Transcript Slide 1
اصالحات در نظام سالمت دکتر حميد رضا جمشيدي عضو هييت علمي دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي Email: [email protected] عناوين موفقيتها در نظام سالمت مشكالت اصالحات در نظام سالمت موفقيتها در نظام سالمت Changing the pattern of Under 5 Mortality Rate during the last 3 decades in Iran(1970-2000) - Months In Live Birth Newborn Year نسبت پزشك به 1000نفر جمعيت در سال 1363حدود %54پزشكان عمومي، 1.04 %87متخصصين و 0.39 %66دندانپزشكان در تهران و 5شهر بزرگ حضور داشتند 1379 1363 نسبت تخت ثابت به يكصد هزار نفر 164 154 1379 1363 دسترسي به آب آشاميدني سالم (روستا) 87% 68.70% 1379 1363 ميزان اقالم دارويي 1200 220 1379 1363 اميد به زندگي 71 68 59.2 58.5 1363 1379 مرد زن • اميد به زندگي براي زنان در ژاپن 83سال (بهترين وضعيت دنيا) • شاخص اميد به زندگي در ايران از ميانگين كشورهاي منطقه باالتر است ميزان رشد جمعيت 3.2 1.3 1379 1363 جلو گيري از افزايش ده ميليون نفر جمعيت مقايسه ميزان رشد جمعيت 3.3 3.3 3.5 3 2.4 1.9 1.6 1.3 1.3 عراق لبنان اردن مراكش مصر يمن عربستان ليبي ايران مقايسه پوشش واكسيناسيون بر عليه بيماريهاي واگير 91% 92% 93% 95% 78% EMRO انگلستان فرانسه امريكا ايران مرگ كودكان زير يكسال به ازاي هزار تولد زنده 51 26 1379 1363 جلوگيري از مرگ 000/400نفر كودك زير يكسال مقايسه مرگ كودكان زير يكسال به ازاي هزار تولد زنده 112 104 51 51 21 26 12 كويت مراكش عراق عربستان مصر لبنان ايران شاخص ايران در بين كشورهاي منطقه مديترانه شرقي (به استثناء چند كشور حوزه خليج فارس) و در مقايسه با كشورهاي مشابه به لحاظ درآمدي كمترين ميزان را داراست مرگ مادران به ازاي يكصد هزار تولد زنده 140 37.4 1379 1363 مقايسه مرگ مادران به ازاي يكصد هزار تولد زنده بدترين شاخص دنيا 130 1100 191 174 140 130 140 40 بهترين شاخص دنيا 13 37.4 18 9 كويت عراق لبنان الجزاير ليبي عربستان اردن يمن مصر ايران شاخص ايران در بين كشورهاي منطقه مديترانه شرقي (به استثناء كشورهاي حوزه خليج فارس) و در مقايسه با كشورهاي مشابه به لحاظ درآمدي وضع خوبي دارد ربشه كني ،حذف و كنترل بيماريها ريشه كني بيماري پيوك، حذف بيماريهاي كزاز نوزادي و جذام، كنترل بيماري سرخك ،ديفتري ،ماالريا و سل. فلج اطفال در آستانه ريشه كني فلج اطفال قرار داريم مدت سه سال است كه مورد جديد فلج اطفال نداشته ايم. خدمات فوق تخصصي گسترش خدمات فوق تخصص ي در زمينه پيوند اعضاء از 6 مورد در سال 1363به 000/10مورد در سال 1378 كاهش اعزام بيماران به خارج از كشور (ارز تخصيص يافته از 3.4ميليون دالر در سال 1376به 2.4ميليون دالر در سال 1379كاهش يافته است جمع بندي موفقيتها دسترس ي بهتر شده است اميد به زندگي افزايش يافته شاخصهاي سالمت ارتقاء پيدا كرده است رشد جمعيت كنترل شده است بيماريهاي عفوني كنترل شده است نيروي انساني مورد نياز تربيت شده است منابع فيزيكي مورد نياز توسعه يافته است مشكالت -1عدالت در نظام ارائه خدمات نسبت هزينه های بهداشت و درمان از کل هزينه ها ی خانوار در 3/3در صد از خانوارها بيش از 40در صد است (Catastrophic )health expenditure فاصله بين مرگ و مير کودکان زير پنج سال در دهکهاي مختلف در آمدي غيرواقعي بودن تعرفه ها ،سرانه و نحوه خريد خدمت