Transcript IN THE NAME OF G0D chapter 101

IN THE NAME OF
G0D
chapter 101
‫لیپو دیستروفی‬
‫مترادف ‪ :‬لیپوآتروفی ‪ ،‬لیپوهیپرتروفی‬
‫لیپوآتروفی با از دست رفتن کامل یا مقدار قابل مالحظه بافت چربی مشخص‬
‫می شوند ‪.‬‬
‫لیپو دیستروفی ترمی که اغلب به عنوان مترادف و همراه با لیپوآتروفی استفاده‬
‫می شود و وقتی بافت چربی یک توزیع مجدد پیدا کرده بکار می رود بدین‬
‫صورت که بدنبال از دست رفتن بافت چربی (‪ ) fat loss‬یک هیپرتروفی‬
‫جبرانی در چربی های غیر آتروفیک صورت می گیرد سندرم های لیپو‬
‫‪.‬‬
‫دیستروفی یک گروه هتروژن از بیماری ها هستند که بر اساس از دست رفتن‬
‫چربی (‪ )fat loss‬و تجمع چربی )‪ ) fat accumulation‬با یک پراکندگی‬
‫مشخص در بدن تشخیص داده می شوند‬
‫‪.‬‬
‫بافت چربی در بدن انسان به عنوان ارگان فعال عالوه بر نقش ‪mechanical‬‬
‫‪protection‬‬
‫نقش مهمی در عملکرد های متابولیک و اندوکرین بدن را هم بر عهده دارد‬
‫بطوری که سلول های چربی با ترشح هورمونها و آدیپوسیتوکین هایی همچون‬
‫لپتین ‪ IL6 ،TNF ،‬و آدیپیونکتین بعنوان یک ارگان اندوکرین عمل می کند‬
‫برای مثال آدیپونکتین که توسط سلول های چربی تمایزیافته ترشح می شود در‬
‫تنظیم هموستاز چربی و گلوکز موثر بوده و در حساس کردن سلول های بدن به‬
‫انسولین نقش مثبتی دارد بطوری که سطح انسولین ناشتا سرم و مقاومت به‬
‫انسولین در یک فرد با سطح آدیپونکتین ارتباط معکوس دارد‬
‫حال اگر ‪ expression‬یا فعالت این فاکتورهاای مترشاحه از سالول‬
‫های چربی تغییر پیدا کند مای تواناد یاک ساری تغییارات متابولیاک‬
‫را در فرد ایجاد کند‬
‫در سندرم های لیپودیستروفی چون تمایز سلول های چربی ناکاافی‬
‫یا مختل بوده یک مجموعه ای از عوارض متابولیاک و هورموناال‬
‫را می تواند به همراه داشته باشد ‪.‬‬
‫در فرم های لیپودیستروفی مادرزادی واکتسابی یا لیپودیستروفی‬
‫های مرتبط با درمان‪ HAART‬هم سطح آدیپونکتین و هم‬
‫سطح لپتین سرم می تواند کاهش یافته‬
‫در سندرم های لیپودیستروفی که با از دست رفتن چربی پریفرال سااب کاوتیس‬
‫)‪ )fat loss‬و تجماع چربای )‪ (fat accumulation‬و ویسارال همراهای دارناد‬
‫ابنورمالیتی های متابولیک همچون مقاومت باه انساولین ‪HTN ،HLP ،Dm ،‬‬
‫‪ CVD ،‬دیده می شوند ‪.‬‬
‫تقسیم بندی سندرم های لیپودیستروفیک‬
‫بر اساس توزیع ‪ ،‬پاترن توارث ‪ ،‬موتاسیون ژنتیکی ایجاد کننده‬
‫‪ ،‬سن شروع بیماری و داشتن یافته های سیستمیک صورت می‬
‫گیرد ‪.‬‬
‫تقسیم بندی بر اساس توزیع ( ‪) distribution‬‬
‫• ‪Generalized‬‬
‫• ‪ : Partial‬لیپودیستروفی وسیع ولی در حد ژنرالیزه‬
‫نیست‬
‫• ‪ : Localized‬محدود به یک نواحی خاص از بدن که‬
‫می تواند ایدیوپاتیک ‪ ،‬ناشی از تجویز دارو ‪ ،‬جراحی‬
‫های قبلی و تروما ‪ ،‬پانیکولیت و بیماری های اتوایمیون‬
‫باشد ‪.‬‬
‫چندین نکته ‪:‬‬
‫•شایعترین علت لیپودیستروفی با ساب تیپ غیر لوکالیزه امروزه‬
‫لیپودیستروفی ناش از درمان ‪HAART‬است‬
‫فرم های زنرالیزه و‪ partial‬سندرم های لیپودیستروفی می توانند با‬
‫یافته های سیستمیک همچون سندرم های متابولیک ‪ ،‬ابنورمالیتی های‬
‫هورمونال ‪ ،‬اختالالت ارگانی و سندرم ها آنابولیک ‪ GN ،‬ارتباط‬
‫داشته باشند‬
CGLD
berardinelli-seip syndrom
F=M
AR
10000000 ‫به‬1:‫شیوع‬
‫شروع بیماری از بدو تولد‬
‫از لحاظ ژنتیکی دوساب تیپ دارد ‪:‬‬
‫•موتاسیون در ژنی که ‪ AGPAT2‬را ‪ encode‬می کند‬
‫•موتاسیون در ژن ‪Bscl2‬‬
‫نکات ‪:‬‬
‫•البته یک گروه از بیماران موتاسیون ژنتیکی نداشته و شاید مکانیسم های‬
‫پاتوژنیک دیگری در آن دخالت داشته باشند‬
‫‪ AGPAT2‬بطور مشخص در بافت چربی امنتوم وجود دارد و یک آنزیمی که‬
‫در سنتز ‪ TG‬ها فسفولیپیدها نقش دارد و فعالیت نابجای این آنزیم ممکن سبب‬
‫لیپودیستروفی همراه با کاهش سنتز تری گلیسریدها در بافت چربی باشد ‪.‬‬
‫عالئم کلینیکی‬
‫شروع بیماری در هر دو تیپ از بدو تولد بوده که خودش با‬
‫از دست رفتن ژنرالیزه چربی زیر جلدی نشان می دهد لذا‬
‫فنوتیپ ظاهری فرد با صورت‪ cadaveric‬و یک ظاهر‬
‫بدنی عضالنی مشخص ‪،‬مشاهده می شود ‪.‬‬
‫یافته های بیماری ‪:‬‬
‫یافته های لیپودیستروفیک‬
‫‪ a‬صورت ‪ cadaveric :‬به علت عدم وجود چربی پری اوریکاوالر‬
‫‪Bichat`s pad‬‬
‫‪ b‬باادن ‪ :‬باادلیل کماای باایش از حااد بافاات چرباای زیاار جلاادی یااک نم اای‬
‫عضالنی مشخص دارند‬
‫در صورت انجام ‪ MRI‬از بیمار ‪ :‬از دست رفتن تقریبا کامل چربای‬
‫زیاار جلاادی و دیگاار بافاات هااای چرباای کااه از لحاااظ متابولیااک فعااال‬
‫هستند داریم‬
‫نکته در بیماران با ‪ CGLD‬نقص چربی های ویسرال و ‪ BM‬را هم‬
‫داریم ‪.‬‬
‫حفظ شدن چربای در محلهاای ‪ mechanical site‬مثال اربیات ‪ ،‬کاف‬
‫دساات ‪ ،‬کااف پااا‪ ، breast ،‬ولااو ‪ ،‬پااری آرتیکااوالر و اپاای دورال را‬
‫داریم ( البته در تیپ ‪ 1‬بیماری )‬
‫نکتااه باار خااالف تیااپ ‪ 1‬کااه چرباای در محاال هااای مکانیکااال ‪site‬‬
‫دارند در تیپ ‪ 2‬فاقد ‪ mechanical Fat‬هستند ‪.‬‬
‫یافته های پوستی سندرم‬
‫•آکانتوز نیگریگانس‪ :‬اغلب با شروع زودرس و بصورت گسترده که‬
‫معموال در سنین ‪ adolescence‬قابل توجه است ‪.‬‬
‫•هیپرتریکوز دارند مثل افزایش موهای ناحیه اسکالپ که از بدو تولد‬
‫می باشد و اغلب حالت مجعد دارد‬
‫‪)3‬هیپرهیدروز‬
‫‪)4‬پوست خشن قسمت فوقانی بدن‬
‫‪)5‬زانتوما‬
‫‪)6‬هیپرکراتوتیک اپیدرمال‬
‫پاپیلوماتوز‬
