Transcript دانلود
Cholera وبا مقدمه و معرفی بیماری تعریف و اهمیت بهداشتی • بیماری حاد عفوني که در اثر آنتروتوکسین ویبریوکلرای کلونیزه شده در روده باریک ،ایجاد می شود و در اکثر موارد شدید ،باعث از دست رفتن سریع مایع ها و الکترولیت ها از طریق روده می گردد . • در صورتی که درمان نشود ،به شوک هیپووملیک ،اسیدوز متابولیک و مرگ بیماران منجر می گردد. CHOLERA John Snow & Epidemiology John Snow 1813-1858 7th Cholera Pandemic – El Tor Cholera – case fatality rates Cholera and the aquatic environment Cholera – single org. Copepod Cholera biofilm Cholera – Sea Surface Temperature Bangladesh • Plankton concentrations during El Niño 8283 in Bangladesh اتیولوژی • • • • • • • جنس ویبریو در زیر میکروسکوپ زمینه تاریک ،دارای حرکت های نیزه ای شکل هستند و از نظر شکل ظاهری ،ویرگول مانند می باشند. ویبریوها باسیل های گرم منفی هستند که در شرایط هوازی و در دمای 37درجه سانتیگراد ،در محیط کشت های به نسبت ساده ای رشد می کنند. متحرک و بدون تاژک ،جزء آنتروباکتریاسه ها O1و O139 آندوتوکسین وبا بدون چسبندگی و اتصال بعدی ،قادر به اعمال آثار توکسیک خود نخواهد بود لذا ویبریوهای بدون تحرک ،هر چند آنتروتوکس ی ژنیک باشند ،در عمل بیماریزا نيستند. طبقه بندی ویبریوکلرا بيوتایپ کالسیک • • تمامی اعضای جنس ویبریو دارای تاژک و بدین جهت حایز پادگن Hهستند .ولی این پادگن جهت طبقه بندی و شناسایی ویبریوها مناسب نمی باشد. در حالی که پادگن های پیکره ای (سوماتیک) Oدر این رابطه مفیدتر بوده ،بنابراین ،بوسیله آنتی سرم های ضد این پادگن، ارگانیسم های مورد بحث را به شش گروه مختلف O1تا O6 طبقه بندی نموده اند .به طوری که خود ویبریوکلرا در گروه O1 قرار می گیرد. • سروتیپ های کالسیک ،شامل )1اگاوا )2اینابا )3هیکوژیما می باشند .اگاوا و اینابا نام بیمارانی است که برای اولین بار ،این سروتیپ ها در آنها تشخیص داده شده است ،در حالی که هیکوژیما نام یکی از ایستگاه های ｂۿنطینÿｇواقع در کشور ژاپن است＠ ＆䜀 䗿ۿای اولین بار یکی از افراد حامل این سروتیپ را در آن مکان یافته اند. بیوتیپ التور • التور ،یکی از ایستگاه های قرنطینه واقع در سینایی مصر است و این بیوتیپ برای اولین بار در آن ایستگاه ،شناسایی شده است، بیوتیپ التور ،دارای خاصیت همولیتیک است و در مقابل پلی میگزین Bمقاوم می باشد .در ضمن گلبول قرمز جوجه را آگلوتینه می کند. التور • • • • • مقاومتر است و به مدت بيشتري در محيط آب زنده مي ماند. موارد عفونت از موارد بيماري بيشتر است. موارد خفيف و بدون عالمت آن بيشتر است. مدت طوالني تري توسط بيماران و حامالن بدون عالمت در محيط منتشر مي شود. ممكن است باعث ايجاد حالت حاملي مزمن بشود. كلراهاي NAG • ويبريو هايي كه عالئم شبه وبا ايجاد مي كنند و از لحاظ فنوتيپي شبيه O1هستند ولي با آنتي سرم O1آگلوتينه نمي شوند .اينها عامل اسهالهاي تك گیر و بيماري شبه كلرايي خفيف هستند. • • • • • ويبريو كلرا در محيط آب به نوعي جلبك ،حلزون ،سخت پوست و زئو پالنكتونها متصل است و در شرايط نامساعد به حالت نهفته و غیر قابل كشت در مي آيد. ويبريو كلرا فاقد اسپور است و لذا در مقابل خطر هاي محيطي دفاعي ندارد. گرما و خشك شدن در عرض چند ساعت در دماي 55در عرض 15دقيقه كشته مي شود اما در سرماي خشك زنده مي ماند. التور در فاضالب تا بيش از يك ماه مقاومت مي كنند و در آب استريل تا يك ماه زنده مي ماند اما در آبهاي آلوده سطحي در عرض 24ساعت از بین مي رود (.