Transcript دانلود

‫درس ‪ 3‬واحدی (‪ 16‬جلسه ‪ 3‬ساعته)‬
‫تکنولوژی جراحی گوارش و غدد تالیف لیال ساداتی‬
‫چاپ و تکثیر کتاب تا فردا‬
‫حضور بموقع در کالس‬
‫‪1‬‬
‫تقسیم بندی به گروهای ‪ 4‬نفره‬
‫برنامه قبل از عید‪:‬‬
‫مطالعه قبل از کالس در تمام گروهها‬
‫تعیین کنفرانس گروهی (‪ 4‬فصل)‬
‫پرسش و پاسخ در قالب گروه‬
‫امتحان قبل عید (‪ 2‬نمره)‬
‫از فصل اول ‪،‬سوم ‪ ،‬چهارم هر گروه باید ‪ 10‬سوال برای هر جلسه بعد از تدریس‬
‫آن جلسه در هفته بعد بیاورد برنامه‬
‫نمره فعالیت کالسی ‪ 3‬نمره می باشد‬
‫طراحی سوال برای تمام فصل های کتاب باید انجام پذیرد‬
‫‪2‬‬
‫سوالها باید بصورت گروهی و از سطح آسان به سخت طراحی شود‬
‫حتما باید سواالت تایپ شوند همراه با پاسخ تشریحی ‪ .‬و فایل سواالت به بنده داده‬
‫می شود‬
‫در صورت عدم انجام تکلیف کالسی فقط برای یکبار هم نمره به کل گروه داده‬
‫نمی شود‬
‫در صورت تکراری بودن سوالی در گروهی از نمره کل هر دو گروه کم می شود‬
‫‪3‬‬
‫آناتومی سیستم گوارش‬
‫جلسه اول‬
‫‪4‬‬
‫تقسیم بندی حفره شکم‬
‫خط در امتداد زائده گزیفوئید به طور عرضی رسم می شود حفره شکمی را از‬
‫بخش سینه ای جدا می کند‬
‫حفره شکمی شامل ناحیه شکمی و لگنی‬
‫ناحیه شکمی از نظر طولی از دیافراگم شروع شده و به لگن ختم می شود‬
‫و توسط حصار استخوانی محصور شده است (دنده ها‪ ،‬کمربند لگنی‪ ،‬ستون مهره‬
‫ها)‬
‫الف) تقسیم بندی به ‪ 4‬ناحیه است ‪:‬دو خط فرضی ( که همدیگر را در ناف قطع‬
‫کنند) یک خط از زائده گزیفوئید تا سمفیز پوبیس و خط عرضی ستیغ ایلیاک‬
‫کرست را بهم وصل می کند‬
‫شکم شامل ‪ 4‬ناحیه می شود‪:‬‬
‫‪5‬‬
‫ربع فوقانی راست (‪)RUQ‬‬
‫ربع تحتانی راست(‪)RLQ‬‬
‫ربع فوقانی چپ (‪)LUQ‬‬
‫ربع تحتانی چپ (‪)LLQ‬‬
‫ب) تقسیم بندی به نه ناحیه‪:‬‬
‫دو خط عمودی در امتداد میدکالویکوالر و دو خط عرضی‬
‫خط عرضی فوقانی که به خط ‪ subcostal‬معروفه لبه تحتانی دو دنده دهم‬
‫متصل میکند‬
‫خط عرضی تحتانی که به خط ‪ interspinous‬معروفه دو زائده ایلیاک قدامی –‬
‫فوقانی را بهم متصل می کند‬
‫‪6‬‬
‫آناتومی عضالت شکمی‬
‫جدار شکم از جند الیه و خون رسانی و عصب دهی آن بصورت سگمنتال‬
‫منشار جدار شکم از الیه مزودرم‬
‫الیه های قدامی و خلفی در خط وسط یعنی خط سفید ( ‪ )linea alba‬بهم می‬
‫رسند‬
‫دیواره قدامی شکم شامل ‪ 4‬عضله است‬
‫عضله مایل خارجی ‪ :‬از سطح خارجی تحتانی دنده هشتم منشامی گیرد و به یک‬
‫سوم قدامی ستیغ ایلیاک ‪ ،‬سمفیز پوبیس‪ ،‬و خط سفید متصل می شود‬
‫عضله مایل داخلی‪:‬بالفاصله در عمق عضله مایل خارجی قرار دارد و از سطح‬
‫جانبی رباط اینگوینال‪ ،‬ستیغ ایلیاک‪ ،‬فاشیای توراکولومبار منشا گرفته و به خط‬
‫سفید‪ ،‬ستیغ پوبیس‪ ،‬لبه تحتانی چهار دنده تحتانی متصل می شود‬
‫‪7‬‬
‫عضله عرضی شکم‪:‬‬
‫عمقی ترین عضله جانبی شکم است‬
‫به طور عرضی از ‪ 6‬دنده تحتانی‪ ،‬فاشیای توراکولومبار منشاء گرفته و به خط‬
‫سفید ‪ ،‬ستیغ پوبیس و لبه تحتانی چهار دنده تحتانی متصل می شود‬
‫عضله رکتوس یا مستقیم شکمی‪:‬‬
‫از ستیغ پوبیس مبدا می گیرد و به غضروف دنده ای ‪ 7 ،6 ،5‬متصل می شود‬
‫خونرسانی عضالت جدار قدامی به عهده شریان اپی گاستر فوقانی و تحتانی است‬
‫شریان اپی گاستر فوقانی از شریان توراسیک داخلی منشاء می گیرد‬
‫شریان اپی گاستر تحتانی از شریان ایلیاک خارجی جدا می شود‬
‫‪8‬‬
‫درناژ لنفاوی جدار شکم نیز عمدتا به غدد اینگوینال سطحی و آگزیالری تخلیه می‬
‫گردد‬
‫عضالت مایل داخلی ‪ ،‬مایل خارجی ‪ ،‬عرضی و رکتوس از شش عصب بین دنده‬
‫ای تحتانی عصب گیری می کند‬
‫عصب گیری پوست روی آنها از سگمان های ‪ T4‬تا ‪ L1‬است‬
‫حس پوست اطراف ناف توسط سگمان ‪ T10‬تامین می شود‬
‫عصب زیر دنده ای ‪ T12‬عضله هرمی را عصب دهی می کند‬
‫‪9‬‬
‫آناتومی دستگاه گوارش‬
‫کانال عبور مواد غذایی که از دهان شروع شده و به مقعد ختم می شود لوله‬
‫گوارش نام دارد‬
‫این کانال شامل دهان‪ ،‬فارنکس ‪،‬ازفاژ‪ ،‬معده‪ ،‬روده کوچک و روده بزرگ می‬
‫باشد‬
‫در طول مسیر‪،‬ترشحات و آنزیم های پانکراس و صفرا به محتویات لوله گوارش‬
‫اضافه می شود‪.‬‬
‫مری‬
‫مری یک لوله عضالنی‪ -‬مخاطی به طول ‪ 25-30‬سانتیمتر است که به سه بخش‬
‫گردنی‪،‬سینه ای‪،‬شکمی تقسیم می شود‬
‫محل تالقی حلق با مری در لبه تحتانی ششمین مهره گردنی که از قدام به‬
‫غضروف کریکوئید و از طرفین مجاور با زائده عرضی ششمین مهره گردنی‬
‫‪10‬‬
‫مری در قسمت انتهایی از طریق هیاتوس مری ( در محاذات مهره ‪ )T10‬از‬
‫دیافراگم گذشته و پس از طی ‪ 1.5‬سانتیمتر طول در محاذات مهره ‪ T11‬به‬
‫معده وصل می شود‬
‫انتهای فوقانی و تحتانی آن بترتیب محکم به غضروف کریکوئید و دیافراگم چسبیده‬
‫اند‬
‫عضالت مری به دو الیه‪ :‬خارجی طولی و داخلی حلقوی تقسیم می شوند‬
‫ابتدای مری حاوی رشته های عضالنی مخطط و از آن به بعد بتدریج رشته های‬
‫عضالنی صاف افزایش می یابد‬
‫اکثر اختالالت حرکتی مری‪ ،‬صرفا عضالت صاف دو سوم تحتانی مری را درگیر‬
‫می سازند‬
‫در مری چهار تنگی وجود دارد‪:‬‬
‫‪11‬‬
‫تنگی اول یا اسفنگتر زینکر‪ :‬در فاصله ‪ 15‬سانتی از دندان های پیش قرار دارد‬
‫تنگی دوم‪ :‬جایی که مری از مجاورت خلفی قوس آئورت عبور می کند و تا دندان‬
‫های پیش حدود ‪ 22‬سانت فاصله دارد‬
‫تنگی سوم‪ :‬محلی که بوسیله برونکوس چپ تقاطع می یابد‬
‫تنگی چهارم‪ :‬جایی که مری از دیافراگم می گذرد و از دندان های پیش حدود ‪40‬‬
‫سانت فاصله دارد‬
‫خونرسانی مری‬
‫مری گردنی توسط شریان تیروئیدی تحتانی‬
‫مری سینه ای توسط شرایین برونشیال‬
‫مری شکمی توسط شاخه صعودی شریان گاستریک چپ و شریانهای فرنیک‬
‫تحتانی مشروب می گردد‬
‫‪12‬‬
‫عصب گیری پاراسمپاتیک حلق و مری عمدتا از طریق عصب واگ‬
‫معده (‪)Stomach‬‬
‫یک عضو توخالی و ماهیچه ای که در نیمه فوقانی شکم بین مری و دودنوم‬
‫با تولید اسید هیدروکلریک سهم عمده ای در فرآیند هضم دارد‬
‫معده از نظر آناتومیکی از سه بخش فوندوس‪ ،‬تنه و بخش پیلوریک تشکیل شده‬
‫است‬
‫در محل تالقی معده و مری اسفنگتر کاردیا قرار دارد‬
‫معده در نزدیکی کاردیا نسبتا ثابت اما بخش بزرگ میانی آن کامال متحرک‬
‫فوندوس معده از باال توسط دیافراگم و از خارج به وسیله طحال احاطه شده‬
‫دارای دو انحنای بزرگ و کوچک است و از پایین توسط اومنتوم بزرگ به کولون‬
‫عرضی و انحنای کوچک نیز از طریق امنتوم کوچک به کبد متصل می شود‬
‫‪13‬‬
‫بخش عمده خونرسانی معده از تنه شریان سلیاک است‬
‫شریان گاستریک چپ که بزرگترین شریان معده است مستقیما از تنه سلیاک جدا‬
‫شده و در طول انحنای کوچک معده به دو شاخه صعودی و نزولی تقسیم می‬
‫شود‬
‫عصب دهی پاراسمپاتیک معده بر عهده عصب واگ است‬
‫شاخه های عصب واگ در باالی هیاتوس مری تبدیل به تنه قدامی و تنه خلفی‬
‫عصب واگ می شوند‬
‫عصب دهی سمپاتیک معده از سگمان ‪ T6-10‬نخاع است که از اعصاب احشایی‬
‫وارد گانگلیون سلیاک و از آن جا به موازات عروق خونی وارد معده می‬
‫شوند‪.‬‬
‫سیستم عصبی داخلی معده شامل شبکه های مزانتریک (اورباخ) و زیر مخاطی‬
‫(مایسنر) می باشد‬
‫‪14‬‬
‫روده کوچک‬
‫از اسفنگتر پیلور تا دریچه ایلئو سکال (دریچه بین روده کوچک و بزرگ)‬
‫محل اصلی هضم و جذب غذا می باشد‬
‫یکی از بزرگترین مخازن سلولهای دارای فعالیت ایمنی در بدن نیز هست‬
‫در برش عرضی روده از خارج به داخل ‪ 5‬الیه وجود دارد‪:‬‬
‫‪ .1‬الیه سروزی‬
‫‪ .2‬الیه عضالنی طولی‬
‫‪ .3‬الیه عضالنی حلقوی‬
‫‪ .4‬الیه زیر مخاطی‬
‫‪ .5‬الیه مخاطی‬
‫‪15‬‬
‫در الیه مخاطی بخش انتهائی ایلئوم تجمعی از فولیکول های لنفاوی سفید رنگ به‬
‫نام پالک های پیرس وجود دارد‬
‫روده باریک ‪ 6‬متر طول دارد و از ‪ 3‬قسمت تشکیل شده‬
‫دودنوم‪ ،‬ژزنوم‪ ،‬ایلئوم‬
‫بجز ‪ 2.5‬سانت اول بقیه قسمتهاوقانی ی دودنوم خلف صفاقی‬
‫ژژنوم و ایلئوم داخل صفاقی هستند‬
‫ایلئوم توسط دریچه ایلئو سکال از سکوم جدا می شود‬
‫خونرسانی شریانی قسمت پروگزیمال دودنوم عمدتا از شاخه های سلیاک و‬
‫مزانتریک‬
‫خونرسانی دیستال دودنوم ‪ ،‬ژژنوم‪ ،‬و ایلئوم از شریان مزانتریک فوقانی‬
‫‪16‬‬
‫تخلیه وریدی آنها به ورید مزانتریک فوقانی و درناژ لنفاوی به موازات شریانها‬
‫عصب دهی پاراسمپاتیک و سمپاتیک روده کوچک بترتیب از اعصاب واگ و‬
‫اعصاب احشایی‬
‫روده بزرگ یا کولون‬
‫محل اصلی جذب و تبادل الکترولیت ها‬
‫باکتریهای موجود در کولون برای شکسته شدن کربوهیدرات ها و پروتئین ها‬
‫حیاتی بوده‬
‫وجود این باکتریها برای تولید ویتامین ‪ K‬ضروری است‬
‫کولون بزرگ شامل سکوم‪ ،‬کولون صعودی‪ ،‬کولون عرضی‪ ،‬کولون نزولی‪،‬‬
‫سیگموئید ‪ ،‬رکتوم و کانال مقعدی‬
‫‪17‬‬
‫جدار کولون و رکتوم بترتیب از داخل به خارج از ‪ 5‬الیه شامل‪:‬‬
‫مخاط‪ ،‬زیر مخاط‪ ،‬عضله حلقوی‪ ،‬عضله طولی و الیه سروزی تشکیل شده است‬
‫کولون به طول ‪ 1.5‬سانت از سکوم تا کانال مقعدی ادامه دارد‬
‫سکوم بخشی از کولون که بیشترین قطر و نازکترین جدار عضالنی دارد‬
‫بنابراین بیشترین تمایل به پرفوراسیون و کمترین تمایل به انسداد مربوط به سکوم‬
‫می باشد‬
‫کولون سیگموئید بخشی از کولون که بیشترین تمایل را به انسداد دارد‬
‫شایعترین محل ولولوس (پیچ خوردگی) نیز در کولون سیگموئید است‬
‫خونرسانی شریان کولون از شریان مزانتریک فوقانی و تحتانی صورت می گیرد‬
‫کولون توسط هر دو عصب سمپاتیک و پاراسمپاتیک عصب دهی می شود‬
‫‪18‬‬
‫این اعصاب به موازات عروق حرکت می کند‬
‫خونرسانی به کولون راست بوسیله مزانتریک فوقانی و مزانتریک تحتانی انجام‬
‫می شود‬
‫وریدها همراه سرخرگ های متناظر خود هستند و از طریق سیاهرگ های‬
‫هیپوگاستریک به گردش خون عمومی تخلیه می شوند‬
‫آپاندیس‪:‬‬
‫زائده کرمی شکل که به سکوم چسبیده و طولی معادل ‪ 2‬تا ‪ 20‬سانتیمتر دارد‬
‫به دلیل رشد سریعتر سکوم‪ ،‬آپاندیس به سمت مدیال و دریچه ایلئو سکال رانده می‬
‫شود‬
‫ارتباط ریشه آپاندیس با سکوم بعد از آن ثابت می ماند‬
‫‪19‬‬
‫در حالی که نوک آن در مناطق مختلفی مثل پشت سکوم‪ ،‬داخل لگن ‪ ،‬زیر سکوم‬
‫پره ایلئال و پره کولیک راست جای می گیرد‬
‫اهمیت بالینی آپاندیس شرکت در تولید آنتی بادی بویژه ‪ IgA‬است‬
‫شریان آپاندیس شاخه ای از شریان ایلئوکولیک محسوب می شود‬
‫‪20‬‬
‫فصل پنجم‬
‫هرنی‬
‫‪21‬‬
‫مقدمه ای بر هرنی‬
‫جابجایی و بیرون زدگی احشاء از یک دیواره باز و ضعیف شده را هرنی گویند‬
‫به جابجایی یک بافت از مکان آناتومیکی طبیعی خود هرنی گفته می شود‬
‫فتق بدلیل مادرزادی یا در اثر ضربه و فشار ایجاد می شود‬
‫هرنی براساس محل ایجاد ‪ ،‬شیوع و شکل پیدایش آنها تقسیم بندی متفاوتی دارند‪:‬‬
‫هرنی شامل ‪ 3‬جزء‪:‬‬
‫کیسه ‪Sac‬‬
‫پوشش کیسه ‪covering‬‬
‫محتویات کیسه ‪contents‬‬
‫کیسه هرنی خود از چهار قسمت دهانه‪ ،‬گردن‪ ،‬تنه و فوندوس تشکیل شده است‬
‫‪22‬‬
‫پوشش ساک بستگی به محل ایجاد فتق دارد‬
‫که در فتق های شکمی ‪ ،‬پریتوئن و فاشیای عرض ی دیواره آن را تشکیل می دهد‬
‫محتویات هرنی بستگی به محل هرنی دارد‬
‫در هرنی های شکمی ‪ ،‬امنتوم بزرگ و روده ها مهمترین عامل ایجاد کننده فتق هستند‬
‫مهمترین انواع هرنی های شکمی شامل‪:‬‬
‫اینگوینال‬
‫فمورال‬
‫ونترال اینسیژنال یا برش ی‬
‫هیاتال‬
‫اپی گاستریک‬
‫هیپوگاستریک‬
‫‪23‬‬
‫شرایط وچگونگی ایجاد هرنی‬
‫جارونده ‪:‬‬
‫محتویات هرنی در این نوع با کمک دست در حفره شکمی برگردانده می شود‬
‫جانرونده‪:‬‬
‫نوعی که محتویات هرنی با کمک دست به حفره شکمی باز نمی گردد‬
‫مختنق‪strangulated‬‬
‫فتقی که در آن محتویات هرنی در یک قسمت تنگ گیر افتاده و بدلیل اختالل در خونرسانی‬
‫دچار احتقان می شود‬
‫‪ 75‬درصد هرنی های شکمی از نوع اینگوینال است (‪ 50‬درصد هرنی غیر مستقیم‪ ،‬و ‪ 25‬درصد‬
‫مستقیم است )‬
‫و از نظر شیوع ‪:‬‬
‫اینسیژنال‪ ،‬ونترال‪ ،‬فمورال‪،‬‬
‫‪24‬‬
‫در مردان بیشتر از زنان‬
‫در سمت راست بیشتر از سمت چپ‬
‫‪25‬‬
‫‪Herniotomy & Herniorrhaphy‬‬
‫هرنیوتومی به معنای برداشت ساک فتق و بستن گردن ساک است‬
‫هرنیوتومی اولین قدم جهت درمان منطقه دچار فتق است‬
‫بدین ترتیب بعد از برش پوست و الیه های سطحی ‪ ،‬منطقه فتق نمایان می شود‬
‫سپس با ایجاد یک برش بر روی دیواره ساک‪ ،‬ساک را باز کرده و توسط انگشت محتویات آن‬
‫را به سر جای اصلی خود باز می گردد‬
‫سپس با نخ گردن ساک را گره زده و ساک اضافی را باالی گره با کمک قیچی می بریم‬
‫بعد از هرنیوتومی نیاز به هرنیورافی داریم‬
‫هرنیورافی به معنای ترمیم و حمایت از منطقه دچار هرنی است‬
‫‪26‬‬
‫هرنیورافی به ‪ 3‬منظور ایجاد می شود‪:‬‬
‫ترمیم آناتومیکی ساختارهای دچار آسیب‬
‫افزایش استحکام منطقه فتق و دیواره شکم‬
‫جلوگیری از عود مجدد فتق‬
‫روش هرنیورافی بستگی به محل فتق دارد‬
‫تمام روش های هرنیورافی با ‪ 2‬قاعده اساس ی انجام می شود ‪:‬‬
‫‪ .1‬استفاده از بخیه‬
‫‪ .2‬استفاده از مش های غیر قابل جذب مثل پرولن است‬
‫استفاده از بخیه رواج بیشتری دارد‬
‫‪27‬‬
‫آمادگی شامل برقراری پوزیشن مناسب‪ ،‬پرپ و درپ جراحی ‪ ،‬نوع بیهوش ی و اصول شروع عمل‬
‫جراحی است‬
‫تجهیزات الزم برای هرنیورافی‪:‬ست کوچک (ظریف)‬
‫وضعیت بیمار‪ :‬سوپاین‬
‫پرپ ‪ :‬برحسب نوع هرنی متفاوت است‬
‫درپ‪ :‬برحسب نوع هرنی ‪ ،‬پوشاندن بیمار مطابق با عمل الپاروتومی یا اطراف ناحیه تحت‬
‫جراحی انجام می شود‬
‫بیهوش ی‪ :‬عمومی یا اسپاینال‬
‫وسایل جانبی ‪:‬‬
‫انواع نخ های بخیه‪ ،‬درن‪ ،‬مش‬
‫‪28‬‬
‫کانال اینگوینال‬
‫یک کانال مایل در قسمت تحتانی شکم است‬
‫در افراد مذکر از میان این کانال ساختمانهایی بین بیضه و شکم عبور می کند‬
‫در افراد مونث این کانال اجازه عبور رباط گرد رحمی از رحم به لبیای ماژور را می دهد‬
‫طول کانال در بالغین ‪ 4‬سانت است و از حلقه عمقی اینگوینال به سمت پایین و داخل تا حلقه سطحی اینگوینال‬
‫کشیده شده است‬
‫کانال اینگوینال بطور موازی و درست باالی رباط اینگوینال قرار دارد‬
‫حلقه عمقی اینگوینال یک سوراخ بیض ی در فاسیای عرض ی است و بطور تقریبی در ‪ 25/1‬سانتیمتری باالی رباط‬
‫اینگوینال قرار گرفته است‬
‫حواش ی این حلقه به فاسیای اسپرماتیک داخلی اتصال دارد‬
‫حلقه سطحی اینگوینال یک سوراخ مثلثی شکل در آپونوروز عضله مایل خارجی است و درست باالی و داخل‬
‫نسبت به تکمه پوبیس قرار گرفته‬
‫حواش ی این حلقه اتصاالتی به فاسیای اسپرماتیک خارجی دارد‬
‫‪29‬‬
‫رباط اینگوینال‬
‫خار قدامی فوقانی ایلیاک را به تکمه پوبیس متصل می کند‬
‫فاسیای عرض ی‬
‫الیه نازکی از فاسیا است که عضله عرض ی را می پوشاند و در امتداد با الیه مشابهی قرار دارد‬
‫که دیافراگم و عضالت ایلیاکوس را پوشانده است‬
‫غالف فمورال مربوط به عروق فمورال از فاسیای عرض ی و ایلیاک تشکیل شده است‬
‫‪30‬‬
‫نکته بالینی ‪:‬‬
‫فتق اینگوینال در باالی رباط اینگوینال ولی فتق فمورال در زیر این کانال روی می دهد‬
‫ساک فتق غیر مستقیم در خارج نسبت به عروق اپی گاستریک تحتانی و از طریق حلقه عمقی‬
‫اینگوینال وارد کانال اینگوینال می شود‬
‫گردن این ساک باریک است‬
‫ساک فتق ممکنه در باال و داخل نسبت به تکمه پوبیس بیرون بزند‬
‫فتق فمورال در زیر و خارج نسبت به تکمه پوبیس قرار دارد‬
‫ساک فتق مستقیم از طریق دیواره خلفی کانال اینگوینال و داخل نسبت به عروق اپی گاستریک‬
