Transcript دانلود
درس 3واحدی ( 16جلسه 3ساعته)
تکنولوژی جراحی گوارش و غدد تالیف لیال ساداتی
چاپ و تکثیر کتاب تا فردا
حضور بموقع در کالس
1
تقسیم بندی به گروهای 4نفره
برنامه قبل از عید:
مطالعه قبل از کالس در تمام گروهها
تعیین کنفرانس گروهی ( 4فصل)
پرسش و پاسخ در قالب گروه
امتحان قبل عید ( 2نمره)
از فصل اول ،سوم ،چهارم هر گروه باید 10سوال برای هر جلسه بعد از تدریس
آن جلسه در هفته بعد بیاورد برنامه
نمره فعالیت کالسی 3نمره می باشد
طراحی سوال برای تمام فصل های کتاب باید انجام پذیرد
2
سوالها باید بصورت گروهی و از سطح آسان به سخت طراحی شود
حتما باید سواالت تایپ شوند همراه با پاسخ تشریحی .و فایل سواالت به بنده داده
می شود
در صورت عدم انجام تکلیف کالسی فقط برای یکبار هم نمره به کل گروه داده
نمی شود
در صورت تکراری بودن سوالی در گروهی از نمره کل هر دو گروه کم می شود
3
آناتومی سیستم گوارش
جلسه اول
4
تقسیم بندی حفره شکم
خط در امتداد زائده گزیفوئید به طور عرضی رسم می شود حفره شکمی را از
بخش سینه ای جدا می کند
حفره شکمی شامل ناحیه شکمی و لگنی
ناحیه شکمی از نظر طولی از دیافراگم شروع شده و به لگن ختم می شود
و توسط حصار استخوانی محصور شده است (دنده ها ،کمربند لگنی ،ستون مهره
ها)
الف) تقسیم بندی به 4ناحیه است :دو خط فرضی ( که همدیگر را در ناف قطع
کنند) یک خط از زائده گزیفوئید تا سمفیز پوبیس و خط عرضی ستیغ ایلیاک
کرست را بهم وصل می کند
شکم شامل 4ناحیه می شود:
5
ربع فوقانی راست ()RUQ
ربع تحتانی راست()RLQ
ربع فوقانی چپ ()LUQ
ربع تحتانی چپ ()LLQ
ب) تقسیم بندی به نه ناحیه:
دو خط عمودی در امتداد میدکالویکوالر و دو خط عرضی
خط عرضی فوقانی که به خط subcostalمعروفه لبه تحتانی دو دنده دهم
متصل میکند
خط عرضی تحتانی که به خط interspinousمعروفه دو زائده ایلیاک قدامی –
فوقانی را بهم متصل می کند
6
آناتومی عضالت شکمی
جدار شکم از جند الیه و خون رسانی و عصب دهی آن بصورت سگمنتال
منشار جدار شکم از الیه مزودرم
الیه های قدامی و خلفی در خط وسط یعنی خط سفید ( )linea albaبهم می
رسند
دیواره قدامی شکم شامل 4عضله است
عضله مایل خارجی :از سطح خارجی تحتانی دنده هشتم منشامی گیرد و به یک
سوم قدامی ستیغ ایلیاک ،سمفیز پوبیس ،و خط سفید متصل می شود
عضله مایل داخلی:بالفاصله در عمق عضله مایل خارجی قرار دارد و از سطح
جانبی رباط اینگوینال ،ستیغ ایلیاک ،فاشیای توراکولومبار منشا گرفته و به خط
سفید ،ستیغ پوبیس ،لبه تحتانی چهار دنده تحتانی متصل می شود
7
عضله عرضی شکم:
عمقی ترین عضله جانبی شکم است
به طور عرضی از 6دنده تحتانی ،فاشیای توراکولومبار منشاء گرفته و به خط
سفید ،ستیغ پوبیس و لبه تحتانی چهار دنده تحتانی متصل می شود
عضله رکتوس یا مستقیم شکمی:
از ستیغ پوبیس مبدا می گیرد و به غضروف دنده ای 7 ،6 ،5متصل می شود
خونرسانی عضالت جدار قدامی به عهده شریان اپی گاستر فوقانی و تحتانی است
شریان اپی گاستر فوقانی از شریان توراسیک داخلی منشاء می گیرد
شریان اپی گاستر تحتانی از شریان ایلیاک خارجی جدا می شود
8
درناژ لنفاوی جدار شکم نیز عمدتا به غدد اینگوینال سطحی و آگزیالری تخلیه می
گردد
عضالت مایل داخلی ،مایل خارجی ،عرضی و رکتوس از شش عصب بین دنده
ای تحتانی عصب گیری می کند
عصب گیری پوست روی آنها از سگمان های T4تا L1است
حس پوست اطراف ناف توسط سگمان T10تامین می شود
عصب زیر دنده ای T12عضله هرمی را عصب دهی می کند
9
آناتومی دستگاه گوارش
کانال عبور مواد غذایی که از دهان شروع شده و به مقعد ختم می شود لوله
گوارش نام دارد
این کانال شامل دهان ،فارنکس ،ازفاژ ،معده ،روده کوچک و روده بزرگ می
باشد
در طول مسیر،ترشحات و آنزیم های پانکراس و صفرا به محتویات لوله گوارش
اضافه می شود.
مری
مری یک لوله عضالنی -مخاطی به طول 25-30سانتیمتر است که به سه بخش
گردنی،سینه ای،شکمی تقسیم می شود
محل تالقی حلق با مری در لبه تحتانی ششمین مهره گردنی که از قدام به
غضروف کریکوئید و از طرفین مجاور با زائده عرضی ششمین مهره گردنی
10
مری در قسمت انتهایی از طریق هیاتوس مری ( در محاذات مهره )T10از
دیافراگم گذشته و پس از طی 1.5سانتیمتر طول در محاذات مهره T11به
معده وصل می شود
انتهای فوقانی و تحتانی آن بترتیب محکم به غضروف کریکوئید و دیافراگم چسبیده
اند
عضالت مری به دو الیه :خارجی طولی و داخلی حلقوی تقسیم می شوند
ابتدای مری حاوی رشته های عضالنی مخطط و از آن به بعد بتدریج رشته های
عضالنی صاف افزایش می یابد
اکثر اختالالت حرکتی مری ،صرفا عضالت صاف دو سوم تحتانی مری را درگیر
می سازند
در مری چهار تنگی وجود دارد:
11
تنگی اول یا اسفنگتر زینکر :در فاصله 15سانتی از دندان های پیش قرار دارد
تنگی دوم :جایی که مری از مجاورت خلفی قوس آئورت عبور می کند و تا دندان
های پیش حدود 22سانت فاصله دارد
تنگی سوم :محلی که بوسیله برونکوس چپ تقاطع می یابد
تنگی چهارم :جایی که مری از دیافراگم می گذرد و از دندان های پیش حدود 40
سانت فاصله دارد
خونرسانی مری
مری گردنی توسط شریان تیروئیدی تحتانی
مری سینه ای توسط شرایین برونشیال
مری شکمی توسط شاخه صعودی شریان گاستریک چپ و شریانهای فرنیک
تحتانی مشروب می گردد
12
عصب گیری پاراسمپاتیک حلق و مری عمدتا از طریق عصب واگ
معده ()Stomach
یک عضو توخالی و ماهیچه ای که در نیمه فوقانی شکم بین مری و دودنوم
با تولید اسید هیدروکلریک سهم عمده ای در فرآیند هضم دارد
معده از نظر آناتومیکی از سه بخش فوندوس ،تنه و بخش پیلوریک تشکیل شده
است
در محل تالقی معده و مری اسفنگتر کاردیا قرار دارد
معده در نزدیکی کاردیا نسبتا ثابت اما بخش بزرگ میانی آن کامال متحرک
فوندوس معده از باال توسط دیافراگم و از خارج به وسیله طحال احاطه شده
دارای دو انحنای بزرگ و کوچک است و از پایین توسط اومنتوم بزرگ به کولون
عرضی و انحنای کوچک نیز از طریق امنتوم کوچک به کبد متصل می شود
13
بخش عمده خونرسانی معده از تنه شریان سلیاک است
شریان گاستریک چپ که بزرگترین شریان معده است مستقیما از تنه سلیاک جدا
شده و در طول انحنای کوچک معده به دو شاخه صعودی و نزولی تقسیم می
شود
عصب دهی پاراسمپاتیک معده بر عهده عصب واگ است
شاخه های عصب واگ در باالی هیاتوس مری تبدیل به تنه قدامی و تنه خلفی
عصب واگ می شوند
عصب دهی سمپاتیک معده از سگمان T6-10نخاع است که از اعصاب احشایی
وارد گانگلیون سلیاک و از آن جا به موازات عروق خونی وارد معده می
شوند.
سیستم عصبی داخلی معده شامل شبکه های مزانتریک (اورباخ) و زیر مخاطی
(مایسنر) می باشد
14
روده کوچک
از اسفنگتر پیلور تا دریچه ایلئو سکال (دریچه بین روده کوچک و بزرگ)
محل اصلی هضم و جذب غذا می باشد
یکی از بزرگترین مخازن سلولهای دارای فعالیت ایمنی در بدن نیز هست
در برش عرضی روده از خارج به داخل 5الیه وجود دارد:
.1الیه سروزی
.2الیه عضالنی طولی
.3الیه عضالنی حلقوی
.4الیه زیر مخاطی
.5الیه مخاطی
15
در الیه مخاطی بخش انتهائی ایلئوم تجمعی از فولیکول های لنفاوی سفید رنگ به
نام پالک های پیرس وجود دارد
روده باریک 6متر طول دارد و از 3قسمت تشکیل شده
دودنوم ،ژزنوم ،ایلئوم
بجز 2.5سانت اول بقیه قسمتهاوقانی ی دودنوم خلف صفاقی
ژژنوم و ایلئوم داخل صفاقی هستند
ایلئوم توسط دریچه ایلئو سکال از سکوم جدا می شود
خونرسانی شریانی قسمت پروگزیمال دودنوم عمدتا از شاخه های سلیاک و
مزانتریک
خونرسانی دیستال دودنوم ،ژژنوم ،و ایلئوم از شریان مزانتریک فوقانی
16
تخلیه وریدی آنها به ورید مزانتریک فوقانی و درناژ لنفاوی به موازات شریانها
عصب دهی پاراسمپاتیک و سمپاتیک روده کوچک بترتیب از اعصاب واگ و
اعصاب احشایی
روده بزرگ یا کولون
محل اصلی جذب و تبادل الکترولیت ها
باکتریهای موجود در کولون برای شکسته شدن کربوهیدرات ها و پروتئین ها
حیاتی بوده
وجود این باکتریها برای تولید ویتامین Kضروری است
کولون بزرگ شامل سکوم ،کولون صعودی ،کولون عرضی ،کولون نزولی،
سیگموئید ،رکتوم و کانال مقعدی
17
جدار کولون و رکتوم بترتیب از داخل به خارج از 5الیه شامل:
مخاط ،زیر مخاط ،عضله حلقوی ،عضله طولی و الیه سروزی تشکیل شده است
کولون به طول 1.5سانت از سکوم تا کانال مقعدی ادامه دارد
سکوم بخشی از کولون که بیشترین قطر و نازکترین جدار عضالنی دارد
بنابراین بیشترین تمایل به پرفوراسیون و کمترین تمایل به انسداد مربوط به سکوم
می باشد
کولون سیگموئید بخشی از کولون که بیشترین تمایل را به انسداد دارد
شایعترین محل ولولوس (پیچ خوردگی) نیز در کولون سیگموئید است
خونرسانی شریان کولون از شریان مزانتریک فوقانی و تحتانی صورت می گیرد
کولون توسط هر دو عصب سمپاتیک و پاراسمپاتیک عصب دهی می شود
18
این اعصاب به موازات عروق حرکت می کند
خونرسانی به کولون راست بوسیله مزانتریک فوقانی و مزانتریک تحتانی انجام
می شود
وریدها همراه سرخرگ های متناظر خود هستند و از طریق سیاهرگ های
هیپوگاستریک به گردش خون عمومی تخلیه می شوند
آپاندیس:
زائده کرمی شکل که به سکوم چسبیده و طولی معادل 2تا 20سانتیمتر دارد
به دلیل رشد سریعتر سکوم ،آپاندیس به سمت مدیال و دریچه ایلئو سکال رانده می
شود
ارتباط ریشه آپاندیس با سکوم بعد از آن ثابت می ماند
19
در حالی که نوک آن در مناطق مختلفی مثل پشت سکوم ،داخل لگن ،زیر سکوم
پره ایلئال و پره کولیک راست جای می گیرد
اهمیت بالینی آپاندیس شرکت در تولید آنتی بادی بویژه IgAاست
شریان آپاندیس شاخه ای از شریان ایلئوکولیک محسوب می شود
20
فصل پنجم
هرنی
21
مقدمه ای بر هرنی
جابجایی و بیرون زدگی احشاء از یک دیواره باز و ضعیف شده را هرنی گویند
به جابجایی یک بافت از مکان آناتومیکی طبیعی خود هرنی گفته می شود
فتق بدلیل مادرزادی یا در اثر ضربه و فشار ایجاد می شود
هرنی براساس محل ایجاد ،شیوع و شکل پیدایش آنها تقسیم بندی متفاوتی دارند:
هرنی شامل 3جزء:
کیسه Sac
پوشش کیسه covering
محتویات کیسه contents
کیسه هرنی خود از چهار قسمت دهانه ،گردن ،تنه و فوندوس تشکیل شده است
22
پوشش ساک بستگی به محل ایجاد فتق دارد
که در فتق های شکمی ،پریتوئن و فاشیای عرض ی دیواره آن را تشکیل می دهد
محتویات هرنی بستگی به محل هرنی دارد
در هرنی های شکمی ،امنتوم بزرگ و روده ها مهمترین عامل ایجاد کننده فتق هستند
مهمترین انواع هرنی های شکمی شامل:
اینگوینال
فمورال
ونترال اینسیژنال یا برش ی
هیاتال
اپی گاستریک
هیپوگاستریک
23
شرایط وچگونگی ایجاد هرنی
جارونده :
محتویات هرنی در این نوع با کمک دست در حفره شکمی برگردانده می شود
جانرونده:
نوعی که محتویات هرنی با کمک دست به حفره شکمی باز نمی گردد
مختنقstrangulated
فتقی که در آن محتویات هرنی در یک قسمت تنگ گیر افتاده و بدلیل اختالل در خونرسانی
دچار احتقان می شود
75درصد هرنی های شکمی از نوع اینگوینال است ( 50درصد هرنی غیر مستقیم ،و 25درصد
مستقیم است )
و از نظر شیوع :
اینسیژنال ،ونترال ،فمورال،
24
در مردان بیشتر از زنان
در سمت راست بیشتر از سمت چپ
25
Herniotomy & Herniorrhaphy
هرنیوتومی به معنای برداشت ساک فتق و بستن گردن ساک است
هرنیوتومی اولین قدم جهت درمان منطقه دچار فتق است
بدین ترتیب بعد از برش پوست و الیه های سطحی ،منطقه فتق نمایان می شود
سپس با ایجاد یک برش بر روی دیواره ساک ،ساک را باز کرده و توسط انگشت محتویات آن
را به سر جای اصلی خود باز می گردد
سپس با نخ گردن ساک را گره زده و ساک اضافی را باالی گره با کمک قیچی می بریم
بعد از هرنیوتومی نیاز به هرنیورافی داریم
هرنیورافی به معنای ترمیم و حمایت از منطقه دچار هرنی است
26
هرنیورافی به 3منظور ایجاد می شود:
ترمیم آناتومیکی ساختارهای دچار آسیب
افزایش استحکام منطقه فتق و دیواره شکم
جلوگیری از عود مجدد فتق
روش هرنیورافی بستگی به محل فتق دارد
تمام روش های هرنیورافی با 2قاعده اساس ی انجام می شود :
.1استفاده از بخیه
.2استفاده از مش های غیر قابل جذب مثل پرولن است
استفاده از بخیه رواج بیشتری دارد
27
آمادگی شامل برقراری پوزیشن مناسب ،پرپ و درپ جراحی ،نوع بیهوش ی و اصول شروع عمل
جراحی است
تجهیزات الزم برای هرنیورافی:ست کوچک (ظریف)
وضعیت بیمار :سوپاین
پرپ :برحسب نوع هرنی متفاوت است
درپ :برحسب نوع هرنی ،پوشاندن بیمار مطابق با عمل الپاروتومی یا اطراف ناحیه تحت
جراحی انجام می شود
بیهوش ی :عمومی یا اسپاینال
وسایل جانبی :
انواع نخ های بخیه ،درن ،مش
28
کانال اینگوینال
یک کانال مایل در قسمت تحتانی شکم است
در افراد مذکر از میان این کانال ساختمانهایی بین بیضه و شکم عبور می کند
در افراد مونث این کانال اجازه عبور رباط گرد رحمی از رحم به لبیای ماژور را می دهد
طول کانال در بالغین 4سانت است و از حلقه عمقی اینگوینال به سمت پایین و داخل تا حلقه سطحی اینگوینال
کشیده شده است
کانال اینگوینال بطور موازی و درست باالی رباط اینگوینال قرار دارد
حلقه عمقی اینگوینال یک سوراخ بیض ی در فاسیای عرض ی است و بطور تقریبی در 25/1سانتیمتری باالی رباط
اینگوینال قرار گرفته است
حواش ی این حلقه به فاسیای اسپرماتیک داخلی اتصال دارد
حلقه سطحی اینگوینال یک سوراخ مثلثی شکل در آپونوروز عضله مایل خارجی است و درست باالی و داخل
نسبت به تکمه پوبیس قرار گرفته
حواش ی این حلقه اتصاالتی به فاسیای اسپرماتیک خارجی دارد
29
رباط اینگوینال
خار قدامی فوقانی ایلیاک را به تکمه پوبیس متصل می کند
فاسیای عرض ی
الیه نازکی از فاسیا است که عضله عرض ی را می پوشاند و در امتداد با الیه مشابهی قرار دارد
که دیافراگم و عضالت ایلیاکوس را پوشانده است
غالف فمورال مربوط به عروق فمورال از فاسیای عرض ی و ایلیاک تشکیل شده است
30
نکته بالینی :
فتق اینگوینال در باالی رباط اینگوینال ولی فتق فمورال در زیر این کانال روی می دهد
ساک فتق غیر مستقیم در خارج نسبت به عروق اپی گاستریک تحتانی و از طریق حلقه عمقی
اینگوینال وارد کانال اینگوینال می شود
گردن این ساک باریک است
ساک فتق ممکنه در باال و داخل نسبت به تکمه پوبیس بیرون بزند
فتق فمورال در زیر و خارج نسبت به تکمه پوبیس قرار دارد
ساک فتق مستقیم از طریق دیواره خلفی کانال اینگوینال و داخل نسبت به عروق اپی گاستریک
تحتانی بیرون می زند
گردن ساک پهن می باشد
31
Inguinal hernia
