Transcript دریافت فایل - دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

‫اصول تهویه مکانیکی‬
‫کارگاه آموزشی – مشورتی ‪NICU‬‬
‫شهریور ‪1392‬‬
‫مدرس‪ :‬محبوبه نم نباتی (دکترای تخصصی پرستاری)‬
‫دانشکده پرستاری و مامایی ‪-‬دانشگاه علوم پزشکی اصفهان‬
‫اهداف‬
‫‪ .1‬هدف از تهویه مکانیکی را تعریف کند‪.‬‬
‫‪ .2‬تکامل ریه را درک نماید‪.‬‬
‫‪ .3‬عملکرد ریه و تهویه مکانیکی را مقایسه نماید‬
‫‪ .4‬انواع ونتیالتورها را بر شمارد‪.‬‬
‫‪ .5‬عوامل قابل تنظیم در ونتیالتورها نظیرو ‪PEEP,PIP ,T/E ratio ,‬‬
‫‪ rate, flow, Compliance, MAP, Time constant,‬را شرح‬
‫دهد‬
‫‪ .6‬نیازمندان به تهویه مکانیکی را بشناسد‪.‬‬
‫‪ .7‬میزان وتنظیمات اولیه را بداند‪.‬‬
‫هدف از تهویه مکانیکی‬
‫‪ ‬تامین گازهای خونی‪ ،‬بهبودی بیماری تنفسی ‪ ،‬بهبودی رشد و تکامل نوزاد‬
‫‪ ‬اصل اول درمان و مراقبت ‪:‬‬
‫به بیمار آسیب وارد نکنیم‬
‫اهمیت توجه به پاتوفیریولوژی و درک تکامل ریه نوزاد نارس‬
‫نوزادان با دریافت طوالنی مدت تهویه مکانیکی‪:‬‬
‫اختالل در‬
‫رشد ناکافی ریه‬
‫اختالل در تکامل کیسه هوایی‬
‫عملکرد ریوی‬
‫تکامل راه های هوایی‬
‫تکامل ریه‬
‫‪ ‬مرحله اول‪ 5-1‬هفتگی ‪ – a single lung bud :‬تشکیل تراشه‬
‫‪ ‬مرحله دوم ‪ 17-5‬هفتگی‪ :‬شکل گیری راه های هوایی‪ ،‬ظهور کارتیالژ‪،‬‬
‫تشکیل برونش اصلی‪ ،‬ظهور برونشیولهای انتهایی‪ ،‬لب های ریه ‪ ،‬شکل‬
‫گیری مویرگ ها‬
‫‪ ‬مرحله سوم ‪ 24 -17‬هفتگی ‪ – (canalicular) :‬تشکیل واحد های هوایی‪-‬‬
‫ظهور سلول های گلیکوژنه و ساخت سورفکتانت – افزایش طول و قطررا ه‬
‫های هوایی – دسترسی بهتر عروق به راه های هوایی‪ -‬تکامل برونشیول ها‬
‫‪ ‬مرحله چهارم ‪ 37 -24‬هفتگی‪ -)Terminal sac) :‬شکل گیری کیسه های‬
‫هوایی(‪ 26 -24‬هفتگی)‪ -‬محدود بودن سطح تبادل گازی‪ -‬ناکافی بودن‬
‫سورفکتانت – تداوم روند رشد بیشتر سلول ها ‪ ،‬انداره ریه و سطح بیشتر‬
‫تبادل گازی‬
‫‪ ‬مرحله پنجم ‪ 37‬هفتگی تا ‪ 8‬الی ‪ 10‬سالگی(‪ :)Alveolar Period‬تداوم‬
‫تکثیر و تکامل کیسه های هوایی‬
‫تفاوت تنفس در نوزاد و بزرگساالن‬
‫‪ ‬الگو های غیر طبیعی تنفس‬
‫‪ ‬واکنش به ‪ Co2‬و ‪O2‬‬
‫‪ ‬دیواره قفسه سینه‬
‫‪ ‬مقاومت راه هوایی‬
‫‪ ‬کمپلیانس ریه‬
‫عملکرد ریه‬
‫عملکرد تهویه مکانیکی‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪‬‬
‫دمیدن مخلوط هوا و اکسیژن مرطوب ‪ ،‬با جریان و حداکثر فشار و‬
‫در مدت زمان مشخص از طریق لوله به ریه های نوزاد‬
