مونیتورینگ بیهوشی - دانشکده پیراپزشکی
Download
Report
Transcript مونیتورینگ بیهوشی - دانشکده پیراپزشکی
دانشکده پیراپزشکی
مونیتورینگ بی هوشی
1
مونیتورینگ بیهوشی
• مونیتورینگ بیماران بیهوش جهت جمع آوری اطالعات زیرطراحی می
شود:
-1همستاز فیزیولوژیک
-2پاسخ ها به اقدامات درمانی
-3عملکرد مناسب ابزار بیهوشی
• تعریف مونیتورینگ :اطالعی زود هنگام از تغییرات نامناسب یا انحرافات را
پیش از بروز تغییرات غیرقابل برگشت فراهم می کند.
• مهمترین مانیتور در اتاق عمل ،متخصص بیهوشی دقیقی است که به طور
مداوم اطالعات عینی و حسی را از بیمار بیهوش اخذ می کند .این دقت با
استفاده از ابزار مونیتورینگ طراحی شده افزایش می یابد.
2
• استاندارد های مانیتورینگ پایه بیهوشی ،توسط انجمن متخصصین
بیهوشی آمریکا تطبیق یافته است .طبق این استانداردها ،استفاده از
پالس اکسی متری ،کاپنوگرافی ،آنالیزر اکسیژن ،آالرم های قطع ،
سنجش دمای بدن و ECGطی دوره حین عمل توصیه یا اجباری شده
است و باید کنترل فشار خون و ضربان قلب هر 5دقیقه ارزیابی گردد.
* نکته :وسایل مانیتورینگ نباید بر اساس هزینه ی آنها انتخاب یا رد
شود.
3
الکتروکاردیوگرافی
• ECGبرای سنجش ریتم و تعداد ضربان قلبی کاربرد دارد و نیز جهت
تعیین ایسکمی قلبی استفاده می شود .لیدهای اندام دو قطبی استاندارد
شامل III , II , Iو لیدهای تک قطبی تقویت شده شامل avR
,avL , avFمی باشند که تصاویر مهم ولی محدود از میوکارد را
ترسیم می کنند.از آن جهت که محور الکتریکی لید IIموازی امواج
دپوالریزاسیون دهلیزی و بطنی می باشد بیشتر به عنوان لید استاندارد
استفاده می شود .
4
• یک ECGطبیعی متشکل از :
-1موج : Pشامل یک موج دپوالریزاسیون حاصل از گره
دهلیزی بطنی می باشد.
-2فاصله ی : PRزمانی که ایمپالس از گره دهلیزی بطنی
و از راه باندل هیس از طریق الیاف پورکنژ به بطن می رسد.
: QRS -3دپوالریزاسیون بطن
-4موج : Tرپوالریزاسیون بطن
-5سگمان ST
5
6
شواهدی از ایسکمی میوکارد
، ECGایسکمی را به وسیله ی تغییرات در میزان رپوالریزاسیون بافت
میوکارد ایسکیمیک نشان می دهد .که معموالً موج Tدر ابتدا منفی می
شود و به دنبال آن تغییرات قطعه ی STبه هنگام بدتر شدن ایسکمی رخ
می دهد و در نهایت نکروز میوکارد با تولید امواج Qنشان داده می شود.
7
فشار خون سیستمیک
-1شایع ترین تکنیک سنجش فشارخون عمومی ،
روش Riva-Rocciتعبیه یک کاف باد شونده به دور یک
عضو) می باشد که از روی نبض اندازه گیری می شود.کاف تا حدی
باد میشود که نبض دیستال ان از بین رود.سپس خالی شدن کاف شروع
میشود تا زمانی که نبض پدیدار شود.این فشار خون سیستولیک است.
-2اندازه گیری کورتوکوف شامل 5فاز می باشد
الف -اولین صدایی که در طی خالی کردن کاف فشارخون شنیده
می شود فشارخون سیستولیک می باشد.
8
ب و ج – وقتی کاف بیشتر خالی می شود صدا از لحاظ
کیفیت تغییر می کند.
