Transcript مونیتورینگ بیهوشی - دانشکده پیراپزشکی

‫دانشکده پیراپزشکی‬
‫مونیتورینگ بی هوشی‬
‫‪1‬‬
‫مونیتورینگ بیهوشی‬
‫• مونیتورینگ بیماران بیهوش جهت جمع آوری اطالعات زیرطراحی می‬
‫شود‪:‬‬
‫‪ -1‬همستاز فیزیولوژیک‬
‫‪ -2‬پاسخ ها به اقدامات درمانی‬
‫‪ -3‬عملکرد مناسب ابزار بیهوشی‬
‫• تعریف مونیتورینگ‪ :‬اطالعی زود هنگام از تغییرات نامناسب یا انحرافات را‬
‫پیش از بروز تغییرات غیرقابل برگشت فراهم می کند‪.‬‬
‫• مهمترین مانیتور در اتاق عمل‪ ،‬متخصص بیهوشی دقیقی است که به طور‬
‫مداوم اطالعات عینی و حسی را از بیمار بیهوش اخذ می کند‪ .‬این دقت با‬
‫استفاده از ابزار مونیتورینگ طراحی شده افزایش می یابد‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫• استاندارد های مانیتورینگ پایه بیهوشی‪ ،‬توسط انجمن متخصصین‬
‫بیهوشی آمریکا تطبیق یافته است‪ .‬طبق این استانداردها ‪ ،‬استفاده از‬
‫پالس اکسی متری ‪ ،‬کاپنوگرافی ‪ ،‬آنالیزر اکسیژن ‪ ،‬آالرم های قطع ‪،‬‬
‫سنجش دمای بدن و ‪ ECG‬طی دوره حین عمل توصیه یا اجباری شده‬
‫است و باید کنترل فشار خون و ضربان قلب هر ‪ 5‬دقیقه ارزیابی گردد‪.‬‬
‫* نکته‪ :‬وسایل مانیتورینگ نباید بر اساس هزینه ی آنها انتخاب یا رد‬
‫شود‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫الکتروکاردیوگرافی‬
‫• ‪ ECG‬برای سنجش ریتم و تعداد ضربان قلبی کاربرد دارد و نیز جهت‬
‫تعیین ایسکمی قلبی استفاده می شود ‪ .‬لیدهای اندام دو قطبی استاندارد‬
‫شامل ‪ III , II , I‬و لیدهای تک قطبی تقویت شده شامل ‪avR‬‬
‫‪ ,avL , avF‬می باشند که تصاویر مهم ولی محدود از میوکارد را‬
‫ترسیم می کنند‪.‬از آن جهت که محور الکتریکی لید‪ II‬موازی امواج‬
‫دپوالریزاسیون دهلیزی و بطنی می باشد بیشتر به عنوان لید استاندارد‬
‫استفاده می شود ‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫• یک‪ ECG‬طبیعی متشکل از ‪:‬‬
‫‪ -1‬موج‪ : P‬شامل یک موج دپوالریزاسیون حاصل از گره‬
‫دهلیزی بطنی می باشد‪.‬‬
‫‪ -2‬فاصله ی ‪ : PR‬زمانی که ایمپالس از گره دهلیزی بطنی‬
‫و از راه باندل هیس از طریق الیاف پورکنژ به بطن می رسد‪.‬‬
‫‪ : QRS -3‬دپوالریزاسیون بطن‬
‫‪ -4‬موج ‪ : T‬رپوالریزاسیون بطن‬
‫‪ -5‬سگمان ‪ST‬‬
‫‪5‬‬
6
‫شواهدی از ایسکمی میوکارد‬
‫‪ ، ECG‬ایسکمی را به وسیله ی تغییرات در میزان رپوالریزاسیون بافت‬
‫میوکارد ایسکیمیک نشان می دهد‪ .‬که معموالً موج ‪ T‬در ابتدا منفی می‬
‫شود و به دنبال آن تغییرات قطعه ی ‪ ST‬به هنگام بدتر شدن ایسکمی رخ‬
