Transcript درمان - بهترین پرستار

‫مري‬
UES : Upper Esophageal Sphincter
LES : Lower Esophageal Sphincter
‫معده‬
‫‪‬‬
‫كارديا‬
‫‪‬‬
‫فوندوس‬
‫‪‬‬
‫تنه‬
‫‪‬‬
‫انتروم يا پيلور‬
‫‪Body‬‬
‫فونكسيون معده‬
‫ذخيره غذا‬
‫‪‬‬
‫هضم‬
‫‪‬‬
‫جذب‬
‫‪‬‬
‫ترشح‬
‫ترشحات معده‬
‫‪‬‬
‫‪HCL‬‬
‫‪‬‬
‫پپسين‬
‫‪‬‬
‫فاكتور داخلي‬
‫‪‬‬
‫گاسترين ‪ :‬افزايش حركات و ترشحات‬
‫معده‬
‫‪Intrinsic Factor‬‬
‫فونكسيون روده كوچك‬
‫‪‬‬
‫حركت‬
‫‪‬‬
‫هضم‬
‫‪‬‬
‫جذب‬
‫ترشحات روده كوچك‬
‫‪‬‬
‫هورمون انتروگاسترون‬
‫مهار كننده حركات و ترشحات معده‬
‫‪‬‬
‫هورمون سكرتين‬
‫كاهش ترشحات و حركات معده ‪ ،‬محرك ترشح‬
‫بيكربنات از پانكراس‬
‫‪‬‬
‫كله سيستوكينين – پانكروزومين‬
‫‪CCK – PZ‬‬
‫محرك ترشحات برون ريز پانكراس و‬
‫انقباض كيسه صفرا‬
‫فونكسيون روده بزرگ‬
‫‪‬‬
‫حركت‬
‫‪‬‬
‫جذب‬
‫‪‬‬
‫دفع‬
‫تغييرات فيزيولوژيك دستگاه گوارش‬
‫در سالمندان‬
‫‪‬‬
‫كاهش ترشح بزاق‬
‫‪ :‬خشكي دهان ‪ ،‬كاهش‬
‫اشتها ‪ ،‬افزايش احتمال عفونت و اشكال‬
‫در بلع‬
‫‪‬‬
‫مري ‪ :‬كاهش پريستالتيسم و عدم كفايت‬
‫‪LES‬‬
‫‪‬‬
‫معده ‪ :‬كاهش تحرك و تخليه ‪ ،‬كاهش ترشح‬
‫اسيد‬
‫نشانه هاي گوارشي‬
‫‪‬‬
‫درد شكم‬
‫‪‬‬
‫سوء هاضمه‬
‫‪‬‬
‫بي اشتهايي‬
‫‪‬‬
‫رگورژيتاسيون‬
‫‪‬‬
‫استفراغ ‪ :‬رنگ ‪ ،‬محتوا ‪ ،‬مقدار‪،‬‬
‫دفعات‬
‫‪indigestion‬‬
‫‪‬‬
‫ديسفاژي‬
‫‪‬‬
‫تجمع گاز در معده يا روده‬
‫‪‬‬
‫الگوي دفع ‪ :‬مصرف ملين يا شياف‬
‫استئاتوره‬
‫در جذب چربي‬
‫مدفوع خاكستري‬
‫انسداد صفراوي‬
‫خون قرمز روشن در مدفوع‬
‫‪ GIB‬تحتاني‬
‫مدفوع سياه وقيري‬
‫اختالل‬
‫تستهاي آزمايشگاهي‬
‫‪‬‬
‫‪ : CBC‬آنمي ‪ ،‬عفونت‬
‫‪‬‬
‫الكتروليتها‬
‫‪‬‬
‫‪ : S/E‬كشت ‪ ،‬چربي ‪ ،‬انگل ‪ ،‬باكتريها ‪،‬‬
‫خون‬
‫‪‬‬
‫خون مخفي‬
‫‪Occult Blood‬‬
‫تستهاي ‪OB‬‬
‫‪‬‬
‫گاياك يا ‪Hemoccult‬‬
‫كمترين حساسيت را دارد ‪ .‬به آمادگي‬
‫نياز ندارد‬
‫‪‬‬
‫بنزيدين‬
‫‪‬‬
‫ارتوتوليدين‬
‫‪Benzidine‬‬
‫‪Ortthotolidine‬‬
‫‪‬‬
‫‪CEA‬‬
‫‪Carcinoemberyonic Antigen‬‬
‫براي غربالگري كانسر كولون بكار نمي‬
‫رود ‪.‬‬
‫‪CEA‬‬
‫درمان موثر‬
‫‪CEA‬‬
‫يا انتشار تومور‬
‫عود‬
‫تستهاي راديولوژيك‬
‫‪‬‬
‫بلع باريم‬
‫‪Barium Swallow‬‬
‫‪Upper GI series‬‬
‫موارد كاربرد‬
‫تشخيص ضايعات مري ‪ ،‬معده و دئودنوم از‬
‫جمله فتق مري ‪ ،‬ريفالكس مري ‪ ،‬اولسر ‪،‬‬
‫تومور و تنگي‬
‫آمادگي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ NPO‬از ‪ 6-8‬ساعت قبل‬
‫عدم استعمال دخانيات در صبح روز‬
‫باريم سوالو‬
‫‪Double Contrast‬‬
‫مراقبت بعد‬
‫‪‬‬
‫افزايش مصرف مايعات‬
‫‪‬‬
‫ارزيابي شكم از نظر ديستانسيون‬
‫‪‬‬
‫بررسي رنگ مدفوع‬
‫‪‬‬
‫آموزش به مددجو در مورد رنگ مدفوع‬
‫‪‬‬
‫باريم انما‬
‫‪BE‬‬
‫يا ‪Lower GI Series‬‬
‫موارد كاربرد‬
‫تشخيص‬
‫پوليپ ‪ ،‬تومور ‪ ،‬تنگي ‪ ،‬انسداد‬
‫و ضايعات روده بزرگ‬
‫آمادگي‬
‫‪‬‬
‫روز قبل مايعات شفاف‬
‫‪‬‬
‫عصر روز قبل ملين‬
‫‪‬‬
‫‪ NPO‬از ‪ 6-8‬ساعت قبل‬
‫‪‬‬
‫صبح روز انجام ‪ ، BE‬انما تا پاك شدن‬
‫مايعات برگشتي‬
‫كنترانديكاسيون‬
‫بيماري التهابي حاد ‪ ،‬فيستول يا‬
‫پرفوراسيون كولون‬
‫مراقبت بعد‬
‫‪‬‬
‫استفاده از ملين يا انما براي تسهيل‬
‫دفع‬
‫‪‬‬
‫افزايش مصرف مايعات‬
‫اندوسكوپي‬
‫‪‬‬
‫فوقاني ‪ :‬ازوفاگوسكوپي ‪ ،‬گاستروسكوپي‬
‫‪ ،‬دئودنوسكوپي‬
‫‪‬‬
‫تحتاني ‪ :‬كولونوسكوپي ‪،‬‬
‫سيگموئيدوسكوپي‬
‫‪ ،‬ركتوسكوپي‬
‫ازوفاگوگاسترودئودنوسكوپي‬
‫‪EGD‬‬
‫موارد كاربرد‬
‫تشخيص‬
‫مري‬
‫‪ ، GIB‬بدخيمي هاي معده‬
‫‪ ،‬واريس‬
‫تومور و آشاالزي‬
‫آمادگي‬
‫‪ 6-12‬ساعت قبل ‪NPO‬‬
‫‪ ،‬تنگي‬
‫مراقبت بعد‬
‫‪‬‬
‫‪ NPO‬تا بازگشت رفلكس ‪gag‬‬
‫‪‬‬
‫كنترل ‪ V.S‬طبق دستور‬
‫‪‬‬
‫بررسي از نظر عاليم پرفوراسيون مري يا‬
‫معده‬
‫عوارض‬
‫آسپيراسيون ‪ ،‬خونريزي و پرفوراسيون‬
‫كولونوسكوپي‬
‫موارد كاربرد‬
‫‪‬‬
‫بيرون آوردن اجسام خارجي‬
‫‪‬‬
‫برداشتن پوليپ يا بيوپسي‬
‫‪‬‬
‫غربالگري كانسركولون‬
‫‪‬‬
‫تعيين محل خونريزي‬
‫آمادگي‬
‫‪‬‬
‫از سه روز قبل رژيم مايعات‬
‫‪‬‬
‫دو شب ملين بخورد‬
‫‪‬‬
‫صبح روز كولونوسكوپي انما تا شفاف شدن‬
‫مايعات برگشتي‬
‫‪‬‬
‫‪NPO‬‬
‫مراقبت بعد‬
‫‪‬‬
‫كنترل ‪ V.S‬تا ‪ Stable‬شدن‬
‫‪‬‬
‫بررسي بيمار از نظر عاليم و نشانه هاي‬
‫پرفوراسيون روده‬
‫‪‬‬
‫آموزش به بيمار در مورد احساس پري و‬
‫كرامپ پس از كولونوسكوپي‬
‫‪‬‬
‫خونريزي ركتال خفيف در صورت بيوپسي‬
‫سيگموئيدوسكوپي‬
‫موارد كاربرد‬
‫‪‬‬
‫غربالگري مردان باالي ‪ 40‬سال‬
‫‪‬‬
‫افراد داراي سابقه فاميلي سرطان‬
‫كولون‬
‫‪‬‬
‫‪ GIB‬تحتاني‬
‫‪‬‬
‫بيماري التهابي كولون‬
‫تقريبا ‪ %75‬همه تومورها و پوليپهاي‬
‫روده را مي توان‬
‫سيگموئيدوسكوپي كرد ‪.‬‬
‫آمادگي‬
‫‪‬‬
‫روز قبل رژيم مايعات‬
‫‪‬‬
‫صبح روز سيگموئيدوسكوپي ‪ ،‬انما تا‬
‫شفاف شدن مايعات‬
‫برگشتي‬
