Transcript تعهدات حرفه ای ارتباط با بیمار.ppt

‫مقدمه علم اخالق پزشکی‬
‫تعهدات حرفه ای کادر پزشکی‬
‫دكتر آرش قدوسي‬
‫متخصص پزشكي قانوني (استاديار)‬
‫پزشك بايدپاک وبا کيش و خداپرست و خوش‬
‫زبان و نيکوروش باشد‬
‫پند نامه اهوازی‬
‫مسئولیت ها و تعهدات پزشک و پرستار‬
‫‪ ‬مسئولیت قانونی‬
‫‪ ‬مسئوولیت انتظامی‬
‫‪ ‬مسئولیت اخالقی‪( ،‬اجتماعی)‪...‬‬
‫مسئولیت اخالقی‪:‬‬
‫‪ ‬اخالق چیست؟‬
‫‪ ‬الزامات اخالقی تا چه حد است ؟‬
‫‪ ‬چهار چوب آن چیست؟‬
‫مقدمه ‪:‬‬
‫اخالق به معنی عام‪ :‬همه ویژگی های درونی انسان اعم از خوب یا بد‬
‫اخالق به معنی خاص‪ :‬رفتار و خصوصیات روحي و معنوي مثبت‬
‫دو واژه در التین معنی اخالق میدهد‪:‬‬
‫‪ : Morals ‬خلق و خوي راسخ در نفس‬
‫‪: Ethics ‬بحث پیرامون رفتارهاي خوب و بد‪ ،‬درست و خطا و پاک و پلید‬
‫اخالق حرفه اي‬
‫بخشي از علم اخالق است پس برای درک درست آن باید‪:‬‬
‫اخالق را شناخت و ثانیا ً با توجه به‬
‫فضاي هر حرفه خاص آنرا تبیین‬
‫کرد‬
‫در میان همه شاخه هاي‬
‫اخالق حرفه اي اخالق‬
‫پزشکي ویژه است‪.‬‬
‫اخالق پزشکي نوین‬
‫علم اخالق پزشکي از دیرباز وجود داشته‬
‫است ((سوگند نامه ها))‬
‫در دوره اي که رویکرد صرف علمي‬
‫همگام با پیشرفت علوم پدید آمد اخالق‬
‫فراموش شد‬
‫پس از دوره فترت‪ ،‬اخالق پزشکي نوین پا‬
‫به عرصه وجود گذاشت (از حدود سه دهه‬
‫قبل)‬
‫اخالق پزشکي نوین ‪ ....‬ادامه‬
‫نگرش منتقدانه به مسائل‬
‫تبدیل اخالق پزشکي سنتي‪ traditional m. e.‬که عمدتا ً شامل‬
‫اصول و مباني امر کننده یا نهي کنده بود به اخالق پزشکي معاصر‬
‫‪Contemporary critical m.e.‬‬
‫رسالت آن پرداختن به موضوعات مطرح در عالم پزشکي و تالش‬
‫براي حل آنها‪ ،‬ارائه روشهاي مختلف‪ ،‬تدوین قوانین و آئین نامه ها‬
‫و دستورالعمل ها ”‬
‫مثال‬
‫‪ ‬بیماری با پوسیدگی عمیق دندان مراجعه کرده و تقاضای کشیدن دندان را‬
‫دارد‪ .‬علیرغم اصرار شما بر امکان انجام درمان های دیگر این اصرار‬
‫سودمند نیست‪ .‬بیمار درد دارد‪.‬‬
‫‪ ‬در مرحله اول چه میکنید؟‬
‫‪ ‬اگر اصرار بیمار ادامه داشت چه میکنید؟‬
‫اخالق پزشکي نوین ‪ ....‬ادامه‬
‫تدوین استانداردهاي اخالق پزشکي توسط‬
‫گروههاي حرفه اي‬
‫کميته هاي باليني اخالق پزشکي ‪:‬‬
‫اجراي اصول و نظارت بر آنها‬
‫کمیته هاي اخالق پژوهش پزشکي ‪:‬‬
‫رعایت اصول اخالقي در پژوهش پزشکي‬
‫اخالق پزشکی‪...‬‬
‫ترجمه بهتر‪ :‬تکالیف پزشکی‬
‫چهارچوبی برای تحليلهای‬
‫اخالقی‬
‫تئوري مبتني بر اصول‬
‫‪PRINCIPLE – BASED ETHICS‬‬
‫چهار مبناي کلیدي اخالقي عمده که امروزه در امریکا و انگلیس وسیله اي‬
‫براي راهنمائي تصمیم گیري عملي‬
‫‪‬‬
‫ارزش قائل شدن براي اختیار و استقالل فرد ‪(Respect for‬‬
‫)‪autonomy‬‬
‫) ‪(Duty of beneficence‬‬
‫‪‬‬
‫وظیفه سودمند بودن‬
‫‪‬‬
‫وظیفه عدم زیان باري و اضرار ) ‪( Duty of non-maleficence‬‬
‫‪‬‬
‫احترام به عدالت‬
