Transcript بررسی اجرام میکروبی و تشخیص آزمایشگاهی

‫عنوان آموزش ‪ :‬بررسی اجرام میکروبی در‬
‫نمونه های انسانی مربوط به طغیان های ناشی‬
‫از آب و غذا‬
‫‪-1‬اپیدمیولوژی بیماریهای منتقله از آب و غذا‬
‫‪ ‬الف) همه گیری اسهال‬
‫‪ ‬شایع ترین همه گیری های اسهال که در کشورهای در حال توسعه دیده‬
‫می شود‪ ،‬عبارتند از ‪:‬‬
‫‪)1 ‬اسهال آبکی ناش ی از ویبریوکلرا گروه سرمی ‪o1‬‬
‫‪ )2 ‬اسهال خونی ناش ی از شیگال دیسانتری سروتیپ‪.‬‬
‫‪ .1‬همه گیری وبا‬
‫‪ ‬وبا بیماری اسهالی ترشحی است که عامل آن سوش های ویبریوکلرای سم روده ای ساز‬
‫هستند‪ .‬با این که بیش از ‪ 150‬گروه سرمی ویبریوکلرا شناسایی شده است‪ ،‬تا مدت ها‬
‫ویبریوکلرای سم ساز گروه سرمی ‪ o1‬تنها علت شناخته شده همه گیری های وبا بشمار می‬
‫آمد‪ .‬به دنبال همه گیری گسترده سال های ‪ 1992‬و ‪ 1993‬میالدی در آسیا‪ ،‬مشخص شد‬
‫که ویبریوکلرای سم ساز گروه سرمی ‪ o139‬نیز می تواند سبب همه گیری هایی‪ ،‬بسیار‬
‫همانند ویبریوکلرا ‪ o1‬شود‪ .‬بنا به رهنمودهای سازمان جهانی بهداشت )‪ (WHO‬هم‬
‫اکنون گروه های سرمی ‪ O1‬و‪ O139‬تهدیدی برای بهداشت همگانی به شمار نمی آیند‪.‬‬
‫همه گیری شناس ی‬
‫‪ ‬هنگامی که وبا برای اولین بار به شکل همه گیر در جمعیتی نمایان می شود که پیش از این با آن‬
‫مواجهه نداشته است‪ ،‬تمام گروه های سنی می توانند گرفتار شوند‪ .‬خالف این مطلب در نواحی‬
‫است که میزان های باالیی از بیماری بومی وجود دارد و بیشتر افراد بزرگسال به دلیل بیماری یا‬
‫عفونت های پیاپی بی عالمت تا اندازه ای ایمنی طبیعی به دست آورده اند‪ .‬در چنین شرایطی‪،‬‬
‫بیماری عمدتا در خردساالن که برای اولین بار با ارگانیسم مواجه شده اندو افراد مسن که ساخت‬
‫اسید معده آنها کمتر و ایمنی شان رو به ناپدیدی است‪ ،‬رخ می دهد‪ .‬بینوایان در بیشترین خطر‬
‫هستندزیرا اغلب منبع آب سالم و توان پاکیزه نگاه داشتن مناسب خانه خود را ندارند‪ ،‬و روزگار را با‬
‫غذا و نوشیدنی هایی که از دستفروشان و دیگر منابع نامطمئن به دست می آورند‪ ،‬می گذرانند‪.‬‬
‫‪ ‬چندین بررس ی‪ ،‬ارتباط انتقال وبا را با نوشیدن آب از چاه های کم عمق‪ ،‬رودخانه یا نهر‪ ،‬و حتی آب بطری و‬
‫یخ نشان داده است‪ .‬راه دیگر انتقال وبا غذاست‪ .‬بارها منبع وبا غذاهای دریایی‪ ،‬به ویژه صدف خام یا ناپخته‬
‫ای بوده که از بسترهای آلوده به فاضالب یا از محیط هایی که ویبریوکلرا ‪ o1‬به طور طبیعی در آنجا یافت می‬
‫شود به دست آمده است‪ .‬با این که ویبریوکلرا ‪ o1‬و ‪ o139‬به آسانی با خشکی‪ ،‬نور خورشید‪ ،‬و محیط‬
‫اسیدی کشته می شوند‪ ،‬به راحتی بر روی انواع غذاهای قلیانی مرطوب که پیش از این دیگر ارگانیسم های‬
‫رقیب با پخت و پز نابود شده است‪ ،‬رشد می کنند‪ .‬برنج پخته‪ ،‬عدس‪،‬ارزن و دیگر غالت پخته شده و بنشن با‬