‫مراقبت بعد‬
‫‪‬‬
‫بررسي بيمار از نظر عاليم و نشانه هاي‬
‫پرفوراسيون روده‬
‫‪‬‬
‫خونريزي ركتال خفيف در صورت بيوپسي‬
‫لوله گذاري دستگاه گوارش‬
‫‪‬‬
‫دهان‬
‫‪‬‬
‫بيني‬
‫‪‬‬
‫ديواره شكم ( گاستروستومي ‪،‬‬
‫ژژنوستومي )‬
‫اهداف لوله گذاري‬
‫‪‬‬
‫دكومپرسيون معده‬
‫‪‬‬
‫شستشوي معده‬
‫‪‬‬
‫رساندن دارو و غذا به بيمار‬
‫‪‬‬
‫درمان انسداد‬
‫‪‬‬
‫فشار به محل خونريزي‬
‫‪‬‬
‫آسپيره كردن محتويات معده براي آناليز‬
‫انواع لوله‬
‫‪‬‬
‫معده اي‬
‫خارج كردن مايع و گاز از دستگاه گوارش‬
‫‪ ،‬گرفتن نمونه از محتويات معده و‬
‫تغذيه كوتاه مدت‬
‫‪‬‬
‫روده اي‬
‫عوارض ‪NGT‬‬
‫‪‬‬
‫دهيدراتاسيون‬
‫عاليم ‪ :‬خشكي پوست و مخاط ‪ ،‬كاهش برون‬
‫ده ادرار و كاهش ‪BP‬‬
‫اقدامات ‪ :‬كنترل ‪Cr، BUN ، I&O‬‬
‫‪‬‬
‫عوارض ريوي‬
‫علت ‪ :‬اختالل درسرفه و پاك كردن حلق ‪،‬‬
‫جابه جايي لوله‬
‫عاليم ‪ :‬سرفه هنگام دارو دادن و غذا‬
‫دادن ‪ ،‬اشكال در پاك كردن راه هوايي ‪،‬‬
‫تاكي پنه و تب‬
‫اقدامات ‪ :‬سمع ريه ‪ ،‬كنترل ‪ ،V.S‬تشويق‬
‫به تنفس عميق و سرفه‬
‫كنترل محل لوله قبل از غذا دادن‬
‫‪‬‬
‫تحريك غشاي مخاطي ‪ :‬دهان ‪ ،‬بيني ‪ ،‬مري‬
‫و ناي‬
‫تغذيه لوله اي يا روده اي‬
‫‪Enteral Feeding‬‬
‫يا‬
‫‪Tube Feeding‬‬
‫مكمل تغذيه خوراكي يا جايگزين آن در‬
‫بيماران داراي دستگاه گوارش سالم‬
‫تكنيك هاي تغذيه انترال‬
‫بر حسب محل لوله ‪ ،‬تحمل بيمار ‪ ،‬راحتی‬
‫و هزينه‬
‫‪‬‬
‫مداوم با پمپ يا ست سرم‬
‫‪Continuous‬‬
‫تغذيه كوتاه مدت با استفاده از لوله‬
‫بيني – روده اي‬
‫مزايا ‪ :‬خطر آسپيراسيون ‪ ،‬نفخ شكم ‪،‬‬
‫تهوع ‪ ،‬اسهال و استفراغ كاهش مي يابد‬
‫‪‬‬
‫متناوب يا بولوس‬
‫‪Intermittent or‬‬
‫‪Bolus‬‬
‫تغذيه طوالني مدت‬
‫مزايا ‪ :‬آسايش بيمار‬
‫معايب‬
‫‪ :‬افزايش خطر سندرم دامپينگ و‬
‫اسهال‬
‫‪‬‬
‫دوره اي‬
‫‪Cyclic‬‬
‫تشخيص هاي پرستاري‬
‫‪‬‬
‫تغيير در تغذيه ‪ R/T‬مصرف ناكافي‬
‫‪‬‬
‫خطر اسهال ‪ R/T‬سندرم دامپينگ يا عدم‬
‫تحمل تغذيه انترال‬
‫‪‬‬
‫خطر پاك شدن غير موثر راه هوايي ‪R/T‬‬
‫آسپيراسيون‬
‫‪‬‬
‫خطر كمبود حجم مايعات ‪ R/T‬دهيدراتاسيون‬
‫هيپرتونيك‬
‫عوارض تغذيه انترال‬
‫‪‬‬
‫گوارشي‬
‫‪‬‬
‫مكانيكي‬
‫‪‬‬
‫متابوليك‬
‫عوارض گوارشي‬
‫‪‬‬
‫اسهال‬
‫‪‬‬
‫تهوع و استفراغ‬
‫‪‬‬
‫تجمع گاز ‪ ،‬احساس پري و كرامپ‬
‫‪‬‬
‫سندرم دامپينگ‬
‫‪‬‬
‫يبوست‬
‫سندرم دامپينگ‬
‫اتساع سريع ژژنوم به دنبال تجويز سريع‬
‫مايع هيپرتونيك‬
‫عاليم ‪ :‬احساس پري ‪ ،‬تهوع ‪ ،‬اسهال ‪،‬‬
‫دهيدراتاسيون ‪ ،‬هيپوتانسيون‬
‫تاكي كاردي‬
‫عوارض مكانيكي‬
‫‪‬‬
‫پنوموني آسپيراسيون ‪ /‬آتلكتازي‬
‫‪‬‬
‫جابه جا شدن لوله‬
‫‪‬‬
‫انسداد لوله‬
‫‪‬‬
‫تحريك ناي و حلق‬
‫عوارض متابوليك‬
‫‪‬‬
‫هيپرگليسمي‬
‫‪‬‬
‫دهيدراتاسيون ‪ ،‬اختالالت آب و الكتروليت‬
‫گاستروستومي‬
‫تغذيه طوالني مدت‬
‫تشخيص هاي پرستاري‬
‫‪‬‬
‫تغيير در تغذيه كمتر از نياز بدن ‪R/T‬‬
‫عوارض تغذيه روده اي‬
‫‪‬‬
‫خطر عفونت ‪ R/T‬وجود زخم و لوله‬
‫گاستروستومي‬
‫‪‬‬
‫خطر اختالل در انسجام پوست ‪R/T‬‬
‫آنزيمهاي گوارشي و تركيب مواد غذايي‬
‫‪TPN‬‬
‫‪Total Parentral Nutrition‬‬
‫تغذيه وريدي با استفاده از محلول هاي‬
‫داراي غلظت زياد‬
‫روشهاي ‪TPN‬‬
‫‪‬‬
‫وريد مركزي ‪ :‬وريد ساب كالوين‬
‫ژوگولر داخلي‬
‫‪‬‬
‫وريد محيطي ‪PPN‬‬
‫‪Peripheral Parentral Nutition‬‬
‫يا وريد‬
‫موارد كاربرد ‪ TPN‬مركزي‬
‫‪‬‬
‫تغذيه طوالني مدت‬
‫بيش‬
‫از ‪ 10‬روز‬
‫‪‬‬
‫افزايش نيازهاي كالري و پروتئين در‬
‫بيمار‬
‫‪‬‬
‫عدم دسترسي به وريد هاي محيطي مناسب‬
‫موارد كاربرد ‪PPN‬‬
‫‪‬‬
‫تغذيه كوتاه مدت‬
‫‪‬‬
‫افزايش خطر كاتتر مركزي‬
‫‪‬‬
‫تكميل مصرف ناكافي دهان‬
‫عوارض ‪TPN‬‬
‫‪‬‬
‫مكانيكي‬
‫آمبولي هوا ‪ ،‬پنوموتوراكس ‪ ،‬هموتوراكس‬
‫‪ ،‬خونريزي و خارج شدن‬
‫كاتتر ‪ ،‬ترومبوفلبيت‬
‫‪‬‬
‫عفونت‬
‫‪‬‬
‫متابوليك‬
‫شايعترين‬
‫‪ . 1‬متابوليسم گلوكز ‪ :‬هيپوگليسمي ‪،‬‬
‫هيپرگليسمي ‪ ،‬گليكوزوري‬
‫ديورزاسموتيك‬
‫‪ . 2‬متابوليسم اسيد هاي آمينه ‪ :‬عدم‬
‫تعادل اسيد هاي آمينه سرم‬
‫افزايش آمونياك‬
‫‪ . 3‬افزايش يا كاهش الكتروليتها و‬
‫اختالالت حفره دهان‬
‫پالک های دندانی پوسیدگی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫فعالیت باکتری ها بر روی کربوهیدراتها‬
‫تحت شرایط زیر افزایش می یابد‪:‬‬
‫حضور پالک های دندانی‬
‫مدت زمان تماس اسیدها با دندان‬
‫قدرت اسیدهای تولید شده و قدرت بزاق برای ازبین بردن‬
‫آن‬
‫استعداد دندان برای پوسیدگی‬
‫پالک های دندانی پوسیدگی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫درمان‪ :‬پرکردن‪ ،‬کشیدن و کاشتن دندان مصنوعی‬
‫پیشگیری‪:‬‬
‫مراقبت از دهان‬
‫کاهش مصرف قندها و مواد نشاسته ایی‬
‫مالیدن فلوراید روی دندان ها‬
‫استفاده از آب غنی شده با فلوراید‬
‫اجتناب از کشیدن سیگار‬
‫کنترل دیابت‬