به معنی بیرون زدگی احشاء شکمی بویژه روده باریک به درون کانال اینگوینال
احتمال وقوع آن در آقایان بیشتر از خانم ها
شامل دو نوع است :مستقیم و غیر مستقیم
فتق غیر مستقیم:
بدلیل مثل بلند کردن جسم سنگین ،سرفه های مزمن و زور زدن در هنگام تخلیه ادرار و
مدفوع
دیواره تحتانی شکم ضعیف شده و باعث ورود روده از طریق حلقه عمقی اینگوینال به داخل
کانال اینگوینال می شود
در وضعیت های وخیم در مردان ممکنه ساک فتق از حلقه اینگوینال سطحی نیز عبور کرده و
وارد اسکرتوم گردد
32
فتق مستقیم
بدلیل ضعف مادرزادی ،محتویات فتق بدون گذر از حلقه اینگوینال عمقی
بلکه از طریق جداره خلفی کانال وارد کانال اینگوینال می شود
در صورت وجود فتق مستقیم و غیر مستقیم در یک طرف به آن فتق Pantalooگویند
33
ترمیم فتق اینگوینال از طریق روش های
باز
ابتدا بسته به محل فتق یک برش اینگوینال در ناحیه فتق زده می شود
بعد از کنار زدن پوست ،زیر جلد و آپونوروز عضله مایل خارجی ،طناب اسپرماتیک نمایان می
شود
با کمک کوتر باید به هموستاز ناحیه کمک نمود
برای مشخص شدن نوع فتق طناب اسپرماتیک با کمک رترکتور فارابوف یا نوار عروقی کنار زده
می شود
باید توجه داشت داخل کانال اینگوینال عصب اینگوینال نیز وجود دارد که آن را نیز باید به
آرامی کنار زد
و سپس هرنیوتومی انجام می شود
34
روش های هرنیورافی اینگوینال
روش Bassini
احتمال عود مجدد فتق را شدیدا کاهش می دهد
در این روش توسط نخ غیر قابل جذب مثل سیلک یا نایلون صورت می پذیرد
در این روش فاشیای عرض ی ،عضله عرض ی شکم ،عضله مایل داخلی به رباط اینگوینال
دوخته می شوند
این بخیه ها باید در چند نقطه صورت پذیرد
روش Mc Vay
در این روش فاشیای عرض ی شکم به صورت منفرد یا ممتد به لیگامان کوپر دوخته می شود
35
بعد این کار برای جلوگیری از آسیب به عروق فمورال فاشیای عرض ی به رباط اینگوینال نیز
دوخته می شود
مش گذاری به روش Lichtenstein Tension free
یکی از روش های حمایتی بویژه در هر نی های عود کننده استفاده از مش غیر قابل جذب( مثل
مش پرولن ) است
مش با حمایت از ناحیه اینگوینال و همین طور کانال فمورال مانع فتق مجدد می گردد
اندازه مش باید به گونه ای باشد که کامال دیواره خلفی کانال اینگوینال و همین طور دور حلقه
ی عمیق اینگوینال را می پوشاند
شکل مش باید به صورت چهار گوش باشد
36
چهار طرف مش باید گرد و خمیده باشد تا به خوبی در محل فیکس گردد
مش باید به گونه ای قرار داده شود که دور طناب اسپرماتیک را در محل خروج آن از حلقه
عمقی اینگوینال را نیز فرا بگیرد
لبه داخلی مش به غالف رکتوس پوشاننده سمفیز پوبیس ،لبه ی تحتانی به رباط اینگوینال ،
لبه خارجی به دور طناب اسپرماتیک و لبه فوقانی به آپونوروز عضله مایل داخلی و غالف
رکتوس دوخته می شود
بخیه می تواند از جنس غیر قابل جذب و به شکل منفرد یا ممتد زده شود
37
مراقبت های بعد از عمل
.1بیمار قادر است حدود 6-8هفته بعد از عمل به فعالیت باز گردد
.2بیمار باید جهت جلوگیری از افزایش فشار داخل شکم ،از انجام هر نوع عملی
که فشار داخل شکم را افزایش می دهد خودداری کند
38
نقش پرستار اسکراب در طول عمل جراحی
ترمیم فتق اینگوینال
پرستار اسکراب وسایل رنگ زدن و شستشوی ناحیه جراحی را که شامل یک
رینگ فورسپس ،چند گاز ،گالی پات پر از بتادین و ست را برای جراح آماده
می کند
پرپ و درپ پوست در ناحیه اینگوینال
اسکراب تیغ جراحی را آماده می کند و روی دسته آن قرار می دهد و همراه با
یک گاز خط دار به جراح می دهد
الیه های سطحی بترتیب از پوست ،زیر جلد و آپونوروز ،عضله مایل خارجی
توسط جراح بریده می شوند
ناحیه جراحی با استفاده از اکارتور فارابوف اکسپوز می گردد
جراح کورد پیدا کرده و بوسیله یک بند عروقی ،اکارتور فارابوف یا گاز آن را
کنار می زند
39
اسکراب باید به اکسپوژر ناحیه کمک نماید
ته ساک با سیلک صفر یا دو صفر محکم شده و قسمت باالیی ساک بریده می شود
اسکراب در گرفتن انتهای نخ .و بریدن قسمت اضافی نخ کمک می کند
بعد از انجام هرنیو تومی و هرنیورافی کورد به جای خود باز گردانده می شود
شمارش گاز و دوخت پوست
جراح الیه ها را بترتیب فاشیا ،زیر جلد ،پوست می دوزد
در انتها روی زخم توسط پانسمان استریل پوشانده می شود
40
ترمیم فتق اینگوینال از طریق الپاروسکوپی
امروزه این روش رواج زیادی دارد
این کار با کمک مش انجام می شود
دو روش برای انجام ترمیم فتق اینگوینال وجود دارد:
روش داخل صفاقی
روش خارج صفاقی
41
روش داخل صفاقی
قبل از شروع عمل تجویز آنتی بیوتیک
بیهوشی معموال عمومی
برای انجام این عمل بسته به هرنی چپ یا راست جراح در طرف مقابل موضع
عمل و کمک جراح معموال در طرفمبتال به ضایعه قرار می گیرد
یک کانوالی 10میلیمتری برای ورود تلسکوپ در زیر ناف و دو پورت 5میلی
متری دو طرف ناف و لترال به عضله رکتوس قرار داده می شود
در هرنی یک طرفه پورت سمت ضایعه در حدود ناف و پورت سمت مخالف
ضایعه پایین تر از سطح ناف قرار داده می شود
در هرنی دو طرفه هر دو پ.ورت کاری تقریبا در موازات ناف و کمی پایین تر
قرار داده می شود
42
مراحل عمل
.1بعد از وارد کردن تلسکوپ در شکم قسمت های مختلف را می توان دید
.2با کمک قیچی پریتوئن را برش می دهیم این برش از رباط نافی medial
شروع می شود و تا نزدیک خار فوقانی ایلیاک ادامه می یابد
.3بعد از این کار لبه پریتوئن را به سمت خلف می کشیم تا ساختارهای ناحیه
فتق مشخص گردد
.4قبل از قرار دادن مش چربی های پریتوئن از روی ساختارهای مثل رباط کوپر
عروق اپی گاستریک تحتانی و سایر ساختارهای ناحیه فتق کنار زده می شود
43
.5می توان از مش های از جنس پلی پروپیلن برای این کار استفاده کنیم
استفاده از مش های با سوراخ بیشتر و سبک ارجح است
مش باید به گونه ای قرار گیرد که تمام ساختارهای ناحیه فتق را بپوشاند
جهت فیکس کردن در سر جای خودش باید به بافت های اطراف بخیه شود یا با
منگنه های مخصوص ثابت گردد
سطح فوقانی مش از لیگامان کوپر تا سمت لترال در قسمت باالی لیگامان
اینگوینال ثابت می شود در این مرحله باید مراقب عروق اپی گاستر بود
.6قسمت تحتانی مش را به دلیل جلوگیری از آسیب به عروق ایلیاک ،وازودفران
و عروق اسپرماتیک (در مردان ) و اعصاب ناحیه فیکس نمی کنیم
بعد از شستشو و کنترل خونریزی نوبت به بستن مجدد پریتوئن می رسد
44
به همین منظور پریتوئن را روی مش فیکس می کنیم
باید دقت نمود تا روی مش بطور کامل پوشانده شود زیرا در غیر اینصورت
احتمال آسیب به روده ها و ایجاد فیستول روده وجود دارد
45
هرنی فمورال یا رانی
در خانمها شایعتر
در این فتق محتویات شکمی مثل روده وارد کانال فمورال می شود
هرنی فمورال باید به سرعت ترمیم شود
زیرا احتمال نکروز محتویات فتق و همین طور آسیب به ورید فمورال بسیار زیاد
است
عالیم هرنی فمورال:
درد در ناحیه کشاله ران
تندرنس در ناحیه
درد و کرامپ شکمی
استفراغ
لمس و مشاهده توده در ناحیه فمورال در مواقع پیشرفت هرنی
46
ترمیم فتق هرنی
نوع بیهوشی :اسپاینال و در مواقع اورژانسی جنرال
پوزیشن :ترند لنبرگ معکوس
پرپ :ربع تحتانی طرف مورد نظر به همراه ناحیه اینگوینال و باالی ران باید
پرپ شود
مراحل عمل:
از برش اینگوینال استفاده می شود
بعد از کنار زدن پوست ،زیر جلد و فاشیای سطحی ساک فتق مشخص می گردد
سپس با کمک متز ساک فتق را از قسمت راس آن باز کرده و چهار طرف آن را
با کمک هموستات سر کج گرفته و با کمک انگشت محتویات آن را به داخل
پریتوئن برگردانده می شود
47
سپس با کمک نخ سیلک 2صفر انتهای ساک را لیگاتور و با کمک قیچی متز آن
را جدا کرده .
در صورتی که گستردگی ناحیه فتق زیاد باشد یک مش نیز در ناحیه قرار داده می
شود
در انتها فاشیا ،زیر جلد و پوست دوخته می شود
نکته:
اگر ناحیه بیرون زده نکروز شده باشد برای جدا کردن آن باید الپاروتومی انجام
شود
48
هرنی نافی
در بچه ها معموال مادرزادی و ارپی است
در بزرگساالن و بالغین معموال اکتسابی
از جمله دالیل اکتسابی:
چاقی ،آسیت ،تومورهای داخل شکمی
در زنان سه برابر مردان
با بارداری و زایمان ارتباط مستقیم دارد
هرنی شامل شاک پریتوئن و محتویات آن شامل امنتوم بزرگ شکمی است که از
حلقه نافی بیرون می زند
البته روده کوچپ یا بزرگ نیز می تواند عامل بیرون زدگی باشد
هرنی نافی می تواند درست روی ناف یا اطراف ناف اتفاق بیفتد
49
مهمترین عالمت این گونه هرنی ها درد و تورم در ناحیه ناف است
ترمیم فتق نافی :
نوع بیهوشی :عمومی
پوزیشن :سوپاین
پرپ :از ناحیه میانی سینه تا کشاله ران باید پرپ شود
مراحل عمل:
یک برش قوسی شکل زیر ناحیه فتق زده می شود
سپس همانند فتق رانی ساک باز شده و با کمک انگشت محتویات آن را به درون
پریتوئن برگردانده و با کمک نخ سیلک صفر انتهای آن را لیگاتور کرده و با
کمک قیچی متز بریده می شود
50
در انتها فاشیا با کمک نخ سیلک به خوبی بسته می شود
51
هرنی ونترال
این هرنی در قسمت قدامی دیواره شکمی در طول خط میانی شکم در ناحیه باالی
معده ،ناف و زیر معده ایجاد می گردد
52
هرنی اینسیژنال
بعد از جراحی ها اتفاق می افتد که عمدتا ناشی از گره های ناکافی و کشش بر
حاشیه فاشیای عضالت شکم است
که باعث بیرون زدگی عضله و چربی می شود
مواردی مثل چاقی
عفونت زخم
سوء تغذیه
و مصرف طوالنی استروئیدها احتمال وقوع هرنی را افزایش می دهد
53
هرنی اپی گاستریک
این نوع در خط وسط شکم و در باالی ناف ایجاد می شود
هرنی هایپو گاستریک:
این نوع در خط وسط شکم و در پایین ناف ایجاد می شود
54
هرنی هیاتال
فتق هیاتال وضعیتی که در آن سوراخ هیتال بزرگ شده و در نتیجه بخشی از معده
وارد حفره توراسیک می شود
این نوع فتق دو نوع است:
لغزنده Sliding
اطراف مری paraesophageal
در نوع لغزنده نواحی فوقانی معده و مری به سمت باال یعنی به داخل قفسه سینه
جابه جا می شوند
این نوع فتق 90درصد فتق های هیاتال مری را شامل می شوند
در نوع پاراازوفاژیال همه یا قسمتی از معده با فشار از دیافراگم رد شده و در کنار
محل اتصال مری به معده قرار می گیرد
55
فتق هیاتال در زنان شایعتر
نوع لغزنده عالئمی مثل سوزش سر دل ،برگشت محتویات معده به مری و سختی
در بلعیدن را ظاهر خواهد کرد
ریفالکس مهمترین عارضه در این نوع می باشد
در نوع پاراازوفاژیال عالئمی مثل احساس پری معده بعد از غذا ،خوردن و
انسداد و اختناق ناحیه بروز خواهد کرد
معموال در این نوع ریفالکس دید ه نمی شود
56
اقدامات کنترلی و درمانی در هرنی های هیاتال شامل موارد زیر است:
کاهش وزن
قرار گرفتن سر باالتر از تنه در حین خواب (جهت جلوگیری از ریفالکس معده به
مری)
استفاده از داروهای ضد اسید
جراحی
57
جراحی
جراحی در مواردی مثل سوزش سر دل
التهاب شدید مری
تنگی مری
و پنومونی اندیکاسیون دارد
با زدن برش مید الین و یا ساب کوستال چپ می توان به مری دسترسی پیدا کرد
در ابتدا مری و معده که دچار فتق شده اند به درون شکم کشیده شده و ساک فتق
(پوشش پریتوئن ) بریده می شود
سپس می توان با اتصال فوندوس به دیواره به دیواره شکم زاویه صحیح بین مری
و معده را تشکیل داد
سوراخ هیاتوس نیز که دچار اتساع شده توسط نخ غیر قابل جذب تنگ می شود
58
معموال برای جلوگیری و کاهش ریفالکس احتمالی معده به مری روش
fundoplicationنیز انجام می شود
در این روش با زدن برش میدالین و یا ساب کوستال چپ می توان به مری
دسترسی پیدا کرد
در این روش بعد از انجام هرنیوتومی قسمت فوقانی فوندوس معده همانند شکل به
دور انتهای مری پیچیده شده و توسط نخ های غیر قابل جذب در چند نقطه بخیه
می شود
قرار دادن یک دیالتور درون مری ،به انجام راحتتر جراحی کمک می نماید
بدین ترتیب در صورت افزایش فشار داخل شکم احتمال ورود معده به فضای
صدری و هیمن طور ریفالکس کاهش می یابد
59
بیمار حدود 10-3روز بعد از عمل در بیمارستان بستری خواهد بود
یک لوله NGTتا چند روز بعد از عمل برای بیمار گذاشته می شود
مراقبت های کلی بعد از انجام هرنیو رافی ها :
بررسی و ارزیابی توانایی بیمار در تخلیه ادرار
توصیه به بلند نکردن اجسام سنگین تا 6-4هفته پس از جراحی
اجتناب از سرفه های شدید
رعایت رژیم غذایی مملو از فیبر و پروتئین و امالح
استفاده از کیسه یخ در جهت پیشگیری از تورم و التهاب اسکروتوم
60
تروما یکی از مهمترین دالیل مرگ افراد کمتر از 40سال است
پارگی ارگان های شکمی و لگنی آسیب به عروق اصلی شکم و عفونت ناشی از
تروما مواردی هستند که به اقدامات اورژانس جراحی نیاز دارند
تروماهای شکمی می تواند به شکل نفوذی یا غیر نفوذی ایجاد گردند
در آسیب های شکمی ممکنه به سیستم های مختلفی از جمله سیستم های گوارشی،
ادارای و تناسلی آسیب رسیده باشد
در نتیجه اقدامات جراحی و مراقبتی باید با در نظر گرفتن تمامی سیستم ها انجام
گیرد
در تروماهای شکمی 3مورد حائز اهمیت است:
61
کنترل خونریزی
جلوگیری از عفونت
حفظ ارگان های شکمی
جهت تشخیص می توان از سی تی اسکن ،سونوگرافی و رادیوگرافی اشاره کرد
این اقدامات جهت تشخیص گستردگی آسیب دیدگی ،وجود خون و گاز در حفره
شکم صورت گیرد
وجود گاز آزاد در حفره می تواند بیانگر آسیب به ارگان های شکمی مثل روده ها
باشد
در صورت وجود خونریزی شدید و یا پارگی در عکس های رادیولوژی و سی تی
اسکن انجام الپاروتومی تشخیصی بصورت اورژانسی اندیکاسیون دارد
62
الپاروتومی تشخیصی در موارد اورژانسی
بیمار در پوزیشن سوپاین و تحت بیهوشی عمومی قرار می گیرد
از ناحیه زیر چانه تا کشاله ران پرپ می گردد
لوله NGو سوند فولی برای بیمار گذاشته می شود
برای انجام این عمل به یک ست الپاروتومی و انواع درن های شکمی نیاز است
یک برش مدالین از زائده گزیفوئید تا سمفیز پوبیس زده می شود
سپس جراح با دقتد احشای شکمی را جهت بررسی آُیب و خونریزی کنار می زند
بعد از مشاهده و بررسی کلیه احشای شکمی جراح باید تمام طول روده را از
دودنوم تا سیگموئید جهت وجود ضایعه لمس نماید
هر گونه آسیب دیدگی به احشاء و عروق اصلی باید ترمیم شود
در صورت آسیب دیدگی وسیع ارگان های شکمی برداشت آن ها اندیکاسیون دارد
63
خون موجود در حفره شکم باید ساکشن گردد و خونریزی با بخیه زدن ،کوتر
لیگاتور کردن و سرجی سل کنترل شود
شستشوی حفره شکم با نرمال سالین گرم ضرورت دارد
در انتها و در صورت نیاز درن در منطقه قرار می گیرد
تیم بیهوشی باید حتما رزرو خون را آماده نماید تا در صورت خونریزی شدید
انتقال خون صورت پذیرد
