Transcript Document
اهداف جهاني تعيين شده از سوي WHOبراي كشورها • • • • • اسمير خلط ا ی با )1بهبودی کامل حداقل % 85موارد جدید مبت ال به سل ریو ا مثبت اسمير خلط مثبت ا )2کشف حداقل % 70بیماران مبت ال به سل ریویا با زمان دستيابي ابتدا سال 2000او پس ااز عدم حصو ال آن تا زمان مزبور ،سال در سال 2005 نيز بخش قابل توجهی ااز کشورها ا در نهایت ا 2005اعلم شد او ا به آن اهداف دست نیافتند؛ در صورت ذکر شده است .واقعیت آنست که ا هر چه سریعتر” ،ا عبارت " ا دستیابی به اهداف فوقا تا سال 2005دستیابی به هدف حذف سل تا سال امکانپذیر بود. ا 2050 هر یک میلیونا نفر = TB در ا کمتر ااز یک مورد سل ا دستیابی به ميزان برو از ا Elimination برنامه ملي كنترل سل در نظام شبکه • بخشنامه ادغام برنامه کنتر ال او مراقبت سل ا صادر شد. ا در سال 1369 ا • سال 1375راهبرد DOTSابلغ شد. بيمار يابي • شك به بيماريا سل – شایع ترین علمت ابت ال به بیماریا سل ریویا سرفه پایدار به مدت دو هفته یا بیشتر ا ظير معمول همراه خلط می باشد و ممکن است با سایر عالیم تنفس ی (ن ا است که تنگی نفس ،درد قفسه سینه یا پشت او خلط خونی) و /یا علیم عمومی او مشترک همراه باشد. در بیماریا سل عبارتنداز :تب،کاهش اشتها،کاهش • علیم عمومی او مشترک ا وزن ،بی حالی ،تعریق شبانه ،خستگی زودرس او ضعف عمومی. بيماريابي غير فعال ا غير فعال است. اصول ا ا • بیماریابی سل ی یعنی بیماران مبت ال به • اساس برنامه بیماریابی ابر یافتن منابع بیمار ا استوار است. ا سل ریویا خلط مثبت بيمار يابي فعال در معرض تماس نزدیک با بیماران مبت ال به سل ریویا • بیماریابی فعال اصو ال برای افراد ا سایر گروه هایی که بسته به ميزان دسترس ی به منابع، خلط مثبت انجام می شود .اما ا تحت بیماریابی فعال سل قر اار می گيرند عبارتند از: اکز بازپروری ،اردوگاه ها ،آسایشگاه نظير زندان ها ،مر ا • جمعیت های متراکم؛ ا • های ساملندان وغيره نظير افراد آلوده به عفونت HIV؛ نارسایی • ،بیماران مبت ال به ضعف سیستم ایمنی ا کلیه ،دیابت کنترلا نشده او بیماران تحت درمان های تضعیف کننده سیستم ایمنی ااز جمله :داروهای شیمی درمانی او کورتیکواستروئیدها در معرض نظر مواجهه او ابت ال به سل ا • آن دسته ازکارکنان سیستم بهداشتی درمانی که ااز ا سر وک اار خطر با ال یا متوسط قر اار دارند بخصوص کارکنان آزمایشگاه سل که با خلط ا ا دارند. ي تشخيص سل ريو ا ی می بایست "سه نمونه کار ااز فرد مشکوک به بیمار ا • برای این ا در عرض 2تا 3رو از جمع آوری او مورد آزمایش خلط" ا میکروسکوپی قر اار داد. • First spot specimen • نمونه اول در اولين مراجعه بیمار و زیر نظر پرسنل بهداشتی گرفته می شود. • Early morning specimen • نمونه دوم :در همان روز اول یک ظرف خلط به بیمار داده می شود تا فردا صبح زود، در آن جمع آوری کرده او به واحد خلط صبحگاهی( قبل ااز برخاستن ااز بستر) خود را ا بهداشتی بیاورد. • Second spot specimen • نمونه سوم :در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتی پس از تحویل نمونه دوم یک نمونه در جا ااز اوگرفته می شود. دیگر ا خلط ا پرستار یا کارمند بهداشتی جمع آوری ا نظر • نمونه ای که ز ایر ا بیمار بدو ان ه ار بهتر ااز نمونه ای است که توسط ا می شود ا در محلی با بهتر است نمونه ها ا گونه راهنمایی بدست می آید .