Transcript دانلود
نظام های سالمت تا چه حد عملکرد خوبی دارند؟ سطح کلی پاسخدهی • البته ارزیابی پاسخدهی ارایه کنندگان خدمات غیر فردی یک چالش بوده واصول کمترین اهمیت را دارد چون افراد در حالت طبیعی در تماس شخص ی با چنین مداخالتی قرار نمی گیرند. • برخی نظامها بسیار غیرپاسخده هستند. – روسیه قبل از1990 – زمانهای انتظار طولنی برای اعمال جراحی غیر اورژانس در بسیاری از کشورهای صنعتی و انتقادات از وزارت بهداشت • پس پاسخدهی به عنوان هدف درونی نظامهای سالمت محسوب می شود .این نظامها برای خدمت به مردم تشکیل شده اند لذا وظیفه آنها بیش از ارزیابی رضایت صرف از مراقبت پزشکی است که دریافت کرده اند. • تمایز – مسائل مرتبط با فردیت انسانها(عمدتا ذهنی و غیر عینی که خود بیمار در مورد آن قضاوت می کند). – مسائل عینی تر :نحوه برطرف ساختن نگرانی های معمول بیماران و خانواده های آنان(مشتریان) توسط نظام سالمت • تفکیک این دو دسته 7جنبه مجزا در مورد پا سخدهی مطرح می کند. • احترام به افراد شامل – احترام به شان افراد – محرمانه بودن(دسترس ی به اطالعات شخص ی) – اختیار و خود مختاری فرد برای مشارکت در انتخابهای مربوط به سالمت خود • مشتری مداری شامل – – – – توجه صحیح(اورژانس و غیر اورژانس) نشانه های کیفیت کافی مانند پاکیزگی ،فضای کافی و غذای بیمارستانی دسترس ی به شبکه های حمایت اجتماعی(خانواده و دوستان) انتخاب ارایه کننده • در کل پاسخدهی از طریق بهبود بهره مندی ،در سالمت افراد مشارکت می نماید ،اما همیشه این طور نیست. – عدم انتخاب یک مداخله به دلیل تصور فواید فردی کم و عدم توجه فواید جمعی و جمعیتی آن برای مثال واکسیناسیون :تعارض ترس از عوارض جانبی و اهداف بهداشت عمومی • ()MR mass campaign • سیاه سرفه در انگلستان و سرخجه در یونان • سایر خصوصیات نظام و یا پاسخ دهندگان هم مهم است. – انتظارات کمتر افراد فقیر نسبت به غنی و راض ی بودن افراد فقیر با همین خدمات غیر پاسخگو – تفاوتهای فرهنگی بین کشورها بررس ی WHOدر 35کشور و تعمیم به سایر کشورها توزیع پاسخدهی • تمایز در احترام به افراد • فقرا اصلی ترین گروه فاقد مزایا – حق انتخاب کمتر ،احترام کمتر ،خدمات با کیفیت کمتر • روستاها بدتر – حق انتخاب کمتر ،توجه کمتر ،خدمات با کیفیت کمتر • زنان ،کودکان یا نوجوانان ،تهیدستان یا عشایر در برخی کشورها • در اجزای مشتری مداری نیز وضع روستاییان بدتر بود .اجزای مشتری مداری جنبه اقتصادی دارند. • برعکس اجزای احترام می تواند بدون هزینه باشد(مگر نیاز به آموزش ارائه کنندگان) جدول ضمیمه 6 • • • • • نمرات تعدیل شده پاسخدهی کلی و یک سنجه از عادلنه بودن اکثر کشورهای با رتبه بال مبالغ بالیی در سالمت هزینه کرده اند. در این کشورها ارائه خدمات عمدتا توسط بخش خصوص ی اگرچه بخش عمده تامین مالی دولتی باشد. کشورهای فقیر آسیایی و آفریقایی رتبه نسبتا بالیی در پاسخدهی کشورهایی با عملکرد میانگین خوب در