د -با بروز ناگهانی صدای ما فل ایجاد می شود.
ه – عدم وجود هر نوع صدا (این فاز به عنوان فشارخون
دیاستولیک شناخته می شود)
9
*نکات الزم:
یا
عصب
-1کاف را نباید محکم ،به دور مفصل ،برآمدگی استخوان
سطحی (عصب اولنار و پرونئال) بست.
-2در کاربرد طوالنی مدت کاف ،محل کاف را به طور دوره ای چک کرد.
-3رعایت سایز کاف فشارخون(یک کاف بسیار کوچک سبب خواندن فشار
بسیار باال و یک کاف بزرگتر ممکن است باعث نشان دادن کمتر
فشارخون گردد)
-4پهنای مناسب کاف 40% ،دور بازو باشد.
-5اثر تغییر وضعیت در سنجش میزان فشار خون درنظر گرفته شود.
10
-3روش اوسیلومتریک
تغییرات اوسیالسیون روی عقربه فشار سنج شاخصی برای تعیین فشار خون
می باشد .کاف تاجایی پر میشود کهنوسانات عقربه مشاهده نشود.اینجا فشار
خون سیستول است .کاف به تدریج خالی میشودتا بیشترین نوسانات اتفاق
بیفتد.این فشار متوسط شریانی است.از طریق این روش نمی توان فشار خون
دیاستولیک را سنجید.
-4روش Dinamp
Dinampوسیله ی سنجش فشارخون خودکار با استفاده از روش
اسیلومتریک می باشد که از روش اوسیلومتریک جهت تعیین فشار خون بهره
می برد.
*نکته :فشار دیاستولیک با وسایل خودکار معموالً حدود 10میلی متر جیوه
باالتر از سنجش مستقیم شریانی است.
11
-5روش Finometer
در این روش از دیواره شریانی بدون فشار استفاده می شود .معموالً کاف
بر روی انگشت قرار می گیردوتا جایی باد میشود که فشار بین دیوارهای
شریان اتگشتی مساوی صفر شود فشارخون براساس تغییرات شدت نور
که از انگشت منتقل میشود اندازه گیری میشود.در مقایسه با اندازه گیری
مستقیم فشار خون شریانی فینومتر بسیار دقیق است 4-2میلی
مترجیوه اخالف دارند.
-6مانیتورینگ مستقیم فشار شریانی
این مانیتورینگ مداوم فشارخون با تعبیه ی یک کاتتر در یک شریان
محیطی متصل به سیستم ترانسدیوسر و نمایش آن انجام می شود.
12
*موارد کاربرد:
الف -طی بای پاس قلبی ریوی
ب -به هنگام نوسان وسیع قابل انتظار در فشار خون
ج -به هنگام لزوم کنترل دقیق فشارخون
د -وقتی نیازبه آنالیز نمونه های چند گاز خونی می باشد.
13
*عوارض ناشی از کانوالسیون شریانی:
الف -ایسکمی دیستال
ب -عفونت
ج -خون ریزی
*نکته :شایع ترین محل انتخابی ،شریان رادیال می باشد.
دالیل انتخاب این شریان:الف-نزدیک سطح پوست قرار گرفتن
ب -داشتن حداقل عوارض به دلیل وجود جریان های
کولترالهای(جانبی) وسیع در این شریان
14
*سایر شریانهای قابل قبول جهت مانیتورینگ فشار خون
شامل:شریانهای براکیال ،اگزیالری ،دورسالیس پدیس و فمورال می
باشد.
*ترانسدیوسریک سخت افزار ضروری جهت مانیتورینگ مستقیم فشار
می باشدکه در سطح مرتبط با مرکز قلب تعبیه شده وبه ازای هر15
سانتی متر ارتفاعی که ترانس دیوسر باال یا پایین رود یک تغییر 10
میلیمتر جیوه درفشار ایجاد می شود.