پس به ندرت از آبهاي سطحي جدا مي شوند) • میزان امالح ،دما و اسيديته آب در میزان بقا موثر است. • در اثر تماس با فنول %1در عرض 5/2دقيقه مي میرد. اپيدميولوژي توصيفي • دوره نهفتگي – چند ساعت تا چند روز و معموال 2-3روز • سیر طبيعي – – – – – پس از 12ساعت تا 6روز اكثر موارد بدون عالمت يا با عالئم باليني مختصر ( در التور 20-100نسبت به )1 حدود %85مبتاليان بدون عالمت باليني بوده يا اسهال خفيف دارند. اولین عالئم :افزايش حركات دودي روده ها به صورت احساس پري و سر و صدا در شكم ،سپس مدفوع شل و چند بار مدفوع آبكي و سپس نماي آب برنجي و بوي ماهي پيدا مي كند .شروع ناگهاني اسهال آبكي شديد بدون درد همراه با تهوع و استفراغ در مراحل اوليه بيماري موارد خفيف در عرض 1هفته بهبود مي يابند. در موارد شديد دفع مايع تا 1ليتر در ساعت و در عرض 6ساعت به دهيدراسيون بيش از %10وزن بدن و بعد از 18ساعت مرگ Clinical Features • Incubation: 18h – 5 days • Watery diarrhoea, infectious • Vomiting • 10% severe • Up to 0.5-1 L/h dehydration انتشار جغرافيايي • • • • اندميك در دلتاي رود گنگ 7پاندمي از سال 1817تا (1961كه در سال 1991به آمريكاي جنوبي و مركزي رسيد) در تمام قاره ها هست 65 (.كشور گزارش رسمي وجود در سال )1997 در سال 595000 1991مورد وبا به WHOگزارش شده است كه بيشترين آن از قاره آمريكا بوده است. • O139براي اولین بار در سال 1992در بنگال ظهور كرد. • اختالف اپيدميولوژيك يا پاتوژنيك مهمي بین 0139و O1وجود ندارد اما با توجه به عدم ايمني قبلي نسبت به 0139در مناطق اندميك میزان موارد در بزرگساالن بيشتر است. ايران • • • • • • • اولین اپيدمي التور در سال 1344و پس از آن حالت بومي گرفت و هر سال به صورت اسپوراديك و هر از چند گاه اپيدمي هاي كوچك و بزرگ 1354 1349 1356 1355 1360 1358 1367 1364 1377 1368 10000مورد 1377 ايران • • • • • • 1344-46اگاوا 3سال بعد اينابا تا سال 1356به طور متناوب اينابا و اگاوا سپس اگاوا التور بيشتر در شهرها و طي اپيدمي ها مرگ و میر % 2/1 منشا تمام اپيدمي ها آلودگي منابع آب آشاميدني توسط فاضالب ايران • • • • میزان برور 30/7در 100هزار در 1356تا 0/1در 1375 1377-1368-1360اپيدمي در 118 1381مورد وباي التور از سيستان با يك مورد فوت .ساير استانها التور نداشتند و ناگ بوده است. در 1133 1384مورد التور با 12مورد مرگ و 837مورد ناگ(بيشتر از همه خوزستان ،قم و گلستان) روند زماني • • • • • مناطق گرمسیري و آب و هواي مرطوب و بيشتر به صورت بومي ازدحام جمعيت -آلودگي آب و وضع بد بهداشت مهمتر از فصل و آب و هواي خاص كلكته :ارديبهشت و آبان بارندگي و دما در آب و هواهاي مختلف انتشار يافته سن ،جنس و موقعيت اجتماعي • در مناطق اندميك در كودكان بيشتر -در خوزستان بيش از %70 موارد در سنین زير 16سال • در همه گیريها در بزرگساالن بيشتر • شيوع در مردان بيش از زنان تعريف اپيدميولوژيك • • • • وباي مظنون :هر فرد باالي 2سال كه در اثر اسهال حاد آبكي دچار كم آبي شديد شود و يا به علت اسهال آبكي بمیرد. وباي قطعي :جداسازي O1يا O139از مدفوع بيمار مبتال به اسهال در موارد طغيان اسهال آبكي بدون توجه به شدت اسهال بايد به وبا مظنون شد. گزارش دهي :فوري حساسيت و مقاومت در مقابل بيماري • • • • اسيديته معده وضع اقتصادي -اجتماعي ،سوء تغذيه سابقه ابتالي قبلي cross immunity -ندارند. آنتي بادي هاي شیر مادر – IgAپس از بهبودي – اختالل در اتصال ويبريو • گروه خوني – 2-3 Oبرابر ساير گروهها دچار اسهال شديد – ABمقاومت چشمگیري دارند. – كال گروههاي خوني تاثیري بر كلونیزه شدن ويبريو ندارند اما ارتباط مستقيمي با شدت بيماري دارند. میزان حمله ثانويه • به آساني از فردي به فرد ديگر منتقل نمي شود)%5 (. • كال انتقال انسان به انسان منجر به همه گیري نمي شود. منابع ،مخازن و دوره قابليت سرايت • • • • • • انسان مخزن اصلي مخازن محيطي در مرحله حاد 105تا 109ويبريو