بوسيله دستگاههاي مختلف عدم وجود نظام بيمه اي مبتني بر حمايت غني از فقير و سالم به بيمار -1عدالت در نظام ارائه خدمات. - عدم دسترس ي فيزيكي ،مالي و فرهنگي همگاني به نظام ارائه خدمات عدم توزيع عادالنه منابع بخش فقدان پوشش كامل صد در صد جامعه از نظر بيمه همگاني درابعاد پوشش در سطح (حدود 15ميليون نفر فاقد پوشش بيمه مي باشند) و پوشش در عمق خدمات -2كارآئي و كيفيت عدم بهره داري كامل از نظام ارائه خدمات بنحو كارآمد (درصد اشغال تخت در بيمارستانهاي دولتي 53درصد مي باشد) ارائه خدمات موازي وتكراري بويژه درتجويز دارو و خدمات پاراكلينيك تمركز بر داده هاي بخش سالمت و بي توجهي به ستاده ها فقدان نظام اولويت بندي نيازها براساس بار بيماريها وجود نظام چندگانه بيمه دولتي با سياستهاي متفاوت و نظام اداري مالي هزينه بر تمركز نظام ارائه كننده خدمات ،خريدار خدمات و ناظر خدمات در يك سازمان -2كارآئي و كيفيت عدم ارائه خدمات در زمينه ارتقاء سالمت براي جامعه عدم وجود نظام پايش و ارزشيابي بويژه در بخش درمان براساس استانداردهاي علمي فقدان نظام محاسبه هزينه -اثربخش ي درنظام سالمت مشتري محور نبودن و کاهش پاسخگوئي نظام سالمت به مردم فقدان ارائه خدمات بر اساس راهکارها و استانداردهاي علمي -3ساختار ساختار متمركز و عدم شفافيت در مسئوليتها در سطوح ستادي ومحيطي كندي نظام تصميم گيري بدليل گستردگي سازمان و تمركز در نظام تصميم گيري عدم مشاركت سازماندهي شده ساير بخشها در تامين سالمت فقدان نظام جامع تعريف شده در بخش سالمت بويژه در ابعاد سطح بندي منابع و ارجاع بيماران عدم تبيين جايگاه بخش غيردولتي همانند خصوص ي و خيريه ناكارآمدي ساختار موجود در مقابل نيازهاي جديد مانند بيماريهاي قلب وعروق ،سرطانها و حوادث -4نظام اطالعات سالمت - استفاده از تكنولوژي سنتي و عدم استفاده از تكنولوژي مكانيزه منسجم(عدم بكارگيري سيستمهاي،DSS ، MISتبادل الكترونيكي اطالعات و)….. - فقدان اطالعات در زمينه هائي همانندحسابهاي ملي سالمت ،بهره برداري از منابع مانند ميزان اشغال تخت ،متوسط اقامت بيمار ،ميزان پذيرش ،سرانه روزهاي مراقبت بستري و سرانه ويزيت هاي سرپائي ،اطالعات تفصيلي بيماري در كشور - اطالعات مربوط به بخش خصوص ي عدم ثبت فعاليتها ،برنامه ها و تجربه ها (ضعف شديد مستندسازي در نظام ) - ........... - -5نيروي انساني ارائه دهنده خدمت افزايش رشد نرخ بيكاري فارغ التحصيالن گروه پزشكي كه از نخبگان كشور هستند ترجيح منابع فيزيكي و تجهيزاتي بر نيروي انساني عدم كفايت و توانمندي حرفه اي الزم در برخي از رده ها زير خط فقر بودن كاركنان بخش دولتي عدم تناسب در نسبت نيروي انساني پشتيباني به نيروهاي تخصص ي وفني عدم مشاركت نيروهاي بخش در سود و زيان سازمان -6مديريت - - ناپايداري عمر مديريت و گردش سريع نخبگان ،فقدان نظام انتخاب مديران بر اساس شايستگي عدم وجود ابزارهاي انگيزش ي در جذب و حفظ نيروهاي کارشناس و توانمند كمبود آموزش هاي الزم به منظور كسب دانش ،مهارت و تكنيكهاي مديريت نوين تمركز و عدم واگذاري اختيارات و مسئوليتها به مديران سطوح محيطي عدم تأمين مالي مديران عدم رضايت و انگيزه الزم عدم وجود نظام ارزشيابي عملكرد مديران عدم مشاركت مديران در سود و زيان سازمان فقدان طرح ،برنامه و مديريت استراتژيك در سازمان -7تامين منابع مالي سهم مردم از هزينه هاي بخش بهداشت