام روش های تشخیصی تهاجمی(آمنیوسنتز یا )cvsنیست.
-2خطر باال و مثبت:
به معنی ابتالی جنین به سندرم داون نیست.
برای
تشخیص
قطعی
نیازبه
انجام
روشهای
تشخیصی
تهاجمی(آمنیوسنتز یا )cvsاست .جدی ترین عارضه این روش ها
سقط جنین سالم است 1 (.در 100تا )200
آزمایشات غربالگری ناهنجاری جنین
با انجام آزمایشات غربالگری جنین می توان بسیاری از بیماریهای
مادرزادی را کاهش داد.
تشخیص قبل از تولد به طور تیپیک شامل ارزیابی سه دسته از بیماران
است:
جنین های با شانس باال برای ابتال به بیماریهای مادرزادی یا ژنتیک
جنین های با شانس نامعلوم برای ابتال به اختالالت مادرزادی شایع
جنین هایی که وجود اختالل ساختمانی یا تکاملی به توسط
سونوگرافی در آنها محرز شده است.
در آینده پیوند سلولهای خون ساز بنیادین و درمان ژنی به این موارد
اضافه خواهد شد
آنالیتهایی که برای غربالگری جنین مورد استفاده قرار می گیرد شامل
موارد زیر می باشد:
: BHCGزیر واحد بتای گنادوتروپین کوردونی انسانی
: inhاینهیبین دایمری آلفا
: PAPP-Aپروتئین Aی پالسمایی مرتبط با حاملگی
:UE3استرادیول غیر کونژوگه
آلفا – فیتوپروتئین () AFP
NTترانس لوسنسی گردن
: BHCGزیر واحد بتای گنادوتروپین کوریونی انسانی.
این هورمون از سلولهای تروفوبالست ترشح می شود .سطح این
هورمون در بارداریهای توام با سندرم داون افزایش می یابد.
:UE3استرادیول غیر کونژوگه
استریول غیرکونژوگه نیز در جفت ،کبد و آدرنال جنین سنتز می شود.
: inhاینهیبین دایمری آلفا:
گلیکوپروتئین مترشحه از جفت است که سطح آن در هفته های 15تا 20
حاملگی تقریبا ثابت بوده و بعد از آن با شیب بسیار کم تا اواخر بارداری
افزایش می یابد .در جنین های مبتال به سندرم داون افزایش یافته و به
طور متوسط به دوبرابرمقدار آن در جنین های سالم می رسد و برعکس
در جنین های مبتال به تریزومی 18مقدار آن کاهش می یابد.
آلفا – فیتوپروتئین () AFP
در اوایل حاملگی کیسه زرده جنین و در مراحل بعدی حاملگی دستگاه
گوارش و کبد جنین ،این گلیکوپروتئین را تولید می کنندAFP .
پروتئین اصلی سرم در رویان – جنین است .تا هفته 13غلظت AFP
به طور ثابت هم در سرم مادر و هم در مایع آمنیون افزایش می یابد و
پس از آن بسرعت از میزان آن کاسته می شود.
از آن پس AFPبا مقادیری که بطور ثابت افزایش می یابد در سرم
مادر یافت می شود.در صورتی که جنین مبتال به NTDباشد سبب
نشت AFPبه مایع آمنیون می گردد و باعث می شود AFPسرم مادر
نیز افزایش یابدAFP .سرم مادر بر حسب نانو گرم در میلی لیتر
اندازه گیری و بصورت مضارب میانه جمعیت غیرمبتال ( )MOM
گزارش می شود.
NTترانس لوسنسی گردن
شاخصی از میزان مایع جمع شده در زیر پوست ناحیه گردن جنین
است .به عبارت دیگر حداکثر ضخامت منطقه شفاف بین پوست و بافت
نرم پوشاننده مهره های گردن را NTمی نامند.
این نشانه با سندرم داون و برخی دیگر از ناهنجاری های کروموزومی
همراه است .نکته مهمتر این است که اگر میزان NTبه طور
غیرطبیعی افزایش یافته باشد حدود یک سوم جنین ها دچار نوعی
اختالل کروموزومی و نیمی از جنین ها دچار سندرم داون خواهند بود
سونوگرافی
NTارزش تشخیصی بسیار باالئی در تشخیص
اختالالت کروموزومی دارد اگر باالتر از 3میلی متر باشد انجام
تست تشخیصی ( CVSو آمنیوسنتز) را توصیه می کنیم.
خود افزایش NTجزء اختالالت جنینی محسوب نمی شود و یکی از
شاخصها یا نشانه های فرعی است که سبب افزایش خطر این اختالالت
می شود.استفاده صرف از NTفقط در شرایط انتخابی و خاص مثال در
حاملگیهای دوقلویی توصیه می شود.