‫قطع جریان گاز در زمان انتهای دمی‬
‫فرصت دادن به خروج گاز به طور غیر فعال از طریق لوله تراشه و‬
‫لوله های دستگاه تهویه‬
‫تعیین تعداد تنفس با تغییر رمان دم و بازدم‬
‫عملکرد دستگاه‬
Patient
Inspiration
Patient
Exhalation
‫ونتیالتور‬
‫‪ ‬متداول شدن استفاده از ونتیالتورها از سال ‪ 1960‬در نوزادان‬
‫‪ ‬دستگاه مکانیکی اتوماتیک جهت ورود و خروج هوا‬
‫‪ ‬تهویه با فشار مثبت (‪)PPV‬‬
‫مکانیسم پایه در تهویه با فشار مثبت‬
‫اختالف فشار‬
‫جریان گاز‬
‫زمان مشخص‬
‫تغییر در حجم‬
‫تهویه مکانیکی‬
‫‪ ‬گاز بصورت مخلوطي از هواي متراکم واکسیژن توسط دستگاه مخلوط‬
‫کننده‬
‫‪ ‬هواي متراکم توسط کمپرسور و یا هواي مرکزي بیمارستان‬
‫‪ (FIO2) ‬اکسیژن تحویلي به نوزاد با تنظیم کسر اکسیژن‬
‫‪ ‬گرم و مرطوب توسط دستگاه مرطوب کننده‬
‫‪ ‬بسته شدن دریچه بازدمي باعث ‪PPV‬‬
‫‪ ‬در طي بازدم‪ ،‬فشار انتهاي بازدمي مثبت( ‪ )PEEP‬ایجاد می شود‬
‫انواع ونتیالتورها‬
‫‪ -1‬ونتیالتورهای حجمی‬
‫موارد استفاده‪:‬؟؟؟‬
‫عارضه ‪:‬؟؟؟‬
‫‪ -2‬ونتیالتورهای فشاری‬
‫در نوزادان بیشتر از نوع فشاری استفاده می شود و با تنظیم فشار از سندرم‬
‫نشت هوا و بیماری مرمن ریوی پیشگیری کرد‬
‫کنترل دستگاه تهويه مکانیکی‬
‫عواملی که در اغلب ونتیالتورهاي با کنترل فشاري قابل تنظیم هستند‪:‬‬
‫‪-1‬نسبت غلظت اکسیژن دمي (‪)FiO2‬‬
‫‪-2‬حداکثر فشار دمي (‪)PIP‬‬
‫‪-3‬حداکثر فشار مثبت انتهاي بازدمي( ‪)PEEP‬‬
‫‪-4‬تعدادتنفس دستگاه (‪)rate‬‬
‫‪-5‬میزان فلو(جریان) ونتیالتور‬
‫‪-6‬زمان دم(‪ )TI‬و برخي از ونتیالتورها داراي کنترل زمان بازدم(‪ )TE‬و یا‬
‫نسبت دم‪/‬بازدم (‪)TI/TE‬‬
‫‪-7‬حساسیت براي نفسهاي کمکي (‪)Assist sensitivity‬‬
‫‪-8‬انتخاب روش دستگاه (‪ SIMV/CPAP‬یا ‪)Assist/Control‬‬
‫‪-9‬منحني هاي نمودار فشار‬
‫‪-10‬آالرمهاي دستگاه‬
‫نسبت غلظت اکسيژن دمي‬
‫‪ ‬میزان مناسب اکسیژن‪:‬‬
‫‪ ‬درمان بیماریهاي قلبي‪-‬تنفسي‬
‫‪ ‬رفع هیپوکسمي‬
‫‪ ‬گشاد کردن عروق ریه در نوزادان مبتال به پرفشاري شریان پولمونر کمبود‬
‫اکسیژن مسبب صدمات جدي نورولوژیک‬
‫‪ ‬تغییرات شدید در میزان اکسیژن تشدید رتینوپاتي نارسي و بیماري مزمن‬
‫ریه (‪) BPD‬‬
‫ضرورت اندازه گیري دقیق مقدار اکسیژن و فشار اکسیژن شریاني(‪)PaO2‬‬
‫حداکثر فشار دمي (‪)PIP‬‬
‫‪ PIP ‬عامل اصلي رساندن حجم جاري کافي به نوزاد‬
‫‪ ‬تغییرات میزان جریان یا نسبت دم‪/‬بازدم سبب تغییر‪PIP‬‬
‫‪ ‬عوامل موثرتعیین ‪ PIP‬عبارتند از‪:‬‬
‫‪ ‬سن حاملگي‪ ،‬وزن و سن بعد از تولد‪ ،‬شدت و نوع بیماري ریوي‪ ،‬کمپلیانس ریه‪،‬‬
