Transcript مبحث لیزر در ضایعات پیگمانته ارائه شده توسط رزیدنت دکتر عطارزاده

Laser Treatment in Pigmented lesion
and Tatoo
‫تاپیهای مختلفی از لیزر برای ضایعات پیگمانته پوست استفاده می شود‪.‬‬
‫‪ - ‬این لیزرها برای از بین بردن پیگمان اگزوژن ‪ tattoo‬و همچنین پیگمان اندوژن‬
‫مالنین است‪.‬‬
‫‪ - ‬مالنین داخل مالنوزومها قرار دارد اندازه حدود‪1-0/5‬میکرو متردارد ‪ .‬طیف جذب‬
‫بین ‪ uv‬تا ‪ IR near‬دارد‪( .‬می تواند هدف لیزرهای متعدد و متفاوتی باشد)‬
‫‪ - ‬انتخاب طول موج بیشتر بر اساس اجتناب از پیک جذب سایر کروموفورها است‪.‬‬
‫‪ - ‬براساس ‪ TRT‬مالنوزوم بهترین ‪70-250pulse duration‬‬
‫‪ - ‬لیزرهای ‪ Q- Switched‬برای هدف قرار دادن مالنوزوم عالی هستند‪.‬‬
‫‪ - ‬درمان ‪ Tatoo‬با لیزرهای ‪ Short Pulse‬باعث قطعه قطعه شدن جوهر پیگمان می‬
‫شود و سلولهای حاوی پیگمان تاتو بصورت انتخابی از بین می روند‪.‬‬
‫‪ - ‬مکانیسم ‪ removal‬تکه های پیگمان ‪: Tatoo‬‬
‫‪ -1 ‬مقداری از پیگمانها از کراستهای اپیدرم دفع می شود‪.‬‬
‫‪ -2 ‬مقداری از طریق لنفاتیکها دفع می شود‪.‬‬
‫‪ -3 ‬مقداری از پیگمان توسط سلولهای درم ‪rephagocytosed‬میشود‬
‫‪ - ‬مکانیسم ‪ removal‬تکه های پیگمان ‪: Tatoo‬‬
‫‪ -1‬مقداری از پیگمانها از کراستهای اپیدرم دفع می شود‪.‬‬
‫‪ -2‬مقداری از طریق لنفاتیکها دفع می شود‪.‬‬
‫‪ -3‬مقداری از پیگمان توسط سلولهای درم ‪ rephagocytosed‬می شود‪.‬‬
‫‪ Fluences : Qswitched tuby laser ‬تا حداکثر ‪10𝑔/𝑐𝑚2‬‬
‫‪ - ‬نور قرمز 𝑚𝑛‪694‬ساطع می کنند‪.‬‬
‫‪20-40 nsec Pulse duration - ‬‬
‫‪Qswitched ruby laser ‬‬
‫‪Fluence ‬تا حداکثر ‪j/cm210‬‬
‫‪ ‬نور قرمز ساطع می کنند‪.‬‬
‫‪20-40 nsec Pulse duration - ‬‬
‫‪ ‬خیلی خوب توسط مالنین جذب می شود همچنین می تواند به خوبی پیگمان ‪ tattoo‬را درمان کند بجز رنگ قرمز و زرد‪.‬‬
‫‪ - ‬در درمان ‪ Dermal melanocytoses‬مثل ‪ Nevus of ota‬بصورت نسبی موثر است‪.‬‬
‫‪ - ‬در درمان ‪ Solar lentigo‬و کک مک هم بخوبی موثر است‪.‬‬
‫‪ - ‬ماکولهای کافه اوله و خالهای مالنوسیتی هم به خوبی به این لیزر جواب می دهند ولی عود شایع است (در مورد خالها ‪long-‬‬
‫‪pulse ruby laser‬که اشیانه های مالنوسیتی را هدف می گیرد هم می تواند استفاده شود‪) .‬‬
‫‪ - ‬درمان خالهای مالنوسیتی اکتسابی مورد اختالف نظر است چون امکان بررس ی بافت شناس ی ندارد‪.‬‬
‫‪ PIP - ‬و مالسما به درمان لیزر ‪ ruby‬یا سایر لیزرها خیلی خوب جواب نمی دهند‪.‬‬
‫‪: Q- Switched alexandrite laser ‬‬
‫‪ - ‬طول موج قرمز تیره ‪755nm‬‬
‫‪50-loo nsec : Pulse duranon - ‬‬
‫‪ - ‬استفاده از آن شبیه ‪ Q-S ruby‬است‪.‬‬
‫‪Q-switched Nd : YAG ‬‬
‫‪ ‬انرژی در ‪ range‬مادون قرمز است طول موج ‪1064nm‬‬
‫‪Pulse duratcon - ‬‬
‫‪ - ‬استفاده اولیه آن در درمان ‪ Dermal melanocytoses‬مثل ‪ Nevus of ota‬و‬