‫می دهد و در نهایت نکروز میوکارد با تولید امواج ‪ Q‬نشان داده می شود‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫فشار خون سیستمیک‬
‫‪ -1‬شایع ترین تکنیک سنجش فشارخون عمومی ‪،‬‬
‫روش ‪Riva-Rocci‬تعبیه یک کاف باد شونده به دور یک‬
‫عضو) می باشد که از روی نبض اندازه گیری می شود‪.‬کاف تا حدی‬
‫باد میشود که نبض دیستال ان از بین رود‪.‬سپس خالی شدن کاف شروع‬
‫میشود تا زمانی که نبض پدیدار شود‪.‬این فشار خون سیستولیک است‪.‬‬
‫‪ -2‬اندازه گیری کورتوکوف شامل ‪ 5‬فاز می باشد‬
‫الف‪ -‬اولین صدایی که در طی خالی کردن کاف فشارخون شنیده‬
‫می شود فشارخون سیستولیک می باشد‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫ب و ج – وقتی کاف بیشتر خالی می شود صدا از لحاظ‬
‫کیفیت تغییر می کند‪.‬‬
‫د‪ -‬با بروز ناگهانی صدای ما فل ایجاد می شود‪.‬‬
‫ه – عدم وجود هر نوع صدا (این فاز به عنوان فشارخون‬
‫دیاستولیک شناخته می شود)‬
‫‪9‬‬
‫*نکات الزم‪:‬‬
‫یا‬
‫عصب‬
‫‪ -1‬کاف را نباید محکم ‪ ،‬به دور مفصل ‪ ،‬برآمدگی استخوان‬
‫سطحی (عصب اولنار و پرونئال) بست‪.‬‬
‫‪ -2‬در کاربرد طوالنی مدت کاف ‪ ،‬محل کاف را به طور دوره ای چک کرد‪.‬‬
‫‪ -3‬رعایت سایز کاف فشارخون(یک کاف بسیار کوچک سبب خواندن فشار‬
‫بسیار باال و یک کاف بزرگتر ممکن است باعث نشان دادن کمتر‬
‫فشارخون گردد)‬
‫‪ -4‬پهنای مناسب کاف ‪ 40% ،‬دور بازو باشد‪.‬‬
‫‪ -5‬اثر تغییر وضعیت در سنجش میزان فشار خون درنظر گرفته شود‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪ -3‬روش اوسیلومتریک‬
‫تغییرات اوسیالسیون روی عقربه فشار سنج شاخصی برای تعیین فشار خون‬
‫می باشد‪ .‬کاف تاجایی پر میشود کهنوسانات عقربه مشاهده نشود‪.‬اینجا فشار‬
‫خون سیستول است ‪.‬کاف به تدریج خالی میشودتا بیشترین نوسانات اتفاق‬
‫بیفتد‪.‬این فشار متوسط شریانی است‪.‬از طریق این روش نمی توان فشار خون‬
‫دیاستولیک را سنجید‪.‬‬
‫‪ -4‬روش ‪Dinamp‬‬
‫‪ Dinamp‬وسیله ی سنجش فشارخون خودکار با استفاده از روش‬
‫اسیلومتریک می باشد که از روش اوسیلومتریک جهت تعیین فشار خون بهره‬
‫می برد‪.‬‬
‫*نکته‪ :‬فشار دیاستولیک با وسایل خودکار معموالً حدود ‪ 10‬میلی متر جیوه‬
‫باالتر از سنجش مستقیم شریانی است‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪ -5‬روش ‪Finometer‬‬
‫در این روش از دیواره شریانی بدون فشار استفاده می شود‪ .‬معموالً کاف‬
‫بر روی انگشت قرار می گیردوتا جایی باد میشود که فشار بین دیوارهای‬
