Transcript فايل متن
1 DIABETES MELLITUS Kaveh Eslami PharmD board certified Clinical pharmacist Tehran university of medical science بوشهر1390 اردی بهشت 2 Diabetes معنای لغتی I. II. 1) 2) 3) 4) انواع دیابت Diabetes insipidus (DI) Diabetes mellitus (DM) Type 1 (IDDM) Type 2 (NIDDM) Gestational DM Other specific type 3 )DIABETES INSIPIDUS (DI .1 .2 4 علت ایجاد مشکل انواع DI نفروژنیک نوروژنیک DIABETES MELLITUS (DM) 5 )DIABETES MELLITUS (DM تعریف :دیابت قندی بیماری مزمنی است که مشخصه آن افزایش قند خون ( )Hyperglycemiaو اختالل در متابولیسم کربوهیدرات ،چربی و پروتئین می باشد که در نتیجه نقص در ترشح انسولین یا حساسیت به آن و یا هردو به وجود می آید. 6 اپیدمیولوژی 23 میلیون مورد شناخته شده دیابتی حدود 7میلیون تشخیص داده نشده 13-12 میلیون Impaired glucose tolerance 40 میلیون در ریسک دیابت CDC پیش بینی کرده است تا 20سال اینده میزان مبتالیان به دیابت 170درصد افزایش یابد 132 میلیارد دالر در سال ضرر اقتصادی سالی 82000قطع پا در سال medical time bomb 7 8 عوارض دیابت: اهمیت Macrovascular وMacrovascular عوارض Morbidity & Mortality Type1: 5-12 times Type2: 2 times 2.4 times more costly 9 اهمیت 10 ششمین علت مرگ و میر در دنیاست Strokeو بیماریهای قلبی عروقی 2-4برابر افراد عادی اختالالت عصبی و نوروپاتی در 60-70درصد بیماران اتفاق می افتد شایعترین علت ( amputationقطع اعضا ) شایعترین علت کوری شایعترین علت نارسایی کلیه 100000دالر برای هر بیمار در سال هزینه دارد $132 billion in 2002هزیینه برای دولت در آمریکا انسولین محل تولید چرخه تولید مکانیسم اثر اعمال نیاز بافتهای مختلف به انسولین 11 HUMAN PROINSULIN AND ITS CONVERSION TO INSULIN 12 INSULIN Made up of two polypeptide chains: α-21 AA; β-30AA Proinsulin, the precursor of insulin, single chain 86AA proinsulin→ Insulin+ C-peptide Measurable C-peptide levels: endogenously produced insulin and functioning β-cell 13 14 15 EFFECTS OF INSULIN ON CARBOHYDRATE, FAT AND PROTEIN METABOLISM IN LIVER, MUSCLE AND ADIPOSE TISSUE 16 EFFECT ON BLOOD GLUCOSE Insulin has essential metabolic actions as a fuel-storage hormone and also affects cell growth and differentiation. It decreases blood glucose by: 1. 2. 3. 4. increasing glucose uptake into muscle and fat via Glut-4 increasing glycogen synthesis decreasing gluconeogenesis decreasing glycogen breakdown 17 عالئم دیابت 18 عالئم دیابت تری پولی !!! ( Polyuria .1پر ادراری ) ( Polydypsia .2پرنوشی) ( Polyphagia .3پرخوری) ( Fatigue .4خستگی) .5کاهش وزن ( در نوع ) 1 .6عفونت های متمادی ( پنومونی ،واژینوزیس) .7 19 )Blurred vision (osmotically induced DM; SYMPTOMS 20 TYPE 1 (IDDM) 21 )TYPE 1 (IDDM .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 .10 22 10درصد از کل دیابت ها عموما در سنین پائین شروع می شود اما در هر سنی می تواند آغاز شود زیر 30سالگی و حداکثر آن در 12الی 14سالگی است عموما ریشه اتوایمیون دارد پانکراس انسولین تولید نمی کند یا تولید کم شده بیمار بسیار الغر است و عالئم کالسیک دیابت را دارد تظاهرات به طور حاد آغاز می شود DKAشایع است و می تواند حتی منجر به مرگ شود مرگ و میر 4الی 5برابر درمان اصلی انسولین است و این درمان برای حفظ حیات ضرورری است DIABETES TYPE 1 Earliest abnormality: first phase plasma insulin response (postprandial hyperglycemia) Fasting hyperglycemia: 80-90% reduced β cell mass 23 24 25 )TYPE 2 (NIDDM 26 90درصد از کل موارد مبتال به دیابت به صورت تصادفی تشخیص داده می شوند عموما در سنین باالتر شروع می شود پانکراس انسولین تولید می کند اما مقاومت به انسولین وجود دارد غلظت انسولین گاه حتی افزایش می یابد ژنتیک نقش بسیار مهمی دارد سندروم متابولیک و ریسک فاکتورهایی چون بی تحرکی و تغذیه نامناسب می تواند زمینه ساز بیماری باشد درمان اصلی داروهای خوراکی و ورزش و رژیم غذایی درمان باعث کاهش عوارض بیماری می شود فیزیوپاتولوژی دیابت نوع 2 بافتها نسبت به انسولین مقاوم هسنتد کبد گلوکز بیشتری تولید می کند در ابتدا هم انسولین و هم قند خون باال است مکانیسم ایجاد سندرم Metabolic syndrome ، X Insulin resistant syndrome 27 فیزیوپاتولوژی سندروم متابولیک عدم ساپرس گلوکونئوژنز و وارد نشدن گلوکز به بافت مقاومت به انسولین افزایش قند و لیپید افزایش قند خون ترشح بیشتر انسولین 28 عوامل محیطی ( پرخوری و چاقی ) لیپونئوژنز و Downregulation رسیپتور های انسولین و مقاومت به انسولین زمینه ژننتیک اسیب سلولهای بتا در مواجهه با قند و لیپید افزایش لیپید دیابت آترواسکلروز CVD HTN TREATMENT Diet Drugs: Insulin, oral hypoglycemic or antihyperglycemic Exercise 29 عوامل موثر در ایجاد METABOLIC SYNDROME عوامل محیطی .1 .2 .3 30 چاقی به خصوص چاقی مرکزی رژیم پر کالری و Dense زندگی کم