‫همچنین از بین بردن پیگمان ‪ tattoo‬رنگ آبی – سیاه‬
‫‪ - ‬انرژی ‪ 1064nm‬را می توان با عبور از کریستال ‪ KTP‬بصورت ‪frequency doubled‬‬
‫استفاده می شود با ‪( 532nm‬نور سبز مرئی) که می تواند بخوبی پیگمان مالنین و همچنین‬
‫‪ Tatoo‬زرد و قرمز را از بین ببرد ولی جوهر سبز را نمی تواند از بین ببرد‪.‬‬
‫‪ - ‬عوارض شامل هیپو و هیپرپیگمانتاسیون و تغییرات گذرای ‪ Textural‬در ‪ fluence‬های باالتر‬
‫ایجاد می شود‪.‬‬
‫انواع لیزرهای مورد استفاده در ضایعات پیگمانته‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اولین استفاده از لیزر در ضایعات پیگمانته از ‪ normal – mode ruby‬در سال‬
‫‪ 1960‬بود‪.‬‬
‫ لیزرهای زیادی با موج ممتد ( مثل ‪ Nd,YAG,‬و ارگون ) در درمان ضایعه پیگمانته‬‫استفاده شدند که با اسکار همراه بودند‪.‬‬
‫ امروزه لیزرهای ‪ Q- Switched‬اختصاصی پیگمان استفاده می شود که پالسهای با‬‫قدرت باال را در مدت زمان بسیار کوتاه خارج می کنند که اختصاصی پیگمان های‬
‫اندوژن و اگزوژن است و در بافت مجاورکمترین اسیب را ایجاد می کنند‪.‬‬
‫ مطالعات نشان داده لیزرهای ‪ Q-S‬می توانند مالنوزومها را هدف بگیرند و تخریب‬‫کنند‪.‬‬
‫ ‪termomechanical actnon‬در مالنوزومه و ایجاد موج صوتی باعث می شود‬‫پیگمان داخل مالنوسیت و کراتینوسیت به سمت محیط سلول پخش شود که باعث ایجاد‬
‫‪ ring- cell‬در نمای پاتولوژی می شود‪ .‬به نظر می رسد این موضوع توجیه کننده‬
‫‪ wightening phenomenon‬باشد که بطور کلینیکی بالفاصله بعد از درمان‬
‫ضایعه پیگمانته با ‪ Q-S‬دیده می شود ‪.‬‬
‫انواع لیزرهای پیگمان ‪:‬‬
‫‪ ‬سه دسته می شود‪.‬‬
‫‪Q-switched highly selective-1 ‬‬
‫‪ langer- pulsed laser -2 ‬که کمتر اختصاص ی پیگمان هستند‪.‬‬
‫‪ ablative laser -3 ‬که اختصاص ی پیگمان نیستند‪.‬‬
‫‪ ‬دسته اول شامل ‪:‬‬
‫‪ Q-S- frequency doubled Nd: YAG -1 ‬طول موج ‪ 532nm‬پیگمان اپیدرم را هدف می گیرد‪.‬‬
‫‪ Q-S ruby -2 ‬طول موج ‪694nm‬‬
‫‪ Q-S alexandrite -3 ‬طول موج ‪755nm‬‬
‫‪ Q-S Nd YAG-4 ‬طول موج ‪ 1064nm‬پیگمانهای عمقی تر درم را هدف می گیرد‪.‬‬
‫لیزرهایی که کمتر اختصاص پیگمان هستند شامل ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪long- pulsed ruby (694nm) -1‬‬
‫‪Variable pulsed diode (800nm) -2‬‬
‫‪Long pulsed Nd: YAG laser -3‬‬
‫ در این لیزرها با دستکاری ‪ pulse duration , fluence‬می توانند برای پیگمانهای درم و اپیدرم‬‫استفاده شوند هر چند کمتر از لیزرها ‪ Qswitched‬موثرند‪.‬‬
‫ این لیزرها می توانند ساختمانهای پیگمانی بزرگتری را هدف بگیرند بنابراین می توان در موارد خالهای‬‫مالنوسیتی (اشیانه های مالنوسیتی هدف گرفته می شود‪ ) .‬و یاخالهای هپیرتریکوتیک (که فولیکول مو هدف‬
‫گرفته می شود) استفاده کرد‪.‬‬