‫سندرمهای متابولیک با ‪CGLD‬‬
‫‪ :‬گلوکز‬
‫) در اوایل شیرخوارگی افزایش ‪ Fasting‬و هم‪post prandial‬‬
‫انسولین خون دارند‬
‫) بعد از چند سال سطح انسولین بدلیل خستگی سلولهای ‪ B‬پانکراس‬
‫کاهش پیدا می کند‪.‬‬
‫) یک عدم تجمل گلوکز پیداکرده که این مسئله در سنین ‪ 8‬تا ‪10‬‬
‫سالگی قابل توجه است‪.‬‬
‫) ‪ DM‬خیلی مقاوم به انسولین که در سنین بلوغ و بعد از توقف رشد‬
‫این دیابت قابل توجه است‪.‬‬
‫‪TG‬‬
‫‪ :a‬هیپر ‪ TG‬و عوارض ناشی از آن شیلومیکرونمی‪ ،‬پانکراتیت‬
‫‪:‬‬
‫‪HDL :b‬‬
‫‪ :C‬لپتین‬
‫کاااهش لپتااین بااا کاااهش چرباای باادن ارتباااط داشااته و هیپرلیپی ادمی ایاان‬
‫بیماران در زمان بلوغ تشدید پیدا می کند‪.‬‬
‫بطااور خالصااه اینهااا در حااوالی بلااوغ ‪ DM‬واضااح و هاام هیپرلیپیاادمی‬
‫شدید دارند‪.‬‬
‫سندرمهای آنابولیک مرتبط با ‪ CGLD‬مثل‬
‫‪ : a‬نمای هیپرتروفی عضالت با مشخص شدن وریدهای سطحی‬
‫‪ : b‬عدم تحمل به گرما دارند‪.‬‬
‫‪ :c‬تغییرات استئولیتیک و استئواسکلروتیک در اینها ایجاد می شود‪.‬‬
‫‪ :d‬سن دندانی و استخوانی بیشتر‬
‫دیگر عالئم سیمتیک مرتبط با ‪CGLD‬‬
‫مسائل ﮋنینکولوﮋی این بیماران ‪ ،PCO :‬نازایی ‪enlargment ،‬‬
‫ﮋنیتالیا‬
‫ارگانومگالی و درگیری ارگانها ‪ ،HSM‬فتق ناقی‪ HOCM ،‬که‬
‫اغلب در این بیماران کشنده است‪.‬کبد چرب ‪ ،‬سیروز‪ ،‬نارسایی کبد‪،‬‬
‫هوش پایین و‪ MR‬خفیف بویژه در تیپ بیماری ‪ ، 2‬نفروپاتی‬
‫پروتئینوریک‬
‫سن متوسط مرگ در این بیماران ‪ 32‬سالگی‬
‫×‪ : DD‬فرمهای ﮊنرالیزه در شیرخوارگی‬
‫‪" leprechanism-1‬سندرم‬
‫شاااااااباهت‪ :‬لیپودیساااااااتروفی ﮊنرالیزه‪،‬مقاومااااااات باااااااه انساااااااولین‪،AN،‬‬
‫هیرسوتیسم‬
‫افتااراد دهنااده‪ :‬پوساات شاال‪ IUGR ،‬شاادید‪ ،‬نمااای صااورت ‪elfin‬ونیپاال‬
‫برجسته می باشد‪.‬‬
‫ سندرم ‪SHORT‬‬‫شباهت‪ :‬لیپوآتروفی صورت و قسمت فوقانی بدن‬
‫افتااراد دهنااده‪ :‬صااورت ‪ Triangular‬و چشاام گااود افتاااده ‪، IuGR ،‬‬
‫سن استخوانی تاخیری ولی اخاتالالت متابولیاک در اینهاا کام یاا وجاود‬
‫ندارد‪.‬‬
‫‪T‬‬
‫‪Teething delay‬‬
‫‪O‬‬
‫‪R‬‬
‫‪Rieger‬‬
‫‪ocular‬‬
‫‪H‬‬
‫‪S‬‬
‫‪Hyperextensible‬‬
‫قد کوتاه‬
‫‪ -3‬سندرم ‪progeria-like‬‬
‫نوعی لیپوآتروفی در اندامها ‪ CVD ،DM ،‬دارند‪.‬‬
‫تغییرات اسکلرودرموئید‪ ،‬کاتاراکت و کاهش عضالت افتراد دهنده‬
‫‪ -4‬سندرم کوکائین‬
‫لیپوآتروفی داشته ولی فتوسینویتی و تاخیر رشد وابنورمالیتی رتین دارند‪.‬‬
‫‪-5‬سندرم ‪AREDYLD‬‬
‫لیپوآتروفی ﮊنرالیزه ‪DM +‬‬
‫اما دیسپالزی اکتودرمال و نقائص ‪ acro Ranal‬افتراد دهنده اند‪.‬‬
‫‪-6‬سندرم ‪Poland‬‬
‫مادرزادی ‪ /‬نادر ‪ /‬عدم وجود یک طرفه بخشی از‪ breast‬یا تمام آن و ‪ /‬یا‬
‫عضله پکتورالیس ماﮊور و اختالالت انگشتان همان سمت دارند که ممکن‬
‫بالیپو آتروفی اشتباه شود ‪.‬‬
‫دومین فرم ﮊنرالیزه لیپودیستروفی‬
‫‪(Acquired Generalized LD‬سندرم ‪(Lawrence‬‬
‫نادر ‪ case 80 /‬در مقاالت گزارش شده ‪F 3M‬‬
‫بیماران قبل از لیپودیستروفی یک بیماری تب دارسیمتیک مثل عفونت بااکت‬
‫یا ویروسی یا بیماری اتوایمیون داشته اند‬
‫البته بیماری اتوایمیاون میتواناد از قبال یاا همزماان باا لیپودیساتروفی باشاد و ایان‬
‫بیماریهاااااااا شاااااااامل درماتومیوزیااااااات جواناااااااان ‪،‬شاااااااوگرن‪،‬آرتریت جواناااااااان ‪،‬‬
‫ویتلیگیو‪،‬تیروئیدیت اتوایمیون‪ ،‬هپاتیت اتوایمیون ‪،‬کهیر و آنژیوادم باشد‪.‬‬
‫‪ %25‬بیمااااران قبااال از لیپودیساااتروفی یاااک پانیکولیااات داشاااته اناااد کاااه در فاااار‬
‫بهبااودی آن لیپااوآتروفی ر ماای دهااد کااه ماای توانااد درمرکااز ضااایعه یااا در نقااط‬
‫دورتر باشد‪.‬‬
‫سن شروع بیماری در کودکی معموالً زیر ‪ 15‬سال ولی بعد از سن ‪ 30‬ساالگی‬
‫دیده شده‪.‬‬
‫لذا سه واریانت لیپودیستروفی بیان شده‬
‫تیپ ‪ -I‬واریانت پانیکولیت ‪ II‬واریانت اتوایمیون‬
‫یافته های کلینیکی لیپودیستروفی‬
‫‪ III‬ایدیوپاتیک‬
‫‪ (a‬شبیه فرم ﮊنرالیزه مادرزادی ولی شروع بیماری دیرتر و شدتش خفیف‬
‫تر است و توزیع و شدت ‪ fat loss‬متفاوت و ممکن تنها در صورت و‬
‫اندامها باشد و در ‪ 30‬تا ‪ %50‬بیماران کف دست و پا درگیر است‪.‬‬
‫‪ fat loss )b‬غیر از ناحیه ساب کوتانئوس می تواند در نواحی ویسرال (پری‬
‫نفریک ‪ )intra abdominal‬باشد ولی برخالف فرم مادرزادی ﮊنرالیزه‬
‫چربی ‪ BM‬حفظ شده است‪.‬‬
‫‪ :c‬در واریانت پانیکولیت که سن متوسط شروع ‪ 7‬سالگی از دست رفتن چربی‬
‫نسبت به دو واریانت کمتر است ولی سن متوسط شروع بیماری در واریانت‬
‫‪.‬اتوایمیون ‪ 15‬سالگی است و از دست رفتن چربی بیشتر است‬
‫یافته های پوستی دیگر‬
‫عالوه بر پانیکولیت و لیپوآتروفی‬
‫‪ AN-1‬که باز هم از دوران کودکی شروع شده و گردن ‪،‬زیر بغل و‬
‫کشاله ران ‪،‬ناف درگیر کند‪.‬‬
‫‪-2‬هیرسوتیسم خفیف‬
‫‪-3‬اراپتیوزانتوما‬
‫‪-4‬هیپرپیگمانتاسیون لوکالیزه یا ژنرالیزه‬
‫‪-5‬تالنژکتازی‬
‫‪ppk-6‬‬
‫‪ -7‬موهای مجعد و گهگاهی آلوپسی‬
‫سندرمهای متابولیک‬
‫‪ :a‬شبیه فرم ژنرالیزه مادرزادی اما شدتش کمتر‬
‫‪ :b‬فاز نهفته ایجاد دیابت واضح نسبت به فرم ژنرالیازه کوتااهتر باوده‬
‫و حدودا ً ‪ 4‬سال بعد از لیپوآتروفی می باشد‪.‬‬
‫‪ :c‬اگاار واریاناات پانیکولیاات باشااد شاایوع ‪ DM‬وافاازایش ‪ TG‬کمتاار‬
‫است در صورتی که در واریانت اتوایمیون بسایاری از بیمااران ‪DM‬‬