‫معاینات و درمان ضایعات دندانی‬
‫آبسه آلوئول یا بافت محافظ دندان‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تجمع چرک در اطراف نوک ریشه دندان‬
‫آبسه حاد‪ :‬ثانویه به التهاب پولپ دندان بدنبال پوسیدگی‬
‫دندان‬
‫آبسه مزمن‪:‬مربوط به آلوئول دندان ها با پیشرفته آهسته و‬
‫بدن آگاه شدن بیمار آبسه مراحل تکامل خود را طی میکند‬
‫آبسه کور یا گرانولوما‬
‫آبسه آلوئول یا بافت محافظ دندان‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫درد مبهم و مداوم با التهاب سلولی و تورم بافت های‬
‫صورت‬
‫مشکل در باز شدن دهان‬
‫تب خستگی‬
‫درمان‪ :‬تخلیه آبسه‬
‫کاهش تورم و کشیدن دندان‬
‫آنتی بیوتیک تراپی‬
‫مسکن‬
‫اختالالت آرواره‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫درد‬
‫بی نظمی درونی مفصل‪ :‬در رفتگی ‪ ،‬جابجایی دیسک یا‬
‫صدمه به کندیل‬
‫بیماری دژنراتیو مفصل‪ :‬آتریت روماتوئید یا استئو آتریت‬
‫اختالالت آرواره‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تظاهرات بالینی‪:‬‬
‫درد مبهم تا شدید و ناتوان دهنده که به گوش ها ‪ ،‬دندان ها‬
‫و عضالت گردن انتشار می یابد‬
‫محدودیت در حرکت‬
‫سردرد‪ ،‬درد گوش‪ ،‬سرگیجه و اختالالت شنوایی‬
‫بررسی‪ :‬عالیم بالینی – ‪MRI -Xray‬‬
‫درمان‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫درمان درد و استفاده از وسایل محافظ دندان‬
‫درمان جراحی‬
‫مداخالت پرستاری‪:‬‬
‫‪ 1‬تا ‪ 4‬هفته از جویدن غذا اجتناب کند‬
‫رژیم مایعات‬
‫پیشگیری از عفونت زخم‬
‫تعویض پانسمان‬
‫اختالالت بزاقی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫پاروتیت‬
‫سیاالدنایتیس‬
‫سنگ غدد بزاقی(سیالولیتیازیس )‬
‫پاروتیت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫شایعترین التهاب غدد بزاقی (التهاب غده پاروتید)‬
‫اوریون (عفونت ویروسی)‬
‫در سایر موارد معموال استافیلوکوک‬
‫ناشی از برخی داروها یا کم آبی‬
‫عالیم‪ :‬تب‪ ،‬تورم‪ ،‬حساسیت در لمس‪ ،‬اختالل در بلع‬
‫درمان‪ :‬مایع درمانی‪ ،‬بهداشت دهان‪ ،‬قطع مصرف‬
‫داروهای آرام بخش و مدر (کاهش دهنده تولید بزاق)‬
‫آنتی بیوتیک‬
‫ایجاد شکافی در غده برای خروج ترشحات‬
‫سیالدنایتیس‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫التهاب غدد بزاقی‬
‫عوامل‪ :‬کم آبی‪ ،‬پرتو درمانی‪ ،‬تشکیل ستگ در غدد‪ ،‬عدم‬
‫رعایت بهداشت دهان(فعالیت استافیلوکوک‪ ،‬پنوموکوک)‬
‫نشانه ها‪ :‬درد‪ ،‬تورم‪ ،‬ترشح چرکی‬
‫درمان‪ :‬آنتی بیوتیک‬
‫خوردن مایعات‬
‫ماساژ‬
‫کمپرس گرم‬
‫کورتیکواستروئیدها‬
‫درمان جراحی‬
‫سنگ غدد بزاقی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بیشتر درغدد فک تحتانی‬
‫تشخیص‪ :‬اولتراسونوگرافی‪Xray ،‬‬
‫درد کولیکی‬
‫درمان‪:‬‬
‫جراحی با گشاد کردن دهانه مجرا‬
‫سنگ شکنی با امواج با خرد کردن سنگ ها‬
‫عوارض جراحی‪ :‬تورم ‪ ،‬خونریزی‬
‫سرطان حفره دهان‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عوامل خطر‪ :‬سیگار ‪ ،‬الکل‪ ،‬ویروس پاپیلومای انسانی‬
‫معموال از نوع سلول های پوششی فلسی‬
‫در هر قسمت از حفره دهان بخصوص در لب ها‪،‬قسمت‬
‫های جانبی زبان و کف دهان‬
‫عالیم‪ :‬توده یا زخم بدو ن درد که به سادگی دچار‬
‫خونریزی به شکل تکه قرمز یا سفید‬
‫حساسیت در لمس‬
‫سختی در جویدن و بلع و صحبت کردن‬
‫سرفه با خلط خونی‬
‫بزرگی غده های لنفاوی‬
‫درمان‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سرطان لب‪ :‬ضایعات کوچک خارج و ضایعات بزرگ‬
‫(بیش از ‪1/3‬لب)پرتو درمانی یا شیمی درمانی‬
‫سرطان زبان‪:‬خطر عود باال‬
‫پرتو درمانی‪ ،‬شیمی درمانی‬
‫همی گلوسکتومی یا توتال گلوسکتومی‬
‫عمل ترمیم با پیوند پوست ناحیه ساعد‬
‫تدابیر پرستاری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بررسی وضعیت تغذیه ایی‬
‫تست آلن در هنگام پیوند‬
‫ساکشن ترشحات‬
‫بررسی گرفتن پیوند‬
‫ارتباط غیر کالمی‬
‫جراحی گردن‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫جراحی وسیع گردن‬
‫جراحی اصالح شده‬
‫جراحی ترمیمی‪:‬‬
‫فلپ پوستی‪(:‬پوست و بافت زیرجلدی) دلتوپکتورال‬
‫فلپ عضالنی‪( :‬بافت زیرجلد‪ ،‬عضله و پوست)‪ :‬عضله سینه‬
‫ایی بزرگ‬
‫فلپ عروقی‪( :‬عضله‪،‬پوست‪،‬استخوان با شریان و ورید)کتف‪،‬‬
‫رادیال ساعد یا ساق‬
‫تشخیص های پرستاری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫کمبود آگاهی‬
‫پاک شدن ناموثر راه هوایی‬
‫درد‬
‫عفونت‬
‫اختالل در تغذیه‬
‫اختالل در تصویر از خود‬
‫اختالل در تحرک‬
‫مداخالت پرستاری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آموزش به بیمار قبل از عمل‬
‫باز نگه داشتن راه هوایی‬
‫تسکین درد‬
‫مراقبت از زخم‬
‫تغذیه کافی‬
‫برقراری ارتباط موثر‬
‫تحرک جسمی‬
‫مشکالت جانبی‬
‫‪ ‬عارض بعد از عمل‪:‬‬
‫‪ ‬خونریزی‪:‬‬
‫کنترل مرتب عالیم حیاتی‬
