برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت
Download
Report
Transcript برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت
اپیدمیولوژی دیابت
اهمیت بهداشتی دیابت
مرگ و میر ناشی از دیابت
هزینه های دیابت
انواع دیابت
معیارهای تشخیص
برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت
اهداف درمان
عوارض
اهميت بهداشتی
دیابت بعنوان شایعترین بیماري متابولیك با درگیري حدود ٧
درصد از جمعیت بالغین دنیا شیوعي رو به افزایش داشته و
در ٢٠سال آینده این میزان دو برابر خواھد شد.
نگراني عمده از پاندمي دیابت افزایش شیوع ناتواني و مرگ و
میر حاصل از عوارض بیماري است كه ١۵درصد كل بودجه
ي بھداشتي جامعه را بخود اختصاص میدھد.
دیابت با عوارضي چون بیماریھاي قلبي عروقي ،رتینوپاتي،
نفروپاتي و غیره مسئول ۴میلیون مرگ در سال بوده و علت ٩
درصد كل مرگھاي جھان محسوب میگردد و از نظر بار
بیماریھا در رتبه ۴تا ١٠در كشورھاي مختلف قرار دارد.
شیوع این بیماري در افراد باالي ٢٠سال مملكت ما كه ۶۵
درصد جمعیت كل كشور را شامل میشوند حدود ١٠الي ١٢
درصد گزارش شده،
تخمین زده میشود كه حدود ۴ -٣میلیون دیابتي در كشور
وجود دارد كه نیمي از آن در مرحله دیابت نھفته قرار داشته و
از وجود بیماري خود بي اطالع ھستند.
Global Prevalence Estimates, 2000 and 2030
number of people with diabetes is projected to rise
from 171 million in 2000 to 366 million in 2030
4.4 %
2030
2000
0.0%
2.8 %
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
Reference: Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(5): 1047-1053.
¡Viva la Vida con Salud!
EMR
Globally
300
million
366
million
221
million
Diabetes Number of people aged 20 years
and above
2010 2020 2030
55
million
76
million
38
million
Diabetes Number of people aged 20
years and above
2010 2020 2030
Prevalence of diabetes based on stepwise
surveys
Jordan: 12%
Iraq: 10.4%
Syria: 20.5%
Saudi Arabia: 17.9%
Iran: 10.3%
No available data from other EM countries
Stepwise data from some EM countries
Country
Year of field
work
Diabetes
%
Hypertension
%
Overweight & Obesity
%
Iraq
2006
10.4
40.4
66.9
Jordan
2007
16
25.5
67.4
Saudi Arabia
2005
17.9
26
Syrian Arab
Republic
2003
19.8
28.8
56.3
Kuwait
2005
16.7
24.6
81.2
Egypt
2005
16.5
33.4
76.4
Sudan
2005
19.2
23.6
53.9
Prevalence of Diabetes by Country
Prevalence (%)
11.0
7.4
7.0
5.0
Puerto Rico Australia
(2003)*
(2002)**
*
7.1
United
States
(2003)*
Arabia
(1999)***
Alaska
(2003)*
> 18 years only. Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral Risk Factor Surveillance System 1999-2003. Atlanta,
GA: United States, Department of Health and Human Services.
** Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, Courten MP, Cameron AJ, Sicree RA, et al. The raising prevalence of diabetes and
impaired glucose tolerance. Diabetes Care. 2002; 25(5): 829-834.
¡Viva
Vida con Salud!
*** Warsy
AS,lael-Hazmi
MA. Diabetes mellitus, hypertension and obesity-common multifactorial disorders in Saudis. Eastern
Mediterranean Health Journal. 1999; 5(6): 1236-42.
Prevalence of Diabetes in Adults
United States, BRFSS
1990
No Data
<4%
¡Viva la Vida con Salud!
4%-6%
6%-8%
8%-10%
Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
>10%
Prevalence of Diabetes in Adults
United States, BRFSS
1991-92
No Data
<4%
¡Viva la Vida con Salud!
4%-6%
6%-8%
8%-10%
Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
>10%
Prevalence of Diabetes in Adults
United States, BRFSS
1993-94
No Data
<4%
¡Viva la Vida con Salud!