‫ همچنین می توان از ‪ IPL‬استفاده کرد‪ IPL .‬نور پلی کروماتیک در محدوده نور مرئی تا ‪ IR‬تولید می کند با‬‫طول موج و ‪ intercall‬متغییر‬
‫ لیزرهای ‪ ablative‬غیر اختصاص ی پیگمان ‪:‬‬‫شامل ‪(2940nm)Erbium:YAG,(10600NM)CO2‬‬
‫‪ -‬می توانند پیگمانهای سطحی را با تحریک غیر اختصاص ی اپیدرم از بین ببرند‪.‬‬
‫رویکرد به درمان ضایعات پیگمانته بالیزر‬
‫به چند مورد بستگی دارد ‪:‬‬
‫‪ -1 ‬محل اناتومیک پیگمان (درم‪ ،‬اپیدرم یا مخلوط)‬
‫‪ -2 ‬نوع پیگمان (مالنین ‪ ،‬جوهر تاتو)‬
‫‪ -3 ‬انتشار دربافت (داخل سلول یا خارج سلول )‬
‫‪ ‬در بیشترمواد کروموفور مالنین است ولی پیگمانهای داخلی یاخارجی هم می تواند هدف قرار بگیرند‪.‬‬
‫‪ Pigment ‬اپیدرم به خوبی به لیزرهای طول موج کوتاهتر ( تا ‪ )755 nm‬پاسخ می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬و ضایعات عمقی تر به طول موجهای بلندتر و لیزرهای اختصاص ی پیگمان (‪ 694nm‬و بهتر از آن ‪)1064nm‬‬
‫پاسخ می دهد ‪.‬‬
‫نکته ‪:‬‬
‫‪ 1064 Q.S Nd:YAG ‬برای پوستهای تیره ترمناسب تراست چون تغییرات پیگمانی کمتری ایجاد می کند‪.‬‬
‫نکته ‪:‬‬
‫ا‬
‫‪ ‬در کل لنتیگوها ‪ ،‬کک مک و ‪ Dermal melanocytoses‬با لیزر به طور مشخص بهتر شده یا کامال‬
‫پاک می شود‪.‬‬
‫‪ CALMS ‬و ‪ PIP‬و مالسما پاسخ متغییری داند و عود بیشتری بعد از درمان با لیزر دارند‪.‬‬
‫ضایعات پیگمانته اپیدرم ‪:‬‬
‫‪ - ‬ضایعات پیگمانته سطحی اپیدرم ( کک و مک‪ Labial ,solar lentigo ،‬سبورئیک کراتوزهای‬
‫مسطح به خوبی توسط همه انواع لیزرهای اختصاص ی پیگمان درمان می شوند‪.‬‬
‫‪ - ‬در لیزرهای ‪ Q S.ruby‬و الکساندریت پورپورای بعد از درمان شایع نیست و جهت درمان ضایعات‬
‫ا‬
‫خصوصا در صورت نسبت به ‪ Q.S.NdYAG‬نور سبز برتری دارد‪.‬‬
‫‪ ‬سایر عوارض جانبی و مدت زمان بهبود شبیه به هم است ‪.‬‬
‫‪ - ‬یک تا ‪ 2‬جلسه درمان برای ضایعات سطحی مثل لنتیگوکافی است گاهی جلسات بیشتر برای ضایعات‬
‫بزرگتر و مقاومتر الزم است‪.‬‬
‫‪ - ‬عوارض – تغییرات پیگمان ‪ hyperpigmentation‬بیشتر دو تیپ پوستی ‪ IV , III‬و پوستهای‬
‫آفتاب دیده ایجاد می شود‪.‬‬
‫‪ Hypopigmentation ‬با ‪ Q.S.ruby‬بیشتر از ‪ Q.S.alexand rite‬دیده می شود‪.‬‬
‫‪CALMS ‬‬
‫‪ - ‬پاسخ به لیزر متغییر‬
‫‪ - ‬روشنتر شدن کوتاه مدت دوره چند هفته تا چند ماه دیده می شود‪.‬‬
‫‪ - ‬عود شایع است ( در حدود ‪%50‬بیماران )‬
‫‪ - ‬چند گزارش در مورد کم رنگ شدن کامل ‪ CALMS‬با ‪Plgmented lesion dye laser‬‬
‫یا ‪Er.YAG laser resurfacing‬وجود دارد که تا ‪ 1 –1/5‬سال بعد عود نداشته ‪.‬‬
‫‪ - ‬عود شایع ‪ CALMS‬بعد از درمان ممکن است به علت تولید مجدد سریع مالنوزوم و انتقال آن‬
‫به کراتینوسیتها و یا فعالیت مجدد مالنوسیتهای ‪ overactive‬به علت موتاسیون سوماتیک باشد‪.‬‬
‫‪Becker’s ‬‬
‫ا‬