و درمان 58درصد و سهم دولت 42درصد مي باشد اعتبارات عمومي فصل بهداشت و درمان و تغذيه در دهه -1380 1370حدود 9برابر افزايش يافته ولي درآمدهاي اختصاص ي فصل 37برابر افزايش نشان ميدهد به اين معني كه تركيب اعتبارات از محل بخش عمومي و خصوص ي بسيار غير عادالنه است. -8نظام پرداختها بي عدالتي گسترده در پرداختها عدم مشاركت پزشك در ريسك تحميلي هزينه هاي اضافي بر بخش نظام پرداخت بازا خدمات به بيمار که منجر به گسترش خدمات موازي ،اضافي و پرعارضه بجاي نظام پرداخت در جهت ارتقاء سالمت جامعه مي شود -9قوانين و مقررات قانون و مقررات ابزار تبديل سياست به عمل است تناقض بسياري از قوانين با سياستها وجود قوانين متناقض فقدان مقررات ،روشها و استانداردهاي مستند بويژه در بخشهاي تخصص ي و عدم رعايت مقررات موجود ...... مشکالت Lack of coordination between PHC and secondary/tertiary care delivery systems There is substantial over-capacity in public and private delivery systems; yet, both are expanding irrespective to underlying needs The multiple insurance systems lead to high administrative costs, complex management, inefficient risk pooling, and ….. Fee-for-service payment systems lead to cost escalation and provision of unnecessary services اصالحات در نظام سالمت هدف كلي اصالحات انجام تعييرات مثبت هدفمند (مبتني بر شواهد علمي-منطق-برنامه) پايدار (موقت نيست) و بنيادي (تغيير در ابعاد استراتژيک نظام سالمت) در نظام سالمت در جهت ارتقاء سالمت ،پاسخگويي و ارائه عادالنه خدمات به افراد و جامعه بهره مندي بر اساس نياز و پرداخت بر اساس توان عدالت اهداف اصالحات استانداردهاي علمي همراه با پاسخگوئي به كليه افراد كيفيت كارآئي توليد خدمات با ارزش با بكارگيري حد اقل منابع راهبردها راهبردها -1سطح بندي و طراحي نظام شبكه سالمت (اعم از شبكه دولتي ،خصوص ي، خيريه…) -2طراحي بسته خدمت -3طراحي روش هاي پرداخت مطلوب -4محوريت پزشك خانواده در جمعيت تعريف شده -5توسعه منابع -6استراتژي تعيين Guide lineيا خطوط راهنما -7راه اندازي نظام ارجاع -8عدم تمرکز -9راه اندازي نظام ارتباطات و اطالعات -10توانمند سازي و مشارکت مردم و همکاري بين بخش ي -1راهبرد سطح بندي سطح بندي يعني استقرار منابع(نيروي انساني ،فضاي فيريكي، تجهيزات ،مالي) دولتي و غير دولتي در محلي كه امكان دسترس ي را با حداكثر كيفيت و كارآيي تأمين نمايد وضع موجود سطح بندي عدم دسترس ي فيزيكي همگاني به نظام ارائه خدمات عدم توزيع عادالنه منابع بخش -توزيع منابع محدود بدون منطق وضع مطلوب سطح بندي در کشور دسترس ي فيزيكي همگاني به نظام ارائه خدمات توزيع عادالنه منابع بخش توزيع منابع محدود بر اساس تراکم جمعيت-بيمار پذيري-دسترس ي زماني-مسير حرکت مردم توزيع منابع بر اساس وضع موجود سطح بندي در شهرستان پزشک-آزمايشگاه- داروخانه وضع مطلوب سطح بندي تراکم جمعيت-بيمار پذيري-دسترس ي زماني-مسير حرکت مردم پزشک -2راهبرد ارجاع -3پزشک خانواده Iranian Definition of Family Physician Family Physician's role in health system includes The Family Physician is a licensed medical graduate Responsible for the first contact of community with health system providing integrative, comprehensive and continuing care for