4%-6%
6%-8%
8%-10%
Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
>10%
Prevalence of Diabetes in Adults
United States, BRFSS
1995-96
No Data
<4%
¡Viva la Vida con Salud!
4%-6%
6%-8%
8%-10%
Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
>10%
Prevalence of Diabetes in Adults
United States, BRFSS
1995
No Data
<4%
¡Viva la Vida con Salud!
4%-6%
6%-8%
8%-10%
Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
>10%
Prevalence of Diabetes in Adults
United States, BRFSS
1997-98
No Data
<4%
¡Viva la Vida con Salud!
4%-6%
6%-8%
8%-10%
Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
>10%
Prevalence of Diabetes in Adults
United States, BRFSS
1999
No Data
<4%
¡Viva la Vida con Salud!
4%-6%
6%-8%
8%-10%
Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
>10%
Prevalence of Diabetes in Adults
United States, BRFSS
2000
No Data
<4%
¡Viva la Vida con Salud!
4%-6%
6%-8%
8%-10%
Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
>10%
Prevalence of Diabetes in Adults
United States, BRFSS
2001
No Data
<4%
¡Viva la Vida con Salud!
4%-6%
6%-8%
8%-10%
Reference: Mokdad et al., Diabetes Care 2000;23:1278-83.
>10%
Prevalence of Diabetes in Adults,
United States and territories, BRFSS* 2002
* BRFSS ¡Viva
= “Behavioral
Risk Factor Surveillance System” (>18 years). Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral
la Vida con Salud!
Risk Factor Surveillance System 1998-2003. Atlanta, GA: United States, Department of Health and Human Services.
مرگ و میر ناشی از دیابت
مرگھای منسوب به دیابت ساالنه 4000000مورد در سالبرآورد شده است ،به این ترتیب دیابت عامل 9درصد از کل
مرگھای جھان است.
بررسی مرگ و میر ناشی از دیابت در 4استان کشوردر سال 1378در ھر ده ھزار نفر 272مورد بوده که به این ترتیب
شانزدھمین علت مرگ مردان و نھمین علت مرگ زنان بوده
است.
برآورد می شود که در سال 1381حدود 100ھزار مرگ بهعلت دیابت به وقوع پیوسته است.
4 Chronic Diseases result in
52 percent of deaths
EMR Adult Population
Cardiovascular
Chronic Respiratory
Disease
Type 2 Diabetes
Cancer
ھزینه ھای دیابت
مطالعات نشان داده که در خانواده ھندی که یک فرد بزرگسالدیابتی دارند 25درصد درآمد خانوار و در یک خانواده
آمریکایی که یک کودک دیابتی دارند 10درصد درآمد خانوار
به ھزینه ھای درمان اختصاص می یابد.
در ایاالت متحده کل ھزینه ھای بھداشتی افرادی که دیابت دارند 2تا 3برابر بیش از افراد عادی است.
در ایران در سال 1375ھزینه ھای جاری مراقبت و ناتوانیدیابت متجاوز از 700میلیارد لایر بوده است.
ھزینه ھای دیابت
هزینه های مستقیم:مراقبت ھای طبی -داروھا -انسولین و دیگر
ملزومات 15.تا %25کل بودجه بھداشتی را شامل می شود.
هزینه های غیرمستقیم :کاھش کیفیت فعالیت ھای شغلی
روزمره-غیبت -ناتوانی..مرگ زودھنگام – افت بازدھی و از
بین رفتن بھره وری
ھزینه غیرمستقیم ناشی از دیابت در ایاالت متحده 54میلیارد
دالردر سال 1997بوده در حالیکه ھزینه مستقیم در ھمان سال
44میلیارد دالر بوده.
هزینه های نامحسوس :درد -اضطراب-ناراحتی و سایر عوامل
که باعث کاھش کیفیت زندگی می شود.
شناخت بیماري دیابت در مرحله نهفته از طریق
غربالگري و موجود بودن اقدامات پیشگیرانه مفید و
موثر ،میتوانند بار اقتصادي،اجتماعي و فردي این
بیماري را بطور قابل توجه اي كاهش دهند.