تحرک ژنتیک کرایتریای تشخیصی METABOLIC SYNDROME از 5مورد حداقل 3مورد را دارا باشد 31 Characteristics Percentage Age at onset Pancreatic func. Pathogenesis Type 1 Type 2 5-10% 90% usually<30 yrs usually>40 yrs Usually none Low, NRL or high Insulin HLA types, ICA Defect in Ins secretion, tissue resistance, ↑hepatic glucose output Family history Obesity usually not strong Strong Uncommon Common(60-90%) Ketoacidosis Often Rare Clinical presentation Treatment Moderate to severe Accidentally diagnosed Insulin Life saving Oral drug 32 GESTATIONAL DM دیابتی که اولین بار در دوران بارداری آغاز شود زمان آغاز لزوم غربالگری تمام خانمهای باردار مکانیسم ایجاد ( کورتیزول ،پروالکتین ،استرادیول و پروژسترون) درمان 33 OTHER SPECIFIC TYPE تعریف :دیابتی که بر اثر یک عامل مشخص به وجود می اید تنها 1الی 2درصد از کل موارد دیابت را تشکیل می دهند مشکالت ژننتیکی MODY maturation onset diabetes of the young اختالالت اندوکراین ( آکرومگالی ،کوشینگ ،هایپرتیروئیدی ( اختالل در پانکراس ( پانکراتیت ،ترومابه پانکراس،سرطان پانکراس) داروها عفونت ( ، CMVسرخجه و )... برخی سندرومها که ممکن است با دیابت همراه باشند 34 داروهای ایجاد کننده دیابت Nicotinic acid Glucocorticoids Thyroid hormone Diazoxide β-Adrenergic agonists Thiazides Phenytoin α-Interferon 35 درمان نوع 1و GDM انسولین نوع 2 داروهای خوراکی specific type حل مشکل زمینه ای 36 تستهای اندازه گیری قند خون ) fasting blood sugar( FBS or FPG ) post prandial suga( PPS قند ادرار ) self monitoring blood glucose (SMBG HbA1c OGTT 37 BLOOD GLUCOSE Min CNS plasma glucose Conc: 40-60 mg/dl is independent of Ins Muscle & Fat require Ins Heart? 38 FBS OR FPG FBS قندی است که بر اثر گلوکونئوژنز و گلیکوژنولیز تولید می شود اندازه گیری آن برای ارزیابی وجود انسولین پایه بدن تست انتخابی برای screen زمانی افزایش می یابد که 80-90درصد سلولهای پانکراس نابود شده باشند میزان طبیعی <100 whole blood glucose (mg/dl)= Plasma glucose (mg/dl) x 0.85 39 PPG OR OGTT نشاندهنده توان ترشح انسولین در پاسخ به افزایش قند خون است اولین تستی است که حتی در مراحل اولیه ممکن است مختل شود با 75گرم دکستروز بدون آب ( انهیدروز) 1.5 ، 1 ، 0.5و 2ساعت بعد از مصرف خوراکی دکستروز BSاندازه گیری می شود در صورت طبیعی بودن FBSو مختل بودن HbA1Cاندازه گیری می شود مقدار طبیعی 1.5 ، 1 ، 0.5ساعت <200 2ساعت 40 <140 )GLYCOSYLATED HGB (HGB A1C 41 نشاندهنده نسبت همگلوبین های گلوکوزیله نسبت به کل هموگلوبین هاست بهترین تست برای نشان دادن وضعیت قند در 2الی 4 هفته گذشته است برای ارزیابی کمپلیانس بیمار به داروها میزان طبیعی بنا به هر ازمایشگاه فرق می کند میزان نرمال رایج 4-6% در دیابت کنترل نشده هر 2الی 3ماه و در افراد کنترل شده هر 6ماه برای تغییر حاد دوز دارو و غربالگری استفاده نمی شود جایگزین تست روزانه نمی شود HGB A1C 1% change in A1c ~ 35 mg/dL change in mean plasma glucose concentration A1c 7% ~mean plasma glucose 170 mg/dL 42 قند ادرار محاسن تشخیص کتون در ادرار آسانی اندازه گیری مشکالت قند چند ساعت قبل را نشان می دهد تا قند 180در ادرار ظاهر می شود هایپوگالیسمی را نشان نمی دهد به صورت نوار است و دقت کافی ندارد 43 )SMBG (SELF MONITORING BLOOG GLOUCOSE اندازه گیری قند خون توسط فرد در خانه عموما دستگاهها قند خون را اندازه می گیرند نه پالسما قابل استفاده در بیمارستان برای ارزیابی سریع قند بیمار مناسب برای گروه های زیر .1 .2 .3 .4 44 دیابت تیپ 1به خصوص افراد Unstable Intensive insulin therapy بیمارانیکه مشکل درک هایپوگالیسمی دارند GDM SMBG مشکالت گرانی نیاز به تجربه و دانش کتون را نشان نمی دهد مزایا قند نمان لحظه را نشان می دهد هم قند پائین و هم باال را نشان می دهد دقت مناسب دارد نکات الزم برای استفاده صحیح 45 46 تشخیص 47 تشخیص دیابت داشتن یکی از موارد زیر: .1 .2 .3 .4 48 داشتن عالنم دیابت و یک بار قند خون تصادفی باالی 200 FPG>126 در OGTTقند خون 2ساعت و یکی دیگر از زمانها بیش از 200باشد A1C >6.5% Normal Fasting 0.5,1,1.5 hr 2hr <100 <200 <140 Impaired glucose tolerance Impaired fasting glucose Diabetes (nonpregnant) 140-200 100-125 ≥126 ≥200 ≥200 49 PREDIABETES PPS (2h) FBS 140-200 100-126 50 CATEGORIES OF INCREASED RISK FOR DIABETES 1. 2. 3. FPG 100 mg/dl to 125 mg/dl (IFG) OR 2-h PG in the 75-g OGTT 140 mg/dl to 199 mg/dl (IGT) OR A1C 5.7–6.4% 51 مداوا 52 هدف از درمان 1. 2. 3. 