community management of the health team Coordination with other sectors. Takes care of individuals in society, irrespective of the patient's type of disease or other personal and social characteristics or risk of illness. Maintaining & promoting health Refer of patient to specialty levels responsible for health of individual & community وضع موجود بدون سيستم ارجاع و پزشک خانواده پزشک متخصص عدم پاسخگويي بدليل عدم شناخت بيمار و پزشک از يکديگر خدمات موازي و تکراري عدم ثبت اطالعات و سوابق بيماري پزشک بکارگيري امکانات پيچيده و گران براي بيماريهاي ساده و بالعکس عدم امكان پيگيري خدمات ارائه شده پزشک پزشک متخصص مصرف بي رويه دارو و خدمات پاراکلينيک و تحميل هزينه و عوارض وضع مطلوب با سيستم ارجاع و پزشک خانواده پزشک خانواده پزشک متخصص بيمارستان وضع مطلوب با سيستم ارجاع و پزشک خانواده سالمت جامعه 2000نفري بهداشت-درمان-توانبخش ي خانوار سالمت جسمي ،روحي و اجتماعي پزشک خانواده مسوول سالمت 2000نفر احترام به حقوق بيمار و پاسخگوئي ثبت اطالعات كاملي از ژنوگرام خانواده ،تاريخچه سالمت و بيماري خانواده عدم وجود خدمات موازي و تکراري کنترل مصرف بي رويه دارو و عدم تحميل هزينه و عوارض اشتغا ل و توزيع مناسب بيمار خريد خدمات از بخش خصوص ي بر اساس ارزشيابي -4راهبرد تغييرروش هاي پرداخت روش هاي پرداخت موجود عدم مشاركت پزشك در ريسك تحميلي هزينه هاي اضافي بر بخش نظام پرداخت بازا خدمات به بيمار که منجر به گسترش خدمات موازي، اضافي و پرعارضه بجاي نظام پرداخت در جهت ارتقاء سالمت جامعه مي شود بي عدالتي گسترده در پرداختها عدم مشاركت نيروهاي بخش در سود و زيان سازمان نظام پرداخت بر اساس حقوق انگيزه ها را کاهش ميدهد روش هاي پرداخت مطلوب باعث افزايش پاسخگوئي پزشك شود. باعث تقسيم ريسك(طول مدت بستري ،هزينه دارو و پاراكلينيك ،تعداد بيماران ارجاعي……) بين خريدار خدمت (فرد و يا سازمان بيمه) و ارائه كننده خدمت(پزشك و بيمارستان) شود باعث ارائه خدمات بيشتر و يا كمتر از حد مورد نياز نگردد. تصدي دولت را كاهش دهد و نظام اداري و مالي بسيار ساده و كم هزينه اي را نياز داشته باشد. باعث ارتفا کيفيت خدمات گردد باعث افزايش انگيزه در ارايه خدمات جامع گردد پرداخت بازاء واحد خدمت براي مواردي كه نياز به خدمات بيشتر است مثل واكسيناسيون ،و يا درمان سل. پرداخت بازاء سرانه براي كنترل برخي از خدمات مثل كنترل هزينههاي دارو و پاراكلينيك و ارجاع بي دليل به متخصص پرداخت تشويقي براي افزايش رضايتمندي و كنترل كيفيت -5راهبرد توسعه منابع وضع موجود افزايش هزينه هاي بهد اشت و درمان بدليل افزايش سن-تغيير الگوي بيماريها-افزايشانتظارات و پيشرفت تکنولوژي فقدان پوشش كامل صد در صد جامعه از نظر بيمهعدم وجود نظام بيمه اي مبتني بر حمايت غني از فقير و سالم به بيمارنسبت هزينه های بهداشت و درمان از کل هزينه ها ی خانوار در 3/3در صد ازخانوارها بيش از 40در صد است)(Catastrophic health expenditure سهم مردم از هزينه هاي بخش بهداشت و درمان 58درصد و سهم دولت 42درصد ميباشد وضع مطلوب توسعه منابع افزايش سهم اعتبارات بخش سالمت ازGDP تغيير نحوه توزيع بار مالي ايجاد شده بر جامعه به منظور تامين منابع مالي نظام سالمت بر اساس روشProgressive افزايش ماليات از منابع توليد كننده