پاسخدهی اما رتبه پایین تر در شاخص توزیع تامین عادلنه مالی • مفهوم :خطراتی که خانوار به دلیل هزینه های مر بوط به نظام سالمت با آن مواجه می شوند بر حسب توان پرداخت آنها توزیع شده است تا خطر خود بیماری. • یک نظام با تامین مالی عادلنه :اطمینان از حفاظت همه افراد از نظر مالی • نظام سالمتی که در آن: – خرید مراقبت مورد نیاز خانوار ها یا افراد منجر به سوق داده شدن به سوی فقر مي شود یا – باعث عدم خريد مراقبت به دلیل هزینه مي شود ( مشخصه اکثر کشور های فقیر تر و یا بخش ی از جمعیت کشورهای با درامد متوسط یا بالتر ) • نا عادلنه است . • نا عادلنه بودن پرداخت برای مراقبت سالمت از دو جنبه نا عادلنه است. • .1مواجه شدن خانوار ها با هزینه های بالی غیر قابل پیش بینی که در لحظه مصرف خدمات مستقیما" باید از جیب پرداخت شود (.در عوض پوشش یافتن با پیش پرداخت) • .2موجب پرداخت های رگرسیو ( نزو لی ) مي شود بطوری که افرادی که کمترین توان را جهت مشارکت مالی دارند بیشتر از افراد مرفه تر پرداخت کنند. • راه حل مشکل : 1تکیه بر پیش پرداخت هاي قابل پیش بینی تا حد امکان که غیر مرتبط با بیماری یا مصرف خدمات هستند. • راه حل مشکل : 2اطمینان از این که هر شکل از پیش پرداختها ( همه انواع مالیات ،بیمه تامین اجتماعی ،یا اختیاری ) در وابستگی به درامد ،صعودی( پروگرسیو) و یا حداقل خنثی است وبا ظرفیت پرداخت ارتباط دارد تا خطر سالمت. • پرداخت های مستقیم از جیب عموما" رگرسیو هستند اما می توانند خنثی یا صعودی نیز باشند. • خنثی یا صعودی بودن هزینه های مستقیم ( به شرطی که هزینه های مستقیم خیلی سنگین نباشد ) از ایجاد دو مشکل یاد شده برای افراد فقیر جلوگیری می کنند .البته صعودی کردن این نو ع پرداخت ( یعنی پرداخت مستقیم ) از همه انواع تامین مالی مشکل تر است. • معمول" در تسهیالت دولتی برای کاهش خطر :OOP • – 1ترتیباتی که با قصد معاف و مستثنی کردن افراد تهیدست از پرداخت انجام می شود. • - 2یک مقیاس متغیر ( )sliding scaleبر مبنای SESایجاد می شود. • اما اين دو روش : • الف -در مورد ارائه کنندگان خصوص ی کمتر به چشم می خورد (مگر اینکه مشتریان خود را آن قدر خوب می شناسند که از نظر پرداخت بین آنها تمایز قائل شوند و افراد مرفه می پذیرند که پرداخت های آنها یارانه افراد فقیر را بپردازد). • ب -معمول" سهم اندکی را در کشور های فقیر به خود اختصاص می دهد .بهر حال برای افتراق بین مصرف کنندگان هزینه های اجرايی بالست و تاثیر آنها به میزان اندکی از کل پرداخت ها ی مر تبط با خطر است. • لذا تامین عادلنه منبع مالی در بهترین حالت با پیش پرداخت های بیشتر و صعودی تر به جای OOPصورت میگیرد .