‫عدم انجام مانور والسالوا‬
‫عالیم پارگی‪:‬درد شدید در ناحیه اپی گاستر‬
‫محل پانسمان از نظر خونریزی چک شود‬
‫‪ ‬درهنگام خونریزی‪ :‬باال آوردن سر تخت‪ ،‬فشار مداوم بر‬
‫روی محل و اطالع به جراح‬
‫‪ ‬صدمه عصبی‬
‫)‪chyle‬فیستول کیل(‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ترشحات شیرمانند از مجرای سینه ایی به داخل حفره قفسه‬
‫سینه‬
‫به دلیل‪ :‬آسیب به مجرای سینه ایی در حین عمل‬
‫تشخیص‪ :‬افزایش ترشحات چست تیوب حاوی ‪ %3‬چربی‬
‫و وزن بیش از ‪1/012‬‬
‫درمان» پانسمان فشاری‪ ،‬رژیم اسید چربی متوسط زنجیره‬
‫درمان جراحی‬
‫صدمه عصبی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫صدمه عصب صورتی‬
‫عصب یازدهم‬
‫عصب حنجره ایی‪ :‬اشکال در بلع غذا به علت از دست‬
‫رفتن نسبی حس گلوت‬
86
‫اختالت مری‬
Disphajia 
Achalasia 
Des 
Hiatal Hernia 
Diverticula 
GERD 
Barrets esophagus 
esophagus cancer 
‫ پارگی مری‬
‫ وجود جسم خارجی در مری‬
‫ سوختگی شیمیایی‬
‫ تومورهای خوش خیم‬
‫آناتومی مری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مری لوله عضالنی با دیواره ی مخاطی به طول ‪cm 25‬‬
‫و رابط فارنکس و گاستر است‪،‬از انتهای حلق شروع شده و‬
‫به ناحیه ی کاردیا متصل می شود (در حدود ‪4‬سانتیمتر‬
‫زیر دیافراگم)‬
‫در مسیر خود عمود نیست و به همراه قوس های گردنی و‬
‫سینه ای مهره ای دارای انحناهایی است‪.‬‬
‫مری در دو انتهای خود به غضروف کریکوئید در باال و‬
‫دیافراگم به طور محکم نگه داشته می شود‪.‬‬
‫‪88‬‬
Esophagus Anatomy
89
‫نکاتی کلینیکی در آناتومی مری‬
‫الف‪ -‬چه نقاطی از مری تنگ تر از سایر نواحی می باشد‪:‬‬
‫‪ 5/1: EUS .1‬سانتیمتر ‪ ،‬تنگ ترین نقطه مری است‪.‬‬
‫‪ .2‬محل تقاطع قوس آئورت و برونش اصلی ‪ 6/1 :‬سانتیمتر‬
‫‪9/1-6/1:LUS .3‬سانتیمتر‬
‫نکته ‪:‬‬
‫نواحی تنگ مستعد گیر کردن جسم خارجی و آسیب مری در‬
‫اثر مواد سوزاننده می باشند‪.‬‬
‫‪90‬‬
‫تقسیم بندی آناتومیک مری‬
‫مری گردنی‪ 5 :‬سانتیمتر‬
‫مری سینه ای‪ 25 :‬سانتیمتر‬
‫مری شکمی‪ 2 :‬سانتیمتر‬
‫‪91‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫دیسفاژي چیست؟ مبتالیان به دیسفاژي داراي بلع سخت و‬
‫دردناك هستند و برخي نیز ممكن است به طور كلي توان‬
‫بلع نداشته باشند و یا در بلع مایعات‪ ،‬غذا یا آب دهان مشكل‬
‫داشته باشند‪ .‬در دیسفاژي‪ ،‬غذا خوردن به صورت یك‬
‫چالش درمي آید‪ .‬در اغلب موارد‪ ،‬دیسفاژي باعث مي شود‬
‫فرد نتواند كالري و مایعات موردنیاز را به میزان كافي‬
‫دریافت كند كه مي تواند منجر به بروز سوء تغذیه و كم آبي‬
‫و در نتیجه مشكالت بیشتر در بیمار شود‪.‬‬
‫عالئم دیسفاژي‪ :‬بلع سخت‪ ،‬سرفه یا احساس خفگي‪،‬‬
‫پیش یا پس از بلع و یا در هنگام بلع‪ ،‬تغییر در نحوه تنفس‬
‫پس از بلع‪،‬استفراغ‪ ،‬صداي گرفته‪ ،‬نیاز به صاف كردن گلو‬
‫به صورت مداوم‪ ،‬عفونت سینه عودكننده‪ ،‬درد در قفسه‬
‫سینه كه تا معده ادامه دارد‪ ،‬احساس خستگي‪ ،‬كاهش وزن‬
‫‪92‬‬
‫دالیل دیسفاژی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عدم هماهنگی در بلع‬‫ضعف حلقی‬‫‪-‬اختالالت مری(مثل آشاالزی‪،‬اسپاسم مری و‪)...‬‬
‫فیزیوپاتولوژی‬
‫وجود نارسایی در مراحل ارادی بلع و لزوم آن برای رسیدن غذا‬
‫به مری ممکن است به دیسفاژی منجر شود‪.‬ممکن است اشکال در‬
‫حرکت غذا به پشت گلو و شروع حرکات بلعی باشد‪.‬ممکن است‬
‫عضالت حلق به شدت ضعیف شده باشند‪.‬نتیجتا اشکال در حرکت غذا از‬
‫حلق دهانی به سمت مری باشد‪.‬‬
‫‪93‬‬
‫ارزیابی پرستاری‬
‫‪ ‬الف)تهیه سابقه ای از اشکاالت در بلع با پرسیدن سواالتی‬
‫درباره ی طبیعت و چگونگی‬
‫‪-1‬دیسفاژی بیشتر با مایعات است یا جامدات؟‬
‫‪-2‬دیسفاژی به صورت متناوب است؟‬
‫‪-3‬هنگامی رخ می دهد که سعی بر بلع کردن صورت می‬
‫گیرد؟‬
‫‪-4‬آیا با نشانه ی دیگری همراه است؟(مانند درد و ‪)...‬‬
‫و سواالتی از این قبیل‪...‬‬
‫‪94‬‬
‫مراقبت پرستاری‬
‫‪-1‬راهنمایی به بیمار در مورد بلعیدن با دهان بسته تا عمل بلع‬
‫بهتر صورت گیرد‪.‬‬
‫‪-2‬در مورد تکنیک بلع مضاعف راهنمایی هایی به بیمار می‬
‫دهیم‪.‬‬
‫‪-3‬مهیا بودن وسایل ساکشن در طول غذا خوردن‪.‬‬
‫‪-4‬در صورت عدم توانایی در بلعیدن استفاده از تغذیه لوله ای‬
‫‪-5‬در صورت ضعف مری استفاده از غذای ریز به طور‬
‫مستمر‬
‫‪-6‬به دلیل نیروی ثغل باال نگه سر توصیه می گردد‪.‬‬
‫‪-7‬توجه به وجود اسهال در اثر فقدان فیبر غایی در بیمارانی‬
‫تنها قادرند مایعات مصرف کنند‪.‬‬
‫‪95‬‬
‫اختالت حرکتی تنه مری و اسفنگتر تحتانی‬
‫آن‬
‫این اختالالت ناشی از‪:‬‬
‫‪ -1‬اشکال د رحرکت جلو برنده‬
‫‪ -2‬اشکال در شل شدن اسفنگتر تحتانی مری‬
‫به طور کلی این اختالالت به دو دسته ی‬
‫‪ -1‬اشکاالت اولیه ی مری (آشاالزی‪،‬اسپاسم منتشره مری و پر‬
‫فشاری اسفنگتر تحتانی مری)‬