4. control hyperglycemia reducing or preventing complications improving life expectancy improving quality of life 53 درمان دیابت تیپ 1 درمان واقعی وجود ندارد تنها کنترل می شود اجزای درمان کنترل قند خون رسیدن به غلظت مطلوب لیپید و فشار خون تجوویز دارو برای درمان و پیشگیری از: نارسایی کلیه کوری پای دیابتی نوروپاتی و عوارض آن مشکالت عروقی ( ) MI,CVA 54 ADA GOALS FOR DIABETIC ADULTS A1c Preprandial BS Postprandial BS Blood pressure LDL TG HDL Men women <7% 80-120 mg/dl <160 mg/dl <130/80 mmHg <100 mg/dl <150 mg/dl >40 mg/dl >50 mg/dl 55 INTENSIVE INSULIN THERAPY تعریف منع مصرف دیابت طول کشیده با عوارض افرادی که هوش این کار را ندارند افرادی که آمادگی تزریق را ندارند عالئم هایوگالیسمی را نمی فهمند 56 57 انسولین ACTARAPID ,REGULAR کوتاه اثر شفاف قابلیت تزریق وریدی انسولینهای Lentو ultra lentاز اضافه کردن روی به ان به دست می ایند قابل ترکیب با انسولین NPH 58 ASPART INSULIN, NOVORAPID انسولین سنتتیک بسیار سريع اثر مزيت امکان مصرف همزمان با غذا 59 INSULATARD ,) ISOPHAN( NPH انسولین Neutral protamin hagedron انسولین متوسط اثر IM وSC غیر شفاف تزریق Regular قابل ترکیب با 60 انسولین گالرژین Lantus 61 انسولین گالرژین LANTUS تغییر اسید آمینه در زنجیره انسولین بسیار بلند اثر Peak ایجاد نمی کند با Regularو NPHمخلوط نمی شود وریدی تزریق نمی شود ،تزریق SC و IM 62 PREMIXED NPH/Reg 70:30 Aspart protamin/ Aspart 70:30 63 64 65 NOVOLOG® MIX 70/30 66 NOVOMIX 70% insulin aspart protamine suspension and 30% insulin aspart injection one unit of NovoLog has the same glucose-lowering effect as one unit of regular human insulin. However, the effect of NovoLog Mix 70/30 is more rapid in onset compared to Novolin ® (human insulin) 70/30 due to its faster absorption after subcutaneous injection. 67 68 متدهای مختلف تجویز 69 دوز انسولین متد 3/2 3/1 میزان مصرف انسولین تیپ 1 اثر بخشی مثال دوز اولیه .5 U/Kgتا .8 ماه عسل .5-.2 U/Kg کتوزیس و بیماری 1.5-1 U/Kg تیپ2 U/Kg 0.2-0.4 به ازای هر 10الی 15گرم کربوهیدرات 1واحد تغییر انسولین هر 50-30تغییر قند خون 2-1واحد اضافه کردن انسولین 70 قانون 450و 500 قانون 1500و 1800 نحوه محاسبه دوز انسولین روشهای تزریق تزریق عمدتا به صورت SC تزریق وریدی فقط Regular سرعت جذب شکم > بازو > جلوی ران> کپل نحوه تزریق عوض کردن سایت تزریق به صورت گردشی مدت نگهداری انسولین گرم کردن قبل از تزریق سرنگ انسولین نگه داشتن سوزن در هنگام تزریق در کارتریج ها 71 مکانهای مناسب برای تزریق 72 عوامل موثر بر روی سرعت و مقدار جذب ورزش حرارت و سرما ماساژ سیگار لیپوهایپرتروفی نوع انسولین فیلم آموزشی تزریق انسولین 73 عوارض انسولین مهمترین عارضه Hypoglycemia هایپرانسولینمی لیپودیستروفی و هایپرتروفی حساسیت 74 HYPOGLYCEMIA تحریک سمپاتیک و گلوکاگون سمپاتیک عالئم 75 β1تاکی کاردی β2لرزش عضالنی α1تنگی عروق تاری دید تعریق ترمور تاکی کاردی احساس سرما سردرد عصبانیت ،لتارژیک وکما درمان HYPOGLYCEMIA دکستروز هایپرتونیک تزریقی قند و کربوهیدرات خوراکی 10 الی 15گرم قند ( دکستروز) خوراکی 76 HYPOGLYCEMIA Glucose (15–20 g) is the preferred treatment for the conscious individual with hypoglycemia, although any form of carbohydrate that contains glucose may be used. If SMBG 15 min after treatment shows continued hypoglycemia, the treatment should be repeated. Once SMBG glucose returns to normal, the individual should consume a meal or snack to prevent recurrence of hypoglycemia. 77 Glucose (10 to 15 g) given orally is the recommended treatment in conscious patients. Dextrose IV may be required in individuals who have lost consciousness. Glucagon 1 mg intramuscular, is the treatment of choice in unconscious patients when IV access cannot be established only in type 1 78 سایر درمانها پیوند پانکراس ایمونوتراپی 79 درمان دیابت تیپ2 اصالح روش زندگی ورزش رعایت رژیم غذایی مصرف دارو 80 داروهای ضد دیابت 1. sensitizers 2. Insulin augmenting agent 3. Biguanides ( metformin) Thiazolidinediones ( Pioglitazone ) Short-acting ( nonsulfonylurea) insulin secretagogues ( repaglinide) Sulfonylurea ( glibenglamide ) Delayers of carbohydrate absorbtion α- Glucosidase inhibitor ( Acarbose ) 81 مکانیسم عمل داروهای ضد دیابت 82 ALGORITHM FOR THE METABOLIC MANAGEMENT OF TYPE 2 DIABETES 83 ALGORITHM FOR THE METABOLIC MANAGEMENT OF TYPE 2 DIABETES 84 ترتیب اثر داروهای خوراکی Biguanides Acarbose > Thiazolidinediones > Sulfonylurea repaglinide 85 BIGUANIDES METFORMIN (GLUCOPHAGE®) 86 )®BIGUANIDES METFORMIN (GLUCOPHAGE مکانیسم عمل مزایا 87 کاهش مقاومت به انسولین به خصوص در سطح کبد کاهش گلوکونئوژنز کاهش گلیکوژنولیز باعث کاهش TGو LDLمی شوند باعث کاهش وزن می شوند چاق نمی کنند یوگالیسمی هستند HbA1cرا %1.7- 1.5و FBSرا 50الی 70کم می کند METFORMINجایگاه در درمان به عنوان خط اول در درمان دیابت تیپ 2برای تمام مریضها اگر تحمل کنند و منع مصرف نداشته باشند استفاده می شود تنها داروی خوراکی است که تائید