ا باز جمع آوری گردد. در هوای ا تهویه مناسب ترجیحا ا هر سه نمونه ااز بهتر است ا بیمار بستریا باشد ا در صورتی که ا • ا خلط صبحگاهی تهیه شود. ليتر است. هر نمونه خلط 3-5ميلي ا • حجم مطلوب برای ا در اسرع وقت به آزمایشگاه ارسال گردد .ایده آل آنست که این • نمونه ها باید ا بیشتر ااز یک هفته بطو ال ا کمتر از 72ساعت صورت پذیرد او نباید در ا کار ا ا انجامد. • آزمایشگاه ظرف مدت 24ساعت ااز زمان دریافت نمونه باید نتیجه آن را حداکثر ظرف ا بیمار می بایست اسمير ا ا تعیين او گزارش کند او نتیجه آزمایش اختیار محل بیماریابی ا در مدت 4رو از ااز زمان تحویل نمونه به آزمایشگاه ا بیمار را ارسال نموده است) قر اار بگيرد. (مرکزیا که نمونه ا در عرض 24 در صورت مثبت بودن نتیجه آزمایش خلط ،مناسب است ا • ا نمابر به محل بیماریابی اطلع داده شود. ساعت ااز طریق تلفن یا ا در اطفال چنانچه اسمیر شیره معده در دو نوبت مثبت • ا اسمير خلط مثبت ثبت ا ی با باشد بیمار تحت عنوان سل ریو ا می گردد. تعاریف استاندارد بر اساس محل ابتال به سل و وضعیت باکتریولوژیک سل ریوی اسميرمنفی درمان • • • • • • • اهداف درمانی بیماران مبت ال به سل عبارتند از: بهبود بیماران مسلو ال ی سل ی ااز مرگ یا عوارض ناش ی ااز بیمار ا پیشگير ا ی ی ااز گسترش بیمار ا پیشگير ا پیشگيریا ااز پیدایش موارد مقاوم به درمان ی ااز پیدایش موارد عود پیشگير ا بیمار را تهدید می کند (آن هم به خطر شدید جانی او یا معلولیتی ا بجز زمانی که ا ا در سل جایگاهی تجویز رژیم کامل درمان ضد سل) ،درمان تجربی ا ا شرط تجویز گردد. ا نداشته او به هیچ وجه نباید پیشگيریا ااز برو از ا • با توجه به وضعیت او روند ميزان شیوع مقاومت به ایزونیازید او ضرورت نيز مطابق با ،توصیه های در کشورا ما ا سل مقاوم به چند داروا MDR-TBلزمست ا اسمير خلط ا در بیماران مبت ال به سل ریویا بين املللی او سازمان جهانی بهداشت حداقل ا بیمار مسلولا قر اار دارد ،داروها تحت نظارت در ترکیب دارویی ا مثبت ،مادام که ریفامپين ا هر ناظر مطمئن او آموزش دیده مصرف شوند .این بدین معناست که ا مستقیم روزانه یک ا اسمير خلط مثبت ا د او مرحله حمله ای او نگهدارنده رژیم درمانی بیماران مبت ال به سل ریویا (اعم ااز آنکه تحت گروه 1یا 2درمانی قر اار داشته باشند) باید بطو ار روزانه وتحت نظارت غير ااز نفر ااز کارکنان بهداشتی او یا فردی آموزش دیده او مطمئن (ترجیحا فردی ا مستقیم یک ا ناظر مطمئن افراد خانواده او اقوام درجه یک) دریافت شود .