‫شریان اتگشتی مساوی صفر شود فشارخون براساس تغییرات شدت نور‬
‫که از انگشت منتقل میشود اندازه گیری میشود‪.‬در مقایسه با اندازه گیری‬
‫مستقیم فشار خون شریانی فینومتر بسیار دقیق است ‪ 4-2‬میلی‬
‫مترجیوه اخالف دارند‪.‬‬
‫‪ -6‬مانیتورینگ مستقیم فشار شریانی‬
‫این مانیتورینگ مداوم فشارخون با تعبیه ی یک کاتتر در یک شریان‬
‫محیطی متصل به سیستم ترانسدیوسر و نمایش آن انجام می شود‪.‬‬
‫‪12‬‬
‫*موارد کاربرد‪:‬‬
‫الف‪ -‬طی بای پاس قلبی ریوی‬
‫ب‪ -‬به هنگام نوسان وسیع قابل انتظار در فشار خون‬
‫ج‪ -‬به هنگام لزوم کنترل دقیق فشارخون‬
‫د‪ -‬وقتی نیازبه آنالیز نمونه های چند گاز خونی می باشد‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫*عوارض ناشی از کانوالسیون شریانی‪:‬‬
‫الف‪ -‬ایسکمی دیستال‬
‫ب‪ -‬عفونت‬
‫ج‪ -‬خون ریزی‬
‫*نکته‪ :‬شایع ترین محل انتخابی ‪ ،‬شریان رادیال می باشد‪.‬‬
‫ دالیل انتخاب این شریان‪:‬‬‫الف‪-‬نزدیک سطح پوست قرار گرفتن‬
‫ب‪ -‬داشتن حداقل عوارض به دلیل وجود جریان های‬
‫کولترالهای(جانبی) وسیع در این شریان‬
‫‪14‬‬
‫*سایر شریانهای قابل قبول جهت مانیتورینگ فشار خون‬
‫شامل‪:‬شریانهای براکیال‪ ،‬اگزیالری‪ ،‬دورسالیس پدیس و فمورال می‬
‫باشد‪.‬‬
‫*ترانسدیوسریک سخت افزار ضروری جهت مانیتورینگ مستقیم فشار‬
‫می باشدکه در سطح مرتبط با مرکز قلب تعبیه شده وبه ازای هر‪15‬‬
‫سانتی متر ارتفاعی که ترانس دیوسر باال یا پایین رود یک تغییر ‪10‬‬
‫میلیمتر جیوه درفشار ایجاد می شود‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫فشار ورید مرکزی‬
‫• مانیتورینگ(‪ )CVP‬جهت ارزیابی عملکرد بطن راست یا نشان دادن عملکرد‬
‫بطن چپ وقتی که ارتباطی میان عملکرد بطن چپ و راست وجود دارد مفید‬
‫می باشد‪.‬عدد طبیعی ان ‪ 7-2‬میلیمتر جیوه است‪.‬‬
‫• فشار پر شدگی نشان دهنده حجم قلب است‪.‬حجم کافی باعث انقباض موثر‬
‫قلب میشودوقتی بطن کم پرشود تغییرات زیاد حجم افزایش اندکی در فشار‬
‫ورید مرکزی ایجاد میکند اما وقتی حجم بطن زیاد پرشده باشد تغییرات کم‬
‫حجم ‪CVP‬را زیاد باال میبرد‬
‫• امواج و شیب های حاصل از ‪ cvp‬شامل‪:‬‬
‫‪ -1‬موج ‪ : a‬نشانگرافزایش فشاردهلیز راست طی فازانقباض دهلیزی‬
‫است‬
‫‪ -2‬موج ‪ : c‬حاصل از برآمده شدن دریچه ی تریکوسپید(سه لتی)‬
‫بسته‪ ،‬به داخل دهلیز راست طی شروع سیستول بطنی می باشد‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫‪ -3‬شیب ‪ : X‬طی سیستول بطنی رخ می دهد و نشانگر پرشدگی‬