خطر براي سالمت و تخصيص آن به نظام سالمت اجرا پوشش كامل صد در صد جامعه از نظر بيمه پرداخت سرانه و تعرفه واقعي -6راهبرد اصالح بسته خدمت(بهداشت-درمان سرپايي و بستري- توانبخش ي) وضع موجود اجزا بسته خدمت بدون توجه به منابع تدوين شده استاجزا بسته خدمت بدون توجه به نيازها تدوين شده است-اجزا بسته خدمت بدون توجه به اولويتها تدوين شده است وضع مطلوب ارتقاء سالمتپيشگيری اوليهغربالگریتشخيص و درمانعمومی تشخيص و درمانتخصص ي خدمات بستریعمومی خدمات بستریتخصص ي بسته خدمت منابع نياز و تقاضا اولويتها مالياتمنابع طبيعیبيمه خصوص یبيمه دولتیخيريهاز جيب خانواراستقراض-کمکهای خارجی تغييراتدموگرافيک تغييراتاپيدميولوژيک بهره مندی وانتظارات جامعه از خدمات پيشرفتتکنولوژيک تدوين ليستمداخالت تعيين مداخالتهزينه-اثر بخش -7راهبرد تعيين Guide lineيا خطوط راهنما محدوده ارائه خدمات بويژه در بعد تشخيص و درمان از بسيار بد تا بسيار خوب گسترده است. علت عدم انتخاب بهترين تصميم مي تواند ناش ي از فقدان آموزش مناسب،بي تجربگي ،فقدان وقت كافي ،يا فقدان انگيزه بهر دليل باشد. براي حل اين مشكالت تدوين و نظارت بر اجراء خطوط راهنما در ارتقاء كيفيت و كنترل هزينه ها رهگشا ست. -8راهبرد توانمند سازي و مشارکت مردم و همکاري بين بخش ي نفر در سال متوسط سن هنگام مرگ علل مرگ و مير نفر در روز 68 قلب و عروق 300 110000 حوادث 102 37000 3/35 سرطان 80 29000 7/59 بيماريهاي دوره پري ناتال 3/3 1200 /1 راهبرد توانمند سازي و مشارکت مردم و همکاري بين بخش ي گسترش مشارکت مردم از طريق گسترش طرح داوطلبينسالمت( 74000داوطلب) توانمند سازي مردم(راه اندازي مراکز توانمند سازي) همکاري بين بخش ي(تشکيل شوراي سالمت کشور به رياست رئيسجمهور محترم) -9راهبرد طراحي نظام ارتباطات و اطالعات اطالعات ابزار اولويت بندي در بكار گيري منابع است لذا داشتن نظام اطالعاتي از وروديها ،فرايندها و خروجيها در نظام ارائه خدمات الزم است وبكارگيري سيستمهاي DSS, MIS,و تبادل الكترونيكي اطالعات يكي از راهبردهاي اساس ي است. 9-HMIS The Seven areas of HMIS 1.Patient Care Management 2.Population Management 3.Disease State Management 4.Resource Management 5.Utilization Management 6.Financial Management 7.Quality Management Activities have been done All the strategies in HSR has been approved in fourth five year plan by the parliament Increasing health expenditure from 5.6 percent of GDP to 7 percent in five years (public share) by imposing new taxes on risk factor producers……. Decrease the O.O.P from 54 percent to 30 percent in five years plan Increase the FFCI from 0.83 to 0.9 Other strategies …… A five year action plan for these approvals has been prepared and will be finalized by the cabinet . Activities have been done Stratification : Allocation of the resources (manpower, equipment, finance) in public and private parts, in a geographic locations to achieve the maximum of accessibility , quality and efficiency in curative care Hospital stratification (beds, human resources, equipments, buliding) has finalized . Ambulatory care stratification will be started in next couple of