نظارت مستقیم روزانه توسط ا بیشتر ااز دوره نگهدارنده درمان دارای ارزش است او ا در طولا دوره حمله ای او آموزش دیده ا بیشتر ااز ا در طولا مرحله نگهدارنده درمان بیماران گروه 2درمانی همچنين اهمیت آن ا بیماران گروه 1درمانی است. چهار ماه می • مرحله درمان نگهدارنده برای گروه درمانی 1ا نتشر باشد ولی برای بیماران مبت ال به مننژیت سلی ،سل م ا ارزنی یا مبتلیان به سل ستونا مهره ها یا ضایعات عصبی، مرحله نگهدارنده بمدت حداقل 7ماه توصیه می گردد. (مرحله نگهدارنده درمان مننژیت سلی ممکن است لزم باشد نيز افزایش یابد). تا 10ماه ا سایر داروهای در مقایسه با ا • تعیين دو از صحیح ریفامپیسين ا ضد سل ازاهمیت بیشتریا برخورداراست. • • • • • • دو بیمار مبت ال به سل ریویا با سابقه بیش ااز یک ماه درمان گروه یک ،پس ااز حداقل ا اگر ا ا ا ی مجددا مراجعه نماید وآزمایش مستقیم خلط و ا مثبت باشد ،تحت ا ماه غیبت ااز درمان درمان گروه 2قر اار می گيرد. بیشتر غیبت ااز درمان ا دو ماه یا ی که تحت درمان گروه 1قر اار داشته ،پس ااز ا اگر بیمار ا ا ا ی منفی باشد در موقع مراجعه اسميرخلط و ا مجددا جهت ادامه درمان مراجعه نموده او ا ا ا آغاز کرد. مجددا ااز ن او ا ا باید درمان قبلی را ادامه او یا کمتر ااز یک ماه تحت درمان بوده او پس ااز مدتی قطع درمان مراجعه ی ا چنانچه بیمار ا نیاز بیمار ا آغاز شود .این ا نو ا کرده باشد ،می بایست رژیم درمانی مربوطه ( 1یا )2مجددا ااز ا بیشتر باشد انجام ا دو ماه یا به ثبت مجدد ندارد او فقط چنانچه مدت قطع درمان ااو ا اسمير خلط توصیه می شود. ا آزمایش یکبار و هر دوهفته ا در طولا مرحله حمله ای درمان حداقل ا بیمار ا توصیه می شود که ا یکبار توسط پزشک مربوطه معاینه و مورد بررس ی قرار گيرد. نيز ماهی ا در دوره نگهدارنده ا ا چرا DOTSضروري است؟ در مناطق مختلف دنیا حاکی ااز آن است که با • مطالعات انجام شده ا اجرای DOTSميزان دستیابی به موفقیت درمانی معادل 90- 95 بیشتر است همچنين این مطالعات نشان داده اند که حتی ا %او حتی در کشورهای پیشرفته او نزد بیماران تحصیل کرده او آگاه حداقل 30 ا %بیماران بعلت احساس بهبودی درمان را بطورا کامل او تا پایان ادامه نداده وبعد ااز مدتی داروهای خود را قطع می کنند • • • • • خطر ا در طی دوران بارداریا بی مصرف اغلب داروهای ضد سل ا است او فقط استرپتومایسين بعلت اثرات اتوتوکسیک ابر اروی جنين تجویز می گردد ا ممنوعیت مصرف دارد ،که بجای آن اتامبوتولا )(2HRZE/4HR برای به حداقل رساندن اثرات جانبی ایزونیازید ابر روی سیستم در روز (دوزا عصبی جنين مصرف پيریدوکسين به مقدار 10میلی گرم ا دار توصیه می شود. در خانم های بار ا ی) ا پیشگير ا مادر بحدی نیست که نزدکودک اثرات شير ا در ا ميزان داروها ا محافظتی او درمانی داشته باشد مادر به نوزاد منتقل نمي شود. شير ا عفونت سلي ااز طريق ا پايش حین و بعد از درمان مثبت شدن یکی از دو نمونه خلطی که در هر مرحله از پایش درمان بیماران تهیه می شود ،جهت اعلم مثبت بودن نتیجه آزمایش در آن مرحله کافی است. پيگيري بيماران بعد از بهبودي در بیمارانی که داروهای خود را بطورا منظم مصرف کرده او دوره درمان را بطورا کامل • عود ا ی بعد ااز قطع ی به پیگير ا نادر است .ااز این ر او بیماران بطو ار معمو ال نیاز ا طی کرده باشند ا دو سال اولا بعد ااز پایان درمان در ا در صورت وقوع معمو ال ا درمان ندارند .