پیشگیری و کنترل دیابت
پس از افتتاح اداره کل مبارزه با بیماریھای غیرواگیر در سال
، 1370گروه پیشگیری از بیماریھای متابولیک و تغذیه ،طرح
پیشگیری و کنترل دیابت راتدوین نمود که با اھداف اختصاصی
زیر به مرحله اجرا درآمد.
-1تعیین میزان شیوع دیابت
-2شناسایی افراد مستعد ابتال به دیابت
-3حفظ و ارتقای سطح سالمتی افراد مبتال به دیابت
-4کاھش مرگ و میر ناشی از عوارض دیابت
کمیته کشوری دیابت
شروع در سال 1375با ھدف پیشگیری و کنترل بیماری دیابتدر قالب اقدام ھای
پیشگیری اولیه -ثانویه و ثالثیه در 4سطح کنترل و مراقبت
سطح اول در خانه ھای بھداشت روستایی و پایگاھھای بھداشت شھری توسط
بھورزان و رابطین بھداشت :شناسایی افراد در معرض خطر –آموزش زیر نظر
پزشک
سطح دوم مراکز بھداشتی درمانی شھری و روستایی توسط پزشک عمومی:
آزمون غربالگری و تشخیصی دیابت –درمان و پیگیری -آموزش
سطح سوم واحد دیابت در بیمارستان شھرستان :پزشک فوق تخصص غدد-متخصص
داخلی وپرستار آموزش دھنده و کارشناس تغذیه
موارد غیر قابل کنترل و یا دارای عوارض
سطح چهارم مراکز دیابت بیمارستان ھای دانشگاھی مرکز استان :پزشک فوق
تخصص غدد-متخصص داخلی وپرستار آموزش دھنده و کارشناس تغذیه.اقدام
ھای تشخیصی و درمانی فوق تخصص عوارض
برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت نوع 2
-1پیشگیری اولیه
کاھش بروز و شیوع دیابت نوع 2در افراد پره دیابتی( مبتالیان به
)IFG , IGT
-2پیشگیری ثانویه
پیشگیری ،کاھش و تأخیر در بروز عوارض کوتاه مدت و دراز
مدت دیابت
-3پیشگیری ثالثیه
کاھش یا تأخیر در بروز معلولیت ،ناتوانیھا ،مرگ ناشی از
عوارض دیابت و کاھش سالھای از دست رفته عمرافراد مبتال
به دیابت
بازده نھایی
-1کاھش ھزینه ھای اقتصادی
-2کاھش ناتوانی ھا
-3کاھش مرگ ومیر
-4افزایش طول عمر مفید
افراد در معرض خطر
-1کلیه افراد باالی 30سال که دارای یکی از شرایط زیر هستند:
چاقی))BMI≥30Kg/m² سابقۀ ابتال به دیابت در افراد درجه یک خانواده(پدر ،مادر ،خواھر یابرادر)
فشار خون مساوی یا بیشتراز 140/90 mmHg وجود 2مورد از سه عالمت پرخوری -پرنوشی -پرادراری -2کلیه خانم های در سنین باروری که دارای یکی از شرایط زیر هستند:
سابقۀ دیابت حاملگیتولد نوزاد باوزن بیش از 4کیلوگرم
سابقه دو بار سقط بدون علت
-3کلیه خانم های باردار
تقسیم بندی سازمان بھداشت جھانی
انواع دیابت
-1دیابت نوع :1بیماري اتوایمیون است كه در مجموع %10 - %15كل بیماران مبتال به دیابت ،از آن
رنج مي برند .در این بیماري به دالیل مختلف ،سلول Bپانكراس تخریب مي شوند و تولید انسولین متوقف مي
گردد .اگر چه این بیماري بیشتر در كودكان و نوجوانان رخ مي دھد ،اما بروز آن در سنین باالتر نیز دیده مي
شود.وابسته به انسولین
-2دیابت نوع :2بیش از 90درصد کل بیماران دیابتی-بیشتر در میانسالي و به طور عمده
پس از 30سالگي به این نوع دیابت مبتال مي شوند .اغلب بیماران ،چاق یا داراي اضافه وزن ھستند و فعالیت
بدني اندكي دارند .اختالل اصلي در این بیماري كمبود تولید انسولین و یا مقاومت نسب به آن است
-3دیابت حاملگی :ھر میزان عدم تحمل گلوکز اولین بار در حاملگی -دیابت حاملگي با
شیوع ،%4.5یكي از عوارض شایع دوران حاملگي است .عدم تشخیص و درمان دیابت حاملگي موجب افزایش
عوارض در مادر و جنین مي شود
-4انواع اختصاصی دیابت :بعنوان عوارض یا بخشی از بیماریھای دیگر
تعریف اپیدمیولوژیک
كميته ي علمي -كشوري ديابت با توجه به معيارهاي تعيين
شده از طرف سازمان هاي بين المللي و انجمن
هاااي علمااي جهااان و بااا در ن اار طااراتن شااراي و ام انااا
منطقاااااه اي (اقتصاااااادين ارهنااااااي و اجتمااااااعي) ايااااارانن
معيارهااااي زيااار را باااراي برناماااه ي كشاااوري يشاااايري و
كنترل ديابت تعيين و تصويب كرده است:
تعریف اپیدمیولوژیک
-1قند پالسماي خون وریدي ناشتا كمتر از 100mg/dطبیعی است.