month. عدم تمرکز(جامعه-دولت-خصوص ی-خيريه –تعاوني)...... اجرا ماده 192برنامه پنجساله سوم با ويژگيهاي: مسؤوليت دولت در طراحي ساختار نظام ارائه خدمات (شبكه) و تعيين استانداردهاي منابع و خدمات اولويت بخش غير دولتي در راه اندازي و اداره واحدهاي تشكيل دهنده شبكه خريد خدمات از بخش غير دولتي در مورد خدماتي كه بايد رايگان ارائه شود واگذاري واحدهاي موجود به بخش غير دولتي اصالح نظام پرداخت تدوين پروپوزال براي هر پروژه در تمام استانها به شرح زير براي 27 پروژه مقدمه هدف كلي اهداف اختصاص ي استراتژي بيان مسئله بررس ي وضعيت موجود استاندارد : نيروي انسانيفضاي فيزيكيتجهيزاتخدماتنظام جمع آوري اطالعات شاخصهاي ارزيابي و ارزشيابي چك ليست ارزشيابي نظام پرداخت جدول فعاليتها جدول ميزان تمركز زدايي Activities have been done Decentralization Transferring the management of 600 health care facilities from public to private system. This strategy has been stopped and we will evaluate the results in next six month for future decisions. Intersectoral collaboration Establishing of National Health Council under the cabinet and president Approval of some rules and regulations regarding the accident problems, nutrition, smoking, etc. Human resource development Implementation of the Flagship course on Health Sector Reform and Sustainable Financing for Iran by Harward Univ for expertise and two days course for top policy makers( Parliament, MPO, all top Managers in MOH, NGOs, etc). Implementation of health economics course for ministry expertise Around 30 students at the level of PhD are studying health policy and management in European and U.S universities Some change in the curriculum of student based on HSR ideas Designing fellowships, post Doc, programs for more than 60 people in health policy, economics, etc. Designing and developing a short course of health policy and management by Nuffield institute and it will be started in next couple of months …………………… Changing the language of most of Iranian expertise and mangers in to the HSR terms Improving HMIS in Iran In Past Household survey DHS Vital Registration (about 50 information items “vital horoscope”) For child and maternal health indicators, malaria and tuberculosis, death rates, Surveillance system for Polio-Aids-Malaria, Tuberculosis.. Household folder Most of these, are the information for action Areas that information are available in Iran: NHA DALY Utilization FFCI Catastrophic health expenditure Responsiveness Resources information (Human-equipment-building-PHC clinics-Hospitals (Publicprivate-charity-……) Unit-cost study for 150 services Death registry Future plan is to integrate all these in GIS system پروژه تدوين راهكارهاي طبابت و شكايت شايع باليني Guidelinesبراي 20مورد بيماري براي پزشكان عمومي بيماريهاي به شرح ذيل: عفونت هاي دستگاه تنفس فوقاني هيپرليپدمي هيپرتانسيون چاقي كمردرد درد زانو آسم يبوست گواتر ديابت تيپ نشانگان پيش قاعدگي اسهال حاد آزمايشات و معاينات دورهاي عفونت ادراري رفالكس معدي – مروي استئوپروز تروما به سر اعتياد و سوء مصرف مواد مخدر آنژين صدري سوء هاضمه حسابهاي سالمت به چه سواالتي پاسخ مي دهند چه منابعي و به چه ميزان جهت سالمتي پرداخت مي كنند؟ ( ) Sources عاملين مهم تامين مالي سالمتي در استان كدامند و در هزينه ها چه نقش ي دارند؟ چگونه وجوه سالمتي بين خدمات مختلف و فعاليتهاي نظام بهداشتي درماني توزيع ميشوند ؟ ( ) Functions ارائه دهندگان خدمات سالمتي در استان كدامند و هر يك به چه ميزان در ارائه خدمات نقش دارند؟ ( ) Providers حسابهاي ملي سالمت دراي نه جدول مي با شد که در اينجا با چهار جدول کار مي کنيم هر جدول دو بعدي است و گردش پول را نشان ميدهد -1جدول منابع -2جدول عوامل تامين کننده مالي(واسطه ها) -3جدول ارايه کنندگان خدمات -4جدول عملکردها و خدمات ساير جداول شامل خدمات گيرندگان (شامل شرايط سني-جنس ي- جغرافيايي-)-مداخالت (بيماريها مثل ايدز-کننرل جمعيت)-منابع ورودي (نيروي انساني-تجهيزات........).... تعيين بار بيماريها ،سطح سالمتي ،عوامل خطر و اولويتهاي بهداشتي درماني به تفكيك درسه استان ؛ بوشهر،آذربايجان شرقي،چهارمحال و بختياري هدف كلي: تعيين بار هريك از بيماريها ،عوامل خطر ده گانه اصلي ،تعيين سطح سالمتي با استفاده از شاخص اميد به زندگي توام با سالمتي ،اولويتبندي مداخلهها به تفكيك استان بار بيماريها عبارتست از باناتواني شده تعديل سالهاي Disability Adjusted DALY =Life YLL +Years YLD =YLLسالهاي ازدست رفته عمر =YLDسالهاي سپري شده با ناتواني زمان بعنوان يك واحد مشترك اندازه گيري براي مرگ ومير وبيماري وسالمت بكار رفته است تدوين آيين نامه نظام ارجاع در سه استان پايلوت فعاليتها: تعريف پزشك خانواده و نظام ارجاع تعريف سطوح مختلف ارائه خدمات تدوين ضوابط ارجاع طراحي فرمهاي مورد نياز ارجاع طراحي پرونده خانوار طراحي فرم مسافرت و اورژانس و نحوه ارائه خدمات به اينگونه بيماران طراحي فرم پاسخهاي ارجاع ارائه پيشنهادات مشوق هاي مالي براي بيماران و پزشكان در نظام ارجاع تدوين آيين نامه نظام ارجاع در سه استان پايلوت نحوه تشكيل كميته هاي شهرستاني و استاني نظام ارجاع آيين نامه نحوه پرداخت ها در نظام ارجاع تدوين نحوه ارائه خدمات تخصص ي در سيستم ارجاع تدوين نحوه ارائه خدمات به بيماران در داروخانه و پاراكلينيك تدوين شرح وظايف پزشك خانواده آيين نامه نحوه انتخاب پزشك نحوه تغيير پزشك خانواده تعيين ميزان بهره مندي جامعه از خدمات سالمت هدف كلي: تعيين رفتارهاي جامعه بمنظور دريافت خدمات تندرستي و رفتارهاي نظام سالمت در قبال آنان هنگام ارائه خدمت اهداف اختصاص ي: الف – خدمات سرپايي تعيين بروز تقاضا براي خدمات تندرستي براساس گفته خود فرد به تفكيك اورژانس ،جديد يا قديمي بودن مشكل تندرستي و برحسب سن و جنس تعيين فراواني نسبي زمينههاي ايجاد تقاضا براي خدمات تعيين درصدي از تقاضاها كه منجر به اقدام براي دريافت خدمت نشده است به تفكيك علت تعيين فراواني نسبي مراجعه به انواع ارائهكنندگان خدمات تندرستي تعيين درصدي از مراجعات كه منجر به بهرهمندي از خدمت نشده است به تفكيك علت تعيين فراواني نسبي انواع خدمات ارائه شده به افراد مراجعه كننده (پيشگيري ،درماني ،مراقبتي ،و )... تعيين ميانگين زمان انتظار براي دريافت خدمت به تفكيك مراحل مختلف اقدام