پس OOP باید حتی المکان در مجموع کم باشد و نسبت به توانايي پرداخت خانوار هم كم باشد. • حالت ایده ال :قطع ارتباط مشارکت مالی خانوار ها در نظام سالمت با خطرات سالمت و مجزا شدن تقریبا" کامل مصرف خدمات از این مشارکت • .1پیش پرداخت های به اعتبار آینده )(ex anteنسبت به OOP ارجح هستند ( چون قابل پیش بینی تر بوده و متناسب با میزانی است که خطرات تحت کنترل فرد باشند) • .2بار تامین مالی سالمت بر روی یک خانوار خاص به اعتبار گذشته ( :)ex postسهمی که هزینه های واقعی سالمت از ظرفیت پرداخت خانوار به خود اختصاص می دهند. • صورت کسر= تمام هزینه های قابل انتساب به خانوار از جمله پرداختهای غیر آگاهانه(مالیات فروش -مالیات بر ارزش افزوده که موقع مصرف توسط خانوار پرداخت می شود و سپس دولت آنرا به امر سالمت اختصاص می دهد و مشارکت در بیمه ای که توسط کار فرما ارایه می شود). • مخرج کسر(سنجه اي از ظرفيت پرداخت خانوار است)=کل هزینه غیر غذایی • توضیح :در خانوار های فقیر سهم عمده ای برای مایحتاج اولیه (خصوصا" غذا) صرف می شود .در حالی که خانوار های غنی تر حاشیه اطمینان بیشتری برای صرف هزینه ها از جمله هزینه های مراقبت سالمت دارند. • کل هزینه های غیر غذایی بر آوردي از در امد احتیاطی و نسبتا" ثابت خانوار است .ونسبت به درامد ثبت شده کمتر فرار است و نسخه بهتری از میزانی است که خانوار توان صرف آنرا در امر سالمت و نیاز های غیر غذایی دارد. • • • • • در مجموع نحوه تامین مالی مراقبت زمانی کامال" عادلنه است که نسبت : شاخص :کل هزینه سالمت کل هزینه غیر غذایی میتقل از درامد ،وضعیت سالمت ویا استفاده آنها از نظام سالمت ، برای همه خانوار ها مشابه باشد. این شاخص بیانگر دیدگاه Aneurin Bevanاست که "شالوده يك خدمت سالمت رضایت بخش آن است که فقیر و غنی مشابه یکدیگر آن را دریافت می کنند .فقر ناتوانی نيست .ثروت هم مزيت نیست. • • • • • اگر فقرا سهم بیشتری نسبت به اغنیا در امر سالمت صرف کنند پس تامین منابع مالی نا عادلنه است به 2علت .1 :یا حمایت کمتر نظام هاي پرداخت از آنان .2یا نظام های پیش پر داخت نزو لی هستند. اما ادغام عادلنه بودن( )fairnessبا برابری( )equityیعنی حتی اگر خانوار های غنی هم سهم بیشتری نسبت به ظرفیت خود پرداخت می کنند نا عادلنه است. خیلی ساده است .نسبت پرداختی فقیر و غنی مساوی است .پس افراد غنی یارانه کم توان تر ها را پرداخت کرده اند. • البته مرفهین ممكن است از طریق ابتياع بیمه های بیشتر تمایل به پرداخت های بیشتر داشته باشند اما این در صورتی برابر و عادلنه است که : • . 1این صرف هزینه اضافه تر ،پیش پرداختی باشد. • . 2این انتخاب کامال" داوطلبانه باشد( نه اجبار نظام مالیاتی یا بیمه مشارکتی اجباری ) • • • • خانوارهایی که %50یا بیشتر از هزینه های صرف شده غیر غذایی(ظرفیت پرداخت ماهانه) آنها مربوط به سالمت است احتمال تهیدست خواهند شد( .شاخص ) ≤ %50 در برخی از کشور ها ≤ %1از کل خانوارها اینگونه است. یعنی در کشورهای بزرگ میلیونها خانواده در معرض خطر تنگدستی قرار دارند .