‫‪ - ‬جلسات متعدد درمان ‪ Q-S‬لیزر معموال به پاک شدن ناکامل‪ ،‬هپیوپیگمانتاسیون یا عود می‬
‫انجامد ‪.‬‬
‫‪ - ‬هر چند ‪ Pigmentation‬سطحی از بین می رود ولی مقدار زیادی پیگمان در ساختمانهای‬
‫ادنکسال باقی می ماند‪.‬‬
‫‪ - ‬طبیعت هامارتومایی ‪ ،‬وابستگی به هورمون ممکن است نقش مهمی در مقاومت به درمان‬
‫داشته باشد‪.‬‬
‫‪ - ‬بهترین رویکرد ‪ :‬ترکیب ‪( Q- switched laser‬از بین بردن پیگمان اپیدرم (یا ‪Nd:YAG‬‬
‫‪long pulsed alexandrite ,diode or‬برای هپیرتریکوز‬
‫‪Epidermal nevus‬‬
‫‪ - ‬درمان لیزر جایگزین مناسبی برای مواردی است که نمی توان جراحی کرد‪.‬‬
‫‪ - ‬در گذشته برای ضایعات مخملی نرم لیزرهای ارگون موج ممتد (‪ )514nm،488nm‬و برای‬
‫ضایعات ضخیم تر لیزرها‪ )10600nm( Co2‬موج ممتد استفاده می شود‪.‬‬
‫‪ - ‬امروزه لیزرهای ‪ Er:YAG,Co2‬پالس ی ترجیح داده و چون ریسک اسکار کمتری دارد‪.‬‬
‫‪ - ‬همچنین ‪ E.N‬با موفقیت توسط لیزر روبی ‪ Long pulsed‬درمان شده و ریسک‬
‫هپیوپیگمانتاسیون دارد ولی ریسک اسکار ندارد‪.‬‬
‫ضایعات پیگمانته درم و مخلوط درم و اپیدرم‬
‫‪ ‬مالسما‬
‫ا‬
‫‪ - ‬پاک شدن طوالنی مدت معموال بالیزر به دست نمی آید و عود شایع است‪.‬‬
‫‪ - ‬مالسما اپیدرمال پاسخ متوسط مشابه درمان با روشن کننده ها و ‪ peeling‬شیمیایی دارد‪.‬‬
‫‪ - ‬انواع درمال و مخلوط مقاومند و در پوستهای تیره ریسک تیره شدن پوست بعد از درمان باال است‪.‬‬
‫‪ - ‬درمان انواع مقاوم بالیزرهای ‪ resurfacing‬امتحان شده ( مثل ‪pulsed / scanned‬‬
‫‪ CO2‬یا ‪)Er:YAG‬‬
‫‪ - ‬علی رقم نتیجه خوب درمانی بعد از ‪ Er.YAG‬در یک مطالعه در تمام بیماران ‪ PIP‬ایجاد شده و‬
‫نیاز به چندین بار درمان با ‪ peeling‬گلیکولیک اسید بوده است‪ .‬و بعد از ‪ 6‬ماه یک پاسخ خوب‬
‫پایدار ایجاد شده ‪.‬‬
‫‪ - ‬درمالسمای درمال که اول با ‪ resurfacing Co2 laser‬و بعد به دنبال آن ‪Q.S‬‬
‫‪ alexandrite‬درمان شده بود پاک شدن کامل مالسما گزارش شده‬
‫‪Dermal melanocytoses - ‬‬
‫‪ - ‬درمان انتخابی ‪ Q-Switched laser‬است‪.‬‬
‫‪ Qswitched - ‬روبی‪ ،‬الکساندریت و ‪ Nd: YAG‬بسیار برای پیگمان ‪،‬‬
‫مالنوسیستهای دندریتک درم اختصاصی و تا ‪complete %75‬‬
‫‪ clearing‬در عرض ‪ 4-8‬جلسه لیزر با ‪5-12j/cm2 fluence‬‬
‫‪ - ‬تعداد جلسات درمان بستگی به درجه ‪ pigmentation‬و عمق‬
‫پیگمان دارد‪.‬‬
‫‪ - ‬بجز ‪ PIP‬گذرا عارضه جانبی دیگری گزارش نشده‬
‫‪ - ‬نتایج معموالً دائمی هستند‪.‬‬
‫‪Post Inflamatory hyperpigmentation ‬‬
‫ا‬
‫• ‪ -‬یک پاسخ اولیه وجود دارد ولی معموال عود می کند و حتی در افراد مستعد باعث‬
‫بدتر شدن ‪ PIP‬می شود ( به علت آسیب اضافه اپیدرم )‬
‫• ‪ -‬و ‪ SPOT‬های منفرد درمانی می تواند باعث روشن شدن در مرکز به همراه ‪PIP‬‬
‫در اطراف شود‪.‬‬
‫حلقه های تیره دور چشم‬