15
فشار ورید مرکزی
• مانیتورینگ( )CVPجهت ارزیابی عملکرد بطن راست یا نشان دادن عملکرد
بطن چپ وقتی که ارتباطی میان عملکرد بطن چپ و راست وجود دارد مفید
می باشد.عدد طبیعی ان 7-2میلیمتر جیوه است.
• فشار پر شدگی نشان دهنده حجم قلب است.حجم کافی باعث انقباض موثر
قلب میشودوقتی بطن کم پرشود تغییرات زیاد حجم افزایش اندکی در فشار
ورید مرکزی ایجاد میکند اما وقتی حجم بطن زیاد پرشده باشد تغییرات کم
حجم CVPرا زیاد باال میبرد
• امواج و شیب های حاصل از cvpشامل:
-1موج : aنشانگرافزایش فشاردهلیز راست طی فازانقباض دهلیزی
است
-2موج : cحاصل از برآمده شدن دریچه ی تریکوسپید(سه لتی)
بسته ،به داخل دهلیز راست طی شروع سیستول بطنی می باشد.
16
-3شیب : Xطی سیستول بطنی رخ می دهد و نشانگر پرشدگی
دهلیز به هنگام بسته بودن دریچه ی تریکوسپید می باشد..
-4شیب : yوقتی دریچه ی تریکوسپید باز می شود ودهلیز
شروع به خالی شدن می کند ترسیم می گردد.
17
کاربرد های بالینی:
کمک به ارزیلبی وضعیت حجم داخل عروقی
مونیتورینگ دیسریتمیهای شریانی
نقایص دریچه های سمت راست
تامپوناد
ایسکمی
18
محل های گذاشتن کاتتر
ورید زوگولر داخلی راست
ورید ژوگولر داخلی چپ
ورید ساب کال وین
ورید ژوگولر خارجی
ورید انته کوبیتال
19
موفقیت باال
راه مستقیم و کوتاه تا دهلیز راست
عوارض کمتر نسبت به ورید ساب کالوین
همچنین قله ریه راست پایین تر بوده
20
*نکته :
در تامپوناد قلبی ،یک موج CVPبرجسته همراه ازدست رفتن
شیب نزولی yنمایان می شود.
رگورژیتاسیون تریکوسپید ،موج برجسته ی C-Vرا به وجود می
آورد.
فیبریالسیون دهلیزی ،موج aناپدید و توسط یک موج Cقابل
توجه جایگزین می گردد.
21
• عوارض
•
•
•
•
•
خونریزی(خطر خونریزی در صورت استفاده از داروهای ضد انعقاد
افزایش میابد).
پارگی ورید
آریتمی بطنی
عفونت
در صورت جایگیری نادرست باعث پارگی دهلیز یا بطن راست
میشود .
22
کاتتر شریان ریوی
کاتتر شریان ریوی
• یک لوله ی پالستیکی 110 Cmحاوی 4لومن جداگانه می باشد .نوک
کاتتر یک بالن دیستال با ظرفیت حجمی 1/5 mLدارد.
• کاربرد های بالینی:
-1عملکرد ضعیف بطن چپ
-2ارزیابی حجم مایع داخل عروقی
-3ارزیابی پاسخ به تجویز مایع یا تجویز داروها (وازوپرسورها-
وازو دیالتورها و اینوتروپها )
-4بیماری دریچه ای قلب
25
-5انفارکتوس میوکارد اخیر
-6سندرم دیسترس تنفسی بالغین ARDS
-7ترومای شدید (شک ،خونریزی)
- 8جراحی عروق ماژور(بزرگ)
26
مجاری :مجرای دیستال .دو مجرای پروکسیمال .مجرای بالون که هرکدام جهت هدفی
خاص استفاده میشوند .
مجرای دیچه دار بالون :جهت جلوگیری از برخورد انتهای کاتتر با دیواره حفرات قلب
و حرکت دادن کاتتر به سمت جلو همراه با جریان خون بالن را به مقدار 0.5تا 1.5
میلی لیتر باد میکنند .