-2قند پالسماي خون وردیدي ناشتا مساوي یا بیشتر از 100mg/d1و كمتر از
126mg/d1غیرطبیعی و( )Impaired Fasting Glucose :IFGدر نظر
گرفته خواهد شد.
-3اگر قند پالسماي خون وردیدي 2ساعت بعد از مصرف 75گرم گلوكز
خوراكي مساوي یا بیشتر از 140 mg/d1و کمتر از 200 mg/d1اختالل
تحمل گلوکز IGT
تشخیص:
اگر در دو نوبت قند پالسماي خون وریدي ناشتا مساوي یا بیشتر از
126mg/d1است،
اگر قند پالسماي خون وردیدي 2ساعت بعد از مصرف 75گرم گلوكز خوراكي
مساوي یا بیشتر از 200mg/dlباشد ،فرد دیابتیك محسوب میشود..
مبتالیان به IGTو IFGھر سال بایستی
آزمایش OGTTانجام دھند.
افراد در معرض خطر که فقط عالئم مبنای
غربالگری را دارند و نتیجه آزمایش منفی
است ھر 3سال یکبار آزمایش انجام دھند.
اھداف درمان
مطلوب
120-70
قابل قبول
≥140
140-90
>185
>150
≥160
185-200
≥200
<45در مردھا
<50در زنان
>100
40-35در مردان
50-45در زنان
≥130
فشارخون
قند پالسمای خون وریدی
در زنان حامله
≥120/80
90-60
≥130/80
≥100
HbA1C%
در محدودهُ طبیعی برحسب %1بیش از حداکثر
محدودهُ طبیعی
روش آزمایش
قند پالسمای خون وریدی
قند 2ساعت بعد از مصرف غذا
کلسترول
تری گلیسرید
HDL
LDL
دیابت حاملگی
در اولین مراجعه زن باردار در معرض خطر (سابقه مرده زایی -چاقی-
حداقل 2بار سقط بدون دلیل -زایمان نوزاد 4کیلوگرمی یا بیشتر -سابقه
دیابت در افراد درجه یک -نمایه توده بدنی مساوی یا باالی )30
در زن باردار بدون عالئم خطر ھفته 28-26حاملگی
GCTانجام می دهیم.
با دادن 50گرم کلوکز به فرد در ھر ساعتی از روز در شرایط غیرناشتا ،
اگر قند خون پالسمای وریدی 1ساعته کمتر از 140باشد ،دیابت
بارداری منتفی است ،اما زنان در معرض خطر مجددا در ھفته 28-26
حاملگی آزمایش تکرار شود.
اما اگر مساوی یا بیشتر از 140باشد مشکوک تلقی شده و باید تست خوراکی
تحمل گلوکز ناشتا OGTTبا 100گرم و تا 3ساعت انجام شود
تفسیر OGTTدر حاملگی
>95mg/dL
قند پالسماي ناشتا
>180mg/dL
قند یک ساعت بعد از OGTT
>155mg/Dl
قند دو ساعت بعد از OGTT
>140mg/dL
قند سه ساعت بعد از OGTT
اگر دو نمونه ا ز مقاد یر فوق برابر یا بیشتر باشد ،تست تحمل
گلوکز مختل است و فرد د یابت حاملگي د ارد .