‫‪ ‬علت این حلقه ها ‪, Dermal pigmentation :‬سایه ای که در اثر افزایش ‪ laxity‬پلک ایجاد می شود‬
‫و همچنین عروق واضح پوست‪.‬‬
‫‪ ‬وقتی علت اصلی ‪ Dermal pigmentation‬باشد‪ .‬علی رقم اینکه شیوع ‪ pip‬بالیزر زیاد است ولی این‬
‫حلقه ها به خوبی به‪Q-switched laser‬جواب می دهد‪.‬‬
‫‪ - ‬حلقه های تیره دور دهان بطور مشخص ی بعد از ‪ Co2 laser‬بهبود پیدا می کنند‪.‬‬
‫‪ - ‬هپیرپیگمانتاسیون ناش ی از دارو با لیزرهای ‪ short-pulse‬خوب جواب می دهد‪.‬‬
‫‪ - ‬هپیرپیگمانتاسیونهای ابی – سیاه ناش ی از مینوسیکلین گزارش شده که با ‪–Ruby : Q-Switched‬‬
‫‪ Nd:YAG(1064) –alexandrite‬درمان شده‬
‫‪ Pig ‬ناش ی از امیودارون هم با ‪ Qswitched ruby‬درمان شده است‬
‫‪ - ‬به هر حال لیزر باید بعد از قطع دارو انجام شود همچنین مدت زمانی فرصت داده شود تا بهبود خود بخود‬
‫ایجاد شود‪.‬‬
‫خالهای مالنوسیتی و لنتیگومالیگنا‬
‫‪ - ‬هنوز لیزر خالهای مالنوسیتی مادرزادی و اکتسابی مورد اختالف نظر است‪.‬‬
‫‪ - ‬درمان لیزر برای خالهای مالنوسیتی مادرزادی صورت که درمان آنها با جراحی شکل است و یا اسکار غیر قابل‬
‫قبولی داده استفاده می شود‪.‬‬
‫‪ - ‬لیزرهای ‪ QS alexandrite – QSruby‬و‪ QS Nd: YAG 1064‬برای خالهای کوچک تا متوسط‬
‫مادرزادی تا چند جلسه بهبودی بالینی ایجاد می کند‪.‬‬
‫‪ - ‬مطالعات هیستولوژي نشان داده سلولهای خال در درم پاپیالری و ‪ Upper reticular‬از بین می روند ولی‬
‫مالنوسیتهای باقیمانده در ‪ Deeper Dermis‬وجود داردکه عود شایع و پاسخ ناکامل این ضایعات را‬
‫توضیح می دهد‪.‬‬
‫‪ - ‬لیزرهای ‪ longpulsed‬هم مورد خالهای مالنوسیتی استفاده می شوند (بطور تئوریک برای تحریک‬
‫ساختمانهای پیگمان عمیقتر و بزرگترمثل اشیانه های خال )‪.‬‬
‫‪ - ‬در یک مطالعه لیزر ‪0.3- 1 mseclong pulsed ، Normal – mode ruby‬با‬
‫‪fluence 10-20 j/cm2‬‬
‫‪2 ‬عدد خال مادرزادی مالنوسیتی ‪ Giant‬و یک عدد ‪ medium size‬مربوط به پلک‬
‫چشم را بعد از ‪ 4‬جلسه کامالً درمان کرده و عوارض جانبی کمی داشته است‪.‬‬
‫‪ ‬در یک مطالعه در ‪ 13‬مورد خال مالنوسیتی مادرزادی سایز متوسط تا بزرگ با‬
‫‪( ruby laser‬با یا بدون‪ )ruby Q S.‬درمان کردند علی رقم باقی ماندن سلولهای‬
‫نووس در فاصله ‪ 1cm‬از سطح پوست‪ ،‬پاسخ درمانی وجود داشته است‪.‬‬
‫‪ - ‬در پاتولوژی خالهای درمان شده فیبروپالزی باالی مالنوسیتهای خال باقیمانده دیده‬
‫شده که می تواند توجیه کننده روشن شدن واضح خال باشد ( این حالت در موارد‬
‫‪ Dermabrasion‬انجام شده در دوران نوزادی هم دیده می شود‪) .‬‬
‫ در پی گیری کلینیک یا هیستولوژی بیماران در یک دوره ‪ 8‬ساله شواهدی از بدخیمی ‪‬‬‫دیده نشده است‬
‫‪ - ‬در یک مطالعه پاک شدن ناکامل خال مالنوسیتی دیسپالستیک و یا معمولی‬
‫بعد از درمان ‪ Q.S.ruby‬و یا ‪ normal – mode ruby‬یاهر دو دیده شد‪.‬‬