‫تحتانی بیرون می زند‬
‫گردن ساک پهن می باشد‬
‫‪31‬‬
‫‪Inguinal hernia‬‬
‫به معنی بیرون زدگی احشاء شکمی بویژه روده باریک به درون کانال اینگوینال‬
‫احتمال وقوع آن در آقایان بیشتر از خانم ها‬
‫شامل دو نوع است‪ :‬مستقیم و غیر مستقیم‬
‫فتق غیر مستقیم‪:‬‬
‫بدلیل مثل بلند کردن جسم سنگین‪ ،‬سرفه های مزمن و زور زدن در هنگام تخلیه ادرار و‬
‫مدفوع‬
‫دیواره تحتانی شکم ضعیف شده و باعث ورود روده از طریق حلقه عمقی اینگوینال به داخل‬
‫کانال اینگوینال می شود‬
‫در وضعیت های وخیم در مردان ممکنه ساک فتق از حلقه اینگوینال سطحی نیز عبور کرده و‬
‫وارد اسکرتوم گردد‬
‫‪32‬‬
‫فتق مستقیم‬
‫بدلیل ضعف مادرزادی ‪ ،‬محتویات فتق بدون گذر از حلقه اینگوینال عمقی‬
‫بلکه از طریق جداره خلفی کانال وارد کانال اینگوینال می شود‬
‫در صورت وجود فتق مستقیم و غیر مستقیم در یک طرف به آن فتق ‪ Pantaloo‬گویند‬
‫‪33‬‬
‫ترمیم فتق اینگوینال از طریق روش های‬
‫باز‬
‫ابتدا بسته به محل فتق یک برش اینگوینال در ناحیه فتق زده می شود‬
‫بعد از کنار زدن پوست‪ ،‬زیر جلد و آپونوروز عضله مایل خارجی‪ ،‬طناب اسپرماتیک نمایان می‬
‫شود‬
‫با کمک کوتر باید به هموستاز ناحیه کمک نمود‬
‫برای مشخص شدن نوع فتق طناب اسپرماتیک با کمک رترکتور فارابوف یا نوار عروقی کنار زده‬
‫می شود‬
‫باید توجه داشت داخل کانال اینگوینال عصب اینگوینال نیز وجود دارد که آن را نیز باید به‬
‫آرامی کنار زد‬
‫و سپس هرنیوتومی انجام می شود‬
‫‪34‬‬
‫روش های هرنیورافی اینگوینال‬
‫روش ‪Bassini‬‬
‫احتمال عود مجدد فتق را شدیدا کاهش می دهد‬
‫در این روش توسط نخ غیر قابل جذب مثل سیلک یا نایلون صورت می پذیرد‬
‫در این روش فاشیای عرض ی‪ ،‬عضله عرض ی شکم‪ ،‬عضله مایل داخلی به رباط اینگوینال‬
‫دوخته می شوند‬
‫این بخیه ها باید در چند نقطه صورت پذیرد‬
‫روش ‪Mc Vay‬‬
‫در این روش فاشیای عرض ی شکم به صورت منفرد یا ممتد به لیگامان کوپر دوخته می شود‬
‫‪35‬‬
‫بعد این کار برای جلوگیری از آسیب به عروق فمورال فاشیای عرض ی به رباط اینگوینال نیز‬
‫دوخته می شود‬
‫مش گذاری به روش ‪Lichtenstein Tension free‬‬
‫یکی از روش های حمایتی بویژه در هر نی های عود کننده استفاده از مش غیر قابل جذب( مثل‬
‫مش پرولن ) است‬
‫مش با حمایت از ناحیه اینگوینال و همین طور کانال فمورال مانع فتق مجدد می گردد‬
‫اندازه مش باید به گونه ای باشد که کامال دیواره خلفی کانال اینگوینال و همین طور دور حلقه‬
‫ی عمیق اینگوینال را می پوشاند‬
‫شکل مش باید به صورت چهار گوش باشد‬
‫‪36‬‬
‫چهار طرف مش باید گرد و خمیده باشد تا به خوبی در محل فیکس گردد‬
‫مش باید به گونه ای قرار داده شود که دور طناب اسپرماتیک را در محل خروج آن از حلقه‬
‫عمقی اینگوینال را نیز فرا بگیرد‬
‫لبه داخلی مش به غالف رکتوس پوشاننده سمفیز پوبیس‪ ،‬لبه ی تحتانی به رباط اینگوینال ‪،‬‬
‫لبه خارجی به دور طناب اسپرماتیک و لبه فوقانی به آپونوروز عضله مایل داخلی و غالف‬
‫رکتوس دوخته می شود‬
‫بخیه می تواند از جنس غیر قابل جذب و به شکل منفرد یا ممتد زده شود‬
‫‪37‬‬
‫مراقبت های بعد از عمل‬
‫‪ .1‬بیمار قادر است حدود ‪ 6-8‬هفته بعد از عمل به فعالیت باز گردد‬
‫‪ .2‬بیمار باید جهت جلوگیری از افزایش فشار داخل شکم‪ ،‬از انجام هر نوع عملی‬
‫که فشار داخل شکم را افزایش می دهد خودداری کند‬
‫‪38‬‬
‫نقش پرستار اسکراب در طول عمل جراحی‬
‫ترمیم فتق اینگوینال‬
‫پرستار اسکراب وسایل رنگ زدن و شستشوی ناحیه جراحی را که شامل یک‬
‫رینگ فورسپس‪ ،‬چند گاز‪ ،‬گالی پات پر از بتادین و ست را برای جراح آماده‬
‫می کند‬
‫پرپ و درپ پوست در ناحیه اینگوینال‬
‫اسکراب تیغ جراحی را آماده می کند و روی دسته آن قرار می دهد و همراه با‬
‫یک گاز خط دار به جراح می دهد‬
‫الیه های سطحی بترتیب از پوست‪ ،‬زیر جلد و آپونوروز ‪ ،‬عضله مایل خارجی‬
‫توسط جراح بریده می شوند‬
‫ناحیه جراحی با استفاده از اکارتور فارابوف اکسپوز می گردد‬
‫جراح کورد پیدا کرده و بوسیله یک بند عروقی‪ ،‬اکارتور فارابوف یا گاز آن را‬
‫کنار می زند‬
‫‪39‬‬
‫اسکراب باید به اکسپوژر ناحیه کمک نماید‬
‫ته ساک با سیلک صفر یا دو صفر محکم شده و قسمت باالیی ساک بریده می شود‬
‫اسکراب در گرفتن انتهای نخ ‪.‬و بریدن قسمت اضافی نخ کمک می کند‬
‫بعد از انجام هرنیو تومی و هرنیورافی کورد به جای خود باز گردانده می شود‬
‫شمارش گاز و دوخت پوست‬
‫جراح الیه ها را بترتیب فاشیا‪ ،‬زیر جلد‪ ،‬پوست می دوزد‬
‫در انتها روی زخم توسط پانسمان استریل پوشانده می شود‬
‫‪40‬‬
‫ترمیم فتق اینگوینال از طریق الپاروسکوپی‬
‫امروزه این روش رواج زیادی دارد‬
‫این کار با کمک مش انجام می شود‬
‫دو روش برای انجام ترمیم فتق اینگوینال وجود دارد‪:‬‬
‫روش داخل صفاقی‬
‫روش خارج صفاقی‬
‫‪41‬‬
‫روش داخل صفاقی‬
‫قبل از شروع عمل تجویز آنتی بیوتیک‬
‫بیهوشی معموال عمومی‬
‫برای انجام این عمل بسته به هرنی چپ یا راست جراح در طرف مقابل موضع‬
‫عمل و کمک جراح معموال در طرفمبتال به ضایعه قرار می گیرد‬
‫یک کانوالی ‪ 10‬میلیمتری برای ورود تلسکوپ در زیر ناف و دو پورت ‪ 5‬میلی‬
‫متری دو طرف ناف و لترال به عضله رکتوس قرار داده می شود‬
‫در هرنی یک طرفه پورت سمت ضایعه در حدود ناف و پورت سمت مخالف‬
‫ضایعه پایین تر از سطح ناف قرار داده می شود‬
‫در هرنی دو طرفه هر دو پ‪.‬ورت کاری تقریبا در موازات ناف و کمی پایین تر‬
‫قرار داده می شود‬
‫‪42‬‬
‫مراحل عمل‬
‫‪ .1‬بعد از وارد کردن تلسکوپ در شکم قسمت های مختلف را می توان دید‬
‫‪ .2‬با کمک قیچی پریتوئن را برش می دهیم این برش از رباط نافی ‪medial‬‬
‫شروع می شود و تا نزدیک خار فوقانی ایلیاک ادامه می یابد‬
‫‪ .3‬بعد از این کار لبه پریتوئن را به سمت خلف می کشیم تا ساختارهای ناحیه‬
‫فتق مشخص گردد‬
‫‪ .4‬قبل از قرار دادن مش چربی های پریتوئن از روی ساختارهای مثل رباط کوپر‬
‫عروق اپی گاستریک تحتانی و سایر ساختارهای ناحیه فتق کنار زده می شود‬
‫‪43‬‬
‫‪ .5‬می توان از مش های از جنس پلی پروپیلن برای این کار استفاده کنیم‬
‫استفاده از مش های با سوراخ بیشتر و سبک ارجح است‬
‫مش باید به گونه ای قرار گیرد که تمام ساختارهای ناحیه فتق را بپوشاند‬
‫جهت فیکس کردن در سر جای خودش باید به بافت های اطراف بخیه شود یا با‬
‫منگنه های مخصوص ثابت گردد‬
‫سطح فوقانی مش از لیگامان کوپر تا سمت لترال در قسمت باالی لیگامان‬
‫اینگوینال ثابت می شود در این مرحله باید مراقب عروق اپی گاستر بود‬
‫‪ .6‬قسمت تحتانی مش را به دلیل جلوگیری از آسیب به عروق ایلیاک‪ ،‬وازودفران‬
‫و عروق اسپرماتیک (در مردان ) و اعصاب ناحیه فیکس نمی کنیم‬
‫بعد از شستشو و کنترل خونریزی نوبت به بستن مجدد پریتوئن می رسد‬
‫‪44‬‬
‫به همین منظور پریتوئن را روی مش فیکس می کنیم‬
‫باید دقت نمود تا روی مش بطور کامل پوشانده شود زیرا در غیر اینصورت‬
‫احتمال آسیب به روده ها و ایجاد فیستول روده وجود دارد‬
‫‪45‬‬
‫هرنی فمورال یا رانی‬
‫در خانمها شایعتر‬
‫در این فتق محتویات شکمی مثل روده وارد کانال فمورال می شود‬
‫هرنی فمورال باید به سرعت ترمیم شود‬
‫زیرا احتمال نکروز محتویات فتق و همین طور آسیب به ورید فمورال بسیار زیاد‬
‫است‬
‫عالیم هرنی فمورال‪:‬‬
‫درد در ناحیه کشاله ران‬
‫تندرنس در ناحیه‬
‫درد و کرامپ شکمی‬
‫استفراغ‬
‫لمس و مشاهده توده در ناحیه فمورال در مواقع پیشرفت هرنی‬
‫‪46‬‬
‫ترمیم فتق هرنی‬
‫نوع بیهوشی‪ :‬اسپاینال و در مواقع اورژانسی جنرال‬
‫پوزیشن ‪ :‬ترند لنبرگ معکوس‬
‫پرپ ‪ :‬ربع تحتانی طرف مورد نظر به همراه ناحیه اینگوینال و باالی ران باید‬
‫پرپ شود‬
‫مراحل عمل‪:‬‬
‫از برش اینگوینال استفاده می شود‬
‫بعد از کنار زدن پوست‪ ،‬زیر جلد و فاشیای سطحی ساک فتق مشخص می گردد‬
‫سپس با کمک متز ساک فتق را از قسمت راس آن باز کرده و چهار طرف آن را‬
‫با کمک هموستات سر کج گرفته و با کمک انگشت محتویات آن را به داخل‬
‫پریتوئن برگردانده می شود‬
‫‪47‬‬
‫سپس با کمک نخ سیلک ‪ 2‬صفر انتهای ساک را لیگاتور و با کمک قیچی متز آن‬
‫را جدا کرده ‪.‬‬
‫در صورتی که گستردگی ناحیه فتق زیاد باشد یک مش نیز در ناحیه قرار داده می‬
‫شود‬
‫در انتها فاشیا‪ ،‬زیر جلد و پوست دوخته می شود‬
‫نکته‪:‬‬
‫اگر ناحیه بیرون زده نکروز شده باشد برای جدا کردن آن باید الپاروتومی انجام‬
‫شود‬
‫‪48‬‬
‫هرنی نافی‬
‫در بچه ها معموال مادرزادی و ارپی است‬
‫در بزرگساالن و بالغین معموال اکتسابی‬
‫از جمله دالیل اکتسابی‪:‬‬
‫چاقی ‪ ،‬آسیت‪ ،‬تومورهای داخل شکمی‬
‫در زنان سه برابر مردان‬
‫با بارداری و زایمان ارتباط مستقیم دارد‬
‫هرنی شامل شاک پریتوئن و محتویات آن شامل امنتوم بزرگ شکمی است که از‬
‫حلقه نافی بیرون می زند‬
‫البته روده کوچپ یا بزرگ نیز می تواند عامل بیرون زدگی باشد‬
‫هرنی نافی می تواند درست روی ناف یا اطراف ناف اتفاق بیفتد‬
‫‪49‬‬
‫مهمترین عالمت این گونه هرنی ها درد و تورم در ناحیه ناف است‬
‫ترمیم فتق نافی ‪:‬‬
‫نوع بیهوشی‪ :‬عمومی‬
‫پوزیشن ‪ :‬سوپاین‬
‫پرپ‪ :‬از ناحیه میانی سینه تا کشاله ران باید پرپ شود‬
‫مراحل عمل‪:‬‬
‫یک برش قوسی شکل زیر ناحیه فتق زده می شود‬
‫سپس همانند فتق رانی ساک باز شده و با کمک انگشت محتویات آن را به درون‬
‫پریتوئن برگردانده و با کمک نخ سیلک صفر انتهای آن را لیگاتور کرده و با‬
‫کمک قیچی متز بریده می شود‬
‫‪50‬‬
‫در انتها فاشیا با کمک نخ سیلک به خوبی بسته می شود‬
‫‪51‬‬
‫هرنی ونترال‬
‫این هرنی در قسمت قدامی دیواره شکمی در طول خط میانی شکم در ناحیه باالی‬
‫معده ‪ ،‬ناف و زیر معده ایجاد می گردد‬
‫‪52‬‬
‫هرنی اینسیژنال‬
‫بعد از جراحی ها اتفاق می افتد که عمدتا ناشی از گره های ناکافی و کشش بر‬
‫حاشیه فاشیای عضالت شکم است‬
‫که باعث بیرون زدگی عضله و چربی می شود‬
‫مواردی مثل چاقی‬
‫عفونت زخم‬
‫سوء تغذیه‬
‫و مصرف طوالنی استروئیدها احتمال وقوع هرنی را افزایش می دهد‬
‫‪53‬‬
‫هرنی اپی گاستریک‬
‫این نوع در خط وسط شکم و در باالی ناف ایجاد می شود‬
‫هرنی هایپو گاستریک‪:‬‬
‫این نوع در خط وسط شکم و در پایین ناف ایجاد می شود‬
‫‪54‬‬
‫هرنی هیاتال‬
‫فتق هیاتال وضعیتی که در آن سوراخ هیتال بزرگ شده و در نتیجه بخشی از معده‬
‫وارد حفره توراسیک می شود‬
‫این نوع فتق دو نوع است‪:‬‬
‫لغزنده ‪Sliding‬‬
‫اطراف مری ‪paraesophageal‬‬
‫در نوع لغزنده نواحی فوقانی معده و مری به سمت باال یعنی به داخل قفسه سینه‬
‫جابه جا می شوند‬
‫این نوع فتق ‪ 90‬درصد فتق های هیاتال مری را شامل می شوند‬
‫در نوع پاراازوفاژیال همه یا قسمتی از معده با فشار از دیافراگم رد شده و در کنار‬
‫محل اتصال مری به معده قرار می گیرد‬
‫‪55‬‬
‫فتق هیاتال در زنان شایعتر‬
‫نوع لغزنده عالئمی مثل سوزش سر دل ‪ ،‬برگشت محتویات معده به مری و سختی‬
‫در بلعیدن را ظاهر خواهد کرد‬
‫ریفالکس مهمترین عارضه در این نوع می باشد‬
‫در نوع پاراازوفاژیال عالئمی مثل احساس پری معده بعد از غذا ‪ ،‬خوردن و‬
‫انسداد و اختناق ناحیه بروز خواهد کرد‬
‫معموال در این نوع ریفالکس دید ه نمی شود‬
‫‪56‬‬
‫اقدامات کنترلی و درمانی در هرنی های هیاتال شامل موارد زیر است‪:‬‬
‫کاهش وزن‬
‫قرار گرفتن سر باالتر از تنه در حین خواب (جهت جلوگیری از ریفالکس معده به‬
‫مری)‬
‫استفاده از داروهای ضد اسید‬
‫جراحی‬
‫‪57‬‬
‫جراحی‬
‫جراحی در مواردی مثل سوزش سر دل‬
‫التهاب شدید مری‬
‫تنگی مری‬
‫و پنومونی اندیکاسیون دارد‬
‫با زدن برش مید الین و یا ساب کوستال چپ می توان به مری دسترسی پیدا کرد‬
‫در ابتدا مری و معده که دچار فتق شده اند به درون شکم کشیده شده و ساک فتق‬
‫(پوشش پریتوئن ) بریده می شود‬
‫سپس می توان با اتصال فوندوس به دیواره به دیواره شکم زاویه صحیح بین مری‬
‫و معده را تشکیل داد‬
‫سوراخ هیاتوس نیز که دچار اتساع شده توسط نخ غیر قابل جذب تنگ می شود‬
‫‪58‬‬
‫معموال برای جلوگیری و کاهش ریفالکس احتمالی معده به مری روش‬
‫‪ fundoplication‬نیز انجام می شود‬
‫در این روش با زدن برش میدالین و یا ساب کوستال چپ می توان به مری‬
‫دسترسی پیدا کرد‬
‫در این روش بعد از انجام هرنیوتومی قسمت فوقانی فوندوس معده همانند شکل به‬
‫دور انتهای مری پیچیده شده و توسط نخ های غیر قابل جذب در چند نقطه بخیه‬
‫می شود‬
‫قرار دادن یک دیالتور درون مری ‪ ،‬به انجام راحتتر جراحی کمک می نماید‬
‫بدین ترتیب در صورت افزایش فشار داخل شکم احتمال ورود معده به فضای‬
‫صدری و هیمن طور ریفالکس کاهش می یابد‬
‫‪59‬‬
‫بیمار حدود ‪ 10-3‬روز بعد از عمل در بیمارستان بستری خواهد بود‬
‫یک لوله ‪ NGT‬تا چند روز بعد از عمل برای بیمار گذاشته می شود‬
‫مراقبت های کلی بعد از انجام هرنیو رافی ها ‪:‬‬
‫بررسی و ارزیابی توانایی بیمار در تخلیه ادرار‬
‫توصیه به بلند نکردن اجسام سنگین تا ‪ 6-4‬هفته پس از جراحی‬
‫اجتناب از سرفه های شدید‬
‫رعایت رژیم غذایی مملو از فیبر و پروتئین و امالح‬
‫استفاده از کیسه یخ در جهت پیشگیری از تورم و التهاب اسکروتوم‬
‫‪60‬‬
‫تروما یکی از مهمترین دالیل مرگ افراد کمتر از ‪ 40‬سال است‬
‫پارگی ارگان های شکمی و لگنی آسیب به عروق اصلی شکم و عفونت ناشی از‬
‫تروما مواردی هستند که به اقدامات اورژانس جراحی نیاز دارند‬
‫تروماهای شکمی می تواند به شکل نفوذی یا غیر نفوذی ایجاد گردند‬
‫در آسیب های شکمی ممکنه به سیستم های مختلفی از جمله سیستم های گوارشی‪،‬‬
‫ادارای و تناسلی آسیب رسیده باشد‬
‫در نتیجه اقدامات جراحی و مراقبتی باید با در نظر گرفتن تمامی سیستم ها انجام‬
‫گیرد‬
‫در تروماهای شکمی ‪ 3‬مورد حائز اهمیت است‪:‬‬
‫‪61‬‬
‫کنترل خونریزی‬
‫جلوگیری از عفونت‬
‫حفظ ارگان های شکمی‬
‫جهت تشخیص می توان از سی تی اسکن‪ ،‬سونوگرافی و رادیوگرافی اشاره کرد‬
‫این اقدامات جهت تشخیص گستردگی آسیب دیدگی‪ ،‬وجود خون و گاز در حفره‬
‫شکم صورت گیرد‬
‫وجود گاز آزاد در حفره می تواند بیانگر آسیب به ارگان های شکمی مثل روده ها‬
‫باشد‬
‫در صورت وجود خونریزی شدید و یا پارگی در عکس های رادیولوژی و سی تی‬
‫اسکن انجام الپاروتومی تشخیصی بصورت اورژانسی اندیکاسیون دارد‬
‫‪62‬‬
‫الپاروتومی تشخیصی در موارد اورژانسی‬
‫بیمار در پوزیشن سوپاین و تحت بیهوشی عمومی قرار می گیرد‬
‫از ناحیه زیر چانه تا کشاله ران پرپ می گردد‬
‫لوله ‪ NG‬و سوند فولی برای بیمار گذاشته می شود‬
‫برای انجام این عمل به یک ست الپاروتومی و انواع درن های شکمی نیاز است‬
‫یک برش مدالین از زائده گزیفوئید تا سمفیز پوبیس زده می شود‬
‫سپس جراح با دقتد احشای شکمی را جهت بررسی آُیب و خونریزی کنار می زند‬
‫بعد از مشاهده و بررسی کلیه احشای شکمی جراح باید تمام طول روده را از‬
‫دودنوم تا سیگموئید جهت وجود ضایعه لمس نماید‬
‫هر گونه آسیب دیدگی به احشاء و عروق اصلی باید ترمیم شود‬
‫در صورت آسیب دیدگی وسیع ارگان های شکمی برداشت آن ها اندیکاسیون دارد‬
‫‪63‬‬
‫خون موجود در حفره شکم باید ساکشن گردد و خونریزی با بخیه زدن ‪ ،‬کوتر‬
‫لیگاتور کردن و سرجی سل کنترل شود‬
‫شستشوی حفره شکم با نرمال سالین گرم ضرورت دارد‬
‫در انتها و در صورت نیاز درن در منطقه قرار می گیرد‬
‫تیم بیهوشی باید حتما رزرو خون را آماده نماید تا در صورت خونریزی شدید‬
‫انتقال خون صورت پذیرد‬
