دریافت فایل - دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
Download
Report
Transcript دریافت فایل - دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
اصول تهویه مکانیکی
کارگاه آموزشی – مشورتی NICU
شهریور 1392
مدرس :محبوبه نم نباتی (دکترای تخصصی پرستاری)
دانشکده پرستاری و مامایی -دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
اهداف
.1هدف از تهویه مکانیکی را تعریف کند.
.2تکامل ریه را درک نماید.
.3عملکرد ریه و تهویه مکانیکی را مقایسه نماید
.4انواع ونتیالتورها را بر شمارد.
.5عوامل قابل تنظیم در ونتیالتورها نظیرو PEEP,PIP ,T/E ratio ,
rate, flow, Compliance, MAP, Time constant,را شرح
دهد
.6نیازمندان به تهویه مکانیکی را بشناسد.
.7میزان وتنظیمات اولیه را بداند.
هدف از تهویه مکانیکی
تامین گازهای خونی ،بهبودی بیماری تنفسی ،بهبودی رشد و تکامل نوزاد
اصل اول درمان و مراقبت :
به بیمار آسیب وارد نکنیم
اهمیت توجه به پاتوفیریولوژی و درک تکامل ریه نوزاد نارس
نوزادان با دریافت طوالنی مدت تهویه مکانیکی:
اختالل در
رشد ناکافی ریه
اختالل در تکامل کیسه هوایی
عملکرد ریوی
تکامل راه های هوایی
تکامل ریه
مرحله اول 5-1هفتگی – a single lung bud :تشکیل تراشه
مرحله دوم 17-5هفتگی :شکل گیری راه های هوایی ،ظهور کارتیالژ،
تشکیل برونش اصلی ،ظهور برونشیولهای انتهایی ،لب های ریه ،شکل
گیری مویرگ ها
مرحله سوم 24 -17هفتگی – (canalicular) :تشکیل واحد های هوایی-
ظهور سلول های گلیکوژنه و ساخت سورفکتانت – افزایش طول و قطررا ه
های هوایی – دسترسی بهتر عروق به راه های هوایی -تکامل برونشیول ها
مرحله چهارم 37 -24هفتگی -)Terminal sac) :شکل گیری کیسه های
هوایی( 26 -24هفتگی) -محدود بودن سطح تبادل گازی -ناکافی بودن
سورفکتانت – تداوم روند رشد بیشتر سلول ها ،انداره ریه و سطح بیشتر
تبادل گازی
مرحله پنجم 37هفتگی تا 8الی 10سالگی( :)Alveolar Periodتداوم
تکثیر و تکامل کیسه های هوایی
تفاوت تنفس در نوزاد و بزرگساالن
الگو های غیر طبیعی تنفس
واکنش به Co2و O2
دیواره قفسه سینه
مقاومت راه هوایی
کمپلیانس ریه
عملکرد ریه
عملکرد تهویه مکانیکی
.1
.2
.3
دمیدن مخلوط هوا و اکسیژن مرطوب ،با جریان و حداکثر فشار و
در مدت زمان مشخص از طریق لوله به ریه های نوزاد
قطع جریان گاز در زمان انتهای دمی
فرصت دادن به خروج گاز به طور غیر فعال از طریق لوله تراشه و
لوله های دستگاه تهویه
تعیین تعداد تنفس با تغییر رمان دم و بازدم
عملکرد دستگاه
Patient
Inspiration
Patient
Exhalation
ونتیالتور
متداول شدن استفاده از ونتیالتورها از سال 1960در نوزادان
دستگاه مکانیکی اتوماتیک جهت ورود و خروج هوا
تهویه با فشار مثبت ()PPV
مکانیسم پایه در تهویه با فشار مثبت
اختالف فشار
جریان گاز
زمان مشخص
تغییر در حجم
تهویه مکانیکی
گاز بصورت مخلوطي از هواي متراکم واکسیژن توسط دستگاه مخلوط
کننده
هواي متراکم توسط کمپرسور و یا هواي مرکزي بیمارستان