‫‪ pH‬خنثی محیط رشد عالی هستند‪ .‬سبزیجات و میوه هایی که در فاضالب رشد کرده اند و بدون پختن یا هر‬
‫روش دیگر زداینده آلودگی خورده می شوند‪ ،‬ناقالن بالقوه انتقال وبا هستند‪.‬‬
‫‪ ‬یخ زدن غذاها یا نوشیدنی ها از انتقال وبا جلوگیری نمی کند‪.‬‬
‫‪ ‬انتقال فرد به فرد از راه تماس مستقیم‪ ،‬مانند دست دادن یا ملس کردن یا مراقبت کردن از بیمار مشاهده‬
‫نشده است‪.‬‬
‫‪ .2‬همه گیری دیسانتری‬
‫‪ ‬دیسانتری که تعریف آن « اسهال همراه با خون مشهود» است‪ ،‬توسط عوامل‬
‫گوناگونی مانند گونه های شیگال‪ EHEC ،‬سروتیپ ‪، O157:H7‬‬
‫کمپیلوباکترژژونی‪ EIEC ،‬گونه های ساملونال و به طور ناشایع‪ ،‬انتامیبا‬
‫هیستولیتیکا ایجاد می شود‪ .‬از میان این ارگانیسم ها فقط ‪ sd1‬و به میزان کمتری‬
‫‪ EHEC O157:H7‬همه گیری های گسترده ایجاد می کنند‪.‬‬
‫‪ ‬این ارگانیسم گه گاه موجب دیسانتری‪ ،‬به ویژه در بالغین جوان می شود ولی همه گیری نمی‬
‫دهد‪ .‬با وجود این‪ ،‬عفونت بدون عالمت با آمیب هیستولیتیکا در کشورهای در حال توسعه‬
‫شایع است و تا ‪ % 10‬افراد سالم به آن آلوده اند‪ .‬آزمایش نمونه های مدفوع باید توسط‬
‫فردی با تجربه انجام شود‪ ،‬زیرا ارگانیسم را باید از آمیب های غیر بیماریزا و گویچه های‬
‫سفید خون که اغلب با تروفوزییت آمیب اشتباه می شوند‪ ،‬افتراق داد‪ .‬در برخی از همه‬
‫گیری های ناش ی از ‪ ،sd1‬آمیب هیستولیتیکا نیز یافت شده است و تصور بر این بوده که‬
‫علت بیماری است‪ .‬به دلیل این تشخیص نادرست‪ ،‬مبتالیان به دیسانتری با داروهای ضد‬
‫آمیب درمان شده اند و نتیجه آن ادامه انتقال ‪ sd1‬و افزایش مرگ و میرهای پیشگیری پذیر‬
‫بوده است‪ .‬در هنگام همه گیری دیسانتری یافتن آمیب هیستولیتیکا در مدفوع خونی نشان‬
‫دهنده علت همه گیری یا حتی علت دیسانتری در فرد یادشده نیست‪.‬‬
‫همه گیری شناس ی دیسانتری ناش ی از شیگال‬
‫‪ ‬همه گیری های دیسانتری در کشورهای در حال توسعه معموال ناش ی از ‪sd1‬است‪ .‬این باکتری یکی از عوامل بیماریزای‬
‫روده است که به شکل نامعمولی کشنده می باشد و همه گیری های دیسانتری یا شکل بومی آن را همراه با مرگ و میر‬
‫فراوان موجب می شود‪ .‬همچنین شایع ترین علت طغیان های منطقه ای دیسانتری در مقیاس وسیع بوده و در سال های‬
‫اخیر موجب همه گیری های گسترده در آمریکای مرکزی‪ ،‬جنوب آسیا و آفریقای مرکزی و جنوبی شده است‪ ،‬همه گیری‬
‫آمریکای مرکزی که از سال ‪ 1969‬تا ‪ 1973‬میالدی طول کشید به بیش از ‪ 500000‬مورد بیماری و ‪ 20000‬مورد مرگ‬
‫انجامید‪ .‬همه گیری جنوب و مرکز آفریقا در سال ‪ 1979‬میالدی آغاز شدو نخست شرق زییر‪ ،‬رواندا‪ ،‬و بروندی را درنوردید‪.‬‬
‫در ابتدای دهه ‪ ،1990‬همه گیری دیسانتری به سمت جنوب گسترش یافت که در ابتدا زامبیا‪ ،‬سپس ماالوی‪ ،‬موزامبیک‪،‬‬
‫زیمبابوه و جنوب آفریقا را گرفتار نمود‪ .‬افزایش زیاد تعداد موارد بیماری که با اردوگاههای پناهندگان ارتباط داشت در‬