یکی از معایب این گونه اعمال اورژانسی بر هم خوردن و رعایت نکردن نکات
استریل است که تکنسین های اتاق عمل باید در ایجاد یک محیط آسپتیک جهت
انجام عمل کوشا باشند
در شمارش گازها و وسایل دقت نمایند
64
جراحی مری
این لوله از سطح غضروف کریکوئید حنجره شروع شده و به فوندوس معده ختم
می شود
مری اصال الیه و دیواره سروزی ندارد
به علت نداشتن دیواره سروزی به راحتی پاره می شود و به سختی قابل ترمیم
است
65
برداشت مری
Esoghageal resection
دو روش جراحی پایه جهت برداشت مری وجود دارد:
ازوفاژکتومی:
به معنای برداشت تمام یا قسمتی از مری به همراه عروق لنفاوی اطراف آن است
مهمترین علتش سرطان
علل دیگر:
التهاب مزمن مری
سندرم Barrets
تروما و تنگی ها
66
ازوفاگوگاسترکتومی:
برداشت تمام یا قسمتی از مری به همراه تمام یا قسمتی از معده
اندیکاسیون:
وجود بدخیمی مری و معده
بعد از برداشت مری باید یک بافت جهت ایجاد مسیر جدید جایگزین شود
.1استفاده از قسمت باقیمانده معده جهت آناستوموز و اتصال به بخش باقیمانده
مری (ازوفاگوگاسترستومی)
.2استفاده از قسمتی از روده باریک یا کولون جهت ایجاد مسیر بین بخش
باقیمانده مری و بخش باقیمانده معده
67
زمانی که معده بط.ور کامل برداشته شده بافت رابط ( قسمتی از روده باریک یا کولون) در
حدفاصل بین بخش باقی مانده مری و دئودنوم متصل می شود
علت اصلی برداشت مری سرطان است
منشا سرطان بافت مخاطی مری است که به آرامی به الیه های خارجی و یا حتی ارگان های
اطراف مثل نای ،معده ،کبد گشترش می یابد
علل سرطان مری:
مصرف تنباکو و سیگار
مصرف الکل
کمبود فیبر در رژیم غذایی
آشاالزی
مصرف مواد غذایی داغ و تحریک کننده
68
عالئم سرطان مری شامل:
دیسفاژی
اودینوفاژی
کاهش وزن
سکسکه
احساس فشار و سوزش در قفسه سینه
خشونت صدا
اختالالت ریوی و پنومونی
69
تشخیص:
اندوسکوپی
گرفتن بیوپسی
CTاسکن
MRI
درمان:
شیمی درمانی
رادیو تراپی
برداشت مری
70
جراحی
بهترین وضعیت بیمار جهت جراحی قرارگیری به پهلو
اما گاها وضعیت سوپاین قرار می گیرد
در وضعیت سوپاین دو برش انجام می شود :
برش میدالین :از انتهای گزیفوئید تا دقیقا باالی سمفیز پوبیس
برش دوم :در سطح لبه ی داخلی عضله ی استرنوکلوئید و ماستوئید
گاهی برش شکمی در طول دنده 9 ،8 ،7نیز ادامه می یابد
بدین ترتیب فضای قفسه سینه باز می شود و دنده ها کنار رفته و مری در دسترس
قرار می گیرد
71
تجهیزات الزم جهت برداشت مری:
ست توراکس
ست عروق
ست گوارش
تجهیزات بلند
کوتر
چست تیوپ
72
گذاشتن سوند فولی
چرخاندن بیمار به پهلو بعد از بیهوشی
حفظ و کنترل دمای بدن بیمار بطور مرتب
پرپ پوست بیمار از نوک سینه تا سمفیز پوبیس
در صورت نیاز به برداشتن قسمت فوقانی مری ناحیه گردن باید کامل پرپ شود
در ابتدا یک برش میدالین
با ایجاد یک برش در دیافراگم مری از بافت های اطراف جدا می گردد
(از ابزارهای بلند مانند اکارتور دیور ،یا هارینگتون) جهت کنار زدن ریه بهره
برد
73
اگر جراح قصد جدا کردن بخش فوقانی مری را نیز دارد یک برش در لبه عضله
استرنوکلوئیدو ماستوئید نیز زده شده و مری از بافت های آزاد می گردد
بعد از خارج کردن مری یکی از روش های ازوفاگوگاسترستومی و یا استفاده از
روده باریک یا کولون جهت ایجاد مسیر مجدد اتخاذ می گردد
در انتها حفره قفسه سینه و شکم شستشو داده شده و دیافراگم با نخ سیلک 2صفر و
3صفر دوخته می شود
الیه های شکمی و گردن نیز مطابق روش های معمول بسته می شود
قرار دادن چست تیوپ در فضای قفسه سینه
74
مراقبت های بعد از عمل:
کنترل وضعیت قلبی و ریوی و کلیوی
تجویز داروهای ضد درد
پس از اطمینان از خارج شدن ترشحات چست تیوب خارج گردد
تا چند روز بعد از عمل تغذیه لوله ای
توصیه به سرفه کردن
عوارض برداشت مری شامل:
آمبولی
آسیب به اعصاب قفسه سینه و معده
عفونت
پنومونی
تنفس دشوار
تنگی مری
ریفالکس معده به مری
75
دیالتاسیون مری
گشاد کردن مری به منظور رفع انسداد های مری
مهمترین عارضه ناشی از انسداد مری سختی در بلع است
تنگی مری از طریق معاینه فیزیکی ،اشعه ایکس ،اندوسکوپی قابل تشخیص است
رایجترین دالیل ایجاد تنگی در مری شامل:
تنگی های مادرزادی
تومورها
آشاالزی
ریفالکس مزمن معده به مری
التهابات مزمن مری
76
دیالتاسیون یکی از مهمترین درمانها در انسدادهای مری محسوب می شود
دیالتاسیون می تواند با کمک اندوسکوپ های قابل انعطاف و رژید انجام شود
دیالتاسیون مری انواع مختلفی دارند که انتخاب آنها بستگی به نوع تنگی نظر
جراح و تاریخچه بیمار دارد
انواع دیالتورها شامل:
بوژی فلزی:
دارای بدنه قابل انعطاف نازک و راس ضخیم
فقط از طریق اندوسکوپ های رژید وارد مری کرد
انعطاف پذیری این نوع دیالتورها با گرم کردن آنها افزایش می یابد
77
بوژی Mercury – Weighted
این دیالتورها از الستیک ساخته شده اند و درون آنها از جیوه پر شده است
ترکیبی از الستیک و جیوه به انعطاف پذیری دیالتور کمک می نماید
این دیالتورها خود به دو نوع Hurstبا نوک بالنت و Maloneyبا راس
باریک
78
این بوژی ها از قطر fr 2-60موجود هستند
بدلیل انعطاف پذیری باالیی که دارد استفاده از شماره های پایین آن بسیار دشوار
است
کار با بوژی های Mercuryبا شماره باالی fr 40بسیار آسان است
دیالتور Eder- puestow
این گشاد کننده قابل انعطاف است و با داشتن گاید و از طریق فلوروسکوپی قابل
استفاده است
راس دیستال این دیالتور به شکل گرد در آمده و قابل جدا شدن و تعویض است
(راس دیستال با 12اندازه موجود است)
احتمال آسیب به دهان و حلق در این نوع دیالتور زیاد است
79
دیالتور savary – gilliard
این دیالتورها دارای سوراخی در مرکز خود است که قابلیت عبور گاید را دارد
واحد ضخامتش به میلیمتر است
و در سایزهای 5-20میلی متر موجود است
دیالتور بالونی ()Balloon dilator
این دیالتورهای هم از طریق آندوسکوپ های قابل انعطاف و هم از طریق
فلوروسکوپی (گاید ) قابا استفاده است
راس دیستال این دیالتورها دارای یک بالون است که می تواند با تزریق مایع در
راس پروگزیمال دیالتور آن را باد کرد و باعث رفع انسداد در مری شد
80
این دیالتورها بسیار کم عارضه هستند و تنها عیب آنها نازک بودن و ظرافت آنها
است
81
دیورتیکول مری
به معنای بیرون زدگی بافت مخاطی و زیر مخاطی از طریق دیواره ضعیف عضالنی
ممکنه در کل طول دستگاه گوارش باشد
ممکنه در قسمت فوقانی ،میانی ،اپی نفریک پدید آید
عالئم آن بستگی به محل ایجاد آن دارد
عالئم دیورتیکول قسمت فوقانی:
دیسفاژی
احساس پری در گردن
برگشت غذا از معده به دهان
آروغ زدن
سرفه
صدای غلغل بعد از خوردن غذا
82
عالئم دیورتیکول اپی نفریک:
دیسفاژی
درد قفسه سینه
در صورت ورود باکتری به درون دیورتیکول
باعث ایجاد التهاب ،انسداد ،عفونت ،پرفوراسیون ،آبسه ،تنفس بدبو و ترشی دهان
می گردند
که به این وضعیت دیورتیکولیت گویند
دیورتیکول ها ممکنه بدون عالمت باشند
تشخیص:
عکس های رادیوگرافی
83
در صورت شدید شدن عالئم اندیکاسیون جراحی دارد
درمان جراحی:
دیورتیکولکتومی همراه با میوتومی (برداشت دیواره عضالنی )
دیورتیکول Zenker
در سطح خلفی مری ایجاد می شود
درست در باالی عضله Cricopharyngeusایجاد می شود
در مردان سه برابر زنان
برای برداشتن این دیورتیکول باید فرد در پوزیشن سوپاین و تحت بیهوشی عمومی
قرار گیرد
متمایل کردن گردن بیمار به طرف مخالف ناحیه آسیب دیده
84
برای دسترسی به دیورتیکول یک برش در سطح داخلی عضله
استرنوکلوئیدوماستوئید زده می شود
بعد از کنار زدن الیه های مختلف به ناحیه فوقانی مری و حلق دسترسی می یابیم
دو تکنیک برداشت مری شامل :
دیورتیکولکتومی (برداشت دیورتیکول)
دیورتیکولکتومی همراه میوتومی (در صورت بزرگ بودن دیورتیکول)
در دیورتیکولکتومی پایه دیورتیکول با کمک قیچی بریده و سوراخ شده و توسط
نخ سیلک به شکل ممتد و یا با استاپلر دوخته می شود
85
در میوتومی مری عضله کراکوفارنژیال از مخاط مری جدا شده و قطع می گردد
در انتها فاشیای عضله ،زیر جلد ،پوست دوخته شده و یک درن پنروز گذاشته می
شود
عوارض عمل:
عفونت
فلج تارهای صوتی
فیستول
آسپیراسیون
86
آشاالزی
حالتی که در طی آن اسفنگتر کاردیا نمی تواند در طی بلع شل شود
در نتیجه غذای بلیعده شده نمی تواند از مری وارد معده گردد
علتش:
اختالل در شبکه عصبی مزانتریک در دو سوم تحتانی مری
شبکه مزانتریک نمی تواند با نزدیک شده غذا به این اسفنگتر پیام عصبی الزم
برای ایجاد شلی در آن بفرستد
در صورت تشدید آشاالزی مری نمی تواند غذای بلیعده شده را تا چندین ساعت به
معده تخلیه کند در حالی که زمان طبیعی آن چند ثانیه است
در طول زمان مری به میزان زیادی بزرگ می شود تا جای که اغلب می تواند تا
1لیتر غذا را در خود جای دهد
87
غذا به علت توقف طوالنی در مری دچار عفونت متعفن می شود
این عفونت می تواند به زخم شدن مخاط مری و گاه درد شدید زیر جناغی و پارگی
و مرگ منجر شود
تشخیص:
عکس رادیو گرافی
مانومتری
درمان:
بالون
یکی از موثرترین و کاربردیترین روش ها ست
یا از طریق اندوسکوپ و یا از طریق گاید
88
بالون در قسمت مسدود قرار گرفته باد شده و باعث رفع انسداد در مری و کاهش
فشار در انتها شده
ممکنه بعد بالون دیسفاژی کاهش یابد
تزریق Botulinum toxin
در این روش از طریق آندوسکوپ های قابل انعطاف این ماده به درون اسفنکتر
کاردیا تزریق می شود
این ماده باعث فلج شدن اعصاب مربوط به اسفنکتر کاردیا شده و در نتیجه انسداد
برطرف خواهد شد
باید در 4طرف تزریق شود
اثر آن تا حدود یکسال است و باید باز تکرار شود
بعد تزریق ممکنه عوارضی مثل درد قفسه سینه و بثورات جلدی اتفاق بیفتد
89
میوتومی
با کمک روش های الپاروسکوپی وتوراکوسکوپی قسمتی از عضله اطراف
اسفنکتر کاردیا برداشته می شود
و مخاط به سطح برش آورده می شود به آن Heller myotomyنیز گویند
پروسیجرهای ضد ریفالکس مثل Fundoplicationنیز بعد میوتومی نیز انجام
می پذیرد
90
واریس مری
به معنای اتساع وریدهای بخش تحتانی مری
علل:
اختالالت کبدی
افزایش فشار ورید پورت مهمترین عامل
مهمترین عارضه واریس های مری خونریزی از وریدها که عالئمی مثل استفراغ
خونی ،بروز خون در مدفوع و شوک هموراژیک در اثر خونریزی
تشخیص:
CTاسکن و MRIو اندوسکوپی
درمان جراحی معموال اندوسکوپی که از طریق آن می توان به سوزاندن یا لیگاتور
کردون ورید واریسی پرداخت
91
گاسترکتومی
گاسترکتومی به معنای برداشت تمام یا قسمتی از مری
علل:
سرطان معده
سوراخ شدن دیواره معده
پولیپ ها
پپتیک اولسر
یکی از علل آن سرطان معده
سرطان معده بیشتر در مردان باالی 40سال و گاهی در اشخاص جوانتر
اکثر سرطان ها در خمیدگی کوچک معده و ناحیه آنتروم دیده می شود
و به مخاط ،دیواره معده و احشای مجاور گشترش مییابد
92
علل سرطان معده:
التهابات مزمن معده
کم خونی پرنسیوز
عدم ترشح HCL
زخم های معده
زمینه ارثی
هلیکوباکتر پیلوری
معموال مراحل اولیه سرطان بدون عالمت
93
ولی در مراحل بعدی عالئمی مثل هضم نشدن غذا
بی اشتهایی
آسیت
کاهش وزن
دل درد
یبوست
کم خونی
تهوع و استفراغ ظاهر می شود
94
تشخیص:
CTاسکن
بلع باریوم
اندوسکوپی
گرفتن بیوپسی
اقدامات درمانی شامل:
شیمی درمانی
رادیوتراپی و جراحی است
گاسترکتومی به دو نوع توتال و ساب توتال تقسیم می شود
95
گاسترکتومی توتال
معده بطور کامل برداشته شده و مری به ژژنوم آناستوموز می گردد
بیهوشی:عمومی
پوزیشن :سوپاین
پرپ :پرپ الپاراتومی
درپ :درپ الپاروتومی
مراحل عمل:
.1از یکی از برش های میدالین ،ساب کوستال راست ،چپ ،توراکوابدومینال
می توان جهت گاسترکتومی بهره برد
.2بعد از برش الیه های شکمی و پریتوئن ،معده نمایان می شود
96
.3کلیه اتصاالت معده شامل امنتوم کوچک ،امنتوم بزرگ و رباط های معده ای با
کمک کوتر جدا می شود
تمامی عروق خونی متصل به معده توسط کوتر ،لیگاتور و کلیپس مسدود می شود
.4بسته به هدف انجام گاسترکتومی یکی از دو روش زیر انتخاب می شود:
معده از مری و دودنوم جدا شده و معده به طور کامل از شکم خارج می گردد
در این وضعیت ژژنوم بریده شده و انتهای پروگزیمال آن به مری
Esophagojejunostomyو انتهای دیستال آن مجددا به ژژنوم آناستوموز
می گردد Jejunojejunostomy
ژژنوژژنوستومی از ریفالکس صفرا و ترشحات پانکراس به مری جلوگیری می
کند
97
در مواقعی که امکان برداشت معده از درون حفره شکم وجود ندارد (مثل وجود تومور در قسمت
تحتانی معده) از روش Roux- en-Yاستفاده می شود
در این روش ژژنوم بریده شده و سر پروگزیمال آن به معده متصل می شود و سر دیستال آن در
نقطه ای به خود ژژنوم آناستوموز می گردد
حفره شکم را شسته و الیه های شکمی بسته می شود
عوارضش:
خونریزی
عفونت
پس زدن آناستوموز
تهوع و استفراغ
سندرم دامپینگ
98
گاسترکتومی ساب توتال
نیمه تحتانی یا یک سوم تحتانی معده برداشته می شود
که بیشتر در موارد بدخیمی یا پپتیک اولسر در نیمه تحتانی معده اندیکاسیون دارد
به دو روش که شامل:
روش بیلروت ( Iگاسترودئودنوستومی):
قسمت دیستال معده و پیلور برداشته می شود و قسمت باقی مانده معده به دئودنوم
آناستوموز می گردد
این آناستوموز یا بصورت انتها به انتها یا انتها به کنار انجام پذیرد
روش بیلروت (IIگاستروژژنوستومی)
در این روش قسمت دیستال معده و پیلور برداشته می شود و قسمت باقی مانده به
ژژنوم آناستوموز می گردد
انتهای پروگزیمال نیز مسدود می شود
99
گاستروستومی
ایجاد یک سوراخ در معده از طریق پوست در طی یک عمل جراحی که بوسیله آن
بتوان به فرد بیمار غذا داد یا ترشحات و فشار موجود در معده را تخلیه کرد
گاسترکتومی با اهداف فوق ممکنه به شکل دائمی یا موقت انجام شود
اکثر تومورهای حلق ،حنجره ،مری و بخش های فوقانی معده باعث انسداد مری
شده و بلع مواد غذایی را با مشکل مواجه می کند
این مشکل از طریق گاستروستومی امکان پذیر است
گاستروستومی به روش Stamm
روش Stammرایجترین نوع گاستروستومی
بیهوشی :جنرال یا اسپاینال
پوزیشن :سوپاین
پرپ :الپاروتومی
100
درپ :الپاروتومی
یک برش در بخش باالیی خط مید الین ایجاد شود
بعد کنار زدن پوست ،زیر جلد ،خط سفید و پریتوئن به معده می رسیم
بهترین مکان جهت قرار دادن تیوب ها قسمت میانی سطح قدامی معده است
موضع با استفاده از ببکاک کشیده شده و به باال آورده می شود و یک سوراخ در
الیه های دیواره معده ایجاد می شود
کتتر گاستروستومی بسته به نظر جراح می تواند فولی و مالکوت و غیره باشد