(FIO2) اکسیژن تحویلي به نوزاد با تنظیم کسر اکسیژن
گرم و مرطوب توسط دستگاه مرطوب کننده
بسته شدن دریچه بازدمي باعث PPV
در طي بازدم ،فشار انتهاي بازدمي مثبت( )PEEPایجاد می شود
انواع ونتیالتورها
-1ونتیالتورهای حجمی
موارد استفاده:؟؟؟
عارضه :؟؟؟
-2ونتیالتورهای فشاری
در نوزادان بیشتر از نوع فشاری استفاده می شود و با تنظیم فشار از سندرم
نشت هوا و بیماری مرمن ریوی پیشگیری کرد
کنترل دستگاه تهويه مکانیکی
عواملی که در اغلب ونتیالتورهاي با کنترل فشاري قابل تنظیم هستند:
-1نسبت غلظت اکسیژن دمي ()FiO2
-2حداکثر فشار دمي ()PIP
-3حداکثر فشار مثبت انتهاي بازدمي( )PEEP
-4تعدادتنفس دستگاه ()rate
-5میزان فلو(جریان) ونتیالتور
-6زمان دم( )TIو برخي از ونتیالتورها داراي کنترل زمان بازدم( )TEو یا
نسبت دم/بازدم ()TI/TE
-7حساسیت براي نفسهاي کمکي ()Assist sensitivity
-8انتخاب روش دستگاه ( SIMV/CPAPیا )Assist/Control
-9منحني هاي نمودار فشار
-10آالرمهاي دستگاه
نسبت غلظت اکسيژن دمي
میزان مناسب اکسیژن:
درمان بیماریهاي قلبي-تنفسي
رفع هیپوکسمي
گشاد کردن عروق ریه در نوزادان مبتال به پرفشاري شریان پولمونر کمبود
اکسیژن مسبب صدمات جدي نورولوژیک
تغییرات شدید در میزان اکسیژن تشدید رتینوپاتي نارسي و بیماري مزمن
ریه () BPD
ضرورت اندازه گیري دقیق مقدار اکسیژن و فشار اکسیژن شریاني()PaO2
حداکثر فشار دمي ()PIP
PIP عامل اصلي رساندن حجم جاري کافي به نوزاد
تغییرات میزان جریان یا نسبت دم/بازدم سبب تغییرPIP
عوامل موثرتعیین PIPعبارتند از:
سن حاملگي ،وزن و سن بعد از تولد ،شدت و نوع بیماري ریوي ،کمپلیانس ریه،
مقاومت راه هوایي و ثابت زماني ریه وروش ونتیالسیون
تعیین PIPبر اساس معاینه بالیني(حرکات مناسب قفسه سینه) و بررسي
گازهاي خون شریاني
حداکثر فشار دمی
پائین(کمتر از ) 20 cmH2O
باال (بیش از 20 cmH2O
فایده:
عارضه کمتر و رشد بهتر ریه
فایده:
باز شدن آتلکتازی
کاهشPaCO 2افزایشPao2
کاهش مقاومت عروق ریه
عارضه:
افزایش شیوع سندرم هاي نشت
هوا -بیماري مزمن ریوي -
کاهش برون ده قلبی
عارضه :افرایش -CO2
آتلکتاری
-3حداکثر فشار مثبت انتهاي بازدمي( )PEEP
پیشگیریاز کوالپس آلوئول ها در انتهاي بازدم ( 4-7سانتیمتر آب)
حفظ حجم هاي ریوي سبب بهبود کمپلیانس ریوي و افزایشPao2
کا هش FIo2
PEEP مناسب
افزایش : PEEPبیشتر از 6سانتي متر آب
افزایش Paco2
کاهش حجم جاري
کاهش کمپلیانس ریوي و حجم جاري و نیز هیپوونتیالسیون آلوئولها
سبب کاهش بازگشت وریدي و کاهش برون ده قلبي و در نتیجه کاهش
انتقال اکسیژن در بدن
نتیجه گیری:
ضرورت حداقل )2-3 cmH2O(PEEPجهت حفظ ظرفیت باقیمانده
عملي
تعدادتنفس دستگاه ()rate
تهویه دقیقه اي =حجم جاري * تعداد تنفس در دقیقه
افزایش تعداد تنفس
افزایش تهویه دقیقه اي وکاهش Paco2
مناسب بودن تعداد 60 -40در دقیقه
زمان دمی مناسب 0/3تا 0/4
تعداد تنفس بیش از : 60
مزیت PaO2 :باالتر – اجازه کاهش -PIPکاهش آتلکتازی