‫مقاومت راه هوایي و ثابت زماني ریه وروش ونتیالسیون‬
‫‪ ‬تعیین ‪ PIP‬بر اساس معاینه بالیني(حرکات مناسب قفسه سینه) و بررسي‬
‫گازهاي خون شریاني‬
‫حداکثر فشار دمی‬
‫پائین(کمتر از ‪) 20 cmH2O‬‬
‫باال (بیش از ‪20 cmH2O‬‬
‫فایده‪:‬‬
‫عارضه کمتر و رشد بهتر ریه‬
‫فایده‪:‬‬
‫باز شدن آتلکتازی‬
‫کاهش‪PaCO 2‬‬‫افزایش‪Pao2‬‬
‫کاهش مقاومت عروق ریه‬
‫عارضه‪:‬‬
‫افزایش شیوع سندرم هاي نشت‬
‫هوا ‪ -‬بیماري مزمن ریوي ‪-‬‬
‫کاهش برون ده قلبی‬
‫عارضه‪ :‬افرایش ‪-CO2‬‬
‫آتلکتاری‬
‫‪-3‬حداکثر فشار مثبت انتهاي بازدمي( ‪)PEEP‬‬
‫‪ ‬پیشگیریاز کوالپس آلوئول ها در انتهاي بازدم (‪ 4-7‬سانتیمتر آب)‬
‫‪ ‬حفظ حجم هاي ریوي سبب بهبود کمپلیانس ریوي و افزایش‪Pao2‬‬
‫کا هش ‪FIo2‬‬
‫‪PEEP ‬مناسب‬
‫‪ ‬افزایش ‪: PEEP‬بیشتر از‪ 6‬سانتي متر آب‬
‫افزایش ‪Paco2‬‬
‫‪ ‬کاهش حجم جاري‬
‫‪ ‬کاهش کمپلیانس ریوي و حجم جاري و نیز هیپوونتیالسیون آلوئولها‬
‫‪ ‬سبب کاهش بازگشت وریدي و کاهش برون ده قلبي و در نتیجه کاهش‬
‫انتقال اکسیژن در بدن‬
‫‪ ‬نتیجه گیری‪:‬‬
‫‪ ‬ضرورت حداقل‪ )2-3 cmH2O(PEEP‬جهت حفظ ظرفیت باقیمانده‬
‫عملي‬
‫تعدادتنفس دستگاه (‪)rate‬‬
‫‪ ‬تهویه دقیقه اي =حجم جاري * تعداد تنفس در دقیقه‬
‫‪ ‬افزایش تعداد تنفس‬
‫افزایش تهویه دقیقه اي وکاهش ‪Paco2‬‬
‫مناسب بودن تعداد‪ 60 -40‬در دقیقه‬
‫زمان دمی مناسب ‪ 0/3‬تا ‪0/4‬‬
‫تعداد تنفس بیش از ‪: 60‬‬
‫مزیت ‪ PaO2 :‬باالتر – اجازه کاهش ‪-PIP‬کاهش آتلکتازی‬
‫خطر‪ :‬احتباس هوا – تغییر در کمپلیانس ریه‬
‫جريان (‪)Flow‬‬
‫‪ ‬میزان مناسب جریان ‪5 -10L/min‬‬
‫‪ ‬جریانهاي کم (‪ ،)0/5-3 L/min‬منحني فشار از نوع سینوسي – کاهش‬
‫‪ ‬خطر باروترما‬
‫‪ ‬معایب‪:‬تجمع ‪ CO2‬و هیپرکاپني‬
‫‪ ‬جریانهاي زیاد ( ‪ 4 – 10Lit/min‬و یا بیشتر ) سبب ایجاد موج مربعي‬
‫‪ ‬سندرم هاي نشت هوا ناشي از افزایش سریع فشار و پارگي آلوئول ها‬
‫نسبت زمان دم به بازدم‬
‫‪ ‬زمان دمی‪:‬‬
‫‪ ‬زمان بازدمی ‪:‬‬
‫‪ I/E Ratio ‬طبیعی ‪ 1/1‬تا ⅓‬
‫‪ ⅓ ‬در زمان جداسازی‬
‫‪MAP‬متوسط فشار جماري هوايي‬
‫‪ :MAP‬فشار متوسط راه هوایی در طول یک دوره تنفسی‬
‫‪ MAP‬برآیندعملکرد ‪PEEP,PIP Ti ,Rate, flow‬‬
‫سطح زیر منحني فشار مجاري هوایي‬
‫مدت دوره تنفسي‬
‫‪MAP=K (PIP-PEEP)(TI/TI +TE) +PEEP ‬‬
‫‪ K ‬مقدار ثابتي است كه از میزان جریان و میزان افزایش منحني فشار‬
‫مجراي هوایي محاسبه مي شود‬
‫‪ ‬افزایش ‪MAP‬در درمان ‪RDS‬‬
(PIP_PEEP).(Ti/Ti+Te)+PEEP