• عوارض:
•
•
•
•
دیس ریتمی قلب
پیچ خوردن کاتتر
آسیب دریچه های قلب
پارگی شریان پولمونر
28
*نکات مهم:
الف – فشار انسدادی شریان ریوی یا فشار وج یا ()PAOP
طبیعی 8تا 12میلی متر است اما برون ده قلبی باالتر ،اغلب
می تواند با افزایش فشاربه 14تا 18میلی مترجیوه حاصل شود.
یک PAOPباالتر از 18می تواند سبب دیس پنه شود .درحالیکه
باالتر از 20میلی متر جیوه می تواند سبب بروز حرکت مایع به
داخل آلوئولها گردد .پس یک PAOPباالتر از 20میلی متر جیوه
نشانگر ادم ریوی قابل توجه می باشد.
29
اختالل
فشار ورید مرکزی
فشار انسدادی شریان
ریوی
•
•
•
•
•
هیپو ولمی
نارسایی بطن چپ
نارسایی بطن راست
امبولی ریه
تامپوناد قلبی
کاهش
ا فزایش
افزایش
افزایش
افزایش
کاهش
افزایش
بدون تغییر
بدون تغییر
افزایش
30
اکوکاردیوگرافی
امواج اولتراسوند منتشر شده از یک کریستال پیزوالکتریک می باشد که به
بافت نفوذ می کند .که این صدای با فرکانس باال غیرقابل شنیدن است .
انرژی صوت به سطوح بافت های مختلف برخورد می کند و متناوباً به سمت
کریستال بازگشت می کند .انرژی برخورد به کریستال با توجه به میزان
کاهش ,تأخیر زمانی و تغییر فرکانس انالیزمی شود .نتایج به صورت اطالعاتی
در مورد سرعت,فاصله ودانسیته در اختیار پزشک قرار میدهد.
31
انواع اکوکاردیوگرافی
M-Modeنمای تک بعدی از میوکارد را نمایان می کند.بهترین کاربرد
ان تعیین سرعت ها است.
B-Modeتصویر دو بعدی از میوکارد را نشان می دهد .میتوان
تغییرات میوکارد را بالفاصله مشاهده کرد.
32
داپلر
• داپلرزمانیکه پرتواولتراسوندبه یک گویچه قرمز در حال
حرکت برخورد میکندتغییر فرکانس انرژی صوتی
منعکس شده نشان دهنده سرعت گلبول قرمز است.
33
انواع داپلر
-1داپلر موج پالس :از یک کریستال هم برای ایجاد وهم برای
دریافت انرژی اولتراسوند بهره می برد .سرعتهای سنجیده شده
در این روش کند هستند و مزیت آنها این است که محل بافت
با سرعت سنجیده شده مشخص می شود.
-2داپلرموج مداوم :دراین داپلر از 2کریستال – یکی برای
خروج اولتراسوند ودیگری برای تعیین انرژی برگشتی استفاده
می شود .بنابراین اطالعات را در سرعت های باالتری کسب می
کند.
34
تصویر برداری داپلر رنگی
از روش داپلر با موج پالس استفاده می شود – خون جریان یافته به
سمت سر ترانسدیوسر به شکل یک سایه قرمز ،جریان بعد از آن بصورت
آبی و سرعت جریان با سایه های عمیق تر قرمز و آبی ،به پزشک کمک
می کند تا بهتر جریان خون را با عناصر ساختاری قلب مرتبط نماید.
35
با این دستگاه ،غلظت یک محلول(هموگلوبین) رابا شدت نور عبوری از
محلول مرتبط می سنجند که معموالً بااز 2طول موج نوری ابافت را
روشن میکند
660 nm -1نور قرمز
940 nm -2نور مادون قرمز
میزان جذب نور قرمز عبوری از بافت طی سیستول قلبی مربوط به اشباع
هموگلوبین شریانی است .پالس اکسی متر میزان جذبی که مربوط به
خون شریانی نبض دار است را مشخص میکند .سپس آن را بر میزان پایه
جذب که مربوط به خون وریدی یا مویرگی بدون نبض است تقسیم
میکند .میزان افزایش جذب که در جزء نبض دار مشاهده میشود ,نشان
دهنده اشباع اکسیژن شریانی است..