از طریق سوراخ ایجاد شده کتتر 3تا 5سانتی وارد معده شده و دور آن به دوخته
می شود
با فیکس کتتر با ایجاد یک سوراخ در پوست ناحیه ی هایپوکندریاک چپ سر دیگر
101
کتتر را از پوست رد می کنیم
سپس معده از الیه سروزی و پریتوئن جداری آن به لبه دیواره شکم فیکس می شود
این کار را باید با نخ های ضخیم که دارای استحکام زیادی هستند انجام داد
بعد از اینکه لوله به پوست محکم دوخته شد برش جراحی نیز بسته می شود
102
گاستروستومی از طریق اندوسکوپی
PEG
Percutaneous endoscopic gastrostomy
این روش در پوزیشن سوپاین و تحت بی حس ی موضعی قابل انجام
مراحل آن شامل:
1.محل انجام این روش در یک سوم میانی بین خط مید کالویکوالر در حاشیه دنده ها و ناحیه
نافی انتخاب می شود
2خط برش جراحی معده بر روی وسط معده مشخص می گردد
3با استفاده از یک گاستروسکوپ معده با هوا پر می شود
103
.4سپس یک برش کوچک در سطح پوست زده شده و از طریق آن لوله PEGتوسط تروکار
مخصوصش از دیواره شکم و دیواره معده گذشته و وارد فضای معده می شود
.5سپس تروکار خارج شده و با تزریق مایع در راس پروگزیمال لوله ،در راس دیستال باد شده
و درون معده فیکس می گردد
.6در انتها پوست بخیه می شود
104
واگوتومی
در موارد گاستریت مزمن ،پیلوریت یا زخم های دوازدهه که به درمان دارویی
جواب نداده
می توان برای کاهش درد ناشی از ترشح اسید از این روش استفاده کرد
بسته به محل قطع اعصاب واگ معده ،واگوتومی به 3نوع تقسیم می شود
Truncal
در این روش دو تنه قدامی و خلفی عصب واگ در حد سوراخ هیاتوس دیافراگم
قطع می شود
با این کار عصب دهی سلولهای جداری معده ،آنتروم ،پیلور و اکثر احشای
شکمی قطع خواهد شد
معموال به همراه واگوتومی ترونکال ،پیلوروپالستی و گاستروژژنوستومی نیز
صورت می پذیرد
105
Gastric or Selective
در این روش کلیه شاخه های عصب واگ که فقط وظیفه عصب رسانی به معده را
برعهده دارند قطع می شود
Partial cell vagotomyیا Highly selective
در این روش عصب واگ در سطح قوس کوچک معده و شاخه هایی که سلول های
جداری اسید ساز را عصب دهی می کنند قطع می شود (دو سوم پروگزیمال
اعصاب معده)
در نتیجه آنتروم و پیلور به فعالیت طبیعی خود ادامه می دهند
106
مراحل انجام واگوتومی
.1یک برش در خط مید الین برای شروع کار ایجاد می شود
.2بعد از نمایان شدن مری ،رباط فرنوازوفاژیال از سطح مری باال آورده می
شود تا تنه واگ مشخص گردد
.3اعصاب بخش تنه ای و شاخه های نزدیک آن در بخش دیستال مشخص می
شوند
سپس با یک هوک عصبی یا کلمپ عصبی ،عصب میانی کشیده می شود
هم عصب و هم شاخه های آن با یک لیگاتور در بخش دیستال و پروگزیمال کلمپ
می شود و بخش کوچکی از اعصاب برداشته می شود
این روش دفعات متعددی انجام و تکرار می گرذذ تا کلیه انشعابات جدا شوند
.4زخم در الیه های مختلف به سبک روتین دوخته می شود
107
پیلوروپالستی
به معنای گشاد کردن و ترمیم پیلور است
با انجام این عمل به تخلیه محتویات معده کمک می شود
تنگی های پیلور در اثر ضخیم شدن دیواره ماهیچه ای پیلور ایجاد می شود
عوامل ژنتیکی احتمال ابتال به تنگی پیلور را افزایش می دهند
در این عمل جراح با کمک یک برش عمودی در پیلور اقدام به برداشت ماهیچه یا
مخاط ضخیم شده پیلور می کند تا تنگی آن برطرف گردد
بعد از اتمام کار پیلور را بوسیله بخیه بصورت عرضی بسته می شود
108
روش های جراحی معده برای بیماران چاق
افرادی که BMIبین 30-25دارند نیازی به تکنیک های جراحی نداشته و با
رژیم غذایی مناسب و ورزش به وزن ایده آل باز خواهند گشت
افرادی که BMIباالتر از 30دارند روش های جراحی الپاروسکوپی و
آندوسکوپی در آنها اندیکاسیون می یابد
حلقه معده
یک حلقه سیلیکونی قابل باد شدن است که از طریق الپاروسکوپی به دور قسمت
فوقانی معده قرار می گیرد
این حلقه توسط یک رابط به مخزن متصل می شود
مخزن در زیر پوست شکم قرار داده می شود
109
با تزریق مایع از زیر جلد به داخل مخزن می توان سبب اتساع حلقه و تنگ کردن
قسمت فوقانی معده شد
در نتیجه حجم معده بدین ترتیب کاهش یافته و غذای دریافتی بیمار تنظیم می گردد
این روش قابل برگشت است و از طریق تکنیک های اندوسکوپی می توان آن را
خارج نمود
حلقه معده در افرادی که BMIبین 35-40دارند توصیه می شود
عوارض این روش شامل برگشت محتویات معده به مری ،آروغ زدن ،السر،
گاستریت ،عفونت ،خونریزی داخلی ،پیچ خوردگی حلقه درون معده ،تهوع و
استفراغ ،درد شکمی و ...است
110
بالون معده
یک کیسه سیلیکونی و نرم است که از طریق اندوسکوپی و از راه دهان وارد معده
شده و با تزریق نرمال سالین به درون آن متسع می گردد
بالون معده در واقع خجمی از معده را اشغال کرده و مانع پرخوری فرد و کاهش
وزن او می شود
بعد از 6ماه که فرد به رژیم غذایی مناسب خود عادت کرد بالون از طریق
اندوسکوپی خارج می شود
بالون در مواردی که BMIبین 30-35است اندیکاسیون دارد
بالون معده زمانی موثره که با رژیم غذایی مناسب و ورزش مدام همراه باشد
بیمار تا چند روز بعد از گذاشتن بالون تهوع و استفراغ ،سنگینی در شکم ،درد
شکم و درد پشت را تجربه خواهد کرد
111
روش بای پس
در دو مرحله و از طریق الپاروسکوپی انجام می شود
در مرحله اول بخش کوچکی از قسمت فوقانی معده توسط استاپلر از معده جدا می
گردد.
در مرحله دوم ژژنوم 40-50سانتیمتر بریده شده و سر پروگزیمال آن به حجم
کوچک معده متصل می شود و سر دیستال آن در نقطه ای پایینتر به خود
ژژنوم آناستموز می گردد.
بدین ترتیب عالوه بر کاهش حجم معده ،با حذف قسمتی از ژژنوم از مسیر
گوارشی جذب مواد غذایی نیز کاهش خواهد یافت
در این روش بیماران 100-80درصد اضافه وزن خود را از دست می دهند
112
روش بای پس در چاقی های مفرط که BMIباالی 40است و رژیم های غذایی
مختلف نیز در کاهش وزن بیمار موثر نبوده ،اندیکاسیون دارد.
113
جراحی روده کوچک
114
برداشت روده کوچک
Resection of the small intestine
عللی مانند :
تومورها
اختناق و نکروز
پیچ خوردگی روده
انسداد و التهابات موضعی
دیورتیکول مکل
بیماری کرون
تروما
باعث برداشت قسمت درگیر روده می شود
115
این عمل در پوزیشن سوپاین و تحت بیهوشی عمومی قرار گرفته و صورت می
پذیرد
برش پوستی باید بر روی منطقه مربوط به قسمتی از روده که قصد برداشت آن
وجود دارد زده شود
بعد از کنار زدن الیه های شکمی و پریتوئن ،روده ها نمایان می گردند.
مرز پروگزیمال و مرز دیستال منطقه ای از روده که قصد برداشت آن وجود دارد
توسط کلمپ روده مسدود می شود
این کار جهت جلوگیری از نشت محتویات روده ها به درون فضای شکمی انجام
می پذیرد.
کلیه عروق اصلی یا فرعی مزانتر که به ناحیه مورد نظر خون رسانی می کنند
باید لیگاتور یا کوتر گردند.
116
باید از آسیب به نواحی اطراف شدیدا خودداری کرد.
بعد از برداشت منطقه مورد نظر ،باید دو انتهای باقی مانده به هم متصل گردند.
این آناستوموز یا به صورت انتها به انتها است یا انتها به کنار و یا کنار به کنار
است
آناستوموز می تواند با کمک نخ های غیر قابل جذب در دو الیه و یا با استاپلر
انجام گیرد.
قطر بخش برداشت شده با قطر بخشی که قرار است به آنجا آناستوموز صورت
گیرد باید یکسان باشد
در محل آناستوموز نباید نشت ترشحات و یا فشار و کشش وجود داشته باشد .
بعد از آناستوموز ،لبه های بریده شده مزانتر باید به هم بخیه گردند
117
باید توجه کرد وضعیت عملکردی و آناتومیکی نباید به هم بخورد
دیورتیکول مکل
بقایای انتهایی پروگزیمال مجرای زرده ای -روده ای است که به طور معمول در
هفته ی ششم دوران رویانی تحلیل رفته و ناپدید گردد.
التهاب دیورتیکول عالیمی شبیه به التهاب زائده آپاندیس داشته و ممکن است سبب
اشتباه در تشخیص محل التهاب گردد.
این دیورتیکول می تواند سبب انسداد روده کوچک و خونریزی شود
طول این دیورتیکول معموال 5سانتیمتر است و در فاصله 60سانتیمتری از
دریچه ایلئوسکال قرار داشته و در 2درصد افراد دیده می شود
118
در جنس مذکر بیشتر
اگر این نوع دیورتیکول به طور اتفاقی و در طول سایر اعمال جراحی تشخیص
داده شود،
نباید جراحی شود مگر اینکه بیمار عالئم کلینیکی دیورتیکول را نشان دهد
119
سوراخ شدن دئودنوم در اثر پپتیک اولسر
گاهی در اثر بیماری زخم معده (پپتیک اولسر) دیواره دئودنوم آسیب می بیند و
سوراخ می شود
جهت ترمیم منطقه آسیب دیده نیازمند جراحی هستیم:
نوع بیهوشی :عمومی
پوزیشن :سوپاین
پرپ :کل دیواره شکم،از قسمت میانی سینه تا ناحیه اینگوینال باید پرپ شود
قبل از شروع عمل قرار دادن NG-Tubeجهت تخلیه معده و سوند فولی جهت
تخلیه مثانه الزامی است.
به دلیل سوراخ شدن دئودنوم احتمال عفونت وجود دارد :در نتیجه قبل از شروع
عمل تزریق آنتی بیوتیک ضروری است.
120
مراحل عمل
از برش Upper midlineبرای این عمل استفاده می شود
بعد از کنار زدن پوست ،زیر جلد Linea alba ،و پریتوئن جراح ناحیه دیستال
معده و دئودنوم را به خوبی مشخص می کند
سوراخ عمدتا در سطح قدامی قسمت اول دئودنوم ایجاد می شود
بعد از مشخص شدن محل سوراخ 3 ،نخ قابل جذب (مثل ویکریل)از دو سوراخ
گذرانده می شود.
سپس قسمتی از امنتوم بزرگ روی منفذ سوراخ آورده و هر سه نخ گره زده می
شود.
برای جلوگیری از نکروز اومنتوم ،گره ها نباید خیلی سفت زده شوند
بعد از اتمام کار حفره پریتوئن را شستشو داده و بسته می گردد.
121
از مخلوط نرمال سالین و آنتی بیوتیک می توان برای شستشو استفاده کرد
122
خونریزی دئودنوم در اثر پپتیک اولسر
گاهی در اثر پپتیک اولسر دئودنوم دچار خونریزی می شود و جهت جلوگیری از
خونریزی نیاز به عمل جراحی وجود دارد.
نوع بیهوشی :عمومی
پوزیشن :سوپاین
پرپ :کل دیواره شکم ،از قسمت میانی سینه تا ناحیه اینگوینال باید پرپ شود
قرار دادن NG-Tubeو سوند فولی و تجویز آنتی بیوتیک الزامی است.
123
مراحل عمل
از برش Upper middlineبرای این عمل استفاده می شود.
بعد از کنار زدن پوست ،زیر جلد Linea alba ،و پریتوئن جراح ناحیه دیستال
معده و دئودنوم را به خوبی مشخص می کند
به دلیل خونریزی دئودنوم داخل روده خون وجود دارد و گاهی ممکن است به علت
وجود خون در داخل روده کوچک ،روده رنگ خاکستری به خود بگیرد.
در دیواره دئودنوم یک برش عرضی ایجاد شود
برای پیدا کردن محل خونریزی داخل لومن ساکشن می گردد.
معموال اکثر خونریزیها در دیواره خلفی دئودنوم وجود دارد.
گاهی می توان برای دید بهتر و جلوگیری از ورود خون و ترشحات از معده به
دئودنوم از تامپون در حد فاصل معده و دئودنوم استفاده کرد
124
بعد از ترمیم دیواره داخلی دئودنوم ،تامپون خارج می شود و با کمک ساکشن لخته
های داخل معده خارج گردد.
گاهی اوقات اگر محل خونریزی در دئودنوم پیدا نشد احتمال منشا خونریزی در
معده قوت می گیرد.
در این شرایط می توان برش را به سمت پروگزیمال گسترش داد و جلوی
خونریزی را گرفت
125
ژژنوستومی
Jejunostomy
گرچه تغذیه از راه دهان یک امر طبیعی است و از لحاظ تغذیه ای مناسب ترین
راه محسوب می شود
اما گاهی بیمار به دالیل مختلف مجبور به تغذیه مستقیم از راه روده (قسمت
ژژنوم) می شود.
در این عمل یک کاتتر وارد ژژنوم شده و از طریق آن تغذیه انجام می پذیرد که به
این روش ژژنوستومی می گویند.
اندیکاسیون ژژنوستومی :
فلج معده ای
انسداد قسمت فوقانی سیستم گوارش(معده و روده ) که امکان انجام گاستروستومی
نباشد
126
جراحی روی قسمت های فوقانی سیستم گوارش که امکان تغذیه از راه دهان برای
مدت طوالنی ممکن نباشد
ترومای دودنوم ،پانکراس و پانکراتیت بسیار شدید
آسپیراسیون
127
روش
.1در این روش محل ورود کتتر( عمدتا از کتتر فولی استفاده می شود) باید
حدود 20سانتیمتر از رباط Treitsفاصله داشته باشد
.2از یک برش پوستی در ربع فوقانی چپ شکم و در محاذات رباط Treitsمی
توان جهت دسترسی به این نقطه بهره برد.
.3بعد از کنار زدن الیه های شکمی و پریتوئن ژژنوم نمایان می گردد.
یک برش کوچک حدود 20سانت دورتر از رباط Treitsدر سطح ژژنوم ایجاد
می شود
دو طرف منطقه باید توسط کلمپ های روده ای مسدود گردد.
کتتر مورد نظر از طریق سوراخ ایجاد شده به روش Purseدر یک ردیف بخیه
می گردد.
128
.4سپس برای ثابت ماندن بهتر کتتر درون ژژنوم ،ژژنوم را به شکل چین در آورده و به شکا
ممتد می دوزیم
این کار حدود 5-6سانت دورتر از محل ورود کتتر به درون ژژنوم صورت می پذیرد
سپس با نخ سیلک 3صفر الیه ی سروزی دیواره ژژنوم به پریتوئن دوخته می شود (این کار
جهت جلوگیری از پیچ خوردگی احتمالی روده انجام می گیرد)
.5در انتها الیه های شکمی بسته می شود .انتهای پروگزیمال کتتر نیز به سطح شکم آورده می
شود.
129
روش Stamm
روش Stammشباهت به روش Witzelدارد
با این تفاوت که در این روش دیگر از الیه سروزی دیواره ژژنوم تونل درست نمی شود
برای دوختن سوراخ ایجاد شده در دیواره ژژنوم از 2ردیف بخیه Purseاستفاده می شود
(برخالف روش Witzelکه از یک ردیف بخیه استفاده می شد)
همانند روش Witzelجهت جلوکگیری از پیچ خوردگی روده ،الیه سروزی ژژنوم به پریتوئن
دوخته می شود
130
روش الپاروسکوپی
در روش الپاروسکوپی از لوله ای به نام MICجهت ورود مواد غذایی به درون ژژنوم استفاده
می شود
در این عمل یک کانوالی 5-10میلیمتری برای ورود تلسکوپ در باالی ناف ،یک کانوالی 5
میلیمتری چند سانتیمتر پایینتر از زائده گزیفوئید در Linea albaو یک کانوالی 5-10
میلیمتری در ناحیه هیپوگاستریک در خط وسط شکم زده می شود.
گاهی ممکن است برحسب نظر جراح محل پورت ها کمی تغییر کند و به جای قرار دادن پورت
سوم در ناحیه هیپوگاستریک ،در ربع تحتانی چپ قرار داده شود.
131
مراحل عمل
.1ابتدا با کمک دو گرسپر آتروماتیک ناحیه ابتدایی ژژنوم به سمت جلو و باال کشیده می
شود تا رباط Treitsمشخص شود
بهترین مکان برای ورود درن ژژنوستومی 15-25میلیمتر دورتر از رباط Treitsاست.
سپس ناحیه مورد نظر ژژنوم به آرامی و بدون وارد آوردن فشار به سمت دیواره شکم کشیده
می شود
معموال جراح ربع فوقانی چپ شکم را برای ورود درن انتخاب می کند
سپس MICتا جایی پایین برده می شود که کاف داکرون به سطح فاشیای شکمی برسد
132
.2بعد از این کار MICدر خارج از بدن جهت جلوگیری از خروج Co2کلمپ می شود
برای ورود MICبه داخل ژژنوم ابتدا ژژنوم توسط یک گرسپر آتروماتیک به سمت راست
کشیده می شود
سپس جراح با یک نیروی ناگهانی و قوی ،کتتر را وارد ژزنوم می کند .
