Transcript icu6
1 icuظفرنیا - به نام خداوند جان آفرین جلسه ششم 2 icuظفرنیا - SIMVتهویه متناوب اجباری هماهنگ شده • مانند مد قبلی است با این تفاوت که برای جلوگیری از عدم تطابق دستگاه با تنفس بیمار ،در زمان از پیش تعیین شده با شروع تالش دمی بیمار کار خود را آغاز می کند. مد تنفس دقیقه ای اجباری یا حد اقل Mondatory minute v ونتیالتور بر تنفس بیمار نظارت می کند.اگر بیمار توانائی حفظ تهویه دقیقه ای در حد تنظیم شده را داشته باشد دستگاه عمال کاری را انجام نمی دهد ولی اگر بیمار قادر نباشد ،دستگاه حجم از پیش تعیین شده را آزاد می کند.تفاوت آن با SIMVاینست که اگر بیمار قادر به حفظ حجم دقیقه ای باشد تهویه اجباری به بیمار داده نمی شود.این مد هم برای جدا سازی بیمار از بنت استفاده می شود. 3 icuظفرنیا - مد تهویه ارادی Spantaneus v • در این مد کل کار تنفس توسط بیمار انجام می شود و دستگاه فقط در طول دوره دم اکسیژن آزاد می کند .همچنین دستگاه وضعیت تنفسی بیمار از قبیل حجم جاری ،تعداد تنفس ،فشار راههای هوائی ،مقاومت و ....بررسی کرده و در صورت هرگونه اختالل از حد مورد نظر آالرم می زند. 4 icuظفرنیا - مد تهویه با حمایت فشاری Pressure support v • یک روش جدید تهویه است که در مد هائی که امکان تنفس ارادی وجود دارد ((sv-simv-imv • می توان از این مد جهت تقویت کوشش تنفسی ارادی بیمار استفاده نمود .با شروع دم توسط بیمار جریانی از گاز با فشار مثبت از پیش تعیین شده در لوله دمی ونتیالتور جریان پیدا کرده و در کل سیکل دم ارادی به طور ثابت حفظ می شود .درنتیجه با هر دم ارادی جریان بیشتری از گاز وارد ریه های بیمار می شود.میزان فشار توسط پزشک تعیین شده و معموال بین 2-10سانتی متر آب می باشد.در بیماری که دارای تنفس خود به خودی با کفایت می باشد ولی به علت داشتن لوله تراشه مقاومت راه هوائی باال دارد ،از این مد می توان استفاده کرد.این مد از آتروفی عضالنی بیمارانی که طوالنی مدت از بنت استفاده می کنند جلوگیری می کند. 5 icuظفرنیا - مانورهای فشار بر روی ونتیالتور • فشار مثبت انتهای بازدمی positive end expiratory pressure • در حالت طبیعی بازدم پاسیو بوده و فشار راههای هوائی در هنگام بازدم مساوی فشار اتمسفر (صفر) خواهد شد.اعمال فشار مثبت در انتهای بازدم PEEPگفته می شود که از تخلیه کامل هوای بازدمی جلوگیری می کند .در نتیجه ظرفیت باقیمانده عملی و کمپلیانس ریه افزایش پیدا می کند .در این مد قبل از رسیدن فشار به صفر تنفس بعدی شروع خواهد شد.در نتیجه از کالپس آلوئول و آتلکتازی پیشگیری می شود و اکسیژناسیون بهبود می یابد و نیاز به FIO2کمتر می شود.تجویز معموال 5-15سانتی متر آب است در بیماران با کمپلیانس بسیار پائین و نارسائی شدید تنفسی استفاده می شود. 6 icuظفرنیا - موارد استفاده از PEEP • هیپوکسی که با افزایش FIO2به میزان %50در عرض 6-12 ساعت بر طرف نشود(علیرغم تجویز اکسیژن در سطح غیر سمی زیر pao2، %60کمتر از mmhg60باشد). • ادم ریه ،نارسائی تنفسی،پنومونی منتشر، ARDS،آتلکتازی وسیع. عوارض استفاده از PEEP کاهش باز ده قلبی و افت فشار خون استفاده از این مد باعث افزایش فشار داخل قفسه سینه و کاهش بازگشت وریدی و نهایتا کاهش برون ده قلب می شود.