Transcript نظریه های عدالت و تخصیص منابع

‫فبشر عباد الذین یستمعون القول و یتبعون‬
‫االحسنه‬
‫نظریه های عدالت و‬
‫تخصیص منابع‬
‫مرکز اندیشه و پژوهش طرح هزاره‬
‫‪1‬‬
‫مشکالت‪ ،‬مسائل و فرضیات‬
‫انصراف از یارانه و بیمه رایگان‬
‫نظام بیمه ‪ / regressive‬سوبسید بیمار به سالم و فقیر به غنی‬
‫‪VIP‬در بیمارستانهای دولتی‬
‫هزینه های هنگفت پژوهشی از بودجه سالمت‬
‫‪ Patent‬و کمک از بودجه دولتی‬
‫توزیع متخصصین و نگهداشتن پزشکان در مناطق محروم به اجبار‬
‫بیمه مهاجرین‬
‫جدا کردن کارپزشکان در سیستم دولتی و خصوصی‬
‫توسعه به مثابه گرفتن میوه ها و شاخ و برگها و وانهادن ریشه ها‬
‫تخصیص ناعادالنه منابع به علت وجود ناسازواری بین سیاستهای‬
‫تخصیص منابع در ایران(مثال حوزه سالمت) در پرتو نظریه های عدالت‬
‫توزیعی‬
‫‪2‬‬
‫جورج لویس بورخس )‪ (Jorge Luis Borges‬در داستان کوتاهي‬
‫تحت عنوان «التاري در بابل» )‪(The Lottery in Bapylon‬‬
‫جامعه اي را به تصویر مي کشد که همه منافع و مضرات اجتماعي را‬
‫صرفا ً براساس یک التاري و قرعه کشي ادواري تقسیم مي کند‪ .‬به هر فرد‬
‫از طریق قرعه کشي نقشي اجتماعي همچون برده‪ ،‬صاحب کارخانه‪،‬‬
‫کشیش‪ ،‬یا مأمور اعدام داده مي شود‪ .‬این سیستم گزینش تصادفي موفقیت‬
‫ها‪ ،‬تربیت‪ ،‬لیاقت‪ ،‬تجربه‪ ،‬مشارکت‪ ،‬نیاز و تالش افراد را نادیده مي‬
‫گیرد‪ .‬غرابت اخالقي و سیاسي این سیستم از آن رو تکان دهنده است که‬
‫تعیین موقعیت هاي شغلي به هیچ وجه با معیارهاي اعتقادي ما نمي سازد‪.‬‬
‫سیستم بورخس غیر قابل اعتماد و غیر منصفانه به نظر مي رسد‪ ،‬چرا که‬
‫ما انتظار داریم اصول معتبر عدالت تعیین بکند که منافع و مضرات‬
‫اجتماعي و موقعیت ها باید چگونه توزیع شوند‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫اما وقتي مي خواهیم اصول عدالت را تفسیر کرده و یا توضیح دهیم به‬
‫همان اندازه که روش قرعه کشي غیر قابل اعتماد به نظر مي رسد‪ ،‬این‬
‫هدف نیز دست نیافتني به نظر مي رسند‪.‬‬
‫اما ارائه یک تئوري جامع و واحد از عدالت‪ ،‬که تلقي هاي متنوع ما را‬
‫در بر گیرد‪ ،‬حتي دست نیافتي تر به نظر مي رسد‬
‫‪4‬‬
‫• عدالت جزائي‪ ،‬اجراي عادالنه مجازات‬
‫• عدالت جبراني‪ ،‬جبران عادالنه مشکالت اجرایي همچون نقض‬
‫قراردادها یا سوء استفاده ها‪.‬‬
‫• عدالت توزیعي )‪ (distributive justice‬بر توزیعي منصفانه‪،‬‬
‫برابر و متناسب داللت مي کند که با معیارهاي موجه و سازنده اصول‬
‫همکاري اجتماعي تعیین شده باشند‪.‬‬
‫قلمرو این عدالت ‪ ،‬سیاست هایي را شامل مي شود که مزایا یا هزینه هاي‬
‫مختلفي همچون دارایي ‪ ،‬منابع‪ ،‬مالیات‪ ،‬امتیازات و فرصت ها را‬