باید از قرار گرفتن کتتر در لومن ژژنوم اطمینان حاصل کرد.
سپس Endo- stitchاز طریق کانوالی 5-10میلیمتری ناحیه هیپوکندریاک به داخل حفره
صفاقی برده می شود
دور سوراخ ایجاد شده ژژنوم به صورت Purseدوخته می شود
133
.3سپس با کمک Endo- stitchژژنوم در 3سانتیمتر پایین تر از محل ورود کتتر به بال
پروگزیمال به دیواره شکم متصل می شود
در بعضی از شرایط فیکس شدن بهتر کتتر ژژنوستومی دو بخیه اضافی به بال ها زده می شود
.4پس از اتمام جراحی بعد از 24ساعت تغذیه بیمار با این روش شروع می شود
در روزهای اول رژیم غذایی غنی شده برای بیمار برقرار شده تا نیاز غذایی بیمار به طور کامل تا
مین گردد
عوارض ژژنوستومی:
سپسیس
نشت در اطراف منفذ ایجاد شده
جابجایی و در آمدن لوله یا کتتر جا گذاشته شده
انسداد کتتر یا پارگی آن و غیره.....
134
آپاندکتومی
یا به علت آپاندیست
یا همزمان با سایر اعمال جراحی مثل الپاروتومی یا برداشتن کیسه تخمدان
و جهت پیشگیری و به شکل پروفیالکسی صورت می پذیرد.
آپاندیسیت حاد معموال بوسیله انسداد در لوله و ژائده آپاندیس بوجود می آید و
التهاب ناشی از آن به ارگان های اطراف بافت هم تاثیر می گذارد
در اثر تاخیر تشخیص و درمان بیماری ممکن است گانگرن و یا پرفوراسیون
آپاندیس و روده ها روی دهد.
فلبیت ،ترمبوز عفونی سیستم وریدی پورت به عنوان عوارض آن محسوب می
شود
135
عالئم آپاندیسیت
درد در ربع تحتانی راست شکم
ممکنه منتشره یا لوکال باشد
تهوع و استفراغ
یبوست و اسهال از عالیم بیماری
باال رفتن گلبول های سفید و تب نیز از عالئم بیماری است
در معاینه بالینی بیمار ،درد و تندرنس بخصوص به شکل ریباند تندرنس و لمس
یک توده نبض دار در ناحیه آپاندیس مشهود است
تنها راه درمان آپاندکتومی می باشد
136
مراحل انجام آپاندکتومی به روش
الپاروتومی
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
137
برش در ناحیه مک برنی با استفاده از تیغ بیستوری
پس از برش پوست تعویص چاقوی جراحی
لیگاتور عروق خونریزی دهنده توسط پنس هموستات یا کوتر
به ترتیب الیه های زیر جلد ،فاشیا ،عضله ،و پریتوئن با استفاده از قیچی متز
و هموستات باز می شوند
ممکن است مقداری مایع آزاد در حفره شکم وجود داشته باشد که به دلیل
عفونی بودن باید با ساکشن آن را تخلیه نمود.
زائده آپاندیس در دسترس قرار می گیرد
زائده آپاندیس با ببکاک از بخش انتهایی گرفته می شود
مزو آپاندیس جهت دسترسی به شریان آپاندیس سوراخ می شود
.9شریان آپاندیس مشخص و لیگاتور می شود
.10قسمت انتهایی آپاندیس با نخ کرومیک یال سیلک در دو نقطه لیگاتور می
گردد .سپس توسط کوتر یا قیچی ،آپاندیس در نقطه باالی گره جدا می شود
.11شمارش گاز ،نخ و وسایل انجام می شود و به ترتیب الیه ها از پریتوئن به
پوست دوخته می شود
ضمن اینکه در تمام مراحل ،خونریزی ها کنترل می گردند و تکنسین جراحی
ضمن ایجاد اکسپوژر مناسب ،در هر موقعیت وسایل الزم اعم از ابزار جراحی
،نخ و گاز در اختیار جراح قرار می دهد.
.12در انتها زخم توسط پانسمان استریل بسته می شود .گاهی بسته به نظر جراح،
یک درن پنروز در موضع جراحی قرار داده می شود.
138
آپاندکتومی به روش الپاروسکوپی
در بیماران چاق
جوان
موارد مشکوک به آپاندیسیت به ویژه در زنان در سن باروری استفاده از روش
الپاروسکوپی نسبت به الپاراتومی و جراحی باز برای آپاندکتومی ارجحیت
دارد
میزان عفونت و چسبندگی های داخل شکم پس از عمل نسبت به روش باز کمتر
است.
در حالی که در روش جراحی باز میزان بروز آبسه داخل لگنی پس از آپاندکتومی
نسبت به روش الپاروسکوپی مختصری کمتر است
139
بیمار در پوزیشن ترندلنبرگ 30درجه قرار می گیرد
محل قرار گرفتن پورت ها متفاوت است
تلسکوپ 10میلیمتری از طریق پورت 10میلی متری از باالی ناف وارد فضای
پریتوئن می شود
در این عمل معموال از دو کانوالی کاری 5و 10میلیمتری استفاده می شود
یکی از کانوالها 5میلی متری در ربع تحتانی چپ درست در امتداد خط مید
کالویکوالر و کانوالی دیگر 10میلی متری در فضای هیپوگاستریک درست
در باالی سمفیز پوبیس زده می شود.
به دلیل نزدیکی کانوالها به یکدیگر برای جلوگیری از برخورد ابزارها به هم ،باید
فاصله کانوالها حداقل 5سانتیمتر (ترجیحا 10سانتیمتر) از یکدیگر باشد
140
در بسیاری از موارد به جای پورت و ربع تحتانی چپ از یک کانوالی 5میلی
متری در ناحیه ربع فوقانی راست شکم استفاده می شود.
141
مراحل عمل
.1درهنگام شروع عمل بیمار در پوزیشن ترندلنبرگ 30درجه قرار گیرد
تخت به سمت چپ متمایل شود تا بقیه روده ها از محل آپاندیس دور شده و
اکسپوژر کافی به آپاندیس ایجاد شود
با کمک گرسپر آپاندیس را گرفته و با لیگاتور ،کوتر یا تیغه هارمونیک مزانتر را
از آن جدا کرده و شریان آپاندیس مشخص می شود
.2شریان آپاندیس توسط کوتر یا لیگاتور یا کلیپس (برحسب سایز) قطع گردد.
سپس پایه ی آپاندیس توسط استاپلر یا هموالگ قطع گردد.
.3چانچه سایزش کوچک باشد از پورت 10میلیمتری خارج می شود و در غیر
اینصورت ابتدا داخل کیسه پالستیکی گذاشته شده و سپس از همان پورت
خارج می شود
142
برای بیرون کشیدن آپاندیس در صورتی که آپاندیس بتواند بطور کامل داخل پورت
10میلیمتری قرار گیرد از گرسپرهای تروماتیک (مثل کروکودیل) نیز استفاده
کرد.
143
جراحی انورکتال
به علت عصب رسانی زیاد این منطقه ناراحتی زیادی را برای بیمار بعد از عمل
به ارمغان می آورد
بیمار بعد ازعمل درد و اختالل دفع دارند
144
همورئید
واریس و اتساع ورید های مقعدی
شامل دو نوع است داخلی و خارجی
همورئید داخلی :در قسمت فوقانی و باالی اسفنکتر داخلی مقعد
همورئید خارجی :در بیرون اسفنکتر داخلی
علل همورئید:
چاقی
یبوست
حاملگی
رژیم غذایی کم فیبر
اسهال
145
زور زدن
نشستن طوالنی
کم تحرکی
مصرف الکل
افزایش سن
وراثت
عالئم:
بسته به میزان پیشرفت همورئید متفاوت است
همورئید به 4درجه تقسیم می شود:
146
همورئید درجه یک :خونریزی بدون بیرون زدگی وریدهای واریسی
همورئید درجه دوم :خونریزی با بیرون زدگی وریدهای واریسی که خود به خود
جا می رود
همورئید درجه سوم :خونریزی با بیرون زدگی وریدهای واریسی که با دستکاری
جا می رود
همورئید درجه چهارم :خونریزی با بیرون زدگی وریدهای واریسی که با
دستکاری جا نمی رود
سه عالمت همورئید:
خونریزی
خروج توده
و درد
147
روش های درمان:
غیر جراحی (یا کنترلی )
جراحی
غیر جراحی :
در همورئید های درجه 1و 2اندیکاسیون دارد
افزایش تحرک
مصرف مایعات
داروهای
اسکلروتراپی
لیزر
148
استفاده از Rubber band
امواج مادون قرمز
Rubber bandحلقه هایی هستند که در پایه ی مناطق واریسی قرار می گیرد
در همورئیدهای درجه 2و 3اندیکاسیون دارد
در همورئید های درجه 4و خارجی کنتراندیکاسیون دارد
استفاده از این روش در مطب پزشک و با ایجاد بی حسی موضعی قابل انجام است
بیمار در پوزیشن سجده قرار می گیرد
حلقه های به دور مناطق همورئیدی انداخته شده
10-7روز طول می کشد که حلقه هل به همراه ناحیه همورئیدی نکروز شده و
بیفتد
149
عوارض این روش:
درد
خونریزی
ترمبوز خارجی
تنگی مجرای مقعدی
سپسیس
خارج شدن بی اختیار گاز
150
هدف درمان همورئید های درجه 3و 4کاهش خونرسانی به شبکه های همورئیدی
برداشت پوست و موکوس زائد است
همورئید کتومی
بداشت جراحی وریدهای واریسی و همین طور مخاط بیرون زده کانال مقعد و
رکتوم است
ابتدا اسفنگتر گشاد شده
سپس پایه همورئید لیگاتور گردیده و توسط قیچی لاير چاقو یا کوتر بریده می
شود
بیمار در پوزیشن سجده یا Jack knifeقرار می گیرد
در پوزیشن Jack knifeدو طرف باسن باید توسط چسب لکوپالست به بدنه
تخت متصل گردد تا ناحیه مقعدی به خوبی نمایان شود
151
فایده پوزیشن لیتاتومی :
جلوگیری از ورود خون و ترشحات به ناحیه واژینال
در صورت استفاده از پوزیشن لیتاتومی در آقایان بیضه ها باید کنار زده شود
(توسط چسب به ناحیه کشاله ران فیکس می شود )
لوازم همورئید کتومی:
کوتر ،ست همورئید ،پره ست ،دستکش ،نخ به انتخاب جراح ،ژل لیدوکائین ،تیغ
بیستوری
بیهوشی :اسپاینال یا عمومی
پوزیشن :لیتاتومی یا jack knife
پرپ :قسمت داخلی ران ها ،کشاله ران و ناحیه رکتال پرپ می گردد
152
درپ :ناحیه مقعدی در معرض دید قرار گیرد
مراحل عمل:
.1وارد کردن اسپکولوم و بررسی کانال مقعدی
.2مشخص کردن توده های همورئیدی
.3یک روش گرفتن توده همورئید با پنس و لیگاتور آن با نخ کرومیک 3صفر
و سپس جدا نمودن توده همورئید توسط چاقو یا قیچی
روش دیگر :با کمک چاقو روی مخاط اطراف توده هورئید یک برش زده شده و
مخاط اضافی خارج می گردد سپس وریدهای واریسی از پایه لیگاتور و بریده
می شوند
و لبه های بریده شده مخاط با نخ کرومیک به صورت ممتد بخیه می گردد
153
در روش آخر احتمال آسیب به اسفنگترهای مقعدی حداقل است
.4استفاده از پل لیدوکائین برای کاهش درد و خونریزی
.5گذاشتن پانسمان فشاری در منطقه مقعدی
عوارض همورئید کتومی:
درد
احتباس ادراری
تنگی کانال مقعدی
فیشر
154
مراقبت های بعد از عمل:
تمیز نگهداشتن ناحیه جراحی با شستشو و خشک نمودن ناحیه جراحی
استفاده از حمام نشیمنگاهی 12-24ساعت پس از جراحی بمدت 3-2روز
کنترل عوارض پس از عمل ازجمله هموراژی و عدم استفاده از کمپرس گرم در
ساعات بالفاصله پس از عمل به دلیل افزایش خطر خونریزی
155
فیستول مقعدی
ایجاد یک مجرا و مسیر از کانال مقعدی به سطح پوست پرینه
می تواند منفرد یا چند تایی ایجاد شود
علل ایجاد کننده فیستول :
آبسه های آنورکتال
تروما
عفونت
فیشر یا شقاق
کارسینوما
رادیو تراپی
عفونت های آنورکتال
156
عالئم فیستول:
ظهور یک مجرا در اطراف مقعد
خروج ترشحات چرکی از مقعد
درد
تورم
خونریزی
اسهال
پوسته پوسته شدن نواحی اطراف مقعد
157
انواع اشکال فیستول
فیستول Intersphincteric
مجرای ایجاد شده از درون اسفنکتر داخلی مقعد عبور کرده و در بین اسفنکتر
داخلی و خارجی ادامه مسیر داده و در نهایت به سطح پوست پرینه باز می
گردد
فیستول Trans sphincteric
مجرای از درون اسفنکتر داخلی و خارجی عبور کرده و وارد فضای ایسکیورکتال
شده و در نهایت به سطح پوست پرینه باز می گردد
25درصد فیستول ها از این نوع است
158
فیستول Supersphincteric
مجرای ایجاد شده در بین اسفنکتر داخلی و خارجی حرکت کرده و با عبور از
باالی عضله پوبورکتالیس وارد فضای ایسکیورکتال شده و در نهایت به سطح
پوست پرینه باز می گردد
فیستول extrasphincteric
برخالف 3نوع دیگر ،مسیر ایجاد شده از دیواره رکتوم شروع شده و بعد از عبور
عضله باالبرنده مقعدی ،به پوست ناحیه پرینه باز می شود
159
معاینه ،فیستولوگرافی CT ،اسکن و MRIاز جمله اقدامات تشخیصی به حساب
می آیند
جراحی تنها راه درمانی در فیستول مقعدی به شمار می رود
فیستول به دلیل آبسه بوجود آمده ابتدا باید آبسه تخلیه شده و با آنتی بیوتیک تراپی
آن را کنترل کرد
در صورت برطرف نشدن آبسه با این روش جراحی اندیکاسیون می یابد
جراحی فیستول بیمار باید در پوزیشن لیتاتومی و تحت بیحسی اسپاینال قرار گیرد
کاربردی ترین روش برای جراحی فیستولوتومی و فیستولکتومی است.
باید حداقل آسیب به اسفنکترهای مقعدی بویژه خارجی وارد گردد.
160
فیستولوتومی
در فیستول سطحی (که مسیرشان به سطح پوست نزدیک است)
و مسیر فیستول فقط فیبرهای تحتانی اسفنکتر خارجی را درگیر کند
جهت این امر یک پروب جهت شناسایی مسیر ،وارد فیستول می گردد
سپس توسط کوتر یا چاقو روی پروب را شکاف داده تا به مسیر فیستول برسیم
در صورت وجود بافت گرانوله غیر طبیعی در مسیر فیستول ،بافت های اضافی
توسط کوتر تراشیده می شوذ
161
زخم جهت خروج ترشحات باز نگه داشته می شود
پوشاندن ناحیه با یک پانسمان
احتمال آسیب به اسفنکتر مقعدی و بی اختیاری دفع کمتر است
162
فیستولکتومی
برداشت کامل تمام مسیر فیستول است
در فیستول های سوپرا سفنکتریک اندیکاسیون دارد
برش از سطح سوراخ خارجی فیستول که به سطح پوست باز شده شروع می شود
و تا سمت مقعد ادامه می یابد
مسیر فیستول به همراه قسمت های کمی از بافت های اطراف خارج می گردد
در صورت برداشت قسمت زیادی از اسفنکتر خارجی مقعد ،سوراخ داخلی فیستول
باید بخیه گردد
بستن کامل زخم بسته به نظر جراح دارد
163
• عوارض فیستولکتومی :
بی اختیاری دفع
احتباس ادراری
آسیب به عصب پودندال
خونریزی
ترمبوز
درد
تنگی کانال مقعدی
فیستول رکتوواژینال
164
فیشر مقعدی
یا شقاق به معنی پارگی شکاف در اپیدرم کانال مقعدی است
که به حاشیه و لبه مقعد کشیده می شود
اولیه یا ثانویه
نوع اولیه:
تروما ،زایمان ،عبور مدفوع سفت و سخت در ایجاد آن نقش دارند
نوع ثانویه:
شرایط سیستمیک بدن نظیر بیماری کرون ،لوسمی ،آنمی آپالستیک ،عفونت های
خاص
165
عالیم فیشر آنال:
درد و اسپاسم در ناحیه مقعدی در حین و پس از دفع مدفوع
خونریزی
فیبروزه شدن منطقه
یبوست
تشخیص:
مشاهده موضع
آنوسکوپی
166
فیشر حاد در طی 6هفته بهبود می یابد
فیشر مزمن نیازمند جراحی
درمان حمایتی شامل:
پماد بی حس کننده و کورتیکواستروئید
کمپرس گرم و دوش آب گرم
فیبر رژیم غذایی و رعایت بهداشت آنال
هدف از درمان جراحی :
کاهش فعالیت و تن عضالنی اسفنکتر داخلی جهت التیام فیشر
فعالیت اسفنکتر داخلی مانع از التیام فیشر
167
دو روش جراحی در درمان فیشر آنال وجود دارد:
گشاد کردن مقعد
شکافتن اسفنکتر داخلی مقعدی
گشاد کردن مقعد به دلیل عوارضی که دارد انجام نمی شود
مهمترین عارضه آن بی اختیاری دائمی در دفع مدفوع است
168
برش اسفنکتر داخلی مقعد
با برش قسمتی از اسفنکتر داخلی مقعد می توان از فعالیت آن کاست
التیام فیشر با این کار امکان پذیر است
اسفنکتروتومی به دو روش قابل انجام است:
اسفنکتروتومی باز :
یک اسپکولوم در داخل کانال مقعد گذاشته می شود تا محل فیشر و وضعیت آن
کامال نمایان گردد.