کاهش فشار خون و شوک ممکن است رخ دهد Over load .مایعات باعث بهبود عملکرد peepمی شود اما تا جائی که سبب افزایش ادم نشود.اگر مجبور به افزایش فشار باشیم و مریض در معرض عدم تعادل همودینامیک باشد مایع می دهیم و اگر نشود دوپامین و دوبوتامین تجویز می شود. 7 icuظفرنیا - بارو تروما ،پنوموتراکس،آمفیزم زیر جلدی افزایش PEEP . ICPرا از مقدار کم شروع کرده 20دقیقه بعد ABGمی گیرند اگر وضعیت بهبود نیافته بود آن را افزایش می دهند. فشار مثبت مداوم بر روی راههای هوائیCPAP اعمال فشار مثبت بر روی راههای هوائی در کل سیکل تنفسی .در بیمارانی که تنفس خود بخودی و ارادی دارند این مد هنگام جداسازی بیمار از بنت استفاده می شود.هنگام استفاده از این مد بنت هیچ گونه تنفسی به بیمار نمی دهد،بلکه اکسیژن را طبق فشار از پیش تعیین شده به ریه ها تحویل و توسط یک سیستم آالرم و مانیتورینگ ،پارامترهای تنفسی وی را کنترل می کندومقدار فشار معمول استفاده شده CMH2O 5-15 است.هنگام استفاده نیاز نیست که بیمار حتما اینتوبه باشد بلکه با ماسک هم می توان آنرا اعمال کرد. 8 icuظفرنیا - تنظیم دستگاه بنت • تنظیم حجم جاری Tidal volume برای بالغین 15-10سی سی برای هر کیلوگرم وزن و برای شیرخواران 10-6سی سی برای هر کیلوگرم وزن تنظیم می شود.حجم جاری بیش از 15سی سی توصیه نمی شود و منجر به باروتروما می شود.در صورت نیاز به حجمهای بیشتر از دم عمیق یا آه sighاستفاده می شود.در بیماران copdباید از حد اقل حجم جاری یعنی 10سی سی استفاده کرد. 9 icuظفرنیا - • تعداد تنفس در دقیقه در نوزادان طبیعی 30بار در دقیقه و در بالغین 12-15بار در دقیقه است. تنظیم نسبت دم به بازدم Inspiratory /Expiratory Ratio نشان دهنده طول مدت دم به مدت بازدم که برای بالغین معموال 1:2استفاده می شود.محدوده 1:1/5تا 1:4برای بالغین قابل قبول است.نسبتهای عکس باعث افزایش فشار راههای هوائی وبه دام افتادن هوا در ریه ها می شود.برای copdها از نسبت 1:3یا 1:4استفاده می شود. 10 icuظفرنیا - سرعت جریان هوای دمی Peak flowیا IFR • • • • • • • • 11 سرعت جریان هوا در طول دم که بر حسب لیتر بر دقیقه محاسبه می IFR=RR×TV×3/1000فزایش بیش از حد آن باعث شود. کوتاهی زمان دم شده و آتلکتازی ایجاد می شود .و کاهش زیاد باعث افت فشار خون و کاهش برون ده قلبی می شود. PF=700 × 20× 3/ 1000 RR=20 TV= 700 مثال: = 42لیتر در دقیقه محاسبه نسبت دم به بازدم 3=60/20ثانیه زمان یک سیکل 700=42000/60سی سی X/1=700/700در نتیجه زمان دم 1ثانیه خواهد بود 2=3-1زمان بازدم icuظفرنیا - تنظیم درصد اکسیژن دمی Friction inspiratory o2 • روی بنت میزان fio2بین % 21-100قابل تنظیم است در صورتیکه علیرغم تجویز اکسیژن به میزان ،%60فشار اکسیژن خون شریانی به 60نرسید باید به جای باال بردن fio2از peepاستفاده کنید 12 icuظفرنیا - روزگار به کامتان 13 icuظفرنیا -