ااز آنجائی که عود ا ا در معمول همراه علیم بالینی خواهد بود ،لذا کافی است به بیماران توصیه نمود که ا ا بوده او شرایط پیدایش مجدد علیم بسرعت جهت معاینه او بررس ی مراجعه نمایند. در این زمینه عبارتند از :افراد HIV+او موارد مبت ال به سل مقاوم به • تنها موارد استثنا ا چند داروا یکبار برای مدت حداقل 2سال ااز زمان ختم هر سه ماه ا دو گروه ااز بیماران را لزمست ا • این ا نظر احتمال عود تحت بررس ی بالینی او پیگيریا قر اار داد. درمان ضد سل ااز ا • ٦۷ .5باكتريولوااژيا يا آسيب شناس ي مثبت ق الذکر؛ معیار فو ا ا در صورت فراهم آمدن سه داده ااز پنج • ا • کودک را باید با تشخیص سل تحت درمان دارویی قر اار داد. بذکر است که وجود نتایج میکروب شناس ی او یا آسیب • لزم ا معیار پنجم)؛ به تنهایی جهت تشخیص شناس ی مثبت ( ا وشروع درمان ضد سل کفایت می کند. بررس ي موارد تماس • • • • • • مورد در تماس :به شخص ی گفته می شود که با یک بیمار مبتال به سل مواجهه داشته نظر ااز ميزان تماس) است (صرف ا در تماس نزدیک به شخص ی گفته می شود که با فرد مسلولا تماس طولنی یا مکررا مورد ا بسیار نزدیک ا ی تماس بیمار با و ا ی ا در دوران سرایت پذیر ا داشته او یا اینکه ا داشته است. با توجه به تعریف فوق؛ اعضای خانواده بیمار حداقل افرادی هستند که می بایست تحت بررس ی و پیگیری فعال قرار گیرند. کدام گروه از بیماران مسلول از نظر بررس ی فعال اطرافیان در درجه بالتری از اولویت قرار دارند ؟ اسمير خلط مثبت؛ ا • بیماران مبت ال به سل ریویا در رادیوگرافی قفسه • بیماران مبت ال به سل ریویا دارای کاویته ا سینه • بیماران مبت ال به سل حنجره. • اطرافیان کودک مبت ال به سل؛ اگرچه انتقال سل ااز ک اودکان مبت ال پدیده غيرمعمولی است؛ اما اطرافیان کودکان مسلولا با هدف پیدا کردن منبع آلوده کننده کودک می بایست تحت بررس ی فعال قر اار گيرند. در کشورا ما ،ایزونیازید به • تنها رژیم دارویی مورد قبولا برای درمان پیشگيریا ا مقدار 5میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بطور روزانه و برای مدت حداقل 6ماه است. ی فعال را به • درمان پیشگیری با INHاحتمال تبدیل عفونت سلی به بیمار ا در غیاب عفونت مجدد (Re- اثر حفاظتی آن ا ميزان % 90کاهش داده او ا ) infectionطولنی مدت و Life longاست. مقاومت دارويي • • • • در سال های اخير ،وزارت بهداشت ،درمان او آموزش پزشکی برای ا نیاز برای یک بیمار خرید داروهای مورد ا کمتر ااز دویست هز اار تومان هزینه کرده مبت ال به سل حساس به داروا ا بیمار مبت ال به در حالیکه قیمت خرید داروهای ضدسل یک ا است؛ ا MDR-TBبرای دولت بالغ بر 25میلیو ان تومان بوده است. در کشورا ما عبارتست از: رژیم استاندارد اصلی مورد استفاده ا "افلوکساسين +آمیکاسين +سیکلوسرین +پروتیونامید + اتامبوتو ال” مقاومت دارويي در • -1اجراي كامل DOTSبهترين راه او اقدام اصلي ا جلوگيريا ااز برو از موارد مزمن سل او گسترش MDR-TB است. • -2شناسایی بموقع موارد سل مقاوم او سپس درمان هرچه سریعتر آنها با رژیم های دارویی صحیح حاوی داروهای ا خط دوم ضد سل نیز می تواند اقدامی موثر برای توقف چرخه انتقال سل مقاوم به داروا باشد. فرمهاي برنامه ملي مبارزه با سل • • • • فرم بيماريابي موارد مشكوك كارت درمان سل كارت /دفترچه همراه بيمار دفتر ثبت سل شهرستان ا دفتر ثبت نتايج آزمايشگاهي سل • ا