‫ولی هیچ تغییر بدخیمی یا اتیپیک در میکروسکوپی دیده نشد‪.‬‬
‫‪ - ‬در مطالعات دیگر درمان خال مالنوسیتی اکتسابی معمولی با ‪QS‬یا‬
‫‪ Normal mode‬روبی لیزر با باقی ماندن یا عود خال های دارای‬
‫جزءدرمال گزارش شده و فقط پاک شدن خالهای کامالً ‪( Junctional‬بدون‬
‫عود دردوره ‪ 1‬ساله) گزارش شده‪.‬‬
‫‪ - ‬تا امروز گزارشات متعددی از مالنولهای برخاسته از ضایعات درمان شده‬
‫بالیزر که تصور می شده خال مالنوسیتی معمولی هستند‪ ،‬وجود داردکه شامل‬
‫یک‪ superficial spreading melnoma‬در محیط یک خال مادرزادی‬
‫بزرگ در پشت که ‪ 10‬سال قبل توسط لیزر ارگون درمان شده میباشد‬
‫‪ ‬همچنین گزارشاتی از ایجاد مالنوم درضایعاتی که به صورت کلینیکی و یا با ‪partial biopsy‬‬
‫خال مالنوسیتی اکستابی تشخیص داده شده و با ‪ Q.Sruby‬یا ‪ Co2 laser‬درمان شده بودند‪.‬‬
‫‪ - ‬همچنین ‪ lentigo maligna‬در ضایعه ای که در ابتدا یک ‪solar lentigo‬آتیپیک‬
‫تشخیص داده شده بود و با ‪ Q.S ruby‬یا ‪alexandrite‬درمان شده بود‪.‬‬
‫‪ - ‬افرادی که سابقه شخص ی یا خانوادگی مالنوم یا خال مادرزادی دارندکاندید درمان خال با لیزر‬
‫نیستند ‪.‬‬
‫‪ - ‬درخالهای درمان شده با لیزر پیگری منظم الزم است و هر عالمتی از عود نیازمند بیوپس ی یا ‪total‬‬
‫‪ excision‬است‪.‬‬
‫‪Nevus spilus ‬‬
‫‪ - ‬بطور تیپیک لکه های تیره تر (لنتیگوها و خالهای مالنوسیتی) نسبت به زمینه‪ CALM-like‬بهتر‬
‫پاسخ می دهند‪.‬‬
‫ا‬
‫‪ - ‬درمان ‪ Q-Sruby‬پاسخ متغییر با عود مکرر دارد خصوصا در مورد زمینه کافه اوله‬
‫‪ - ‬چون مالنوم در ‪( Nevus spilus‬مثل سایر خالهای مادرزادی) گزارش شده پیگیری دقیق بعد‬
‫از درمان با لیزر الزم است‪.‬‬
‫‪Lentigo maligna‬‬
‫‪ ‬با انواع مختلفی از لیزرها به عنوان درمان ‪paliative‬درمان شده‬
‫‪ ‬درمطالعات اخیر از لیزر ارگون و لیزر ‪ Co2‬استفاده شده است که با‬
‫عود ‪ %50‬در پیگیری طوالنی همراه بوده است‪.‬‬
‫‪ - ‬در بیمارانی که لنتیگو مالیگناقابل برداشتن نمی باشد با ‪Q.S.ruby‬‬
‫‪ laser‬درمان شدند که با پاک شدن قابل مالحظه ای همراه بوده است ولی‬
‫در یک بیمار بصورت ‪ amelanotic melanoma‬عود کرده ‪.‬‬
‫‪ - ‬در کل درمان لنتیگو مالیگنا با لیزر توصیه نمی شود‪.‬‬
‫‪Tattoos‬‬
‫‪ - ‬تاتوها به سه دسته تقسیم می شود ‪ ، Cosmetic :‬مدیکال و تروماتیک (شامل کربن‪ ،‬سرب ‪،‬‬
‫اسفالت ‪ ،‬باروت)‬
‫‪ - ‬در درمان توسط لیزر باید نور لیزر توسط پیگمان ‪ Tatoo‬جذب شود و ‪Pulse Duration‬‬
‫کوتاهتر از ‪ TRT‬ذرات پیگمانته باشد لیزرهای ‪ Q.Switched‬دارای این خصوصیات هستند‪.‬‬
‫‪ - ‬درمان با لیزر باعث قطعه قطعه شدن ذرات پیگمان و مرگ انتخابی سلولهای حاوی پیگمان می‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬سپس سلولها فاگوستیوز شده و توسط لنفاتیکها خارج می شوند‪.‬‬
‫‪ ‬مواد پیگمان الیه الیه که در درم باقی می مانند کمتر شایع است‪.‬‬