‫‪ -2‬بیماری های عمومی عصبی‪،‬عضالنی و بافت کالژن‬
‫‪ ‬نکته ‪ :‬تفکیک این دو نوع از همدیگر سخت است وباید‬
‫برای تشخیص حرکات مری به صورت ‪ 24‬ساعته و تحلیل‬
‫فیزیولوژیک مثل‬
‫بیش از هزار عمل بلع در حاالت مختلف‬
‫ِ‬
‫غذا خوردن و یا خواب‬
‫آشاالزی‬
‫تعریف‪ :‬اختالل در شل شدن اسفنکتر تحتانی مری‬
‫یک اختالل حرکتی اولیه و شایع تر از سایرین اغلب اوقات‬
‫علت فقدان کامل حرکات دودی می دانند ولی شواهد امروزی‬
‫حاکی از یک اختالل اولیه در اسفنگتر تحتانی مری است (شل‬
‫نشدن اسفنگتر تحتانی مری )‬
‫‪98‬‬
‫نمای رادیوگرافیک آشاالزی‬
‫‪99‬‬
‫)‪(Beak-like‬‬
‫پاتوژنز بیماری‬
‫به صورت عصبی(آیدیو پاتیک‪،‬عفونت) که این تغییرات منجر‬
‫به فشار اسفنگتر تحتانی‪،‬ضعف در شل شدن اسفنگتر به هنگام‬
‫بلع‪↑،‬فشار داخل مجرای مری و در نتیجه از دست رفتن‬
‫تدریجی حرکات تنه مری‬
‫‪100‬‬
‫تظاهرات بالینی‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫ظهور تدریجی دیسفاژی برای جامدات و مایعات‬
‫از دست دادن وزن‬
‫امکان رخ نمودن درد قفسه صدری‬
‫باال آوردن محتویات مری و ریختن آن روی بالش در شب‬
‫تست های تشخصی‪،‬عکس های رادیوگرافی همراه بلع‬
‫باریم‪،‬ازوفاگوسکوپی‬
‫استفراغ و درد پشت جناغ‬
‫‪101‬‬
‫یافته هاي تشخیصي‬
‫‪‬‬
‫اشعه ‪x‬‬
‫‪‬‬
‫بلع باریم‬
‫‪‬‬
‫توموگرافي‬
‫‪‬‬
‫آندوسكوپي‬
‫‪‬‬
‫مانومتري‬
‫‪102‬‬
‫درمان‬
‫‪ -1‬درمان دارویی که به صورت موقت می باشد‪.‬داروهای آن‬
‫شامل نیتراتها(ایزو سرباید دینیترات)‪،‬بالک کننده های کانال‬
‫کلسیم (نیفیدیپین) که کم کننده ی فشار ‪les‬‬
‫‪ -5‬تزریق سم بوتولینم‬
‫‪-2‬عمل جراحی‬
‫‪ -3‬الپروسکوپی‬
‫‪ -4‬گشادی محل بابالون‬
‫‪103‬‬
‫نمای میو تومی در اشاالزی‬
‫‪104‬‬
‫مراقبت پرستاری‬
‫‪ -1‬نوشیدن آب به همراه غذا واستفاده از مانور والسالوا تا قبل‬
‫شروع درمان‬
‫‪ -2‬رژیم سبک‬
‫‪ -3‬باال نگه داشتن سر‬
‫‪ -4‬مراقبت از لحاظ عالیم دال بر سوراخ شدن مری(درد قفسه‬
‫سینه‪،‬شوک‪،‬تنگی نفس و تب)‬
‫‪ -5‬آنتی اسید‬
‫‪105‬‬
‫اسپاسم منتشر‬
‫اختاللی حرکتی با پاتوژنز نامشخص ‪ ،‬شاید علت ان به علت‬
‫تنیدگی ها و یا پیشرفت سریع انقباضات به طرف پایین که این‬
‫انقباضات نتیجه ی غیر طبیعی بودن گرادیان تاخیری اند‪.‬‬
‫این انقباضات به صورت همزمان وو چند قله ای که ممکن‬
‫است دامنه و مدت زمان غیر طبیعی باشد‪.‬‬
‫‪106‬‬
‫نمای رادیوگرافیک آشاالزی‬
‫‪107‬‬
‫)‪(Beak-like‬‬
108
‫تظاهرات بالینی‬
‫سختی در هنگام بلع(دیسفاژی و ادینوفاژی)‬‫درد قفسه سینه‬‫توانایی محدود مری در پریستالتیسم‬‫‪-‬هایپرتروفی الیه ی عضالنی دیواره ی مری‬
‫‪109‬‬
‫تشخیص‬
‫مانومتری غیر طبیعی در تمام طول مری به خصوص دو سوم‬‫انتهایی‬
‫در این افراد فشار اسفنگتر تحتانی در حالت استراحت طبیعی‬‫است‬
‫خاصیت شل شدن اسفگتر در بلع طبیعی‬‫انقباضات با خصووصیات‪:‬شدت مدت بیشتر‪،‬خود به خودی‪،‬چند‬‫قله ای‪،‬همزمان‬
‫منظر مارپیچی دارد‬‫بلع باریم‬‫اشعه ایکس‬‫‪110‬‬
‫درمان‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تجویز آرام بخش و نیترات طوالنی اثر‬
‫بلوک کننده های کانال کلسیم‬
‫غذا در مقدار کم‪،‬اما در دفعات بیشتر‬
‫متسع کنندهای قابل ارتجاع‬
‫در صورت عدم موفقیت موارد‬
‫فوق جراحي‬
‫‪111‬‬
‫مراقبتها ی پرستاری‬
‫‪ ‬رژیم غذایی سبک‬
‫‪ ‬باال نگه داشتن سر به هنگام خواب شبانه‬
‫‪ ‬نوشیدن اب همراه با غذا‬
‫‪ ‬کنترل عالئم مثل درد قفسه سینه‪،‬شوک‪،‬تنگی نفس‪،‬تب و ‪...‬‬
‫‪112‬‬
‫تفاوت آشاالزی با اسپاسم منتشر‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫دیسفاژی کمتری دارد‪.‬‬
‫بیشتر موجب درد سینه ای می شود‬
‫بر حالت عمومی بدن تاثیر کمتری می گذارد‪.‬‬
‫شیوع کمتری دارد‪.‬‬
‫‪113‬‬
‫‪HIATAL HERNIA‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ضعیف شدن سوراخ نگهدارنده ی قسمت تحتانی مری به‬
‫علت افزایش فشار و‪ ...‬و باال امدن فندوس معده و ناحیه‬
‫اتصال معده به مری‬
‫اختاللی شایع و بدون نشانه‬
‫تعیین شیوع مشکل‬
‫شایع در زنان‬
‫‪114‬‬
‫انواع فتق هیاتال‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫لغزشی(‪:)SLIDING‬در این نوع فتق کاردیا به سمت باال‬
‫جابجا می شود و وارد مدیاستن می شود‪ .‬به طور میانگین‬
‫افراد ‪ 48‬سال مبتال می شوند‪.‬‬
‫پاراازوفاژیال|(‪:)ROLING‬فوندوس معده به سمت باال‬
‫جابجا می شود و در مجاورت مری قرار می گیرد‪،‬کاردیا‬
‫در حالت طبیعی است‪ .‬به طور میانگین افراد ‪ 61‬سال‬
‫مبتال می شوند‪.‬‬
‫مخلوط(‪:)MIXED‬ترکیبی از موارد باال‪ ،‬هم فوندوس و هم‬
‫کاردیا به سمت باال حرکت می کند‪.‬‬
‫‪115‬‬
‫تظاهرات فتق پارا ازوفاژیال‬
‫‪ ‬دیسفاژی‬
‫‪ ‬احساس پری بعد از غذا‬
‫‪ ‬هماتمز‬
‫‪ ‬شکایت تنفسی‬
‫نکته‪:‬احتمال عالئم سوزش سر دل و برگشت غذا که خاص‬
‫فتق لغزشی هستند نیز وجود دارد‪.‬‬
‫‪116‬‬
‫تظاهرات فتق لغزشی‬