‫(‪( Respect for justice‬‬
‫(تئوري ‪(Beauchamp & Childress‬‬
‫‪‬‬
‫ساده‪ ،‬قابل دسترس‪ ،‬بیطرف‪ ،‬زبان مشترک)در اسالم اتونومی بعد از‬
‫احترام به اختیار و استقالل فرد‬
‫‪ ‬حق آزادی تصمیم گیری‬
‫‪ ‬باید بیمار بتواند انتخاب مستدل و عقالني داشته باشد‬
‫‪ ‬خود مختاري بیمار‪ ،‬آگاهي دادن و احترام به بیمار‬
‫(اتونومي)‬
‫‪ ‬مشورت با بیمار و جلب رضایت او‬
‫‪ ‬اخذ رضایت با آگاهي از بیماران‪ ،‬رازداري‪ ،‬وفاي به عهد‬
‫‪ ‬عدم فریب بیمار‪،‬رعایت زمان مالقات‪ ،‬برقراري ارتباط‬
‫مناسب‪ ،‬خوب گوش دادن‪ ،‬دادن اطالعات کافي‬
‫اصل سودمندي و عدم اضرار‬
‫‪ ‬سنت معالجه و کمک کردن و شفا دهي با اصل فوق منطبق است‬
‫‪ ‬پزشک باید مهارت علمي و عملي الزم را داشته باشد‬
‫‪ ‬خطر یک معالجه باید با میزان سودمندي آن قابل توجیه باشد‬
‫‪ ‬آموزش پزشکي باید جامع و کافي باشد و کسب تجربه کافی از‬
‫تعهدات اجباری پزشک است‬
‫احترام به عدالت‬
‫‪‬‬
‫تعهدات و الزامات ناشی از عدالت به سه دسته تقسیم مي شود‬
‫‪.1‬‬
‫توزیع منصفانه سرمایه ها ‪Distributive‬‬
‫‪justice‬‬
‫‪.2‬‬
‫عدالت در رعایت حقوق مردم ‪Right – based‬‬
‫‪justice‬‬
‫‪.3‬‬
‫عدالت در اجراء قوانین قابل قبول اخالقي ‪Legal‬‬
‫‪justice‬‬
‫عدالت‪ ...‬ادامه‬
‫‪‬پزشک مسئولیت معین را با شرائط معین بپذیرد‬
‫و منصفانه به آن عمل کند و به دلیل تفاوت و‬
‫دارائي‪ ،‬موقعیت یا نژاد تفاوتي در خدمات قائل‬
‫نشود‬
‫برای شروع‪...‬‬
‫‪‬‬
‫آيا مصاحبه های پزشکی برای ما اهميت دارند ؟‬
‫‪‬‬
‫آيا در ارتباط بين پزشک وبيمار مشکل وجود دارد؟‬
‫‪‬‬
‫آيا مهارت های ارتباطی راه حلی برای حل اين مشکالت ارائه می دهد؟‬
‫‪‬‬
‫آيا می توان مهارت های ارتباطی را آموزش داد و فرا گرفت؟‬
‫‪‬‬
‫آيا تالشهای انجام شده ارزش دارد ؟‬
‫آیا مصاحبه های پزشکی برای ما اهمیت دارند ؟‬
‫‪ ‬مصاحبه پزشکی مهمترین بخش فعالیت پزشکی می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬پزشکان در طول عمر حرفه ای خود حدود ‪ 200000‬مصاحبه پزشکی‬
‫انجام می دهند‬
CLINICAL COMPETENCE
knowledge ‫ دانش یا‬
communication skills ‫ مهارت های ارتباطی یا‬
problem solving ‫ حل مسئله یا‬
physical Examination ‫ معاینه فیزیکی یا‬
‫‪‬در حقیقت مهارت‬
‫هاااااااای ارتبااااااااطی‬
‫ساااااااااقه درخاااااااات‬
‫مهااااااارت بااااااالینی‬
‫است ‪.‬‬
‫آیا در ارتباط بین پزشک وبیمار مشکل وجود دارد ؟‬
‫‪ ‬کشف علت مراجعه بیماران به پزشک‬
‫‪ ‬مشکل جمع آوری اطالعات‪ :‬داروها‪ ،‬جراحی های قبلی‪...‬‬
‫‪ ‬مشکل پیروی بیمار از دستورات پزشکان‬
‫‪ ‬موارد قانونی‪ :‬چرا مردم شكایت میكنند؟‬
‫‪ ‬کمبود هم دلی با بیماران ودرک آنها‬
‫‪ ‬همدلی با همدردی چه تفاوتی دارد؟‬
‫‪sympathy Vs. empathy‬‬
‫‪‬‬
8. A client looks at a mirror and cries out, “I look
like a bird. This is not my face.” The nurse
responds therapeutically by saying:
A. “What kind of a bird do you think you are?”
B. “That must be very distressing to you, your
face does not look different to me.”
C. “Maybe the light is playing tricks on you.”
D. “Why do you think that you look like a bird?”
‫آيا مهارت های ارتباطی راه حلی برای حل اين‬
‫مشکالت ارائه می دهد ؟‬
‫روند مصاحبه ‪ :‬در شروع مصاحبه چه کنیم؟‬
‫‪ ‬هرچه بیشتر پزشک در شروع به بیمار فرصات حارف‬
‫زدن بیشتر بدهد احتمال بیشتر دارد کاه باه طیاف وسایع‬
‫تری از مشکالت بیمار پی ببرد‬
‫‪ ‬استفاده از ساااالت بااز باه جاای ساااالت بساته و گاوش‬
‫دادن فعاالناااه باعاااث میگاااردد کاااه نگرانیهاااای بیمااااران‬
‫بیشتر مشخص گردد ‪.‬‬
‫رضایت بیماران ‪ :‬چگونه حاصل میشود؟‬
‫بیمار محوری‬
‫کشف و شناخت انتظارات‬
‫بیماران‬
‫ارتباطات غیر کالمی پزشکان‬
‫میزان اطالعات داده شده به‬
‫بیماران‬
PLACEBO EFFECT

a study found that patient recovery can be
increased by words that suggest the patient
"would be better in a few days", and if the patient
is given treatment, that "the treatment would
certainly make him better" rather than negative
words such as "I am not sure that the treatment I
am going to give you will have an effect".[27]
PLACEBO EFFECT…2

The placebo effect may be a component of
pharmacological therapies: Pain killing and
anxiety reducing drugs that are infused secretly
without an individual's knowledge are less
effective than when a patient knows they are
receiving them
PLACEBO EFFECT…3

Another possible resolution of the ethical
dilemma might come from the "honest placebo"
effect found in a 2010 study[7] carried out by
researchers in the Program in Placebo Studies at
the Harvard Medical School, where patients with
irritable bowel syndrome experienced a
significant beneficial effect even though they
were told the pills they were taking were
placebos, as compared to a control group who
received no pills.
PLACEBO EFFECT…3 MECHANISM

A 2001 meta-analysis of clinical trials with
placebo groups and no-treatment groups found no
evidence for a placebo effect on objectively
measured outcomes and possible small benefits
in studies with continuous subjective outcomes
(particularly pain).[16] A 2004 follow-up analysis
found similar results and increased evidence of
bias in smaller trials that calls into question the
apparent placebo effect on subjective outcomes
NOCEBO EFFECT
Similar to the placebo effect, inert substances
have the potential to cause negative effects via
the "nocebo effect" (Latin nocebo = "I will harm").