‫یکی از معایب این گونه اعمال اورژانسی بر هم خوردن و رعایت نکردن نکات‬
‫استریل است که تکنسین های اتاق عمل باید در ایجاد یک محیط آسپتیک جهت‬
‫انجام عمل کوشا باشند‬
‫در شمارش گازها و وسایل دقت نمایند‬
‫‪64‬‬
‫جراحی مری‬
‫این لوله از سطح غضروف کریکوئید حنجره شروع شده و به فوندوس معده ختم‬
‫می شود‬
‫مری اصال الیه و دیواره سروزی ندارد‬
‫به علت نداشتن دیواره سروزی به راحتی پاره می شود و به سختی قابل ترمیم‬
‫است‬
‫‪65‬‬
‫برداشت مری‬
‫‪Esoghageal resection‬‬
‫دو روش جراحی پایه جهت برداشت مری وجود دارد‪:‬‬
‫ازوفاژکتومی‪:‬‬
‫به معنای برداشت تمام یا قسمتی از مری به همراه عروق لنفاوی اطراف آن است‬
‫مهمترین علتش سرطان‬
‫علل دیگر‪:‬‬
‫التهاب مزمن مری‬
‫سندرم ‪Barrets‬‬
‫تروما و تنگی ها‬
‫‪66‬‬
‫ازوفاگوگاسترکتومی‪:‬‬
‫برداشت تمام یا قسمتی از مری به همراه تمام یا قسمتی از معده‬
‫اندیکاسیون‪:‬‬
‫وجود بدخیمی مری و معده‬
‫بعد از برداشت مری باید یک بافت جهت ایجاد مسیر جدید جایگزین شود‬
‫‪ .1‬استفاده از قسمت باقیمانده معده جهت آناستوموز و اتصال به بخش باقیمانده‬
‫مری (ازوفاگوگاسترستومی)‬
‫‪ .2‬استفاده از قسمتی از روده باریک یا کولون جهت ایجاد مسیر بین بخش‬
‫باقیمانده مری و بخش باقیمانده معده‬
‫‪67‬‬
‫زمانی که معده بط‪.‬ور کامل برداشته شده بافت رابط ( قسمتی از روده باریک یا کولون) در‬
‫حدفاصل بین بخش باقی مانده مری و دئودنوم متصل می شود‬
‫علت اصلی برداشت مری سرطان است‬
‫منشا سرطان بافت مخاطی مری است که به آرامی به الیه های خارجی و یا حتی ارگان های‬
‫اطراف مثل نای‪ ،‬معده‪ ،‬کبد گشترش می یابد‬
‫علل سرطان مری‪:‬‬
‫مصرف تنباکو و سیگار‬
‫مصرف الکل‬
‫کمبود فیبر در رژیم غذایی‬
‫آشاالزی‬
‫مصرف مواد غذایی داغ و تحریک کننده‬
‫‪68‬‬
‫عالئم سرطان مری شامل‪:‬‬
‫دیسفاژی‬
‫اودینوفاژی‬
‫کاهش وزن‬
‫سکسکه‬
‫احساس فشار و سوزش در قفسه سینه‬
‫خشونت صدا‬
‫اختالالت ریوی و پنومونی‬
‫‪69‬‬
‫تشخیص‪:‬‬
‫اندوسکوپی‬
‫گرفتن بیوپسی‬
‫‪ CT‬اسکن‬
‫‪MRI‬‬
‫درمان‪:‬‬
‫شیمی درمانی‬
‫رادیو تراپی‬
‫برداشت مری‬
‫‪70‬‬
‫جراحی‬
‫بهترین وضعیت بیمار جهت جراحی قرارگیری به پهلو‬
‫اما گاها وضعیت سوپاین قرار می گیرد‬
‫در وضعیت سوپاین دو برش انجام می شود ‪:‬‬
‫برش میدالین ‪ :‬از انتهای گزیفوئید تا دقیقا باالی سمفیز پوبیس‬
‫برش دوم‪ :‬در سطح لبه ی داخلی عضله ی استرنوکلوئید و ماستوئید‬
‫گاهی برش شکمی در طول دنده ‪ 9 ،8 ،7‬نیز ادامه می یابد‬
‫بدین ترتیب فضای قفسه سینه باز می شود و دنده ها کنار رفته و مری در دسترس‬
‫قرار می گیرد‬
‫‪71‬‬
‫تجهیزات الزم جهت برداشت مری‪:‬‬
‫ست توراکس‬
‫ست عروق‬
‫ست گوارش‬
‫تجهیزات بلند‬
‫کوتر‬
‫چست تیوپ‬
‫‪72‬‬
‫گذاشتن سوند فولی‬
‫چرخاندن بیمار به پهلو بعد از بیهوشی‬
‫حفظ و کنترل دمای بدن بیمار بطور مرتب‬
‫پرپ پوست بیمار از نوک سینه تا سمفیز پوبیس‬
‫در صورت نیاز به برداشتن قسمت فوقانی مری ناحیه گردن باید کامل پرپ شود‬
‫در ابتدا یک برش میدالین‬
‫با ایجاد یک برش در دیافراگم مری از بافت های اطراف جدا می گردد‬
‫(از ابزارهای بلند مانند اکارتور دیور‪ ،‬یا هارینگتون) جهت کنار زدن ریه بهره‬
‫برد‬
‫‪73‬‬
‫اگر جراح قصد جدا کردن بخش فوقانی مری را نیز دارد یک برش در لبه عضله‬
‫استرنوکلوئیدو ماستوئید نیز زده شده و مری از بافت های آزاد می گردد‬
‫بعد از خارج کردن مری یکی از روش های ازوفاگوگاسترستومی و یا استفاده از‬
‫روده باریک یا کولون جهت ایجاد مسیر مجدد اتخاذ می گردد‬
‫در انتها حفره قفسه سینه و شکم شستشو داده شده و دیافراگم با نخ سیلک ‪ 2‬صفر و‬
‫‪ 3‬صفر دوخته می شود‬
‫الیه های شکمی و گردن نیز مطابق روش های معمول بسته می شود‬
‫قرار دادن چست تیوپ در فضای قفسه سینه‬
‫‪74‬‬
‫مراقبت های بعد از عمل‪:‬‬
‫کنترل وضعیت قلبی و ریوی و کلیوی‬
‫تجویز داروهای ضد درد‬
‫پس از اطمینان از خارج شدن ترشحات چست تیوب خارج گردد‬
‫تا چند روز بعد از عمل تغذیه لوله ای‬
‫توصیه به سرفه کردن‬
‫عوارض برداشت مری شامل‪:‬‬
‫آمبولی‬
‫آسیب به اعصاب قفسه سینه و معده‬
‫عفونت‬
‫پنومونی‬
‫تنفس دشوار‬
‫تنگی مری‬
‫ریفالکس معده به مری‬
‫‪75‬‬
‫دیالتاسیون مری‬
‫گشاد کردن مری به منظور رفع انسداد های مری‬
‫مهمترین عارضه ناشی از انسداد مری سختی در بلع است‬
‫تنگی مری از طریق معاینه فیزیکی‪ ،‬اشعه ایکس‪ ،‬اندوسکوپی قابل تشخیص است‬
‫رایجترین دالیل ایجاد تنگی در مری شامل‪:‬‬
‫تنگی های مادرزادی‬
‫تومورها‬
‫آشاالزی‬
‫ریفالکس مزمن معده به مری‬
‫التهابات مزمن مری‬
‫‪76‬‬
‫دیالتاسیون یکی از مهمترین درمانها در انسدادهای مری محسوب می شود‬
‫دیالتاسیون می تواند با کمک اندوسکوپ های قابل انعطاف و رژید انجام شود‬
‫دیالتاسیون مری انواع مختلفی دارند که انتخاب آنها بستگی به نوع تنگی نظر‬
‫جراح و تاریخچه بیمار دارد‬
‫انواع دیالتورها شامل‪:‬‬
‫بوژی فلزی‪:‬‬
‫دارای بدنه قابل انعطاف نازک و راس ضخیم‬
‫فقط از طریق اندوسکوپ های رژید وارد مری کرد‬
‫انعطاف پذیری این نوع دیالتورها با گرم کردن آنها افزایش می یابد‬
‫‪77‬‬
‫بوژی ‪Mercury – Weighted‬‬
‫این دیالتورها از الستیک ساخته شده اند و درون آنها از جیوه پر شده است‬
‫ترکیبی از الستیک و جیوه به انعطاف پذیری دیالتور کمک می نماید‬
‫این دیالتورها خود به دو نوع ‪ Hurst‬با نوک بالنت و ‪ Maloney‬با راس‬
‫باریک‬
‫‪78‬‬
‫این بوژی ها از قطر ‪ fr 2-60‬موجود هستند‬
‫بدلیل انعطاف پذیری باالیی که دارد استفاده از شماره های پایین آن بسیار دشوار‬
‫است‬
‫کار با بوژی های ‪Mercury‬با شماره باالی ‪ fr 40‬بسیار آسان است‬
‫دیالتور ‪Eder- puestow‬‬
‫این گشاد کننده قابل انعطاف است و با داشتن گاید و از طریق فلوروسکوپی قابل‬
‫استفاده است‬
‫راس دیستال این دیالتور به شکل گرد در آمده و قابل جدا شدن و تعویض است‬
‫(راس دیستال با ‪ 12‬اندازه موجود است)‬
‫احتمال آسیب به دهان و حلق در این نوع دیالتور زیاد است‬
‫‪79‬‬
‫دیالتور ‪savary – gilliard‬‬
‫این دیالتورها دارای سوراخی در مرکز خود است که قابلیت عبور گاید را دارد‬
‫واحد ضخامتش به میلیمتر است‬
‫و در سایزهای ‪ 5-20‬میلی متر موجود است‬
‫دیالتور بالونی (‪)Balloon dilator‬‬
‫این دیالتورهای هم از طریق آندوسکوپ های قابل انعطاف و هم از طریق‬
‫فلوروسکوپی (گاید ) قابا استفاده است‬
‫راس دیستال این دیالتورها دارای یک بالون است که می تواند با تزریق مایع در‬
‫راس پروگزیمال دیالتور آن را باد کرد و باعث رفع انسداد در مری شد‬
‫‪80‬‬
‫این دیالتورها بسیار کم عارضه هستند و تنها عیب آنها نازک بودن و ظرافت آنها‬
‫است‬
‫‪81‬‬
‫دیورتیکول مری‬
‫به معنای بیرون زدگی بافت مخاطی و زیر مخاطی از طریق دیواره ضعیف عضالنی‬
‫ممکنه در کل طول دستگاه گوارش باشد‬
‫ممکنه در قسمت فوقانی‪ ،‬میانی‪ ،‬اپی نفریک پدید آید‬
‫عالئم آن بستگی به محل ایجاد آن دارد‬
‫عالئم دیورتیکول قسمت فوقانی‪:‬‬
‫دیسفاژی‬
‫احساس پری در گردن‬
‫برگشت غذا از معده به دهان‬
‫آروغ زدن‬
‫سرفه‬
‫صدای غلغل بعد از خوردن غذا‬
‫‪82‬‬
‫عالئم دیورتیکول اپی نفریک‪:‬‬
‫دیسفاژی‬
‫درد قفسه سینه‬
‫در صورت ورود باکتری به درون دیورتیکول‬
‫باعث ایجاد التهاب‪ ،‬انسداد‪ ،‬عفونت‪ ،‬پرفوراسیون‪ ،‬آبسه‪ ،‬تنفس بدبو و ترشی دهان‬
‫می گردند‬
‫که به این وضعیت دیورتیکولیت گویند‬
‫دیورتیکول ها ممکنه بدون عالمت باشند‬
‫تشخیص‪:‬‬
‫عکس های رادیوگرافی‬
‫‪83‬‬
‫در صورت شدید شدن عالئم اندیکاسیون جراحی دارد‬
‫درمان جراحی‪:‬‬
‫دیورتیکولکتومی همراه با میوتومی (برداشت دیواره عضالنی )‬
‫دیورتیکول ‪Zenker‬‬
‫در سطح خلفی مری ایجاد می شود‬
‫درست در باالی عضله ‪ Cricopharyngeus‬ایجاد می شود‬
‫در مردان سه برابر زنان‬
‫برای برداشتن این دیورتیکول باید فرد در پوزیشن سوپاین و تحت بیهوشی عمومی‬
‫قرار گیرد‬
‫متمایل کردن گردن بیمار به طرف مخالف ناحیه آسیب دیده‬
‫‪84‬‬
‫برای دسترسی به دیورتیکول یک برش در سطح داخلی عضله‬
‫استرنوکلوئیدوماستوئید زده می شود‬
‫بعد از کنار زدن الیه های مختلف به ناحیه فوقانی مری و حلق دسترسی می یابیم‬
‫دو تکنیک برداشت مری شامل ‪:‬‬
‫دیورتیکولکتومی (برداشت دیورتیکول)‬
‫دیورتیکولکتومی همراه میوتومی (در صورت بزرگ بودن دیورتیکول)‬
‫در دیورتیکولکتومی پایه دیورتیکول با کمک قیچی بریده و سوراخ شده و توسط‬
‫نخ سیلک به شکل ممتد و یا با استاپلر دوخته می شود‬
‫‪85‬‬
‫در میوتومی مری عضله کراکوفارنژیال از مخاط مری جدا شده و قطع می گردد‬
‫در انتها فاشیای عضله‪ ،‬زیر جلد‪ ،‬پوست دوخته شده و یک درن پنروز گذاشته می‬
‫شود‬
‫عوارض عمل‪:‬‬
‫عفونت‬
‫فلج تارهای صوتی‬
‫فیستول‬
‫آسپیراسیون‬
‫‪86‬‬
‫آشاالزی‬
‫حالتی که در طی آن اسفنگتر کاردیا نمی تواند در طی بلع شل شود‬
‫در نتیجه غذای بلیعده شده نمی تواند از مری وارد معده گردد‬
‫علتش‪:‬‬
‫اختالل در شبکه عصبی مزانتریک در دو سوم تحتانی مری‬
‫شبکه مزانتریک نمی تواند با نزدیک شده غذا به این اسفنگتر پیام عصبی الزم‬
‫برای ایجاد شلی در آن بفرستد‬
‫در صورت تشدید آشاالزی مری نمی تواند غذای بلیعده شده را تا چندین ساعت به‬
‫معده تخلیه کند در حالی که زمان طبیعی آن چند ثانیه است‬
‫در طول زمان مری به میزان زیادی بزرگ می شود تا جای که اغلب می تواند تا‬
‫‪ 1‬لیتر غذا را در خود جای دهد‬
‫‪87‬‬
‫غذا به علت توقف طوالنی در مری دچار عفونت متعفن می شود‬
‫این عفونت می تواند به زخم شدن مخاط مری و گاه درد شدید زیر جناغی و پارگی‬
‫و مرگ منجر شود‬
‫تشخیص‪:‬‬
‫عکس رادیو گرافی‬
‫مانومتری‬
‫درمان‪:‬‬
‫بالون‬
‫یکی از موثرترین و کاربردیترین روش ها ست‬
‫یا از طریق اندوسکوپ و یا از طریق گاید‬
‫‪88‬‬
‫بالون در قسمت مسدود قرار گرفته باد شده و باعث رفع انسداد در مری و کاهش‬
‫فشار در انتها شده‬
‫ممکنه بعد بالون دیسفاژی کاهش یابد‬
‫تزریق ‪Botulinum toxin‬‬
‫در این روش از طریق آندوسکوپ های قابل انعطاف این ماده به درون اسفنکتر‬
‫کاردیا تزریق می شود‬
‫این ماده باعث فلج شدن اعصاب مربوط به اسفنکتر کاردیا شده و در نتیجه انسداد‬
‫برطرف خواهد شد‬
‫باید در ‪ 4‬طرف تزریق شود‬
‫اثر آن تا حدود یکسال است و باید باز تکرار شود‬
‫بعد تزریق ممکنه عوارضی مثل درد قفسه سینه و بثورات جلدی اتفاق بیفتد‬
‫‪89‬‬
‫میوتومی‬
‫با کمک روش های الپاروسکوپی وتوراکوسکوپی قسمتی از عضله اطراف‬
‫اسفنکتر کاردیا برداشته می شود‬
‫و مخاط به سطح برش آورده می شود به آن ‪ Heller myotomy‬نیز گویند‬
‫پروسیجرهای ضد ریفالکس مثل ‪ Fundoplication‬نیز بعد میوتومی نیز انجام‬
‫می پذیرد‬
‫‪90‬‬
‫واریس مری‬
‫به معنای اتساع وریدهای بخش تحتانی مری‬
‫علل‪:‬‬
‫اختالالت کبدی‬
‫افزایش فشار ورید پورت مهمترین عامل‬
‫مهمترین عارضه واریس های مری خونریزی از وریدها که عالئمی مثل استفراغ‬
‫خونی‪ ،‬بروز خون در مدفوع و شوک هموراژیک در اثر خونریزی‬
‫تشخیص‪:‬‬
‫‪ CT‬اسکن و ‪ MRI‬و اندوسکوپی‬
‫درمان جراحی معموال اندوسکوپی که از طریق آن می توان به سوزاندن یا لیگاتور‬
‫کردون ورید واریسی پرداخت‬
‫‪91‬‬
‫گاسترکتومی‬
‫گاسترکتومی به معنای برداشت تمام یا قسمتی از مری‬
‫علل‪:‬‬
‫سرطان معده‬
‫سوراخ شدن دیواره معده‬
‫پولیپ ها‬
‫پپتیک اولسر‬
‫یکی از علل آن سرطان معده‬
‫سرطان معده بیشتر در مردان باالی ‪ 40‬سال و گاهی در اشخاص جوانتر‬
‫اکثر سرطان ها در خمیدگی کوچک معده و ناحیه آنتروم دیده می شود‬
‫و به مخاط‪ ،‬دیواره معده و احشای مجاور گشترش مییابد‬
‫‪92‬‬
‫علل سرطان معده‪:‬‬
‫التهابات مزمن معده‬
‫کم خونی پرنسیوز‬
‫عدم ترشح ‪HCL‬‬
‫زخم های معده‬
‫زمینه ارثی‬
‫هلیکوباکتر پیلوری‬
‫معموال مراحل اولیه سرطان بدون عالمت‬
‫‪93‬‬
‫ولی در مراحل بعدی عالئمی مثل هضم نشدن غذا‬
‫بی اشتهایی‬
‫آسیت‬
‫کاهش وزن‬
‫دل درد‬
‫یبوست‬
‫کم خونی‬
‫تهوع و استفراغ ظاهر می شود‬
‫‪94‬‬
‫تشخیص‪:‬‬
‫‪ CT‬اسکن‬
‫بلع باریوم‬
‫اندوسکوپی‬
‫گرفتن بیوپسی‬
‫اقدامات درمانی شامل‪:‬‬
‫شیمی درمانی‬
‫رادیوتراپی و جراحی است‬
‫گاسترکتومی به دو نوع توتال و ساب توتال تقسیم می شود‬
‫‪95‬‬
‫گاسترکتومی توتال‬
‫معده بطور کامل برداشته شده و مری به ژژنوم آناستوموز می گردد‬
‫بیهوشی‪:‬عمومی‬
‫پوزیشن‪ :‬سوپاین‬
‫پرپ‪ :‬پرپ الپاراتومی‬
‫درپ‪ :‬درپ الپاروتومی‬
‫مراحل عمل‪:‬‬
‫‪ .1‬از یکی از برش های میدالین‪ ،‬ساب کوستال راست‪ ،‬چپ‪ ،‬توراکوابدومینال‬
‫می توان جهت گاسترکتومی بهره برد‬
‫‪ .2‬بعد از برش الیه های شکمی و پریتوئن ‪ ،‬معده نمایان می شود‬
‫‪96‬‬
‫‪ .3‬کلیه اتصاالت معده شامل امنتوم کوچک‪ ،‬امنتوم بزرگ و رباط های معده ای با‬
‫کمک کوتر جدا می شود‬
‫تمامی عروق خونی متصل به معده توسط کوتر‪ ،‬لیگاتور و کلیپس مسدود می شود‬
‫‪ .4‬بسته به هدف انجام گاسترکتومی یکی از دو روش زیر انتخاب می شود‪:‬‬
‫معده از مری و دودنوم جدا شده و معده به طور کامل از شکم خارج می گردد‬
‫در این وضعیت ژژنوم بریده شده و انتهای پروگزیمال آن به مری‬
‫‪ Esophagojejunostomy‬و انتهای دیستال آن مجددا به ژژنوم آناستوموز‬
‫می گردد ‪Jejunojejunostomy‬‬
‫ژژنوژژنوستومی از ریفالکس صفرا و ترشحات پانکراس به مری جلوگیری می‬
‫کند‬
‫‪97‬‬
‫در مواقعی که امکان برداشت معده از درون حفره شکم وجود ندارد (مثل وجود تومور در قسمت‬
‫تحتانی معده) از روش ‪ Roux- en-Y‬استفاده می شود‬
‫در این روش ژژنوم بریده شده و سر پروگزیمال آن به معده متصل می شود و سر دیستال آن در‬
‫نقطه ای به خود ژژنوم آناستوموز می گردد‬
‫حفره شکم را شسته و الیه های شکمی بسته می شود‬
‫عوارضش‪:‬‬
‫خونریزی‬
‫عفونت‬
‫پس زدن آناستوموز‬
‫تهوع و استفراغ‬
‫سندرم دامپینگ‬
‫‪98‬‬
‫گاسترکتومی ساب توتال‬
‫نیمه تحتانی یا یک سوم تحتانی معده برداشته می شود‬
‫که بیشتر در موارد بدخیمی یا پپتیک اولسر در نیمه تحتانی معده اندیکاسیون دارد‬
‫به دو روش که شامل‪:‬‬
‫روش بیلروت ‪( I‬گاسترودئودنوستومی)‪:‬‬
‫قسمت دیستال معده و پیلور برداشته می شود و قسمت باقی مانده معده به دئودنوم‬
‫آناستوموز می گردد‬
‫این آناستوموز یا بصورت انتها به انتها یا انتها به کنار انجام پذیرد‬
‫روش بیلروت ‪(II‬گاستروژژنوستومی)‬
‫در این روش قسمت دیستال معده و پیلور برداشته می شود و قسمت باقی مانده به‬
‫ژژنوم آناستوموز می گردد‬
‫انتهای پروگزیمال نیز مسدود می شود‬
‫‪99‬‬
‫گاستروستومی‬
‫ایجاد یک سوراخ در معده از طریق پوست در طی یک عمل جراحی که بوسیله آن‬
‫بتوان به فرد بیمار غذا داد یا ترشحات و فشار موجود در معده را تخلیه کرد‬
‫گاسترکتومی با اهداف فوق ممکنه به شکل دائمی یا موقت انجام شود‬
‫اکثر تومورهای حلق‪ ،‬حنجره‪ ،‬مری و بخش های فوقانی معده باعث انسداد مری‬
‫شده و بلع مواد غذایی را با مشکل مواجه می کند‬
‫این مشکل از طریق گاستروستومی امکان پذیر است‬
‫گاستروستومی به روش ‪Stamm‬‬
‫روش ‪ Stamm‬رایجترین نوع گاستروستومی‬
‫بیهوشی‪ :‬جنرال یا اسپاینال‬
‫پوزیشن‪ :‬سوپاین‬
‫پرپ‪ :‬الپاروتومی‬
‫‪100‬‬
‫درپ‪ :‬الپاروتومی‬
‫یک برش در بخش باالیی خط مید الین ایجاد شود‬
‫بعد کنار زدن پوست‪ ،‬زیر جلد‪ ،‬خط سفید و پریتوئن به معده می رسیم‬
‫بهترین مکان جهت قرار دادن تیوب ها قسمت میانی سطح قدامی معده است‬
‫موضع با استفاده از ببکاک کشیده شده و به باال آورده می شود و یک سوراخ در‬