‫و ‪TG‬باال دارند‬
‫سندرم های آنابولیک‬
‫در این گروه بیماران کمتر‪ ،‬بخصوص اگر بیمااری در اواخار کاودکی‬
‫یا بزرگسالی شروع شود‬
‫درگیری های سیتمیک‬
‫‪ :a‬ماارگ و میاار در بیماااران ‪ AGL‬بیشااتر ناشاای از بیماریهااای کباادی‬
‫بخصااوص خااونریزی هااای واریساای اساات و هپاتواسااتئاتوز کباادی در‬
‫ایااان گاااروه از دوران کاااودکی شاااروع شاااده و منجااار باااه باااروز بااااالی‬
‫هپاتومگالی و سایروز مای شاود کاه ایان مشاکل هاای کبادی اغلاب مای‬
‫تواند کشنده باشد‪.‬‬
‫‪ :b‬هپاتومگالی بطور ثابت در واریانت اتوایمیون وجود دارد‬
‫‪ CAD :c‬زودرس بیمااااری عروقااای محیطااای و کاروتیاااد ممکااان دیاااده‬
‫شود‬
‫‪ Abnl :d‬ژنیکولوژی می تواند شبیه فرم ژنرالیزه مادرزادی باشد‬
‫در ‪ AGLD‬معموالً درگیری کلیوی و ‪ CNS‬وجود ندارد‪.‬‬
‫اما چگونه تشخیص دهیم‬
‫امروزه کرایتریاهای تشخیصی برای ‪AGLD‬بیان کرده اند‬
‫کرایتر یا ‪essential‬‬
‫از دست رفتن چربی نواحی بزرگی از بدن که بعد از تولد شروع شود‬
‫(معموالً تا نوجوانی)‬
‫کرایتریاهای ‪ supportive‬دو جزء‬
‫کلینیکی ‪-1 :‬چربی کف دست و پا از دست رفته ‪.2‬وجود ‪-4 HSM – 3 AN‬‬
‫سابقه پانیکولیت ‪-5‬وجود بیماری اتوایمیون‬
‫آزمایشگاهی ‪:‬‬
‫‪-1‬بیمار ‪ DM‬یا ‪ GTT‬مختل داشته ‪-2‬انسولین ناشتا یا ‪ PP‬باال‬
‫‪ TG -3‬و یا ‪ HDL‬پایین‬
‫‪-4‬کاهش سطح لپتین و یا آدیپونکتین پالسما‬
‫‪-5‬در صورت انجام ‪ MRI‬از دست رفتن چربی زیر جلدی در نواحی بزرگی‬
‫از بدن را می ببینیم واز طرفی ‪ MRI‬نشان دهد که چربی ‪ BM‬حفظ شده است‬
‫نکات اضافه ‪AGLD‬‬
‫‪-1‬تقریبا ً نیمی از بیماران ممکن کالوزیتی دردناک داشته باشند‬
‫‪-2‬در واریانت اتوایمیون ممکان شاواهد کلینیکای بیماریهاای اتوایمیاون‬
‫وجااود نداشااته باشااد بلکااه ابنورمااالیتی هااای آزمایشااگاهی مثاال ‪،ANA‬‬
‫باشد‪.‬‬
‫‪ ، Anti GBM ،Anti sm‬آنتی میتوکند‬
‫‪-3‬ممکااان یاااک ‪ overlap‬باااین واریانااات پانکراتیاااک و اتوایمیاااون در‬
‫بیماران دیده شوند‪.‬‬
‫‪-4‬واریاناااات ایاااادیوپاتیک از پانیکولیاااات و بیماااااری اتوایمیااااون هاااایچ‬
‫شواهدی وجود نداشته و سن متوساط شاروع دیرتار و ‪ 20‬ساالگی مای‬
‫باشد‪.‬‬
‫اما فرمهای ‪partial‬‬
‫‪Familial partial lipodystrophy‬‬
‫)‪( kobberling-dunnigan syndrome‬‬
‫خیلی نایاب‬
‫‪F > M / AD‬‬
‫‪FPLD‬سه ساب تیپ دارد‬
‫تیپ ‪ )kobberling ( I‬تیپ ‪ ) dunnigan( II‬تیپ ‪III‬‬
‫ساب تایپ ‪ )dunningan (II‬شایعترین ‪ FPLD‬است‪.‬‬
‫تیپ ‪ II‬موتاسیون ‪ missence‬در ‪ LMNA‬که المین ‪A‬و ‪c‬‬
‫را ‪ encode‬کرده و در واقع متعلق به یک گروه از المینوپاتی‬
‫هاست‪.‬‬
‫تیپ ‪ III‬موتاسیون ‪ misscence‬در ‪ PPARG‬که ‪PPAR‬‬
‫را ‪ encode‬کرده و ‪ PPAR‬هم یک نقش ضروری در‬
‫آدیپوژنزیس دارد‪.‬‬
‫شروع بیماری در بلوغ و عدم درگیرری ورورت را بره‬
‫فرم لیپوآتروفی داریم‪.‬‬
‫یافته های کلینیکی‬
‫تغییرات لیپودیستروفی در تیپ ‪"Dunnigan " II‬‬
‫این بیماران که در کودکی سالم بوده اند در درون بلوغ دچار یک‬
‫‪ fat loss‬پیشرونده و سمیتریک در اندامها می شوند که می تواند به‬
‫طور متفاوتی هم به تنه گسترش پیدا کند‪.‬این از دست رفتن چربی در‬
‫اندامها یکی نمای‪ muscular appearance‬بامشخص شدن‬
‫وریدهای زیرجلدی پیدا می کنند و اگر درگیری تنه در اینها ایجاد‬
‫شود درگیری قسمت‪ Ant‬بیشتر از‪ post‬است ‪.‬‬
‫این بیماران تجمع چربی هم در ناحیه سر و گردن و صورت پیدا می‬
‫کنند که سبب می شود صورت این بیماران آکرومگالیک شده و یک‬
‫حالت ‪ double chin‬تشخیصی پیدا کنند و در ناحیه‬
‫سوپراکالویکوالر ‪ pad‬هم می توانند چربی اضافی داشته باشند‪.‬‬
‫در تیپ ‪ II‬ممکن هیپرتروفی عضالنی واقعی و افزایش قدرت‬
‫عضالنی هم اتفاد بیفتد‪.‬‬
‫یافته های کلینیکی و توزیع چربی در بیماران تیپ ‪ III‬شبیه‬
‫‪ Dunnigan‬است‪.‬با این تفاوت که اختالالت متابولیک این بیماران‬
‫بیشتر ولی آتروفی چربی و تجمع چربی در اینها شدتش کمتر است‪.‬‬
‫تیپ ‪)kobberling ( I‬‬
‫محدود به اندامهای تحتانی دارند ‪ fat loss‬اینها در درون بلوغ‬
‫ممکن بیماران یک چربی اضافی در ناحیه تنه داشته باشند ولی‬
‫‪ .‬صورت در این بیماران درگیر نیست‬
‫سندرمهای متابولیک‬
‫اختالالت متابولیک ‪ FPLD‬شبیه فرمهای ژنرالیزه لیپودیستروفی و‬
‫اینها در جوانی می توانند عدم تحمل گلوکز پیدا کنند که می تواند‬
‫خفیف یا شدید باشد‬
‫یافته های پوستی دیگر‬
‫‪AN-1‬‬
‫‪-2‬هیرسوتیسم‬
‫‪-3‬توبروس زانتوما‬
‫یافته های سیمتیک‬
‫تیاپ ‪ II‬چاون از گاروه بیمااران باا المینوپااتی هساتند پاس مای توانناد‬
‫دیستروفی عضالنی‪،‬نوروپاتی‪ premature aging،‬داشته باشند‪.‬‬
‫پانکراتیااات حااااد ناشااای از افااازایش ‪، TG‬اساااتئاتوز کبااادی و سااایروز‬
‫ممکن در اینها دیده شوند‪.‬‬
‫اخااتالالت ژنیکولااوژی ‪ ،Pco‬اخااتالالت در ‪ mense‬و هیپرتروفاای‬
‫لبیاماژور‬
‫ترمی در کتاب به نام‬
‫‪mandibuluacral‬‬
‫‪dysplasia‬‬
‫‪with‬‬
‫‪LD‬‬
‫‪partial‬‬
‫‪FamiliaL‬‬
‫نایااااااب ‪ /AR /‬در اثااااار موتاسااااایون در ژن ‪ LMNA‬تیاااااپ ‪ A‬و یااااااا‬
‫موتاسیون در ژن ‪ ZMPSTE24‬که این ژن یک متالوپروتئینااز ‪Zinc‬‬
‫را ‪ encode‬ماای کنااد‪.‬اینهااا هیپااوپالزی مناادیبل و کالویکااول ‪ ،‬ق اد‬
‫کوتاااه‪ Abnl ،‬پوسااتی بااه صااورت ))آتروفاای پوساات‪mottled ،‬‬