شده میزان مرگ و میر و مشکالت قلبی عروقی را کاهش می دهد 88 عوارض شایعترین عارضه :عوارض گوارشی تهوع درد شکمی راه کاهش عوارض گوارشی مصرف با غذا آغاز از دوز کم خطرناک ترین عارضه :به طور بسیار نادر ( 0.1در 1000نفر)ایجاد الکتیک اسیدوزیس افراد مستعد علت ایجاد مهار تبدیل الکتات به گلوکز افزایش تولید الکتات در کبد و دستگاه گوارش 89 کینتیک کامل و دستنخورده از راه کلیه دفع می شود با توجه به احتمال ایجاد الکتیک اسیدوزیس و تجمع دارو .1 .2 در کراتینین باالتر از زیر دارو قطع شود: 90 در GFRبین 30الی 60دوز %50دوز کم شود در GFRکمتر از 30دارو منع مصرف mg/dL 1.4در زنان mg/dL 1.5در مردان بهتر است در افراد مسن با توجه به GFRتصمیم گیری شود موارد احتیاط و منع مصرف منع مصرف مطلق منع مصرف نسبی:افراد مستعد به الکتیک اسیدوزیس .1 .2 .3 .4 .5 .6 91 نارسایی کلیه افراد سالمند نارسایی کبدی اختالل جریان خون ( شوک و شریاط هایپوکسی) CHFغیر پایدار و نیازمند به دارو COPDشدید و در ریسک هایپوکسی سابقه الکتیک اسیدوزیس BIGUANIDES DOSE دوز ابتدایی شبها تجویز شود هر شب همراه با غذا500 دوز ابتدایی هفته افزایش یابد2 دوز هر یک تا We begin with 500 mg once daily with the evening meal and, if tolerated, add a second 500 mg dose with breakfast. The dose can be increased slowly (one tablet every one to two weeks) as necessary The usual effective dose is 1500 to 2000 mg/day per day; the maximum dose of 2550 mg/day (850 mg TID) provides only marginally better glycemic control and is often not tolerated due to GI side effects 92 تداخالت الکل ( افزایش ریسک الکتیک اسیدوزیس ) سایمیتیدین مواد حاجب 48 ساعت قبل از مصرف این داروها مصرف متفورمین قطع شود 93 Sulfonylurea 94 SULFONYLUREA دو نسل دارند نسل اول پوتنسی کمتر ولی در دوز های معادل اثربخشی برابر دارند Gliclazide Diamicron® Glimepiride Amaryl ® Glibenclamide Glyburide Daonil ® 95 SULFONYLUREA 96 MECHANISM OF ACTION The sulfonylurea receptor is a component of the potassium channel in the pancreatic ß-cells sulfonylurea binding leads to inhibition of these channels, which alters the resting potential of the cell, leading to calcium influx and stimulation of insulin secretion The net effect is increased responsiveness of ß-cells to both glucose and non-glucose secretagogues (such as amino acids), resulting in more insulin being released at all blood glucose concentrations Thus, sulfonylureas are useful only in patients with some ß-cell function. Sulfonylureas may also have extrapancreatic effects, one of which is to increase tissue sensitivity to insulin, but the clinical importance of these effects is minimal 97 SULFONYLUREA میزان کاهش 70-60قند خون و 1.5تا 3درصد HbA1c معایب افزایش وزن هایپوگالیسمی 98 عوارض Hypoglycemia nausea skin reactions (including photosensitivity) abnormal liver function tests Weight gain 99 HYPOGLYCEMIA Hypoglycemia is the most common side effect and is more common with long-acting sulfonylureas (such as chlorpropamide and glyburide) The incidence was highest in those patients taking glyburide, and lowest among those taking tolbutamide 100 SULFONYLUREA دوز دوز شروع جوانان 2.5 mg مسن هاو افراد مستعد به هایپوگالیسمی 1.25 mg حداکثر دوز 20mg هر 1تا 2هفته دوز افزایش یابد 101 مصرف در نارسایی کلیوی و کبدی گلی بوراید ممنوع است50 کمتر ازGFR در در نارسایی شدید کبد و در صورت ایجاد مشکالت کلستاتیک ممنوع است داروهای انتخابی در نارسایی کلیوی Glimepride Clcr <22 mL/minute: Initial starting dose should be 1 mg and dosage increments should be based on fasting blood glucose levels. gliclazide 102 GLICLAZIDE DIAMICRON® Gliclazide has a duration of action of 12 to 24 hours Because its effects are less prolonged than those of chlorpropamide or glibenclamide it may be more suitable for elderly patients, who are prone to hypoglycaemia with longer-acting sulfonylureas. usual initial dose is 40 to 80 mg daily, gradually increased, if necessary, up to 320 mg daily Doses of more than 160 mg daily are given in 2 divided doses 103 REPAGLINDE NOVONORM Tab 0.5,1,2,4 104 SHORT-ACTING ( NONSULFONYLUREA) INSULIN SECRETAGOGUES 105 مکانیسم مشابه سولفونیل اوره ها شروع اثر سریع طول اثر کوتاه اثر بر روی PPSو كاهش توکسیسیته گلوکز دوز و توصیه به بیمار دوز ابتدا .5-1 mgتا 4بار در روز حداکثر تا 4mgدر هر بار و mg16در روز افزایش یابد توصیه مهم داروساز حتما با شروع غذا بخورد اگر غذا نخورد دارو را هم حذف کند در صورت وعده اضافی آن را هم اضافه کند 106 عوارض و هشدارها عوارض هایپو گالیسمی چاقی ریسک Hypoglycemiaاز سولفونیل اوره ها کمتر است ممنوعیت مصرف در نارسایی کبدی کلیوی ندارند تداخل با gemfibrozil در نارسایی کلیه و کبد با تنظیم دوز می توان تجویز کرد 107 THIAZOLIDINEDIONES PIOGLITAZONE ( ACTOS®) 108 MECHANISM They bind to and activate one or more peroxisome proliferator-activated receptors (PPARs), which regulate gene expression in response to ligand binding It appears that the thiazolidinediones improve insulin responsiveness in skeletal muscle by facilitating glucose transport activity They thereby increasing rates of muscle glycogen synthesis and glucose oxidation. 