‫الیه های دیواره معده ایجاد می شود‬
‫کتتر گاستروستومی بسته به نظر جراح می تواند فولی و مالکوت و غیره باشد‬
‫از طریق سوراخ ایجاد شده کتتر ‪ 3‬تا ‪ 5‬سانتی وارد معده شده و دور آن به دوخته‬
‫می شود‬
‫با فیکس کتتر با ایجاد یک سوراخ در پوست ناحیه ی هایپوکندریاک چپ سر دیگر‬
‫‪101‬‬
‫کتتر را از پوست رد می کنیم‬
‫سپس معده از الیه سروزی و پریتوئن جداری آن به لبه دیواره شکم فیکس می شود‬
‫این کار را باید با نخ های ضخیم که دارای استحکام زیادی هستند انجام داد‬
‫بعد از اینکه لوله به پوست محکم دوخته شد برش جراحی نیز بسته می شود‬
‫‪102‬‬
‫گاستروستومی از طریق اندوسکوپی‬
‫‪PEG‬‬
‫‪Percutaneous endoscopic gastrostomy‬‬
‫این روش در پوزیشن سوپاین و تحت بی حس ی موضعی قابل انجام‬
‫مراحل آن شامل‪:‬‬
‫‪1.‬محل انجام این روش در یک سوم میانی بین خط مید کالویکوالر در حاشیه دنده ها و ناحیه‬
‫نافی انتخاب می شود‬
‫‪2‬خط برش جراحی معده بر روی وسط معده مشخص می گردد‬
‫‪3‬با استفاده از یک گاستروسکوپ معده با هوا پر می شود‬
‫‪103‬‬
‫‪ .4‬سپس یک برش کوچک در سطح پوست زده شده و از طریق آن لوله ‪ PEG‬توسط تروکار‬
‫مخصوصش از دیواره شکم و دیواره معده گذشته و وارد فضای معده می شود‬
‫‪ .5‬سپس تروکار خارج شده و با تزریق مایع در راس پروگزیمال لوله ‪ ،‬در راس دیستال باد شده‬
‫و درون معده فیکس می گردد‬
‫‪ .6‬در انتها پوست بخیه می شود‬
‫‪104‬‬
‫واگوتومی‬
‫در موارد گاستریت مزمن‪ ،‬پیلوریت یا زخم های دوازدهه که به درمان دارویی‬
‫جواب نداده‬
‫می توان برای کاهش درد ناشی از ترشح اسید از این روش استفاده کرد‬
‫بسته به محل قطع اعصاب واگ معده‪ ،‬واگوتومی به ‪ 3‬نوع تقسیم می شود‬
‫‪Truncal‬‬
‫در این روش دو تنه قدامی و خلفی عصب واگ در حد سوراخ هیاتوس دیافراگم‬
‫قطع می شود‬
‫با این کار عصب دهی سلولهای جداری معده ‪ ،‬آنتروم ‪ ،‬پیلور و اکثر احشای‬
‫شکمی قطع خواهد شد‬
‫معموال به همراه واگوتومی ترونکال‪ ،‬پیلوروپالستی و گاستروژژنوستومی نیز‬
‫صورت می پذیرد‬
‫‪105‬‬
‫‪Gastric or Selective‬‬
‫در این روش کلیه شاخه های عصب واگ که فقط وظیفه عصب رسانی به معده را‬
‫برعهده دارند قطع می شود‬
‫‪Partial cell vagotomy‬یا ‪Highly selective‬‬
‫در این روش عصب واگ در سطح قوس کوچک معده و شاخه هایی که سلول های‬
‫جداری اسید ساز را عصب دهی می کنند قطع می شود (دو سوم پروگزیمال‬
‫اعصاب معده)‬
‫در نتیجه آنتروم و پیلور به فعالیت طبیعی خود ادامه می دهند‬
‫‪106‬‬
‫مراحل انجام واگوتومی‬
‫‪ .1‬یک برش در خط مید الین برای شروع کار ایجاد می شود‬
‫‪ .2‬بعد از نمایان شدن مری‪ ،‬رباط فرنوازوفاژیال از سطح مری باال آورده می‬
‫شود تا تنه واگ مشخص گردد‬
‫‪ .3‬اعصاب بخش تنه ای و شاخه های نزدیک آن در بخش دیستال مشخص می‬
‫شوند‬
‫سپس با یک هوک عصبی یا کلمپ عصبی‪ ،‬عصب میانی کشیده می شود‬
‫هم عصب و هم شاخه های آن با یک لیگاتور در بخش دیستال و پروگزیمال کلمپ‬
‫می شود و بخش کوچکی از اعصاب برداشته می شود‬
‫این روش دفعات متعددی انجام و تکرار می گرذذ تا کلیه انشعابات جدا شوند‬
‫‪ .4‬زخم در الیه های مختلف به سبک روتین دوخته می شود‬
‫‪107‬‬
‫پیلوروپالستی‬
‫به معنای گشاد کردن و ترمیم پیلور است‬
‫با انجام این عمل به تخلیه محتویات معده کمک می شود‬
‫تنگی های پیلور در اثر ضخیم شدن دیواره ماهیچه ای پیلور ایجاد می شود‬
‫عوامل ژنتیکی احتمال ابتال به تنگی پیلور را افزایش می دهند‬
‫در این عمل جراح با کمک یک برش عمودی در پیلور اقدام به برداشت ماهیچه یا‬
‫مخاط ضخیم شده پیلور می کند تا تنگی آن برطرف گردد‬
‫بعد از اتمام کار پیلور را بوسیله بخیه بصورت عرضی بسته می شود‬
‫‪108‬‬
‫روش های جراحی معده برای بیماران چاق‬
‫افرادی که ‪ BMI‬بین ‪ 30-25‬دارند نیازی به تکنیک های جراحی نداشته و با‬
‫رژیم غذایی مناسب و ورزش به وزن ایده آل باز خواهند گشت‬
‫افرادی که ‪ BMI‬باالتر از ‪ 30‬دارند روش های جراحی الپاروسکوپی و‬
‫آندوسکوپی در آنها اندیکاسیون می یابد‬
‫حلقه معده‬
‫یک حلقه سیلیکونی قابل باد شدن است که از طریق الپاروسکوپی به دور قسمت‬
‫فوقانی معده قرار می گیرد‬
‫این حلقه توسط یک رابط به مخزن متصل می شود‬
‫مخزن در زیر پوست شکم قرار داده می شود‬
‫‪109‬‬
‫با تزریق مایع از زیر جلد به داخل مخزن می توان سبب اتساع حلقه و تنگ کردن‬
‫قسمت فوقانی معده شد‬
‫در نتیجه حجم معده بدین ترتیب کاهش یافته و غذای دریافتی بیمار تنظیم می گردد‬
‫این روش قابل برگشت است و از طریق تکنیک های اندوسکوپی می توان آن را‬
‫خارج نمود‬
‫حلقه معده در افرادی که ‪ BMI‬بین ‪ 35-40‬دارند توصیه می شود‬
‫عوارض این روش شامل برگشت محتویات معده به مری ‪ ،‬آروغ زدن‪ ،‬السر‪،‬‬
‫گاستریت‪ ،‬عفونت ‪ ،‬خونریزی داخلی‪ ،‬پیچ خوردگی حلقه درون معده‪ ،‬تهوع و‬
‫استفراغ ‪ ،‬درد شکمی و ‪...‬است‬
‫‪110‬‬
‫بالون معده‬
‫یک کیسه سیلیکونی و نرم است که از طریق اندوسکوپی و از راه دهان وارد معده‬
‫شده و با تزریق نرمال سالین به درون آن متسع می گردد‬
‫بالون معده در واقع خجمی از معده را اشغال کرده و مانع پرخوری فرد و کاهش‬
‫وزن او می شود‬
‫بعد از ‪ 6‬ماه که فرد به رژیم غذایی مناسب خود عادت کرد بالون از طریق‬
‫اندوسکوپی خارج می شود‬
‫بالون در مواردی که ‪ BMI‬بین ‪ 30-35‬است اندیکاسیون دارد‬
‫بالون معده زمانی موثره که با رژیم غذایی مناسب و ورزش مدام همراه باشد‬
‫بیمار تا چند روز بعد از گذاشتن بالون تهوع و استفراغ ‪ ،‬سنگینی در شکم‪ ،‬درد‬
‫شکم و درد پشت را تجربه خواهد کرد‬
‫‪111‬‬
‫روش بای پس‬
‫در دو مرحله و از طریق الپاروسکوپی انجام می شود‬
‫در مرحله اول بخش کوچکی از قسمت فوقانی معده توسط استاپلر از معده جدا می‬
‫گردد‪.‬‬
‫در مرحله دوم ژژنوم ‪ 40-50‬سانتیمتر بریده شده و سر پروگزیمال آن به حجم‬
‫کوچک معده متصل می شود و سر دیستال آن در نقطه ای پایینتر به خود‬
‫ژژنوم آناستموز می گردد‪.‬‬
‫بدین ترتیب عالوه بر کاهش حجم معده ‪ ،‬با حذف قسمتی از ژژنوم از مسیر‬
‫گوارشی جذب مواد غذایی نیز کاهش خواهد یافت‬
‫در این روش بیماران ‪ 100-80‬درصد اضافه وزن خود را از دست می دهند‬
‫‪112‬‬
‫روش بای پس در چاقی های مفرط که ‪ BMI‬باالی ‪ 40‬است و رژیم های غذایی‬
‫مختلف نیز در کاهش وزن بیمار موثر نبوده ‪ ،‬اندیکاسیون دارد‪.‬‬
‫‪113‬‬
‫جراحی روده کوچک‬
‫‪114‬‬
‫برداشت روده کوچک‬
‫‪Resection of the small intestine‬‬
‫عللی مانند ‪:‬‬
‫تومورها‬
‫اختناق و نکروز‬
‫پیچ خوردگی روده‬
‫انسداد و التهابات موضعی‬
‫دیورتیکول مکل‬
‫بیماری کرون‬
‫تروما‬
‫باعث برداشت قسمت درگیر روده می شود‬
‫‪115‬‬
‫این عمل در پوزیشن سوپاین و تحت بیهوشی عمومی قرار گرفته و صورت می‬
‫پذیرد‬
‫برش پوستی باید بر روی منطقه مربوط به قسمتی از روده که قصد برداشت آن‬
‫وجود دارد زده شود‬
‫بعد از کنار زدن الیه های شکمی و پریتوئن‪ ،‬روده ها نمایان می گردند‪.‬‬
‫مرز پروگزیمال و مرز دیستال منطقه ای از روده که قصد برداشت آن وجود دارد‬
‫توسط کلمپ روده مسدود می شود‬
‫این کار جهت جلوگیری از نشت محتویات روده ها به درون فضای شکمی انجام‬
‫می پذیرد‪.‬‬
‫کلیه عروق اصلی یا فرعی مزانتر که به ناحیه مورد نظر خون رسانی می کنند‬
‫باید لیگاتور یا کوتر گردند‪.‬‬
‫‪116‬‬
‫باید از آسیب به نواحی اطراف شدیدا خودداری کرد‪.‬‬
‫بعد از برداشت منطقه مورد نظر‪ ،‬باید دو انتهای باقی مانده به هم متصل گردند‪.‬‬
‫این آناستوموز یا به صورت انتها به انتها است یا انتها به کنار و یا کنار به کنار‬
‫است‬
‫آناستوموز می تواند با کمک نخ های غیر قابل جذب در دو الیه و یا با استاپلر‬
‫انجام گیرد‪.‬‬
‫قطر بخش برداشت شده با قطر بخشی که قرار است به آنجا آناستوموز صورت‬
‫گیرد باید یکسان باشد‬
‫در محل آناستوموز نباید نشت ترشحات و یا فشار و کشش وجود داشته باشد ‪.‬‬
‫بعد از آناستوموز‪ ،‬لبه های بریده شده مزانتر باید به هم بخیه گردند‬
‫‪117‬‬
‫باید توجه کرد وضعیت عملکردی و آناتومیکی نباید به هم بخورد‬
‫دیورتیکول مکل‬
‫بقایای انتهایی پروگزیمال مجرای زرده ای‪ -‬روده ای است که به طور معمول در‬
‫هفته ی ششم دوران رویانی تحلیل رفته و ناپدید گردد‪.‬‬
‫التهاب دیورتیکول عالیمی شبیه به التهاب زائده آپاندیس داشته و ممکن است سبب‬
‫اشتباه در تشخیص محل التهاب گردد‪.‬‬
‫این دیورتیکول می تواند سبب انسداد روده کوچک و خونریزی شود‬
‫طول این دیورتیکول معموال ‪ 5‬سانتیمتر است و در فاصله ‪ 60‬سانتیمتری از‬
‫دریچه ایلئوسکال قرار داشته و در ‪ 2‬درصد افراد دیده می شود‬
‫‪118‬‬
‫در جنس مذکر بیشتر‬
‫اگر این نوع دیورتیکول به طور اتفاقی و در طول سایر اعمال جراحی تشخیص‬
‫داده شود‪،‬‬
‫نباید جراحی شود مگر اینکه بیمار عالئم کلینیکی دیورتیکول را نشان دهد‬
‫‪119‬‬
‫سوراخ شدن دئودنوم در اثر پپتیک اولسر‬
‫گاهی در اثر بیماری زخم معده (پپتیک اولسر) دیواره دئودنوم آسیب می بیند و‬
‫سوراخ می شود‬
‫جهت ترمیم منطقه آسیب دیده نیازمند جراحی هستیم‪:‬‬
‫نوع بیهوشی‪ :‬عمومی‬
‫پوزیشن‪ :‬سوپاین‬
‫پرپ‪ :‬کل دیواره شکم‪،‬از قسمت میانی سینه تا ناحیه اینگوینال باید پرپ شود‬
‫قبل از شروع عمل قرار دادن ‪ NG-Tube‬جهت تخلیه معده و سوند فولی جهت‬
‫تخلیه مثانه الزامی است‪.‬‬
‫به دلیل سوراخ شدن دئودنوم احتمال عفونت وجود دارد‪ :‬در نتیجه قبل از شروع‬
‫عمل تزریق آنتی بیوتیک ضروری است‪.‬‬
‫‪120‬‬
‫مراحل عمل‬
‫از برش ‪ Upper midline‬برای این عمل استفاده می شود‬
‫بعد از کنار زدن پوست‪ ،‬زیر جلد‪ Linea alba ،‬و پریتوئن جراح ناحیه دیستال‬
‫معده و دئودنوم را به خوبی مشخص می کند‬
‫سوراخ عمدتا در سطح قدامی قسمت اول دئودنوم ایجاد می شود‬
‫بعد از مشخص شدن محل سوراخ‪ 3 ،‬نخ قابل جذب (مثل ویکریل)از دو سوراخ‬
‫گذرانده می شود‪.‬‬
‫سپس قسمتی از امنتوم بزرگ روی منفذ سوراخ آورده و هر سه نخ گره زده می‬
‫شود‪.‬‬
‫برای جلوگیری از نکروز اومنتوم‪ ،‬گره ها نباید خیلی سفت زده شوند‬
‫بعد از اتمام کار حفره پریتوئن را شستشو داده و بسته می گردد‪.‬‬
‫‪121‬‬
‫از مخلوط نرمال سالین و آنتی بیوتیک می توان برای شستشو استفاده کرد‬
‫‪122‬‬
‫خونریزی دئودنوم در اثر پپتیک اولسر‬
‫گاهی در اثر پپتیک اولسر دئودنوم دچار خونریزی می شود و جهت جلوگیری از‬
‫خونریزی نیاز به عمل جراحی وجود دارد‪.‬‬
‫نوع بیهوشی‪ :‬عمومی‬
‫پوزیشن‪ :‬سوپاین‬
‫پرپ‪ :‬کل دیواره شکم‪ ،‬از قسمت میانی سینه تا ناحیه اینگوینال باید پرپ شود‬
‫قرار دادن ‪ NG-Tube‬و سوند فولی و تجویز آنتی بیوتیک الزامی است‪.‬‬
‫‪123‬‬
‫مراحل عمل‬
‫از برش ‪ Upper middline‬برای این عمل استفاده می شود‪.‬‬
‫بعد از کنار زدن پوست‪ ،‬زیر جلد‪ Linea alba ،‬و پریتوئن جراح ناحیه دیستال‬
‫معده و دئودنوم را به خوبی مشخص می کند‬
‫به دلیل خونریزی دئودنوم داخل روده خون وجود دارد و گاهی ممکن است به علت‬
‫وجود خون در داخل روده کوچک‪ ،‬روده رنگ خاکستری به خود بگیرد‪.‬‬
‫در دیواره دئودنوم یک برش عرضی ایجاد شود‬
‫برای پیدا کردن محل خونریزی داخل لومن ساکشن می گردد‪.‬‬
‫معموال اکثر خونریزیها در دیواره خلفی دئودنوم وجود دارد‪.‬‬
‫گاهی می توان برای دید بهتر و جلوگیری از ورود خون و ترشحات از معده به‬
‫دئودنوم از تامپون در حد فاصل معده و دئودنوم استفاده کرد‬
‫‪124‬‬
‫بعد از ترمیم دیواره داخلی دئودنوم‪ ،‬تامپون خارج می شود و با کمک ساکشن لخته‬
‫های داخل معده خارج گردد‪.‬‬
‫گاهی اوقات اگر محل خونریزی در دئودنوم پیدا نشد احتمال منشا خونریزی در‬
‫معده قوت می گیرد‪.‬‬
‫در این شرایط می توان برش را به سمت پروگزیمال گسترش داد و جلوی‬
‫خونریزی را گرفت‬
‫‪125‬‬
‫ژژنوستومی‬
‫‪Jejunostomy‬‬
‫گرچه تغذیه از راه دهان یک امر طبیعی است و از لحاظ تغذیه ای مناسب ترین‬
‫راه محسوب می شود‬
‫اما گاهی بیمار به دالیل مختلف مجبور به تغذیه مستقیم از راه روده (قسمت‬
‫ژژنوم) می شود‪.‬‬
‫در این عمل یک کاتتر وارد ژژنوم شده و از طریق آن تغذیه انجام می پذیرد که به‬
‫این روش ژژنوستومی می گویند‪.‬‬
‫اندیکاسیون ژژنوستومی ‪:‬‬
‫فلج معده ای‬
‫انسداد قسمت فوقانی سیستم گوارش(معده و روده ) که امکان انجام گاستروستومی‬
‫نباشد‬
‫‪126‬‬
‫جراحی روی قسمت های فوقانی سیستم گوارش که امکان تغذیه از راه دهان برای‬
‫مدت طوالنی ممکن نباشد‬
‫ترومای دودنوم ‪ ،‬پانکراس و پانکراتیت بسیار شدید‬
‫آسپیراسیون‬
‫‪127‬‬
‫روش‬
‫‪ .1‬در این روش محل ورود کتتر( عمدتا از کتتر فولی استفاده می شود) باید‬
‫حدود ‪ 20‬سانتیمتر از رباط ‪ Treits‬فاصله داشته باشد‬
‫‪ .2‬از یک برش پوستی در ربع فوقانی چپ شکم و در محاذات رباط ‪ Treits‬می‬
‫توان جهت دسترسی به این نقطه بهره برد‪.‬‬
‫‪ .3‬بعد از کنار زدن الیه های شکمی و پریتوئن ژژنوم نمایان می گردد‪.‬‬
‫یک برش کوچک حدود ‪ 20‬سانت دورتر از رباط ‪ Treits‬در سطح ژژنوم ایجاد‬
‫می شود‬
‫دو طرف منطقه باید توسط کلمپ های روده ای مسدود گردد‪.‬‬
‫کتتر مورد نظر از طریق سوراخ ایجاد شده به روش ‪ Purse‬در یک ردیف بخیه‬
‫می گردد‪.‬‬
‫‪128‬‬
‫‪ .4‬سپس برای ثابت ماندن بهتر کتتر درون ژژنوم‪ ،‬ژژنوم را به شکل چین در آورده و به شکا‬
‫ممتد می دوزیم‬
‫این کار حدود ‪ 5-6‬سانت دورتر از محل ورود کتتر به درون ژژنوم صورت می پذیرد‬
‫سپس با نخ سیلک ‪ 3‬صفر الیه ی سروزی دیواره ژژنوم به پریتوئن دوخته می شود (این کار‬
‫جهت جلوگیری از پیچ خوردگی احتمالی روده انجام می گیرد)‬
‫‪ .5‬در انتها الیه های شکمی بسته می شود‪ .‬انتهای پروگزیمال کتتر نیز به سطح شکم آورده می‬
‫شود‪.‬‬
‫‪129‬‬
‫روش ‪Stamm‬‬
‫روش ‪ Stamm‬شباهت به روش ‪ Witzel‬دارد‬
‫با این تفاوت که در این روش دیگر از الیه سروزی دیواره ژژنوم تونل درست نمی شود‬
‫برای دوختن سوراخ ایجاد شده در دیواره ژژنوم از ‪ 2‬ردیف بخیه ‪ Purse‬استفاده می شود‬
‫(برخالف روش ‪ Witzel‬که از یک ردیف بخیه استفاده می شد)‬
‫همانند روش ‪ Witzel‬جهت جلوکگیری از پیچ خوردگی روده‪ ،‬الیه سروزی ژژنوم به پریتوئن‬
‫دوخته می شود‬
‫‪130‬‬
‫روش الپاروسکوپی‬
‫در روش الپاروسکوپی از لوله ای به نام ‪ MIC‬جهت ورود مواد غذایی به درون ژژنوم استفاده‬
‫می شود‬
‫در این عمل یک کانوالی ‪ 5-10‬میلیمتری برای ورود تلسکوپ در باالی ناف‪ ،‬یک کانوالی ‪5‬‬
‫میلیمتری چند سانتیمتر پایینتر از زائده گزیفوئید در ‪ Linea alba‬و یک کانوالی ‪5-10‬‬
‫میلیمتری در ناحیه هیپوگاستریک در خط وسط شکم زده می شود‪.‬‬
‫گاهی ممکن است برحسب نظر جراح محل پورت ها کمی تغییر کند و به جای قرار دادن پورت‬
‫سوم در ناحیه هیپوگاستریک‪ ،‬در ربع تحتانی چپ قرار داده شود‪.‬‬
‫‪131‬‬
‫مراحل عمل‬
‫‪ .1‬ابتدا با کمک دو گرسپر آتروماتیک ناحیه ابتدایی ژژنوم به سمت جلو و باال کشیده می‬
‫شود تا رباط ‪ Treits‬مشخص شود‬
‫بهترین مکان برای ورود درن ژژنوستومی ‪ 15-25‬میلیمتر دورتر از رباط ‪ Treits‬است‪.‬‬
‫سپس ناحیه مورد نظر ژژنوم به آرامی و بدون وارد آوردن فشار به سمت دیواره شکم کشیده‬
‫می شود‬
‫معموال جراح ربع فوقانی چپ شکم را برای ورود درن انتخاب می کند‬
‫سپس ‪ MIC‬تا جایی پایین برده می شود که کاف داکرون به سطح فاشیای شکمی برسد‬
‫‪132‬‬