تیغه های اسپکولوم در ساعت 6و 12قرار می گیرند
محل اتصال اسفنکتر داخلی و خارجی با انگشت مشخص می شود
سپس با تیغ بیستوری در طرف راست یا چپ مقعد یک برش در مرز آنها زده می
شود
169
سپس با قیچی مخاط روی اسفنکتر داخلی را کنار زده و آن را از روی اسفنکتر
آزاد می گردد
در مرحله بعد فیبرهای عضله اسفنکتر داخلی از اسفنکتر خارجی جدا می گردد
با کمک قیچی یک برش کوچکی در اسفنکتر داخلی ایجاد می شود
این برش در نیمه تحتانی اسفنکتر داخلی زده می شود
با این کار از تون عضالنی اسفنکتر داخلی کاسته شده و در نتیجه التیام فیشر کمک
خواهد کرد
در انتها توسط نخ کرومیک 3صفر بخیه می گردد یا جهت التیام خودبخود باز
گذاشته می شود
170
closed lateral subcutaneous
sphincterotomy
جراح یک تیغ بیستوری شماره 11داخل اسفنکتر داخلی فرو کرده و با زاویه 90
درجه می چرخاند
این کار فیبرهای تحتانی اسفنکتر داخلی را جدا می کند
جراح می تواند در حین انجام انگشت خود را درون مقعد کرده تا از آسیب احتمالی
به مخاط مقعد جلوگیری کند
عوارض عمل:
خونریزی
بی اختیاری دفع مدفوع
تنگی کانال مقعدی
تاخیر در التیام
عود مجدد
171
سینوس پایلونیدال
کیست مویی
نوعی کیست یا آبسه حاوی چرک یا مو است که در باالی شکاف باسن
دلیل ایجاد آن برگشت مو به داخل پوست و ایجاد کیست و آبسه است
در مردان
بیشتر دهه دوم و سوم زندگی
علل:
پر مو بودن باسن
نشستن طوالنی مدت
تعریق بیش از حد در ناحیه باسن
عوامل ارثی
172
بیشتر در سنین 20-40سال در مردان رخ می دهد
عالئمش:
درد
خونریزی
ترشحات بدبو از ناحیه
درمان:
تخلیه و خارج کردن کامل کیست به روش جراحی
بیمار در پوزیشن پرون یا Jack knifeو تحت بی حسی موضعی یا اسپاینال
قرار می گیرد
173
مراحل عمل
.1
.2
.3
.4
.5
174
یک برش طولی در خط میانی پوست ایجاد می شود و تا پایین حفره آبسه
ادامه می یابد
تخلیه و شستشوی حفره حاوی آبسه عفونی
تمامی موی موجود در حفره برداشته
لبه های پوست از ترشحات عفونی آبسه تمیز شده و یک زخم باز جا می ماند
زخم با گازهای مش مانند پر شده و تا التیام نهایی شکل گیرد
• مراقبت های بعد از عمل:
شستشو و تعویض پانسمان زخم بصورت روزانه 1-2بار در هفته
بیمار حدود چند هفته بعد از عمل از نشستن و خوابیدن به پشت خودداری نماید
یک سیکل کامل درمانی حدود 2-3هفته طول می کشد
عوارض آن شامل تاخیر در التیام زخم ،باز شدن زخم ،عود مجدد و پا بر جا ماندن
و بر جا ماندن اسکار جراحی
175
استومای روده ای
به معنی ایجاد یک سوراخ در مسیر روده ای و آوردن آن به سطح دیواره شکم
که جهت خارج ساختن مواد دفعی روده ها صورت می پذیرد
استومی ها به منظور انسداد یا برداشت مناطق تحتانی دستگاه گوارش ،انسدادها ،
تومورها ایجاد می شود که می تواند به صورت دائمی یا موقتی اتخاذ گردد
با اتصال کیسه های جمع آوری مخصوص به استوما ها ،محتویات روده ای شامل
ایلئوستومی و کولوستومی است
176
کولوستومی
به معنای ایجاد یک سوراخ بزرگ در روده ی بزرگ و آوردن آن به سطح شکم
در موارد بدخیمی ،انسداد ،پرفوراسیون قسمت دیستال روده بزرگ اندیکاسیون
دارد
محل ایجاد استوما بستگی به شرایط بیمار دارد
از سکوم ،کولون صعودی و عرضی و سیگموئید برای ایجاد استوما استفاده می
شود
عوارض استوما ها :
ایسکمی
پروالپس استوما
توکشیدن استوما
177
هرنی اطراف استوما
ایجاد فیستول
خونریزی از اطراف زخم
ترشح مواد خروجی
بوی بد و زننده
درماتیت پوستی
زخم ناحیه استوما
سنگ کیسه صفرا
عفونت
انسداد روده
178
نقطه زیر حاشیه کوستال و لبه کناری عضالت رکتوس شکمی از جمله مناطق
ایجاد استوماهای روده ای محسوب می گردند
نقطه انتخابی در دو وضعیت عالمت زده می شود
در انتخاب محل کولوستومی حداکثر راحتی برای بیمار در نظر گرفته شود
179
سکستومی
به علت عوارض زیاد بندرت مورد استفاده است
از یک برش عرضی کوچک در ربع تحتانی راست شکم و درست بر روی سکوم
استفاده می شود
بعد کنار زدن پوست ،زیر جلد ،فاشیا ،پریتوئن سکوم نمایان می گردد
برش کوچگی در دیواره سکوم نمایان می گردد
استوما مستقیما به سطح پوست باز می شود
در روش دیگر با وارد کردن یک درن ماکوت یا پتزر به داخل سوراخ ،درن
توسط بخیه های purseدرون سکوم فیکس شده و انتهای پروگزیمال درن آن
به سطح
180
سپس الیه سروزی سکوم به پریتوئن و فاشیای شکمی بخیه می گردد
با این کار از جابجایی سکوم و خارج شدن درن جلوگیری می شود
سکستومی بیشتر در کاهش بیشتر در کاهش فشار روده بزرگ که در اثر انسدادها
بوجود آمده اندیکاسیون دارد
کولوستومی انتهایی()End colostomy
در سکوم یا سگموئید صورت می پذیرد
کولون در منطقه مورد نظر بریده شده
انتهای دیستال آن برداشته شده یا بسته می شود
انتهای پروگزیمال آن به سطح شکم باز می گردد
کولوستومی انتهایی و بویژه سیگموئید وستومی رایجترین نوع کولوستومی دائمی
181
Double- barreled
در کولون عرضی کاربرد دارد
یک برش کوچک عرضی در پوست وسط شکم ،کولون عرضی به سطح شکم
آورده
کولون عرضی توسط قیچی بریده شده و انتهای دیستال و پروگزیمال آن به سطح
شکم آورده می شود
در این روش به جای یک سوراخ دو سوراخ در سطح شکم باز می شود
سر پروگزیمال محتویات روده ای – معده ای را تخلیه می کند
و سر دیستال ترشحات مخاطی قسمت انتهایی روده بزرگ به بیرون تخلیه می کند
روش موقتی است
لوپ کولوستومی هم گفته می شود
182
Loop colostomy
یک قسمت از روده بزرگ (قوس یا لوپ) انتخاب شده با زدن برش کوچک بر
روی آن به سطح پوست آورده می شود
این سوراخ سبب تخلیه محتویات روده به بیرون از بدن می شود
گاهی برای ثابت نگهداشتن قوس بزرگ ،یک میله پالستیکی به مدت 7-10روز
در زیر آن قرار داده می شود
موقتی است
183
ایلئو ستومی
باز کردن ایلئوم به سطح شکم
از انتهای ایلئوم استفاده می شود
التهابات مزمن روده بزرگ ،بیماری کرون ،برداشت کامل روده بزرگ از عللش
است
سوراخ آن در لبه ی کناری عضله رکتوس شکمی و در ربع راست شکم باز می
شود
ایلئوستومی انتهایی:
قسمت انتهایی ایلئوم از هم جدا می گردد.
انتهای دیستال توسط بخیه مسدود شده و انتهای پروگزیمال به سطح شکم آورده می
شود
184
ایلئوستومی Double – barreled
در این روش بعد از برش ایلئوم دو قسمت دیستال و پروگزیمال آن به سطح شکم
باز می شود
ایلئو ستومی لوپ :
لوپ دودنوم به سطح شکم باال و ایجاد برش در سطح آن و تخلیه محتویات روده به
سطح شکم
سوراخ ایجاد شده از الیه سروزی خود به دیواره شکم دوخته می شود
استوما در چند نقطه باید به پریتوئن و فاشیای دیواره شکم دوخته شود
نحوه دوختن استوما ها به دیواره شکم باید بصورت چهار طرفه باشد
لبه مخاطی روده به زیر جلد دوخته می شود
185
مراقبت های بعد از عمل:
کنترل عالئم حیاتی
تجویز داروهای ضد درد
کنترل میزان مایعات ورودی و خروجی
سه روز بعد از عمل تغذیه دهانی شروع شود
تمیز کردن دائمی پوست اطراف استوما با کمک آب و مایعات ضد عفونی کننده
نحوه چسباندن و استفاده از کیسه جمع کننده به بیمار آموزش داده شود
حمایت از محل استوما در هنگام سرفه کردن یا تنفس عمیق
186
جراحی های کبد
پیچیدگی آناتومیکی
ذخیره خونی فراوان
عملکرد فیزیولوژیک مهم( ازجمله ترشح صفرا ،تبدیل گلوکز به کلیگوژن،
متابولیز چربی ها ،سنتز کلسترول ،دفع بیلی روبین ،ترشح هورمون ها )
جراحی کبد و کیسه صفرا را حائز اهمیت کرده است
187
بیوپسی کبد
روش تشخیصی
در ارزیابی ،پیش آگهی بیماری ،رد یا قبول پیوند نقش اساسی دارد
روش کم خطر است
علل بیوپسی کبد:
سابقه بدخیمی
سابقه مصرف الکل
تاریخچه نامعلوم بیماری
بیوپسی یا از طریق الپاروسکوپی یا روش باز
نمونه برداشته شده به واحد پاتولوژی فرستاده می شود
188
قبل از انجام بیوپسی رزرو خون داشته باشد
سوزن بیوپسی با گاید وارد کبد شود تا از بروز آسیب احتمالی به کبد خودداری
گردد
سوزن از فضای بین دنده ای یا تحت دنده ای وارد می شود
در حین ورود سوزن به درون بدن تا خارج کردن آن باید نفس خود را حبس کند
(چون دم و بازدم حین پروسیجر با عث آسیب به دیافراگم و ایجاد خونریزی
می شود )
نمونه برداشته شده توسط سوزن روی الم گذاشته و سریعا به واحد سیتولوژی
جهت آنالیز ارسال شود
نمونه در محلول فرمالین 10درصد گذاشته شده و
189
محل ورود و خروج سوزن با ژل فوم پوشانده شود تا از خونریزی احتمالی
جلوگیری گردد
اگر نمونه از کبد به روش باز باشد زخم جراحی توسط سوزن بلند راند و کند
دوخته می شود که دارای نخ کرومیک یک می باشد
بعد عمل بیمار باید 6-8ساعت به پهلوی راست بخوابد
جلوگیری از خونریزی احتمالی بعد ازعمل بوسیله کیسه شن
عوارض:
درد ناحیه بیوپسی
خونریزی
هماتوم
190
پنموتراکس
عفونت
درد منتشره به شانه
خروج ترشحات ناحیه
191
ترمیم پارگی کبد
کبد ارگانی که ممکنه در اثر تروماهای نافذ یا غیر نافذ آسیب ببیند
در بیمارانی که به دلیل تروما نیازمند الپاروتومی می باشند در 40-45درصد
موارد آسیب به کبد مشاهده می شود
ترمیم پارگی کبد کلید موفقیت در کنترل خونریزی کبد است
اگر پارگی کمتر از 1سانتیمتر بود وارد کردن فشار موضعی ،کوتر ،استفاده از
مواد هموستاز کننده اندیکاسیون دارد
اگر پارگی بین 1-3سانت عمق داشت باید توسط نخ کرومیک 2صفر و سوزن
مخصوص کبدی سوچور شود
در موارد عمیق تر رزکسیون در نظر گرفته می شود
192
شکستگی دنده های تحتانی (بویژه شکستگی خلفی دنده های )9-12
و تروماهای نافذ به قسمت تحتانی راست سینه
تجمع خون در قسمت تحتانی قفسه سینه
از جمله عوامل اصلی آُیب و پارگی کبد هستند
عالیم :
تجمع خون در حفره صفاق
عالئم هموپریتونیوم شامل :
افت فشار خون
آنمی
حجیم شدن شکم
193
عدم وجود صداهای روده ای
سفتی عضالت شکم و تب
تشخیص:
CTاسکن
سونوگرافی
85درصد آسیب های کبدی در اثر تروماهای غیر نافذ
در آسیب های وخیم کبد که خونریزی زیادی وجود دارد عالئم شامل:
سیکل معیوب اسیدوز
هایپوترمی
اختالالت انعقادی
194
استفاده از روش های موقتی جهت جلوگیری از خونریزی:
وارد کردن فشار دستی
استفاده از پک فشاری در اطراف کبد
مانور پرینگل
مانور پرینگل (مسدود کردن رباط هپاتودئودنال با کمک دست یا کلمپ )
این رباط حاوی شریان کبدی ،ورید پورت ،مجرای مشترک صفراوی است
با انسداد آن خونریزی متوقف می شود
در صورت ادامه خونریزی با مسدود کردن این رباط احتمال آسیب به ورید
وناکاوای تحتانی یا ورید هپاتیک وجود دارد
195
ترومای نافذ کبدی برای مشخص کردن ناحیه خونریزی دهنده می توان با کمک
بالنت دیسکشن بافت پارانشیم را کنار زد و ناحیه مورد نظر را کوتر نمود
رزکسیون کبد
در بدخیمی
در کارسینومای کیسه صفرا
یا خونریزی غیر قابل کنترل در کبد
یا در پیوند کبد
سرطان کبد یکی از شایعترین سرطان ها و کبد محلی که بسیاری از سرطان ها به
آن متاستاز می دهند
196
ایده آل ترین وضعیت برای برداشتن کبد زمانی که توده 2-5سانت و کبد دچار
سیروز نشده باشد
سیروز کبد با کارسینومای هپاتوسلوالر یا هپاتیت ویرال یا اعتیاد به الکل دیده می
شود
در رزکسیون بخش های حیاتی کبد باید حفظ شود
کبد شامل 8سگمان است که ذخایر خونی و درناژ وریدی و سیتم داکت دارند
به همین دلیل برداشت یک بخش از کبد در 80-90درصد موارد امکان پذیر بوده
و سالمتی به مخاطره نمی افتد
بعد از برداشتن بخشی از کبد 3تا 6هفته طول می کشد تا آن قسمت شروع به پر
شدن نموده و کبد اندازه طبیعی خود را به دست آورد
197
تجهیزات رزکسیون کبد:
ست الپاروتومی یا جراحی بزرگ
ست توراسیک
ست عروقی
پره ست
تیغ بیستوری
نخ به انتخاب جراح
سرجی سل یا ژل فوم
نخ کرومیک به همراه سوزن مخصوص کبدی
درن
198
ساکشن
کوتر
نوع بیهوشی :عمومی
پوزیشن :سوپاین
پرپ :الپاروتومی یا توراکوتومی
درپ :الپاروتومی
به دلیل احتمال خونریزی شدید حتما باید رزرو خون آماده باشد
برای شستشوی موضع عمل استفاده از نرمال سالین گرم
199
مراحل عمل
.1یکی از برش های پوستی مید الین ،توراکوابدومینال و کوخر اتخاذ گردیده
کنار زدن الیه های شکمی برای دستیابی به کبد
.2در صورت وجود خون در شکم کلیه ترشحات ساکشن شود
.3از رترکتور دیور ،ریچاردسون ،یا خودکار شکمی جهت اکسپوژ ناحیه استفاده
کرد
.4میزان برداشت ،بستگی به شرایط و وسعت آسیب دیدگی دارد جدا کردن ربا ط
های فالسیفورم به راحتی کار و تغییر موضع کبد کمک می کند
.5قسمتی از کبد که قصد برداشت آن را داریم با کمک بیستوری یا کوتر برداشته
می شود
برداشت کبد می تواند به شکل سیگمانی یا لوبوالر باشند
200
عروق اصلی کبد در حین برداشت کبد باید لیگاتور گردند
استفاده از سرجی سل و ژل فوم به هموستاز نیز کمک خواهد کرد
.6در انتها حفره شکمی با نرمال سالین گرم شستشو داده و شکم بسته می شود
عوارض:
هموراژی
عفونت
لیک صفراوی
نارسایی کبد
عود مجدد تومور (در موارد بدخیمی )
201
پیوند کبد
مواردی که انجام پیوند کبد توصیه می شود:
سیروز
Biliary atresiaانسداد یا عدم وجود مادرزادی مجرای مشترک صفراوی
نکروز حاد کبد
نئوپالسم بدخیم
بیماری متابولیک
کبد الکلیک
202
کوالنژیوگرافی
Cholangiography
با تزریق ماده حاجب به درون مجرای سیستیک یا مجرای مشترک صفراوی از
این مجرا عکسبرداری می شود
با این روش می توان
انسدادها
تومورها
مسیر مجاری صفراوی را مشخص نمود
203