‫تخصیص مي دهد‪ .‬عدالت توزیعي به معناي عام شامل توزیع همه حقوق و‬
‫مسئولیت ها به عنوان مثال حقوق مدني و سیاسي در جامعه مي شود‪.‬‬
‫مشکل عدالت توزیعي در شرایط کمبود منابع یا رقابت براي به دست‬
‫آوردن خیرها و دوري از زحمت ها پیدا مي شود‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫‪ ‬اصل صوري عدالت‪ /‬اصل صوري برابري‬
‫با برابرها باید به طور برابر و با نابرابر ها باید به طور نابرابرانه‬
‫برخورد شود‪.‬‬
‫بیان نمي کند در کدام جنبه ها باید با برابرها برابرانه رفتار شود و هیچ‬
‫معیاري براي تعیین برابري یا نابرابري دو فرد به دست نمي دهد‪ .‬بلکه‬
‫صرفا ً مي گوید هر جنبه اي که مد نظر باشد با افراد برابر در این جنبه ها‬
‫باید برابرانه رفتار گردد‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫‪ ‬اصل مادي عدالت‬
‫اصولي که ویژگي هاي برخورد برابرانه را مشخص مي کنند‪ ،‬مادي نامیده‬
‫مي شوند‪ ،‬چون آنها خصوصیات محتوایي را معلوم مي کنند‪.‬‬
‫یکي از این اصول اصل نیاز )‪(need‬است که ادعا مي کند توزیع منابع‬
‫اجتماعي مبتني بر نیاز عادالنه است‪ .‬منظور از نیاز فردي به چیزي‪ ،‬آن‬
‫است که بدون آن چیز فرد ضرر خواهد دید یا حداقل به طور زیان آوري‬
‫متأثر خواهد گردید‪ .‬البته ما ملزم نیستیم که همه کاالها و خدمات را براي‬
‫ارضاي تمام نیازهاي افراد فراهم آوریم‪ .‬قاعدتا ً وظایف ما محدود به‬
‫نیازهاي اساسي است‬
‫‪7‬‬
‫فیلسوفان و متخصصان اصول ذیل را به عنوان اصول مادي معتبر عدالت‬
‫توزیعي مطرح کرده اند‪:‬‬
‫• براي هر فرد یک سهم برابر‪equal share‬‬
‫• براي هر فرد بر اساس نیاز ‪need‬‬
‫• براي هر فرد بر اساس تالش‪effort‬‬
‫• براي هر فرد بر اساس مشارکت ‪contribution‬‬
‫• براي هر فرد بر اساس لیاقت و شایستگي ‪merit‬‬
‫• براي هر فرد بر اساس اقتضائات بازار آزاد ‪free-market‬‬
‫‪exchange‬‬
‫‪ ‬تعارض بین اصول‬
‫‪ ‬نیاز حیاتي به ترفندهای مشخص سازي و سبک – سنگین کردن اصول‬
‫‪ ‬آوردن در چهارچوبهای منسجم تحت عنوان نظریه های عدالت‬
‫‪8‬‬
‫توزیعی‬
‫نظریه هاي عدالت توزیعي تالش مي کنند که ویژگي هاي افراد را با سهم‬
‫موجه آنها از منافع و هزینه ها ارتباط دهند‪.‬‬
‫‪ ‬تئوري هاي فايده گرايانه ‪utilitarianism‬‬
‫‪ ‬تئوريهاي آزادی خواهانه ‪libertarianism‬‬
‫‪ ‬تئوري هاي جماعت گرايانه ‪communitarianism‬‬
‫‪ ‬تئوري هاي مساوات طلبانه ‪egalitarianism‬‬
‫‪9‬‬
‫تئوري هاي فايده گرايانه‬
‫• به حداکثر رساندن نفع و خیر سرجمع و نهایي‬
‫• عینی یا ذهنی‬
‫• از مالحظات عدالت محورانه که بر توزیع منافع و هزینه ها به طور‬
‫مستقل از رفاه عموم مردم تمرکز مي کنند‪ ،‬غفلت مي کنند‪ .‬به عنوان‬