‫‪ ‬اختالالت عملکردی همراه با ریفالکس معده که شامل‬
‫‪ .1‬پیروزیس‬
‫‪REGURGITATION .2‬‬
‫‪ .3‬دیسفاژی‬
‫‪117‬‬
‫تشخیص‬
‫‪ ‬رادیوگرافی‬
‫‪ ‬بلع باریم‬
‫‪ ‬ازوفاگوسکوپی‬
‫‪ ‬اشعه ایکس‬
‫‪118‬‬
‫درمان‬
‫‪ ‬جراحی ‪:‬فوندوپلیکاسیون‬
‫‪ ‬استفاده از داروها‪:‬نظیر داروهای پروکینتیک‪،‬آنژینات‪،‬آنتی‬
‫اسیدها‬
‫تغییر در سبک زندگی‪:‬ترک سیگار‪،‬کاهش وزن و‪...‬‬
‫نکته‪:‬‬
‫به طور کلی درمان در جهت کاهش اسید‪ -‬پپسین و جلوگیری از‬
‫ریفالکس است‪.‬‬
‫نکته‪:‬‬
‫جراحی به ندرت و فقط برای موارد حاد انجام می گیرد‪.‬‬
‫‪119‬‬
‫مراقبت پرستاری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫غذا به مقدار کم و در دفعات زیاد‬
‫جلوگیری از دراز کشیدن تا یک ساعت بعد از غذا‬
‫باال آوردن پایه های سر تخت‬
‫حمایت روحی روانی‬
‫آموزش در مورد پوریسیجر بیماری و اعمال جراحی‬
‫‪120‬‬
‫پارگی مری‬
‫‪‬‬
‫آسیب مری شایع نیست‪،‬اما پارگی ممکن است به سیله فرو‬
‫رفتن جسمی برنده یا گلوله به ناحیه گردن‪،‬پرفوراسیون‬
‫خود به خود(سندرم بورهیر)‪،‬روش های تشخیصی‪،‬درمانی‬
‫صورت بگیرد‪.‬‬
‫‪121‬‬
‫تظاهرات بالینی‬
‫‪ .1‬درد مداوم بخصوص اگر به دنبال استفاده از وسایل‬
‫تشخیصی در مناطق گردنی تمرکز یافته باشد‬
‫‪ .2‬استفراغ مدام در نوع خود به خودی‬
‫‪ .3‬عالئم پنوموتوراکس‬
‫‪ .4‬دیسترس تنفسی‬
‫‪ .5‬تب‬
‫‪ .6‬لکوسیتوز‬
‫نکته‪:‬ممکن است بعلت تشابه عالئم با پانکراتیت و یا‬
‫پنوموتراکس اشتباه گرفته شود‪.‬‬
‫‪122‬‬
‫بررسی و یافته های تشخیصی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اشعه ایکس‬
‫فلوروسکوپی‬
‫ازوفاگوگرام با حاجب‬
‫‪123‬‬
‫درمان و مراقبت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آنتی بیوتیک وسیع الطیف‬
‫سوند بینی معدی وارد تا ضمن بیرون کشیدن ترشحات از‬
‫مقدار شیره معده کاسته و از ریفالکس جلوگیری شود‪.‬‬
‫ممنوعیت از مواد خوراکی‬
‫تغذیه کامل وریدی‬
‫ممکن است نیاز به جراحی باشد‪.‬‬
‫تدابیر پرستاری بعد از عمل مشابه با کسانی که تحت‬
‫جراحی قفسه ی سینه قرار گرفته اند‪.‬‬
‫‪124‬‬
‫جسم خارجی در مری‬
‫‪ ‬همچین حالتی به ندرت پیش می اید و معموال نیاز به اقدام‬
‫درمانی ندارد‪.‬فقط در دو صورت خارج سازی ضروری‬
‫است‪.‬‬
‫‪ .1‬جسم خارجی تیز باشد(زیرا احتمال اسیب به مری و‬
‫پارگی وجود دارد‬
‫‪ .2‬یک جسم خارجی در دستگاه گوارش گیر و آن را مسدود‬
‫کند‪.‬‬
‫‪125‬‬
‫‪ ‬عوارض‪:‬‬
‫‪ .1‬درد و اشکال در بلع‬
‫‪ .2‬تنگی نفس‬
‫‪ .3‬پارگی مری‬
‫‪ ‬اقدامات درمانی‪:‬به طور کلی باید دو کار انجام گیرد‬
‫‪ .1‬فشار داخل لوله را افزایش دهیم(با تولید گاز توسط سدیم‬
‫بی کربنات و اسید تارتاریک)‬
‫‪ .2‬عضالت مری را شل کنیم(گلوکاگون)‬
‫‪‬در صورت عدم موفقیت در درمان استفاده از آندوسکوپی‬
‫‪‬تشخیص به وسیله اشعه ایکس‬
‫‪126‬‬
‫سوختگی های شیمیایی‬
‫‪ ‬به علت بلع عمدی یا غیر عمدی یک اسید یا باز قوی یا‬
‫داروهای غیر قابل حل در مری به افراد مسن‪،‬احتمال‬
‫سختگی مری وجود دارد‪.‬‬
‫‪ ‬عالئم‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫احساس درد شدید در ناحیه دهان و مری‬
‫سوخته شدن لب و دهان و حلق در هنگام بلع‬
‫اشکال در تنفس‬
‫تب‬
‫شوک‬
‫‪127‬‬
‫مراقب ها‬
‫‪ ‬در جراحت حاد‪:‬مراقبت بر کنترل جراحات فوری بافتی و‬
‫احتمال پرفوراسیون(ممنوعیت مواد خوراکی‪،‬اجتناب از‬
‫شستشوی معده و تهوع‪،‬تجویز آنتی بیوتیک و‪)...‬‬
‫‪ ‬در جراحت مزمن‪:‬تمرکز بر تنگی ها و اختالالت بلع‬
‫حلقی(متسع کردن مری با ‪ bougienage‬به دفعات‪،‬درمان‬
‫جراحی با برداشتن مری و جایگزینی کلون یا معده به جای‬
‫آن)‬
‫‪128‬‬
‫‪ ‬درمان‪:‬‬
‫‪-1‬خوراندن مواد خنثی کننده برای محدود کردن سوختگی‬
‫شامل‪:‬‬
‫‪ (a‬در مواد قلیایی ‪:‬سرکه ی رقیق شده‪،‬آبلیمو‪،‬پرتغال‬
‫‪ (b‬در موارد اسیدی‪:‬شیر‪،‬سفیده تخم مرغ‪،‬آنتی اسید‬
‫‪-2‬داروهای استفراغ آور ممنوع‬
‫‪-3‬درمان هایپوولمیک‬
‫‪-4‬استفاده از آنتی بیوتیک‬
‫‪-5‬برداشتن مری و جایگزینی آن با ژژنوم و کلون و حتی‬
‫معده‬
‫‪-6‬متسع کردن مری توسط ‪bougienage‬‬
‫‪129‬‬
‫مراقبت‬
‫پرستاری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫پارگی‪،‬سوختگی وگیر کردن مواد در مری جزء موقعیت‬
‫های اورژانس محسوب می شود‪.‬‬
‫اقدامات فوری برا ی درمان شوک ودیسترس تنفسی‬
‫گرفتن تاریخچه سالمتی کامل از بیمار‬
‫سوال در مورد اشتها وبلع وتوصیف درد‬
‫میزان مصرف الکل ودخانیات ومیزان غذای مصرفی‬
‫روزانه مورد پرسش قرار گیرد‬
‫پرستار باید اهداف وبرنامه خود را روی دریافت غذای‬
‫کافی‪،‬جلوگیری از مشکل تنفسی ناشی از اسپیراسیون‬
‫‪130‬‬
‫دیورتیکول‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عبارت است از بیرون زندگی بافت مخاطی و تحت مخاطی‬
‫از طریق دیواره ی ضعیف عضالنی‬
‫دیورتیکوول ممکن است در یکی از سه قسمت مری ایجاد‬