‫دهلیز به هنگام بسته بودن دریچه ی تریکوسپید می باشد‪..‬‬
‫‪ -4‬شیب ‪ : y‬وقتی دریچه ی تریکوسپید باز می شود ودهلیز‬
‫شروع به خالی شدن می کند ترسیم می گردد‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫کاربرد های بالینی‪:‬‬
‫کمک به ارزیلبی وضعیت حجم داخل عروقی‬
‫مونیتورینگ دیسریتمیهای شریانی‬
‫نقایص دریچه های سمت راست‬
‫تامپوناد‬
‫ایسکمی‬
‫‪18‬‬
‫‪ ‬محل های گذاشتن کاتتر‬
‫‪ ‬ورید زوگولر داخلی راست‬
‫‪ ‬ورید ژوگولر داخلی چپ‬
‫‪ ‬ورید ساب کال وین‬
‫‪ ‬ورید ژوگولر خارجی‬
‫‪ ‬ورید انته کوبیتال‬
‫‪19‬‬
‫موفقیت باال‬
‫راه مستقیم و کوتاه تا دهلیز راست‬
‫عوارض کمتر نسبت به ورید ساب کالوین‬
‫همچنین قله ریه راست پایین تر بوده‬
‫‪20‬‬
‫*نکته ‪:‬‬
‫در تامپوناد قلبی‪ ،‬یک موج ‪ CVP‬برجسته همراه ازدست رفتن‬
‫شیب نزولی ‪ y‬نمایان می شود‪.‬‬
‫رگورژیتاسیون تریکوسپید‪ ،‬موج برجسته ی ‪ C-V‬را به وجود می‬
‫آورد‪.‬‬
‫فیبریالسیون دهلیزی ‪ ،‬موج ‪ a‬ناپدید و توسط یک موج ‪ C‬قابل‬
‫توجه جایگزین می گردد‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫• عوارض‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫خونریزی(خطر خونریزی در صورت استفاده از داروهای ضد انعقاد‬
‫افزایش میابد‪).‬‬
‫پارگی ورید‬
‫آریتمی بطنی‬
‫عفونت‬
‫در صورت جایگیری نادرست باعث پارگی دهلیز یا بطن راست‬
‫میشود ‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫کاتتر شریان ریوی‬
‫کاتتر شریان ریوی‬
‫• یک لوله ی پالستیکی ‪ 110 Cm‬حاوی ‪ 4‬لومن جداگانه می باشد‪ .‬نوک‬
‫کاتتر یک بالن دیستال با ظرفیت حجمی ‪ 1/5 mL‬دارد‪.‬‬
‫• کاربرد های بالینی‪:‬‬
‫‪-1‬عملکرد ضعیف بطن چپ‬
‫‪-2‬ارزیابی حجم مایع داخل عروقی‬
‫‪ -3‬ارزیابی پاسخ به تجویز مایع یا تجویز داروها (وازوپرسورها‪-‬‬
‫وازو دیالتورها و اینوتروپها )‬
‫‪ -4‬بیماری دریچه ای قلب‬
‫‪25‬‬
‫‪ -5‬انفارکتوس میوکارد اخیر‬
‫‪ -6‬سندرم دیسترس تنفسی بالغین ‪ARDS‬‬
‫‪ -7‬ترومای شدید (شک ‪ ،‬خونریزی)‬
‫‪ - 8‬جراحی عروق ماژور(بزرگ)‬
‫‪26‬‬
‫مجاری ‪ :‬مجرای دیستال ‪ .‬دو مجرای پروکسیمال ‪ .‬مجرای بالون که هرکدام جهت هدفی‬
‫خاص استفاده میشوند ‪.‬‬
‫مجرای دیچه دار بالون ‪ :‬جهت جلوگیری از برخورد انتهای کاتتر با دیواره حفرات قلب‬
‫و حرکت دادن کاتتر به سمت جلو همراه با جریان خون بالن را به مقدار ‪ 0.5‬تا ‪1.5‬‬
‫میلی لیتر باد میکنند ‪.‬‬
‫• عوارض‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫دیس ریتمی قلب‬