109 EFFICACY Thiazolidinediones are probably similar in efficacy to metformin as monotherapy. we do not generally choose thiazolidinediones over metformin for initial therapy of type 2 diabetes due to concerns about adverse effects and cost 110 ADR Weight gain Fluid retention/heart failure decrease bone density and increase fracture risk in women Hepatotoxicity Macular edema Eczema ( Rosiglitazone ) LDL ( Rosiglitazone ) CHF Anemia 111 HEPATIC AND RENAL IMPAIRMENT RENAL IMPAIRMENT — No adjustment is necessary. Therapy should not be initiated if the patient exhibits active liver disease or increased transaminases (>2.5 times ULN) at baseline During treatment if ALT levels elevate >3 times ULN, the test should be repeated as soon as possible. If ALT levels remain >3 times ULN or if the patient is jaundiced, therapy should be discontinued. 112 DRUG INTERACTIONS Gemfibrozil Induces CYP3A4 113 اثرات متابولیک هر دو دارو: افزایش HDL کاهش TG افزایش LDL rosiglitazone 114 THIAZOLIDINEDIONES )®PIOGLITAZONE ( ACTOS حساسیت به انسولین را زیاد می کند TGرا کم می کند اما وزن را افزایش می دهد عوارض کبدی برگش پذیر با قطع دارو دوز 15 mgدر روز حداکثر تا 45mg عموما به عنوان داروی تنها به کار نمی رود در نارسایی کلیه مشکلی ندارد و نیاز به تنظیم دوز ندارد انجام LFTپایه و بعد هر 3تا 6ماه 115 مانیتورینگ عوارض تشدید (CHFافزایش ناگهانی وزن ،تنگی نفس و ادم) Α- GLUCOSIDASE INHIBITOR ACARBOSE (GLUCOBAY®) 116 Α- GLUCOSIDASE INHIBITOR )®ACARBOSE (GLUCOBAY مکانیسم استفاده از قند ساده در صورت Hypoglycemia عوارض مشکالت کبدی نفخ ومشکالت گوارشی دوز به آرامی افزایش یابد در نارسایی کلیوی ممنوع است 117 118 INSULIN THERAPY IN TYPE 2 DIABETES MELLITUS once per day insulin should be added added to oral hypoglycemic therapy in patients with type 2 diabetes insulin NPH given at bedtime or insulin glargine given in the morning or at bedtime is a reasonable initial regimen When switching to insulin monotherapy, it is reasonable to begin with a similar regimen consisting of basal insulin (NPH, detemir, or glargine insulin) given once or twice daily 119 INSULIN AS INITIAL THERAPY Insulin can be considered initial therapy for all patients with type 2 diabetes, particularly patients presenting with A1C >10 percent fasting plasma glucose >250 mg/dL random glucose consistently >300 mg/dL ketonuria 120 PRE-MIXED AND SHORT ACTING INSULIN Although we do not recommend pre-mixed insulin for the treatment of type 1 diabetes, it is a reasonable option for patients with type 2 diabetes who are doing well on a stable, fixed ratio More complex insulin regimens can be used in patients with type 2 diabetes, in an attempt to achieve near normoglycemia by adding shortor rapid-acting insulin before meals. 121 NEW DRUGS; INCRETIN EFFECTS 122 INCRETIN EFFECT Incretins, such as glucagon-like peptide-1 (GLP-1), enhance glucose-dependent insulin secretion and exhibit other antihyperglycemic actions following their release into the circulation from the gut. Incretins 1. 2. 3. enhances glucose-dependent insulin secretion by the pancreatic beta-cell suppresses inappropriately elevated glucagon secretion slows gastric emptying 123 BYETTA™ EXENATIDE 124 BYETTA™ EXENATIDE; MECHANISM BYETTA improves glycemic control by reducing fasting and postprandial glucose concentrations in patients with type 2 diabetes Glucose-dependent insulin secretion BYETTA has acute effects on pancreatic beta-cell responsiveness to glucose and leads to insulin release only in the presence of elevated glucose concentrations. 125 DOSE AND ADR The most common adverse effects are nausea, vomiting, and diarrhea. The initial dose is 5 mcg subcutaneously twice daily, titrated to 10 mcg twice daily in 1 month if needed and as tolerated It should be injected 0 to 60 minutes before the morning and evening meals. 