‫‪ .2‬بعد از این کار ‪ MIC‬در خارج از بدن جهت جلوگیری از خروج ‪ Co2‬کلمپ می شود‬
‫برای ورود ‪ MIC‬به داخل ژژنوم ابتدا ژژنوم توسط یک گرسپر آتروماتیک به سمت راست‬
‫کشیده می شود‬
‫سپس جراح با یک نیروی ناگهانی و قوی‪ ،‬کتتر را وارد ژزنوم می کند ‪.‬‬
‫باید از قرار گرفتن کتتر در لومن ژژنوم اطمینان حاصل کرد‪.‬‬
‫سپس ‪ Endo- stitch‬از طریق کانوالی ‪ 5-10‬میلیمتری ناحیه هیپوکندریاک به داخل حفره‬
‫صفاقی برده می شود‬
‫دور سوراخ ایجاد شده ژژنوم به صورت ‪ Purse‬دوخته می شود‬
‫‪133‬‬
‫‪ .3‬سپس با کمک ‪ Endo- stitch‬ژژنوم در ‪ 3‬سانتیمتر پایین تر از محل ورود کتتر به بال‬
‫پروگزیمال به دیواره شکم متصل می شود‬
‫در بعضی از شرایط فیکس شدن بهتر کتتر ژژنوستومی دو بخیه اضافی به بال ها زده می شود‬
‫‪ .4‬پس از اتمام جراحی بعد از ‪ 24‬ساعت تغذیه بیمار با این روش شروع می شود‬
‫در روزهای اول رژیم غذایی غنی شده برای بیمار برقرار شده تا نیاز غذایی بیمار به طور کامل تا‬
‫مین گردد‬
‫عوارض ژژنوستومی‪:‬‬
‫سپسیس‬
‫نشت در اطراف منفذ ایجاد شده‬
‫جابجایی و در آمدن لوله یا کتتر جا گذاشته شده‬
‫انسداد کتتر یا پارگی آن و غیره‪.....‬‬
‫‪134‬‬
‫آپاندکتومی‬
‫یا به علت آپاندیست‬
‫یا همزمان با سایر اعمال جراحی مثل الپاروتومی یا برداشتن کیسه تخمدان‬
‫و جهت پیشگیری و به شکل پروفیالکسی صورت می پذیرد‪.‬‬
‫آپاندیسیت حاد معموال بوسیله انسداد در لوله و ژائده آپاندیس بوجود می آید و‬
‫التهاب ناشی از آن به ارگان های اطراف بافت هم تاثیر می گذارد‬
‫در اثر تاخیر تشخیص و درمان بیماری ممکن است گانگرن و یا پرفوراسیون‬
‫آپاندیس و روده ها روی دهد‪.‬‬
‫فلبیت ‪ ،‬ترمبوز عفونی سیستم وریدی پورت به عنوان عوارض آن محسوب می‬
‫شود‬
‫‪135‬‬
‫عالئم آپاندیسیت‬
‫درد در ربع تحتانی راست شکم‬
‫ممکنه منتشره یا لوکال باشد‬
‫تهوع و استفراغ‬
‫یبوست و اسهال از عالیم بیماری‬
‫باال رفتن گلبول های سفید و تب نیز از عالئم بیماری است‬
‫در معاینه بالینی بیمار‪ ،‬درد و تندرنس بخصوص به شکل ریباند تندرنس و لمس‬
‫یک توده نبض دار در ناحیه آپاندیس مشهود است‬
‫تنها راه درمان آپاندکتومی می باشد‬
‫‪136‬‬
‫مراحل انجام آپاندکتومی به روش‬
‫الپاروتومی‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪137‬‬
‫برش در ناحیه مک برنی با استفاده از تیغ بیستوری‬
‫پس از برش پوست تعویص چاقوی جراحی‬
‫لیگاتور عروق خونریزی دهنده توسط پنس هموستات یا کوتر‬
‫به ترتیب الیه های زیر جلد ‪ ،‬فاشیا‪ ،‬عضله‪ ،‬و پریتوئن با استفاده از قیچی متز‬
‫و هموستات باز می شوند‬
‫ممکن است مقداری مایع آزاد در حفره شکم وجود داشته باشد که به دلیل‬
‫عفونی بودن باید با ساکشن آن را تخلیه نمود‪.‬‬
‫زائده آپاندیس در دسترس قرار می گیرد‬
‫زائده آپاندیس با ببکاک از بخش انتهایی گرفته می شود‬
‫مزو آپاندیس جهت دسترسی به شریان آپاندیس سوراخ می شود‬
‫‪ .9‬شریان آپاندیس مشخص و لیگاتور می شود‬
‫‪ .10‬قسمت انتهایی آپاندیس با نخ کرومیک یال سیلک در دو نقطه لیگاتور می‬
‫گردد‪ .‬سپس توسط کوتر یا قیچی‪ ،‬آپاندیس در نقطه باالی گره جدا می شود‬
‫‪ .11‬شمارش گاز‪ ،‬نخ و وسایل انجام می شود و به ترتیب الیه ها از پریتوئن به‬
‫پوست دوخته می شود‬
‫ضمن اینکه در تمام مراحل‪ ،‬خونریزی ها کنترل می گردند و تکنسین جراحی‬
‫ضمن ایجاد اکسپوژر مناسب‪ ،‬در هر موقعیت وسایل الزم اعم از ابزار جراحی‬
‫‪ ،‬نخ و گاز در اختیار جراح قرار می دهد‪.‬‬
‫‪ .12‬در انتها زخم توسط پانسمان استریل بسته می شود‪ .‬گاهی بسته به نظر جراح‪،‬‬
‫یک درن پنروز در موضع جراحی قرار داده می شود‪.‬‬
‫‪138‬‬
‫آپاندکتومی به روش الپاروسکوپی‬
‫در بیماران چاق‬
‫جوان‬
‫موارد مشکوک به آپاندیسیت به ویژه در زنان در سن باروری استفاده از روش‬
‫الپاروسکوپی نسبت به الپاراتومی و جراحی باز برای آپاندکتومی ارجحیت‬
‫دارد‬
‫میزان عفونت و چسبندگی های داخل شکم پس از عمل نسبت به روش باز کمتر‬
‫است‪.‬‬
‫در حالی که در روش جراحی باز میزان بروز آبسه داخل لگنی پس از آپاندکتومی‬
‫نسبت به روش الپاروسکوپی مختصری کمتر است‬
‫‪139‬‬
‫بیمار در پوزیشن ترندلنبرگ ‪ 30‬درجه قرار می گیرد‬
‫محل قرار گرفتن پورت ها متفاوت است‬
‫تلسکوپ ‪ 10‬میلیمتری از طریق پورت ‪ 10‬میلی متری از باالی ناف وارد فضای‬
‫پریتوئن می شود‬
‫در این عمل معموال از دو کانوالی کاری ‪ 5‬و ‪ 10‬میلیمتری استفاده می شود‬
‫یکی از کانوالها ‪ 5‬میلی متری در ربع تحتانی چپ درست در امتداد خط مید‬
‫کالویکوالر و کانوالی دیگر ‪ 10‬میلی متری در فضای هیپوگاستریک درست‬
‫در باالی سمفیز پوبیس زده می شود‪.‬‬
‫به دلیل نزدیکی کانوالها به یکدیگر برای جلوگیری از برخورد ابزارها به هم‪ ،‬باید‬
‫فاصله کانوالها حداقل ‪ 5‬سانتیمتر (ترجیحا ‪ 10‬سانتیمتر) از یکدیگر باشد‬
‫‪140‬‬
‫در بسیاری از موارد به جای پورت و ربع تحتانی چپ از یک کانوالی ‪ 5‬میلی‬
‫متری در ناحیه ربع فوقانی راست شکم استفاده می شود‪.‬‬
‫‪141‬‬
‫مراحل عمل‬
‫‪ .1‬درهنگام شروع عمل بیمار در پوزیشن ترندلنبرگ ‪ 30‬درجه قرار گیرد‬
‫تخت به سمت چپ متمایل شود تا بقیه روده ها از محل آپاندیس دور شده و‬
‫اکسپوژر کافی به آپاندیس ایجاد شود‬
‫با کمک گرسپر آپاندیس را گرفته و با لیگاتور‪ ،‬کوتر یا تیغه هارمونیک مزانتر را‬
‫از آن جدا کرده و شریان آپاندیس مشخص می شود‬
‫‪ .2‬شریان آپاندیس توسط کوتر یا لیگاتور یا کلیپس (برحسب سایز) قطع گردد‪.‬‬
‫سپس پایه ی آپاندیس توسط استاپلر یا هموالگ قطع گردد‪.‬‬
‫‪ .3‬چانچه سایزش کوچک باشد از پورت ‪ 10‬میلیمتری خارج می شود و در غیر‬
‫اینصورت ابتدا داخل کیسه پالستیکی گذاشته شده و سپس از همان پورت‬
‫خارج می شود‬
‫‪142‬‬
‫برای بیرون کشیدن آپاندیس در صورتی که آپاندیس بتواند بطور کامل داخل پورت‬
‫‪ 10‬میلیمتری قرار گیرد از گرسپرهای تروماتیک (مثل کروکودیل) نیز استفاده‬
‫کرد‪.‬‬
‫‪143‬‬
‫جراحی انورکتال‬
‫به علت عصب رسانی زیاد این منطقه ناراحتی زیادی را برای بیمار بعد از عمل‬
‫به ارمغان می آورد‬
‫بیمار بعد ازعمل درد و اختالل دفع دارند‬
‫‪144‬‬
‫همورئید‬
‫واریس و اتساع ورید های مقعدی‬
‫شامل دو نوع است داخلی و خارجی‬
‫همورئید داخلی‪ :‬در قسمت فوقانی و باالی اسفنکتر داخلی مقعد‬
‫همورئید خارجی‪ :‬در بیرون اسفنکتر داخلی‬
‫علل همورئید‪:‬‬
‫چاقی‬
‫یبوست‬
‫حاملگی‬
‫رژیم غذایی کم فیبر‬
‫اسهال‬
‫‪145‬‬
‫زور زدن‬
‫نشستن طوالنی‬
‫کم تحرکی‬
‫مصرف الکل‬
‫افزایش سن‬
‫وراثت‬
‫عالئم‪:‬‬
‫بسته به میزان پیشرفت همورئید متفاوت است‬
‫همورئید به ‪ 4‬درجه تقسیم می شود‪:‬‬
‫‪146‬‬
‫همورئید درجه یک‪ :‬خونریزی بدون بیرون زدگی وریدهای واریسی‬
‫همورئید درجه دوم ‪ :‬خونریزی با بیرون زدگی وریدهای واریسی که خود به خود‬
‫جا می رود‬
‫همورئید درجه سوم‪ :‬خونریزی با بیرون زدگی وریدهای واریسی که با دستکاری‬
‫جا می رود‬
‫همورئید درجه چهارم‪ :‬خونریزی با بیرون زدگی وریدهای واریسی که با‬
‫دستکاری جا نمی رود‬
‫سه عالمت همورئید‪:‬‬
‫خونریزی‬
‫خروج توده‬
‫و درد‬
‫‪147‬‬
‫روش های درمان‪:‬‬
‫‪ ‬غیر جراحی (یا کنترلی )‬
‫‪ ‬جراحی‬
‫غیر جراحی ‪:‬‬
‫در همورئید های درجه ‪ 1‬و ‪ 2‬اندیکاسیون دارد‬
‫افزایش تحرک‬
‫مصرف مایعات‬
‫داروهای‬
‫اسکلروتراپی‬
‫لیزر‬
‫‪148‬‬
‫استفاده از ‪Rubber band‬‬
‫امواج مادون قرمز‬
‫‪ Rubber band‬حلقه هایی هستند که در پایه ی مناطق واریسی قرار می گیرد‬
‫در همورئیدهای درجه ‪ 2‬و‪ 3‬اندیکاسیون دارد‬
‫در همورئید های درجه ‪ 4‬و خارجی کنتراندیکاسیون دارد‬
‫استفاده از این روش در مطب پزشک و با ایجاد بی حسی موضعی قابل انجام است‬
‫بیمار در پوزیشن سجده قرار می گیرد‬
‫حلقه های به دور مناطق همورئیدی انداخته شده‬
‫‪ 10-7‬روز طول می کشد که حلقه هل به همراه ناحیه همورئیدی نکروز شده و‬
‫بیفتد‬
‫‪149‬‬
‫عوارض این روش‪:‬‬
‫درد‬
‫خونریزی‬
‫ترمبوز خارجی‬
‫تنگی مجرای مقعدی‬
‫سپسیس‬
‫خارج شدن بی اختیار گاز‬
‫‪150‬‬
‫هدف درمان همورئید های درجه ‪ 3‬و‪ 4‬کاهش خونرسانی به شبکه های همورئیدی‬
‫برداشت پوست و موکوس زائد است‬
‫همورئید کتومی‬
‫بداشت جراحی وریدهای واریسی و همین طور مخاط بیرون زده کانال مقعد و‬
‫رکتوم است‬
‫ابتدا اسفنگتر گشاد شده‬
‫سپس پایه همورئید لیگاتور گردیده و توسط قیچی لاير چاقو یا کوتر بریده می‬
‫شود‬
‫بیمار در پوزیشن سجده یا ‪ Jack knife‬قرار می گیرد‬
‫در پوزیشن ‪ Jack knife‬دو طرف باسن باید توسط چسب لکوپالست به بدنه‬
‫تخت متصل گردد تا ناحیه مقعدی به خوبی نمایان شود‬
‫‪151‬‬
‫فایده پوزیشن لیتاتومی ‪:‬‬
‫جلوگیری از ورود خون و ترشحات به ناحیه واژینال‬
‫در صورت استفاده از پوزیشن لیتاتومی در آقایان بیضه ها باید کنار زده شود‬
‫(توسط چسب به ناحیه کشاله ران فیکس می شود )‬
‫لوازم همورئید کتومی‪:‬‬
‫کوتر‪ ،‬ست همورئید‪ ،‬پره ست ‪ ،‬دستکش ‪ ،‬نخ به انتخاب جراح‪ ،‬ژل لیدوکائین‪ ،‬تیغ‬
‫بیستوری‬
‫بیهوشی‪ :‬اسپاینال یا عمومی‬
‫پوزیشن‪ :‬لیتاتومی یا ‪jack knife‬‬
‫پرپ‪ :‬قسمت داخلی ران ها‪ ،‬کشاله ران و ناحیه رکتال پرپ می گردد‬
‫‪152‬‬
‫درپ‪ :‬ناحیه مقعدی در معرض دید قرار گیرد‬
‫مراحل عمل‪:‬‬
‫‪ .1‬وارد کردن اسپکولوم و بررسی کانال مقعدی‬
‫‪ .2‬مشخص کردن توده های همورئیدی‬
‫‪ .3‬یک روش گرفتن توده همورئید با پنس و لیگاتور آن با نخ کرومیک ‪ 3‬صفر‬
‫و سپس جدا نمودن توده همورئید توسط چاقو یا قیچی‬
‫روش دیگر ‪ :‬با کمک چاقو روی مخاط اطراف توده هورئید یک برش زده شده و‬
‫مخاط اضافی خارج می گردد سپس وریدهای واریسی از پایه لیگاتور و بریده‬
‫می شوند‬
‫و لبه های بریده شده مخاط با نخ کرومیک به صورت ممتد بخیه می گردد‬
‫‪153‬‬
‫در روش آخر احتمال آسیب به اسفنگترهای مقعدی حداقل است‬
‫‪ .4‬استفاده از پل لیدوکائین برای کاهش درد و خونریزی‬
‫‪ .5‬گذاشتن پانسمان فشاری در منطقه مقعدی‬
‫عوارض همورئید کتومی‪:‬‬
‫درد‬
‫احتباس ادراری‬
‫تنگی کانال مقعدی‬
‫فیشر‬
‫‪154‬‬
‫مراقبت های بعد از عمل‪:‬‬
‫تمیز نگهداشتن ناحیه جراحی با شستشو و خشک نمودن ناحیه جراحی‬
‫استفاده از حمام نشیمنگاهی ‪ 12-24‬ساعت پس از جراحی بمدت ‪ 3-2‬روز‬
‫کنترل عوارض پس از عمل ازجمله هموراژی و عدم استفاده از کمپرس گرم در‬
‫ساعات بالفاصله پس از عمل به دلیل افزایش خطر خونریزی‬
‫‪155‬‬
‫فیستول مقعدی‬
‫ایجاد یک مجرا و مسیر از کانال مقعدی به سطح پوست پرینه‬
‫می تواند منفرد یا چند تایی ایجاد شود‬
‫علل ایجاد کننده فیستول ‪:‬‬
‫آبسه های آنورکتال‬
‫تروما‬
‫عفونت‬
‫فیشر یا شقاق‬
‫کارسینوما‬
‫رادیو تراپی‬
‫عفونت های آنورکتال‬
‫‪156‬‬
‫عالئم فیستول‪:‬‬
‫ظهور یک مجرا در اطراف مقعد‬
‫خروج ترشحات چرکی از مقعد‬
‫درد‬
‫تورم‬
‫خونریزی‬
‫اسهال‬
‫پوسته پوسته شدن نواحی اطراف مقعد‬
‫‪157‬‬
‫انواع اشکال فیستول‬
‫فیستول ‪Intersphincteric‬‬
‫مجرای ایجاد شده از درون اسفنکتر داخلی مقعد عبور کرده و در بین اسفنکتر‬
‫داخلی و خارجی ادامه مسیر داده و در نهایت به سطح پوست پرینه باز می‬
‫گردد‬
‫فیستول ‪Trans sphincteric‬‬
‫مجرای از درون اسفنکتر داخلی و خارجی عبور کرده و وارد فضای ایسکیورکتال‬
‫شده و در نهایت به سطح پوست پرینه باز می گردد‬
‫‪ 25‬درصد فیستول ها از این نوع است‬
‫‪158‬‬
‫فیستول ‪Supersphincteric‬‬
‫مجرای ایجاد شده در بین اسفنکتر داخلی و خارجی حرکت کرده و با عبور از‬
‫باالی عضله پوبورکتالیس وارد فضای ایسکیورکتال شده و در نهایت به سطح‬
‫پوست پرینه باز می گردد‬
‫فیستول ‪extrasphincteric‬‬
‫برخالف ‪ 3‬نوع دیگر‪ ،‬مسیر ایجاد شده از دیواره رکتوم شروع شده و بعد از عبور‬
‫عضله باالبرنده مقعدی ‪ ،‬به پوست ناحیه پرینه باز می شود‬
‫‪159‬‬
‫معاینه ‪،‬فیستولوگرافی‪ CT ،‬اسکن و ‪ MRI‬از جمله اقدامات تشخیصی به حساب‬
‫می آیند‬
‫جراحی تنها راه درمانی در فیستول مقعدی به شمار می رود‬
‫فیستول به دلیل آبسه بوجود آمده ابتدا باید آبسه تخلیه شده و با آنتی بیوتیک تراپی‬
‫آن را کنترل کرد‬
‫در صورت برطرف نشدن آبسه با این روش جراحی اندیکاسیون می یابد‬
‫جراحی فیستول بیمار باید در پوزیشن لیتاتومی و تحت بیحسی اسپاینال قرار گیرد‬
‫کاربردی ترین روش برای جراحی فیستولوتومی و فیستولکتومی است‪.‬‬
‫باید حداقل آسیب به اسفنکترهای مقعدی بویژه خارجی وارد گردد‪.‬‬
‫‪160‬‬
‫فیستولوتومی‬
‫در فیستول سطحی (که مسیرشان به سطح پوست نزدیک است)‬
‫و مسیر فیستول فقط فیبرهای تحتانی اسفنکتر خارجی را درگیر کند‬
‫جهت این امر یک پروب جهت شناسایی مسیر‪ ،‬وارد فیستول می گردد‬
‫سپس توسط کوتر یا چاقو روی پروب را شکاف داده تا به مسیر فیستول برسیم‬
‫در صورت وجود بافت گرانوله غیر طبیعی در مسیر فیستول‪ ،‬بافت های اضافی‬
‫توسط کوتر تراشیده می شوذ‬
‫‪161‬‬
‫زخم جهت خروج ترشحات باز نگه داشته می شود‬
‫پوشاندن ناحیه با یک پانسمان‬
‫احتمال آسیب به اسفنکتر مقعدی و بی اختیاری دفع کمتر است‬
‫‪162‬‬
‫فیستولکتومی‬
‫برداشت کامل تمام مسیر فیستول است‬
‫در فیستول های سوپرا سفنکتریک اندیکاسیون دارد‬
‫برش از سطح سوراخ خارجی فیستول که به سطح پوست باز شده شروع می شود‬
‫و تا سمت مقعد ادامه می یابد‬
‫مسیر فیستول به همراه قسمت های کمی از بافت های اطراف خارج می گردد‬
‫در صورت برداشت قسمت زیادی از اسفنکتر خارجی مقعد‪ ،‬سوراخ داخلی فیستول‬
‫باید بخیه گردد‬
‫بستن کامل زخم بسته به نظر جراح دارد‬
‫‪163‬‬
‫• عوارض فیستولکتومی ‪:‬‬
‫بی اختیاری دفع‬
‫احتباس ادراری‬
‫آسیب به عصب پودندال‬
‫خونریزی‬
‫ترمبوز‬
‫درد‬
‫تنگی کانال مقعدی‬
‫فیستول رکتوواژینال‬
‫‪164‬‬
‫فیشر مقعدی‬
‫یا شقاق به معنی پارگی شکاف در اپیدرم کانال مقعدی است‬
‫که به حاشیه و لبه مقعد کشیده می شود‬
‫اولیه یا ثانویه‬
‫نوع اولیه‪:‬‬
‫تروما‪ ،‬زایمان‪ ،‬عبور مدفوع سفت و سخت در ایجاد آن نقش دارند‬
‫نوع ثانویه‪:‬‬
‫شرایط سیستمیک بدن نظیر بیماری کرون‪ ،‬لوسمی‪ ،‬آنمی آپالستیک‪ ،‬عفونت های‬
‫خاص‬
‫‪165‬‬
‫عالیم فیشر آنال‪:‬‬
‫درد و اسپاسم در ناحیه مقعدی در حین و پس از دفع مدفوع‬
‫خونریزی‬
‫فیبروزه شدن منطقه‬
‫یبوست‬
‫تشخیص‪:‬‬
‫مشاهده موضع‬
‫آنوسکوپی‬
‫‪166‬‬
‫فیشر حاد در طی ‪ 6‬هفته بهبود می یابد‬
‫فیشر مزمن نیازمند جراحی‬
‫درمان حمایتی شامل‪:‬‬
‫پماد بی حس کننده و کورتیکواستروئید‬
‫کمپرس گرم و دوش آب گرم‬
‫فیبر رژیم غذایی و رعایت بهداشت آنال‬
‫هدف از درمان جراحی ‪:‬‬
‫کاهش فعالیت و تن عضالنی اسفنکتر داخلی جهت التیام فیشر‬
‫فعالیت اسفنکتر داخلی مانع از التیام فیشر‬
‫‪167‬‬
‫دو روش جراحی در درمان فیشر آنال وجود دارد‪:‬‬
‫گشاد کردن مقعد‬
‫شکافتن اسفنکتر داخلی مقعدی‬
‫گشاد کردن مقعد به دلیل عوارضی که دارد انجام نمی شود‬
‫مهمترین عارضه آن بی اختیاری دائمی در دفع مدفوع است‬
‫‪168‬‬
‫برش اسفنکتر داخلی مقعد‬
‫با برش قسمتی از اسفنکتر داخلی مقعد می توان از فعالیت آن کاست‬
‫التیام فیشر با این کار امکان پذیر است‬
‫اسفنکتروتومی به دو روش قابل انجام است‪:‬‬
‫اسفنکتروتومی باز ‪:‬‬
‫یک اسپکولوم در داخل کانال مقعد گذاشته می شود تا محل فیشر و وضعیت آن‬
‫کامال نمایان گردد‪.‬‬
‫تیغه های اسپکولوم در ساعت ‪ 6‬و ‪ 12‬قرار می گیرند‬
‫محل اتصال اسفنکتر داخلی و خارجی با انگشت مشخص می شود‬
‫سپس با تیغ بیستوری در طرف راست یا چپ مقعد یک برش در مرز آنها زده می‬