‫پیچ خوردن کاتتر‬
‫آسیب دریچه های قلب‬
‫پارگی شریان پولمونر‬
‫‪28‬‬
‫*نکات مهم‪:‬‬
‫الف – فشار انسدادی شریان ریوی یا فشار وج یا (‪)PAOP‬‬
‫طبیعی ‪ 8‬تا ‪ 12‬میلی متر است اما برون ده قلبی باالتر‪ ،‬اغلب‬
‫می تواند با افزایش فشاربه ‪ 14‬تا ‪ 18‬میلی مترجیوه حاصل شود‪.‬‬
‫یک ‪ PAOP‬باالتر از ‪ 18‬می تواند سبب دیس پنه شود‪ .‬درحالیکه‬
‫باالتر از ‪ 20‬میلی متر جیوه می تواند سبب بروز حرکت مایع به‬
‫داخل آلوئولها گردد‪ .‬پس یک ‪ PAOP‬باالتر از ‪ 20‬میلی متر جیوه‬
‫نشانگر ادم ریوی قابل توجه می باشد‪.‬‬
‫‪29‬‬
‫اختالل‬
‫فشار ورید مرکزی‬
‫فشار انسدادی شریان‬
‫ریوی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫هیپو ولمی‬
‫نارسایی بطن چپ‬
‫نارسایی بطن راست‬
‫امبولی ریه‬
‫تامپوناد قلبی‬
‫کاهش‬
‫ا فزایش‬
‫افزایش‬
‫افزایش‬
‫افزایش‬
‫کاهش‬
‫افزایش‬
‫بدون تغییر‬
‫بدون تغییر‬
‫افزایش‬
‫‪30‬‬
‫اکوکاردیوگرافی‬
‫امواج اولتراسوند منتشر شده از یک کریستال پیزوالکتریک می باشد که به‬
‫بافت نفوذ می کند ‪ .‬که این صدای با فرکانس باال غیرقابل شنیدن است ‪.‬‬
‫انرژی صوت به سطوح بافت های مختلف برخورد می کند و متناوباً به سمت‬
‫کریستال بازگشت می کند‪ .‬انرژی برخورد به کریستال با توجه به میزان‬
‫کاهش ‪,‬تأخیر زمانی و تغییر فرکانس انالیزمی شود‪ .‬نتایج به صورت اطالعاتی‬
‫در مورد سرعت‪,‬فاصله ودانسیته در اختیار پزشک قرار میدهد‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫انواع اکوکاردیوگرافی‬
‫‪ M-Mode‬نمای تک بعدی از میوکارد را نمایان می کند‪.‬بهترین کاربرد‬
‫ان تعیین سرعت ها است‪.‬‬
‫‪ B-Mode‬تصویر دو بعدی از میوکارد را نشان می دهد‪ .‬میتوان‬
‫تغییرات میوکارد را بالفاصله مشاهده کرد‪.‬‬
‫‪32‬‬
‫داپلر‬
‫• داپلرزمانیکه پرتواولتراسوندبه یک گویچه قرمز در حال‬
‫حرکت برخورد میکندتغییر فرکانس انرژی صوتی‬
‫منعکس شده نشان دهنده سرعت گلبول قرمز است‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫انواع داپلر‬
‫‪ -1‬داپلر موج پالس‪ :‬از یک کریستال هم برای ایجاد وهم برای‬
‫دریافت انرژی اولتراسوند بهره می برد‪ .‬سرعتهای سنجیده شده‬
‫در این روش کند هستند و مزیت آنها این است که محل بافت‬
‫با سرعت سنجیده شده مشخص می شود‪.‬‬
‫‪-2‬داپلرموج مداوم‪ :‬دراین داپلر از ‪ 2‬کریستال – یکی برای‬
‫خروج اولتراسوند ودیگری برای تعیین انرژی برگشتی استفاده‬
‫می شود‪ .‬بنابراین اطالعات را در سرعت های باالتری کسب می‬
‫کند‪.‬‬
‫‪34‬‬