دلیل آن صرف هزینه بال به صورت مستقیم از جیب است . این احتمال بالی تامین مالی کمرشکن تاثیر بیشتری بر قضاوت درباره نحوه تامین مالی نظام سالمت دارد تا فقط سطح کلی صرف هزینه یا درآمد کشور. جدول ضمیمه7 • • • • • • شاخص عادلنه بودن مشارکت در تامین مالی نظام سالمت ارتباط معكوس با نا برابري توزيع دارد: صفر =حداکثر نابرابری یک = حداکثر برابری اکثر کشور های پردرآمد فاصله کمی از یک دارند. چین ،نپال ،ویتنام خیلی به صفر نزدیکند چون اکثر هزینه OOPاست. به طور کلی در نظام های پیش پرداختی درجات باليی از برابری است. استثناء • .1بنگالدش و هند اگر چه اکثر هزینه ها OOPاست نابرابری کم است چون صرف هزینه ها صعودی است. • .2برزیل علیرغم سهم بالی پیش پرداخت درجات باليی از نابرابری دارد چون درآمد ها نابرابر است و بسياري از خانواده ها در معرض تنگدستی هستند. • • • • • اين سنجه خالصه عادلنه بودن ،تمایزی بین فقیر و غنی قائل نمی شود (.شکل )2-5 مکزیک ،تانزانیا ،بنگالدش وکلمبیا :پيش پرداخت پروگرسیو است (ثروتمندان مشارکت مالی بیشتری دارند). هند ،پاکستان ،قرقیزستان ،فدراسیون روسیه رگرسیو است. OOPگوناگونی بیشتری را نشان می دهد. کشور پیش پرداخت OOP هند ویتنام no پاکستان rare مکزیک تانزانیا برزیل متغیر متغیر بلغارستان متغیر متغیر زامبیا متغیر متغیر • هزینه کلی غیر غذایی شامل هزینه های مستقیمي که صرف مراقبت از سالمت می شود نیز هست. • چنین مخارجی غیر قابل پیش بینی یا گذرا هستند و محسوب کردن آن ممکن است ظرفیت پرداخت خانوار را بیش از حد بر آورد نماید. • اگر OOPکم باشد خیلی مهم نیست اما اگر خیلی زیاد باشد منجر به فروش سایر دارايیها ،مقروض شدن ،نیاز به کار کردن سایر اعضای خانواده یا در ساعات بیشتر یا مشاغل دیگر و یا کاهش موقت مصرف مایحتاج دیگر مي شود. • اگر مخرج کسر را منهای OOPکنیم خانواده هايی که OOPبالیی دارند به جای پخش شدن در سر تا سر جمعیت در دسته فقیر تر ها قرار می گیرند و نحوه تامین مالی نظام سالمت در اکثر کشور ها به صورتی نظام مند نا عادلنه تر بنظر می رسد (.متهم اصلی OOPبالست ) • در کشور های کم درامد :پیش پرداخت به طور شایع سهم کمی از کل را تشکیل می دهد و نمی تواند تاثیر نزو لی و نابرابرانه OOPرا متوازی و جبران کند. • در بسیاری از کشورها آنچه بدتر از این حالت دیده می شود آن است که به دلیل رگرسیو بودن پیش پرداخت های مالیاتی هیچ تاثیر جبرانی و توازن دیده نمی شود. • پس فقرا از دو چیز رنج می برند : • پرداخت سهمی نا عادلنه بدون توجه به استفاده یا عدم استفاده از خدمات سالمت • پرداخت سهم نا عادلنه تر بصورت OOP 4خصوصیت دیگر سنجش مشارکت عادلنه در تامین مالی نظام سالمت • 4خصوصیت دیگر سنجش مشارکت عادلنه در تامین مالی نظام سالمت : • مبتنی ساختن سنجش بر آنچه واقعا" صرف می شود ( که ما فعال" امکان سنجش آن را داریم ) در جه دستاورد نظام را بیش از حد خوب جلوه می دهد چون اگر فرد به دلیل امکان پرداخت OOP مراقبت مورد نیازش را در یافت نکند و کمتر از حد نیاز خود خرج کند ،تخمین