36
خطاهای اندازه گیری:
• بیشتر پالس اکسیمترها ابزار هایی هستند که با دو طول موج نوری کار
میکند وفقط جذب نور از اکسی هموگلوبین وداکسی هموگلوبین را اندازه
گیری میکندهر وسیله دیگری که نور را در طول موجهای مشابه جذب
کند منجر به خطای اندازه گیری میشود.
• فاکتورهای موثر:
• جریان کم خون -حرکت بیمار -نور محیط –هموگلوبین دچار
اختالل عملکرد (کربوکسی هموگلوبین -متهموگلوبین)(-)%85
متیلن بلو (–)%65موادحاجب داخل عروق (ایندوسیانین.
ایندیگوکارمین) -غییر رابطه بین Paco2و ( Sao2انحراف در
منحنی جدایی اکسی هموگلوبین)
37
پتانسیلهای تحریکی
سیگنالهای الکتریکی حاصل از سیستم عصبی است،که در پاسخ
به تحریکات مختلف (بینایی .شنوایی .حسی .حرکتی )بوجود
می آید و تغییرات خاص در این پتانسیلها می توانند نقص
مسیر نورونی را نشان دهند.
38
اصطالحات پتانسیلهای تحریکی
-1تاخیری یا : latencyزمان میان تحریک و پتانسیل تولیدی
-2دامنه یا : amplitudeسنجش پیک موج نشان داده شده از خط
پایه
-3محل تحریک
*پتانسیلها به شکل یک سری تغییرات ولتاژ در مقابل زمان نشان داده
می شوند.
39
پتانسیل های برانگیختگی سوماتوسنسوری()SSEPS
• معموالً با تعبیه الکترودهای تحریک کننده در سطح یا زیر جلد نزدیک
اعصاب مدیان یا اولنار دست یا عصب تیبیال خلف پا مونیتور می شود و
الکترودهای ثبت کننده روی جمجمه یا نزدیک طناب نخاعی قرار می
گیرند.
*هوشبر های استنشاقی سبب کاهش وابسته به دوز در دامنه SSEPو
افزایش latencyمی شود و اکسید نیترو این تمایل را می افزاید .فقط
داروهای بلوک کننده عصبی عضالنی بر SSEPsاثری ندارند.
40
مصارف بالینی SSEP
• مونیتورینگ SSEPزمانی که جراحی در ناحیه اعصاب محیطی اصلی ،
شبکه های عصبی یا طناب نخاعی انجام می شود حیاتی است.
• وقتی که طوالنی شدن ( latencyزمان میان تحریک و پتانسیل تولیدی
متعاقب آن) و کاهش دامنه (کاهش پیک موج از خط پایه) را در SSEP
داشته باشیم ،نشانه ی آسیب عصب می باشد.
41
کاپنوگرافی
42
موارد کاربرد کاپنوگرافی
-1اثبات ونتیال سیون بیمار
-2تخمین paco2
-3ارزیابی فضای مرده
43
فازهای کاپنوگراف
-1پایه دمی
-2صعود بازدمی
-3کفه بازدمی
-4نزول دمی
*یک موج دی اکسید کربن مداوم ،وجود لوله ی تراکئال در تراشه را
تأیید می کند.
44
علل تغییر در غلظت دی اکسید کربن بازدمی
• افزایش :
• هیپوونتیالسیون .هیپرترمی بدخیم .عفونت .بیکربنات .گاز
الپاراسکوپی .تنفس مجدد ) .(rebreathing
• کاهش:
• هیپر ونتیالسیون .هیپوترمی .برونده قلبی پایین .آمبولی ریه .جدا
شدن یا در امدن لوله .ایست قلبی
45
EEG
اکثر ابزارهای طراحی شده جهت مانیتور فعالیت الکتریکی مغز ،جهت
ارزیابی اثر هوشبر ،فعالیت EEGرا از الکترودهای واقع بر پیشانی بیمار
ثبت می کنند که خود به سه دسته تقسیم می شوند:
EEG -1را خودبخود پروسس می کنند
-2فعالیت الکترومیوگرافیک ( )BISدارند.