126 BYETTA;PLACE IN THERAPY Diabetes type 2 Exenatide should be used as adjunctive therapy in patients who have not achieved adequate glycemic control despite treatment with metformin, a sulfonylurea, and/or a thiazolidinedione. 127 SYMLIN® PRAMLINTIDE 128 SYMLIN® (PRAMLINTIDE ACETATE) is an antihyperglycemic drug for use in patients with diabetes treated with insulin Pramlintide is a synthetic analog of human amylin, a naturally occurring neuroendocrine hormone synthesized by pancreatic beta cells that contributes to glucose control during the postprandial period. SYMLIN is formulated as a clear, isotonic, sterile solution for subcutaneous (SC) administration 129 INDICATIONS AND USAGE Type 1 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy. Type 2 diabetes, as an adjunct treatment in patients who use mealtime insulin therapy and who have failed to achieve desired glucose control despite optimal insulin therapy, with or without a concurrent sulfonylurea agent and/or metformin 130 MECHANISM AND EFFECT Pramlintide suppresses 1. 2. 3. inappropriately high postprandial glucagon secretion reduces food intake (which can cause weight loss) slows gastric emptying Pramlintide decreases prandial glucose excursions but has little effect on FPG concentrations 131 PRAMLINTIDE The most common adverse effects are nausea, vomiting, and anorexia. It does not cause hypoglycemia when used alone, but it is indicated only in patients receiving insulin, so hypoglycemia can occur. 132 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-IV INHIBITORS Dipeptidyl peptidase-IV inhibitors prolong the half-life of an endogenously produced glucagon-like peptide-1. These agents partially reduce the inappropriately elevated glucagon postprandially and stimulate glucosedependent insulin secretion. The average reduction in A1C is approximately 0.7% to 1% at a dose of 100 mg/day. 133 ADR The drugs are well tolerated, weight neutral, and do not cause GI side effects. Mild hypoglycemia appears to be the only significant adverse effect, but long-term safety data are limited. 134 SITAGLIPTIN (JANUVIA®) Tablet: 25 mg, 50 mg, 100 mg Sitagliptin (Januvia) is usually dosed at 100 mg orally once daily. In patients with renal impairment, the daily dose should be reduced to 50 mg (creatinine clearance 30–50 mL/min) or 25 mg (creatinine clearance <30 mL/min). 135 Exenatide BYETTA® pramlintide SYMLIN ® Sitagliptin Januvia ® Indication DM 2 DM 1 & 2 With insulin DM 2 ADR GI Hypoglycemia Hypoglycemia Infection risk Muscle pain HTN Administration SC یکساعت قبل از غذا بار2 روزی SC قبل از غذای اصلی در صورت عدم مصرف غذا نزند PO mechanism Incretin مهار گلوکاگون کاهش سرعت تخلیه افزایش حساسیت پانکراس نسبت به قند Amylin مهار گلوکاگون کاهش سرعت تخلیه کاهش اشتها و وزن Dipeptidyl peptidaseIV inhibitors 136 137 عوارض دیابت عوارض Microvascular رتینوپاتی نوروپاتی نفروپاتی عوارض Macrovascular (Diabetic foot پای دیابتی) (CVD مشکالت قلبی عروقی) Stroke 138 139 عوارض در دیابت تیپ 2 عوارض ماکرو واسکوالر در هنگام تشخیص وجود دارد در صورت وجود عوارض میکروواسکوالر در هنگام تشخیص 7تا 10سال از تشخیص می گذرد 140 NEUROPATHY In diabetes, a complex array of metabolic, vascular and perhaps hormonal factors shift the balance between nerve fiber damage and nerve fiber repair in favor of the former. This pattern preferentially affects distal sensory and autonomic fibers, leading to the progressive loss of sensation that underlies the clinical manifestations of diabetic polyneuropathy. 141 NEUROPATHY 1. 2. Involvement of the peripheral and autonomic nervous systems is probably the most common complication of diabetes. Autonomic neuropathy Peripheral neuropathy 142 AUTONOMIC NEUROPATHY 143 NEUROPATHY GENITOURINARY AUTONOMIC NEUROPATHY Gastroparesis cardiovascular Neuropathic pain 144 PERIPHERAL NEUROPATHY 1. 2. 