میزان هزینه آن ،اگر می توانست پرداخت میکرد ، توزیع متفاوتی از سهم مشارکت آنها و قطعا" درجه توزیع نا عادلنه تری را نشان می داد. 4خصوصیت دیگر سنجش مشارکت عادلنه در تامین مالی نظام سالمت • نحوه سنجش مشارکت عادلنه در تامین مالی به اعتبار گذشته است ( اشاره به سهمی که واقعا" خانوار مشارکت می کند ) نه به اعتبار آینده ( مرتبط با خطرات سالمت مورد نیاز )تخمین پوشش در معنای مالی آن نه در معنای لغوی ( چه تعداد افراد واقعا تحت حفاظت قرار گرفته اند نه اینکه فقط چه تعداد بیمه دارند یا در تامین اجتماعی شرکت کرده اند) • این سنجه درباره نحوه دستیابی خانواده به پول نقد جهت پرداخت مستقیم برای مراقبت سالمت خود توضیحی نمی دهد .خانواده هایی که بخش عمده درآمدشان غیر نقد است تا پول نقد ،ممکن است مراقبت سالمت مورد نیازشان را از قبل پیش بینی کنند چون در هنگام نیاز نمی توانند پول نقد صرف کنند اما ظاهر امر و داده ها این طور نشان می دهند که این خانوار ها هزینه ای صرف نکرده اند. • از همه مهمتر تامین مالی عادلنه تنها به معنای عادلنه بودن نحوه تسهیم بار مالی حمایت کننده از یک نظام سالمت است و صحبتی از عادلنه بودن مصرف و استفاده از خدمات سالمت نمی کند. در حالی که این موضوع به اندازه عادلنه بودن کلی نظام مهم است. 4خصوصیت دیگر سنجش مشارکت عادلنه در تامین مالی نظام سالمت • این سنجه درباره نحوه دستیابی خانواده به پول نقد جهت پرداخت مستقیم برای مراقبت سالمت خود توضیحی نمی دهد .خانواده هایی که بخش عمده درآمدشان غیر نقد است تا پول نقد ،ممکن است مراقبت سالمت مورد نیازشان را از قبل پیش بینی کنند چون در هنگام نیاز نمی توانند پول نقد صرف کنند اما ظاهر امر و داده ها این طور نشان می دهند که این خانوار ها هزینه ای صرف نکرده اند. • از همه مهمتر تامین مالی عادلنه تنها به معنای عادلنه بودن نحوه تسهیم بار مالی حمایت کننده از یک نظام سالمت است و صحبتی از عادلنه بودن مصرف و استفاده از خدمات سالمت نمی کند .در حالی که این موضوع به اندازه عادلنه بودن کلی نظام مهم است. • اصل اساس ی تامین مالی عادلنه : • از هر فرد طبق توان خودش نه به هر فرد طبق نیاز خودش • به هر حال ناعادلنه بودن در استفاده از خدمات نسبت به نیاز افراد منجر به نابرابری در وضعیت سالمت می شود چون استفاده از این خدمات نابرابری را کم می کند. جدول ضمیمه 8 • مخارج کل سالمت – دولتی • مالیات • تامین اجتماعی – خصوص ی • بیمه • OOP – پیش پرداخت – oop که در تعیین عادلنه بودن پرداخت برای نظام سالمت کمک زیادی می کند. • به هر حال سطح منابع اختصاص یافته به سالمت یک ورودی به نظام است نه یک پیامد ( با هر مقدار منابع مالی و توزیع تامین مالی ) یعنی چیزی که دستیابی به پیامد را ممکن می سازد. دستیابی کلی ( Overall attainmentجدول ضمیمه )9 • • • • • برای مقایسه کشور ها یا مقایسه طی زمان نیاز به یک سنجه کلی است که هر 5 هدف ذکر شده