‫برداشتن رنگها و انواع مختلف تاتو‬
‫‪ ‬پیگمان ‪ Tatoo‬سیاه ‪ :‬همه موجهای لیزر را جذب می کند و بهترین پاسخ را به درمان می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬پیگمان ‪ Tatoo‬آبی‪ :‬قابل برداشت با لیزرهای ‪ Q.S‬روبی الکساندریت و ‪ Nd:YAG‬می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬پیگمان‪ Tatoo‬قرمز و زرد‪ :‬حداکثر جذب در محدود ‪505-560nm‬‬
‫‪ - ‬به لیزرهای ‪ Q.S‬روبی و الکساندریت جواب نمی دهد‪.‬‬
‫‪ - ‬به لیزر ‪ )532nm(KTP‬و ‪flash lamp PDL ( pigmented lesion dye laser‬‬
‫‪ )nm510‬طول موجهای مناسبتری دارند و همچنین سایر رنگهای براق مثل نارجی یا بنفش را هم‬
‫درمان می کنند‪.‬‬
‫ا‬
‫‪ Amateur Tatoo - ‬جلسات لیزر کمتری نیاز دارد (جلسه ‪ )3-6‬چون معموال فقط پیگمانهای با‬
‫پایه کربن دارند که ساده تر بالیزر تخریب می شوند‪.‬‬
‫‪ - ‬تاتوهای حرفه ای به لیزر مقاومترند ‪ -1‬پیگمان متراکم تری داند ‪ -2‬ممکن است حاوی انواع‬
‫مختلف و مقاوم به درمان پیگمان باشند مخصوص رنگهای زرد و سبز تیره‬
‫‪ ‬حداقل ‪ 6-10‬جلسه درمان نیاز دارند و اغلب بطور کامل پاک نمی شوند‪.‬‬
‫‪ - ‬در یک مطالعه روی تاتوهای ابی سیاه که بالیزر ‪ Q.S ruby‬درمان شدند ‪ %85‬تاتوهای آماتور‬
‫در عرض ‪ 3‬جلسه پاک شدند ولی تاتوهای حرفه ای در ‪ 3‬جلسه فقط ‪ %10‬پاک شدند و ‪ %70‬بطور‬
‫نسبی بعد از ‪ 6‬جلسه‬
‫‪ ‬تاتوهای قدیمی ‪ :‬تراکم پیگمان کمتری داند و حذف آنها راحتتر است‪.‬‬
‫‪ - ‬تاتوهای تروماتیک‪ :‬پاسخ خوبی به درمان لیزر ‪ Q.S‬دارند چون سطحی ترند و پایه کربن دارند‪.‬‬
‫‪ - ‬لیزر ‪ )1064nm( Q.S Nd:YAG‬به خاطر عمق نفوذ بیشتر در تاتوهای عمقی تر موثر است و‬
‫همچنین آسیب اپیدرم کمتر و در پوستهای تیره مناسبتر است‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪.‬‬
‫ به هر حال ‪1/3‬بیماران علی رقم جلسات متعدد درمان پیگمان های باقیمانده تغییر‬‫یافته توسط لیزر دارند ‪.‬‬
‫ مطالعات جدید تاکید برلیزرها با ‪ palse duration‬کوتاهتر (‪)subnanosecond‬‬‫دارند‪.‬‬
‫ درتئوری لیزرها با ‪pulse duration‬در حد پیکوثانیه خیلی جذاب به نظر می رسد‬‫چون اکثر ذرات پیگمان تاتو ‪ TRT‬کمتر از ‪ nsec10‬دارند‪.‬‬
‫عوارض جانبی برداشتن ‪ Tatoo‬با لیزر‬
‫‪ ‬عوارض جانبی شایع شامل تغییرات پیگمان و ‪ textural‬است‪.‬‬
‫‪ - ‬هپیوپیگمانتاسیون گذرا و بطور نادر طول کشیده به ویژه بالیزر ‪ Q-S‬روبی و الکساندریت ممکن‬
‫است دیده شود‪.‬‬
‫‪ - ‬هپیرپیگمانتاسیون در ‪ %15‬موارد ایجاد می شود – به ویژه در بیماران با پوست تیره ‪.‬‬
‫‪ - ‬تغییرات ‪ Texture‬گذرا گاهی پس از درمان بالیزر ‪ Q-S‬به ویژه با ‪ Nd:YAG Q S‬دیده می‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ - ‬اسکار در کمتر از ‪ %5‬بیماران ایجاد می شود‪.‬‬