‫تصویر برداری داپلر رنگی‬
‫از روش داپلر با موج پالس استفاده می شود – خون جریان یافته به‬
‫سمت سر ترانسدیوسر به شکل یک سایه قرمز ‪ ،‬جریان بعد از آن بصورت‬
‫آبی و سرعت جریان با سایه های عمیق تر قرمز و آبی ‪ ،‬به پزشک کمک‬
‫می کند تا بهتر جریان خون را با عناصر ساختاری قلب مرتبط نماید‪.‬‬
‫‪35‬‬
‫‪ ‬با این دستگاه ‪ ،‬غلظت یک محلول(هموگلوبین) رابا شدت نور عبوری از‬
‫محلول مرتبط می سنجند که معموالً بااز ‪ 2‬طول موج نوری ابافت را‬
‫روشن میکند‬
‫‪ 660 nm -1‬نور قرمز‬
‫‪ 940 nm -2‬نور مادون قرمز‬
‫‪ ‬میزان جذب نور قرمز عبوری از بافت طی سیستول قلبی مربوط به اشباع‬
‫هموگلوبین شریانی است‪ .‬پالس اکسی متر میزان جذبی که مربوط به‬
‫خون شریانی نبض دار است را مشخص میکند‪ .‬سپس آن را بر میزان پایه‬
‫جذب که مربوط به خون وریدی یا مویرگی بدون نبض است تقسیم‬
‫میکند‪ .‬میزان افزایش جذب که در جزء نبض دار مشاهده میشود‪ ,‬نشان‬
‫دهنده اشباع اکسیژن شریانی است‪..‬‬
‫‪36‬‬
‫خطاهای اندازه گیری‪:‬‬
‫• بیشتر پالس اکسیمترها ابزار هایی هستند که با دو طول موج نوری کار‬
‫میکند وفقط جذب نور از اکسی هموگلوبین وداکسی هموگلوبین را اندازه‬
‫گیری میکندهر وسیله دیگری که نور را در طول موجهای مشابه جذب‬
‫کند منجر به خطای اندازه گیری میشود‪.‬‬
‫• فاکتورهای موثر‪:‬‬
‫• جریان کم خون‪ -‬حرکت بیمار‪ -‬نور محیط –هموگلوبین دچار‬
‫اختالل عملکرد (کربوکسی هموگلوبین‪ -‬متهموگلوبین)(‪-)%85‬‬
‫متیلن بلو (‪–)%65‬موادحاجب داخل عروق (ایندوسیانین‪.‬‬
‫ایندیگوکارمین) ‪-‬غییر رابطه بین ‪ Paco2‬و ‪( Sao2‬انحراف در‬
‫منحنی جدایی اکسی هموگلوبین)‬
‫‪37‬‬
‫پتانسیلهای تحریکی‬
‫سیگنالهای الکتریکی حاصل از سیستم عصبی است‪،‬که در پاسخ‬
‫به تحریکات مختلف (بینایی ‪.‬شنوایی‪ .‬حسی ‪.‬حرکتی )بوجود‬
‫می آید و تغییرات خاص در این پتانسیلها می توانند نقص‬
‫مسیر نورونی را نشان دهند‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫اصطالحات پتانسیلهای تحریکی‬
‫‪ -1‬تاخیری یا ‪ : latency‬زمان میان تحریک و پتانسیل تولیدی‬
‫‪ -2‬دامنه یا ‪ : amplitude‬سنجش پیک موج نشان داده شده از خط‬
‫پایه‬
‫‪ -3‬محل تحریک‬
‫*پتانسیلها به شکل یک سری تغییرات ولتاژ در مقابل زمان نشان داده‬
‫می شوند‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫پتانسیل های برانگیختگی سوماتوسنسوری(‪)SSEPS‬‬
‫• معموالً با تعبیه الکترودهای تحریک کننده در سطح یا زیر جلد نزدیک‬