‫‪، hyperpigmentation‬آلوپسای‪ ،‬دیساپالزی نااخن (( و ‪Abnl‬‬
‫اسااکلتی و نقااص در کرانیااو فاشاایال مثاال صااورت ‪ bird like‬و بیناای‬
‫منقاری شکل داشته باشند‪.‬‬
‫‪Acquired partial lipodystrophy‬‬
‫)‪)Barraquer - simons‬‬
‫دومین لیپودیستروفی ‪partial‬‬
‫ایاان بیماااری اکتسااابی امااا ممکاان ‪ AD‬باشااد ‪ /‬تاااکنون ‪ 250‬بیمااار در‬
‫مقاالت گزارش شده اند‬
‫بعااااد از لیپودیسااااتروفی ماااارتبط بااااا دارو هااااای ‪ HAART‬شااااایعترین‬
‫لیپودیستروفی غیرلوکالیزه سندرم‬
‫‪ Barraquer- simosn‬است‬
‫شااروع بیماااری در کااودکی یااا بلااوغ ساان متوسااط ‪ 8‬تااا ‪ 10‬سااالگی و‬
‫معموالً بعد از یک بیماری ویروسی ‪.‬‬
‫بیماااری در زنااان ‪ 3‬براباار مااردان ‪ ،‬ساان شااروع در دوران کااودکی و‬
‫قبل از بلوغ (متوسط ‪ 8‬تاا ‪ 10‬ساالگی) اماا بنادرت شاروع بیمااری تاا‬
‫‪ 40‬سالگی به تاخیر می افتد‪.‬‬
‫پاتوژنز ناشناخته‬
‫اما به یک ‪ pr‬کاه توساط سالولهای چربای باه ناام آدیپساین سااخته مای شاود رباط‬
‫داده شده که این ‪ pr‬شبیه فاکتور ‪ D‬که در مسایر آلترناتیوکمپلماان نقاش دارد لاذا‬
‫فعال شدن نامنظم مسیر آلترناتیو کمپلمان و مصارف شادن ‪ C3‬و لیزآدیپوسایت‪،‬‬
‫توساااط کمپلماااان اتفااااد مااای افتاااد‪.‬از طرفااای ‪ expression‬فااااکتور ‪ D‬توساااط‬
‫سلولهای چربی در مناطق خاصی وجود دارد‪.‬لذا از دست رفتن بافات چربای در‬
‫این بیمار در نواحی خاص با این مساله توجیه می گردد‪.‬‬
‫"‬
‫یک سوم تا یک پنجم " دچار ‪ MCGNII‬می شوند که این حالت‬
‫عموما ً چندسال " حدودا ً ‪ 8‬سال" بعد از لیپودیستروفی اتفاد می افتد‬
‫یک مکانیسم آسیب به کلیه با واسطه کمپلمان و نقش ‪C3NF‬‬
‫(نفریتیک) در این مساله موثر میدانند‪.‬فرمهای اسپورادیک معموالً با‬
‫از دست رفتن ناگهانی چربی زیرجلدی بعد از یک عفونت ویروس‬
‫داریم اما فرمهای‪ AD‬که به علت موتاسیون در‪ LMNB‬وجود دارد ‪.‬‬
‫یافته های کلینیکی‬
‫لیپودیستروفیک‬
‫صورت معموالً اولین محل درگیری که بدلیل از دست رفتن چربی‬
‫رترواربیت و پری اربیت نمای چشمی‪ sunken eye‬و بدلیل از‬
‫دست رفتن چربی پری اوریکوالر‪ Bichats pad‬یک نمای‬
‫‪cadaveric‬یا‪ progeria-like‬پیدا می کند این از دست رفتن‬
‫چربی بصورت سیمتریک و پیشرونده در یک حالت‬
‫‪ cephalocaudal‬شروع و بتدریج به کمربند لگنی "در عرض ‪1‬‬
‫تا ‪ 2‬سال " و قسمت داخلی رانها گسترش می یابد ‪.‬‬
‫کتاب سه ساب تیپ برای لیپودیستروفی ‪ APLD‬بیان کردن که شامل ‪:‬‬
‫‪ fat loss-1‬در نیمه فوقانی بدن داریم‬
‫‪ fat loss-2‬درنیمه فوقانی بدن با هیپرتروفی بافت چربی نیمه‬
‫تحتانی بدن‬
‫‪-3‬همی لیپودیستروفی که می تواند نیمی از صورت یا نیمی از‬
‫بدن باشد‪.‬‬
‫در ایاان بیماااران هیااپ و ساااد هااا تمایاال بااه ‪ spare‬بااودن دارنااد ولاای گاااهی‬
‫بخصوص در خانمها هیپرتروفی بافت چربی نشان می دهند‪.‬‬
‫یافته های پوستی اضافه‬
‫‪AN-1‬‬
‫‪-2‬هیرسوتیسم‬
‫سندرمهای متابولیک ‪ :‬سندرمهای متابولیک در ‪ APLD‬کمتر از سایر‬
‫لیپودیستروفی ها است اما مقاومت به انسولین و ‪ DM I I‬هم ممکن است اتفاد‬
‫افتد‬
‫عالئم سیستمیک‬
‫‪ C3NeF ،‬و اختالل عملکرد کمپلمان‬
‫تقریبا ً در تمامی بیماران سطح ‪C3‬‬
‫اتفااااد مااای افتاااد و بخااااطر ساااطح ‪C3‬ایااان بیمااااران مساااتعد عفونااات یاااا‬
‫نایسریامننژیتیس هستند و آنتی بیوتیک پروفیالکتیک در اینها ممکن الزم باشد‪.‬‬
‫‪ APLD‬بااااا یااااک گااااروه از بیماریهااااا را اتوایمیااااون مثاااال ‪DM،SLE‬جوانااااان‪،‬‬
‫اساااکلرادم‪،SLE،‬آنمااای پرنیثیاااوز ‪ ،‬هیپوتیروئیدیسااام‪ ،‬بیمااااری سااالیاک‪،DH ،‬‬
‫آرتریااات تمپاااورال ‪ ،‬واساااکولیت عااارود کوچاااک و اخیااارا ً ارتبااااط باااا ‪GVHD‬‬
‫اساااکلرودرماتوس مزمن‪،‬ساااندرم ‪،POEM‬آلوئولیااات آلرژیاااک ‪ extrinsic‬بیاااان‬
‫شده‪.‬‬
‫‪ ، Abnl CNS‬مثل ‪ ، MR‬تشنج‪ SNHL،‬دیده می شود‬
‫یااک سااری بیماااران بااا ‪ APLD‬ممکاان از لحاااظ کلینیکاای تشااخیص باارای آنهااا‬
‫مسجل نشود لذا بهتراست این بیماران مونیتورینگ برای سندرم هاای متابولیاک‬
‫و وجود بیماریهای اتوایمیون ارزیابی شوند‪.‬‬
‫چه ارزیابی و مونیتورینگ در بیماران ‪APLD‬‬
‫الزم است‬
‫‪-1‬بیماری اتوایمیون (لوپوس و ‪)DM‬‬
‫‪-2‬بیماری تیروئید‬
‫‪-3‬بیماری کلیوی شامل ارزیابی‬
‫پروتیینوری ‪ ،‬سطح ‪ c3Nf ، c3‬و اگر الزم بود ‪ MCGNII‬را‬
‫کنار بگذاریم بیوسپی کلیه‬
‫در فرم فامیلیال ‪ : AD‬مشاوره ژنتیک الزم است‪.‬‬
‫لیپوآتروفی لوکالیزه‬
‫پاتوژنزاین گروه متفاوت و ضایعات خودشان را بصورت یک یا چند ناحیه فرو رفتاه‬
‫نشان می دهندکه معموالًروی پروگزیمال اندامها بوده و اندازه از چند سانتی متاری تاا‬
‫‪ cm20‬می تواند باشد‪.‬‬
‫باشد مثل پاسخ التهابی به داروی تزریقی‬
‫علت ایجا لیپوآتروفی ممکن مولتی فاکتو‬
‫و یا تروما‬
‫*‪*Drug Induced lipodystrophy‬‬
‫ایجاد ضایعات بدنبال تجویز داروهای مثل انسولین ( مخصوصا ً فرمهاای غیار انساانی‬
‫)‪، c/s ،‬آنتی بیوتیک تزریقی ( مخصوصا ً ‪ ، )PNSG‬تزریاق آهان ‪،‬هپاارین ‪ ،‬تزریاق‬
‫واکساان ( مثاال ‪ )DPT‬و تزریااق هورمااون رشااد کااه در مااوارد تزریااق هورمااون رشااد‬
‫ممکن خود هورمون اثرلیپوآتروفی کناد بادنبال تزریاق داخال وریادی ‪ C/S‬لیپاوآتروفی‬
‫مولتی فوکال هم گزارش شده‬