In this effect, giving an inert substance has
negative consequences.[125]
 Another negative consequence is that placebos
can cause side-effects associated with real
treatment.[126] One example of this is with those
that have already taken an opiate, can then show
respiratory depression when given it again in the
form of a placebo.[127]

NOCEBO EFFECT…2

Withdrawal symptoms can also occur after
placebo treatment. This was found, for example,
after the discontinuation of the Women's Health
Initiative study of hormone replacement therapy
for menopause. Women had been on placebo for
an average of 5.7 years. Moderate or severe
withdrawal symptoms were reported by 40.5% of
those on placebo compared to 63.3% of those on
hormone replacement.[
‫آيا می توان مهارت های ارتباطی را آموزش داد و فرا گرفت؟‬
‫مهارت های فرا گرفته شدنی است ‪.‬‬
‫تجربه معلم خوبی نیست ‪.‬‬
‫آموزش می تواند موثر باشد‪.‬‬
‫تغییرات آموزشي پایدار است ‪.‬‬
‫‪ ‬این مهارت ها باید و می تواند شبیه به سایر علوم پزشکی آموزش داده‬
‫شود ‪.‬‬
‫‪ ‬ارتباط در پزشکی فقط به شخصیت پزشک بستگی ندارد‬
‫‪ ‬کلید یادگیری یک مهارت پیچیده این است که آن را به قسمتهای مختلف‬
‫تقسیم کرده ‪ ،‬هر قسمت را خوب فرا گرفته و بعد آنها را به هم بچسبانیم ‪.‬‬
‫در دوره هااااااااای دو و پاااااااان ساااااااااله‬
‫پزشااااکان یمااااومی بوااااد از آمااااوزش‬
‫مهارت های ارتباطی به آنها پيگياری‬
‫شاادند و مشااخص گرديااد کااه ت يياارات‬
‫ايجااااد شاااده در تواناااايي آناااان بواااد از‬
‫حتااااااااای ‪ 5‬ساااااااااال پايااااااااادار اسااااااااات‬
‫آيا تالشهای انجام شده ارزش دارد ؟‬
‫استفاده صحيح از مهارت های ارتباطی بایث می گردد ‪:‬‬
‫صحت‬
‫کيفيت‬
‫حمايتگری‬
‫مصاحبه های پزشکی افزوده شود‪.‬‬
EFFECTVE
COMMUNICATION IS
ESSENTIAL TO THE
PRACTICE OF HIGHQUALITY MEDICINE.
‫تفاهم‬
‫گام نخست مصاحبه‬
‫‪ -1‬تامين احساس راحتي بيمارو مصاحبه‬
‫‪ -2‬يافتن ناراحتي و ابزارهمدردي‬
‫‪ -3‬ارزيابي بينش بيمارو متحد شدن با او‬
‫‪ -4‬نشان دادن مهارت و كاردادني‬
‫‪ -5‬برقراري اقتداربعنوان درمانگرو پزشك‬
‫‪ -6‬ايجاد تعادل بين نقش يك شنونده همدل ‪ ،‬متخصص و صاحب اقتدار‬
‫مدلهاي بيماري‬
‫مهمترين مدل ‪ :‬زيستي‪ ،‬رواني‪ ،‬اجتماعي‬
‫به روش يكپارچه دربرخورد با رفتاروبيماري انسان تاكيد مي ورزد‬
‫زيستي‪:‬‬
‫زيربناي تشريحي ‪،‬ساختمانی ومولكولي بيماري و اثربيولوژيك آن برانسان‬
‫روانشناختي‬
‫تاثيرعوامل روان پويايي ‪ ،‬انگيزش و شخصيت برتجربه و واكنش به بيماري‬
‫اجتماعي‬
‫تاثيرعوامل فرهنگي ‪،‬محيطي وخانوادگي برتظاهرو تجربه بيماري‬
‫اين سيستمها روي هم تاثيرمي گذارند وازآنها تاثيرمي گيرند‪.‬‬
‫مطالعه سال ‪ 1971‬توسط جورج وينگل مبني برتاثيرعوامل روانشناختي برفوت‬
