Transcript Document 7381043

Diseases of the pleura
and pleural space
Dr. R. Bagheri
Thoracic surgeon
Assistant professor of mashhad
university of medical sciences
Anatomy
‫‪Pleural effusion‬‬
‫‪ ‬روزانه ‪ 5‬تا ‪ 10‬لیتر مایع به حفره پلور انفیلتره می گردد و از طریق عروق‬
‫کوچک پلوروپاریتال جذب می شود ‪.‬‬
‫‪ ‬طبق قانون استارلینگ تبادل مایع بر اساس اختالف فشار‬
‫هیدرواستاتیک وانکوتیک اسموتیک می باشد ‪.‬‬
‫‪ ‬در حالت عادی تنها ‪ 15‬تا ‪ 20‬س ی س ی مایع در حفره پلور باقی می ماند ‪.‬‬
Leading cause of pleural
effusion
‫‪Diagnostic work up‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ -A‬شرح حال و معاینه بالینی‪:‬‬
‫‪ %80 :CHF‬علت پلورال افیوژن دو طرفه می باشد‪.‬‬
‫اگر حدس بالینی داشته باشیم با تجویز دیورتیک در ‪%75‬‬
‫موارد ظرف ‪ 48‬ساعت پلورزی بیمار بهبود می یابد‪.‬‬
‫‪Parapneumonic process‬‬
‫‪ ‬با تابلوی بالینی تب – لوکوسیتوز – انفیلتراسیون یکطرفه‬
‫‪ ‬درموارد افیوژن مختصر و پاسخ خوب به آنتی بیوتیک نیازی به ‪tap‬‬
‫تشخیص ی نمی باشد ‪.‬‬
‫‪ ‬درافیوژنهای وسیع و حال عمومی بد درصورت ‪ tap‬مایع چرکی و بدبو‬
‫نیازبه ‪ CT‬دارد ‪.‬‬
‫معیارهای گذاشتن ‪: CT‬‬
‫‪ tap -1‬مایع چرکی واضح‬
‫‪PH<7.2 -2‬‬
‫‪( glucose -3‬کمتراز‪)40‬‬
‫توراکوسنتزتشخیص ی ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫رنگ ‪ -A ‬چرک واضح ‪ ‬آمپیم‬
‫‪ -B‬خون واضح ‪ -a ‬تروما‬
‫‪ -b‬بدخیمی‬
‫‪PTE -c‬‬
‫‪ -d‬پنومونی‬
‫بیوشیمی ‪:‬‬
‫اگزودا‬
‫ترانسودا‬
‫‪ 0.5‬‬
‫‪ 0.5‬‬
‫‪P/S protein‬‬
‫‪ 0.6‬‬
‫‪ 0.6‬‬
‫‪P/S LDH‬‬
‫بیشتر از ‪ 2/3‬سرم‬
‫‪‬‬
‫اقدام بیشتر نیاز‬
‫ندارد‬
‫کمتر از ‪ 2/3‬سرم‬
‫‪‬‬
‫اقدام بیشتر نیاز‬
‫ندارد‬
‫مایع پلور ‪LDH‬‬
‫‪ -3‬مطالعات تکمیلی درفرم اگزوداتیو ‪:‬‬
‫الف – شمارش ‪: WBC‬‬
‫‪ –a‬اگر تعداد نوتروفیل > ‪ %25‬باشد‪(:‬پروسه التهابی مثل ‪-PPE‬‬
‫آمپیم – ‪ –PTE‬پانکراتیت)‬
‫‪ -b‬با برتری مونونوکلئر ‪ ‬پروسه های مزمن (کانسر – ‪)TB‬‬
‫ب‪ -‬اندازه گیری گلوکز ‪ :‬کمتر از ‪  60‬آمپیم – ‪TB –PPE‬‬
‫ج‪ -‬سیتولوژی مایع پلور ‪:‬‬
‫‪‬در فرمهای اگزوداتیو جهت رد بدخیمی ضروری است که در ‪%70‬‬
‫افیوژنهای بدخیم بدنبال ‪ AC‬مثبت بوده ولی در ‪ %10‬مزوتلیوما ‪،‬‬
‫‪ SCC %20‬و حدود ‪ 50‬تا ‪ %20‬لنفوما مثبت‬
‫می گردد ‪.‬‬
‫‪ ‬در صورت شک به بدخیمی و منفی بودن آنالیز انجام توراکوسکوپی‬
‫و بیوپس ی ضروری است ‪.‬‬
‫د‪ -‬تشخیص توبرکولوز ‪ ‬بهترین متد تشخیص ی اندازه گیری‬