‫تزریق گالتیرامر ممکن در ابتدا پانیکولیت بدهد وبعد از آن ایجاد لیپواتروفی کند‬
‫در مااورد درمااان لیپااوآتروفی ناشاای از انسااولین بااا ‪ switch‬کااردن تزریااق بااه انسااولین‬
‫انسانی ممکن بهبودی اتفاد بیفتد ولی این بهبودی ممکن ‪ 1‬تا ‪ 3‬سال طول بکشد‪.‬‬
‫لیپاااوآتروفی سااامی سااایرکوالریس‬
‫‪semicircularis‬‬
‫حدود ‪ 100‬بیمار گزارش شده که بیشتر در زنان و در رنج سنی ‪ 20‬تا ‪30‬‬
‫سال بوده و بندرت هم دریچه ها گزارش شده و در مردان بدلیل بی توجهی به‬
‫این وضعیت شیوع آن کمتر تخمین زده شده‪.‬‬
‫علت ایجاد تروماهای مکرر یا تغییرات حاصل از فشار بدلیل فشارهای مداوم یا‬
‫متناوب به بدن می دانند‬
‫‪‬نکته ‪ :‬بدنبال تزریق ‪ MTX‬هم یک سمی سیرکوال لیپوآتروفی ممکن ر‬
‫دهد‪.‬‬
‫تظاهر شایع بصورت فرورفتگی های )‪ ) depression‬خطی و افقی به اندازه‬
‫های ‪ 2‬تا ‪ 4‬سانتیمتر بصورت سیمتریک و بدون سمپتوم خاص روی قسمت‬
‫‪ antrolat‬ران ها می باشد‪.‬‬
‫تظاهر ناشایع می توانند بصورت ‪ 2‬یا ‪ 3‬سری خطوط‪ depression‬موازی‬
‫هم باشد ‪ ،‬ضایعات توزیع یکطرفه داشته باشند یا همراهی با‪ symptom‬های‬
‫چون کرامپ یا درد بعد از ورزش احساس سنگینی ساد پا باشد ‪.‬‬
‫پاتولوژی‬
‫معموالً از این ضایعات بندرت بیوپسی می شوند ولی اگر بیوپسی‬
‫صورت گیرد از بین رفتن‪ partial‬بافت چربی را که با رشته های‬
‫کالژن یا هموراژی جایگزین شده اند دیده می شود‪.‬و هیچ اثری از‬
‫التهاب واضح در چربی وجود ندارد که این مساله وجود علت تروما‬
‫برای آن مطرح می کند ‪.‬‬
‫درمان‬
‫ضایعات ‪ depression‬به دنبال قطاع تروماا در عارض چندهفتاه خاود‬
‫به خود بهبود می یابند‪.‬کاه ایان بهباودی باا قطاع تروماا ار تااثیر فرایناد‬
‫میکروتروما در اینها حمایت می کند‪.‬اما ممکان ضاایعات دوبااره عاود‬
‫کنند‪.‬‬
‫نکته در مورد تاثیر تروما در ایجاد لیپوآتروفی‬
‫نوعی لیپوآتروفی لوکالیزه در قسمت فوقانی و ‪ lat‬ساد پا بطور شاایع‬
‫در زنانی که موقع نشستن ساد پای خود را ‪ cross‬مای کنناد دیاده مای‬
‫شوند‪.‬‬
‫‪Involutional lipoatrohy‬‬
‫بیش از ‪ %60‬ممکن است سابقه تزریق لوکال قبلی داشته باشند ولای‬
‫بهر حا ل ممکن این لیپوآتروفی بدون تزریق قبلی هم اتفاد افتد‪.‬‬
‫در زنان بیشتر گزارش شده‪.‬علت لیپوآتروفی نامشخص و در واقاع از‬
‫دست رفتن ‪ non inflamatory‬چربی بصورت فوکال داریم‪.‬‬
‫به صورت نواحی لیپوآتروفی ‪ oval‬به اندازه های ‪ 2‬تا ‪ cm 8‬کاه‬
‫بطاااور مشاااخص روی ناااواحی باتاااک وپروگزیماااال انااادامها « قسااامت‬
‫فوقانی بازوها بطور خاص» که این محال هاا اغلاب باه عناوان ساایتها‬
‫تزریق استفاده مای شاود ‪.‬ایان ضاایعات در اساکالپ هام در محال هاای‬
‫درمان آلوپسی آره آتا دیده می شوند‪.‬‬
‫پاتولوژی ضایعات‬
‫دونمای هیستولوژیک دارند که از لحاظ کلینیکی غیر قابل افتراد هستند‪.‬‬
‫که در واقع‬
‫‪-1‬کاهش و کوچک شدن لوبولها‬
‫‪-2‬کاهش در سایز و تعداد سلولهای چربی‬
‫‪-3‬عدم وجود التهاب مشخص‬
‫‪-4‬ساالولهای اساایدوفیلیک تشااکیل دهنااده لبولهااا توسااط یااک بافاات همبنااد احاطااه‬
‫کننده کالپس شده اند‬
‫این تغییرات هنگامی که از حاشیه ناحیه فرورفته بیوپسی برداریم مشخص تار‬
‫هستند ولی اگر از خود ناحیه فرورفته بیوپسای بارداریم سالولهای چربای شابیه‬
‫سلولهای چربی بافت چربی دوران جنینی هستند‪.‬‬
‫در نمای دوم سلولهای چربی آتروفیک با غشاء سلولی نرمال که بوسایله بافات‬
‫عروقی احاطه شده اند نشان می دهند‪.‬‬
‫رسوب ‪ MPS‬داخل لوبولها و فیبروز دیواره سلولی ممکن دیده شوند‪.‬‬
‫در ‪ involutional‬نمااای ‪ ،forign body reaction‬و ساالولهای ژاناات‬
‫بطور تیپیک وجود ندارد‬
‫میکروسکوپ الکترونی‬
‫ماکروفاژهای فعال لیپوفاگوسیتیک داخل بافت همبند و در کنار‬
‫سلولهای چربی دیده می شود‪.‬‬
‫رنگ آمیزی ‪IHC‬‬
‫ماکروفاژهای‪ CD68 +‬نشان می دهند‪.‬‬
‫‪‬نکته پاتولوژی در لیپوآتروفی ناشی از تزریق انسولین‬
‫ارتشاح سلولهای مونونوکلئردردرم فوقانی و وجود رسوبات داخل‬
‫عروقی ‪IgM‬‬
‫‪ C3‬و یا فیبرین دیده می شوند اما التهاب واضح و مشخص نسبت به‬
‫مواد تزریقی وجود ندارد که می تواند بیانگر یک پاسخ ایمنی‬
‫لوکالیزه باشد‪.‬‬
‫‪Atrophic connective tissue paniculitis‬‬
‫نایاب ‪ /‬اغلب روی اندام فوقانی یا تحتانی اتفاد می افتد ‪ /‬بیماریهای اتوایمیون‬
‫مرتبط لوپوس پرفوندوس ‪ ،‬تیروئیدیت ‪ ،‬آرتریت ایدیوپاتیک جوانان ‪،‬ویتیلگو ‪،‬‬
‫‪ DM‬وابسته به انسولین ‪ ،‬درماتومیوزیت‬
‫اگر مرتبط با لوپوس پرفوندوس باشد روی نواحی سر و گردن و پروگزیمال‬
‫اندامها شایع هستند‪.‬‬
‫در بیماران با وضعیت ‪ pure‬این بیماری ممکن فرد هیچ سابقه التهاب از لحاظ‬
‫کلینیکی نداشته باشد ولی بیوپسی ضایعه پانیکولیت لنفوستیک نشان دهد ولی‬
‫در تعداد دیگری از افراد لیپوآتروفی ناشی از اثر مستقیم خود پانیکولیت‬
‫کلینیکی است‪.‬‬
‫در آتروفی ناشی از پانیکولیت بیماریهای اتوایمیون مکانیسم های ایمونولوژیک‬
‫در ایجا د آنها مقصر دانسته اند‪.‬‬
‫نکته‬
‫‪ MRI‬می تواند در افتراد پانیکولیت‪ semicirculary‬از فرمهای ناشی از‬
‫پانیکولیت کمک کننده باشد‬
‫‪annular Lipoatroph‬‬
‫بصورت باندهای پسودو اسکلروتیک عمیق و دائمی به اندازه های ‪ 9‬تا ‪11‬‬
‫‪ cm‬اطراف بازو یا مچ پا که اخیرا ً ضایعات بزرگ تر با اندازه های ‪ 14‬تا‬
‫‪ cm 16‬گزارش شده اند‪.‬‬
‫ممکن است فرد قبل از لیپوآتروفی تندرس و تورم اندام داشته باشد یا ضایعه‬