‫ناگهاني ‪ 170‬نفرازجمله رخداد آغازگر شامل فوت يك دوست‪ ،‬نزديگ ‪ ،‬سوگ ‪،‬‬
‫واكنشهاي سالگرد ‪ ،‬ازدست دادن عزت نفس ‪ ،‬خطريا تهديد شخص‪ ،‬تجديد‬
‫ديداريا پيروزي است‪.‬‬
‫لذا رابطه پزشك بيماربخش مهمي ازمدل زيستي روانی اجتماعي است‪.‬‬
‫معناي بيمار بودن‬
‫رفتار بيماري )‪: (Illness behavior‬‬
‫واكنش بيماران نسبت به تجربه بيماربودن‬
‫نقش بيمار )‪: (Sick role‬‬
‫نقش ي كه جامعه به دليل بيمار بودن‬
‫شخص به او مي دهد‪،‬شامل‪ :‬معافيت از مسئوليتها و انتظارازديگران براي درخواست‬
‫كمك به منظور بهبود يافتن‬
‫رفتار بيماري براساس مدل ادوارد ساچمن‬
‫‪ -1‬مرحله تجربه نشانه ها‪:‬‬
‫مي پذيرد اشكالي دركاراست‪.‬‬
‫‪ -2‬مرحله اتخاذ نقش بيمار ‪Sick role stage :‬‬
‫مي پذيردبيماراست و به مراقبت شخص ي نيازدارد‪.‬‬
‫‪ -3‬مرحله تماس با مراقبين طبي ‪ Medical care contact stage :‬تصميم به‬
‫جستجوي مراقبت باليني‬
‫‪ -4‬مرحله نقش بيمار–وابسته‪dependent –patient role stage :‬شخص‬
‫تصميم مي گيرد كنترل را بدست پزشك سپارد‪.‬‬
‫‪ -5‬مرحله بهبود يا توانبخش ي ‪Recovery or rehabilitation stage :‬‬
‫شخص تصميم مي گيرد نقش بيماررا رها كند‪.‬‬
‫‪Symptom experience Stage‬‬
‫مسائل ويژه‬
‫پديده انتقال و انتقال متقابل‬
‫تمايالت جنسي‬
‫نياز به خود – بازنگري‬
‫پزشكان بيمار‬
‫رعايت توصيه هاي درماني ‪ :‬چقدر بیماران به توصیه های‬
‫درمانی عمل میکنند؟‬
‫ً‬
‫كال يك سوم بيماران توصيه هاي درماني را رعايت مي كنند‪.‬‬
‫يك سوم گاهي و يك سوم هم كمتر‬
‫ميزان همكاري بيمار درمورد توصيه هاي باليني پزشك معالج‬
‫رعايت وقت مالقات‬
‫قبول و تكميل درمان‬
‫مصرف صحيح داروها‬
‫پيروي از تغييرات توصيه شده در رفتار يا رژيم غذايي‬
‫ميزان رعايت توصيه های درمانی با خصوصيات زير در پزشك‬
‫ارتبا ط دارد‬
‫نگرش توام با اشتياق و انعطاف‬
‫سن وتجربه‬
‫ميزان وقت صرف شده براي بيمار‬
‫معطلي كمتردراطاق انتظار‬
‫دانستن نام تاثيردارد‬
‫باور داشته باشد كه بيماراست‬
‫رضايت ذهني بيمارازپزشك‬
‫ياد آوری و فهم دستورات پزشک ‪:‬‬
‫مهارتهای ارتباطی يادآوری و فهم بيماران از دستورات پزشک را افزايش می دهد ‪.‬‬
‫پيروی از دستورات پزشک ‪:‬‬
‫بيمارانی که بيماريشان را بفهمند بيشتر از‬
‫برنامه های درمانی پزشکان پيروی می کنند ‪.‬‬
‫نتایج ‪:‬‬
‫‪ ‬بهبود سمپتومها‬
‫سردرد‬
‫مشکالت ‪Psychosocial‬‬
‫‪ ‬نتایج فیزیولوژیک‬
‫فشار خون‬
‫دیابت‬
‫پيش از شروع درمان موضوعات زير بايد مشخص گردد‬
‫مسائل ويژه‬
‫حق الزحمه‬
‫راز داري‬
‫نظارت ( رزيدنت‬
‫و انترن )‬
‫دسترسي به‬
‫پزشك‬
‫طول جلسات‬
‫وغيبت‬
‫رفتار های غير درمانی‬
‫نصيحت گری‬
‫موافقت دائم‬
‫احساس تحقير کردن‬
‫بگو مگو‬
‫دفاع کردن‬
‫عدم موافقت صريح‬
‫مخالفت آشکار‬
‫بازجوئی کردن‬
‫‪Advising‬‬
‫‪Agreeing‬‬
‫‪Belittling feelings‬‬
‫‪Challenging‬‬
‫‪Defending‬‬
‫‪Disagreeing‬‬
‫‪Disapproving‬‬
‫‪Probing‬‬
‫مراقبت از بيماری با تفاوت های فرهنگی‬