‫‪ Adenosine deominase‬مایع پلور می باشد ‪( .‬باالی ‪) 40 u/lit‬‬
‫‪ -4‬بیوپس ی پلورال ‪:‬‬
‫تکنیک بیوپس ی سوزنی‪ :‬با سوزن آبراهام ‪VATS -‬یا بیوپس ی باز‬
‫پلور‬
Malignant pleural effusion
‫آیا در زمینه بدخیمی ریه ‪ NSCLC‬وجود پلورال افیوژن دال بر‬
‫کنترااندیکاسیون جراحی می باشد ؟‬
‫بهترین متد درمان در پلورال افیوژن بدخیم چیست ؟‬
‫بهترین ماده اسکروزانت جهت پلورودزیس چه می باشد ؟‬
‫تالک – بلئومایسین – داکس ی سایکلین با موفقیت ‪%60-90‬‬
‫‪Empyema‬‬
‫تعریف ‪ :‬عبارت از وجود مایع چرکی در حفره پلورال‬
‫علل ‪ :‬شایعترین علت عبارتست از تجمع مایع بدنبال پنومونی ولی‬
‫سایر علل با شیوع کمتر عبارتند از ‪ :‬بعد از جراحی یا بعد از‬
‫تروما‬
‫سوشهای میکروبی ‪:‬‬
‫ شایعترین علل منجر به پنومونی پنوموکوک و استافیلوکوک ها می باشند‬‫ولی این علل عفونی کمتر منجر به آمپیم می گردند ‪.‬‬
‫ پنومونی بدنبال گرم منفی ها یا بی هوازی ها بیشتر منجر به آمپیم می گردد‪.‬‬‫ آمپیم بدنبال عفونت قارچی یا سل نادر است ‪.‬‬‫ اغلب پلی میکروبیال می باشند ‪)%25( .‬‬‫انتخاب آنتی بیوتیک ‪ :‬بیشتر بر اساس وضعیت بالینی می باشند تا نتایج‬
‫کشت و آنتی بیوگرام بروز آمپیم در بیمار با سیستم ایمنی خوب یا‬
‫ایمونوساپرس‬
‫درمان آمپیم ‪:‬‬
‫‪ -1‬آنتی بیوتیک تراپی ‪ +‬گذاشتن چست تیوب‬
‫‪ -2‬آنتی بیوتیک تراپی ‪ +‬گذاشتن چست تیوب ‪ +‬سیستم شستشو‬
‫‪ 3‬آنتی بیوتیک تراپی ‪ +‬گذاشتن چست تیوب ‪ +‬تزریق استرپتوکیناز‬
‫‪Opent tube -4‬‬
‫‪Elloser Flap -5‬‬
‫‪ -6‬توراکوتومی ‪ ‬دکورتیکاسیون ‪ +‬پلورکتومی‬
‫‪ ‬تعریف ‪peel‬‬
Chylothorax
‫آناتومی توراسیک داکت ‪:‬‬
‫اتیولوژی ‪:‬‬
‫پاتوفیزیولوژی ‪:‬‬
‫‪ ‬مهمترین عملکرد توراسیک داکت عبارت است از حمل چربی از سیستم‬
‫‪ GI‬بداخل سیستم وریدی البته مقادیر اندکی پروتئین نیز در مایع لنف‬
‫وجود دارد ‪.‬‬
‫‪ ‬ترکیبات مایع لنف ‪‬‬
‫بعلت جریان باالی مایع لنفاوی در توراسیک داکت در صورت‬
‫آسیب حدود ‪ 2‬لیتر در روز ترشح لنفاوی وارد حفره توراکس‬
‫می گردد‪.‬‬
‫‪ ‬عواقب شیلوتوراکس طوالنی مدت ‪:‬‬
‫‪ -1‬دفع پروتئین ‪ ،‬حجم ‪ ،‬لنفوسیت ‪ ‬عوارض متابولیک و مرگ‬
‫ً‬
‫‪ -2‬بعلت وجود لستین در مایع لنف معموال به بیمار با‬
‫شیلوتوراکس بروز آمپیم نادر می باشد ‪.‬‬
‫تشخیص شیلوتوراکس ‪:‬‬
‫با ‪ tap‬مشخص می گردد ‪‬‬
‫‪ -1‬رنگ ‪ :‬شیری و غیر چرکی ولی در بیمار ‪ NPO‬رنگ آن شفاف می‬
‫گردد ‪.‬‬
‫‪ -2‬مهمترین اندکس آن اندازه گیری تری گلیسرید می باشد که در‬
‫ً‬
‫صورت < ‪ 110 mg/100 cc‬تقریبا با دقت ‪%99‬‬