‫‪ - ‬واکنش های الرژیک موضعی به انواع پیگمانهای تاتو (کادمیوم سولفاید‪ ،‬کرومیوم) گزارش شده ‪.‬‬
‫‪ - ‬واکنشهای پوستی موضعی شامل ‪ :‬انواع اگزمایی ‪ ،‬گرانولوماتوز (سارکوئیدال یا جسم خارجی)‬
‫لیکنوئید سودولنفوماتوز و سودو اپیتلیوماتوز هپیرپالزی اپیدرم‪.‬‬
‫‪ - ‬واکنش های الرژیک سیسمتیک به انواع ذرات تاتو حرکت کرده با لیزر در موارد لیزر‬
‫‪ Q.Switched‬گزارش شده ‪.‬‬
‫‪ - ‬در بیماران با شرح حال واکنش الرژیک به جوهر تاتو درمان با لیزر توصیه نمی شود‪ .‬استفاده‬
‫همزمان از انتی هیستامین خوراکی و کورتیکواستروئید موضعی یا سیستمیک در بعض ی بیماران‬
‫موفقیت امیز بوده است)‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ ‪ -‬یک عارضه ثابت درمان با لیزر ‪ Q-Switchod‬تیره شدن پارادوکس‬‫‪ Cosmitic Tattoos‬می باشد که در مورد رنگهای بژ ‪ ،‬قرمز‪ ،‬سفید یا قهوه‬
‫ای روشن اتفاق می افتد‪.‬‬
‫علت این پدیده احیا شدن پیگمان ‪) fe3+( ferric oxide‬به ‪fe ( ferrous oxide‬‬
‫‪)2+‬که منجر به ظهور فوری رنگ سیاه خاکستری می شود که برداشتن آن مشکل است و‬
‫ممکن است با ‪ )1064( Q.S Nd: YAG‬بهبود یابد‪.‬‬
‫ برای برداشتن تاتوهای ‪ Cosmetic‬مثل تاتوی لب باید یک ناحیه با یک پالس منفرد‬‫تست شود و نتایج ‪ 2‬هفته بعد بررس ی شود‪.‬‬
‫ در بیماران انتخاب شده استفاده از لیزرهای موج ممتد با قدرت باال مثل ‪ Co2‬و‬‫‪ Er:YAG‬پدید تیره شدن را ‪ BYPASS‬کرد‪.‬‬
‫ گاهی اوقات لیزر ‪ Q.S‬در بیمارانی که داروهای خاص مصرف می کنند می توانند باعث‬‫ایجاد هپیرپیگمانتاسیون شود ‪.‬‬
‫در یک بیمار تحت درمان باطالی غیر خوراکی هپیرپیگمانتاسیون بعد ازدرمان ‪ Q.S‬روبی‬
‫ایجاد شد‪.‬‬
‫‪methodologies‬‬
‫‪Anesthesia‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬بی حسی به ندرت در ضایعات پیگمانته کوچک و تاتو الزم است‬
‫‪ ‬در نواحی حساس بی حسی موضعی یا داخل ضایعه ممکن است الزم‬
‫باشد‬
‫‪ ‬در درمان ‪ nevus of ota‬بلوک عصب رژیونال با لیدوکایین ‪%2-1‬‬
‫با اپینفرین ‪1/100000‬یا ‪1/200000‬انجام می شود‬
‫‪Technique‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫پارامترهای درمان با لیزر بستگی به نوع لیزر نوع ضایعه پیگمانته یا تاتو و تیپ‬
‫پوستی بیمار دارد‬
‫‪fluence‬برای ضایعات درمال بیشتر است‬
‫سفید شدن یکنواخت بالفاصله پس از درمان نشان دهنده پاسخ درمانی کافی می باشد‬
‫در بیماران تیپ پوستی ‪IV-VI‬باید از ‪Fluence‬کمتر و با احتیاط استفاده کرد‬
‫سفید شدن فوری در طی ‪ 30‬دقیقه برطرف می شود‬
‫واکنش کهیری درون یا اطراف ضایعه ایجاد می شود که طی چند ساعت بر طرف‬
‫میشود‬
‫پس از برطرف شدن سفیدی‪ :‬رنگ ضایعه تیره تر شده کراست ایجاد میشود که در‬
‫عرض ‪ 14-7‬روز بر طرف میشود‪.‬‬
‫در لیزر ‪KTP‬بعد از سفیدی پورپورا ایجاد میشود که ‪ 7-5‬روز طول میکشد تا بهبود‬
‫یابد‬