‫شود‬
‫‪169‬‬
‫سپس با قیچی مخاط روی اسفنکتر داخلی را کنار زده و آن را از روی اسفنکتر‬
‫آزاد می گردد‬
‫در مرحله بعد فیبرهای عضله اسفنکتر داخلی از اسفنکتر خارجی جدا می گردد‬
‫با کمک قیچی یک برش کوچکی در اسفنکتر داخلی ایجاد می شود‬
‫این برش در نیمه تحتانی اسفنکتر داخلی زده می شود‬
‫با این کار از تون عضالنی اسفنکتر داخلی کاسته شده و در نتیجه التیام فیشر کمک‬
‫خواهد کرد‬
‫در انتها توسط نخ کرومیک ‪ 3‬صفر بخیه می گردد یا جهت التیام خودبخود باز‬
‫گذاشته می شود‬
‫‪170‬‬
‫‪closed lateral subcutaneous‬‬
‫‪sphincterotomy‬‬
‫جراح یک تیغ بیستوری شماره ‪ 11‬داخل اسفنکتر داخلی فرو کرده و با زاویه ‪90‬‬
‫درجه می چرخاند‬
‫این کار فیبرهای تحتانی اسفنکتر داخلی را جدا می کند‬
‫جراح می تواند در حین انجام انگشت خود را درون مقعد کرده تا از آسیب احتمالی‬
‫به مخاط مقعد جلوگیری کند‬
‫عوارض عمل‪:‬‬
‫خونریزی‬
‫بی اختیاری دفع مدفوع‬
‫تنگی کانال مقعدی‬
‫تاخیر در التیام‬
‫عود مجدد‬
‫‪171‬‬
‫سینوس پایلونیدال‬
‫کیست مویی‬
‫نوعی کیست یا آبسه حاوی چرک یا مو است که در باالی شکاف باسن‬
‫دلیل ایجاد آن برگشت مو به داخل پوست و ایجاد کیست و آبسه است‬
‫در مردان‬
‫بیشتر دهه دوم و سوم زندگی‬
‫علل‪:‬‬
‫پر مو بودن باسن‬
‫نشستن طوالنی مدت‬
‫تعریق بیش از حد در ناحیه باسن‬
‫عوامل ارثی‬
‫‪172‬‬
‫بیشتر در سنین ‪ 20-40‬سال در مردان رخ می دهد‬
‫عالئمش‪:‬‬
‫درد‬
‫خونریزی‬
‫ترشحات بدبو از ناحیه‬
‫درمان‪:‬‬
‫تخلیه و خارج کردن کامل کیست به روش جراحی‬
‫بیمار در پوزیشن پرون یا ‪ Jack knife‬و تحت بی حسی موضعی یا اسپاینال‬
‫قرار می گیرد‬
‫‪173‬‬
‫مراحل عمل‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪174‬‬
‫یک برش طولی در خط میانی پوست ایجاد می شود و تا پایین حفره آبسه‬
‫ادامه می یابد‬
‫تخلیه و شستشوی حفره حاوی آبسه عفونی‬
‫تمامی موی موجود در حفره برداشته‬
‫لبه های پوست از ترشحات عفونی آبسه تمیز شده و یک زخم باز جا می ماند‬
‫زخم با گازهای مش مانند پر شده و تا التیام نهایی شکل گیرد‬
‫• مراقبت های بعد از عمل‪:‬‬
‫شستشو و تعویض پانسمان زخم بصورت روزانه ‪ 1-2‬بار در هفته‬
‫بیمار حدود چند هفته بعد از عمل از نشستن و خوابیدن به پشت خودداری نماید‬
‫یک سیکل کامل درمانی حدود ‪ 2-3‬هفته طول می کشد‬
‫عوارض آن شامل تاخیر در التیام زخم‪ ،‬باز شدن زخم‪ ،‬عود مجدد و پا بر جا ماندن‬
‫و بر جا ماندن اسکار جراحی‬
‫‪175‬‬
‫استومای روده ای‬
‫به معنی ایجاد یک سوراخ در مسیر روده ای و آوردن آن به سطح دیواره شکم‬
‫که جهت خارج ساختن مواد دفعی روده ها صورت می پذیرد‬
‫استومی ها به منظور انسداد یا برداشت مناطق تحتانی دستگاه گوارش‪ ،‬انسدادها ‪،‬‬
‫تومورها ایجاد می شود که می تواند به صورت دائمی یا موقتی اتخاذ گردد‬
‫با اتصال کیسه های جمع آوری مخصوص به استوما ها‪ ،‬محتویات روده ای شامل‬
‫ایلئوستومی و کولوستومی است‬
‫‪176‬‬
‫کولوستومی‬
‫به معنای ایجاد یک سوراخ بزرگ در روده ی بزرگ و آوردن آن به سطح شکم‬
‫در موارد بدخیمی ‪ ،‬انسداد‪ ،‬پرفوراسیون قسمت دیستال روده بزرگ اندیکاسیون‬
‫دارد‬
‫محل ایجاد استوما بستگی به شرایط بیمار دارد‬
‫از سکوم‪ ،‬کولون صعودی و عرضی و سیگموئید برای ایجاد استوما استفاده می‬
‫شود‬
‫عوارض استوما ها ‪:‬‬
‫ایسکمی‬
‫پروالپس استوما‬
‫توکشیدن استوما‬
‫‪177‬‬
‫هرنی اطراف استوما‬
‫ایجاد فیستول‬
‫خونریزی از اطراف زخم‬
‫ترشح مواد خروجی‬
‫بوی بد و زننده‬
‫درماتیت پوستی‬
‫زخم ناحیه استوما‬
‫سنگ کیسه صفرا‬
‫عفونت‬
‫انسداد روده‬
‫‪178‬‬
‫نقطه زیر حاشیه کوستال و لبه کناری عضالت رکتوس شکمی از جمله مناطق‬
‫ایجاد استوماهای روده ای محسوب می گردند‬
‫نقطه انتخابی در دو وضعیت عالمت زده می شود‬
‫در انتخاب محل کولوستومی حداکثر راحتی برای بیمار در نظر گرفته شود‬
‫‪179‬‬
‫سکستومی‬
‫به علت عوارض زیاد بندرت مورد استفاده است‬
‫از یک برش عرضی کوچک در ربع تحتانی راست شکم و درست بر روی سکوم‬
‫استفاده می شود‬
‫بعد کنار زدن پوست ‪ ،‬زیر جلد‪ ،‬فاشیا‪ ،‬پریتوئن سکوم نمایان می گردد‬
‫برش کوچگی در دیواره سکوم نمایان می گردد‬
‫استوما مستقیما به سطح پوست باز می شود‬
‫در روش دیگر با وارد کردن یک درن ماکوت یا پتزر به داخل سوراخ‪ ،‬درن‬
‫توسط بخیه های ‪ purse‬درون سکوم فیکس شده و انتهای پروگزیمال درن آن‬
‫به سطح‬
‫‪180‬‬
‫سپس الیه سروزی سکوم به پریتوئن و فاشیای شکمی بخیه می گردد‬
‫با این کار از جابجایی سکوم و خارج شدن درن جلوگیری می شود‬
‫سکستومی بیشتر در کاهش بیشتر در کاهش فشار روده بزرگ که در اثر انسدادها‬
‫بوجود آمده اندیکاسیون دارد‬
‫کولوستومی انتهایی(‪)End colostomy‬‬
‫در سکوم یا سگموئید صورت می پذیرد‬
‫کولون در منطقه مورد نظر بریده شده‬
‫انتهای دیستال آن برداشته شده یا بسته می شود‬
‫انتهای پروگزیمال آن به سطح شکم باز می گردد‬
‫کولوستومی انتهایی و بویژه سیگموئید وستومی رایجترین نوع کولوستومی دائمی‬
‫‪181‬‬
‫‪Double- barreled‬‬
‫در کولون عرضی کاربرد دارد‬
‫یک برش کوچک عرضی در پوست وسط شکم ‪ ،‬کولون عرضی به سطح شکم‬
‫آورده‬
‫کولون عرضی توسط قیچی بریده شده و انتهای دیستال و پروگزیمال آن به سطح‬
‫شکم آورده می شود‬
‫در این روش به جای یک سوراخ دو سوراخ در سطح شکم باز می شود‬
‫سر پروگزیمال محتویات روده ای – معده ای را تخلیه می کند‬
‫و سر دیستال ترشحات مخاطی قسمت انتهایی روده بزرگ به بیرون تخلیه می کند‬
‫روش موقتی است‬
‫لوپ کولوستومی هم گفته می شود‬
‫‪182‬‬
‫‪Loop colostomy‬‬
‫یک قسمت از روده بزرگ (قوس یا لوپ) انتخاب شده با زدن برش کوچک بر‬
‫روی آن به سطح پوست آورده می شود‬
‫این سوراخ سبب تخلیه محتویات روده به بیرون از بدن می شود‬
‫گاهی برای ثابت نگهداشتن قوس بزرگ‪ ،‬یک میله پالستیکی به مدت ‪ 7-10‬روز‬
‫در زیر آن قرار داده می شود‬
‫موقتی است‬
‫‪183‬‬
‫ایلئو ستومی‬
‫باز کردن ایلئوم به سطح شکم‬
‫از انتهای ایلئوم استفاده می شود‬
‫التهابات مزمن روده بزرگ‪ ،‬بیماری کرون‪ ،‬برداشت کامل روده بزرگ از عللش‬
‫است‬
‫سوراخ آن در لبه ی کناری عضله رکتوس شکمی و در ربع راست شکم باز می‬
‫شود‬
‫ایلئوستومی انتهایی‪:‬‬
‫قسمت انتهایی ایلئوم از هم جدا می گردد‪.‬‬
‫انتهای دیستال توسط بخیه مسدود شده و انتهای پروگزیمال به سطح شکم آورده می‬
‫شود‬
‫‪184‬‬
‫ایلئوستومی ‪Double – barreled‬‬
‫در این روش بعد از برش ایلئوم دو قسمت دیستال و پروگزیمال آن به سطح شکم‬
‫باز می شود‬
‫ایلئو ستومی لوپ ‪:‬‬
‫لوپ دودنوم به سطح شکم باال و ایجاد برش در سطح آن و تخلیه محتویات روده به‬
‫سطح شکم‬
‫سوراخ ایجاد شده از الیه سروزی خود به دیواره شکم دوخته می شود‬
‫استوما در چند نقطه باید به پریتوئن و فاشیای دیواره شکم دوخته شود‬
‫نحوه دوختن استوما ها به دیواره شکم باید بصورت چهار طرفه باشد‬
‫لبه مخاطی روده به زیر جلد دوخته می شود‬
‫‪185‬‬
‫مراقبت های بعد از عمل‪:‬‬
‫کنترل عالئم حیاتی‬
‫تجویز داروهای ضد درد‬
‫کنترل میزان مایعات ورودی و خروجی‬
‫سه روز بعد از عمل تغذیه دهانی شروع شود‬
‫تمیز کردن دائمی پوست اطراف استوما با کمک آب و مایعات ضد عفونی کننده‬
‫نحوه چسباندن و استفاده از کیسه جمع کننده به بیمار آموزش داده شود‬
‫حمایت از محل استوما در هنگام سرفه کردن یا تنفس عمیق‬
‫‪186‬‬
‫جراحی های کبد‬
‫پیچیدگی آناتومیکی‬
‫ذخیره خونی فراوان‬
‫عملکرد فیزیولوژیک مهم( ازجمله ترشح صفرا‪ ،‬تبدیل گلوکز به کلیگوژن‪،‬‬
‫متابولیز چربی ها‪ ،‬سنتز کلسترول ‪ ،‬دفع بیلی روبین ‪ ،‬ترشح هورمون ها )‬
‫جراحی کبد و کیسه صفرا را حائز اهمیت کرده است‬
‫‪187‬‬
‫بیوپسی کبد‬
‫روش تشخیصی‬
‫در ارزیابی ‪ ،‬پیش آگهی بیماری ‪ ،‬رد یا قبول پیوند نقش اساسی دارد‬
‫روش کم خطر است‬
‫علل بیوپسی کبد‪:‬‬
‫سابقه بدخیمی‬
‫سابقه مصرف الکل‬
‫تاریخچه نامعلوم بیماری‬
‫بیوپسی یا از طریق الپاروسکوپی یا روش باز‬
‫نمونه برداشته شده به واحد پاتولوژی فرستاده می شود‬
‫‪188‬‬
‫قبل از انجام بیوپسی رزرو خون داشته باشد‬
‫سوزن بیوپسی با گاید وارد کبد شود تا از بروز آسیب احتمالی به کبد خودداری‬
‫گردد‬
‫سوزن از فضای بین دنده ای یا تحت دنده ای وارد می شود‬
‫در حین ورود سوزن به درون بدن تا خارج کردن آن باید نفس خود را حبس کند‬
‫(چون دم و بازدم حین پروسیجر با عث آسیب به دیافراگم و ایجاد خونریزی‬
‫می شود )‬
‫نمونه برداشته شده توسط سوزن روی الم گذاشته و سریعا به واحد سیتولوژی‬
‫جهت آنالیز ارسال شود‬
‫نمونه در محلول فرمالین ‪ 10‬درصد گذاشته شده و‬
‫‪189‬‬
‫محل ورود و خروج سوزن با ژل فوم پوشانده شود تا از خونریزی احتمالی‬
‫جلوگیری گردد‬
‫اگر نمونه از کبد به روش باز باشد زخم جراحی توسط سوزن بلند راند و کند‬
‫دوخته می شود که دارای نخ کرومیک یک می باشد‬
‫بعد عمل بیمار باید ‪ 6-8‬ساعت به پهلوی راست بخوابد‬
‫جلوگیری از خونریزی احتمالی بعد ازعمل بوسیله کیسه شن‬
‫عوارض‪:‬‬
‫درد ناحیه بیوپسی‬
‫خونریزی‬
‫هماتوم‬
‫‪190‬‬
‫پنموتراکس‬
‫عفونت‬
‫درد منتشره به شانه‬
‫خروج ترشحات ناحیه‬
‫‪191‬‬
‫ترمیم پارگی کبد‬
‫کبد ارگانی که ممکنه در اثر تروماهای نافذ یا غیر نافذ آسیب ببیند‬
‫در بیمارانی که به دلیل تروما نیازمند الپاروتومی می باشند در ‪ 40-45‬درصد‬
‫موارد آسیب به کبد مشاهده می شود‬
‫ترمیم پارگی کبد کلید موفقیت در کنترل خونریزی کبد است‬
‫اگر پارگی کمتر از ‪ 1‬سانتیمتر بود وارد کردن فشار موضعی‪ ،‬کوتر‪ ،‬استفاده از‬
‫مواد هموستاز کننده اندیکاسیون دارد‬
‫اگر پارگی بین ‪ 1-3‬سانت عمق داشت باید توسط نخ کرومیک ‪ 2‬صفر و سوزن‬
‫مخصوص کبدی سوچور شود‬
‫در موارد عمیق تر رزکسیون در نظر گرفته می شود‬
‫‪192‬‬
‫شکستگی دنده های تحتانی (بویژه شکستگی خلفی دنده های ‪)9-12‬‬
‫و تروماهای نافذ به قسمت تحتانی راست سینه‬
‫تجمع خون در قسمت تحتانی قفسه سینه‬
‫از جمله عوامل اصلی آُیب و پارگی کبد هستند‬
‫عالیم ‪:‬‬
‫تجمع خون در حفره صفاق‬
‫عالئم هموپریتونیوم شامل ‪:‬‬
‫افت فشار خون‬
‫آنمی‬
‫حجیم شدن شکم‬
‫‪193‬‬
‫عدم وجود صداهای روده ای‬
‫سفتی عضالت شکم و تب‬
‫تشخیص‪:‬‬
‫‪ CT‬اسکن‬
‫سونوگرافی‬
‫‪ 85‬درصد آسیب های کبدی در اثر تروماهای غیر نافذ‬
‫در آسیب های وخیم کبد که خونریزی زیادی وجود دارد عالئم شامل‪:‬‬
‫سیکل معیوب اسیدوز‬
‫هایپوترمی‬
‫اختالالت انعقادی‬
‫‪194‬‬
‫استفاده از روش های موقتی جهت جلوگیری از خونریزی‪:‬‬
‫وارد کردن فشار دستی‬
‫استفاده از پک فشاری در اطراف کبد‬
‫مانور پرینگل‬
‫مانور پرینگل (مسدود کردن رباط هپاتودئودنال با کمک دست یا کلمپ )‬
‫این رباط حاوی شریان کبدی ‪ ،‬ورید پورت‪ ،‬مجرای مشترک صفراوی است‬
‫با انسداد آن خونریزی متوقف می شود‬
‫در صورت ادامه خونریزی با مسدود کردن این رباط احتمال آسیب به ورید‬
‫وناکاوای تحتانی یا ورید هپاتیک وجود دارد‬
‫‪195‬‬
‫ترومای نافذ کبدی برای مشخص کردن ناحیه خونریزی دهنده می توان با کمک‬
‫بالنت دیسکشن بافت پارانشیم را کنار زد و ناحیه مورد نظر را کوتر نمود‬
‫رزکسیون کبد‬
‫در بدخیمی‬
‫در کارسینومای کیسه صفرا‬
‫یا خونریزی غیر قابل کنترل در کبد‬
‫یا در پیوند کبد‬
‫سرطان کبد یکی از شایعترین سرطان ها و کبد محلی که بسیاری از سرطان ها به‬
‫آن متاستاز می دهند‬
‫‪196‬‬
‫ایده آل ترین وضعیت برای برداشتن کبد زمانی که توده ‪ 2-5‬سانت و کبد دچار‬
‫سیروز نشده باشد‬
‫سیروز کبد با کارسینومای هپاتوسلوالر یا هپاتیت ویرال یا اعتیاد به الکل دیده می‬
‫شود‬
‫در رزکسیون بخش های حیاتی کبد باید حفظ شود‬
‫کبد شامل ‪ 8‬سگمان است که ذخایر خونی و درناژ وریدی و سیتم داکت دارند‬
‫به همین دلیل برداشت یک بخش از کبد در ‪ 80-90‬درصد موارد امکان پذیر بوده‬
‫و سالمتی به مخاطره نمی افتد‬
‫بعد از برداشتن بخشی از کبد ‪ 3‬تا ‪ 6‬هفته طول می کشد تا آن قسمت شروع به پر‬
‫شدن نموده و کبد اندازه طبیعی خود را به دست آورد‬
‫‪197‬‬
‫تجهیزات رزکسیون کبد‪:‬‬
‫ست الپاروتومی یا جراحی بزرگ‬
‫ست توراسیک‬
‫ست عروقی‬
‫پره ست‬
‫تیغ بیستوری‬
‫نخ به انتخاب جراح‬
‫سرجی سل یا ژل فوم‬
‫نخ کرومیک به همراه سوزن مخصوص کبدی‬
‫درن‬
‫‪198‬‬
‫ساکشن‬
‫کوتر‬
‫نوع بیهوشی‪ :‬عمومی‬
‫پوزیشن‪ :‬سوپاین‬
‫پرپ‪ :‬الپاروتومی یا توراکوتومی‬
‫درپ ‪ :‬الپاروتومی‬
‫به دلیل احتمال خونریزی شدید حتما باید رزرو خون آماده باشد‬
‫برای شستشوی موضع عمل استفاده از نرمال سالین گرم‬
‫‪199‬‬
‫مراحل عمل‬
‫‪.1‬یکی از برش های پوستی مید الین‪ ،‬توراکوابدومینال و کوخر اتخاذ گردیده‬
‫کنار زدن الیه های شکمی برای دستیابی به کبد‬
‫‪ .2‬در صورت وجود خون در شکم کلیه ترشحات ساکشن شود‬
‫‪ .3‬از رترکتور دیور‪ ،‬ریچاردسون‪ ،‬یا خودکار شکمی جهت اکسپوژ ناحیه استفاده‬
‫کرد‬
‫‪ .4‬میزان برداشت‪ ،‬بستگی به شرایط و وسعت آسیب دیدگی دارد جدا کردن ربا ط‬
‫های فالسیفورم به راحتی کار و تغییر موضع کبد کمک می کند‬
‫‪ .5‬قسمتی از کبد که قصد برداشت آن را داریم با کمک بیستوری یا کوتر برداشته‬
‫می شود‬
‫برداشت کبد می تواند به شکل سیگمانی یا لوبوالر باشند‬
‫‪200‬‬
‫عروق اصلی کبد در حین برداشت کبد باید لیگاتور گردند‬
‫استفاده از سرجی سل و ژل فوم به هموستاز نیز کمک خواهد کرد‬
‫‪ .6‬در انتها حفره شکمی با نرمال سالین گرم شستشو داده و شکم بسته می شود‬
‫عوارض‪:‬‬
‫هموراژی‬
‫عفونت‬
‫لیک صفراوی‬
‫نارسایی کبد‬
‫عود مجدد تومور (در موارد بدخیمی )‬
‫‪201‬‬
‫پیوند کبد‬
‫مواردی که انجام پیوند کبد توصیه می شود‪:‬‬
‫سیروز‬
‫‪ Biliary atresia‬انسداد یا عدم وجود مادرزادی مجرای مشترک صفراوی‬
‫نکروز حاد کبد‬
‫نئوپالسم بدخیم‬
‫بیماری متابولیک‬
‫کبد الکلیک‬
‫‪202‬‬
‫کوالنژیوگرافی‬
‫‪Cholangiography‬‬
‫با تزریق ماده حاجب به درون مجرای سیستیک یا مجرای مشترک صفراوی از‬
‫این مجرا عکسبرداری می شود‬
‫با این روش می توان‬
‫انسدادها‬
‫تومورها‬
‫مسیر مجاری صفراوی را مشخص نمود‬
‫‪203‬‬
‫‪Choledochoscopy‬‬
‫با وارد کردن آندوسکوپ های قابل انعطاف مخصوص به داخل مجرای مشترک‬
‫صفراوی‬
‫به مشاهده‬
‫خارج کردن سنگ‬
‫نمونه برداری از مجاری صفراوی پرداخت‬
‫می توان از طریق مجرای سیستیک ‪ ،‬مجرای مشترک صفراوی به صورت زیر‬
‫جلدی از طریق کبد و یا از طریق آمپول واتر وارد نمود‬
‫با عبور بسکت ‪ ،‬فورسپس یا لیزر از درون کلدوسکوپ می توان به برداشت یا‬
‫خرد کردن سنگ های مجاری صفراوی پرداخت‬
‫در طول این پروسیجر باید مجرا دائما شستشو داده شود‬
‫‪204‬‬
‫کوله سیستکتومی‬
‫برداشت کیسه صفراست‬
‫رایجترین عمل جراحی بر روی مجاری صفراوی است‬
‫اندیکاسیون‪:‬‬
‫التهاب کیسه صفرا‬
‫تومور کیسه صفرا‬
‫پارگی کیسه صفرا در اثر ضربه و تروما‬
‫کوله سیستیت به دلیل انسدادها ایجاد می شود‬
‫مهمترین علت کوله سیستکتومی سنگ کیسه صفرا است‬
‫دو نوع سنگ کیسه صفرا وجود دارد ‪:‬‬
‫کلسترولی و پیگمانته‬
‫‪205‬‬
‫بیشترین سنگهای صفراوی کلسترولی هستند‬
‫به رنگ زرد یا سبز رنگ هستند‬
‫سنگهای رنگدانه ای کوچک و تیره هستند و از جنس بیلی روبین می باشند‬
‫اندازه آنها متغیر ممکنه به اندازه یک شن تا یا توپ گلف باشد‬
‫عوامل خطر ساز‪:‬‬
‫جنس (زنان ‪ 4‬برابر مردان)‬
‫چاقی‬
‫سن (باالی ‪ 40‬سال)‬
‫استروژن‬