در صورتي که فقط یک نمونه از ۴اندازه گیري فوق غیرطبیعي
باشد باید مجددا 36-32بارداری تست تکرار شود اگر دو نمونه
یابیشتر از ۴اندازه گیري مختل باشد ،تست تحمل گلوکز مختل
است وفرد مبتال به د یابت بارداري است .در غیر ا ینصورت فرد
سالم است
مهم
اگر در ھر ساعتی از روز قند پالسمای زن
باردارمساوی یا بیشتر از 126تشخیص
دیابت قطعی است.
و اگر بین 105-126باشد بایستی GCT
انجام شود.
اهداف درمانی دیابت در دوران بارداري
قند پالسماي خون وریدي ناشتا
قند دو ساعت بعد از غذا
قند قبل از ھر وعده غذایی
mg/dl ۶٠-٩٠
کمتر از ١٢٠
کمتر از 105
عوارض مزمن دیابت
-1رتینوپاتی دیابتی
-2نفروپاتی دیابتی
-3نوروپاتی دیابتی
-4بیماری ھای قلبی عروقی
رتینوپاتی دیابتی
خطر ضایعه ھاي چشمي در افراد مبتال ب دیابت ٢۵برابر افراد
عادي است .
دیابت شایعترین علت كوري در افراد بالغ محسوب میشود و
رتینوپاتي عامل اصلي اختاللھاي بینایي در افراد مبتال به دیابت
است.
به طور كلي در افراد مبتال به دیابت نوع ،١معاینه چشم ٣تا ۵
سال بعد از تشخیص بیماري آغازمیشود.
ولي در افراد مبتال به دیابت نوع ٢بعت آنكه از زمان و مدت
بیماري اطالع دقیقي نداریم باید در بدو تشخیص بیماري ،معاینه ي
چشم انجام گیرد
در صورتي كه در معاینه چشم مشكلي وجود نداشت معاینه سالیانه
توصیه می شود.
نفروپاتی دیابتی
یكي از علتھاي اصلي مرگ در افراد مبتال به دیابت است.
از عوامل مھم ایجاد ناتواني و درنتیجه افزایش ھزینه ھا است
نفروپاتي با عالئم افزایش فشار خون ،پروتئینوري و كاھشGFRو
درنھایت نارسایي مزمن كلیه مشخص میشود و ممكن است به نارسایي
شدید كلیه و درمرحله ي آخربه دیالیز و پیوند كلیه منجرشود
نفروپاتي دیابتي در ٣٠-۵٠درصد بیماران مبتال به دیابت نوع ١و در
20- ٢۵درصد بیماران مبتال به دیابت نوع 2دیده شود و به طور قطع
استعداد ژنتیكي ،ھیپرگلیسمي و ھیپرتانسیون در ایجاد و تشدید آن مؤثر
است
افزایش دفع ادراري پروتئین اولین تظاھر بالیني نفروپاتي دیابتي میباشد.
میزان دفع نرمال آلبومین كمتر از ٣٠میلیگرم در 2۴ساعت است.
نحوه ي پیشگیري از عارضه ي نفروپاتي
تمام بیماران دیابت تیپ ٢باید در اولین ویزیت پس از كنترل
شدن قند خون ،از نظر نفروپاتي دیابتي مورد بررسي قرار
گیرند.
كنترل دقیق قند خون
درمان جدي فشار خون باال
پرھیز از مصرف داروھاي نفروتوكسیك و درمان زودرس و
مؤثر عفونتھاي كلیه.