‫‪ ،‬اجتماعی‬
‫‪ ‬مهم‪ ،‬اول خود نگری کنيد و به عقايد و ارزش هايتان توجه‬
‫کنيد‬
‫‪ ‬قضاوت گر نباشيد‬
‫‪ ‬بدانيد قواعد ارتباط در فرهنگ های مختلف متفاوت است‪.‬‬
‫‪ ‬تفاوت های فرهنگی در ارتباطات را دريابيد‬
‫‪ ‬از بستگانش برای فهم فرهنگ مددجو کمک بگيريد‬
‫‪ ‬بازتاب احساسات خود را مجدد ًا بررسی کنيد‬
‫‪Therapeutic communication ?’s‬‬
‫پرستار يک مددجوی جديد را در بخش ميبيند‪ .‬کدام اقدام از سوی‬
‫پرستار برای شروع ارتباط پرستار مددجو مفيد تر است؟‬
‫‪ (1‬معرفی خود و توضيح برنامه های درمانی و هدف از لزوم‬
‫ارتباط‬
‫‪ (2‬پرستار برای ايجاد صميميت از خانواده خود بگويد و از‬
‫بيمار بخواهد او نيز همين کار را بکند‬
‫‪ (3‬پرستار منتظر بيمار بماند تا او تقاضای درمانی کند و آنگاه‬
‫رابطه را آغاز کند‬
‫‪ (4‬از بيمار بپرسد چرا او را به بيمارستان آورده اند‬
‫ارتباط با همکار‬
‫ارتباط با همکار‪..‬کدهای کشوری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫دانش و تجربه حرفه اي خود را با‬
‫سایر همكاران در میان گذارد‪.‬‬
‫با تیم درمان ارتباط متقابل مبتني بر‬
‫اعتماد برقرار کند‪.‬‬
‫با سایر پرستاران‪ ،‬اساتید و‬
‫دانشجویان برخورد و رفتاري توأم با‬
‫احترام داشته باشد‪.‬‬
‫در صورت بروز هرگونه تعارض‬
‫منافع در هنگام مراقبت از‬
‫مددجو‪/‬بیمار ‪ ،‬با اولویت حفظ حقوق‬
‫مددجو‪ /‬بیمار‪ ،‬آن را با همکاران‬
‫ارشد و مسوولین خود مطرح و چاره‬
‫جویي کند‪.‬‬
‫ارتباط با همکار‪..‬کدهای کشوری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫با سطوح مختلف حرفه ای‪ ،‬از‬
‫جمله سرپرستار‪ ،‬سرپرستار‬
‫ناظر‪ ،‬مدیر پرستاري و روساي‬
‫بخش‪ ،‬ارتباط حرفه اي توام با‬
‫احترام متقابل برقرار کند‪.‬‬
‫در صورت مواجهه با هر نوع‬
‫چالش اخالقي براي تصمیم گیري‬
‫با كمیته اخالق بیمارستان مشورت‬
‫كند‪. .‬‬
‫الزم نیست یکدیگر را تحمل کنیم‪ ،‬کافیست همدیگر را قضاوت نکنیم‬
‫الزم نیست برای شاد کردن یکدیگر تالش کنیم‪ ،‬کافیست به هم آزار نرسانیم‬
‫الزم نیست دیگران را اصالح کنیم‪ ،‬کافیست به عیوب خود بنگریم‬
‫حتی الزم نیست یکدیگر را دوست داشته باشیم‪ ،‬فقط کافیست دشمن هم‬
‫نباشیم‬
‫آری در کنار هم با آرامش زیست سخت ساده است‪...‬‬
‫معرفی چند مورد‬
‫‪ ‬بیماري به شما میگوید كه چرا گران میگیري و دكتر پائین محله همین‬
‫مداوا را به نصف قیمت انجام میدهد‪ .‬شما چه میگوئید؟‬
‫‪ ‬بیماري شما را به باغ خود براي‪ ....‬دعوت میكند! شما چه جوابي‬
‫میدهید؟‬
‫‪ ‬بیماري به شما میگوید كه قیافه اش مثل مرغ شده! وعلت را جویا میشود‪.‬‬
‫شما چه میكنید؟‬
‫‪ ‬مادر مضطربي به شما مراجعه میكند‪.‬پسر او بیمار ترك اعتیاد شماست‪.‬‬
‫از احوال وي جویا میشود‪ .‬شما چه میگوئید؟‬
‫‪ ‬معاون شهردار بیمار شما میشود‪ .‬شما در همان منطقه مشغول ساخت و‬
‫ساز هستید‪ .‬چه توصیه اي به منشي خود میكنید؟‬
‫با تشکر‬
[email protected]
‫پايان‬