Transcript کلاس بیماری های قلبی در بارداری

‫بیماری های قلبی عروقی در بارداری‬
‫• بیماری های قلبی در زنان واقع در سنین باروری تقریبا شایع هستند و حدود‬
‫‪ %1‬بارداری ها را دچار عارضه می کنند‪.‬‬
‫• میزان مرگ مادران در رابطه با بیماری های قلبی به طور مشخص ی در طی ‪50‬‬
‫سال گذشته کاهش یافته است‪( .‬از ‪ 5/6‬به ‪ 0/3‬درصد هزار تولد زنده)‬
‫• بیماری های قلبی هنوز دومین عامل شایع غیرمامایی مرگ مادران باردار‬
‫است‪.‬‬
‫بیماری های قلبی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫روماتیسم قلبی‬
‫بیماری مادرزادی قلب‬
‫بیماری قلبی همراه با فشارخون باال‬
‫بیماری عروق کرونر قلب‬
‫بیماری تیرویید‬
‫بیماری سفلیس‬
‫بیماری قلبی کیفواسکولیوتیک (انحراف ستون فقرات)‬
‫کاردیومیوپاتی ایدیوپاتیک (بیماری عضله قلب بدون علت شناخته شده)‬
‫قلب ریوی (نارسایی قلب بر اثر اختالل عملکرد ریه)‬
‫پریکاردیت کنستریکتیو (التهاب پرده اطراف قلب با اثر فشاری بر روی قلب)‬
‫بلوک قلبی (انسداد مسیرهای جریان الکتریکی قلب)‬
‫میوکاردیت ایزوله (التهاب منحصر در عضله قلب)‬
‫تغییرات فیزیولوژیک مشابه با بیماری های قلبی در حاملگی‬
‫• مهم ترین تغییرات در عملکرد قلب در ‪ 8‬هفته اول بارداری‪ ،‬اتفاق می افتد و در‬
‫هفته ‪ 28‬حاملگی به حداکثر می رسد‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫کاهش مقاومت عروقی‬
‫کاهش فشارخون قلب‬
‫افزایش ضربان‬
‫افزایش حجم خون‬
‫افزایش حجم ضربه ای و در نتیجه‬
‫افزایش برون ده به میزان ‪ 30‬تا ‪ 50‬درصد‬
‫• وزن مادر و میزان متابولیسم پایه نیز بر برون ده قلب تأثیر می گذارند‪.‬‬
‫تغییرات فیزیولوژیک مشابه با بیماری های قلبی در حاملگی‬
‫• در اواخر بارداری برون ده قلب مادر در وضعیت خوابیده به پهلو‪ ،‬نسبت به‬
‫زمانی که به صورت طاق باز خوابیده است‪ ،‬بیشتر است‪.‬‬
‫• در طی زایمان‪ ،‬برون ده قلب در فاز اول زایمان در حد متوسط و در فاز دوم‬
‫زایمان بطور محسوس ی افزایش می یابد‪.‬‬
‫• همچنین برون ده قلبی بالفاصله در مرحله پس از زایمان افزایش‬
‫می یابد‪.‬‬
‫تغییرات فیزیولوژیک مشابه با بیماری های قلبی در حاملگی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫در طی بارداری‪ ،‬قلب به سمت باال و چپ همراه با چرخش جانبی حول محور‬
‫طولی خودش جابجا می شود‪.‬‬
‫تعداد نبض در حالت استراحت‪ ،‬حدود ‪ 10‬ضربه در دقیقه افزایش می یابد‪.‬‬
‫می باشد‪:‬‬
‫برخی از تغییرات ایجاد شده در صداهای قلب‪ ،‬شامل موارد زیر‬
‫دو تا شدن صدای اول قلب همراه با افزایش شدت هر دو جزء آن‪ ،‬تشدید می‬
‫شود‪.‬‬
‫تغییر مشخص ی در اجزای آئورتی و ریوی (دریچه ریوی) صدای دوم قلب ایجاد‬