Choledochoscopy
با وارد کردن آندوسکوپ های قابل انعطاف مخصوص به داخل مجرای مشترک
صفراوی
به مشاهده
خارج کردن سنگ
نمونه برداری از مجاری صفراوی پرداخت
می توان از طریق مجرای سیستیک ،مجرای مشترک صفراوی به صورت زیر
جلدی از طریق کبد و یا از طریق آمپول واتر وارد نمود
با عبور بسکت ،فورسپس یا لیزر از درون کلدوسکوپ می توان به برداشت یا
خرد کردن سنگ های مجاری صفراوی پرداخت
در طول این پروسیجر باید مجرا دائما شستشو داده شود
204
کوله سیستکتومی
برداشت کیسه صفراست
رایجترین عمل جراحی بر روی مجاری صفراوی است
اندیکاسیون:
التهاب کیسه صفرا
تومور کیسه صفرا
پارگی کیسه صفرا در اثر ضربه و تروما
کوله سیستیت به دلیل انسدادها ایجاد می شود
مهمترین علت کوله سیستکتومی سنگ کیسه صفرا است
دو نوع سنگ کیسه صفرا وجود دارد :
کلسترولی و پیگمانته
205
بیشترین سنگهای صفراوی کلسترولی هستند
به رنگ زرد یا سبز رنگ هستند
سنگهای رنگدانه ای کوچک و تیره هستند و از جنس بیلی روبین می باشند
اندازه آنها متغیر ممکنه به اندازه یک شن تا یا توپ گلف باشد
عوامل خطر ساز:
جنس (زنان 4برابر مردان)
چاقی
سن (باالی 40سال)
استروژن
دیابت
206
قرص های ضد بارداری
بیماریهای دستگاه گوارش
سنگهای کوچک بدون عالمت اند و نیاز به درمان ندارند
سنگهای بزرگتر از 2سانتیمتر به دلیل ایجاد انسداد و بدنبالش کانسر و بدخیمی
باید تخلیه شوند
عالئم انسداد:
درد در ناحیه باالی شکم
درد بین دو کتف
درد زیر کتف راست
تهوع و استفراغ
207
حمله سنگ صفرا بعد خوردن غذای خیلی چرب است
که عالئم آن عبارتند از:
نفخ شکم
کولیک
آروغ زدن
سوء هاضمه
علل کوله سیستیت در غیاب سنگهای صفراوی :
جراحی
ضربه شدید
سوختگی
208
انسداد مجرای سیستیک
انتقال خون متعدد
عفونت های اولیه کیسه صفرا
کوله سیستیت حاد به علت التهاب و عفونت های باکتریایی نیز ایجاد می شود
اشرشیا کولی ،سالمونال ،استرپتوکوک و کلستریدیا باکتریهای مسئول ایجاد التهاب
هستند
در صورت عدم درمان به موقع می تواند منجر:
آمپیم
پاره شدن کیسه صفرا
ایجاد آبسه
209
فیستول
انتریت
ایسکمی
آسیب به عروق و نکروز گردد
بنابراین جراحی باید 24-48ساعت بعد از شروع عالئم ضرورت دارد
کولوسیستکتومی یا به روش جراحی باز یا الپاروسکوپی
210
کولوسیستکتومی به روش الپاروسکوپی
90درصد موارد با موفقیت
بیمار صبح زود پذیرش می شود
کمتر از 24ساعت بعد از عمل مرخص می گردد
ابزارها:
تلسکوپ 30درجه
3عدد تروکار و پورت 5میلی متری
1عدد تروکار و پورت 10میلی متری
ساکشن
کوتر
سیم رابط کوتر
211
سیم اتصال به مانیتور
رابط نور سرد
رابط دستگاه اینسافالتور
رابط ساکشن
سر دوربین
مانیتور
منبع نور سرد
دو عدد کپسول Co2
الکترود کوتر
قیچی
212
مریلند
آندوبگ جهت خارج کردن کیسه صفرا
ست جراحی ظریف (جهت ایجاد سوراخ های شکمی)
ست الپاروتومی (در صورت نیاز)
213
بیمار در پوزیشن ترندلنبرگ 15درجه قرار می دهیم
با تروکار 10میلیمتری زیر ناف را سوراخ کرده و کانوالی 10میلیمتری را در
آن قرار می دهیم
بعد از این که فشار Co2به 15میلیمتری جیوه رسید الپاروسکوپ را از طریق
این کانوال وارد حفره صفاقی می کنیم
بعد از انجام این کار بیمار به ترندلنبرگ معکوس تغییر پوزیشن می دهد
و تخت اندکی به سمت چپ چرخانده می شود تا نسبت به کیسه صفرا
و بافت های اطراف آن دید کافی داشته باشیم
214
سپس با کمک 2تروکار 5میلیمتری دو سوراخ در فضای تحت دنده ای راست
ایجاد می گردد
یکی از سوراخ ها در امتداد خط میدکالویکوالر و سوراخ دیگر در امتداد خط
آگزیالری قدامی زده می شود
پس از آن یک تروکار 10میلیمتری در ناحیه اپی گاستریک تعبیه می شود
از این 3سوراخ کانوالهای فرعی برای وارد کردن ابزارهایی مثل قیچی ،کوتر،
گرسپر عبور می کند
215
مراحل عمل:
ابتدا از پورت 5میلی متری در خط اگزیالری قدامی یک گرسپر تروماتیک وارد
می شود
و فوندوس کیسه صفرا گرفته شده و به سمت شانه راست بیمار کشیده می شود تا
مجرا و شریان سیستیک از بافت های اطراف متمایز گردند
سپس با دست چپ و گراسپر آتروماتیک که در پورت 5میلی متری سوراخ مید
کالویکوالر وارد می شود اینفاندیبولوم کیسه صفرا را به سمت پایین و لترال
می کشیم
و با دست راست هوک یا مریلند که از پورت اپی گاستر وارد می شود و مجرای
سیستیک را مشخص می کنیم
2کلیپس در محل اتصال مجرای سیستیک و مجرای مشترک صفراوی
و یک کلیپس در محل اتصال مجرای سیستیک با کیسه صفرا زده می شود
216
و مجرای سیستیک با کمک قیچی در حد فاصل دو کلیپس دوم و سوم بریده می
شود
شریان سیستیک نیز طبق روش فوق با دو کلیپس تیتانیومی یا هموالگ لیگاتور
شده و بین دو کلیپس بریده می شود
سپس با کمک کوتر تنه ی کیسه صفرا را از بستر کبدی جدا می کنند
بعد از جدا شدن کامل کیسه صفرا نوبت خارج کردن آن است
در صورت سوراخ نشدن کیسه صفرا با استفاده از گرسپر کورکودیل که از پورت
10میلی متری ناحیه اپی گاستر وارد شده مجرای سیستیک را با آن می گیرند
آن را به داخل پورت می کشند
217
وقتی کیسه صفرا به داخل پورت وارد شد ،پورت را خارج می کنند و دهانه کیسه
صفرا که از روی پوست بیرون آمده با پنس گرفته می شود
بعد از خروج کیسه صفرا محل پورت با ایریگیشن شستشو داده می شود در
صورت سوراخ شدن این کیسه بهترین روش خارج کردن آن استفاده از کیسه
های پالستیکی است
در صورت شک به سرطان کیسه صفرا استفاده از اندوبگ الزامی برای اینکه از
گسترش سلولهای سرطانی جلوگیری نماید
مراقب باشیم کیسه پاره نشود چون باعث عفونت زخم می شود
218
عوارض بعد از عمل:
سپسیس شکمی
تشکیل فیستول پانکراسی
دیابت
هموراژی
احتمال باز شدن بخیه و پپتیک اولسر
219
کوله سیستکتومی به روش الپاراتومی
بیمار در پوزیشن سوپاین قرار می گیرد
رول زیر پهلوی راست او گذاشته می شود
تا کیسه صفرا در سمت راست شکم باال آمده و در دسترس باشد
بعد از پرپ ودرپ برش جراحی در ناحیه ساب کوستال چپ
هموستاز عروق خونریزی دهنده توسط پنس هموستات یا کوتر
پس از برش الیه های مختلف
اکسپوز ناحیه توسط اکارتور مالیبل ،دیور ،یا اکارتور خودکار شکمی
با استفاده از یک لنگاز ،کبد و احشای شکمی کنار زده می شود
بعد از نمایان شدن کیسه صفرا سر کیسه با رینگ فورسپس گرفته می شود
220
اگر داخل کیسه صفرا مملو از مایع باشد با یک سرنگ محتویات آن آسپیره شده
به آرامی به کمک گاز و قیچی متز کیسه صفرا از اطراف کبد آزاد می شود
سروز به وسیله هموستات های ظریف یا انگشت جدا می شود
خونریزی های ایجاد شده با کوتر لیگاتور می گردد
با رایت انگل قسمت انتهایی مجرای صفراوی یعنی محل اتصال به مجرای کلدوک
مسدود می شود
شریان سیستیک و ورید سیستیک با سیلک تای لیگاتور می گردد
قسمت پایین مجرا با سیلک صفر یا 2صفر دوخته می شود
بین دو ناحیه کات شده و بعد از آزاد کردن کلیه اتصاالت کیسه صفرا به کبد ،کیسه
صفرا از شکم خارج می شود
221
خونریزی احتمالی کبد توسط سرجی سل کنترل می گردد
ممکن است در بعضی از مواقع از سوزن مخصوص کبدی برای ترمیم پارگی
استفاده شود
اگر داخل مجرا کلدوک سنگ باشد از Tتیوب استفاده می شود
جهت خروج ترشحات از درن پنروز یا کاروگیت استفاده می کنند
در انتها الیه های مختلف شکمی بسته می شود و با پانسمان مناسب زخم جراحی
پوشانده می گردد
222
مراقبت های بعد ازعمل
قرار گرفتن در وضعیت نیمه نشسته
انفوزیون مایعات وریدی
شروع رژیم غذایی نرم بعد از بازگشت صداهای روده ای
محافظت از محل زخم با استفاده از بالشتک نرم
مراقبت از درن ها
مراقبت از زخم
کنترل یرقان
کنترا تهوع و استفراغ بعد از جراحی
اندازه گیری ترشحات دفعی
کنترل درد
223
کوله لیتوتریپسی
به معنای خرد کردن سنگ های صفراوی
از روش Exteracorporeal shock wave lithotripsy
که در آن امواج صوتی از طریق سطح بدن و بدون آسیب به بافت های نرم وارد
بدن بیمار می شود
این امواج توسط سنگها جذب شده و باعث خرد کردن آنها می گردد
سنگها بتدریج به سمت روده ها هدایت شده و از طریق مدفوع دفع می شوند
برای این پروسیجر بیمار باید در پوزیشن سوپاین ،لترال ،پرون قرار گیرد
معموال از Iv sedationیا بیهوشی عمومی استفاده می شود
این روش در سنگهای که اندازه کمتر از 2سانت دارند کاربرد دارد
224
کوله سیتوستومی
به معنای باز کردن کیسه صفرا و تخلیه محتویات آن بدون برداشت کیسه صفرا
زمانی از این روش استفاده می شود که انجام کوله سیستکتومی برای بیمار
خطرناک باشد
موارد کوله سیستکتومی:
التهاب حاد کیسه صفرا همراه با سنگهای صفراوی
کوله سیستیت مزمن ناشی از سنگ
پانکراتیت حاد همراه با یرقان انسدادی
سرطان های پانکراس
این پروسیجر با هدف تخلیه ترشحات و درناژ معموال با استفاده از وارد کردن
یک گاید تحت مانیتورینگ و فلورسکوپی انجام می شود
225
عوارض این عمل:
عفونت
گیر کردن سنگها در کیسه صفرا و مجرای مشترک صفراوی
تشکیل فیستول
عود مجدد کوله سیستیت و کارسینوما
226
کولوسیتوستومی به روش الپاروتومی
برش کوخر
.1یک نخ کرومیک 3صفر در ناحیه فوندوس کیسه صفرا قرار داده می شود و
به کمک آن اندام به سمت برش جراحی باال آورده می شود
.2در اطراف فوندوس محلی در نظر گرفته می شود که با ایجاد یک برش کتتر
گذاشته می شود تا ترشحات سروزی از آن خارج گردد
.3سپس با وارد کردن یک تروکار ظریف ،کیسه صفرا سوراخ می گردد
.4بعد از اینکه کیسه صفرا از فشار داخلی آزاد شده تروکار را بیرون کشیده و
سنگهای داخل کیسه صفرا برادشته می شود
از یک درن نیز می توان جهت خارج کردن محتویات آن استفاده کرد
227
.5یک درن پنروز در موضع جراحی و زخم گذاشته می وشد و در آنجا محکم می
گردد
.6کتتر از طریق یک برش دیگر به روی پوست آورده و زخم روی شکم به
روش روتین بسته می شود
228
کوله سیستودئودنوستومی و کوله
سیستوژنوستومی
در این روش با ایجاد یک برش روی کیسه صفرا ،آن را به دودنوم یا ژژنوم
آناستوموز می دهند
اگر کیسه صفرا به دودنوم متصل گردد به آن کوله سیستودئودنوستومی و اگر به
ژژنوم متصل گردد به آن کوله سیستوژژنوستومی می گویند
این روش نوعی بای پس محسوب می شود
اندیکاسیون این جراحی :
انسداد در قسمت دیستال مجرای مشترک صفراوی
نئوپالسم
تنگی آمپول واتر
بعد از عمل معموال یک کتتر Tبرای 4تا 8هفته در موضع گذاشته می شود
229
بهبود وضعیت تغذیه چند هفته طول می کشد
عوارض آناستوموز:
خروج ترشحات از لبه های دوخته شده
چسبندگی
انسداد کتتر و هموراژی
230
کولدوکوستومی
• به معنای وارد کردن کتتر Tبه درون مجرای مشترک صفراوی جهت درناژ
محتویات آن به بیرون از بدن
کولدوکوتومی
به معنای برش مجرای مشترک صفراوی جهت بررسی و برداشتن سنگ
ممکنه قبل و یا بعد از انجام کولدوکوتومی ،کوالنژیوگرافی نیز صورت می گیرد
بعد از برداشتن سنگ مجرا باید شستشو داده شود
استفاده از کولدوسکوپ برای انجام کولدوکوتومی بسیار مناسب است
231
کولدوکودئودنوستومی و
کولدوکوژژنوستومی
به معنای آناستوموز بین دودنوم و ژزنوم با مجرای مشترک صفراوی
در انسدادهای عود کننده و شدید پانکراس و آمپول واتر اندیکاسیون دارد
انسدادها می تواند خوش خیم یا بد خیم باشد
232
جراحی های طحال
یکی از ارگان های که معموال در اثر تروما آسیب می بیند و نیاز به اقدام جراحی
پیدا می کند
ضربه وارد شده به شکم در موارد باالیی باعث آسیب رسانی به طحال و
خونریزی آن می شود که در این صورت باید اقدام به جراحی و برداشتن آن
نمود
بیماریهای که منجر به برداشتن طحال می شود:
ترمبوسیتوپنی
اسپلنومگالی
آبسه طحال
کیست های طحال
پارگی طحال
233
عالئم بیماریهای طحال شامل :
شوک هیپوولمی
افت فشار خون
برادی کاردیا
درد
روش های تشخیصی:
سونوگرافی
سی تی اسکن
ام ار ای
234
مراقبتهای قبل از عمل:
تزریق پالکت
تجویز واکسن پنومونی
درمان با دوز پایین هپارین
235
اسپلنکتومی
به معنای برداشت تمام یا بخشی از طحال
دو نوع اسپلنکتومی وجود دارد:
اورژانسی
الکتیو
4نوع برش برای اسپلنکتومی وجود دارد:
پارامدین چپ
میدالین
عرضی فوقانی
ساب کوستال چپ
236
در مواردی که بیمار دچار تروما و آسیب شدید احشای شکمی شده برای دسترسی
به سایر ارگان ها نیز استفاده از برش میدالین توصیه می شود
اسپلنکتومی elective
بعد از کنار زدن الیه ها رباط اسپلنورنال یا لینئورینال است
درون این رباط ورید و شریان طحالی عبور می کند
بعد از جدا کردن اسپلنورنال و لیگاتور کردن ورید و شریان طحالی نوبت به جدا
کردن طحال از بافت های خلفی آن می رسد
جهت این کار جراح با دست مغلوب خود طحال را به آرامی به سمت راست
متمایل می کند
و با قیچی متز طحال را از بافت های خلفی جدا می نماید
237
شاخه ای از شریان طحالی از انحنای بزرگ معده عبور می کند و قسمتی از معده
را خونرسانی می کند
برای پیدا کردن آن امنتوم بزرگ را در محل اتصال به معده جدا کرده و شریان را
لیگاتور می کنیم
عالوه بر این از شریان طحالی چند به نام عروق کوتاه معده ای نیز که وظیفه
خونرسانی به فوندوس معده را بر عهده دارند جدا می شوند
محل عبور این عروق از باالی قطب فوقانی طحال است این عروق نیز مشخص و
لیگاتور می شود
بعد از لیگاتور کردن تمامی عروق مربوط به طحال رباطی که طحال به معده
متصل می کند (رباط گاسترواسپلنیک)نیز جدا می شود.