-3پاسخ های بر انگیخته را به تحریکات شنوایی کسب می کنند.
46
Bispectral Indexیا مونیتور BIS
عدد 100،BISنشانه ی حالت بیداری یا ( )awakeمی باشد.
عدد BISپایینتر از 60بیانگر حالتی می باشد که در آن بیمار ناتوان از
پاسخ به فرمانهای کالمی است.
عدد BISباالتر از 70مرتبط با احتمال باالتری از آگاهی می باشد.
اعداد BISبین 45تا 60بطور کلی تصور می شود که برای یک بیمار
نسبتاً سالم تحت بیهوشی عمومی روتین و جراحی ایده آل است.
*مونیتور ، BISمستعد آرتیفکت و تغییر می باشد و فاکتور هاییی نظیر
هیپوترمی و اثر EMGبر سیگنال EEGهم می تواند کاربرد BISرا
مختل نماید و در ضمن نارسایی کبدی هم می تواند بر آن اثر داشته
باشد.
47
اختالالت دما از حوادث شایع حین عمل در طی روشهای جراحی است
48
-1حالت بدون پوشش بیمار
-2هوشبرهای عمومی تزریقی که خود به دو صورت عمل می کند:
الف -در ساعت 1.5-1افت دمای مرکزی بدن به دلیل سرکوب
عملکرد تنظیم مرکزی دما واتساع عروق می باشد.
ب -پس از ساعت اول کاهش گرمای بدن ثانوی به فاکتورهایی
نظیر ,دمای محیط و اندازه برش جراحی ادامه می یابد.
49
* هیپوترمی خفیف می تواند ریکاوری ازبیهوشی را به تعویق اندازد.
* لرز می تواند مصرف اکسیژن ،فشار خون عمومی و ضربان قلب را باال
ببرد.
* لرز می تواند در بیماران مسن به دلیل افزایش مصرف اکسیژن ،سبب
ایسکمی میوکارد گردد.
* هیپوترمی عمیق تر می تواند ایجاد دیس ریتمی قلبی کند.
زمان انعقاد و بهبود زخم نیز مختل میشود.
50
-1مهمترین مونیتور دمای مرکزی ،کاتتر PAمی باشد.
-2غشای تمپانیک(دمای خون را در شریان کاروتید می سنجد)
-3دمای مایع مثانه
-4دمای رکتوم
-5مونیتور دمای مری
-6دمای زیر بغل
-7دمای پوست
*دمای زیر بغل و پوست بسیار مستعد خطا می باشند.
51
مونیتورینگ ماده هوشبر
مونیتورینگ غلظت های دمی و بازدمی هوشبرهای استنشاقی برای
تعیین وتایید مقدار دارویی که به بیمار میرسد ضروری است.خطا در
انتخاب وتعیین مقدار هوشبر استنشاقی میتواند منجر به موربیدیتی قابل
توجهی شود.
شیوه ها:
-1اسپکترومتری مادون قرمز مونوکروماتیک(یک اشعه مادون قرمز نور با
طول موج )3/3 um
-2اسپکترومتری مادون قرمز پلی کروماتیک(یک اشعه مادون قرمز با
طول موج 7تا )um 13
-3اسپکترومتری ( MASSیونیزه کرده ی نمونه گاز و سپس ذرات یونیزه
روی یک صفحه مغناطیس افتاده و به علت تفاوت وزن اتمی اجزاء یونیزه
،نوع هوشبر مشخص می شود)
52
-4اسپکترومتری ( Raman Scatteringیک اشعه متراکم از نور به
داخل یک نمونه گاز می تاباند .آزاد شدن یک فوتون و یک مولکول گاز
باعث می شود فوتون مشخصات انرژی خود را تغییر دهد و در یک طول
موج متفاوت معمول برای گاز ویژه ساطع شود)
53