خطر :احتباس هوا – تغییر در کمپلیانس ریه
جريان ()Flow
میزان مناسب جریان 5 -10L/min
جریانهاي کم ( ،)0/5-3 L/minمنحني فشار از نوع سینوسي – کاهش
خطر باروترما
معایب:تجمع CO2و هیپرکاپني
جریانهاي زیاد ( 4 – 10Lit/minو یا بیشتر ) سبب ایجاد موج مربعي
سندرم هاي نشت هوا ناشي از افزایش سریع فشار و پارگي آلوئول ها
نسبت زمان دم به بازدم
زمان دمی:
زمان بازدمی :
I/E Ratio طبیعی 1/1تا ⅓
⅓ در زمان جداسازی
MAPمتوسط فشار جماري هوايي
:MAPفشار متوسط راه هوایی در طول یک دوره تنفسی
MAPبرآیندعملکرد PEEP,PIP Ti ,Rate, flow
سطح زیر منحني فشار مجاري هوایي
مدت دوره تنفسي
MAP=K (PIP-PEEP)(TI/TI +TE) +PEEP
K مقدار ثابتي است كه از میزان جریان و میزان افزایش منحني فشار
مجراي هوایي محاسبه مي شود
افزایش MAPدر درمان RDS
(PIP_PEEP).(Ti/Ti+Te)+PEEP
کمپلیانس
كمپلیانس :اتساع پذیري سیستم تنفسي (ریه ها و قفسه سینه)
Compliance = volume/ pressure
هر چه كمپلیانس بیشتر باشد به ازاي هر واحد تغییر در فشار ،حجم
بیشتري به ریه انتقال مي یابد
كمپلیانس ریه نرمال نوزادان 0.003تا 0.006 L/cm
در نوزادان مبتال به 0.0005 RDSتا 0.001 L/cm H2O
مقاومت
مقاومت :نیرویي كه سیستم هدایت كننده هوا (مجاري هوایي ،لوله ناي)
در مقابل عبور جریان هوا از خود نشان مي دهند
Resistance = pressure/ flow
عوامل موثر:
)1 قطر مجاري هوایي
)2 طول مجاري
)3 میزان جریان
)4 تراكم و ویسكوزیته گاز تنفس شده
افزایش مقاومت دربرونكواسپاسم ،ادم مخاطي و ادم بینابیني ،گذاشتن لوله
تراشه باریك سندرم آسپیراسیون مکونیوم
نوزادان سالم در حد20 - 40 cm H2O
نوزاد داراي لوله تراشه در حد 50 - 150 cm H2O
Time Constant
ثابت زماني :زمان الزم براي تغییر فشار مجاري هوایي است تا در كل
ریه به تعادل برسد
ثابت زماني = مقاومت xکمپلیانس
نوزاد سالم12/0= 30* 0/ 004 :
ثابت زماني كوتـاه تر ریـه هایي زودتر
:RDS كاهش كمپلیانس ریه
از ریه هاي سالم از هوا پر و خالي
مفهوم بالینی ثابت زماني:
فشارهاي ونتیالتور در سراسر ریه
زمان هاي بسیار كوتاه دمي
كاهش حجم جاري
یکنواخت به تعادل نرسند ...
هیپركاپنه و هیپوكسمي
کاهش PIPو MAP
نیازمندان به تهویه مکانیکی
ناتوانی در اکسیژن رسانی به خون ،دفع CO2و وارد کردن حجم
کافی هوا
RDS
دپرسیون تنفسی ناشی از بیماریها ،ناهنجاریها ،آسیب زایمانی ،نارسی
شدید
هیپو ونتیالسیون ناشی از سپسیس ،خونریزی مغزی یا آسیب های سیستم
عصبی
عوامل موثر در شروع تهویه مکانیکی
PaCo2 به صورت مداوم باالتر از 60 mmHg
PaCo2 به صوت مداوم باالتر از 55 mmHgو PHکمتر از 7.25
بامصرف اکسیژن 70تا 80درصد میران PaO2کمتر از 50
mmHg
نوزادان بسیار نارس ( کمتر از 1000گرم) طبق نظر برخی از
پزشکان
آپنه های مکرر
درمان با سورفکتانت
تنظیم های اولیه پیشنهادی
بیماری
PIP
PEEP
TI
Rate
Fio2
Flow
طبیعی
12
2
0/5
30
+
8
راه هوایی
25
3-2
0/4
60
+
8
آلوئوالر
25
5-4
0/6-0/4
60-40
+
8