‫تشخیص شیلوتوراکس قطعی می گردد ‪ .‬و در صورت تری‬
‫گلیسرید >‪ 50 mg/100 cc‬تنها ‪ %5‬شانس شیلوتوراکس‬
‫وجود دارد‪.‬‬
‫درمان ‪:‬‬
‫پنوموتوراکس خودبخودی‬
‫‪‬‬
‫تعریف ‪ :‬عبارت است از تجمع هوا در فضای پلورال بدون سابقه‬
‫تروما (نافذ یا غیرنافذ)‬
‫تقسیم بندی ‪:‬‬
‫‪(1‬‬
‫اولیه )‪ : (primary‬که عامل آن پارگی کیسه های هوایی کوچک‬
‫)‪(bleb‬در فضای زیر پلور ویسرال می باشد‪.‬‬
‫ثانویه )‪ : (secondary‬که در زمینه بیماری ریوی بیمار بصورت‬
‫خودبخود بیمار دچار پنوموتوراکس می شود‪(COPD- .‬‬
‫)…‪Bulla‬‬
‫‪‬‬
‫‪(2‬‬
‫درمان فرم اولیه ‪:‬‬
‫عبارت است از گذاشتن چست تیوب‬
‫اندیکاسیون های جراحی ‪:‬‬
‫‪ -1‬وجود لیک هوا بیش از ‪ 3‬روز (‪ 3‬تا ‪)7‬‬
‫‪ -2‬عود پنوموتوراکس‬
‫‪ -3‬بروز پنوموتوراکس در سمت مقابل‬
‫‪ -4‬شغل های خاص (خلبان – غواص ‪)... -‬‬
‫‪ -5‬فرم های عارضه دار (هموتوراکس – برونشکتازی – آمپیم)‬
‫تکنیک جراحی ‪:‬‬
‫عبارت است از توراکوتومی آگزیالری ‪ +‬حذف ‪+ bleb‬‬
‫‪plural abrasion‬‬
‫اندیکاسیون ‪: apical parietal plurectomy‬‬
‫‪ -1‬در زمینه جراحی در افراد با شغل خاص‬
‫‪ -2‬پنوموتوراکس خودبخودی در بیماری که سابقه‬
‫پنومونکتومی دارد‪.‬‬
‫‪ -3‬در زمینه ‪COPD‬‬
‫درمان فرم ثانویه‪:‬‬
‫‪‬‬
‫حتی االمکان درمان غیر جراحی است‪( .‬گذاشتن چست تیوب ‪+‬‬
‫پلورودزیس ) و به ندرت اندیکاسیون جراحی دارد‪.‬‬
Access and Drainage of Pleural
Fluid Collection
‫تکنیک و اپروچ ‪:‬‬
‫آیا مایع آزاد می باشد یا لوکوله ‪ ‬آزاد فضای ‪ 9‬تا ‪ 8‬خط اگزیالری‬
‫میانی‬
‫‪ ‬لوکوله ‪ ‬در محل لوکیشن‬
‫‪‬مایعات غلیظ ‪ CT‬درشت تر‬
‫عوارض گذاشتن ‪: CT‬‬
‫الف) شایعترین عارضه عبارت است از آسیب به عناصر مجاور‬
‫‪ ‬ریه مجاور ‪ ،‬دیافراگم و احشاء زیر دیافراگم (کبد و‬
‫طحال) ‪ ،‬آسیب به عروق اینترکوستال و خونریزی ‪ ،‬آسیب‬
‫عروق بزرگ و حتی قلب‬
‫ب) ‪:post expansion pulmonary edema‬‬
‫ عالئم ‪ :‬تنگی نفس ‪ ،‬بدی حال عمومی و ادم یکطرفه ریه‬‫ تخلیه تدریجی ( در ابتدا تنها ‪ 100 cc‬تخلیه شود )‬‫‪ -‬درمان‪ :‬نگه دارنده‬
Tumors of the pleura
‫‪Malignant Mesthelioma‬‬
‫ شایعترین تومور حفره پلورال می باشد ولی سایر تومورهای زیر نیز با شیوع‬‫کمتری در حفره پلورال وجود دارند ‪.‬‬
‫ ‪ ‬فیبروز تومور پلورال (خوش خیم یا بدخیم)‬‫‪ ‬لیپوما و کیست‬
‫ مهمترین ریسک فاکتور ‪ :‬آزبستوزین ولی سیگار جزو ریسک فاکتورها نمی‬‫باشد در واقع بیماری شغلی می باشد (استنشاق مواد صنعتی‬
‫‪)amphibole‬‬