‫شود(میانی‪،‬باالیی و پایینی=اپی فرنیک)و یا در طول دیوار‬
‫ه داخلی مری‬
‫اختالالتی که ئر رادیوگرافی دیده می شوند مثل اسپاسم‬
‫ها‪،‬دیورتیکول ها و‪...‬همگی نتیجه ی تغییرات آناتومیک‬
‫اختالل حرکتی مری هستند‪.‬در این بین دیورتیکول از همه‬
‫ثابت تر بوده و راحت تر نشان می دهد‪.‬‬
‫تشخیص به وسیله ی بلع باریم‬
‫‪131‬‬
‫دیورتیکول زنکر‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫دیورتیکول قسمت باالیی مری می باشد‪.‬‬
‫شایع ترین نوع دیورتیکول که در افراد باالی ‪60‬سال دیده‬
‫می شود‪.‬‬
‫‪132‬‬
‫عالئم بیماران دیورتیکول زنکر‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫‪(6‬‬
‫‪(7‬‬
‫‪(8‬‬
‫دیسفاژی‬
‫برگشت غذایی به دهان با بوی بد و ترشی دهان‬
‫قطع خوردن یا نوشیدن‬
‫در نهایت کاهش وزن بعلت دیسفاژی و عفونت مکرر‬
‫تنفسی بعلت آسپیراسیون مداوم‬
‫احساس پری در گردن‬
‫آروغ زدن‬
‫صدای قل قل‬
‫سرفه‬
‫‪133‬‬
‫دیورتیکول زنکر‬
‫‪134‬‬
‫دیورتیکول های تنه مری‬
‫‪ ‬اغلب دیورتیکول های تنه مری ثانویه به اختالالت‬
‫حرکتی غیر اختصاصی مری بوده که معموالا بعد از‬
‫بوجود آمدن دیورتیکول دیسفاژی بیمار بهبود مییابد ولی‬
‫سایر عالئم مثل‪:‬‬
‫‪ Regurgitation‬غذای هضم نشده جایگزین می گردد‪.‬‬
‫‪135‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫دیورتیکول ناحیه میانی مری‪:‬حاد نیست‪.‬نیاز به جراحی‬
‫ندارد‬
‫اپی فرنیک‪:‬بزرگترین نوع دیورتیکول هاست‪.‬درست در‬
‫باالی مری ایجاد می شود‪.‬علت آن عملکرد نامناسب‬
‫اسفگتر پایینی مری است‪.‬معموال بدون نشانه است ولی‬
‫گاهی در بیماران سختی در بلع و درد قفسه سینه بوجود می‬
‫آید‪.‬‬
‫‪136‬‬
‫درمان و مراقبت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تنها وسیله درمان جراحی و برداشتن دیورتیکول(دقت زیاد‬
‫هنگام جراحی به خاطر صدمه به ورید و شریان)که طی‬
‫این عمل کیسه ی تولید شده همراه با دیواره ی مری‬
‫برداشته می شود و در عضله ی انگشتری حلقی برش ایجاد‬
‫می شود‪.‬‬
‫بررسی محل جراحی از نظر نشت از مری و پیدایش‬
‫فیستول‬
‫شروع شدن غذا و مایعات بعد از اطمینان از عدم و جود‬
‫نشت‬
‫‪137‬‬
Gastero esophageal reflux disease
138
139
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪ %75‬پاتولوژی مری را شامل می گردد‪.‬‬
‫عبارت است از برگشت محتویات غذایی از معده به مری‬
‫عالئم‪:‬‬
‫‪ :typical‬سوزش سردل و برگشت غذایی (که عالمت اصلی و‬
‫شایع می باشد ولی در بیماریهای دیگر مثل آشاالزی و اسپاسم‬
‫مری ‪ ،‬کانسر مری ‪ ،‬کله سیستیت ‪ ،‬گاستریت ‪ ،‬اولسر معده نیز‬
‫دیده می شود‪ ،).‬رگورژیتاسیون ‪ ،‬دیسفاژی‪ ،‬دیس پیسي‬
‫‪ :Atypical‬تهوع و استفراغ – ‪ – Hoarsence‬درد قفسه سینه –‬
‫احساس خفگی – سرفه مزمن‬
‫‪140‬‬
‫دالیل رفالكس‬
‫‪‬‬
‫عدم كفایت اسفنگتر تحتاني مري‬
‫‪‬‬
‫اختالل در حركات دودي‬
‫‪‬‬
‫تنگي پیلور‬
‫‪141‬‬
Anatomy of GEJ
142
‫‪‬‬
‫عوارض رفالکس طوالنی مدت چیست؟‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫گاستریت اروزیو‬
‫تنگی مری‬
‫مری بارت‬
‫عوارض تنفسی‬
‫عامل اصلی عارضه در ‪ GERD‬ریفالکس مداوم ترشحات معدی‬
‫(اسید و ‪ )pepsin‬یا صفراوی به مری است که به علت مخاط‬
‫سنگفرشی تحمل مقاومت در برابر این مواد را ندارند‪.‬‬
‫عارضه در رفالکس ترشحات ‪ DU‬شدیدتر از معده است‪.‬‬
‫‪143‬‬
‫درمان ‪GERD‬‬
‫)‪(1‬‬
‫)‪(2‬‬
‫مدیکال‬
‫جراحی‬
‫‪144‬‬
‫‪ ‬درمان مدیکال‪ :‬در غیاب عوارض رفالکس درمان ‪ 8‬تا‬
‫‪ 12‬هفته مدیکال توصیه می گردد‪.‬‬
‫الف‪ -‬توصیه ها ‪ :‬بلند بودن زیر سر هنگام خواب – نپوشیدن‬
‫لباس تنگ – ‪ – eat small & frequent‬بالفاصله بعد از‬
‫صرف غذا نخوابیدن ‪ -‬عدم استفاده از قهوه ‪ ،‬الکل ‪،‬‬
‫شکالت و فلفل – کاهش وزن‬
‫ب‪ -‬دارویی‪:‬‬
‫ ‪(alginic acid) Antiacid+ Na biocorbonate‬‬‫ امپرازول ‪ :‬تا ‪ %95‬موفقیت درمانی دارد‪.‬‬‫‪145‬‬
‫‪‬‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫عدم پاسخ به درمان ‪:‬‬
‫‪( Endoscopy‬جهت تعیین وضعیت آسیب مخاطی)‬
‫‪ PH‬سنجی دیستال مری‬
‫مانومتری ‪ LES‬و تنه مری‬
‫‪146‬‬
Nissen ‫تکنیک‬
147
Belsy-Mark IV ‫تکنیک‬
148
‫اهداف عمل جراحی آنتی رفالکس‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫فشار مناسب ‪( LES‬دو برابر فشار معده ‪)12 mm/Hg‬‬
‫طول کافی مری داخل شکمی (‪ 5/1‬تا ‪ 2‬سانتیمتر)‬
‫کاردیا بتواند شل گردد (چرخش فوندوس به دور مری و‬
‫عدم آسیب به عصب واگ)‬
‫عدم کشش روی فوندوپلیکاسیون‬
‫مقاومت ‪ LES‬بیش از فشار پریستالتیسم تنه مری نگردد‪.‬‬
‫‪149‬‬
‫مراقبت‬
‫پرستاری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫رژیم پرپروتئین وکم چربی‬
‫اجتناب از غذاهای حاوی کافئین‬
‫وعده های کوچک وپرتعداد‬
‫اجتناب ازسیگار‪،‬خم شدن زیاد‪،‬بلند کردن اشیاء سنگین‬