‫دیابت‬
‫‪206‬‬
‫قرص های ضد بارداری‬
‫بیماریهای دستگاه گوارش‬
‫سنگهای کوچک بدون عالمت اند و نیاز به درمان ندارند‬
‫سنگهای بزرگتر از ‪ 2‬سانتیمتر به دلیل ایجاد انسداد و بدنبالش کانسر و بدخیمی‬
‫باید تخلیه شوند‬
‫عالئم انسداد‪:‬‬
‫درد در ناحیه باالی شکم‬
‫درد بین دو کتف‬
‫درد زیر کتف راست‬
‫تهوع و استفراغ‬
‫‪207‬‬
‫حمله سنگ صفرا بعد خوردن غذای خیلی چرب است‬
‫که عالئم آن عبارتند از‪:‬‬
‫نفخ شکم‬
‫کولیک‬
‫آروغ زدن‬
‫سوء هاضمه‬
‫علل کوله سیستیت در غیاب سنگهای صفراوی ‪:‬‬
‫جراحی‬
‫ضربه شدید‬
‫سوختگی‬
‫‪208‬‬
‫انسداد مجرای سیستیک‬
‫انتقال خون متعدد‬
‫عفونت های اولیه کیسه صفرا‬
‫کوله سیستیت حاد به علت التهاب و عفونت های باکتریایی نیز ایجاد می شود‬
‫اشرشیا کولی‪ ،‬سالمونال‪ ،‬استرپتوکوک و کلستریدیا باکتریهای مسئول ایجاد التهاب‬
‫هستند‬
‫در صورت عدم درمان به موقع می تواند منجر‪:‬‬
‫آمپیم‬
‫پاره شدن کیسه صفرا‬
‫ایجاد آبسه‬
‫‪209‬‬
‫فیستول‬
‫انتریت‬
‫ایسکمی‬
‫آسیب به عروق و نکروز گردد‬
‫بنابراین جراحی باید ‪ 24-48‬ساعت بعد از شروع عالئم ضرورت دارد‬
‫کولوسیستکتومی یا به روش جراحی باز یا الپاروسکوپی‬
‫‪210‬‬
‫کولوسیستکتومی به روش الپاروسکوپی‬
‫‪ 90‬درصد موارد با موفقیت‬
‫بیمار صبح زود پذیرش می شود‬
‫کمتر از ‪ 24‬ساعت بعد از عمل مرخص می گردد‬
‫ابزارها‪:‬‬
‫تلسکوپ ‪ 30‬درجه‬
‫‪ 3‬عدد تروکار و پورت ‪ 5‬میلی متری‬
‫‪ 1‬عدد تروکار و پورت ‪ 10‬میلی متری‬
‫ساکشن‬
‫کوتر‬
‫سیم رابط کوتر‬
‫‪211‬‬
‫سیم اتصال به مانیتور‬
‫رابط نور سرد‬
‫رابط دستگاه اینسافالتور‬
‫رابط ساکشن‬
‫سر دوربین‬
‫مانیتور‬
‫منبع نور سرد‬
‫دو عدد کپسول ‪Co2‬‬
‫الکترود کوتر‬
‫قیچی‬
‫‪212‬‬
‫مریلند‬
‫آندوبگ جهت خارج کردن کیسه صفرا‬
‫ست جراحی ظریف (جهت ایجاد سوراخ های شکمی)‬
‫ست الپاروتومی (در صورت نیاز)‬
‫‪213‬‬
‫بیمار در پوزیشن ترندلنبرگ ‪ 15‬درجه قرار می دهیم‬
‫با تروکار ‪ 10‬میلیمتری زیر ناف را سوراخ کرده و کانوالی ‪ 10‬میلیمتری را در‬
‫آن قرار می دهیم‬
‫بعد از این که فشار ‪ Co2‬به ‪ 15‬میلیمتری جیوه رسید الپاروسکوپ را از طریق‬
‫این کانوال وارد حفره صفاقی می کنیم‬
‫بعد از انجام این کار بیمار به ترندلنبرگ معکوس تغییر پوزیشن می دهد‬
‫و تخت اندکی به سمت چپ چرخانده می شود تا نسبت به کیسه صفرا‬
‫و بافت های اطراف آن دید کافی داشته باشیم‬
‫‪214‬‬
‫سپس با کمک ‪ 2‬تروکار ‪ 5‬میلیمتری دو سوراخ در فضای تحت دنده ای راست‬
‫ایجاد می گردد‬
‫یکی از سوراخ ها در امتداد خط میدکالویکوالر و سوراخ دیگر در امتداد خط‬
‫آگزیالری قدامی زده می شود‬
‫پس از آن یک تروکار ‪ 10‬میلیمتری در ناحیه اپی گاستریک تعبیه می شود‬
‫از این ‪ 3‬سوراخ کانوالهای فرعی برای وارد کردن ابزارهایی مثل قیچی‪ ،‬کوتر‪،‬‬
‫گرسپر عبور می کند‬
‫‪215‬‬
‫مراحل عمل‪:‬‬
‫ابتدا از پورت ‪ 5‬میلی متری در خط اگزیالری قدامی یک گرسپر تروماتیک وارد‬
‫می شود‬
‫و فوندوس کیسه صفرا گرفته شده و به سمت شانه راست بیمار کشیده می شود تا‬
‫مجرا و شریان سیستیک از بافت های اطراف متمایز گردند‬
‫سپس با دست چپ و گراسپر آتروماتیک که در پورت ‪ 5‬میلی متری سوراخ مید‬
‫کالویکوالر وارد می شود اینفاندیبولوم کیسه صفرا را به سمت پایین و لترال‬
‫می کشیم‬
‫و با دست راست هوک یا مریلند که از پورت اپی گاستر وارد می شود و مجرای‬
‫سیستیک را مشخص می کنیم‬
‫‪ 2‬کلیپس در محل اتصال مجرای سیستیک و مجرای مشترک صفراوی‬
‫و یک کلیپس در محل اتصال مجرای سیستیک با کیسه صفرا زده می شود‬
‫‪216‬‬
‫و مجرای سیستیک با کمک قیچی در حد فاصل دو کلیپس دوم و سوم بریده می‬
‫شود‬
‫شریان سیستیک نیز طبق روش فوق با دو کلیپس تیتانیومی یا هموالگ لیگاتور‬
‫شده و بین دو کلیپس بریده می شود‬
‫سپس با کمک کوتر تنه ی کیسه صفرا را از بستر کبدی جدا می کنند‬
‫بعد از جدا شدن کامل کیسه صفرا نوبت خارج کردن آن است‬
‫در صورت سوراخ نشدن کیسه صفرا با استفاده از گرسپر کورکودیل که از پورت‬
‫‪ 10‬میلی متری ناحیه اپی گاستر وارد شده مجرای سیستیک را با آن می گیرند‬
‫آن را به داخل پورت می کشند‬
‫‪217‬‬
‫وقتی کیسه صفرا به داخل پورت وارد شد ‪ ،‬پورت را خارج می کنند و دهانه کیسه‬
‫صفرا که از روی پوست بیرون آمده با پنس گرفته می شود‬
‫بعد از خروج کیسه صفرا محل پورت با ایریگیشن شستشو داده می شود در‬
‫صورت سوراخ شدن این کیسه بهترین روش خارج کردن آن استفاده از کیسه‬
‫های پالستیکی است‬
‫در صورت شک به سرطان کیسه صفرا استفاده از اندوبگ الزامی برای اینکه از‬
‫گسترش سلولهای سرطانی جلوگیری نماید‬
‫مراقب باشیم کیسه پاره نشود چون باعث عفونت زخم می شود‬
‫‪218‬‬
‫عوارض بعد از عمل‪:‬‬
‫سپسیس شکمی‬
‫تشکیل فیستول پانکراسی‬
‫دیابت‬
‫هموراژی‬
‫احتمال باز شدن بخیه و پپتیک اولسر‬
‫‪219‬‬
‫کوله سیستکتومی به روش الپاراتومی‬
‫بیمار در پوزیشن سوپاین قرار می گیرد‬
‫رول زیر پهلوی راست او گذاشته می شود‬
‫تا کیسه صفرا در سمت راست شکم باال آمده و در دسترس باشد‬
‫بعد از پرپ ودرپ برش جراحی در ناحیه ساب کوستال چپ‬
‫هموستاز عروق خونریزی دهنده توسط پنس هموستات یا کوتر‬
‫پس از برش الیه های مختلف‬
‫اکسپوز ناحیه توسط اکارتور مالیبل ‪ ،‬دیور‪ ،‬یا اکارتور خودکار شکمی‬
‫با استفاده از یک لنگاز‪ ،‬کبد و احشای شکمی کنار زده می شود‬
‫بعد از نمایان شدن کیسه صفرا سر کیسه با رینگ فورسپس گرفته می شود‬
‫‪220‬‬
‫اگر داخل کیسه صفرا مملو از مایع باشد با یک سرنگ محتویات آن آسپیره شده‬
‫به آرامی به کمک گاز و قیچی متز کیسه صفرا از اطراف کبد آزاد می شود‬
‫سروز به وسیله هموستات های ظریف یا انگشت جدا می شود‬
‫خونریزی های ایجاد شده با کوتر لیگاتور می گردد‬
‫با رایت انگل قسمت انتهایی مجرای صفراوی یعنی محل اتصال به مجرای کلدوک‬
‫مسدود می شود‬
‫شریان سیستیک و ورید سیستیک با سیلک تای لیگاتور می گردد‬
‫قسمت پایین مجرا با سیلک صفر یا ‪ 2‬صفر دوخته می شود‬
‫بین دو ناحیه کات شده و بعد از آزاد کردن کلیه اتصاالت کیسه صفرا به کبد ‪،‬کیسه‬
‫صفرا از شکم خارج می شود‬
‫‪221‬‬
‫خونریزی احتمالی کبد توسط سرجی سل کنترل می گردد‬
‫ممکن است در بعضی از مواقع از سوزن مخصوص کبدی برای ترمیم پارگی‬
‫استفاده شود‬
‫اگر داخل مجرا کلدوک سنگ باشد از ‪ T‬تیوب استفاده می شود‬
‫جهت خروج ترشحات از درن پنروز یا کاروگیت استفاده می کنند‬
‫در انتها الیه های مختلف شکمی بسته می شود و با پانسمان مناسب زخم جراحی‬
‫پوشانده می گردد‬
‫‪222‬‬
‫مراقبت های بعد ازعمل‬
‫قرار گرفتن در وضعیت نیمه نشسته‬
‫انفوزیون مایعات وریدی‬
‫شروع رژیم غذایی نرم بعد از بازگشت صداهای روده ای‬
‫محافظت از محل زخم با استفاده از بالشتک نرم‬
‫مراقبت از درن ها‬
‫مراقبت از زخم‬
‫کنترل یرقان‬
‫کنترا تهوع و استفراغ بعد از جراحی‬
‫اندازه گیری ترشحات دفعی‬
‫کنترل درد‬
‫‪223‬‬
‫کوله لیتوتریپسی‬
‫به معنای خرد کردن سنگ های صفراوی‬
‫از روش ‪Exteracorporeal shock wave lithotripsy‬‬
‫که در آن امواج صوتی از طریق سطح بدن و بدون آسیب به بافت های نرم وارد‬
‫بدن بیمار می شود‬
‫این امواج توسط سنگها جذب شده و باعث خرد کردن آنها می گردد‬
‫سنگها بتدریج به سمت روده ها هدایت شده و از طریق مدفوع دفع می شوند‬
‫برای این پروسیجر بیمار باید در پوزیشن سوپاین‪ ،‬لترال‪ ،‬پرون قرار گیرد‬
‫معموال از ‪ Iv sedation‬یا بیهوشی عمومی استفاده می شود‬
‫این روش در سنگهای که اندازه کمتر از ‪ 2‬سانت دارند کاربرد دارد‬
‫‪224‬‬
‫کوله سیتوستومی‬
‫به معنای باز کردن کیسه صفرا و تخلیه محتویات آن بدون برداشت کیسه صفرا‬
‫زمانی از این روش استفاده می شود که انجام کوله سیستکتومی برای بیمار‬
‫خطرناک باشد‬
‫موارد کوله سیستکتومی‪:‬‬
‫التهاب حاد کیسه صفرا همراه با سنگهای صفراوی‬
‫کوله سیستیت مزمن ناشی از سنگ‬
‫پانکراتیت حاد همراه با یرقان انسدادی‬
‫سرطان های پانکراس‬
‫این پروسیجر با هدف تخلیه ترشحات و درناژ معموال با استفاده از وارد کردن‬
‫یک گاید تحت مانیتورینگ و فلورسکوپی انجام می شود‬
‫‪225‬‬
‫عوارض این عمل‪:‬‬
‫عفونت‬
‫گیر کردن سنگها در کیسه صفرا و مجرای مشترک صفراوی‬
‫تشکیل فیستول‬
‫عود مجدد کوله سیستیت و کارسینوما‬
‫‪226‬‬
‫کولوسیتوستومی به روش الپاروتومی‬
‫برش کوخر‬
‫‪ .1‬یک نخ کرومیک ‪ 3‬صفر در ناحیه فوندوس کیسه صفرا قرار داده می شود و‬
‫به کمک آن اندام به سمت برش جراحی باال آورده می شود‬
‫‪ .2‬در اطراف فوندوس محلی در نظر گرفته می شود که با ایجاد یک برش کتتر‬
‫گذاشته می شود تا ترشحات سروزی از آن خارج گردد‬
‫‪ .3‬سپس با وارد کردن یک تروکار ظریف‪ ،‬کیسه صفرا سوراخ می گردد‬
‫‪ .4‬بعد از اینکه کیسه صفرا از فشار داخلی آزاد شده تروکار را بیرون کشیده و‬
‫سنگهای داخل کیسه صفرا برادشته می شود‬
‫از یک درن نیز می توان جهت خارج کردن محتویات آن استفاده کرد‬
‫‪227‬‬
‫‪ .5‬یک درن پنروز در موضع جراحی و زخم گذاشته می وشد و در آنجا محکم می‬
‫گردد‬
‫‪ .6‬کتتر از طریق یک برش دیگر به روی پوست آورده و زخم روی شکم به‬
‫روش روتین بسته می شود‬
‫‪228‬‬
‫کوله سیستودئودنوستومی و کوله‬
‫سیستوژنوستومی‬
‫در این روش با ایجاد یک برش روی کیسه صفرا ‪ ،‬آن را به دودنوم یا ژژنوم‬
‫آناستوموز می دهند‬
‫اگر کیسه صفرا به دودنوم متصل گردد به آن کوله سیستودئودنوستومی و اگر به‬
‫ژژنوم متصل گردد به آن کوله سیستوژژنوستومی می گویند‬
‫این روش نوعی بای پس محسوب می شود‬
‫اندیکاسیون این جراحی ‪:‬‬
‫انسداد در قسمت دیستال مجرای مشترک صفراوی‬
‫نئوپالسم‬
‫تنگی آمپول واتر‬
‫بعد از عمل معموال یک کتتر ‪ T‬برای ‪ 4‬تا ‪ 8‬هفته در موضع گذاشته می شود‬
‫‪229‬‬
‫بهبود وضعیت تغذیه چند هفته طول می کشد‬
‫عوارض آناستوموز‪:‬‬
‫خروج ترشحات از لبه های دوخته شده‬
‫چسبندگی‬
‫انسداد کتتر و هموراژی‬
‫‪230‬‬
‫کولدوکوستومی‬
‫• به معنای وارد کردن کتتر ‪ T‬به درون مجرای مشترک صفراوی جهت درناژ‬
‫محتویات آن به بیرون از بدن‬
‫کولدوکوتومی‬
‫به معنای برش مجرای مشترک صفراوی جهت بررسی و برداشتن سنگ‬
‫ممکنه قبل و یا بعد از انجام کولدوکوتومی‪ ،‬کوالنژیوگرافی نیز صورت می گیرد‬
‫بعد از برداشتن سنگ مجرا باید شستشو داده شود‬
‫استفاده از کولدوسکوپ برای انجام کولدوکوتومی بسیار مناسب است‬
‫‪231‬‬
‫کولدوکودئودنوستومی و‬
‫کولدوکوژژنوستومی‬
‫به معنای آناستوموز بین دودنوم و ژزنوم با مجرای مشترک صفراوی‬
‫در انسدادهای عود کننده و شدید پانکراس و آمپول واتر اندیکاسیون دارد‬
‫انسدادها می تواند خوش خیم یا بد خیم باشد‬
‫‪232‬‬
‫جراحی های طحال‬
‫یکی از ارگان های که معموال در اثر تروما آسیب می بیند و نیاز به اقدام جراحی‬
‫پیدا می کند‬
‫ضربه وارد شده به شکم در موارد باالیی باعث آسیب رسانی به طحال و‬
‫خونریزی آن می شود که در این صورت باید اقدام به جراحی و برداشتن آن‬
‫نمود‬
‫بیماریهای که منجر به برداشتن طحال می شود‪:‬‬
‫ترمبوسیتوپنی‬
‫اسپلنومگالی‬
‫آبسه طحال‬
‫کیست های طحال‬
‫پارگی طحال‬
‫‪233‬‬
‫عالئم بیماریهای طحال شامل ‪:‬‬
‫شوک هیپوولمی‬
‫افت فشار خون‬
‫برادی کاردیا‬
‫درد‬
‫روش های تشخیصی‪:‬‬
‫سونوگرافی‬
‫سی تی اسکن‬
‫ام ار ای‬
‫‪234‬‬
‫مراقبتهای قبل از عمل‪:‬‬
‫تزریق پالکت‬
‫تجویز واکسن پنومونی‬
‫درمان با دوز پایین هپارین‬
‫‪235‬‬
‫اسپلنکتومی‬
‫به معنای برداشت تمام یا بخشی از طحال‬
‫دو نوع اسپلنکتومی وجود دارد‪:‬‬
‫اورژانسی‬
‫الکتیو‬
‫‪ 4‬نوع برش برای اسپلنکتومی وجود دارد‪:‬‬
‫پارامدین چپ‬
‫میدالین‬
‫عرضی فوقانی‬
‫ساب کوستال چپ‬
‫‪236‬‬
‫در مواردی که بیمار دچار تروما و آسیب شدید احشای شکمی شده برای دسترسی‬
‫به سایر ارگان ها نیز استفاده از برش میدالین توصیه می شود‬
‫اسپلنکتومی ‪elective‬‬
‫بعد از کنار زدن الیه ها رباط اسپلنورنال یا لینئورینال است‬
‫درون این رباط ورید و شریان طحالی عبور می کند‬
‫بعد از جدا کردن اسپلنورنال و لیگاتور کردن ورید و شریان طحالی نوبت به جدا‬
‫کردن طحال از بافت های خلفی آن می رسد‬
‫جهت این کار جراح با دست مغلوب خود طحال را به آرامی به سمت راست‬
‫متمایل می کند‬
‫و با قیچی متز طحال را از بافت های خلفی جدا می نماید‬
‫‪237‬‬
‫شاخه ای از شریان طحالی از انحنای بزرگ معده عبور می کند و قسمتی از معده‬
‫را خونرسانی می کند‬
‫برای پیدا کردن آن امنتوم بزرگ را در محل اتصال به معده جدا کرده و شریان را‬
‫لیگاتور می کنیم‬
‫عالوه بر این از شریان طحالی چند به نام عروق کوتاه معده ای نیز که وظیفه‬
‫خونرسانی به فوندوس معده را بر عهده دارند جدا می شوند‬
‫محل عبور این عروق از باالی قطب فوقانی طحال است این عروق نیز مشخص و‬
‫لیگاتور می شود‬
‫بعد از لیگاتور کردن تمامی عروق مربوط به طحال رباطی که طحال به معده‬
‫متصل می کند (رباط گاسترواسپلنیک)نیز جدا می شود‪.‬‬
‫‪238‬‬
‫در این زمان طحال آماده خارج کردن از حفره شکم است‬
‫بعد از قرار دادن یک درن در فضای تحتانی دیافراگم شکم بسته می شود‬
‫‪239‬‬
‫اسپلنکتومی به روش الپاروسکوپی‬
‫روش قدامی‬
‫در موارد اسپلنومگالی کاربرد دارد‬
‫پوزیشن لیتاتومی‬
‫جراح در بین پاهای بیمار قرار می گیرد‬
‫مکان کانوال‪:‬‬
‫‪ 10‬میلی متری برای ورود تلسکوپ و ‪Co2‬‬
‫‪ 12‬میلی در ربع فوقانی چپ‬
‫کانوالی ‪ 5‬میلی در زیر زائده گزیفوئید‬
‫یک کانوالی ‪ 5‬میلی متری در خط مید کالویکوالر راست‬
‫‪240‬‬
‫و یک کانوالی ‪ 12‬میلی در چند سانتی پایینتر از آن زده می شود‬
‫روش لترال‪:‬‬
‫بیمار به پهلوی راست قرار می گیرد‬
‫زوایه پشت او نسبت به تخت ‪ 45‬درجه است‬
‫بالشی بین دو زانو قرار می گیرد‬
‫باال بردن وسط تخت‬
‫یک پورت ‪ 10‬میلی در ناحیه باالتر از ناف و کنار رکتوس چپ برای دوربین‬
‫یک پورت ‪ 5‬میلی زیر گزیفوئید‬
‫‪ 2‬پورت ‪ 5‬میلی زیر لبه دنده ای چپ در خط مید کالویکوالر و اگزیالری خلفی‬
‫‪241‬‬
‫از لنز ‪ 30‬یا ‪ 45‬استفاده شود‬
‫در دسترس بودن ساکشن و ایریگیشن‬
‫مراحل عمل‪:‬‬
‫‪ .1‬با کمک لیگاشور رباط اسپلنوکولیک جدا می شود و دسترسی به ورید و‬
‫شریان طحالی از طریق سوراخ کردن رباط گاسترو اسپلنیک‬
‫‪ .2‬با کمک استاپلر مسدود کردن عروق در ناف طحال‬
‫‪ .3‬عروق کوتاه معده ای با کمک لیگاشور سوزانده می شود‬
‫جدا کردن قسمت خلفی طحال از بافت های اطراف‬
‫خارج کردن طحال از داخل شکم به کمک رینگ فورسپس‬
‫‪242‬‬
‫مزایا اسپلنکتومی به روش الپاروسکوپی‬
‫درد کمتر بعد از عمل‬
‫عملکرد مناسب ریوی بعد از عمل‬
‫کاهش اقامت در بیمارستان‬
‫بازگشت سریعتر به زندگی‬
‫کاهش انسداد روده ای‬
‫‪243‬‬
‫اسپلنکتومی اورژانسی‬
‫به علت پارگی طحال خونریزی وجود دارد‬
‫ابتدا با کمک ساکشن خون و لخته های موجود از حفره شکمی خارج می گردد‬
‫ناف طحال به کمک انگشتان دست یا کلمپ مسدود شده‬
‫تا خونریزی کاهش یابد‬
‫در صورت آسیب زیاد باشد اسپلنکتومی توتال‬
‫و آسیب کم‪ ،‬بخیه می شود و یا قسمت کمی برداشته می شود‬
‫‪244‬‬
‫حفظ حیات طحال‬
‫پارگی های ایجاد شده ترمیم شود یا بخشی از طحال برداشته شود‬
‫این ترمیم به کمک موادی مثل سرجی سل ‪،‬ژل فوم‪ ،‬بخیه‪ ،‬مش گذاری لیزر و‬
‫الکترو کوتر انجام می شود‬
‫موفقیت آن بستگی به سالم بودن کپسول و غالف پوششی طحال دارد‬
‫‪245‬‬
‫جراحی های پانکراس‬
‫اختالالت پانکراس شامل‪:‬‬
‫التهابات مزمن یا حاد‬