در هر ميلي ليتر مدفوع ( وباي شديد ،متوسط و خفيف) وباي بدون عالمت 102تا 105 بدون عالمت < خفيف < وباي شديد ،متوسط سهيم در انتشار عفونت بدون عالمت و خفيف نقش بارزتر در انتشار عفونت راههاي انتقال • • • • • آب آلوده به مدفوع يا استفراغ مبتاليان آب آلوده به مدفوع حامالن خوردن غذاي آلوده به آبهاي كثيف ،مدفوع يا دستهاي آغشته به خاك هاي آلوده مگس خوردن صدف يا خرچنگ صيد شده از آبهاي آلوده • • • • • مبتاليان مدت زيادي عفونتزا باقي نمي مانند. انتهاي هفته اول ،%70دوم %90و سوم %98باسيل را دفع نمي كنند. حامل طوالني مدت بسيار نادر است. عفونت التور طوالني تر از كالسيك است اما در تماسهاي خانگي موارد عفونت كمتري ايجاد مي كند. ويبريو كلرا تا بيش از 1000روز در اب معدني جوشيده شده زنده مي ماند .سرما آن را نمي كشد و لذا در يخ زنده مي ماند. • • • • • • • • در بستني و كره بيش از يك ماه زنده التور كال طوالني تر زنده اشياي آلوده نقش در انتقال طي تماسهاي خانگي تا وقتي مدفوع مثبت است ( چند روز تا چند ماه پس از بهبود) انتقال صورت مي گیرد آنتي بيوتيكها باعث كوتاهي دوره دفع باسيل و دوره سرايت مي شوند. به ندرت حامل صفراوي افراد حامل 102تا 105در هر گرم مدفوع 1011باكتري در افراد عادي براي ايجاد بيماري باليني الزم است. TRANSMISSION Cholera is transmitted by the fecal-oral route through contaminated water & food. Person to person infection is rare. The infectious dose of bacteria required to cause clinical disease varies with the source. If ingested with water the dose is in the order of 103-106 organisms. When ingested with food, fewer organisms are required to produce disease, namely 102-104. TRANSMISSION/2 V. cholerae is a saltwater organism & it is primary habitat is the marine ecosystem. Cholera has 2 main reservoirs, man & water. Animals do not play a role in transmission of disease. V. cholerae is unable to survive in an acid medium. Therefore, any condition that reduces gastric acid production increases the risk of acquisition. HOST SUSCEPTIBILITY The use of antacids, histamine-receptor blockers, and proton-pump inhibitors increases the risk of cholera infection and predisposes patients to more severe disease as a result of reduced gastric acidity. The same applies to patients with chronic gastritis secondary to Helicobacter pylori infection or those who have had a gastrectomy. AT RISK GROUPS All ages but children & elderly are more severely affected. Subjects with blood group “O” are more susceptible; the cause is unknown. Subjects with reduced gastric acid. پيشگیري و كنترل پيشگیري اوليه • ارتقا آگاهي بهداشتي مردم • تامین آب آشاميدني سالم • دفع بهداشتي مدفوع و شستشوي دستها موارد بي تاثیر در پيشگیري • واكسيناسيون وبا تاثیري در كنترل بيماري و تماس يافتگان ندارد. • محدوديت جابجايي افراد و حمل غذاها و ساير كاالها قابل توصيه نمي باشد .قرنطينه جايي ندارد. • كمو پروفيالكس ي دسته جمعي قابل توصيه نمي باشد. • بررس ي تمام افرادي كه در فاصله 5روز قبل با آخرين مورد وبا تماس داشته اند. • كمو پروفيالكس ي تماس خانوادگي • اگر در يك خانواده 2مورد به فاصله بيش از يك دوره كمون رخ دهد. – تتراسايكلین 2گرم در روز براي 3روز – داكس ي سايكلین 300ميلي گرم در روز براي 3روز – فورازوليدون 100ميلي گرم در هر 6ساعت براي 3روز واكسن • واكسن كشته شده – سوسپانسيوني از ويبريوهاي كشته شده اينابا ،اگاوا و التور – 5/0 -1س ي س ي در 2نوبت به فاصله 4هفته