Transcript icu6

‫‪1‬‬
‫‪icu‬ظفرنیا ‪-‬‬
‫به نام خداوند جان آفرین‬
‫جلسه ششم‬
‫‪2‬‬
‫‪icu‬ظفرنیا ‪-‬‬
‫‪ SIMV‬تهویه متناوب اجباری هماهنگ شده‬
‫• مانند مد قبلی است با این تفاوت که برای جلوگیری از عدم‬
‫تطابق دستگاه با تنفس بیمار ‪ ،‬در زمان از پیش تعیین شده با‬
‫شروع تالش دمی بیمار کار خود را آغاز می کند‪.‬‬
‫مد تنفس دقیقه ای اجباری یا حد اقل ‪Mondatory minute v‬‬
‫ونتیالتور بر تنفس بیمار نظارت می کند‪.‬اگر بیمار توانائی حفظ‬
‫تهویه دقیقه ای در حد تنظیم شده را داشته باشد دستگاه عمال‬
‫کاری را انجام نمی دهد ولی اگر بیمار قادر نباشد ‪،‬دستگاه حجم‬
‫از پیش تعیین شده را آزاد می کند‪.‬تفاوت آن با ‪ SIMV‬اینست‬
‫که اگر بیمار قادر به حفظ حجم دقیقه ای باشد تهویه اجباری به‬
‫بیمار داده نمی شود‪.‬این مد هم برای جدا سازی بیمار از بنت‬
‫استفاده می شود‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪icu‬ظفرنیا ‪-‬‬
‫مد تهویه ارادی ‪Spantaneus v‬‬
‫• در این مد کل کار تنفس توسط بیمار انجام می شود و‬
‫دستگاه فقط در طول دوره دم اکسیژن آزاد می کند ‪.‬همچنین‬
‫دستگاه وضعیت تنفسی بیمار از قبیل حجم جاری ‪،‬تعداد‬
‫تنفس ‪ ،‬فشار راههای هوائی ‪ ،‬مقاومت و‪ ....‬بررسی کرده‬
‫و در صورت هرگونه اختالل از حد مورد نظر آالرم می‬
‫زند‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫‪icu‬ظفرنیا ‪-‬‬
‫مد تهویه با حمایت فشاری ‪Pressure support v‬‬
‫• یک روش جدید تهویه است که در مد هائی که امکان تنفس ارادی‬
‫وجود دارد (‪(sv-simv-imv‬‬
‫• می توان از این مد جهت تقویت کوشش تنفسی ارادی بیمار استفاده‬
‫نمود ‪.‬با شروع دم توسط بیمار جریانی از گاز با فشار مثبت از پیش‬
‫تعیین شده در لوله دمی ونتیالتور جریان پیدا کرده و در کل سیکل دم‬
‫ارادی به طور ثابت حفظ می شود ‪ .‬درنتیجه با هر دم ارادی جریان‬
‫بیشتری از گاز وارد ریه های بیمار می شود‪.‬میزان فشار توسط‬
‫پزشک تعیین شده و معموال بین ‪ 2-10‬سانتی متر آب می باشد‪.‬در‬
‫بیماری که دارای تنفس خود به خودی با کفایت می باشد ولی به علت‬
‫داشتن لوله تراشه مقاومت راه هوائی باال دارد‪ ،‬از این مد می توان‬
‫استفاده کرد‪.‬این مد از آتروفی عضالنی بیمارانی که طوالنی مدت از‬
‫بنت استفاده می کنند جلوگیری می کند‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫‪icu‬ظفرنیا ‪-‬‬
‫مانورهای فشار بر روی ونتیالتور‬
‫• فشار مثبت انتهای بازدمی ‪positive end expiratory pressure‬‬
‫• در حالت طبیعی بازدم پاسیو بوده و فشار راههای هوائی در‬
‫هنگام بازدم مساوی فشار اتمسفر (صفر) خواهد شد‪.‬اعمال‬
‫فشار مثبت در انتهای بازدم ‪ PEEP‬گفته می شود که از تخلیه‬
‫کامل هوای بازدمی جلوگیری می کند‪ .‬در نتیجه ظرفیت‬
‫باقیمانده عملی و کمپلیانس ریه افزایش پیدا می کند ‪ .‬در این مد‬
‫قبل از رسیدن فشار به صفر تنفس بعدی شروع خواهد شد‪.‬در‬
‫نتیجه از کالپس آلوئول و آتلکتازی پیشگیری می شود و‬
‫اکسیژناسیون بهبود می یابد و نیاز به ‪ FIO2‬کمتر می‬
‫شود‪.‬تجویز معموال ‪ 5-15‬سانتی متر آب است در بیماران با‬
‫کمپلیانس بسیار پائین و نارسائی شدید تنفسی استفاده می شود‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫‪icu‬ظفرنیا ‪-‬‬
‫موارد استفاده از ‪PEEP‬‬
‫• هیپوکسی که با افزایش ‪ FIO2‬به میزان ‪ %50‬در عرض ‪6-12‬‬
‫ساعت بر طرف نشود(علیرغم تجویز اکسیژن در سطح غیر سمی‬
‫زیر ‪ pao2، %60‬کمتر از ‪ mmhg60‬باشد)‪.‬‬
‫• ادم ریه ‪،‬نارسائی تنفسی‪،‬پنومونی منتشر‪، ARDS،‬آتلکتازی وسیع‪.‬‬
‫عوارض استفاده از ‪PEEP‬‬
‫‪ ‬کاهش باز ده قلبی و افت فشار خون‬