‫ مزوتلیوما بدخیم در‪ %20‬موارد از حفره پریتوئن منشاء می گیرد ‪.‬‬‫ ‪ M/F = 2/1‬و در سن باالی ‪ 40‬سال دیده می شود‪.‬‬‫ً‬
‫ معموال بین زمان تماس مواد کارسینوژن تا بروز بیماری ‪ 20‬سال طول می‬‫کشد ‪.‬‬
‫عالئم بالینی ‪:‬‬
‫‪ ‬تنگی نفس و درد قفسه سینه‬
‫‪ %95 ‬توأم با پلورال افیوژن می باشند ولی دقت تشخیص توراکوسنتز تنها در ‪%10‬‬
‫موارد می باشد و جهت تفکیک از آدنوکارسینومای متاستاتیک روشهایی مثل بیوپس ی‬
‫باز پلور یا توراکوسکپی توصیه میگردد ‪.‬‬
‫‪ ‬انواع سلولی تومور ‪ :‬اپی تلیال – سارکوماتوز و ‪mixed‬‬
‫بهترین پروگنوز در فرم اپی تلیال می باشد ‪.‬‬
Staging
‫انواع درمانهای جراحی ‪:‬‬
‫استراتژی درمانی ‪ -1 :‬درمان نگه دارنده تنها ‪ -2‬جراحی ‪ -3‬درمان ترکیبی (جراحی‬
‫‪) RT + CT +‬‬
‫‪ -1‬جراحی رادیکال ‪‬اکستراپلورال پلوروپنومونکتومی ‪RT + CT +‬‬
‫ً‬
‫‪‬نتایج متغیر ولی اکثرا موافقند سوروی را‬
‫افزایش می دهد ‪.‬‬
‫‪Early stage and good P.F.T‬‬
‫‪ -2‬پلورکتومی ‪ +‬دکورتیکاسیون‬
‫‪ -3‬پلورودزیس ‪ ‬باعث کنترل درد می گردند حتی بعض ی مطالعات بر روی‬
‫سوروی نیز مؤثرند ‪.‬‬
Diaphragmathic Hernia
‫انواع ‪:‬‬
‫‪ -1‬هیاتال هرنی ‪:‬‬
‫الف – ‪type I: sliding‬‬
‫ب‪ -‬پاراازوفاژیال ‪type II :‬‬
‫ج‪type III : Mixed -‬‬
‫‪ -2‬هرنی مورگاگنی‬
‫‪ -3‬هرنی بوکدالک‬
‫نمای هرنی ‪: sliding‬‬
‫نمای هرنی پاراازوفاژیال ‪:‬‬
‫نمای هرنی مورگاگنی ‪:‬‬
‫نمای هرنی بوکدالک ‪:‬‬
‫تابلوی بالینی هرنی هیاتال ‪:‬‬
‫هرنی ‪sliding‬معادل ‪ GERD‬می باشد و درمان خاص خود را داراست ‪.‬‬
‫تشخیص هرنی ‪ sliding‬معادل انجام جراحی نمی باشد ‪.‬‬
‫متد درمان هرنی ‪sliding‬‬
‫الف) تغییر عادات زندگی ‪ ‬کاهش وزن – قطع سیگار و مشروب الکلی –‬
‫نپوشیدن لباس تنگ – دراز نکشیدن بعد از صرف غذا – نخوردن چای‬
‫یا قهوه بعد از صرف غذا‬
‫ب) تغییر عادات زندگی ‪ +‬مصرف آنتی اسیدها یا بلوک کننده های ‪ H2‬یا‬
‫پمپ (امپرازول)‬
‫جایگاه جراحی ‪:‬‬
‫ بروز عوارض ریفالکس ‪:‬‬‫‪)1‬تنگی مقاوم به درمان‬
‫‪)2‬مری بارت عالمتدار‬
‫‪)3‬مری بارت ‪CIS +‬‬
‫هرنی پاراازوفاژیال ‪:‬‬
‫عالئم مشابه ‪ GERDS‬یا دیسفاژی‬
‫تشخیص هرنی پاراازوفاژیال معادل نیاز به جراحی‬
‫علت‪  :‬ریسک استرانگوالسیون معده و مرگ و میر‬
‫باال در صورت بروز عارضه‬
‫‪‬ریسک خونریزی و پرفوراسیون معده‬
‫هرنی مورگاگنی ‪:‬‬
‫‪ ‬محل دیفکت در ‪(larry space‬محل نفوذ شریان ورید اپی‬
‫گاستریک به دیافراگم )‬
‫‪ ‬شایعترین عضوی که دچار هرنیاسیون می گردد (کولون –‬
‫امنتوم)‬
‫‪ ‬درمان ارجح جراحی و از طریق شکم می باشد ‪.‬‬