‫مثال به نظر مي رسد غیر عادالنه است که یک جامعه خیر نهایي را با حذف‬
‫دسترسي مریضترین و ضعیف ترین اقشار جمعیت خود‪ ،‬به حداکثر برساند‪.‬‬
‫• اگر حوزه شمول آنها دقیقا ً تحدید شوند آنها در تنظیم سیاست هاي‬
‫عمومی نقش قانونگذاري ایفا خواهند کرد‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫تئوريهاي ليبرتارين‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪11‬‬
‫مبتنی بر سازوکار بازار آزاد و قدرت خرید‬
‫تایید و حمایت از حق فردی مالکیت و آزادی (حقوق منفی) به جای‬
‫بازتوزیع ثروت‬
‫• تفسیر لیبرال از عدالت نه بر نفع فزاینده عمومي یا رسیدن به‬
‫نیازهاي بهداشتي شهروندان بلکه بر انجام بدون محدودیت فعالیت‬
‫هاي منصفانه مبتني مي باشد‬
‫رابرت نوزیک‬
‫عدالت در آموزش‪ ،‬عدالت در انتقال‪ ،‬عدالت در جبران‪.‬‬
‫عدالت عبارت است از اجراي پروسه هاي عادالنه (مثل یک بازي‬
‫منصفانه) و نه توزیع عادالنه نتایج (مثل توزیع برابر منابع)‬
‫اجتناب ازفراهم کردن تسهیالت خیریه از طریق مالیات اجباري یا‬
‫گماشتن پزشکان به خدمت‬
‫تئوري هاي جماعت گرايانه‬
‫• عدم پذیرش تئوري واحدي از عدالت برای همه جوامع‬
‫• به اصول عدالت نگاه کثرت گرایانه دارند‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪12‬‬
‫تاکید هم بر وظایف جامعه در قبال فرد و هم بر وظایف افراد در قبال‬
‫جامعه‬
‫پرهیز از زبان عدالت و استفاده از زبان وحدت و یکپارچگي‬
‫مایکل والزر‬
‫مفاهیم عدالت نه از مباني عقلي یا طبیعي خارج از جامعه بلکه از‬
‫معیارهایي که به طور دروني و به عنوان تحوالت سیاسي جامعه‬
‫شکل مي گیرند ناشي مي شود‪ .‬والز معتقد است که سنت هاي‬
‫اجتماعي اغلب تعهدات مهمي را نسبت به دسترسي برابر به مراقبت‬
‫هاي بهداشتي توسعه دادند‪.‬‬
‫مثال سن و مراقبتهای بهداشتی‬
‫تئوري هاي مساوات طلبانه‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪13‬‬
‫افراد باید از خیرها‪ ،‬از جمله مراقبت هاي بهداشتي سهمي مساوي دریافت‬
‫کنند‪.‬‬
‫نه سهم مساوی در همه منافع اجتماعی بلکه برخی تساویهای اساسی‬
‫مجاز بودن نابرابریهایی که برای ایجاد حداقلها کمک کند‬
‫جان رالز‪ /‬عدالت به مثابه انصاف‬
‫اصل اول‪ :‬اصل حقوق و آزادیهای اساسی برابر(جامعه باید برای هر شخص‬
‫بیشترین حد آزادی را که با آزادی برابر برای دیگران سازگار باشد‪ ،‬تضمین‬
‫کند‪).‬‬
‫اصل دوم‪ :‬اصل تفاوت (جامعه باید از توزیع برابر پروت حمایت کند به جز‬
‫نابرابریهایی که انگیزه ای است برای آنکه به همه سود برسد از جمله محروم‬
‫ترینها و بصورت برابر باب آن برای همه افراد جامعه گشوده باشد‪).‬‬