نوروپاتی و پاي دیابتی
ھر دو گروه اعصاب حسي حركتي محیطي و نیز سیستم
اعصاب خودكار(اتونوم) ممكن است گرفتار شود
گرفتاري اعصاب محیطي خودكار ھمراه با بیماري عروق
محیطي به صورت میكرو و ماكروآنژیوپاتي فرد را مستعد به
زخم و عفونت پاھا میكند و اگر زود تشخیص داده نشود ضایعه
به طرف گانگرن پیشرفت كرده و درنھایت ممكن است به قطع
پا منجرشود
نحوه ي پیشگیري از نوروپاتي و عوارض پا
– كنترل مطلوب قند خون
– مراقبت صحیح و مستمر از پاھا
– تشخیص زودرس ضایعه ھاي پاھا
افراد درمعرض خطر ابتال به پاي دیابتي:
.١ افراد داراي عالئم و نشانه ھاي نوروپاتي
.٢ شواھدي از وجود بیماري عروق محیطي
.٣ وجود نفروپاتي و یا رتینوپاتي شدید و آشكار
.۴ دیابتي ھایي با سابقه قبلي آمپوتاسیون یا زخم پا
.۵ سیگاریھا
.۶ دفرمیتي و یا اختاللھاي ارتوپدي یا روماتیسمي مزمن پاھا
.٧ بھداشت ضعیف
بیماریهاي قلبي و عروقي و دیابت
عمده ترین عامل كاھش طول عمر بیماران دیابتي عوارض قلبي و
عروقي است .دیابت بطور چشمگیري مرگ و میر ناشي از
انفاركتوس میوكارد ،سكته مغزي ،نارسایي قلبي و آنژین صدري را
بطور متوسط تا ٣برابر افزایش میدھد.
بعنوان یك اصل كلي در نظر داشته باشید كه بیماران دیابتي مرد و
یا زن در زمان بروز دیابت از نظر بیولوژیك 10-15سال مسن تر
از ھمساالن خود در نظر گرفته میشوند پس عوارض قلبي عروقي
حداقل ١٠سال زودتر رخ میدھد
کنترل چربی خون باال
کنترل قند خون
کنترل فشار خون
قطع سیگار
افزایش فعالیت فیزیکی
کاهش وزن (در صورت وجود افزایش وزن)
فعالیت بدني و دیابت
اثبات شده است که برنامه ھاي ساختار یافته ي ورزش درماني،
حداقل به اندازه دارو در کنترل گلیسمیک بیماران و بھبود وضعیت
عوامل خطرزاي قلبي-عروقي در دیابت موثر است.
در ھنگام تجویز یك برنامھ ورزشي استاندارد نكات زیر باید مورد
توجھ قرار بگیرد:
نوع ورزش:
زمان ورزش:
شدت ورزش
مدت و تعداد دفعات ورزش
فعالیتھاي ھوازي و در بین آنھا پیاده روي معموال بھترین نوع ورزش
توصیه شده براي افراد دیابتي ھستند .در صورت وجود مشكالت
مفصلي ،ورزشھاي نشسته ،دوچرخه ثابت و ورزشھاي آبي توصیه
مي شوند
بھترین زمان ورزش در افرادي كه دیابت دارند 1-٢ساعت بعد از
صرف غذا است كه قند خون درباالترین مقدار خود قرار دارد و
خطر ھیپوگلیسمي كم است.
اگر فرد ھنگام فعالیت نتواند به راحتي صحبت كند یا به نفس نفس
زدن بیفتد ،شدت فعالیت زیاد بوده و باید كم یا حتي متوقف شود.
افراد دیابتي حداقل به مدت ١۵٠دقیقه در طول ھفته به صورت
یكروز در میان به فعالیت ورزشي ھوازي بپردازند.
استفاده از رژیم غذایی مناسب
فعالیت بدنی یا ورزش
استفاده مرتب از دارو در صورت تجویز پزشک
غذا را در ساعات مشخص وفواصل منظم میل کنید.
حجم غذا را کاهش و تعداد وعده ها را افزایش دهید.
(حتما 3میان وعده غذایی در روز داشته باشید)
برای جلوگیری از افت قند خون در شب میان وعده قبل از خواب
فراموش نشود.
روزانه حداقل 6-8لیوان آب بنوشید .
در برنامه غذایی روزانه حتما از سبزیجات استفاده کنید .
مصرف میوه تازه بهتر از آبمیوه و میوه خشک است .
Estado Libre Asociado
de Puerto Rico
Estado Libre Asociado
de Puerto Rico