‫اعصاب مدیان یا اولنار دست یا عصب تیبیال خلف پا مونیتور می شود و‬
‫الکترودهای ثبت کننده روی جمجمه یا نزدیک طناب نخاعی قرار می‬
‫گیرند‪.‬‬
‫*هوشبر های استنشاقی سبب کاهش وابسته به دوز در دامنه ‪ SSEP‬و‬
‫افزایش ‪ latency‬می شود و اکسید نیترو این تمایل را می افزاید‪ .‬فقط‬
‫داروهای بلوک کننده عصبی عضالنی بر ‪ SSEPs‬اثری ندارند‪.‬‬
‫‪40‬‬
‫مصارف بالینی ‪SSEP‬‬
‫• مونیتورینگ ‪SSEP‬زمانی که جراحی در ناحیه اعصاب محیطی اصلی ‪،‬‬
‫شبکه های عصبی یا طناب نخاعی انجام می شود حیاتی است‪.‬‬
‫• وقتی که طوالنی شدن ‪( latency‬زمان میان تحریک و پتانسیل تولیدی‬
‫متعاقب آن) و کاهش دامنه (کاهش پیک موج از خط پایه) را در ‪SSEP‬‬
‫داشته باشیم ‪ ،‬نشانه ی آسیب عصب می باشد‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫کاپنوگرافی‬
‫‪42‬‬
‫موارد کاربرد کاپنوگرافی‬
‫‪ -1‬اثبات ونتیال سیون بیمار‬
‫‪ -2‬تخمین ‪paco2‬‬
‫‪ -3‬ارزیابی فضای مرده‬
‫‪43‬‬
‫فازهای کاپنوگراف‬
‫‪ -1‬پایه دمی‬
‫‪ -2‬صعود بازدمی‬
‫‪ -3‬کفه بازدمی‬
‫‪ -4‬نزول دمی‬
‫*یک موج دی اکسید کربن مداوم‪ ،‬وجود لوله ی تراکئال در تراشه را‬
‫تأیید می کند‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫علل تغییر در غلظت دی اکسید کربن بازدمی‬
‫• افزایش ‪:‬‬
‫• هیپوونتیالسیون ‪ .‬هیپرترمی بدخیم‪ .‬عفونت‪ .‬بیکربنات‪ .‬گاز‬
‫الپاراسکوپی‪ .‬تنفس مجدد ) ‪.(rebreathing‬‬
‫• کاهش‪:‬‬
‫• هیپر ونتیالسیون‪ .‬هیپوترمی‪ .‬برونده قلبی پایین‪ .‬آمبولی ریه‪ .‬جدا‬
‫شدن یا در امدن لوله‪ .‬ایست قلبی‬
‫‪45‬‬
‫‪EEG‬‬
‫اکثر ابزارهای طراحی شده جهت مانیتور فعالیت الکتریکی مغز ‪ ،‬جهت‬
‫ارزیابی اثر هوشبر ‪ ،‬فعالیت ‪ EEG‬را از الکترودهای واقع بر پیشانی بیمار‬
‫ثبت می کنند که خود به سه دسته تقسیم می شوند‪:‬‬
‫‪ EEG -1‬را خودبخود پروسس می کنند‬
‫‪ -2‬فعالیت الکترومیوگرافیک (‪ )BIS‬دارند‪.‬‬
‫‪ -3‬پاسخ های بر انگیخته را به تحریکات شنوایی کسب می کنند‪.‬‬
‫‪46‬‬
‫‪ Bispectral Index‬یا مونیتور ‪BIS‬‬
‫‪ ‬عدد ‪ 100،BIS‬نشانه ی حالت بیداری یا (‪ )awake‬می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬عدد ‪BIS‬پایینتر از ‪ 60‬بیانگر حالتی می باشد که در آن بیمار ناتوان از‬
‫پاسخ به فرمانهای کالمی است‪.‬‬
‫‪ ‬عدد ‪ BIS‬باالتر از ‪ 70‬مرتبط با احتمال باالتری از آگاهی می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬اعداد ‪ BIS‬بین ‪ 45‬تا ‪ 60‬بطور کلی تصور می شود که برای یک بیمار‬