‫کیست‬
‫تومور‬
‫اکثر تومورهای پانکراس در سر آن ایجاد می شود‬
‫روش تشخیصی‪:‬‬
‫سونوگرافی‬
‫کوالنژیوپانکراتیکوگرافی روتروگرید‬
‫‪ CT‬اسکن‬
‫‪246‬‬
‫کیست های پانکراس‬
‫کیست های نرم و محتوی مایع خیلی کمتر از توده های پر و سفت در پانکراس‬
‫دیده می شود‬
‫عمومی ترین کیست های کاذب (‪) Psuedocyst‬نام دارد‬
‫تفاوت این کیست ها با کیست های حقیقی در این است که به جای دیواره اپیتلیالی‬
‫جنس دیواره آنها از رنگدانه یا بافت های فیبری تشکیل شده است‬
‫کیست های یا ارثی و اکتسابی منفرد یا مالتیپل (چند تایی)دیده می شوند‬
‫روش تشخیص جهت تعیین ماهیت کیست ها‪:‬‬
‫آزمایشات بیوشیمی و سرولوژی‬
‫‪ CT‬اسکن‬
‫سونوگرافی‬
‫‪247‬‬
‫کوالنژیوپانکراتیکوگرافی‬
‫از طریق سوزن آسپیراسیون تحت فلوروسکوپی می توان از محتویات کیست‬
‫بیوپسی تهیه نمود‬
‫روش های درمان عبارتند از‪:‬‬
‫تخلیه ترشحات همراه با ساکشن آن و برداشتن توده و کیست‬
‫موارد ضروری برای درناژ عبارتند از‪:‬‬
‫عفونت‬
‫انسداد‬
‫هموراژی‬
‫پارگی کیست‬
‫‪248‬‬
‫مراقبت های پس از جراحی‬
‫مانیتورینگ بیمار جهت انجام درناژ کافی‬
‫برداشتن درن های خارجی بعد از ‪ 7‬تا ‪ 10‬روز که ممکنه طوالنی تر باشد‬
‫عوارض درمان عبارتند از‪:‬‬
‫هموراژی‬
‫عفونت‬
‫تشکیل فیستول و کیست کاذب‬
‫عود مجدد‬
‫انسداد‬
‫پارگی‬
‫‪249‬‬
‫پانکراتیکوژژنوستومی‬
‫در مواردی مثل‬
‫پانکراتیت (التهاب پانکراس)‬
‫کیست های پانکراس‬
‫مجرای پانکراس دچار انسداد می شود‬
‫پانکراس قادر نیست ترشحات خود را به شکل طبیعی به درون دئودنوم تخلیه کند‬
‫در این شرایط مجرای پانکراس به ژژنوم آناستوموز می گردد که به آن‬
‫پانکراتیکوژژنوستومی گویند‬
‫خونریزی و لیک صفرا از عوارض انجام این پروسیجر است‬
‫‪250‬‬
‫پانکراتیکودئودنکتومی‬
‫‪whipple‬‬
‫برای درمان تومورهای سر پانکراس‬
‫ممکنه همزمان با درگیری سر پانکراس دئودنوم نیز درگیر شده باشد‬
‫در این روش قسمت های زیر برداشته می شود ‪:‬‬
‫سر پانکراس‬
‫آنتروم و قسمت های تحتانی معده‬
‫دئودنوم‬
‫کیسه صفرا‬
‫بعد از براشتن قسمت های فوق آناستومزهای زیر انجام می شود‪:‬‬
‫آناستوموز پانکراس به ژژنوم‬
‫آناستوموز ژژنوم به مجرای مشترک صفراوی‬
‫‪251‬‬
‫آناستوموز معده به ژژنوم‬
‫برش مید الین جهت انجام این روش استفاده می شود‬
‫بعد از اتمام جراحی یک درن جهت تخلیه ترشحات در ناحیه عمل گذاشته می شود‬
‫بعد از اتمام جراحی یک لوله جهت کاهش فشار ژژنوم برای بیمار اتخاذ گردد‬
‫عوارض این روش‪:‬‬
‫شوک‬
‫نارسایی کلیوی‬
‫فیستول پانکراس‬
‫فیستول صفراوی‬
‫‪252‬‬
‫پانکراتکتومی‬
‫برداشت تمام یا بخشی از پانکراس است‬
‫پانکراتکتومی دیستال‪:‬‬
‫در این روش دم و تنه پانکراس برداشته می شود و سر آن باقی می ماند‬
‫احتمال درگیری طحال نیز است بنابراین اسپلنکتومی نیز انجام می شود‬
‫پانکراتکتومی سگمانی‪:‬‬
‫قسمت کوچکی از پانکراس دچار آسیب یا تومور شده اند برداشته می شود‬
‫پانکراتکتومی توتال‪:‬‬
‫برداشتن پانکراس به طور کامل‬
‫ممکنه طحال نیز برداشته شود‬
‫‪253‬‬
‫هرچه پانکراتکتومی وسیعتر باشد احتمال بروز دیابت نوع یک در فرد بیشتر است‬
‫کنترل قند خون بعد از عمل و ممکنه تا آخر عمر‬
‫مصرف آنزیم های گوارشی‬
‫اندیکاسیون پانکراتکتومی ‪:‬‬
‫پانکراتیت مزمن‬
‫نکروز پانکراس‬
‫تروما‬
‫تومورها‬
‫هایپر انسولینمی شدید‬
‫‪254‬‬
‫جراحی پستان‬
‫سرطان پستان شایعترین سرطان در زنان‬
‫برست ‪ 2‬عضو متقارن که در هر دو جنس وجود دارد‬
‫در آقایان تکامل ناقصی دارد‬
‫برست یک غده ی عرق تغییر شکل یافته که در جدار قفسه سینه روی عضله ی‬
‫سینه ای بزرگ و به موازات دنده دوم تا ششم قرار دارد‬
‫هاله برست یا آرئول یک دایره کوچک پر رنگ در قسمت مرکزی برست‬
‫‪ Nipple‬در مرکز آرئول قرار دارد‬
‫غده ی پستان از غدد شیری ‪ ،‬بافت چربی‪ ،‬بافت همبندی و االستیک تشکیل شده‬
‫است‬
‫‪255‬‬
‫برست در زیر پوست و در ضخامت فاشیای سطحی و روی فاشیای عمقی عضله‬
‫سینه ای بزرگ قرار دارد‬
‫از فاشیای عضله سینه ای بزرگ تیغه هایی به نام رباط آویزان کننده به داخل‬
‫برست نفوذ کرده و آن را به ‪ 15-20‬لوب تقسیم می کند‬
‫هر لوب از قطعات کوچکتر به نام لوبول تشکیل شده‬
‫هر لوبول شامل یک خوشه ای از آلوئول است که به یک مجرای کوچک باز می‬
‫شود‬
‫این مجاری کوچک به هم پیوسته و مجرای ناقل شیر به وجود آورده که به تعداد‬
‫لوب های پستان می باشند‬
‫مجرای ناقل شیر در ادامه سینوس شیری را می سازند‬
‫‪256‬‬
‫قسمت داخلی پستان توسط شاخه های شریان سینه ای داخلی و شرایین بین دنده ای‬
‫و قسمت خارجی آن توسط شاخه های شریان زیر بغلی تغذیه می گردد‬
‫خون وریدی آن به وریدهای زیر بغلی‪ ،‬سینه ای داخلی و بین دنده ای تخلیه می‬
‫شوند‬
‫قسمت اعظم لنف پستان به عروق لنفاوی زیر بغلی و لنف قسمت داخل پستان به‬
‫عروق لنفاوی سینه ای داخلی تخلیه می گردد‬
‫تخلیه لنف پستان از نظر سرطان پستان و جراحی حائز اهمیت است‪.‬‬
‫اعصاب آن از راه اعصاب بین دنده ای دوم تا ششم تامین می شود‬
‫‪257‬‬
‫سرطان پستان‬
‫یک ضایعه پاتولوژک که با تغییر ژنتیکی در یک سلول واحد شروع شده و ممکنه‬
‫‪ 2‬سال طول بکشد تا قابل لمس شود‬
‫شایعترین نوع کارسینومای مجرای ارتشاحی است‬
‫پیش آگهی بدی نسبت به انواع دیگر تومورها دارد‬
‫کارسینوم های لوبوالر ارتشاحی حدود ‪ 5-10‬موارد را شامل می شوند‬
‫ضخامت نامعینی داشته و چند کانونی هستند‬
‫این سرطان قادر به ساتخوان‪ ،‬ریه‪ ،‬کبد‪ ،‬مغز‪ ،‬پوست و ‪ ..‬متاستاز دهد‬
‫‪258‬‬
‫علل بروز سرطان پستان‬
‫جنس‬
‫باال رفتن سن‬
‫سابقه قبلی‬
‫تغییرات ژنتیکی‬
‫آغاز قاعدگی پیش از ‪ 12‬سالگی‬
‫زایمان نکردن‬
‫نخستین زایمان پس از ‪ 30‬سالگی‬
‫شروع دیر رس یائسگی پس از ‪ 55‬سالگی‬
‫داروهای جایگزین هورمونی‬
‫مصرف سیگار‬
‫‪259‬‬
‫رژیم غذایی پر چرب‬
‫‪260‬‬
‫عواملی مانند ورزش منظم‬
‫کاهش چربی بدن‬
‫حاملگی قبل از ‪ 30‬سالگی‬
‫شیر دادن امکان ابتال به سرطان پستان را کاهش می دهد‬
‫سرطان از نظر اندازه تومور و گستردگی ‪ 4‬مرحله تقسیم می شود‪:‬‬
‫‪ :StageI‬قطر تومور ‪ 2‬سانتیمتر است هیچگونه گسترش و متاستازی پیدا نکرده‬
‫‪ StageII‬قطر بین ‪ 2-5‬سانت دارد‪ .‬امکان درگیری غدد لنفاوی است ‪.‬گسترش به‬
‫مناطق دور دست وجود دارد‬
‫‪ : StageIIIa‬قطر تومور بیش از ‪ 5‬سانت است ‪.‬ممکنه به سر جای خود محکم‬
‫چسبیده باشد و ممکنه به بافت های اطراف گسترش یابد‬
‫‪261‬‬
‫به مناطق دور متاستاز نمی دهد‬
‫‪ :Stage IIIb‬تومور اندازه های مختلفی دارد ‪ .‬به غدد لنفاوی سوپراکالویکوالر و‬
‫اینتراکالویکوالر متاستاز می دهد ‪.‬ناحیه بازو متورم می شود اما به نواحی‬
‫دور دست متاستاز نمی دهد‬
‫‪ :StageIV‬تومور اندازه های مختلفی دارد ‪.‬به مناطق دور دست متاستاز می دهد‪.‬‬
‫بافت های اطراف را نیز درگیر می کند‬
‫تشخیص از طریق معاینات دوره ای پستان و ماموگرافی است‬
‫جهت اطمینان از تشخیص احتمالی عکس قفسه سینه و اسکن استخوان توصیه می‬
‫شود‬
‫سونوگرافی و گرفتن بیوپسی هم از روشهای تشخیص است‬
‫‪262‬‬
‫عوامل موثر در انتخاب روش های درمان و مداخالت جراحی در سرطان پستان‬
‫عبارتند از‪:‬‬
‫اندازه تومور‬
‫داشتن متاستاز به اطراف با محدود بودن تومور در یک ناحیه‬
‫حفظ پستان با انجام جراحی در پستان با توجه به اندازه و محدود بودن توده در ‪90‬‬
‫در صد موارد امکان پذیر است‬
‫حدود ‪ 50‬درصد تومورهای پستان در ربع فوقانی خارجی آن اتفاق می افتد‬
‫در مردان بزرگی پستان (ژنیکوماستی) نسبت به تومورهای بدخیم و سرطانی‬
‫بیشتر است‬
‫‪263‬‬
‫بیوپسی پستان‬
‫اندیکاسیون ‪:‬‬
‫لمس توده در معاینات بالینی (خود آزمایی پستان) در دوره قاعدگی‬
‫توده کیستی که بعد از آسپیره کردن از بین می رود‬
‫ترشح چرکی ‪ ،‬خونی یا سروزی از نوک پستان‬
‫گزارش ماموگرافی مبنی بر وجود توده‬
‫ممکنه از طریق سوزن یا جراحی انجام شود‬
‫اندازه و محل قرار گرفتن ضایعه در انتخاب روش انجام نمونه بردتاری موثر است‬
‫‪264‬‬
‫ماستکتومی‬
‫برداشت تمام یا قسمتی از پستان است که در موارد بدخیمی اندیکاسیون دارد‬
‫میزان گسترش ماستکتومی بستگی به گسترش تومور و درگیری بافت های اطراف‬
‫دارد‬
‫عالوه بر برداشت توده سرطانی و پستان‪ ،‬بافت هایی نظیر گره های لنفاوی زیر‬
‫بغلو عضالت سینه ای نیز برداشته می شود‬
‫بعد از ماستکتومی انجام رادیو تراپی و شیمی درمانی‬
‫چند روش ماستکتومی ‪:‬‬
‫المپکتومی‪:‬‬
‫برداشت توده سرطانی پستان به همراه برداشت ‪ 2-1‬سانت از اطراف تومور‬
‫در زمانی که اندازه تومور کمتر از ‪ 5‬سانت کاربرد دارد‬
‫‪265‬‬
‫ماستکتومی سگمانی یا پارشیال‬
‫در این نوع عالوه بر تومور بافت های لوبولی که تومور در آن رشد کرده اند نیز‬
‫خارج می گردد‬
‫برای جلوگیری از تغییر باید از آسیب به پوست و زیر جلد خودداری کرد‬
‫مهمترین عوارضش‪:‬‬
‫هماتوم‬
‫عفونت‬
‫بدشکلی ظاهری پستان‬
‫ممکنه گرههای لنفاوی زیر بغلی نیز برداشته شود‬
‫‪266‬‬
‫‪Simple mastectomy or total‬‬
‫‪mastectomy‬‬
‫پستانی که دچار بدخیمی است به طور کامل برداشته می شود‬
‫ولی گره های لنفاوی دست نخورده باقی می مانند‬
‫معموال به یک گرافت پوستی در ناحیه نیاز است‬
‫که این گرافت را می توان از ناحیه ران یا شکم تهیه نمود‬
‫نوعی از ماستکتومی توتال وجود دارد که به آن ماستکتومی زیر جلدی گویند‬
‫در این روش تمام پستان به جز الیه های سطحی پوست و نیپل برداشته می شود‬
‫پروتز گذاری می تواند در این شرایط اندیکاسیون داشته باشد‬
‫‪267‬‬
‫ماستکتومی رادیکال‬
‫در این روش پستان‪ ،‬عضالت پکتورالیس بزرگ و کوچک به همراه غدد لنفاوی‬
‫زیر بغلی برداشته می شود‬
‫عضله پکتورالیس بزرگ دست نخورده باقی می ماند‬
‫برای خارج کردن توده های بسیار کوچک پستان(کمتر از ‪ 5‬سانت) از برش‬
‫ظریف و سطحی پوست استفاده می شود‬
‫‪268‬‬
‫تجهیزات ماستکتومی‬
‫کوتر‬
‫ساکشن‬
‫ست جراحی بزرگ‬
‫ست پالستیک‬
‫پره ست‬
‫تیغ بیستوری‬
‫نخ به نتخاب جراح‬
‫نوع بیهوشی ‪ :‬عمومی‬
‫پوزیشن‪ :‬سوپاین‬
‫‪269‬‬
‫پرپ ‪ :‬ناحیه سینه ‪ ،‬زیر بغل و بازوی طرف مورد نظر باید پرپ شود‬
‫درپ‪ :‬ناحیه پستان و زیر بغل باید در معرض دید باشد‬
‫‪270‬‬
‫مراحل عمل‬
‫‪ .1‬بسته به محل و گسترش تومور یکی از برش های ماستکتومی داده می شود‬
‫محل برش باید با قلم مشخص شود‬
‫‪.2‬بسته به نوع ماستکتومی از بیستوری ‪ ،‬کوتر و قیچی جهت برش بافت های‬
‫مورد نظر استفاده می شود‬
‫کوتر در این عمل مفید است‬
‫در صورت تمایل بیمار پروتز باید برای بیمار تعبیه شود‬
‫‪ .3‬بعد از انجام ماستکتومی یک درن در ناحیه گذاشته شده و زخم بسته می شود‬
‫‪271‬‬
‫مراقبت های بعد ازعمل‬
‫‪ .1‬درن حدود ‪ 5-7‬روز در ناحیه باقی می ماند‬
‫‪ .2‬خودداری از بلند کردن بار سنگین ‪ ،‬ورزش سنگین و فعالیت جنسی برای ‪-6‬‬
‫‪ 3‬هفته‬
‫‪ .3‬حمایت های روانی‬
‫‪ .4‬عوارض ماستکتومی ‪:‬‬
‫خونریزی‬
‫عفونت‬
‫بی حسی پوست و دیواره قدامی سینه‬
‫اختالل در حرکات بازو‬
‫نکروز گرافت پوستی‬
‫‪272‬‬
‫تجمع مایع سروزی در منطقه‬
‫سلولیت و هماتوم‬
‫‪273‬‬
‫جراحی تیروئید و پارا تیروئید‬
‫وزن طبیعی این غده تیروئید ‪ 12-25‬گرم بوده و با یک بافت همبندی شل به نای‬
‫متصل است‬
‫دارای عروق بسیاری بوده و خون خود را از شریان های تیروئیدی فوقانی و‬
‫تحتانی و گاه یک شریان تیروئیدی دریافت می کند‬
‫تیروئید شامل دو لوب چپ و راست است که توسط بخشی به نام ایسموس از قدام‬
‫به یکدیگر متصل می شوند‬
‫دارای دو گروه سلول است که هورمون را تولید می کنند‬
‫فولیکول ها تولید ‪ ،‬ذخیره و آزاد سازی تیروکسین و تری یدوتیرونین را به عهده‬
‫دارند که در تنظیم وضعیت متابولیکی بدن نقش دارد‬
‫‪274‬‬
‫سلو لهای پارافوکیلولر کلسی تونین ترشح می کنند ‪ ،‬این هورمون به هموستاز و‬
‫تنظیم کلسیم کمک می کند‬
‫شکل خارجی این غده شبیه حذرف انگلیسی ‪ H‬است‬
‫دو زوج غده (فوقانی و تحتانی ) به نام پاراتیروئید در سطح خلفی تیروئید در‬
‫درون کپسولی مخصوص قرار دارند‬
‫این غده با ترشح هورمون پاراتورمون متابولیسم کلسیم و فسفر را کنترل می کنند‬
‫بخش عمده خونگیری غدد پراتیروئید در درجه اول از شریان تیروئیدی تحتانی و‬
‫در درجه بعدی از آناستوموز بین دو شریان تیروئیدی فوقانی و تحتانی است‬
‫‪275‬‬
‫محل آناستوموز دو شریان تیروئیدی تحتانی و فوقانی در طول کنار خلفی تیروئید‬
‫بهترین راهنما جهت تعیین محل غدد پاراتیروئید است‬
‫برداشتن تمام غدد پاراتیروئید می تواند باعث مرگ فرد شود‬
‫‪276‬‬
‫تیروئیدکتومی‬
‫برداشتن غده تیروئید از طریق جر احی‬
‫باید مراقب بود که به غدد پارا تیروئید آسیب وارد نشود‬
‫تیروئیدکتومی بیشتر در موارد هایپرتیروئیدیسم و تومورها اندیکاسیون دارد‬
‫تجهیزات تیروئیدکتومی‪:‬‬
‫کوتر‬
‫ساکشن‬
‫ست تیروئیدکتومی‬
‫پره ست‬
‫دستکش‬
‫تیغ بیستوری‬
‫‪277‬‬
‫نخ‬
‫درن پنروز‬
‫نوع بیهوشی‪ :‬عمومی‬
‫پوزیشن‪ :‬سوپاین با گذاشتن یک رول زیر گردن بیمار‪ ،‬گردن او به سمت باال‬
‫متمایل گردد‬
‫پرپ‪ :‬ناحیه چانه تا ناحیه اطراف گردن باید پرپ گردد و پرپ باید تا میان سینه‬
‫ادامه یابد‬
‫درپ‪ :‬درپ تیروئید کتومی‬
‫‪278‬‬
‫مراحل عمل‪:‬‬
‫‪ .1‬یک برش پوستی عرضی روی سطح تیروئید زده می شود‬
‫گستردگی برش بستگی به اندازه تیروئید دارد‬
‫معموال برش در هر طرف باید تا ‪ 2‬انگشت باالی استخوان ترقوه یابد‬
‫از کوتر و کلمپ های ظریف مثل موسکیتو برای جلوگیری از خونریزی بهره می‬
‫گیرند‬
‫‪ .2‬عمق برش باید بگونه ای باشد که پوست‪ ،‬زیر جلد و عضله پالتیسما را پاره‬
‫کند‬
‫سپس یک اکارتور خودکار مثل اکاتور چنگکی خودکار در ناحیه گذاشته می شود‬
‫‪ .3‬بعد از کنار زدن الیه های سطحی و نمایان شدن تیروئید ‪ ،‬ورید تیروئیدی‬
‫میانی در هر طرف لیگاتور و بریده می شود‬
‫‪279‬‬
‫سپس قسمت فوقانی با کمک آلیس گرفته و جابجا می گردد‬
‫ورید تیروئید فوقانی و شریان تیروئیدی فوقانی لیگاتور و بریده می شود‬
‫می توان از رایت انگل یا موسکیتو جهت انسداد عروق استفاده کرد‬
‫‪ .4‬از آسیب به غدد پاراتیروئید‪ ،‬عروق تیروئید و عصب ریکارنت الرینژیال باید‬
‫خودداری کرد‬
‫‪ .5‬شاخه هایی از شریان و ورید تیروئید تحتانی که به تیروئید خونرسانی می کنند‬
‫مشخص و لیگاتور می گردد‬
‫از آسیب به شاخه هایی از شریان و ورید تیروئیدی تحتانی که به غدد پاراتیروئید‬
‫خونرسانی می کنند باید پرهیز کرد‬
‫‪280‬‬
‫‪ .6‬سپس تیروئید با کمک کوتر از غدد پاراتیروئید و تراشه جدا می گردد‬
‫در مواردی که فقط قصد برداشت یک لوب تیروئید را داریم باید لوب مورد نظر‬
‫را در ایسموس از لوب طرف مقابل جدا کرد‬
‫‪ .7‬بعد از خارج کردن تیروئید و کنترل خونریزی منطقه‪ ،‬یک درن پنروز در‬
‫موضع عمل گذاشته و زخم بسته می شود‬
‫عوارض تیروئیدکتومی‪:‬‬
‫خونریزی‬
‫عفونت‬
‫آسیب به ساختارهای اطراف مثل حنجره یا اعصاب‬
‫‪281‬‬
‫پاراتیروئیدکتومی‬
‫برداشت یک یا چند غذه پاراتیروئید که در موارد هایپرپاراتیروئیدیسم اندیکاسیون‬
‫دارد‬
‫با ایجاد یک برش عرضی در سطح گردن (همانند عمل تیروئیدکتومی) عروق‬
‫خونرسان به پاراتیروئید لیگاتور شده و غدد خارج می گردند‬
‫بعد از عمل حتما باید به مدت ‪ 48‬ساعت سطح کلسیم خون کنترل گردد‬
‫مهمترین خطر پاراتیروئیدکتومی‪:‬‬
‫آسیب به اعصاب ریکارنت الرینژیال‬
‫خشونت و ناتوانی صوتی است‬
‫‪282‬‬