براي دريافت خدمت (وقت گرفتن ،زمان سپري شده در راه ،سالن انتظار ،دريافت جواب) تعيين ميانگين مبلغي كه بصورت مستقيم توسط گيرنده خدمت براي دريافت خدمت صرف شده است به تفكيك مراحل مختلف اقدام براي دريافت خدمت (رفت و آمد ،دريافت خدمت ،نسخه) تعيين شدت بار مالي تحميل شده به خانوار به دليل خدمات سرپايي بر حسب تعريف و گفته فرد تعيين ميزان رعايت حقوق گيرندگان خدمت در هنگام مراجعه براي دريافت خدمت به تفكيك نوع حق (برحسب تعريف) تعيين فراواني نسبي استفاده از بررسيهاي پاراكلينيك به تفكيك نوع بررس ي تعيين فراواني ارجاع به ارائه كننده ديگر (به جز پاراكلينيك) به تفكيك نوع ارائه كننده تعيين فراواني نسبي اخذ نتيجه مطلوب از مراجعات مشارکت مالي عادالنه در تامين هزينه هاي بخش سالمت نتايج مطالعه شاخص مشارکت مالي عادالنه در تامين هزينه هاي بخش سالمت برابر /83 .از 1مي باشد بيش از 50در صد هزينه ها از جيب خانوار پرداخت مي شود 3/3در صد از خانوارها بيش از 40در صد از درآمدشان را صرف سالمت مي کنند(Catastrophic health expenditure 35در صد از اين گروه بيمه هستند Major determinants of Catastrophic helath expenditure Households: Living in Rural areas. Having illiterate head. Having more children (under 12 years). Having more senior members(over 60 years). Having less employed members. Whose head does not work in public sector. Having less per capita expenditures (Squared). روند تغييرات شاخص عدالت طي سالهاي 1379 - 1374 0.832 0.83 0.828 0.826 0.824 0.822 0.82 0.818 0.816 0.814 `1379 `1378 `1377 `1376 `1375 `1374 0.831 0.828 0.823 0.826 0.819 0.822 0.812 FFC روند تغييرات نسبت خانوارهاي با وضع هزينه هاي بهداشتي اسف بار طي سالهاي 1379 - 1374 0.042 0.040 0.038 0.036 0.034 0.032 `1379 `1378 `1377 `1376 `1375 `1374 0.033 0.035 0.038 0.041 0.038 0.037 0.030 CatRatio Intersectoral collaboration Establishing of National Health Council under the cabinet and president Approval of some rules and regulations regarding the accident problems, nutrition, smoking,etc. سطح بندي و تعيين خصوصيات ساختاري و پراكندگي جغرافيايي كليه مراكز ارائه دهنده خدمات اعم از خصوص ي ،دولتي ،خيريه و انتقال اين اطالعات بر روي نقشههاي جغرافيايي كليه شهرستانهاي استان Activities have been done Designing a mix Payment System for GPs Use of national and international consultants Preparation of the political and cultural environment Revising basic package for F.P Selection of 4 pilot provinces and setting an organogram for implementation of referral system Bam Final thought Four key resources Political resources: how legitimate is the regime, how autonomous is the government, and how best is the consensus among key stakeholders. Financial resources: how much resources are available for implementation the plan. Managerial resources: how skilled are the managers available to improve the plan Technical resources: how much knowledge the managers and expertise have about what they are asked to plan and implement. Finally we have long way to go موفق باشيد