‫بیمار با یک احساس ناراحتی در اندام و آرتریت همراه باشد‪.‬‬
‫برخی این گروه را ‪ endstage‬واریانت ‪Atrophic snnective‬‬
‫‪tissue panniaulitis‬می دانند لذا ممکن با بیماریهای اتوایمیون مرتبط باشد‪.‬‬
‫پاتولوژی‬
‫پانیکولیت لوبوالر بانکروز چربی و ارتشاح سلولهای التهابی ‪ dense‬شامل‬
‫‪ ، lymph‬هیستوسیت‪،‬پالسماسل ‪ forign body‬ژانت سل ها را نشان می‬
‫دهد‪.‬‬
‫‪Lypodystrophia centrifugalis abdominalis infantalis‬‬
‫علاات ایاادیوپاتیک امااا گاازارش شااده کااه بااا ترومااای مکااانیکی یااا عفوناات فوکااال‬
‫ارتباط داشته‬
‫بیش از ‪ 100‬بیمار در ژاپن و شرد آسیا و اروپاا گازارش شاده اناد‪.‬سان شاروع‬
‫بیماری ‪ 3‬سالگی ولای در بایش از ‪ %90‬بیمااران بیمااری تاا ‪ 5‬ساالگی خاودش‬
‫نشان می دهد در نژاد قفقازی و حتی بزرگساالن هم دیده شده است‪.‬‬
‫شروع ضایعه لیپوآتروفی‬
‫در ‪ %80‬بیماااران از ناحیااه کشاااله ران و در حاادود ‪ %20‬بیماااران از آگاازیال‬
‫بوده و سپس در یک وضعیت ‪ centrifugal‬به شکم و قفساه ساینه گساترش پیادا‬
‫می کنند‪.‬‬
‫نوع ضایعه یاک ناحیاه مشاخص از لیپاوآتروفی کاه در حاشایه اریاتم و ‪scale‬‬
‫روی تنه یا شکم وجود دارد‪.‬‬
‫با ‪ LAP‬منطقاه ای مای تواناد هماراه باشاد و در ناحیاه لیپاوآتروفی فرورفتاه مای‬
‫تواند زخم ایجاد شود‪.‬‬
‫محل های کمتر شاایع صاورت ‪،‬ساکرولوسابار ‪،‬گاردن کاه در ایان ماوارد شابیه‬
‫‪ Acquired partial‬لیپودیستروفی است‪.‬‬
‫پاتولوژی‬
‫کاهش بافت زیر جلدی بدون وجود التهاب اما بیوپسی ناحیه اریتم ممکن یک‬
‫ارتشاح لنفوهیستوسیتیک در بافت چربی نشان دهد‪.‬‬
‫افزایش کالژن درمال را در داخل ساب کوتیس ممکن دیده شوند‪.‬‬
‫سلولهای چربی کمی ممکن تغییرات میگزوئید نشان دهند‪.‬‬
‫ضایعات طی چند سال به آهستگی پیشرفت کرده و سپس تا سن ‪ 13‬سالگی‬
‫بهبودی پیدا می کنند‪.‬ولی بندرت می تواند بیماری پایدار و تا بزرگسالی باشد‬
‫‪« Progressive hemifacial lypoatrophy‬پری‪-‬رومبرگ»‬
‫ممکن یک فرم شدبد مورفه آ در نظر گرفته شوند و ممکن با آتروفی‬
‫غضروف و استخوانهای زمینه ای خود همراهی داشته باشند این‬
‫بیماری پتانسیل ایجاد مشکالت چشم پزشکی و دندانی را هم می تواند‬
‫به همراه داشته باشد‪.‬‬
‫‪non-progressive late - onset linear hemifacial‬‬
‫‪lipoatrophy‬‬
‫در ناحیه ماالر گونه ها و اغلب در افراد مسن دیده می شود‬
‫لیپوآتروفی ناشی از تزریق مواد ‪cosmetic‬‬
‫پاسخ التهابی و ایجاد ‪ forign body reaction‬می تواند منجر به‬
‫لیپوآتروفی شده که ممکن با اسکارینگ و دیس کرومی هم همراه‬
‫باشد‪.‬‬
‫‪ DDx‬لیپوآتروفی لوکالیزه‬
‫‪»APLD«progressive‬‬
‫‪-1‬فاز اولیه لیپودیستروفی‬
‫‪ -2‬مورفه آ‬
‫‪-3‬ـآتروفودرما ‪passini and pierini‬‬
‫که توزیع ضایعات و مورفولوژی آنها به همراه‪ HX‬سابقه تزریق‬
‫و وجود کلینیکی یا هیستولوژیکی پانیکولیت و ارتباط با بیماریهای‬
‫اتوایمیون افتراد دهنده هستند‬
‫درمان‬
‫‪ management‬بیماران با سندرمهای لیپودیستروفی بر سه اساس‬
‫صورت گیرد‬
‫‪-1‬مشکالت زیبایی این افراد‬
‫‪-2‬اختالالت متابولیک همراه‬
‫‪-3‬بیماریهای سیمتیک مرتبط با این سندرمها‬
‫در لیپودیستروفی لوکالیزه‬
‫بسته به علت و یا ساب تیپ ممکن بهبودی خود بخودی داشته باشند‪.‬‬
‫مثل ‪ semicirculary‬ظرف چند هفته ‪ /‬ناشی از تزریق انسولین با‬
‫‪ switch‬کردن به انسولین انسانی‬
‫درمانهای جراحی مورد استفاده‬
‫‪ flap -1‬ها ‪-2‬فیلرها ‪ implant-3‬های سنتتیک‬
‫‪fat transplantation -4‬با تزریق چربی‬
‫درمانهای دارویی مورد استفاده‬
‫‪-1‬در اختالالت متابولیک داروها استفاده می شوند‬
‫‪-2‬در مورد لیپو دیستروفی هم برخی موارد خاانواده تیازولیادین دیاون‬
‫هااا (‪ )TZD‬مثاال رزی گلاای تااازون ‪،‬تااری گلاای تااازون کااه آگوساایت‬
‫‪ PPAR‬هستند ممکن در یک سری بیماران محدود مفید باشند‪.‬‬‫‪-3‬درمان با متیونیل لپتین انسانی برای موارد لیپودیساتروفی ژنرالیازه‬
‫منجر به بهبودی کنتارل قناد خاون‪ ،‬هیپرلیپادمی ‪ ،‬هپاتومگاالی بیمااران‬
‫شاااده اماااا بخااااطر عاااوارض جاااانبی چاااون پروتئیناااوری و نفروبااااتی‬
‫مصرف این دارو محدود کزده‪.‬‬
‫مشاااوره اناادوکرینولوژی در مااوارد هیپرلیپاادمی و هیپرگلیساامی مفیااد‬
‫بوده و ورزش‪ ،‬تغذیه ‪،‬تداخالت فارماکولوژیک می توانند موربیدیتی‬
‫و مورتالیتی را کم کنند‪.‬‬
‫لیپودیستروفی مرتبط ‪HAART‬‬
‫پاتوژنز‬
‫درمان ‪ HAART‬در بیماران ‪ HIV‬بویژه ترکیب ‪ PI‬به همراه ‪ NRTI‬سبب ایجاد‬
‫لیپوآتروفی پریفرال و ‪ /‬یا لیپوهیپرتروفی سنترال می شوند‪.‬‬
‫این ‪ fat loss‬و ‪ fat accumulation‬ممکن بطور همزمان یا بصورت جداگانه اتفاد بیفتد‬
‫که احتماالً هر یک از اینها مسیرهای پاتوژنیک مشخصی دارند‪.‬‬
‫مکانیسم های ‪ fat loss‬ناشی از مصرف داروهای ‪ HAART‬شامل‬
‫‪-1‬مختل شدن تمایز سلولهای ‪ pre-adipocyt‬و افزایش آپپتوز خود سلولهای چربی‬
‫‪-2‬مختل شدن لیپوژنز ناشی از تحریک انسولین و افزایش آپولیز که منجر به کاهش سایز‬
‫آدیپوسیت ها می شود‪.‬‬
‫که فقط ناشی از مصرف داروهای ‪ NRTI‬می باشد بطوری که با‬
‫‪-3‬توکسیتی میتوکند‬
‫مصرف ‪ NRTI‬تغییراتی در بیوژنزمیتوکندری ها اتفاد افتاده که می تواند این مساله لیپولیز‬
‫را افزایش داده ‪ ،‬کاهش ترشح آدیپونکتین ‪،‬کاهش تمایز آدیپوسیت ها و افزایش آپیپتوز را‬
‫سبب شوند‪.‬‬