تست های تشخیصی ناهنجاری های جنین
آمنیوسنتز:
آمنیوسنتز زمانی انجام می شود که غربالگری سه ماهه دوم نتیجه
پرخطر را گزارش می کند.آمنیوسنتز به منظور تشخیص ژنتیکی بین
هفته های 15و 20حاملگی انجام می شود.
تحت هدایت سونوگرافی ،سوزن نخاعی شماره 20تا 22به داخل کیسه
آمنیون فرو برده می شود و دقت می شود سوزن با جفت ،بند ناف و جنین
برخورد نکند.
چون ممکن است 2-1میلی لیتر اول مایع آسپیره شده با سلولهای مادر آلوده
شده باشد ،این بخش از نمونه یا دور ریخته می شود و یا برای سنجش AFP
مایع آمنیون مورد استفاده قرار می گیرد.
سپس حدود 20میلی لیتر دیگر از مایع آمنیون برای بررسی کاریوتایپ
جنین کشیده شده و سوزن بیرون آورده می شود .با سونوگرافی ،محل
سوراخ شدن رحم از نظر خونریزی بررسی می شود و در پایان کار قلب و
حرکت جنین بررسی و ثبت می شود.
عوارض آمنیوسنتز
عوارض آمنیوسنتز نادر بوده و شامل لکه بینی گذرای واژینال یا نشت
مایع آمنیون و کوریوآمنیونیت می باشد .آسیب دیدگی جنین در اثر
برخورد سوزن نادر است .در آمنیوسنتز زودهنگام که در هفته های
14 -11حاملگی انجام می شود عوارض آن بیشتر و احتمال مرگ
جنین نیز وجود دارد.
نکته :اگر مادر سابقه زایمان نوزاد با سندرم داون و یا سابقه نتیجه
مثبت آمنیوسنتز CVS/در بارداري قبلي داشته است ،پس از انجام
مشاوره ،واجد شرایط انجام آمنیوسنتز CVS /است( .بدون انجام
غربالگري)
نمونه برداری از پرزهای کوریونی)(CVS
بیوپسی از پرزهای کوریونی در هفته های 13- 10حاملگی انجام می
شود .جهت دسترسی آسانتر به جفت ،ممکن است به صورت ابدومینال و
یا سرویکال انجام شود.
اندیکاسیونهای CVSاساسا همان اندیکاسیونهای آمنیوسنتز است .مزیت
این روش این است که نتیجه آن در مراحل ابتدایی تر حاملگی مشخص
می شود.
اهداف غربالگری در سه ماهه اول
شناخت گروهی از زنان باردار که در خطر داشتن جنین مبتال به
انوپلوییدی هستند.
همچنین امکان شناخت زودرس بیماریهای مهلک مانند ناهنجاریهای قلبی
و هرنی دیافراگماتیک در جنین
انجام غربالگری در سه ماهه اول امکان تشخیص زودتر بیماری را
فراهم می کند.
کاهش false-positive ratesو افزایش حساسیت تشخیصی که
سبب کاهش تعداد تستهای تشخیصی غیرضروری (کاهش آمنیوسنتز)
عدم افزایش سقط های عمدی
نحوه غربالگری در سه ماهه اول
combined test
:شامل
free β hCG (human chorionic gonadotropin)
PAPP-A
(pregnancy-associated
plasma
protein A)
( سونوگرافي استانداردnuchal translucency) NT
زمان انجام غربالگري سه ماهه اول ،شروع هفته 11تا 13هفته 6 +
روز بارداري است.
پروتکل هایی که در حال حاضر به کار برده می شودشامل غربالگری
آنالیتهای سرم ،بررسی سونوگرافیک ویا ترکیبی از این دو روش می
باشد.
آنالیت های سرم شامل (HCGیا B-HCGآزاد) و PAPP-Aهستند.
در سه ماهه اول در صورت ابتالی جنین به سندرم داون میزان HCG
سرم باالتر و میزان PAPP – Aپائینتر خواهد بود.
NTترانس لوسنسی گردن:
افزایش ناحیه سونولوسنت در پشت گردن جنین ( ناحیه روشن پشت
گردن) ترانس لوسنسی گردن نامیده می شود.این نشانه با سندرم داون
و برخی دیگر از ناهنجاری های کروموزومی همراه است .نکته
مهمتر این است که اگر میزان NTبه طور غیرطبیعی افزایش یافته
باشد حدود یک سوم جنین ها دچار نوعی اختالل کروموزومی و نیمی
از جنین ها دچار سندرم داون خواهند بود .سونوگرافی NTارزش
تشخیصی بسیار باالئی در تشخیص اختالالت کروموزومی دارد 0اگر
باالتر از 3میلی متر باشد انجام تست تشخیصی ( CVSو آمنیوسنتز)
را توصیه می کنیم.