238
در این زمان طحال آماده خارج کردن از حفره شکم است
بعد از قرار دادن یک درن در فضای تحتانی دیافراگم شکم بسته می شود
239
اسپلنکتومی به روش الپاروسکوپی
روش قدامی
در موارد اسپلنومگالی کاربرد دارد
پوزیشن لیتاتومی
جراح در بین پاهای بیمار قرار می گیرد
مکان کانوال:
10میلی متری برای ورود تلسکوپ و Co2
12میلی در ربع فوقانی چپ
کانوالی 5میلی در زیر زائده گزیفوئید
یک کانوالی 5میلی متری در خط مید کالویکوالر راست
240
و یک کانوالی 12میلی در چند سانتی پایینتر از آن زده می شود
روش لترال:
بیمار به پهلوی راست قرار می گیرد
زوایه پشت او نسبت به تخت 45درجه است
بالشی بین دو زانو قرار می گیرد
باال بردن وسط تخت
یک پورت 10میلی در ناحیه باالتر از ناف و کنار رکتوس چپ برای دوربین
یک پورت 5میلی زیر گزیفوئید
2پورت 5میلی زیر لبه دنده ای چپ در خط مید کالویکوالر و اگزیالری خلفی
241
از لنز 30یا 45استفاده شود
در دسترس بودن ساکشن و ایریگیشن
مراحل عمل:
.1با کمک لیگاشور رباط اسپلنوکولیک جدا می شود و دسترسی به ورید و
شریان طحالی از طریق سوراخ کردن رباط گاسترو اسپلنیک
.2با کمک استاپلر مسدود کردن عروق در ناف طحال
.3عروق کوتاه معده ای با کمک لیگاشور سوزانده می شود
جدا کردن قسمت خلفی طحال از بافت های اطراف
خارج کردن طحال از داخل شکم به کمک رینگ فورسپس
242
مزایا اسپلنکتومی به روش الپاروسکوپی
درد کمتر بعد از عمل
عملکرد مناسب ریوی بعد از عمل
کاهش اقامت در بیمارستان
بازگشت سریعتر به زندگی
کاهش انسداد روده ای
243
اسپلنکتومی اورژانسی
به علت پارگی طحال خونریزی وجود دارد
ابتدا با کمک ساکشن خون و لخته های موجود از حفره شکمی خارج می گردد
ناف طحال به کمک انگشتان دست یا کلمپ مسدود شده
تا خونریزی کاهش یابد
در صورت آسیب زیاد باشد اسپلنکتومی توتال
و آسیب کم ،بخیه می شود و یا قسمت کمی برداشته می شود
244
حفظ حیات طحال
پارگی های ایجاد شده ترمیم شود یا بخشی از طحال برداشته شود
این ترمیم به کمک موادی مثل سرجی سل ،ژل فوم ،بخیه ،مش گذاری لیزر و
الکترو کوتر انجام می شود
موفقیت آن بستگی به سالم بودن کپسول و غالف پوششی طحال دارد
245
جراحی های پانکراس
اختالالت پانکراس شامل:
التهابات مزمن یا حاد
کیست
تومور
اکثر تومورهای پانکراس در سر آن ایجاد می شود
روش تشخیصی:
سونوگرافی
کوالنژیوپانکراتیکوگرافی روتروگرید
CTاسکن
246
کیست های پانکراس
کیست های نرم و محتوی مایع خیلی کمتر از توده های پر و سفت در پانکراس
دیده می شود
عمومی ترین کیست های کاذب () Psuedocystنام دارد
تفاوت این کیست ها با کیست های حقیقی در این است که به جای دیواره اپیتلیالی
جنس دیواره آنها از رنگدانه یا بافت های فیبری تشکیل شده است
کیست های یا ارثی و اکتسابی منفرد یا مالتیپل (چند تایی)دیده می شوند
روش تشخیص جهت تعیین ماهیت کیست ها:
آزمایشات بیوشیمی و سرولوژی
CTاسکن
سونوگرافی
247
کوالنژیوپانکراتیکوگرافی
از طریق سوزن آسپیراسیون تحت فلوروسکوپی می توان از محتویات کیست
بیوپسی تهیه نمود
روش های درمان عبارتند از:
تخلیه ترشحات همراه با ساکشن آن و برداشتن توده و کیست
موارد ضروری برای درناژ عبارتند از:
عفونت
انسداد
هموراژی
پارگی کیست
248
مراقبت های پس از جراحی
مانیتورینگ بیمار جهت انجام درناژ کافی
برداشتن درن های خارجی بعد از 7تا 10روز که ممکنه طوالنی تر باشد
عوارض درمان عبارتند از:
هموراژی
عفونت
تشکیل فیستول و کیست کاذب
عود مجدد
انسداد
پارگی
249
پانکراتیکوژژنوستومی
در مواردی مثل
پانکراتیت (التهاب پانکراس)
کیست های پانکراس
مجرای پانکراس دچار انسداد می شود
پانکراس قادر نیست ترشحات خود را به شکل طبیعی به درون دئودنوم تخلیه کند
در این شرایط مجرای پانکراس به ژژنوم آناستوموز می گردد که به آن
پانکراتیکوژژنوستومی گویند
خونریزی و لیک صفرا از عوارض انجام این پروسیجر است
250
پانکراتیکودئودنکتومی
whipple
برای درمان تومورهای سر پانکراس
ممکنه همزمان با درگیری سر پانکراس دئودنوم نیز درگیر شده باشد
در این روش قسمت های زیر برداشته می شود :
سر پانکراس
آنتروم و قسمت های تحتانی معده
دئودنوم
کیسه صفرا
بعد از براشتن قسمت های فوق آناستومزهای زیر انجام می شود:
آناستوموز پانکراس به ژژنوم
آناستوموز ژژنوم به مجرای مشترک صفراوی
251
آناستوموز معده به ژژنوم
برش مید الین جهت انجام این روش استفاده می شود
بعد از اتمام جراحی یک درن جهت تخلیه ترشحات در ناحیه عمل گذاشته می شود
بعد از اتمام جراحی یک لوله جهت کاهش فشار ژژنوم برای بیمار اتخاذ گردد
عوارض این روش:
شوک
نارسایی کلیوی
فیستول پانکراس
فیستول صفراوی
252
پانکراتکتومی
برداشت تمام یا بخشی از پانکراس است
پانکراتکتومی دیستال:
در این روش دم و تنه پانکراس برداشته می شود و سر آن باقی می ماند
احتمال درگیری طحال نیز است بنابراین اسپلنکتومی نیز انجام می شود
پانکراتکتومی سگمانی:
قسمت کوچکی از پانکراس دچار آسیب یا تومور شده اند برداشته می شود
پانکراتکتومی توتال:
برداشتن پانکراس به طور کامل
ممکنه طحال نیز برداشته شود
253
هرچه پانکراتکتومی وسیعتر باشد احتمال بروز دیابت نوع یک در فرد بیشتر است
کنترل قند خون بعد از عمل و ممکنه تا آخر عمر
مصرف آنزیم های گوارشی
اندیکاسیون پانکراتکتومی :
پانکراتیت مزمن
نکروز پانکراس
تروما
تومورها
هایپر انسولینمی شدید
254
جراحی پستان
سرطان پستان شایعترین سرطان در زنان
برست 2عضو متقارن که در هر دو جنس وجود دارد
در آقایان تکامل ناقصی دارد
برست یک غده ی عرق تغییر شکل یافته که در جدار قفسه سینه روی عضله ی
سینه ای بزرگ و به موازات دنده دوم تا ششم قرار دارد
هاله برست یا آرئول یک دایره کوچک پر رنگ در قسمت مرکزی برست
Nippleدر مرکز آرئول قرار دارد
غده ی پستان از غدد شیری ،بافت چربی ،بافت همبندی و االستیک تشکیل شده
است
255
برست در زیر پوست و در ضخامت فاشیای سطحی و روی فاشیای عمقی عضله
سینه ای بزرگ قرار دارد
از فاشیای عضله سینه ای بزرگ تیغه هایی به نام رباط آویزان کننده به داخل
برست نفوذ کرده و آن را به 15-20لوب تقسیم می کند
هر لوب از قطعات کوچکتر به نام لوبول تشکیل شده
هر لوبول شامل یک خوشه ای از آلوئول است که به یک مجرای کوچک باز می
شود
این مجاری کوچک به هم پیوسته و مجرای ناقل شیر به وجود آورده که به تعداد
لوب های پستان می باشند
مجرای ناقل شیر در ادامه سینوس شیری را می سازند
256
قسمت داخلی پستان توسط شاخه های شریان سینه ای داخلی و شرایین بین دنده ای
و قسمت خارجی آن توسط شاخه های شریان زیر بغلی تغذیه می گردد
خون وریدی آن به وریدهای زیر بغلی ،سینه ای داخلی و بین دنده ای تخلیه می
شوند
قسمت اعظم لنف پستان به عروق لنفاوی زیر بغلی و لنف قسمت داخل پستان به
عروق لنفاوی سینه ای داخلی تخلیه می گردد
تخلیه لنف پستان از نظر سرطان پستان و جراحی حائز اهمیت است.
اعصاب آن از راه اعصاب بین دنده ای دوم تا ششم تامین می شود
257
سرطان پستان
یک ضایعه پاتولوژک که با تغییر ژنتیکی در یک سلول واحد شروع شده و ممکنه
2سال طول بکشد تا قابل لمس شود
شایعترین نوع کارسینومای مجرای ارتشاحی است
پیش آگهی بدی نسبت به انواع دیگر تومورها دارد
کارسینوم های لوبوالر ارتشاحی حدود 5-10موارد را شامل می شوند
ضخامت نامعینی داشته و چند کانونی هستند
این سرطان قادر به ساتخوان ،ریه ،کبد ،مغز ،پوست و ..متاستاز دهد
258
علل بروز سرطان پستان
جنس
باال رفتن سن
سابقه قبلی
تغییرات ژنتیکی
آغاز قاعدگی پیش از 12سالگی
زایمان نکردن
نخستین زایمان پس از 30سالگی
شروع دیر رس یائسگی پس از 55سالگی
داروهای جایگزین هورمونی
مصرف سیگار
259
رژیم غذایی پر چرب
260
عواملی مانند ورزش منظم
کاهش چربی بدن
حاملگی قبل از 30سالگی
شیر دادن امکان ابتال به سرطان پستان را کاهش می دهد
سرطان از نظر اندازه تومور و گستردگی 4مرحله تقسیم می شود:
:StageIقطر تومور 2سانتیمتر است هیچگونه گسترش و متاستازی پیدا نکرده
StageIIقطر بین 2-5سانت دارد .امکان درگیری غدد لنفاوی است .گسترش به
مناطق دور دست وجود دارد
: StageIIIaقطر تومور بیش از 5سانت است .ممکنه به سر جای خود محکم
چسبیده باشد و ممکنه به بافت های اطراف گسترش یابد
261
به مناطق دور متاستاز نمی دهد
:Stage IIIbتومور اندازه های مختلفی دارد .به غدد لنفاوی سوپراکالویکوالر و
اینتراکالویکوالر متاستاز می دهد .ناحیه بازو متورم می شود اما به نواحی
دور دست متاستاز نمی دهد
:StageIVتومور اندازه های مختلفی دارد .به مناطق دور دست متاستاز می دهد.
بافت های اطراف را نیز درگیر می کند
تشخیص از طریق معاینات دوره ای پستان و ماموگرافی است
جهت اطمینان از تشخیص احتمالی عکس قفسه سینه و اسکن استخوان توصیه می
شود
سونوگرافی و گرفتن بیوپسی هم از روشهای تشخیص است
262
عوامل موثر در انتخاب روش های درمان و مداخالت جراحی در سرطان پستان
عبارتند از:
اندازه تومور
داشتن متاستاز به اطراف با محدود بودن تومور در یک ناحیه
حفظ پستان با انجام جراحی در پستان با توجه به اندازه و محدود بودن توده در 90
در صد موارد امکان پذیر است
حدود 50درصد تومورهای پستان در ربع فوقانی خارجی آن اتفاق می افتد
در مردان بزرگی پستان (ژنیکوماستی) نسبت به تومورهای بدخیم و سرطانی
بیشتر است
263
بیوپسی پستان
اندیکاسیون :
لمس توده در معاینات بالینی (خود آزمایی پستان) در دوره قاعدگی
توده کیستی که بعد از آسپیره کردن از بین می رود
ترشح چرکی ،خونی یا سروزی از نوک پستان
گزارش ماموگرافی مبنی بر وجود توده
ممکنه از طریق سوزن یا جراحی انجام شود
اندازه و محل قرار گرفتن ضایعه در انتخاب روش انجام نمونه بردتاری موثر است
264
ماستکتومی
برداشت تمام یا قسمتی از پستان است که در موارد بدخیمی اندیکاسیون دارد
میزان گسترش ماستکتومی بستگی به گسترش تومور و درگیری بافت های اطراف
دارد
عالوه بر برداشت توده سرطانی و پستان ،بافت هایی نظیر گره های لنفاوی زیر
بغلو عضالت سینه ای نیز برداشته می شود
بعد از ماستکتومی انجام رادیو تراپی و شیمی درمانی
چند روش ماستکتومی :
المپکتومی:
برداشت توده سرطانی پستان به همراه برداشت 2-1سانت از اطراف تومور
در زمانی که اندازه تومور کمتر از 5سانت کاربرد دارد
265
ماستکتومی سگمانی یا پارشیال
در این نوع عالوه بر تومور بافت های لوبولی که تومور در آن رشد کرده اند نیز
خارج می گردد
برای جلوگیری از تغییر باید از آسیب به پوست و زیر جلد خودداری کرد
مهمترین عوارضش:
هماتوم
عفونت
بدشکلی ظاهری پستان
ممکنه گرههای لنفاوی زیر بغلی نیز برداشته شود
266
Simple mastectomy or total
mastectomy
پستانی که دچار بدخیمی است به طور کامل برداشته می شود
ولی گره های لنفاوی دست نخورده باقی می مانند
معموال به یک گرافت پوستی در ناحیه نیاز است
که این گرافت را می توان از ناحیه ران یا شکم تهیه نمود
نوعی از ماستکتومی توتال وجود دارد که به آن ماستکتومی زیر جلدی گویند
در این روش تمام پستان به جز الیه های سطحی پوست و نیپل برداشته می شود
پروتز گذاری می تواند در این شرایط اندیکاسیون داشته باشد
267
ماستکتومی رادیکال
در این روش پستان ،عضالت پکتورالیس بزرگ و کوچک به همراه غدد لنفاوی
زیر بغلی برداشته می شود
عضله پکتورالیس بزرگ دست نخورده باقی می ماند
برای خارج کردن توده های بسیار کوچک پستان(کمتر از 5سانت) از برش
ظریف و سطحی پوست استفاده می شود
268
تجهیزات ماستکتومی
کوتر
ساکشن
ست جراحی بزرگ
ست پالستیک
پره ست
تیغ بیستوری
نخ به نتخاب جراح
نوع بیهوشی :عمومی
پوزیشن :سوپاین
269
پرپ :ناحیه سینه ،زیر بغل و بازوی طرف مورد نظر باید پرپ شود
درپ :ناحیه پستان و زیر بغل باید در معرض دید باشد
270
مراحل عمل
.1بسته به محل و گسترش تومور یکی از برش های ماستکتومی داده می شود
محل برش باید با قلم مشخص شود
.2بسته به نوع ماستکتومی از بیستوری ،کوتر و قیچی جهت برش بافت های
مورد نظر استفاده می شود
کوتر در این عمل مفید است
در صورت تمایل بیمار پروتز باید برای بیمار تعبیه شود
.3بعد از انجام ماستکتومی یک درن در ناحیه گذاشته شده و زخم بسته می شود
271
مراقبت های بعد ازعمل
.1درن حدود 5-7روز در ناحیه باقی می ماند
.2خودداری از بلند کردن بار سنگین ،ورزش سنگین و فعالیت جنسی برای -6
3هفته
.3حمایت های روانی
.4عوارض ماستکتومی :
خونریزی
عفونت
بی حسی پوست و دیواره قدامی سینه
اختالل در حرکات بازو
نکروز گرافت پوستی
272
تجمع مایع سروزی در منطقه
سلولیت و هماتوم
273
جراحی تیروئید و پارا تیروئید
وزن طبیعی این غده تیروئید 12-25گرم بوده و با یک بافت همبندی شل به نای
متصل است
دارای عروق بسیاری بوده و خون خود را از شریان های تیروئیدی فوقانی و
تحتانی و گاه یک شریان تیروئیدی دریافت می کند
تیروئید شامل دو لوب چپ و راست است که توسط بخشی به نام ایسموس از قدام
به یکدیگر متصل می شوند
دارای دو گروه سلول است که هورمون را تولید می کنند
فولیکول ها تولید ،ذخیره و آزاد سازی تیروکسین و تری یدوتیرونین را به عهده
دارند که در تنظیم وضعیت متابولیکی بدن نقش دارد
274
سلو لهای پارافوکیلولر کلسی تونین ترشح می کنند ،این هورمون به هموستاز و
تنظیم کلسیم کمک می کند
شکل خارجی این غده شبیه حذرف انگلیسی Hاست
دو زوج غده (فوقانی و تحتانی ) به نام پاراتیروئید در سطح خلفی تیروئید در
درون کپسولی مخصوص قرار دارند
این غده با ترشح هورمون پاراتورمون متابولیسم کلسیم و فسفر را کنترل می کنند
بخش عمده خونگیری غدد پراتیروئید در درجه اول از شریان تیروئیدی تحتانی و
در درجه بعدی از آناستوموز بین دو شریان تیروئیدی فوقانی و تحتانی است
275
محل آناستوموز دو شریان تیروئیدی تحتانی و فوقانی در طول کنار خلفی تیروئید
بهترین راهنما جهت تعیین محل غدد پاراتیروئید است
برداشتن تمام غدد پاراتیروئید می تواند باعث مرگ فرد شود
276
تیروئیدکتومی
برداشتن غده تیروئید از طریق جر احی
باید مراقب بود که به غدد پارا تیروئید آسیب وارد نشود
تیروئیدکتومی بیشتر در موارد هایپرتیروئیدیسم و تومورها اندیکاسیون دارد
تجهیزات تیروئیدکتومی:
کوتر
ساکشن
ست تیروئیدکتومی
پره ست
دستکش
تیغ بیستوری
277
نخ
درن پنروز
نوع بیهوشی :عمومی
پوزیشن :سوپاین با گذاشتن یک رول زیر گردن بیمار ،گردن او به سمت باال
متمایل گردد
پرپ :ناحیه چانه تا ناحیه اطراف گردن باید پرپ گردد و پرپ باید تا میان سینه
ادامه یابد
درپ :درپ تیروئید کتومی
278
مراحل عمل:
.1یک برش پوستی عرضی روی سطح تیروئید زده می شود
گستردگی برش بستگی به اندازه تیروئید دارد
معموال برش در هر طرف باید تا 2انگشت باالی استخوان ترقوه یابد
از کوتر و کلمپ های ظریف مثل موسکیتو برای جلوگیری از خونریزی بهره می
گیرند
.2عمق برش باید بگونه ای باشد که پوست ،زیر جلد و عضله پالتیسما را پاره
کند
سپس یک اکارتور خودکار مثل اکاتور چنگکی خودکار در ناحیه گذاشته می شود
.3بعد از کنار زدن الیه های سطحی و نمایان شدن تیروئید ،ورید تیروئیدی
میانی در هر طرف لیگاتور و بریده می شود
279
سپس قسمت فوقانی با کمک آلیس گرفته و جابجا می گردد
ورید تیروئید فوقانی و شریان تیروئیدی فوقانی لیگاتور و بریده می شود
می توان از رایت انگل یا موسکیتو جهت انسداد عروق استفاده کرد
.4از آسیب به غدد پاراتیروئید ،عروق تیروئید و عصب ریکارنت الرینژیال باید
خودداری کرد
.5شاخه هایی از شریان و ورید تیروئید تحتانی که به تیروئید خونرسانی می کنند
مشخص و لیگاتور می گردد
از آسیب به شاخه هایی از شریان و ورید تیروئیدی تحتانی که به غدد پاراتیروئید
خونرسانی می کنند باید پرهیز کرد
280
.6سپس تیروئید با کمک کوتر از غدد پاراتیروئید و تراشه جدا می گردد
در مواردی که فقط قصد برداشت یک لوب تیروئید را داریم باید لوب مورد نظر
را در ایسموس از لوب طرف مقابل جدا کرد
.7بعد از خارج کردن تیروئید و کنترل خونریزی منطقه ،یک درن پنروز در
موضع عمل گذاشته و زخم بسته می شود
عوارض تیروئیدکتومی:
خونریزی
عفونت
آسیب به ساختارهای اطراف مثل حنجره یا اعصاب
281
پاراتیروئیدکتومی
برداشت یک یا چند غذه پاراتیروئید که در موارد هایپرپاراتیروئیدیسم اندیکاسیون
دارد
با ایجاد یک برش عرضی در سطح گردن (همانند عمل تیروئیدکتومی) عروق
خونرسان به پاراتیروئید لیگاتور شده و غدد خارج می گردند
بعد از عمل حتما باید به مدت 48ساعت سطح کلسیم خون کنترل گردد
مهمترین خطر پاراتیروئیدکتومی:
آسیب به اعصاب ریکارنت الرینژیال
خشونت و ناتوانی صوتی است
282