کلاس بیماری های قلبی در بارداری
Download
Report
Transcript کلاس بیماری های قلبی در بارداری
بیماری های قلبی عروقی در بارداری
• بیماری های قلبی در زنان واقع در سنین باروری تقریبا شایع هستند و حدود
%1بارداری ها را دچار عارضه می کنند.
• میزان مرگ مادران در رابطه با بیماری های قلبی به طور مشخص ی در طی 50
سال گذشته کاهش یافته است( .از 5/6به 0/3درصد هزار تولد زنده)
• بیماری های قلبی هنوز دومین عامل شایع غیرمامایی مرگ مادران باردار
است.
بیماری های قلبی
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
روماتیسم قلبی
بیماری مادرزادی قلب
بیماری قلبی همراه با فشارخون باال
بیماری عروق کرونر قلب
بیماری تیرویید
بیماری سفلیس
بیماری قلبی کیفواسکولیوتیک (انحراف ستون فقرات)
کاردیومیوپاتی ایدیوپاتیک (بیماری عضله قلب بدون علت شناخته شده)
قلب ریوی (نارسایی قلب بر اثر اختالل عملکرد ریه)
پریکاردیت کنستریکتیو (التهاب پرده اطراف قلب با اثر فشاری بر روی قلب)
بلوک قلبی (انسداد مسیرهای جریان الکتریکی قلب)
میوکاردیت ایزوله (التهاب منحصر در عضله قلب)
تغییرات فیزیولوژیک مشابه با بیماری های قلبی در حاملگی
• مهم ترین تغییرات در عملکرد قلب در 8هفته اول بارداری ،اتفاق می افتد و در
هفته 28حاملگی به حداکثر می رسد.
•
•
•
•
کاهش مقاومت عروقی
کاهش فشارخون قلب
افزایش ضربان
افزایش حجم خون
افزایش حجم ضربه ای و در نتیجه
افزایش برون ده به میزان 30تا 50درصد
• وزن مادر و میزان متابولیسم پایه نیز بر برون ده قلب تأثیر می گذارند.
تغییرات فیزیولوژیک مشابه با بیماری های قلبی در حاملگی
• در اواخر بارداری برون ده قلب مادر در وضعیت خوابیده به پهلو ،نسبت به
زمانی که به صورت طاق باز خوابیده است ،بیشتر است.
• در طی زایمان ،برون ده قلب در فاز اول زایمان در حد متوسط و در فاز دوم
زایمان بطور محسوس ی افزایش می یابد.
• همچنین برون ده قلبی بالفاصله در مرحله پس از زایمان افزایش
می یابد.
تغییرات فیزیولوژیک مشابه با بیماری های قلبی در حاملگی
•
•
•
•
در طی بارداری ،قلب به سمت باال و چپ همراه با چرخش جانبی حول محور
طولی خودش جابجا می شود.
تعداد نبض در حالت استراحت ،حدود 10ضربه در دقیقه افزایش می یابد.
می باشد:
برخی از تغییرات ایجاد شده در صداهای قلب ،شامل موارد زیر
دو تا شدن صدای اول قلب همراه با افزایش شدت هر دو جزء آن ،تشدید می
شود.
تغییر مشخص ی در اجزای آئورتی و ریوی (دریچه ریوی) صدای دوم قلب ایجاد
نمی شود.
• صدای سوم قلب به آسانی شنیده می شود.
تغییرات فیزیولوژیک مشابه با بیماری های قلبی در حاملگی
• سوفل سیستولیک در 90درصد بیماران شنیده می شود.
• سوفل دیاستولیک خفیف در 20درصد موارد بطور گذرا شنیده
شود.
• سوفل پیوسته ناش ی از عروق پستانی در 10درصد موارد وجود دارد.
می
تشخیص بیماری قلبی
•
•
•
•
•
•
•
برخی از مؤلفه های بالینی بیماری قلبی در دوران بارداری:
نشانه ها:
تنگی نفس و ارتوپنه پیشرونده (احساس خفگی در حالت درازکش)
سرفه شبانه
خلط خونی
سنکوپ
درد قفسه سینه
یافته های بالینی
•
•
•
•
•
•
•
•
•
سیانوز
چماقی شدن انگشتان
اتساع پایدار ورید گردن
سوفل سیستولیک گرید یا بیشتر
سوفل دیاستولیک
بزرگ شدن قلب
آرتیمی پایدار
دوتا شدن پایدار صدای دوم
نشانه های افزایش فشار ریوی
مطالعات تشخیص ی
•
•
•
•
•
الکتروکاردیوگرافی:
حدود 15درجه انحراف محور قلب در ECGو تغییرات خفیف STممکن
است در لیدهای تحتانی دیده شود.