فقدان استخوان بینی
این مارکر نیز در سه هاهه اول در جنین های مبتال به سندرم داون
شیوع بسیار بیشتری دارد .گفته می شود که هیچ موردی از سندرم
داون را که با بررسی ،استخوان بینی تشخیص داده شده باشد پیدا
نشده است.
نتایج غربالگری در سه ماهه اول
کم خطر:
احتمال وقوع ناهنجاری کم ،روش های تهاجمی و غربالگری سه ماهه
دوم نیازی نیست.
در معرض خطر:
در همان آزمایشگاه ،آزمایشات غربالگری سه ماهه دوم انجام شود تا
جواب هر دو مبنای تصمیم گیری قرار گیرد.
پر خطر:
در اسرع وقت بررسی تکمیلی با روش های تهاجمی
مثبت
منفی
(کم خطر)
غربالگري سه ماهه
دوم الزم نيست .توصيه
به انجام الفا
فيتوپروتئين در هفته
18-16و سونوي
هدفمند
مشكوك
( پرخطر
)
(خطر متوسط)
انجام
كوادماركر
انجام تستهاي
تشخيص ي
نکته :در حال حاضر غربالگري جنین در سه ماهه اول بارداري توصیه مي
شود .چنانچه خانم باردار پس از 13هفته و 6روز و قبل از هفته 17
بارداري مراجعه نماید و غربالگري سه ماهه اول را انجام نداده است ،پس از
مشاوره و انتخاب والدین ،غربالگري سه ماهه دوم بارداري درخواست مي
شود.
نکته :اگر این تست به جای هفته 11در هفته 13انجام شود ،حساسیت آن در
حد 5درصد کاهش می یابد.
نکته :چنانچه انجام سونوگرافي NTامکان پذیر نباشد ،آزمایشات غربالگری
سه ماهه اول +سه ماهه دوم انجام شود.
Quad marker
:شامل
free β hCG (human chorionic gonadotropin)
AFP(alpha-fetoprotein)
uE3(unconjugated estriol)
Inhibin A
در هفته 15تا 17بارداري انجام می شود.
در طی هفته های فوق در حاملگی هایی که با ابتالی جنین به سندرم
داون همراه هستند ویژگی های زیر دیده می شود:
:B-HCGبیشتر از حد انتظار ( )MOM 2
:AFPکمتر از حد انتظار ( )MOM 7/0
: UE3کمتر از حد مورد انتظار ()MOM 8/0
: Inh Aبیشتر از حد انتظار
() MOM 8/1
نتایج غربالگری در سه ماهه دوم
کم خطر:
احتمال وقوع ناهنجاري هاي مورد بررسي كم است.
پرخطر:
آ منیوسنتز ضروري است.
نکته :غربالگري سه ماهه دوم بارداري پس از هفته 18بارداري
توصیه نمي شود.
دو مارکر سه ماهه اول و 4مارکر سه ماهه دوم ( NTاندازه گیری
نمی شود)
Detection Rateباال است و false positiveپایین()4/4
درصد است
بنابراین در مناطقی که سونوگرافی دقیقی نداریم توصیه می شود.
اشکال آن :انتظار تا انجام سه ماهه دوم
اگر با تست ترکیبی (دابل مارکر ) NT+ریسک متوسط گزارش شود
کوادمارکر در سه ماهه دوم درخواست می شود.
مزیت :موارد پرخطر سندرم داون هم شناسائی میشود.
میزان ارزش تشخیصی 95درصد و 5 False positiveدرصد
است ( ده درصد بیشتر از تست ترکیبی قدرت تشخیصی دارد).
اگر ریسک در سه ماهه دوم باال باشد در آنصورت آمنیوسنتز توصیه
می شود
اگر سه ماهه اول مشکوک و سه ماهه دوم منفی بود اقدام بعدی
چیست؟ انجام سونوگرافی هدفمند مثل تمام موارد کم خطر (نوع
مراقبت تغییر نمیکند)
کال توصیه به انجام غربالگری سه ماهه اول است زیرا شناخت زودتر
و اقدام درمانی متنوع تر
امکان شناخت سایر آنومالیهای شدید جنین را مهیا میکند.
در مورد چندقلوئی توصیه بیشتر انجام سونوی NTاست
محدودیت های غربالگری
مهارت سونوگرافیست
عدم مراجعه به موقع خانمهای باردار برای غربالگری
نتایج تستها به موقع برای انجام CVS or early amnioاماده
نمی شود.
هزینه انجام غربالگری زیاد است