‫به هنگام خواب سر کمی باال اورده شود‬
‫‪150‬‬
‫مری بارت‬
‫‪‬‬
‫تعریف‪ :‬عبارت است از بروز اپی تلیوم استوانه ای حداقل با فاصله‬
‫بیشتر از ‪ 3‬سانتیمتر از ‪ LES‬که با بیوپسی متاپالزی ‪Intestinal‬‬
‫تأیید گردد )‪(goblet cell‬‬
‫رفالکس مداوم (بخصوص رفالکس صفراوی)‬
‫مری بارت‬
‫آدنوکارسینوما مری‬
‫‪151‬‬
‫نمای پاتولوژی مری بارت و دیسپالزی‬
‫‪152‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اندیکاسیون جراحی در مری بارت مشابه ‪ GERD‬عادی‬
‫است (فرم شدید عالمتدار‪ :‬بیماری شدید)‬
‫در گذشته تنها عارضه بارت را به جراحی معرفی میکردند‬
‫(تنگی یا زخم یا متاپالزی و کانسر) ولی امروزه با توجه‬
‫به شانس موفقیت با الپاراسکپی امروزه حتی فرمهای مخفی‬
‫وغیرعارضه دار بارت را نیز کاندید جراحی می کنند‪.‬‬
‫‪153‬‬
‫عوارض مری بارت‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‬‫‪-‬‬
‫تنگی‬
‫دیسپالزی و کانسر‬
‫اولسر‬
‫خونریزی‬
‫پرفوراسیون‬
‫‪154‬‬
‫تومورهای خوش خیم‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در هر قسمتی از مری می توانند رشد کنند‪.‬شایع ترین آنها‬
‫لیومیوم است که می تواند مری را مسدود کند‪.‬‬
‫تمایز آنها با ضایعات سرطانی با بیوپسی مشخص می شود‪.‬‬
‫خارج کردن ضایعات با ازوفاگوسکوپی یا باز کردن قفسه‬
‫ی سینه‬
‫‪155‬‬
‫سرطان مری‬
‫‪‬‬
‫سرطان مری عبارت است از هجوم سلولهای سرطانی به‬
‫ناحیه مری که باعث تنگ شدن محل عبور غذا از مری به‬
‫معده میشود‪ .‬این امر باعث اشکال در بلع غذا و اختالل‬
‫حرکتی عضله صاف مری و در نهایت باعث اختالل در‬
‫هضم غذا میشود‪.‬‬
‫‪156‬‬
‫‪‬‬
‫سلولهای تومور ممکن است در زیر مخاط مری گسترش‬
‫یافته یا به طور مستقیم در الیه ی عضالنی یا فراتر از آن‬
‫نیز رشد کرده و به قسمت لنفاوی وارد شوند‪.‬در این مرحله‬
‫انسداد مریر پدید می آید و احتمال پارگی مری به داخل‬
‫مدیاستن و آسیب عروق بزرگ وجود دارد‪.‬‬
‫‪157‬‬
‫‪ ‬عالیم‪:‬در قسمت عمده بیماران دیسفاژی پیشرونده (اشکال‬
‫در بلع) به صورت کاهش وزن در مدت کوتاه میباشد‪.‬‬
‫دیسفاژی ابتدا مربوط به مواد غذایی جامد است و به تدریج‬
‫پیشرفت نموده مشمول غذاهای نیمه جامد و حتی مایع نیز‬
‫میگردد‪ .‬احساس توده و برجستگی در گلو و بلع دردناک ‪،‬‬
‫درد انتشار یابنده به سینه یا پشت ‪ ،‬رگورژیتاسیون (باال‬
‫آمدن غذای هضم شده بدون زور و فشار) غذای هضم نشده‬
‫همراه با تنفس بدبو و به دنبال آن سکسکه که ممکن است با‬
‫استفراغ و پنومونی آسپیراتیو (التهاب الیههای ریه) همراه‬
‫باشد‪ ،‬از دیگر عالئم این بیماری است‪.‬‬
‫‪158‬‬
‫تشخیص‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تشخیص در ‪ 95‬درصد موارد بوسیله‬
‫ازوفاگوستروئودنوسکوپی همراه با بیوپسی (نمونه برداری‬
‫از بافت زنده) داده میشود‪.‬‬
‫سایر روشهای تشخیصی شامل برونکوسکوپی ‪،‬‬
‫مدیاستینوسکوپی ‪ ،‬اسکن توموگرافی کامپیوتری قفسه‬
‫صدری و شکم میباشد که در صورت وسعت گسترش‬
‫تومور به مدیاستن و عقدههای لنفاوی انجام میشود‪.‬‬
‫الپاراسکوپی‪:‬بهترین روش برای تشخیص گرفتاری غدد‬
‫لنفاوی در سرطان قسمت انتهای مری است‪.‬‬
‫ودر اینده استفاده از نشانگرهای مولکولی جهت پیش‬
‫‪159‬‬
‫درمان طبی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫جهت کسب بهبودی کامل تشخیص سرطان در مراحل اولیه‬
‫به طور کلی درمان جهت تسکین عالئم تنظیم می گردد‪.‬‬
‫در صورت گسترش بیماری ‪:‬جراحی‪،‬شیمی درمانی و پرتو‬
‫درمانی‬
‫بعداز عمل بیمار سوند بینی معدی خواهد داشت که نباید‬
‫دسکاری شود‬
‫درمان تسکینی بوسیله متسع کردن مری‪،‬درمان‬
‫لیزری‪،‬جایگذاری یک پروتوز داخلی وپرتو درمانی‬
‫‪‬‬
‫‪160‬‬
‫پاتوفیزیولوژی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سرطان مری می تواند از دو نوع سلول منشا بگیرد‪:‬‬
‫آدنو کارسینوما و اسکواموس سل کارسینوما‬
‫عوامل خطر در ادنو کارسینومای مری شامل ریفالکس‬
‫معده به مری است که می تواند منجر به مری برتز همراه‬
‫با دیسپالتزی خفیف یا شدید سلولی شود‪.‬‬
‫عوامل خطر در اسکوامووس سل کارسینوما‪:‬خوردن‬
‫طوالنی مدت مایعات یا غذاهای داغ‪،‬فقر مواد‬
‫غذایی‪،‬بهداشت بد دهان‬
‫‪161‬‬
‫مراقبت های پرستاری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اصالح کاهش وزن‬
‫رژیم پرکالری و پر پروتئین‬
‫در صورت ناتوانی بیمار تغذیه ی وریدی و لوله ای‬
‫هدف‪:‬بهبود وضعیت غذایی و جسمس بیمار در آمادگی برای جراحی‪،‬پرتو‬
‫درمانی و یا شیمی درمانی‬
‫مراقبت های بعد از عمل بعد از کسب هوشیاری(در وضعیت نیمه نشسته و‬
‫سپس نشسته قرار گیرد‪،‬مراقبت از لحاظ رفالکس ها‪،‬کنترل مرتب درجه‬
‫حرارت و‪)...‬‬
‫بعد از هر نوبت تغذیه بیمار حداقل ‪2‬ساعت در وضعیت نشسته قرار گیرد‬
‫استفاده از ساکشن دهانی‬
‫دستکاری نکردن سوند بینی معدی‬
‫‪162‬‬