انقباضات نارس دهلیزی و بطنی ( PACو )PUCنسبتا شایع هستند.
گرافی قفسه سینه:
بطور طبیعی سایه نیمرخ قلب در بارداری بزرگ تر می شود .به هر حال بزرگی
واضح قلب ،می تواند استثناء باشد و غیر طبیعی تلقی می گردد.
اکوکاردیوگرافی
تغییرات نرمال شامل:
• برگشت غیرعادی خون از دریچه تریکوسپید
• افزایش واضح سایز دهلیزچپ
• افزایش برون ده بطن چپ
طبقه بندی بالینی بر اساس NYHA
• طبقه بندی عملکردی انجمن قلب نیویورک (چاپ اول در )1928
•
•
•
•
کالس : 1بدون مشکل ،بدون محدودیت فعالیت فیزیکی
کالس :2مشکل خفیف ،محدودیت خفیف فعالیت فیزیکی
کالس : 3مشکل واضح ،محدودیت مشخص فعالیت فیزیکی
کالس : 4مشکل شدید ،عدم توانایی انجام هرگونه فعالیت فیزیکی بدون
ناراحتی
مشاوره قبل از بارداری
• میزان مرگ مادر باردار عموما ارتباط مستقیم با طبقه بندی عملکرد قلب
در شروع بارداری دارد.
• به هر حال این ارتباط ممکن است با پیشرفت بارداری تغییر کند.
• بیمار با فشارخون ریوی اولیه یا ثانویه در خطر تحمیل بار اضافی در طول
بارداری است.
• مشکالت قلبی تهدید کننده حیات را می توان با جراحی های اصالحی
برطرف نمود و به دنبال آن حاملگی را کم خطر تر کرد.
• در موارد دیگر در نظر گرفتن وضعیت جنین مهم است .مثال توجه به اثر
تراتوژن داروی وارفاین
ریسک مورتالیتی ایجاد شده توسط بیماری های قلبی در
مادران
• اختالل قلبی
•
•
•
•
•
•
•
نقص دیواره بین دهلیزها ASD
نقص دیواره بین بطن ها VSD
مجرای شریانی باز PDA
بیماری دریچه پوملونر یا تری کوسپید(سه لتی)
تترالوژی فالوت اصالح شده
دریچه بیوپروستیتک (دریچه خوکی)
تنگی دریچه میترال کالس 1و 2
• درصد مورتالیتی
• 0-1درصد
گروه -2با ریسک متوسط %5تا %15
الف :
تنگی میترال ،کالس 3و4بیماری قلبی
تنگی آئورت
کوارکتاسیون آئورت بدون گرفتاری دریچه
تترالوژی فالوت اصالح نشده
انفارکتوس میوکارد (سکته قلبی ) جدی
سندرم مارفان با آئورت نرمال
ب:
تنگی میترال با فیبریالسیون دهلیزی
دریچه مصنوعی
گروه –3باریسک باال %50-%25
هیپر تانسیون پوملوناری (ریوی)
کوارکتاسیون آئورت با درگیری دریچه
سندرم مارفان با درگیری آئورت
درمان
به منظور اطمینان از نتایج مطلوب ،درمان باید توسط تیم درمانی شامل
متخصص زنان ،متخصص قلب و متخصص بیهوش ی انجام شود .
خطر عوارض نارسایی قلب ،آندوکاردیت باکتریال تحت حاد و بیماری ترومبو
آمبولیک در بیماران باید شناسایی و به حداقل رسانده شود.