3. There are three main elements in the treatment regimen: Glycemic control Treatment of pain Foot care 145 GLYCEMIC CONTROL The most important treatment for the prevention of diabetic neuropathy is optimal glucose control 146 NEUROPATHIC PAIN TCA Anticonvulsants Duloxetine Capsaicin Anesthetic drugs 147 148 PERIPHERAL VASCULAR DISEASE AND FOOT ULCERS 149 علت ایجاد پای دیابتی توصیه های الزم برای پیشگیری از پای دیابتی نحوه ارزیابی پیشگیری و درمان DIABETIC FOOT; CAUSE Both vascular and neurologic disease contribute to this problem it promotes ulcer formation by decreasing pain sensation and perception of pressure impairing the microcirculation and the integrity of the skin causing muscle imbalance that can lead to anatomic deformities Once ulcers form, healing may be delayed or difficult to achieve, particularly if infection penetrates to deep tissues and bone and/or there is diminished local blood flow. 150 PERIPHERAL VASCULAR DISEASE AND FOOT ULCERS Claudication and nonhealing foot ulcers are common in type 2 DM patients. Smoking cessation, correction of lipid abnormalities, and antiplatelet therapy are important strategies in treating claudicants. Pentoxifylline or cilostazol can be useful in selected patients. Revascularization is successful in selected patients. Local débridement and appropriate footwear and foot care are vitally important in the early treatment of foot lesions. 151 ارزیابی Neuropathy Vibration sensation Pressure sensation Superficial pain or temperature sensation peripheral arterial disease cool temperature the absence of hair lower limb pulses 152 درمان پیشگیری Pentoxifylline or cilostazol Revascularization آنتی بیوتیک جراحی پیوند سلول بنیادی 153 توصیه های الزم برای پیشگیری از پای دیابتی 154 خودداری از مصرف سیگار خودداری از اره رفتن پابرهنه!!! عدم استفاده از آب گرم بدون چک کردن دمای آن گرفتن ناخن به شکل پا و پرهیز از تیز گذاشتن ناخن وارسی روزانه پا به خصوص مناطق تحت فشار مانند بین انگشتان و کف پا! پاها باید روزانه با آب ولرم و صابون مالیم شسته شده و توسط یک حوله نرم خشک شود روازنه پاها با یک نرم کننده مانند وازلین آغشته شود کفش باید نرم ،راحت ( ورزشی ،طبی )و ترجیحا حتی کمی بزرگتر از پا باشد جوراب باید کامال راحت و نخی باشد و به راحتی وارد پا شود جوراب باید هر روز عوض شود!!!! GENERAL TREATMENT Extensive debridement good local wound care relief of pressure on the ulcer Close monitoring is required, and hospitalization for bed rest and intravenous antibiotic therapy is advisable if the ulcer does not improve. 155 CILOSTAZOL phosphodiesterase inhibitor approved by the FDA for the treatment of intermittent claudication. It suppresses platelet aggregation and is a direct arterial vasodilator treatment with 100 mg twice daily for 12 to 24 weeks increased maximal and pain-free walking distances by 50 and 67 percent respectively 156 CILOSTAZOL Cilostazol appears to be more effective than pentoxifylline. Side effects included headache, loose and soft stools, diarrhea, dizziness and palpitations. Because other oral phosphodiesterase inhibitors used for inotropic therapy have caused increased mortality in patients with advanced heart failure, cilostazol is contraindicated in heart failure of any severity 157 CILOSTAZOL Cilostazol should be taken one-half hour before or two hours after eating, because high fat meals markedly increase absorption Several drugs such as diltiazem and omeprazole, as well as grapefruit juice, can increase serum concentrations of cilostazol if taken concurrently 158 PENTOXIFYLLINE (TRENTAL) Pentoxifylline is a rheologic modifier approved by the Food and Drug Administration (FDA) for the symptomatic relief of claudication Its putative mechanism of action includes an increase in red blood cell deformity, and decreases in fibrinogen concentration, platelet adhesiveness, and whole-blood viscosity. 159 NEPHROPATHY To reduce the risk or slow the progression of nephropathy, optimize glucose control. To reduce the risk or slow the progression of nephropathy, optimize blood pressure control. 160 SCREENING Perform an annual test to assess urine albumin excretion (UAE) in type 1 diabetic patients with diabetes duration of 5 years and in all type 2 diabetic patients, starting at diagnosis. Measure serum creatinine at least annually in all adults with diabetes regardless of the degree of UAE. The serum creatinine should be used to estimate GFR and stage the level of chronic kidney disease (CKD), if present. 161 TREATMENT ; ACEI & ARB In patients with type 1 diabetes, with hypertension and any degree of albuminuria, ACEI have been shown to delay the progression of nephropathy In patients with type 2 diabetes, hypertension, and microalbuminuria, both ACEI and ARBs have been shown to delay the progression to macroalbuminuria. In patients with type 2 diabetes, hypertension, macroalbuminuria, and renal insufficiency (serum creatinine 1.5 mg/dl), ARBs have been shown to delay the progression of nephropathy. If one class is not tolerated, the other should be substituted. 