‫مکانیسم های لیپوهیپرتروفی ‪ central‬مشخص نیست‬
‫یافته های کلینیکی‬
‫بیماری اکثرا ً در بزرگساالن اما در کودکان گزارش شده‬
‫معموالً ماه ها تا سالها بعد از شروع درمان ‪ HAART‬و با ساپرشن‬
‫موثر تکثیر ویروسی لیپودیستروفی دیده می شوند‪.‬‬
‫بهر حال شخص با‪ HIV‬باید از پارامترهای متابولیک حاصل از‬
‫مصرف داروها آگاه باشد چرا که می تواند ریسک‪ CVD‬را افزایش‬
‫دهد از طرفی مسائل‪ cosmetic‬ناشی از مصرف دارو بالقوه به‬
‫تنهایی می تواند عامل‪ compliance poor‬مصرف داروهای‬
‫‪ HAART‬باشد‬
‫بخاطر اینکه اطالعات قابل قبول در مورد شیوع ‪،‬بروز ‪،‬ریسک‬
‫فاکتورهای لیپودیستروفی ‪ ،‬پاتوژنزو پاسخ به درمان وجود ندارد و‬
‫از طرفی تعریف واحد و مشخصی از این سندرم تاکنون بیان نشده لذا‬
‫شیوع از ‪ %2‬تا ‪ %84‬متفاوت بیان شده‬
‫متغیرهای مورد نظر در تعریف بیمار با لیپودیستروفی ‪%80 HIV‬‬
‫حساسیت و اختصاصیت دارد اما برای استفاده در ‪ practice‬کلینیکی‬
‫دست و پا گیر است‪.‬‬
‫توصیفی که برای لیپودیستروفی‪ HAART‬شده یک سندرمی که از‬
‫دو قسمت ‪ fat loss‬پریفرال ‪ fat accumulation‬سنترال که همراه‬
‫با اختالالت متابولیک هستند توصیف شده‬
‫یافته های کلینیکی‬
‫‪ Fat loss‬پریفرال‬
‫‪-1‬در صااورت ‪ :‬از دسااات رفااتن چربااای زیاار جلااادی بوکااال و پاروتیاااد و پاااری‬
‫اوریکوالر (‪ )biehat s pad‬سبب برجسته شدن استخوان زایگوما‪sunken ،‬‬
‫‪ eye‬عمیق شدن چین ‪ melolabial‬و یک صورت کاشکتیک می شود‪.‬‬
‫و‪/‬یا‬
‫‪-2‬در اناادامهای فوقااانی و تحتااانی و ‪ buttock‬لیپااوآتروفی ‪ diffuse‬ساابب ماای‬
‫شود‬
‫لیپوهیپرتروفی سنترال‬
‫‪-1‬تجمااع چرباای ویساارال شااکم (امنتااوم ‪،‬مزانتاار ‪،‬رتروپریتااوئن) ساابب شاود کااه‬
‫منجار باه جلوآمادن شاکم شاده (‪ )crix belly‬و یاک احسااس ‪discomfort ,‬‬
‫‪ fullness‬شکمی باعث می شود‪.‬‬
‫و‪/‬یا‬
‫‪-2‬افااااازایش چربااااای در ناحیاااااه ‪، )buffalo hump ( dorsocervical‬‬
‫‪(breast‬در مااردان ژنیکوماسااتی و در زنااان ‪ breat‬باازرگ)‪ ant ،‬گااردن و یااا‬
‫نواحی ‪ lat‬مندیبل‪ ،‬داخل عضالت و کبد ‪lipomata‬‬
‫گفتاایم لیپااوآتروفی و لیپااوهیپروتروفی ماای تواننااد بااا هاام وهمچنااین بصااورت‬
‫جداگانه باشند اما بررسی های اخیر نشان می دهند پاترن مورفولوژیک غالاب‬
‫در بیماااااران ‪ HIV‬ایاااان کااااه آنهااااا لیپااااوآتروفی ساااااب کوتااااانئوس دارنااااد امااااا‬
‫لیپوهیپرتروفی ندارند‪.‬‬
‫‪FAT‬‬
‫داروهاااااای مختلاااااف احتمااااااالً ساااااندرم هاااااای کلینیکااااای خاصااااای از‬
‫‪redistribiution‬مشاخص مای کنناد بارای مثاال مصارف ‪ PI‬احتمااالً بیشاتر باا‬
‫لیپوهیپرتروفی مرکزی و اختالالت متابولیک ارتباطشاان گازارش شاده درحاالی‬
‫که درمان با ‪ «NRTI‬بویژه استاودین» یک ریسک فااکتور مساتقل قاوی بارای‬
‫ایجاد لیپوآتروفی محیطی است‪.‬‬
‫ارتباااط داده شااده انااد ش اامل‬
‫عوارضاای از ‪ NRTI‬بااه تااو کسیسااتی میتوکنااد‬
‫میوپااااتی‪،‬پلی نوروپااااتی‪ ،‬اساااتئاتوز کبااادی‪،‬پانکراتیت ‪،‬هیپرالکتاتمی‪،‬توکسیساااتی‬
‫‪BM‬و سندرم ‪ fanconi-like‬که ممکن همزمان اتفاد بیفتد‪.‬‬
‫شایعترین ریسک فاکتورهای با ارزش برای ایجاد لیپوآتروفی یا لیپوهیپرتروفی‬
‫‪ a‬سن > ‪ 40‬سال‬
‫‪ b‬شدت بیماری در شروع درمان(‪ viral load , CD4<200‬باال)‬
‫‪ c‬زمان طوالنی درمان با ‪ PI‬و‪/‬یا ‪NRTI‬‬
‫‪‬نکتااه‪:‬نااژاد ساافید یااک فاااکتور پاایش گااویی کننااده باارای لیپااوآتروفی هساات ولاای‬
‫برای لیپوهیپرتروفی نیست‬
‫در افاراد بااا چرباای ساااب کااوتیس کمتاار قباال از درمااان ‪ HAART‬ریسااک ایجاااد‬
‫لیپوآتروفی بیشتر در حالی در افراد با چربی بیشتر ریساک تجماع چربای بیشاتر‬
‫است‪.‬‬
‫درمااان ترکیباای ‪ 2‬داروی ‪ NRTI‬و یااک ‪ PI‬ارتباااط قااوی بااا لیپااواتروفی شاادید‬
‫دارد‪.‬‬
‫شانس ایجاد سندرم های ‪ fat loss‬از لحاظ کلینیکی در زناان و ماردان باا ‪HIV‬‬
‫در هااار دو گاااروه وجاااود دارد اماااا ماااردان باااا ‪ HIV‬ریساااک کمتاااری از ایجااااد‬
‫لیپوهیپرتروفی نسبت به زنان دارند‪.‬‬
‫حتی بدون وجاود ساندرم لیپاواتروفی زناان باا عفونات ‪ HIV‬در مقایساه باا زناان‬
‫باادون عفوناات تمایاال بیشااتری بااه داشااتن چرباای زیاااد در محاال هااای ساانترال را‬
‫دارند‪.‬‬
‫خود عفونت ‪ HIV‬به تنهایی ممکن است مرتبط باشد باا تقلیال رفاتن چربای زیار‬
‫جلاادی‪ ،‬از طرفاای در بیماااران ‪ HIV‬تحاات درمانهااای ساااده هاام لیپودیسااتروفی‬
‫گزارش شده است‪.‬‬
‫لذا تغییرات چربی بدن بیماران ‪HIV‬بیانگر چندین اتیولوژی شامل‪:‬‬
‫‪-1‬فنومن های ناشی از مصرف دارو از جمله نوع داروی آنتی رترو ویرال‬
‫مصرفی‬
‫‪-2‬اثرات حاصل از خود عفونت ویروسی‬
‫‪-3‬فاکتورهای مرتبط با میزبان عفونت‬
‫عوارض متابولیک مورف طوالنی مدت ‪HAART‬‬
‫اختالالت شایع شامل‪ :‬دیس لیپیدمی‪،‬مقاومت به انسولین ‪ DM ،‬تیپ ‪II‬‬
‫هیپرالکتاتمی ‪،‬اختالالت استخوانی مثل استئوپروز‪،‬استئوپنی‪AVN ،‬‬
‫در مشخص کاردن ایجااد پارامترهاای متابولیاک ‪ :‬بهام خاوردن و ‪imbalance‬‬
‫نسبت چربی تنه و اندامها نسبت به اندازه گیری خالص چربی از دست رفته به‬
‫چربی تجمع پیدا کرده از ارتباط بیشتری برخوردار است‬
‫‪ TG‬و چربی ها‪GLU،‬‬
‫‪ a‬دربیش از ‪ %60‬بیماران با مصرف طوالنی ‪ HAART‬همراه با‬
‫لیپودیستروفی افزایش ‪ ) 200>( TG‬ایجاد شده‬