‫نمی شود‪.‬‬
‫• صدای سوم قلب به آسانی شنیده می شود‪.‬‬
‫تغییرات فیزیولوژیک مشابه با بیماری های قلبی در حاملگی‬
‫• سوفل سیستولیک در‪ 90‬درصد بیماران شنیده می شود‪.‬‬
‫• سوفل دیاستولیک خفیف در ‪ 20‬درصد موارد بطور گذرا شنیده‬
‫شود‪.‬‬
‫• سوفل پیوسته ناش ی از عروق پستانی در ‪10‬درصد موارد وجود دارد‪.‬‬
‫می‬
‫تشخیص بیماری قلبی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫برخی از مؤلفه های بالینی بیماری قلبی در دوران بارداری‪:‬‬
‫نشانه ها‪:‬‬
‫تنگی نفس و ارتوپنه پیشرونده (احساس خفگی در حالت درازکش)‬
‫سرفه شبانه‬
‫خلط خونی‬
‫سنکوپ‬
‫درد قفسه سینه‬
‫یافته های بالینی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫سیانوز‬
‫چماقی شدن انگشتان‬
‫اتساع پایدار ورید گردن‬
‫سوفل سیستولیک گرید یا بیشتر‬
‫سوفل دیاستولیک‬
‫بزرگ شدن قلب‬
‫آرتیمی پایدار‬
‫دوتا شدن پایدار صدای دوم‬
‫نشانه های افزایش فشار ریوی‬
‫مطالعات تشخیص ی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫الکتروکاردیوگرافی‪:‬‬
‫حدود ‪ 15‬درجه انحراف محور قلب در ‪ ECG‬و تغییرات خفیف ‪ ST‬ممکن‬
‫است در لیدهای تحتانی دیده شود‪.‬‬
‫انقباضات نارس دهلیزی و بطنی (‪ PAC‬و ‪ )PUC‬نسبتا شایع هستند‪.‬‬
‫گرافی قفسه سینه‪:‬‬
‫بطور طبیعی سایه نیمرخ قلب در بارداری بزرگ تر می شود‪ .‬به هر حال بزرگی‬
‫واضح قلب‪ ،‬می تواند استثناء باشد و غیر طبیعی تلقی می گردد‪.‬‬
‫اکوکاردیوگرافی‬
‫تغییرات نرمال شامل‪:‬‬
‫• برگشت غیرعادی خون از دریچه تریکوسپید‬
‫• افزایش واضح سایز دهلیزچپ‬
‫• افزایش برون ده بطن چپ‬
‫طبقه بندی بالینی بر اساس ‪NYHA‬‬
‫• طبقه بندی عملکردی انجمن قلب نیویورک (چاپ اول در ‪)1928‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫کالس ‪ : 1‬بدون مشکل‪ ،‬بدون محدودیت فعالیت فیزیکی‬
‫کالس ‪ :2‬مشکل خفیف‪ ،‬محدودیت خفیف فعالیت فیزیکی‬
‫کالس ‪ : 3‬مشکل واضح‪ ،‬محدودیت مشخص فعالیت فیزیکی‬
‫کالس ‪ : 4‬مشکل شدید‪ ،‬عدم توانایی انجام هرگونه فعالیت فیزیکی بدون‬
‫ناراحتی‬
‫مشاوره قبل از بارداری‬
‫• میزان مرگ مادر باردار عموما ارتباط مستقیم با طبقه بندی عملکرد قلب‬
‫در شروع بارداری دارد‪.‬‬
‫• به هر حال این ارتباط ممکن است با پیشرفت بارداری تغییر کند‪.‬‬
‫• بیمار با فشارخون ریوی اولیه یا ثانویه در خطر تحمیل بار اضافی در طول‬
‫بارداری است‪.‬‬
‫• مشکالت قلبی تهدید کننده حیات را می توان با جراحی های اصالحی‬
‫برطرف نمود و به دنبال آن حاملگی را کم خطر تر کرد‪.‬‬
‫• در موارد دیگر در نظر گرفتن وضعیت جنین مهم است‪ .‬مثال توجه به اثر‬
‫تراتوژن داروی وارفاین‬