درمان
از طرف کالج زنان و زایمان آمریکا تاکید و توجه داشتن به 4مفهوم زیردر درمان
این بیماران بسیار اهمیت دارد :
-1افزایش %50حجم خون و برون ده قلبی () cardiac out put=cop
در اوایل سه ماهه سوم بارداری
-2نوسانات بیشتر در حجم خون و برون ده قلبی در حول و حوش زایمان
-3کاهش مقاومت عروق سیستمیک در سه ماهه دوم بارداری و سپس افزایش آن
تا %20کمتر از حد نرمال در اواخر بارداری
Hepercoagulability -4از اهمیت ویژه ای در زنانی که در زمان غیر
بارداری نیاز به داروهای ضد انعقادی داشتند برخوردار است
درمان بیماری قلبی کالس 1و 2در زنان باردار
اقدامات عمومی:
پرهیز از تماس با افرادی که دچار عفونت دستگاه تنفس ی هستندتوصیه به تزریق واکسن آنفلوانزا و پنوموکوک (در بیماران با بیماری دریچهقلب
محدودیت در کشیدن سیگار رژیم غذایی مناسب اجتناب از فعالیت شدید -پیشگیری از کم خونی
عالئم نارسایی قلب
•
•
•
•
•
•
رال ماندگار قاعده ریه
سرفه شبانه
کاهش ناگهانی در تحمل انجام کارهای روز مره
افزایش تنگی نفس درهنگام فعالیت
تشدید حمالت صاف کردن گلو با سرفه
هموپتیزی (خلط خونی )
ادم پیش رونده و تاکیکاردی
مدیریت درمان در هنگام زایمان
• توصیه به زایمان واژینال مگر اینکه اندیکاسیون مامایی وجود داشته
باشد.
• تسکین درد با مسکن های داخل وریدی و آنالژزی اپی دورال مداوم در
بیشتر موارد توصیه می شود مگر در موارد (شنت داخل قلبی ،افزایش فشار
خون ریوی ،تنگی آئورت ) که کنتراندیکاسیون داشته و خطر افت فشار
خون مادر را به دنبال خواهد داشت.
• تعادل مایعات و دادن آنتی بیوتیک پرو فیالکس ی
• پوزیشن نیمه خوابیده با چرخش به پهلو داشته باشد.
• هر نشانه وعالمت نارسایی قریب الوقوع بطنی سریعا درمان شود{ .تنگی
نفس } PR>100،RR>24،
• تسریع در زایمان واژینال
• نظارت نزدیک در مرحله 3زایمان
دوره پس از زایمان
• اجتناب از ایجاد عوارض خونریزی پس از زایمان ،آنمی ،عفونت و
ترومبوآمبولی
• به تاخیر انداختن روش عقیم سازی لوله های رحمی ( (TLتا زمانی که
بیمار تب و آنمی نداشته باشد و به هنگام حرکت نیز مشکل نداشته باشد.
• توصیه به استفاده از روش های پیشگیری از بارداری
اداره کردن بیماری قلبی کالس 3و4
•
•
•
•
•
آیا بارداری باید اتفاق بیفتد ؟
آیا بارداری باید به تعویق افتد ؟
بستری طوالنی مدت یا استراحت در بستر ؟
آیا زایمان واژینال ارجح است؟
آیا زایمان به روش سزارین باید در یک مرکزمجهز با متخصصین بیهوش ی که
تجربه الزم در بیماران قلبی پیچیده را داشته باشد انجام پذیرد.
شایع ترین ضایعات
•
•
•
•
•
بیماری های قلبی روماتیسمی
بروز تب روماتیسمی در کشورهای توسعه یافته در حال کاهش است ولی با
این حال هنوز عامل اصلی بیماری های جدی دریچه میترال در زنان می
باشد 3/4( .موارد تنگی میترال )
بیماری های مادرزادی قلبی
بسیاری از ضایعات مادرزادی قلبی از صفات اختصاص ی چند ژنی به ارث
می رسند .
%10زنان با بیماری قلبی مادرزادی بچه هایی با بیماری مشابه را به دنیا می
آورند و %50موارد ،بچه ها همان آنومالی را دارا می باشند .
(کاردیومیوپاتی حوالی زایمان )PPC
• تشخیص : ppcعالئم نارسایی قلب بدون علت مشخص و بارز حوالی
زایمان معموال در طی هفته های آخر بارداری یا 1تا 6ماه پس از زایمان
ظاهر می شود.
• عوارض مامایی مانند پره اکالمپس ی ،عفونت و کم خونی ناش ی از خونریزی
می توانند نارسایی قلب را تسریع کنند.
پیش آگهی
•
•
•
•
•
نتیجه مطلوب برای بهبودی مادر با بیماری قلبی بستگی به عوامل ذیل دارد:
ظرفیت عملکرد قلب
سایر عوارض ایجاد شده که موجب افزایش بار قلب می شوند.
کیفیت خدمات پزشکی
فاکتورهای روحی -روانی واجتماعی-اقتصادی