‫‪ b‬با شروع درمان ‪ HAART‬سطوح ‪ LDL‬ممکن ثابت یا نرماال شاوند اماا باا‬
‫مصرف طوالنی آنها سطح ‪ HDL‬می یابد‪.‬‬
‫هیپرانسااولینمی در ایاان گااروه بیماااران شااایع اساات و باایش از ‪ %35‬بیماااران بااا‬
‫عفونت ‪ HIV‬تجمل گلوکز در آنها مختل است‬
‫شانس ایجاد ‪ DM‬در مردان با عفونت ‪ HIV‬که ‪ HAART‬ترکیبای مای گیرناد‬
‫سه برابر بیشتر است‪.‬‬
‫همزمان با افزایش طول درماان ‪ HAART‬ریساک نسابی ایجااد بیمااری ‪CVD‬‬
‫افزایش پیدا می کند بطوری که بدنبال این درمان ترکیبی ‪ HAART‬در طی ‪4‬‬
‫تا ‪ 6‬سال اول بعد از مصرف شانس ‪ MI‬در سال ‪ %26‬افزایش می یابد‪.‬‬
‫درمان‬
‫نکات مورد توجه در هنگام درمان لیپودیستروفی مرتبط با ‪HAART‬‬
‫‪-1‬پتانسیل تداخالت دارویی‬
‫‪-2‬نتایج حاصل از دست کاری دردرمانهای آنتی رتروویرال‬
‫‪-3‬توجه به پروفایل عوارض جانبی درمان دارویی‬
‫هیچ درمان داروئی که بتواناد کاارآیی پایاداری در برگشات لیپودیساتروفی داشاته‬
‫باشد وجود نداشته و اغلب بخاطر عوارض جانبی که دارند مصرف آنها محدود‬
‫اسااات ایااان درمانهاااا شاااامل داروهاااایی کاااه حساسااایت سااالولها باااه انساااولین مااای‬
‫دهنااد‪،‬هورمونها (‪ )GHRH ,T , GH‬اسااتاتین هااا ‪ ،‬مکماال هااای تغذیااه ای‬
‫‪uridine‬‬
‫درمان لیپواتروفی مرتبط با ‪HAART‬‬
‫‪ switch-1‬کردن به داروهای آنتی رتروویرال کمترتوکسیک‬
‫‪-2‬عدم تاثیر جایگزین کردن داروهای ‪ NRTI‬باا ‪ PI‬ماوثر نباوده و ممکان حتای‬
‫بصورت حاد از دست رفتن چربی در بیماران را بیشتر کند‪.‬‬
‫‪-3‬داروهای ‪ PI‬جدیاد مثال آتازانااویر ‪،‬آزاپیپتیاد ‪ PI‬هنگاام ترکیاب باا ‪ NRTI‬در‬
‫یک مطالعه ‪ W 48‬درمانی ‪ ،‬لیپودیستروفی مرتبط با ‪ HAART‬ایجاد نکرد‪.‬‬
‫قطع داروی ‪ NRTI‬سبب بهبودی ‪ mass‬چربی انادامها شاده ولای سابب شکسات‬
‫درمان ویروسی هم می شود اما جایگزینی و درمان بارای مثاال ‪ switch‬کاردن‬
‫دارو از ‪ NRTI‬اسااتاودین بااه آباساااویر یااا تنوفااویر هاام ‪ fat loss‬و پارامترهااای‬
‫متابولیک بهبود می بخشد بدون بدتر کردن کنترل ویروسی بیمار‬
‫بررسی کارآیی ‪ TZD‬تیازولیدین دیون ها در بهبودی لیپوآتروفی بیماران‬
‫‪ LDS‬ناشی از ‪ HAART‬بی نتیجه بوده اگرچه این داروهای مقاومت به‬
‫انسولین کاهش می دهند اما این داروهای بویژه رزی گلی تازون باعث افزایش‬
‫ناخوشایند در کلسترول و ‪ TG‬سرم می شوند‪.‬‬
‫درمانهای جراحی و تزریقی مفید می باشند اما جهت بدست آمدن اثرات‬
‫‪ cosmetic‬مورد نظر و نگهداری این اثرات گران و نیاز به ویزیت متعدد‬
‫دارند‪.‬‬
‫‪Fat transplantation‬اتولوگ اگرچه موثر است اما به علت میزان جذب‬
‫باالی‪ resorbtion‬چربی در ماه اول و عدم وجود چربی الزم در ‪defect‬‬
‫های بزرگ محدودیت هایی دارد‬
‫‪Poly-l-lactic acid‬‬
‫یاااک پلیمااار سااانتتیک کاااه بوسااایله ‪ approve FDA‬شاااده باااه منظاااور تصاااحیح‬
‫لیپااوآتروفی صااورت در بیماااری ماارتبط بااا ‪ HAART‬بعنااوان یااک ‪Implant‬‬
‫قابل تزریق بصورت اینترادرمال ‪ ،‬که مصرف هر دو هفته آن بارای ساه جلساه‬
‫می تواند بطور قابل مالحظه ای ضخامت درم در عرض ‪ 24‬هفتاه بادون اینکاه‬
‫عارضه جانبی جدی دهد افزایش دهد‪.‬‬
‫عوارض جانبی‪ :‬ادم گذرا‪ ،‬ندول ‪ ،‬هماتوم و بندرت آنافیالکسی‬
‫مدت زمان طول کشیدن تصحیح حدودا ً ‪ 2‬سال است‪.‬‬
‫درمان تجمع چربی مرتبط با ‪HIV‬‬
‫‪ switch-1‬کااردن از ‪ PI‬بااه یااک داروی آنتاای رتروویاارال دیگاار تجمااع چرباای‬
‫ویسرال را بر نمی گرداند‪.‬‬
‫‪-2‬ورزش در بیماران با عفونت ‪ HIV‬که تجمع سنترال ‪ FAT‬دارند مای تواناد‬
‫کل چربی بدن و چربی تنه را کاهش دهد‪.‬‬
‫حساسایت سالولها باه انساولین ‪،‬چربای ویسارال ‪ ،‬لاذا در‬
‫مت فاورمین‬
‫بیماران ‪ HIV‬با چاقی تنه ای و هیپرانسولینوما مفید بوده اما عارضه آن کااهش‬
‫چربی ساب کوتیس است لذا در افراد با لیپوآتروفی واضح کلینیکی نباید اساتفاده‬
‫شود‪.‬‬
‫ترکیب ورزش و مت فورمین در بیماران با ‪ HIV‬همراه با مقاومت به انساولین‬
‫و وجود تغییرات در چربی بدن مفید هستند‪.‬‬
‫‪ 4-6‬میلااای گااارم روزاناااه بصاااورت ‪ s/c‬بااارای ‪ 12w‬تاااا ‪16 w‬‬
‫‪GH‬‬
‫برای بیماران با افزایش چربی ویسرال و یا ‪ buffalo hump‬ممکن مفیاد باشاند‬
‫امااا در بیماااران بااا لیپااوآتروفی پیشاانهاد نماای شااوند چاارا کااه خااودش هاام چرباای‬
‫پریفرال داده و بالقوه توانایی ایجادآرتریت ‪ ،‬احتباس مایعات و عدم تجمل گلوکز‬
‫را هم دارد‪.‬‬
‫‪ GHRH‬بهبودهای مشابه به ‪ GH‬در لیپوهیپرتروفی دارد‬
‫لیپوساکشن یا ‪ surgical exision‬ناحیه ‪ buffalo hump‬و دیگر محال هاای‬
‫لوکالیزه تجمع چربی زیر جلدی نتایج کوتاه مدت خوبی داشته اگرچاه ممکان در‬
‫عرض چندماه بافت چربی مجدد تجمع پیدا کند‪.‬‬
‫اختالالت متابولیک‬
‫‪-1‬ممکن شدید و به مداخالت درمانی پاسخ ندهند‬
‫‪-2‬بیمااار بااا مصاارف طااوالنی ‪ PI‬بایااد ارزیااابی روتااین لیپیاادها ‪ ،‬بصااورت ناشاتا‬
‫صورت گیرد‪.‬‬
‫‪-3‬در درمان هیپرلپیدمی استاتین ها بطور شایع اساتفاده مای شاوند کاه متابولیسام‬
‫آنهاا توساط ‪CYP3A4‬صاورت گرفتاه کاه توساط ‪ PI‬ایان سایتوکروم مهاار مای‬
‫شود‪.‬‬
‫‪-4‬استاتین ترجیحی پرواستاتین یا ‪rousovastatin‬‬
‫اما اترواستاتین بخاطر تمایل پایین به ‪ CYP3A4‬یک ‪ option‬درمانی است‬
‫‪-5‬درمان ‪TG‬‬
‫مشتقات فیبریک اسید (ژمفیبروزیل و فنوفیبرات) هستند‪.‬‬