‫ریسک مورتالیتی ایجاد شده توسط بیماری های قلبی در‬
‫مادران‬
‫• اختالل قلبی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫نقص دیواره بین دهلیزها ‪ASD‬‬
‫نقص دیواره بین بطن ها ‪VSD‬‬
‫مجرای شریانی باز ‪PDA‬‬
‫بیماری دریچه پوملونر یا تری کوسپید(سه لتی)‬
‫تترالوژی فالوت اصالح شده‬
‫دریچه بیوپروستیتک (دریچه خوکی)‬
‫تنگی دریچه میترال کالس ‪ 1‬و ‪2‬‬
‫• درصد مورتالیتی‬
‫• ‪ 0-1‬درصد‬
‫گروه ‪ -2‬با ریسک متوسط ‪ %5‬تا ‪%15‬‬
‫الف ‪:‬‬
‫تنگی میترال ‪ ،‬کالس ‪3‬و‪4‬بیماری قلبی‬
‫تنگی آئورت‬
‫کوارکتاسیون آئورت بدون گرفتاری دریچه‬
‫تترالوژی فالوت اصالح نشده‬
‫انفارکتوس میوکارد (سکته قلبی ) جدی‬
‫سندرم مارفان با آئورت نرمال‬
‫ب‪:‬‬
‫تنگی میترال با فیبریالسیون دهلیزی‬
‫دریچه مصنوعی‬
‫گروه ‪ –3‬باریسک باال ‪%50-%25‬‬
‫هیپر تانسیون پوملوناری (ریوی)‬
‫کوارکتاسیون آئورت با درگیری دریچه‬
‫سندرم مارفان با درگیری آئورت‬
‫درمان‬
‫به منظور اطمینان از نتایج مطلوب ‪ ،‬درمان باید توسط تیم درمانی شامل‬
‫متخصص زنان ‪ ،‬متخصص قلب و متخصص بیهوش ی انجام شود ‪.‬‬
‫خطر عوارض نارسایی قلب‪ ،‬آندوکاردیت باکتریال تحت حاد و بیماری ترومبو‬
‫آمبولیک در بیماران باید شناسایی و به حداقل رسانده شود‪.‬‬
‫درمان‬
‫از طرف کالج زنان و زایمان آمریکا تاکید و توجه داشتن به ‪ 4‬مفهوم زیردر درمان‬
‫این بیماران بسیار اهمیت دارد ‪:‬‬
‫‪-1‬افزایش ‪ %50‬حجم خون و برون ده قلبی (‪) cardiac out put=cop‬‬
‫در اوایل سه ماهه سوم بارداری‬
‫‪ -2‬نوسانات بیشتر در حجم خون و برون ده قلبی در حول و حوش زایمان‬
‫‪ -3‬کاهش مقاومت عروق سیستمیک در سه ماهه دوم بارداری و سپس افزایش آن‬
‫تا ‪%20‬کمتر از حد نرمال در اواخر بارداری‬
‫‪ Hepercoagulability -4‬از اهمیت ویژه ای در زنانی که در زمان غیر‬
‫بارداری نیاز به داروهای ضد انعقادی داشتند برخوردار است‬
‫درمان بیماری قلبی کالس ‪1‬و‪ 2‬در زنان باردار‬
‫اقدامات عمومی‪:‬‬
‫پرهیز از تماس با افرادی که دچار عفونت دستگاه تنفس ی هستند‬‫توصیه به تزریق واکسن آنفلوانزا و پنوموکوک (در بیماران با بیماری دریچه‬‫قلب‬
‫ محدودیت در کشیدن سیگار‬‫ رژیم غذایی مناسب‬‫ اجتناب از فعالیت شدید‬‫‪ -‬پیشگیری از کم خونی‬
‫عالئم نارسایی قلب‬
‫‬‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫رال ماندگار قاعده ریه‬
‫سرفه شبانه‬
‫کاهش ناگهانی در تحمل انجام کارهای روز مره‬
‫افزایش تنگی نفس درهنگام فعالیت‬
‫تشدید حمالت صاف کردن گلو با سرفه‬
‫هموپتیزی (خلط خونی )‬
‫ادم پیش رونده و تاکیکاردی‬
‫مدیریت درمان در هنگام زایمان‬
‫• توصیه به زایمان واژینال مگر اینکه اندیکاسیون مامایی وجود داشته‬
