Transcript icu7
1 icuظفرنیا- تنظیم دم عمیق sigh انسان در هر ساعت حدود 10بار دم عمیق دارد.هدف از دم عمیق پیشگیری از انسداد راههای هوائی کوچک است .معموال 6-10بار در ساعت و هر بار 3-2عدد پی در پی با حجمی معادل 1/5تا 2برابر حجم جاری توسط دستگاه داده می شود .هنگام استفاده از حجمهای جاری باالتر از حد فیزیولوژیک 10-15سی سی در کیلوگرم و استفاده از peepنباید از آه استفاده کرد چون منجر به بارو تروما می شود. 2 icuظفرنیا- تنظیم حساسیت trigger-sensitivity با تنظیم کلید حساسیت می توان پاسخ تهویه ای دستگاه را با کوشش تنفسی بیمار هماهنگ نمود .در مد cmvکلید حساسیت خاموش است ولی در بقیه کلید را می توان بین -0/5تا cmm H2O -10تنظیم کرد. معموال بین -1تا -2تنظیم می شود. تنظیم کلیدهای اخطار دهنده Alarms آالرمهای ونتیالتور از دو نوع دیداری(روشن شدن چراغها) و یا شنیداری هستند.در صورت وجود آالرم بیمار را بررسی کرده ،اگر از دستگاه جدا شده وی را وصل می کنیم و اگر وصل بود و نمی توان به سرعت علت را تشخیص داد بیمار را از بنت جدا کرده و موقتا آمبو می زنیم تا علت مشخص و برطرف شود. 3 icuظفرنیا- آالرم اکسیژن در حد انحراف از FIO2تجویزی ،االرم می زند که باید علت بررسی شود.می تواند اشکال در منبع اکسیژن باشد. آالرمهای فشار آالرم محدوده فشار باال High pressure limit معموال cm h2o 15-10باالتر از حد اکثر فشار دمی درنظر گرفته می شود.بعضی علتهای این آالرم شامل افزایش ترشحات،خم شدن لوله ها ،گاز گرفتن لوله توسط بیمار ،برونکو اسپاسم ،کاهش کمپلیانس ریه و جنگ با دستگاه هستند. 4 icuظفرنیا- آالرم فشار دمی پائینLow Inspiration pressure این اخطار هنگام جدا شدن بیمار از دستگاه ،جدا شدن لوله ها و نشت هوا از لوله ها ،به صدا در می آید.و معموال مقدار آن 5-10سانتیمتر آب کمتر از حد اکثر فشار راههای هوائی است. آالرم مربوط به وقفه تنفسApnea در صورت وقفه تنفسی معموال حدود 20ثانیه ،فعال می شود. 5 icuظفرنیا- اخطا ر مربوط به نسبت دم و بازدم I:E Ratio اگر در تهویه اجباری نسبت دم به باز دم کمتر از 1/1کمتر شود،فعال می شود. اخطار مربوط به تهویه دقیقه ای معموال به صورت 5-10لیتر پائینتر و باالتر از حجم دقیقه ای تنظیم می شود .کاهش آن به دلیل نشت دستگاه وافزایش آن به دلیل افزایش تعداد تنفس یا حجم جاری است.اضطراب ، درد،اسیدوز متابولیک به دلیل هیپوکسی می تواند منجر به افزایش mvشود 6 icuظفرنیا- عوارض تهویه مکانیکی -1 سیتم قلبی -عروقی تهویه مکانیکی با افزایش فشار متوسط راههای هوائی فشار داخل توراکس را افزایش داده و باعث کاهش بازگشت وریدی به قلب ،کاهش preloadو نهایتا کاهش برون ده قلبی و افت فشار خون میگردد (در صورت بروز این وضعیت دادن مایعات ووازو پروسورها کمک کننده است . در بیماران دچار هیبر تانسیون یا نارسائی عضله قلب با جدا سازی بیمار از دستگاه میزان بازگشت وریدی به قلب افزایش یافته و ممکن است مشکالتی ایجاد کند بنا بر این بیمار باید از نظر افزایش Bpادم ریه و عالئم مربوط به تشدید chfتحت نظر باشد . -2 سیستم کلیوی در استفاده از ونتیالتور به علت افزایش فشار داخل توراکس دیافراگم به سمت شکم رانده میشود .جریان خون احشاء وکلیه کاهش م یابد در نتیجه سیستم رنین انژیو تانسین – الدوسترون فعال شده باعث احتباس اب Naدر بدن میشود که می تواند با عث بروز نارسائی قلبی وادم ریوی شود . 7 icuظفرنیا- سیستم تنفسی الف:باروتروما اگر ریه ها با فشار مثبت باالئی منبسط شوند می تواند سبب پنوموتراکس ،پنومومدیاستن و آمفیزم زیر جلدی شود .در این حالت هوا وارد حفره تور اکس شده و قلب و عروق بزرگ را تحت فشار قرار می دهد.