‫نسبتاً سالم تحت بیهوشی عمومی روتین و جراحی ایده آل است‪.‬‬
‫*مونیتور ‪ ، BIS‬مستعد آرتیفکت و تغییر می باشد و فاکتور هاییی نظیر‬
‫هیپوترمی و اثر ‪ EMG‬بر سیگنال ‪ EEG‬هم می تواند کاربرد ‪BIS‬را‬
‫مختل نماید و در ضمن نارسایی کبدی هم می تواند بر آن اثر داشته‬
‫باشد‪.‬‬
‫‪47‬‬
‫اختالالت دما از حوادث شایع حین عمل در طی روشهای جراحی است‬
‫‪48‬‬
‫‪ -1‬حالت بدون پوشش بیمار‬
‫‪-2‬هوشبرهای عمومی تزریقی که خود به دو صورت عمل می کند‪:‬‬
‫الف‪ -‬در ساعت ‪1.5-1‬افت دمای مرکزی بدن به دلیل سرکوب‬
‫عملکرد تنظیم مرکزی دما واتساع عروق می باشد‪.‬‬
‫ب‪ -‬پس از ساعت اول کاهش گرمای بدن ثانوی به فاکتورهایی‬
‫نظیر‪ ,‬دمای محیط و اندازه برش جراحی ادامه می یابد‪.‬‬
‫‪49‬‬
‫* هیپوترمی خفیف می تواند ریکاوری ازبیهوشی را به تعویق اندازد‪.‬‬
‫* لرز می تواند مصرف اکسیژن ‪ ،‬فشار خون عمومی و ضربان قلب را باال‬
‫ببرد‪.‬‬
‫* لرز می تواند در بیماران مسن به دلیل افزایش مصرف اکسیژن ‪ ،‬سبب‬
‫ایسکمی میوکارد گردد‪.‬‬
‫* هیپوترمی عمیق تر می تواند ایجاد دیس ریتمی قلبی کند‪.‬‬
‫زمان انعقاد و بهبود زخم نیز مختل میشود‪.‬‬
‫‪50‬‬
‫‪ -1‬مهمترین مونیتور دمای مرکزی ‪ ،‬کاتتر ‪ PA‬می باشد‪.‬‬
‫‪ -2‬غشای تمپانیک(دمای خون را در شریان کاروتید می سنجد)‬
‫‪ -3‬دمای مایع مثانه‬
‫‪ -4‬دمای رکتوم‬
‫‪ -5‬مونیتور دمای مری‬
‫‪ -6‬دمای زیر بغل‬
‫‪ -7‬دمای پوست‬
‫*دمای زیر بغل و پوست بسیار مستعد خطا می باشند‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫مونیتورینگ ماده هوشبر‬
‫مونیتورینگ غلظت های دمی و بازدمی هوشبرهای استنشاقی برای‬
‫تعیین وتایید مقدار دارویی که به بیمار میرسد ضروری است‪.‬خطا در‬
‫انتخاب وتعیین مقدار هوشبر استنشاقی میتواند منجر به موربیدیتی قابل‬
‫توجهی شود‪.‬‬
‫شیوه ها‪:‬‬
‫‪ -1‬اسپکترومتری مادون قرمز مونوکروماتیک(یک اشعه مادون قرمز نور با‬
‫طول موج ‪)3/3 um‬‬
‫‪ -2‬اسپکترومتری مادون قرمز پلی کروماتیک(یک اشعه مادون قرمز با‬
‫طول موج ‪ 7‬تا ‪)um 13‬‬
‫‪ -3‬اسپکترومتری ‪( MASS‬یونیزه کرده ی نمونه گاز و سپس ذرات یونیزه‬
‫روی یک صفحه مغناطیس افتاده و به علت تفاوت وزن اتمی اجزاء یونیزه‬
‫‪ ،‬نوع هوشبر مشخص می شود)‬
‫‪52‬‬
‫‪ -4‬اسپکترومتری ‪( Raman Scattering‬یک اشعه متراکم از نور به‬
‫داخل یک نمونه گاز می تاباند ‪ .‬آزاد شدن یک فوتون و یک مولکول گاز‬
‫باعث می شود فوتون مشخصات انرژی خود را تغییر دهد و در یک طول‬
‫موج متفاوت معمول برای گاز ویژه ساطع شود)‬
‫‪53‬‬