‫اگر نابرابري هاي صرفا ً افراطي را کاهش دهیم مي توانیم به عدالت دست‬
‫یابیم ‪ .‬اگر افراد داراي وضعیت نامطلوب‪ ،‬در مقایسه با حالت توزیع کامالً‬
‫برابر منافع‪ ،‬منافعي بیشتر دریافت کنند هر گونه نابرابري مجاز خواهد بود‪.‬‬
‫تئوري هاي مساوات طلبانه‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪14‬‬
‫نورمن دانیل‬
‫نظام سالمت مبتنی بر اصل تساوی منصفانه فرصت ها‬
‫به هر فرد اجازه بدهند تا سهمي منصفانه از طیفي متعارف از فرصت هاي‬
‫حاضر در جامعه برخوردار شود‪ .‬منظور از طیفي متعارف از فرصت ها‪،‬‬
‫طیفي از برنامه هایي است که فرد مي تواند بسته به استعداد ها و مهارتهایش‬
‫به طور معقول آنها را تعقیب کند‪.‬‬
‫حذف یا کاهش موانع تساوي منصفانه فرصت ها را یک وظیفه اجتماعي –‬
‫ایجابي تعریف مي کند‪ ،‬وظیفه ا ي که برنامه هایي براي اصالح یا جبران‬
‫محرومیت ها را نیز شامل مي شود‪ .‬این تئوري بیماري و معلولیت را‬
‫محدودیت هایي غیر عادالنه علیه فرصت هاي انسان ها براي محقق کردن‬
‫اهداف اساسي خودشان مي داند‪.‬‬
‫تخصیص منابع مراقبت بهداشتي باید از طریق برابري منصفانه فرصت ها‪،‬‬
‫عدالت را تامین کند‪ .‬باید به بخش هایي از مراقبت بهداشتي که تاثیر مهمي بر‬
‫جلوگیري‪ ،‬حذف یا جبران کاهش کارایي متعارف دارند‪ ،‬اولویت داده شود‬
‫فرصت منصفانه‬
‫• قانون فرصت منصفانه مي گوید هیچ فردي نباید به خاطر ویژگي هاي‬
‫مثبت ناعادالنه منفعتي اجتماعي را دریافت کند و همین طور هیچ کس‬
‫نباید به خاطر داشتن ویژگي هاي منفي ناعادالنه از منفعتي اجتماعي‬
‫محروم شود‪ .‬چون هیچ کدام از آنها در داشتن آن ویژگي ها اعم از‬
‫مثبت و منفي نقش ندارند و مسئول نیستند‪ .‬ویژگي هایي که در بخت‬
‫هاي زیستي و اجتماعي به انسان ها تعلق گرفته و انسان ها شانس‬
‫منصفانه براي کسب یا تغییر آنها را ندارند‪ ،‬نمي توانند اساسي اخالقي‬
‫قابل قبول برای تبعیض بین انسان ها در تخصیص منابع اجتماعي‬
‫باشند‪ .‬بر این اساس افرادي که معلول هستند و فاقد برخي توانائي ها‬
‫باید سطحي باالتر از مراقبت هاي بهداشتي را دریافت کنند تا شانس‬
‫منصفانه اي براي زندگي داشته باشند‬
‫‪15‬‬
‫حق مثبته سالمت‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪16‬‬
‫استدالل محافظت اجتماعي جمعي ‪externality,‬‬
‫استدالل فرصت منصفانه‬
‫استدالل بازگشت سرمایه گذاریهای انجام شده توسط مردم در حوزه‬
‫سالمت‬
‫بسته حداقلی مراقبتهای سالمت و پوشش بیمه ای کامل(اجباری)‬
‫نظام مراقبتهای سالمت دو الیه‬
‫‪ .1‬پوشش اجتماعي اجباري نیازهاي بهداشتي اولیه و مهم‬
‫‪ .2‬بیمة خصوصي داوطلبانه براي پوشش سایر نیازهاي بهداشتي‬