‫کمپلیانس‬
‫‪ ‬كمپلیانس ‪ :‬اتساع پذیري سیستم تنفسي (ریه ها و قفسه سینه)‬
‫‪ Compliance = volume/ pressure‬‬
‫‪ ‬هر چه كمپلیانس بیشتر باشد به ازاي هر واحد تغییر در فشار‪ ،‬حجم‬
‫بیشتري به ریه انتقال مي یابد‬
‫‪ ‬كمپلیانس ریه نرمال نوزادان ‪ 0.003‬تا ‪0.006 L/cm‬‬
‫‪ ‬در نوزادان مبتال به ‪ 0.0005 RDS‬تا ‪0.001 L/cm H2O‬‬
‫مقاومت‬
‫‪ ‬مقاومت‪ :‬نیرویي كه سیستم هدایت كننده هوا (مجاري هوایي‪ ،‬لوله ناي)‬
‫در مقابل عبور جریان هوا از خود نشان مي دهند‬
‫‪ Resistance = pressure/ flow‬‬
‫‪ ‬عوامل موثر‪:‬‬
‫‪ )1 ‬قطر مجاري هوایي‬
‫‪ )2 ‬طول مجاري‬
‫‪ )3 ‬میزان جریان‬
‫‪ )4 ‬تراكم و ویسكوزیته گاز تنفس شده‬
‫‪ ‬افزایش مقاومت دربرونكواسپاسم‪ ،‬ادم مخاطي و ادم بینابیني ‪،‬گذاشتن لوله‬
‫تراشه باریك سندرم آسپیراسیون مکونیوم‬
‫‪ ‬نوزادان سالم در حد‪20 - 40 cm H2O‬‬
‫‪ ‬نوزاد داراي لوله تراشه در حد ‪50 - 150 cm H2O‬‬
‫‪Time Constant‬‬
‫‪ ‬ثابت زماني‪ :‬زمان الزم براي تغییر فشار مجاري هوایي است تا در كل‬
‫ریه به تعادل برسد‬
‫ثابت زماني = مقاومت ‪ x‬کمپلیانس‬
‫‪ ‬نوزاد سالم‪12/0= 30* 0/ 004 :‬‬
‫‪‬‬
‫ثابت زماني كوتـاه تر ریـه هایي زودتر‬
‫‪:RDS ‬كاهش كمپلیانس ریه‬
‫از ریه هاي سالم از هوا پر و خالي‬
‫‪ ‬مفهوم بالینی ثابت زماني‪:‬‬
‫فشارهاي ونتیالتور در سراسر ریه‬
‫زمان هاي بسیار كوتاه دمي‬
‫كاهش حجم جاري‬
‫یکنواخت به تعادل نرسند ‪...‬‬
‫هیپركاپنه و هیپوكسمي‬
‫کاهش‪ PIP‬و ‪MAP‬‬
‫نیازمندان به تهویه مکانیکی‬
‫‪ ‬ناتوانی در اکسیژن رسانی به خون ‪ ،‬دفع ‪ CO2‬و وارد کردن حجم‬
‫کافی هوا‬
‫‪RDS ‬‬
‫‪ ‬دپرسیون تنفسی ناشی از بیماریها‪ ،‬ناهنجاریها ‪ ،‬آسیب زایمانی‪ ،‬نارسی‬
‫شدید‬
‫‪ ‬هیپو ونتیالسیون ناشی از سپسیس‪ ،‬خونریزی مغزی یا آسیب های سیستم‬
‫عصبی‬
‫عوامل موثر در شروع تهویه مکانیکی‬
‫‪ PaCo2 ‬به صورت مداوم باالتر از ‪60 mmHg‬‬
‫‪ PaCo2 ‬به صوت مداوم باالتر از ‪ 55 mmHg‬و ‪ PH‬کمتر از ‪7.25‬‬
‫‪ ‬بامصرف اکسیژن ‪ 70‬تا‪ 80‬درصد میران ‪PaO2‬کمتر از ‪50‬‬
‫‪mmHg‬‬
‫‪ ‬نوزادان بسیار نارس ( کمتر از ‪ 1000‬گرم) طبق نظر برخی از‬
‫پزشکان‬
‫‪ ‬آپنه های مکرر‬
‫‪ ‬درمان با سورفکتانت‬
‫تنظیم های اولیه پیشنهادی‬
‫بیماری‬
‫‪PIP‬‬
‫‪PEEP‬‬
‫‪TI‬‬
‫‪Rate‬‬
‫‪Fio2‬‬
‫‪Flow‬‬
‫طبیعی‬
‫‪12‬‬
‫‪2‬‬
‫‪0/5‬‬
‫‪30‬‬
‫‪+‬‬
‫‪8‬‬
‫راه هوایی‬
‫‪25‬‬
‫‪3-2‬‬
‫‪0/4‬‬
‫‪60‬‬
‫‪+‬‬
‫‪8‬‬
‫آلوئوالر‬
‫‪25‬‬
‫‪5-4‬‬
‫‪0/6-0/4‬‬
‫‪60-40‬‬
‫‪+‬‬
‫‪8‬‬