162 RETINOPATHY SCREENING AND TREATMENT To reduce the risk or slow the progression of retinopathy, optimize glycemic control. To reduce the risk or slow the progression of retinopathy, optimize blood pressure control. 163 SCREENING Adults and children aged 10 years or older with type 1 diabetes should have an initial dilated and comprehensive eye examination by an ophthalmologist or optometrist within 5 years after the onset of diabetes. Patients with type 2 diabetes should have an initial dilated and comprehensive eye examination by an ophthalmologist or optometrist shortly after the diagnosis of diabetes. Subsequent examinations for type 1 and type 2 diabetic patients should be repeated annually by an ophthalmologist or optometrist. Less frequent exams (every 2–3 years) may be considered following one or more normal eye exams. 164 TREATMENT refer patients with any level of macular edema and other disorder to an ophthalmologist Laser photocoagulation therapy is indicated to reduce the risk of vision loss in patients with highrisk and clinically significant macular edema. The presence of retinopathy is not a contraindication to aspirin therapy for cardioprotection, as this therapy does not increase the risk of retinal hemorrhage 165 RETINOPATHY & NEPHROPATHY Control of BS and BP!! 166 HYPERTENSION/BLOOD PRESSURE CONTROL Screening and diagnosis Blood pressure should be measured at every routine diabetes visit. Patients found to have SBP 130 mmHg or DBP 80 mmHg should have blood pressure confirmed on a separate day. Repeat SBP 130 mmHg or DBP 80 mmHg confirms a diagnosis of hypertension. 167 GOALS Patients with diabetes should be treated to a systolic blood pressure <130 mmHg. Patients with diabetes should be treated to a diastolic blood pressure <80 mmHg. 168 DRUG THERAPY DRUGS OF CHOICE Pharmacologic therapy should be with a regimen that includes either an ACEI or an ARB. If one class is not tolerated, the other should be substituted. If needed to achieve blood pressure targets, a thiazide diuretic should be added to those with an estimated glomerular filtration rate (GFR) >30 ml/min per 1.73 m2 and a loop diuretic for those with an estimated GFR 30 ml/min per 1.73 m2 169 DYSLIPIDEMIA/LIPID MANAGEMENT Screening: In most adult patients, measure fasting lipid profile at least annually. In adults with low-risk lipid values lipid assessments may be repeated every 2 years. 170 STATIN THERAPY Statin therapy should be added to lifestyle therapy, regardless of baseline lipid levels, for diabetic patients: 1. 2. 3. with overt CVD without CVD who are over the age of 40 years and have one or more other CVD risk factors. Expect above if LDL cholesterol remains above 100 mg/dl or in those with multiple CVD risk factors 171 172 ANTIPLATELET AGENTS Indication 1. 2. High risk patients Secondary prevention 173 ANTIPLATELET AGENTS; ASPIRIN IN HIGH RISK PATIENTS Consider aspirin therapy (75–162 mg/day) as a primary prevention strategy in those with type 1 or type 2 diabetes at increased cardiovascular risk (10-year risk <10%). This includes most men<50 years of age or women<60 years of age who have at least one additional major risk factor Family history of CVD Hypertension Smoking Dyslipidemia albuminuria 174 SECONDARY PREVENTION; ASPIRIN IN SECONDARY PREVENTION Use aspirin therapy (75–162 mg/day) as a secondary prevention strategy in those with diabetes with a history of CVD. 175 CLOPIDOGREL AND COMBINATION THERAPY For patients with CVD and documented aspirin allergy, clopidogrel (75 mg/day) should be used. Combination therapy with ASA (75– 162 mg/day) and clopidogrel (75 mg/ day) is reasonable for up to a year after an acute coronary syndrome. 176 CORONARY HEART DISEASE (CHD) PATIENTS WITH KNOWN CVD In patients with known CVD this drugs should be used (if not contraindicated) to reduce the risk of cardiovascular events: 1. ACE inhibitor 2. Aspirin 3. Statin therapy (A) In patients with a prior myocardial infarction, add beta-blockers (if not contraindicated) to reduce mortality. 177 با توجه از تشکر شما 178