قبلی در آن خالصه شوند ( از وزن دهی استفاده می کنیم ) با توجه به بهره مندی کشورهای غنی تر از سالمت خوب و درآمدهای بالتر این کشورها که اجازه صرف هزینه های بیشتر در امر سالمت را می دهد (عمدتا به صورت پیش پرداخت و دولتی) این رتبه بندی ارتباط نزدیکی با درآمد و صرف هزینه در امر سالمت دارد. ژاپن رتبه بهتر از آمریکا ( بعلت وزن بالتر برخی اهداف ) شیلی ،کوبا ،کلمبیا بالتر از سایر کشور های آمریکای لتین . به جز 3استثناء در کشورهای آسیایی بقیه 30کشور غیر مرفه همه آفریقایی هستند. عملکرد :نتیجه گرفتن از منابع • شاخص کلی دستیابی مطرح نمی کند که پیامد حاصله در مقایسه با آنچه با منابع موجود درکشور قابل دستیابی بود چگونه است. یک سنجه مطلق است که بیان می کند یک کشور در رسیدن به اهداف مختلف چقدر خوب عمل کرده است. • سنجه حیاتی از عملکرد یک نظام سالمت ،دستاورد نسبت به منابع است. پس اگر سوئد نسبت به اوگاندا سالمت بهتری دارد (.امید به • زندگی 2برابر) تا حد زیادی بدلیل این است که سرانه صرف شده برای نظام سالمت در سوئد 35برابر است. • • • • اما سرانه پاکستان و اوگاندا تقریبا مشابه است اما امید زندگی پاکستان 25سال بالتر از اوگاندا است. پس چرا پیامد های سالمت پاکستان به ازای همان مقدار صرف هزینه بهتر است ؟ درآمد کل کشور مهم نیست بلکه هزینه مصرف شده در امر سالمت مهم است( کشور های با درامد یکسان اما صرف هزینه متفاوت در امر سالمت ) هر نظام سالمت را باید بر مبنای منابعی که واقعا" در حال مصرف شدن هستند قضاوت کرد نه بر حسب منابعی که اصول" به سالمت اختصاص می یابد اما ممکن است صرف امور دیگر شود. • سنجش پیامد های سالمت غالبا با ورودی هایی مانند تعداد پزشک یا تختهای بیمارستانی به ازای جمعیت مورد بررس ی قرار گرفته اند اما در مورد توان بالقوه نظام سالمت چیزی نمی گویند .سنجه صحیح برای منابع در این مقایسه ها پول است چون برای خرید تمام ورودی های واقعی استفاده می شود. • کمترین چیزی که می توان از یک نظام سالمت تقاضا کرد = مرز حداقل • بیشترین چیزی که می توان از نظام سالمت انتظار داشت = مرز فوقانی – یک رقم خاص برای هر کشور است .سطحی از دستیابی است که یک نظام سالمت ممکن است به آن برسد اما هیچ کشوری (عمال" ) به آن نمی رسد. • یک مقیاس را می سازد برای ارزیابی عملکرد نسبی. • این مقیاس نشان می دهد چه میزان از توان بالقوه حاصل شده است (.مقایسه میزان دستیابی واقعی با میزان بالقوه نشان می دهد نظام سالمت هر کشور چقدر با مرز حداکثر عملکرد خودش فاصله دارد). • در تخمین حد فوقانی فقط از هزینه صرف شده و سر مایه انسانی استفاده میکنیم .و شاخصهای دیگر مثل تنوع نژادی ،اب و هوای استوایی و ......را دخیل نمی کنیم چون بدین صورت برای هر عملکرد بدتری یک توجیه اضافی خواهیم داشت .