‫باشد‪.‬‬
‫• تسکین درد با مسکن های داخل وریدی و آنالژزی اپی دورال مداوم در‬
‫بیشتر موارد توصیه می شود مگر در موارد (شنت داخل قلبی‪ ،‬افزایش فشار‬
‫خون ریوی‪ ،‬تنگی آئورت ) که کنتراندیکاسیون داشته و خطر افت فشار‬
‫خون مادر را به دنبال خواهد داشت‪.‬‬
‫• تعادل مایعات و دادن آنتی بیوتیک پرو فیالکس ی‬
‫• پوزیشن نیمه خوابیده با چرخش به پهلو داشته باشد‪.‬‬
‫• هر نشانه وعالمت نارسایی قریب الوقوع بطنی سریعا درمان شود‪{ .‬تنگی‬
‫نفس ‪} PR>100،RR>24،‬‬
‫• تسریع در زایمان واژینال‬
‫• نظارت نزدیک در مرحله ‪ 3‬زایمان‬
‫دوره پس از زایمان‬
‫• اجتناب از ایجاد عوارض خونریزی پس از زایمان‪ ،‬آنمی‪ ،‬عفونت و‬
‫ترومبوآمبولی‬
‫• به تاخیر انداختن روش عقیم سازی لوله های رحمی ( ‪ (TL‬تا زمانی که‬
‫بیمار تب و آنمی نداشته باشد و به هنگام حرکت نیز مشکل نداشته باشد‪.‬‬
‫• توصیه به استفاده از روش های پیشگیری از بارداری‬
‫اداره کردن بیماری قلبی کالس ‪3‬و‪4‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫آیا بارداری باید اتفاق بیفتد ؟‬
‫آیا بارداری باید به تعویق افتد ؟‬
‫بستری طوالنی مدت یا استراحت در بستر ؟‬
‫آیا زایمان واژینال ارجح است؟‬
‫آیا زایمان به روش سزارین باید در یک مرکزمجهز با متخصصین بیهوش ی که‬
‫تجربه الزم در بیماران قلبی پیچیده را داشته باشد انجام پذیرد‪.‬‬
‫شایع ترین ضایعات‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫بیماری های قلبی روماتیسمی‬
‫بروز تب روماتیسمی در کشورهای توسعه یافته در حال کاهش است ولی با‬
‫این حال هنوز عامل اصلی بیماری های جدی دریچه میترال در زنان می‬
‫باشد‪ 3/4( .‬موارد تنگی میترال )‬
‫بیماری های مادرزادی قلبی‬
‫بسیاری از ضایعات مادرزادی قلبی از صفات اختصاص ی چند ژنی به ارث‬
‫می رسند ‪.‬‬
‫‪ %10‬زنان با بیماری قلبی مادرزادی بچه هایی با بیماری مشابه را به دنیا می‬
‫آورند و ‪ %50‬موارد ‪ ،‬بچه ها همان آنومالی را دارا می باشند ‪.‬‬
‫(کاردیومیوپاتی حوالی زایمان )‪PPC‬‬
‫• تشخیص ‪: ppc‬عالئم نارسایی قلب بدون علت مشخص و بارز حوالی‬
‫زایمان معموال در طی هفته های آخر بارداری یا ‪ 1‬تا ‪ 6‬ماه پس از زایمان‬
‫ظاهر می شود‪.‬‬
‫• عوارض مامایی مانند پره اکالمپس ی ‪ ،‬عفونت و کم خونی ناش ی از خونریزی‬
‫می توانند نارسایی قلب را تسریع کنند‪.‬‬
‫پیش آگهی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫نتیجه مطلوب برای بهبودی مادر با بیماری قلبی بستگی به عوامل ذیل دارد‪:‬‬
‫ظرفیت عملکرد قلب‬
‫سایر عوارض ایجاد شده که موجب افزایش بار قلب می شوند‪.‬‬
‫کیفیت خدمات پزشکی‬
‫فاکتورهای روحی‪ -‬روانی واجتماعی‪-‬اقتصادی‬