و ممکن است منجر به کالپس گردش خون و مرگ شود . عالئم پنوموتوراکس :تاکی پنه،حرکات غیر قرینه قفسه سینه ،کاهش یا عدم وجود صداهای تنفسی ،آمفیزم زیر جلدی بخصوص در ناحیه گردن ،درد قفسه سینه.اگر پنوموتراکس فشارنده ایجاد شود قلب و عروق بزرگ تحت فشار قرار می گیرد و افت فشار خون ،نبض پارادوکس ،اتساع وریدهای گردنی و انحراف تراشه به سمت ریه سالم ایجاد می شود .برای بیمار باید chest tubeگذاشته شود . 8 icuظفرنیا- بAuto peep:پیپ خود کار علت پیپ خود کار به دام افتادن هوا در ریه به دلیل زمان بازدم ناکافی ،استفاده از لوله تزاشه با قطر کوچک، برونکواسپاسم،،حجم دقیقه ای باال و زمان دم طوالنی است. عفونت ریوی به دلیل به هم خوردن وضعیت طبیعی راه هوائی بوسیله لوله تراشه ،وضعیت بد تغذیه ،بیحرکتی و بیماری زمینه ای است.بیشتر به علت باکتریهای گرم منفی مثل سودوموناو کلبسیال است .باید روش استریل رعایت شود و لوله های بنت هر 24-48 ساعت یکبار تعویض شوند.فیزیوتراپی و ساکشن به روش استریل فراموش نشود. 9 icuظفرنیا- سیستم گوارشی به علت کاهش جریان خون احشاء شکمی مخاط معده کم خون می شوند و بیمار را مستعد خونریزی دستگاه گوارش و زخمهای ناشی از استرس می کند.بنابر این برای باال بردن phمعده به بیشتر از 5 بهتر است بصورت پروفیالکسی آنتی اسید داده شود.دیالتاسیون معده به دلیل تجمع گاز در اثر بیحرکتی ایجاد می شود و گذاشتن NGTاز این وضعیت جلوگیری می کند. 10 icuظفرنیا- سیستم عصبی: در صورت هیپرونتیالسیون co2بیشتر از حد دفع شده و آلکالوز تنفسی ایجاد می شود که می تواند موجب ادم مغزی ،تشنج و اختالالت ریتم قلبی شود.همچنین استفاده از peepباعث افزایش فشار داخل توراکس شده باعث اختالل در درناژ وریدی مغز و اتساع وریدهای گردنی شود .جریان خون مغز را کاهش داده و سبب بروز سایکوز ICUمی شود. 11 icuظفرنیا- جدائی بیمار از ونتیالتور %80 بیماران بدون مشکل از دستگاه جدا می شوند 15-10درصد بقیه برای جدا شدن نیاز به اقدامات خاص دارند.این مرحله 8-12ساعت طول می کشد 5درصد بیماران نیازمند جداسازی تدریجی هستند و این فرایند هفته ها طول می کشد. معیارهای جداسازی -1بیمار کامال هوشیار بوده و قادر به تنفس خود به خود باشد و تعداد تتنفس وی از 25تا کمتر باشد. 12 icuظفرنیا- 13 در صورت دریافت اکسیژن کمتر از %50میزان po2 بیشتر از 60باشد. حجم جاری دمی در تنفس خود به خود بیمار مساوی یا بیشتر از 5سی سی در کیلوگرم باشد. ظرفیت حیاتی بیمار بیش از 10-15سی سی در کیلوگرم باشد. مقادیر گازهای خون شریانی در حد طبیعی باشد. فشار نیروی دمی بیماری مساوی یا بیشتر از -20 cmh2oباشد. رفلکس سرفه و gagوجود نداشته باشد. کلیه عالئم مربوط به روند پاتولوژیک بیمار ی تحت کنترل در آید(تب بیمار قطع شود،ریه ها پاک شود،احتمال بروز دیسریتمیهای خطرناک وجود نداشته باشد،وضعیت همودینامیک ثابت شده باشد. icuظفرنیا- جداسازی در سه مرحله انجام می شود.بیمار به صورت تدریجی از بنت جدا شده(مدهای .)PSV,SIMV,CPAP,T TUBبعد لوله ها خارج شده و سپس اکسیژن قطع می شود. در صورت وجود هر یک از موارد زیر بیمار مجددا به بنت وصل می شود. *افزایش فشار سیستولیک به میزان mmhg30و یا افت آن به میزان mmhg10 *افزایش فشار دیاستولی به میزان mmhg10یا بیشتر *افزایش نبض ب 20ضربه یا بیشتر نسبت به وضعیت پایه یا بیش از 120 14 icuظفرنیا- *افزایش تعداد تنفس بیش از ده تا نسبت به وضعیت پایه یا بیش از 25تا در دقیقه . *بروز pvcمکرر که می تواند دلیل عدم ثبات قلبی ناشی از هیپوکسی باشد. *عالئم زجر تنفسی *غیر طبیعی شدن ABG *بروز پارادوکس شکمی شدید. 15 icuظفرنیا-