مثال" کشور های افریقایی بدلیل اب و هوا و شرایط محیطی با ایدز و مالریا مواجهند و قضاوت ما فقط در مورد مبارزه با سایر بیماری ها خواهد بود. • برای تخمین حداقل whoاز اطالعات معدودی از کشور ها در حوالی سال 1900استفاده کرده است :زمانی که هیچ نظام سالمتی به معنای پیشرفته آن وجود نداشت .تولد-زندگی-مرگ • امید به زندگی بسیار کمتر از الن اما صفر نمی شد .هیچ هزینه ای برای سالمت صرف نمی شد پس توزیع عادلنه بار مالی مفهومی نداشت .پس پاسخ دهی هم مطرح نمی شد .پس حداقل میزان سالمت فقط شامل وضعیت یک شاخص(میانگین سطح سالمت) بود (از 5هدف ) و مقدار 4هدف دیگر صفر تعیین می شد. سوالی که امروزه از هر نظام سالمتی پرسیده می شود: • • • • • با درنظر گرفتن سرمایه انسانی کشور و منابع اختصاص داده شده به نظام سالمت این نظام تا چه حد به بیشترین چیزی که از آن انتظار می رود نزدیک شده است. شاخص کلی عملکرد نظام :ارتباط دادن پیامد ها با حداقل و حداکثر دستیابی تخمینی وهمچنین مصرف منابع اقتصادی. عملکرد خوب :دور شدن از حداقل دستیابی و نزدیک شدن به حداکثر آن .از نظر اقتصادی عملکرد سنجه ای از کارایی است. یک نظام کارامد :دستاوردهای زیادی به نسبت منابع مصرف شده یک نظام نا کارامد :هدر دادن منابع علیرغم دستاورد های بال در پاسخدهی و عادلنه بودن .یعنی کماکان انتظار می رود عملکرد بهتری داشته باشد. جدول ضمیمه 10دو شاخص عملکرد نظام سالمت • • • • • • • شاخص اول مبتنی بر میانگین وضعیت سالمت بر حسب DALEاست . شکل : 2 – 6توزیع تخمینی عملکرد برای همه کشورها با در نظر گرفتن DALE صرف هزینه بالتر در امر سالمت :پیامد های سالمت بهتر کشورهای بسیار فقیر :صرف هزینه پایین ،دستاورد های آموزش ی اندک امید به زندگیبه ندرت به %75مقدار ممکن می رسد( هزینه کمتر از 10دلر در سال به ازای هر نفر ) در کشور های با بیش از 1000دلر سرانه در سال ،حداقل %75امید به زندگی قابل دستیابی است .در کشورهای با صرف هزینه بال گوناگونی عملکرد کمتر است .در سطوح پایین تر یا متوسط صرف هزینه ،گوناگونی های بیشتری درامید به زندگی نسبت به هزینه صرف شده و اموزش دیده می شود . یک علت عمده HIVاست ( 25کشور فقیر آفریقایی ) در حالی که بیشترین نیاز به درک و کاهش تفاوت در دستاورد در همین کشور هاست. • دومین شاخص مبتنی بر سنجه دستیابی کلی است و به ارزیابی عملکرد نسبت به مرز تعریف شده برای هر 5جزء دستیابی می پردازد CI .بزرگتر از مورد قبلی است .معمو ل" کشور های بال در قبلی در این شاخص هم بال هستند و تعداد کمی کشور ها هستند که در قبلی ضعیف اما بخاطر بهتر بودن در پاسخدهی یا تامین مالی یا برخورد با نابرابری بال این قضیه را جبران می کنند. ارتقای عملکرد :چهار کار کرد کلیدی • • • • • 4کارکرد اصلی نظام سالمت کمک می کند تا کلی به نظام بنگریم به جای نگاه کردن به اجزایی مثل زیر نظام ها ،سازمانها و برنامه ها (کارکردی که در بسیاری از ارز یابی های عملکرد شایع است) کارکرد ارایه خدمات کارکرد تامین مالی کارکرد مشارکت مالی عادلنه کارکرد تولیت کارکرد ارایه خدمات • شناخته شده ترین کارکرد • کل نظام سالمت با آن تعریف و مشخص می شود ( .