‫استفاده از این مد باعث افزایش فشار داخل قفسه سینه و کاهش بازگشت‬
‫وریدی و نهایتا کاهش برون ده قلب می شود‪.‬کاهش فشار خون و‬
‫شوک ممکن است رخ دهد‪ Over load .‬مایعات باعث بهبود عملکرد‬
‫‪ peep‬می شود اما تا جائی که سبب افزایش ادم نشود‪.‬اگر مجبور به‬
‫افزایش فشار باشیم و مریض در معرض عدم تعادل همودینامیک باشد‬
‫مایع می دهیم و اگر نشود دوپامین و دوبوتامین تجویز می شود‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪icu‬ظفرنیا ‪-‬‬
‫‪ ‬بارو تروما ‪،‬پنوموتراکس‪،‬آمفیزم زیر جلدی‬
‫‪ ‬افزایش ‪ PEEP . ICP‬را از مقدار کم شروع کرده ‪ 20‬دقیقه‬
‫بعد ‪ ABG‬می گیرند اگر وضعیت بهبود نیافته بود آن را افزایش‬
‫می دهند‪.‬‬
‫فشار مثبت مداوم بر روی راههای هوائی‪CPAP‬‬
‫اعمال فشار مثبت بر روی راههای هوائی در کل سیکل تنفسی‬
‫‪.‬در بیمارانی که تنفس خود بخودی و ارادی دارند این مد هنگام‬
‫جداسازی بیمار از بنت استفاده می شود‪.‬هنگام استفاده از این مد‬
‫بنت هیچ گونه تنفسی به بیمار نمی دهد‪،‬بلکه اکسیژن را طبق‬
‫فشار از پیش تعیین شده به ریه ها تحویل و توسط یک سیستم‬
‫آالرم و مانیتورینگ ‪،‬پارامترهای تنفسی وی را کنترل می‬
‫کندومقدار فشار معمول استفاده شده ‪CMH2O 5-15‬‬
‫است‪.‬هنگام استفاده نیاز نیست که بیمار حتما اینتوبه باشد بلکه‬
‫با ماسک هم می توان آنرا اعمال کرد‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫‪icu‬ظفرنیا ‪-‬‬
‫تنظیم دستگاه بنت‬
‫• تنظیم حجم جاری ‪Tidal volume‬‬
‫برای بالغین ‪ 15-10‬سی سی برای هر کیلوگرم وزن و برای‬
‫شیرخواران ‪ 10-6‬سی سی برای هر کیلوگرم وزن تنظیم‬
‫می شود‪.‬حجم جاری بیش از ‪ 15‬سی سی توصیه نمی شود‬
‫و منجر به باروتروما می شود‪.‬در صورت نیاز به‬
‫حجمهای بیشتر از دم عمیق یا آه ‪ sigh‬استفاده می شود‪.‬در‬
‫بیماران ‪ copd‬باید از حد اقل حجم جاری یعنی ‪ 10‬سی‬
‫سی استفاده کرد‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫‪icu‬ظفرنیا ‪-‬‬
‫• تعداد تنفس در دقیقه‬
‫در نوزادان طبیعی ‪ 30‬بار در دقیقه و در بالغین ‪ 12-15‬بار‬
‫در دقیقه است‪.‬‬
‫تنظیم نسبت دم به بازدم ‪Inspiratory /Expiratory Ratio‬‬
‫نشان دهنده طول مدت دم به مدت بازدم که برای بالغین‬
‫معموال ‪ 1:2‬استفاده می شود‪.‬محدوده ‪ 1:1/5‬تا ‪ 1:4‬برای‬
‫بالغین قابل قبول است‪.‬نسبتهای عکس باعث افزایش فشار‬
‫راههای هوائی وبه دام افتادن هوا در ریه ها می شود‪.‬برای‬
‫‪ copd‬ها از نسبت ‪ 1:3‬یا ‪ 1:4‬استفاده می شود‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪icu‬ظفرنیا ‪-‬‬
‫سرعت جریان هوای دمی‪ Peak flow‬یا ‪IFR‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪11‬‬
‫سرعت جریان هوا در طول دم که بر حسب لیتر بر دقیقه محاسبه می‬
‫‪ IFR=RR×TV×3/1000‬فزایش بیش از حد آن باعث‬
‫شود‪.‬‬
‫کوتاهی زمان دم شده و آتلکتازی ایجاد می شود‪ .‬و کاهش زیاد باعث افت‬
‫فشار خون و کاهش برون ده قلبی می شود‪.‬‬
‫‪PF=700 × 20× 3/ 1000 RR=20 TV= 700‬‬
‫مثال‪:‬‬
‫=‪ 42‬لیتر در دقیقه‬
‫محاسبه نسبت دم به بازدم‬
‫‪ 3=60/20‬ثانیه زمان یک سیکل‬
‫‪ 700=42000/60‬سی سی‬
‫‪ X/1=700/700‬در نتیجه زمان دم ‪ 1‬ثانیه خواهد بود‬
‫‪ 2=3-1‬زمان بازدم‬
‫‪icu‬ظفرنیا ‪-‬‬
‫تنظیم درصد اکسیژن دمی‬
‫‪Friction inspiratory o2‬‬
‫• روی بنت میزان ‪ fio2‬بین ‪ % 21-100‬قابل تنظیم است‬
‫در صورتیکه علیرغم تجویز اکسیژن به میزان ‪،%60‬فشار‬
‫اکسیژن خون شریانی به ‪ 60‬نرسید باید به جای باال بردن‬
‫‪ fio2‬از ‪ peep‬استفاده کنید‬
‫‪12‬‬
‫‪icu‬ظفرنیا ‪-‬‬
‫روزگار به کامتان‬
‫‪13‬‬
‫‪icu‬ظفرنیا ‪-‬‬