‫تخصيص منابع‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪17‬‬
‫تخصیص به معناي توزیع مبتني بر تقسیم و تسهیم است‪.‬‬
‫این نوع توزیع ‪ ،‬الزاما ً یک فرد یا یک نظام تقسیم کننده را مفروض‬
‫نمي گیرد‪ .‬به عنوان مثال مالک «توان پرداخت در بازار رقابتي»‬
‫نوعي تخصیص است‪.‬‬
‫تخصیص منابع کالن )‪ (macroallocation‬تخصیص منابع قابل‬
‫توزیع و کاالهاي قابل دسترس را و همین طور شیوه توزیع را تعیین‬
‫مي کند‬
‫تخصیص منابع خرد )‪ (microallocation‬فردي را که باید منابع‬
‫کمیاب خاصي را دریافت کند‪ ،‬تعیین مي کند‪.‬‬
‫اگر چه تمییز بین تخصیص منابع کالن و خرد مفید است ولي مرز بین‬
‫آنها دقیق نیست و اغلب تداخل پیدا مي کنند‪.‬‬
‫مسائل تخصيص منابع در حوزه سالمت‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪‬‬
‫‪18‬‬
‫تخصیص کل بودجه اجتماعي‬
‫تخصیص دربودجه سالمت‬
‫تخصیص بودجه مراقبت هاي سالمت‬
‫تخصیص درمان هاي ناکافي براي بیماران‬
‫در تخصیص منابع کالن مراقبت هاي بهداشتي اولین وظیفه‪ ،‬تعیین‬
‫اولویت ها در یک سیستم مراقبت هاي بهداشتي است‬
‫راهبردهای تعيين اولويتها‬
‫•تحلیل هزینه اثربخشی به عنوان نسخه مهم تحلیل هزینه فایده‬
‫در این استراتژي منافع )‪ (benefits‬بهداشتي بر اساس دستاوردهاي‬
‫بهداشتي پیش بیني شده‪ ،‬و هزینه ها )‪ (costs‬براساس منابع مصرفي‬
‫ارزیابي مي شوند‪ .‬هدف فایده گرایانه است‪ :‬بیشترین فایدة بهداشتي براي‬
‫پول هزینه شده‪ .‬فواید بهداشتي سنجیده مي شوند و تالش مي شود با‬
‫ارزیابي تاثیر اقدامات بر طول و کیفیت زندگي‪ ،‬نتایج حاصله بر سیاست‬
‫گذاري عمومي تاثیر داده شود‪ QALY .‬عنوان رایج براي این سنجش و‬
‫استراتژي شده است‬
‫•مکانیزیمي براي توزیع منصفانه ایجاد شود که از پروسه هاي دموکراتیک‬
‫حمایت مي کند‪ ،‬به عنوان مثال نورمن دانیل و جیمز سابین‬
‫‪19‬‬
‫•تحليل هاي هزينه ارزشي ‪ .cost – value‬هر وقت که سؤاالت اخالقي در‬
‫مراقبت هاي بهداشتي پيش مي آيد بايد به مستقيما ً به ترجيحات عموم مردم‬
‫مراجعه شود‪.‬‬
‫مشکالت‪ ،‬مسائل و فرضیات‬
‫انصراف از یارانه و بیمه رایگان‬
‫نظام بیمه ‪ / regressive‬سوبسید بیمار به سالم و فقیر به غنی‬
‫‪ VIP‬در بیمارستانهای دولتی‬
‫هزینه های هنگفت پژوهشی از بودجه سالمت‬
‫‪ Patent‬و کمک از بودجه دولتی‬
‫توزیع متخصصین و نگهداشتن پزشکان در مناطق محروم به اجبار‬
‫بیمه مهاجرین‬
‫جدا کردن کارپزشکان در سیستم دولتی و خصوصی‬
‫توسعه به مثابه گرفتن میوه ها و شاخ و برگها و وانهادن ریشه ها‬
‫تخصیص ناعادالنه منابع به علت وجود ناسازواری بین سیاستهای‬
‫تخصیص منابع در ایران(مثال حوزه سالمت) در پرتو نظریه های عدالت‬
‫توزیعی‬
‫‪20‬‬