فقط) ارائه خدمات آنچه هست که نظام سالمت انجام می دهد نه ان چیزی که نظام سالمت هست. کارکرد تامین مالی • فرایندی جهت جمع آوری درامد ها و قرار دادن آن در اختیار نظام که معمول" خارج از نظام سالمت روی می دهد. کارکرد مشارکت مالی عادلنه • • • • باید یکی از وظایفی که نظام انجام می دهد در نظر گرفته شود نه اینکه منفعالنه گفته شود در یافت پول از جای دیگر است. این خود نظام است که برخی وجوه را مستقیما" جمع آوری ،انباشت و خرید کال و خدمات را انجام می دهد .پس نظام سالمت حداقل تا حدی پاسخگو به جامعه در ارتبا ط با نحوه جمع آوری ،افزایش و ترکیب منابع است نه تنها اینکه این منابع نهایتا" چگونه مورد استفاده قرار می گیرند. در طولنی مدت سرمایه گذاری امری است که نظام سالمت آ ن را انجام میدهد و اصو ل" مسئو لیت سرمایه گذاری عادلنه بعهده نظام سالمت است . آنچه با منابع امروزی می توان بدست آرود ضرورتا" با نحوه سرمایه گذاری بر روی منابع در روزها و گذشته های قبل محدود میشود. کارکرد تولیت • • • • • تعریف تولیت :مدیریت دقیق و مسئولنه چیزی که به مراقبت از یک نفر اختصاص داده شده است. افراد هم بدن خود و هم پول خود را در اختیار نظام سالمت می گذارند. بخصوص دولتها نقش متولی را بازی میکنند چون صرف مخارج و درامد های بدست امده از مالیات ها و بیمه اجتماعی که مردم آن را می پردازند به عهده انهاست و بسیاری از قوانین که در معامالت خصوص ی و داوطلبانه باید رعایت شوند توسط دولت تعیین می شوند. وظیفه دیگر تولیت :آیا سازمانها و نقش آفرینان خصوص ی نیز کار خود را با دقت و مسئولنه انجام می دهند یا خیر؟ بخش عمده ای از تولیت شامل قانون گذاری و و ضع مقررات است .اما این مفهوم فراتر از قانونگذاری صرف است و هدایت صحیح آن تاثیر عمیقی بر کل کارکرد نظام خواهد داشت. مشخص کردن کارکردها در نظامهای ملی سالمت با ساختارهای بسیار گوناگون • -1در یک سوی طیف :یک سازمان منفرد که وجوه را جمع آوری، انباشت و به گروه نسبتا تک قطبی از ارایه کنندگان خدمات که غالبا کارکنان خود آن هستند ارایه می دهد. – نظام سالمت نروژ و انگلستان قبل از سال ،1990کلمبیا • -2در سوی دیگر طیف یک نظام با درجه بالیی از تقسیم ساختار عمودی .سازمانهای مجزا از یکدیگر به جمعیتهایی بدون همپوشانی • -3یک نظام ممکن است یکپارچگی افقی برای هر کارکرد داشته باشد، یعنی یک سازمان آن کارکرد را انجام میدهد اما سازمانی مجزا برای هر کارکرد وجود دارد. • واضح است که کارکرد تامین مالی بیشترین اهمیت را در ارتباط با عادلنه بودن پرداخت برای نظام دارد اما نحوه انجام آن نیز بر پیامدهای سالمت و تا حدی بر میزان پاسخدهی موثر است. • کارکرد ارایه خدمات بیشترین ارتباط را با پیامد های سالمت دارد، اما در میزان پاسخدهی نیز تاثیر بالیی دارد • و در نهایت تولیت بر همه چیز اثر می گذارد.