داخل عضالني – 5روز بعد از تزريق دوم آنتي بادي به سطح مطلوب و تا 3ماه در حد مطلوب – ايمني از بيماري باليني جلوگیري مي كند ،از بروز عفونت جلوگیري نكرده و لذا مانع انتقال عفونت به ديگران نمي شود. – فقط از بروز نيمي از موارد بيماري جلوگیري مي كند. واكسن • واكسنهاي كشته شده خوراكي – در سنین زير 5سال ،گروه خوني Oو التور تاثیر چنداني ندارد. • واكسن خوراكي زنده رقيق شده – طبق مطالعات تاثیر بسيار خوبي داشته است. – در مقابل بيوتيپ كالسيك ،التور و سروتيپ اگاوا ،اينابا و گروه خوني O تا ثیر خوبي داشته است. • هر دو نوع واكسن بيشتر توسط مسافران به كار مي رود. • جداسازي بيماران – در زمان اپيدمي التور به خصوص اينابا كه عالوم خفيف تري دارد و سیر بيماري سريع تغيیر مي كند موارد وباي حاد بهتر است در بيمارستان بستري شوند اما جداسازي مطلق آنها الزم نيست(.احتياطات روده اي) در ساير موارد اكثرا سرپايي – در صورت رعايت بهداشت تماس هاي درماني خطري ندارد. • گندزدايي مدفوع ،استفراغ و وسايل مورد استفاده بيماران پيشگیري ثانويه • با شناسايي و در مان بيماران از آلودگي بيشتر آب و مواد غذايي جلوگیري مي شود. جمع آوري و انتقال نمونه ها • در 24ساعت اول بيماري و قبل از مصرف آنتي بيوتيك • با استفاده از سواب ركتال در محيط كري بلر در جاي خنك نگهداري و با رعايت زنجیره سرد در اولین فرصت(حداكثر 7روز) ارسال به آزمايشگاه مركزي • حداقل نمونه برداري در يك منطقه در ماه با هدف رديابي وجود بيماري در منطقه پيشگیري سطح سوم • اولسر قرنيه ،كوله سيستيت ،پنوموني ،گانگرن انتهاها و حوادث عروقي مغز درساملندان اقدامات طي طغيانها ،اپيدمي ها و پاندمي ها • • • • • • • • • فراهم نمودن تسهيالت درماني كموپروفيالكس ي اطمينان از سالم بودن آب مصرفي -جوشاندن و كلر زني در شرايط اپيدمي میزان كلر باقيمانده تا 1 PPMافزايش فراهم نمودن امكانات مناسب جهت دفع فاضالب نظارت بر تهيه غذا و نوشيدني همگاني كنترل مگس ارتقا آگاهي مردم توسط رسانه ها عدم تهيه غذا توسط مراقبین بيمار پس از مرگ بيمار • اقدامات طي سيل ،زلزله ،آتشفشان و جنگ – در مناطق اندميك نظارت بر تامین آب و غذاي سالم در مكانهاي تجمع افراد • گزارش اولین مورد وباي وارده به هر كشور ،اولین مورد انتقال محلي و غیر وارده O1و O139در مناطقي كه قبل از آن عاري از بيماري شناخته شده اند به WHOو كشورهاي همسايه • جهت مسافرين واكسن را توصيه نمي كند. FLUID THERAPY Ringer lactate solution is preferred over normal saline because it corrects the associated metabolic acidosis. IV fluids should be restricted to patients who purge >10 ml/kg/h & for those with severe dehydration. The oral route is preferred for maintenance & the use of ORS at a rate of 500-1000 ml/h is recommended. DRUG THERAPY The goals of drug therapy are to eradicate infection, reduce morbidity and prevent complications. The drugs used for adults include tetracycline, doxycycline, cotrimoxazole & ciprofloxacin. For children erythromycin, cotrimoxazole and furazolidone are the drugs of choice. DRUG THERAPY/2 Drug therapy reduces volume of stool & shortens period of hospitalization. It is only needed for few days (3-5 days). Drug resistance has been described in some areas & the choice of antibiotic should be guided by the local resistance patterns . Antibiotic should be started when cholera is suspected without waiting for lab confirmation. • داروي انتخابي در بارداري :فورازوليدون • داروي انتخابي در اطفال :كوتريموكسازول • داروی انتخابی در بزرگساالن :داکس ی سایکلین