‫سال ‪ 1994‬میالدی در آفریقای مرکزی دیده شد‪.‬‬
‫الف‪ .‬همه گیری شناس ی شیگال‬
‫‪ ‬جنس شیگال به چهارگونه تقسیم بندی شود‪ :‬شیگال دیسانتری‪ ،‬شیگال فلکسنری‪ ،‬شیگال بویدی‪ ،‬شیگال سونیی‪ .‬هر یک از‬
‫این گونه ها‪ ،‬به جز شیگال سونیی چندین سرو تیپ دارند‪ .‬به طور کلی‪ ،‬شیگال سونیی در کشورهای توسعه یافته شایع تر‬
‫است و شیگال فلکسنری و شیگال دیسانتری در کشورهای در حال توسعه بیشتر دیده می شوند‪ .‬نسبت هر یک از گونه ها از‬
‫کشوری به کشور دیگر تفاوت دارد‪ .‬تفاوت ‪ Sd1‬با دیگر گونه های شیگال به قرار زیر است ‪:‬‬
‫‪* ‬تنها ‪ Sd1‬همه گیری های گسترده و طوالنی مدت دیسانتری می دهد‪.‬‬
‫‪ * ‬مقاومت به آنتی بیوتیک در ‪ Sd1‬نسبت به دیگر گونه های شیگال سریع تر و با فراوانی بیشتر رخ می دهد‪.‬‬
‫‪ * ‬عفونت با ‪ Sd1‬به نسبت دیگر گونه های شیگال شدیدتر‪ ،‬و طوالنی تر است و در موارد بیشتری با مرگ و میر همراه‬
‫است‪.‬‬
‫همه گیری شناس ی اشریشیاکلی ‪o157:H7‬‬
‫‪ ‬اشریشیا کلی از عوامل بیماریزایی است که به تازگی شناخته شده است و بیماری شبه دیسانتری ایجاد می کند‪ .‬بیماری به طور مشخص‬
‫اسهال خونی است که اغلب تب بارز ندارد و عارضه ‪ HUS‬را می تواند به دنبال داشته باشد‪ .‬این بیماری عمدتا در کشورهای توسعه‬
‫یافته دیده می شود‪ .‬تنها یک طغیان تایید شده در کشوری در حال توسعه رخ داده است‪ .‬در سال ‪ 1992‬میالدی در سوزایلند ‪ 20000‬نفر‬
‫مبتال شدند‪ .‬طغیان های دیگری هم به نظر می رسد که رخ داده باشد ولی تایید نشده است‪.‬‬
‫‪ ‬انتقال بیماری عمدتا از راه خوردن گوشت گاو که خوب پخته نشده باشد‪ ،‬شیر پاستوریزه نشده‪ ،‬و غذاهایی است که با موادی از منشأ‬
‫حیوانی در تماس بوده اند‪ .‬طغیان هایی که با انتقال بیماری از راه آب همراه بوده‪ ،‬همچنین طغیان هایی که با شناکردن در دریاچه های‬
‫آلوده ارتباط داشته‪ ،‬گزارش شده است‪.‬‬
‫‪ ‬ارگانیسم سمومی همانند آنچه توسط ‪ Sd1‬ساخته می شود‪ ،‬می سازد‪ .‬سودمندی درمان با عوامل ضدمیکروبی در بهبود دوره یا سرانجام‬
‫عفونت با ‪ o157:H7‬نشان داده نشده است‪ .‬در واقع‪ ،‬درمان با برخی از عوامل ممکن است سرانجام را بدتر نیز بکند‪ .‬از آنجا که درمان‬
‫توصیه نمی شود‪ ،‬آزمون حساسیت ضدمیکروبی برای ‪ o157:H7‬بایسته نیست‪.‬‬
‫ساملونال ‪:‬‬
‫‪ ‬ساملونالها در طیف وسیعی از مواد غذایی وجود دارند مانند ‪ :‬گوشت مرغ‪ ،‬گوشت قرمز‪،‬‬
‫تخم مرغ‪ ،‬شیر غیرپاستوریزه‪ ،‬فراورده های لبنی‪ ،‬ماهی‪ ،‬سس های ساالد‪.‬‬
‫‪ ‬انتروکولیت شایع ترین تظاهر عفونت ساملونالیی است‪ .‬بیماری در تمام سنین بویژه در‬
‫کودکان و نوجوانان مشاهده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬دوره ی هفتگی بیماری ‪ 5-3‬روز می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬عالیم بالینی ‪ :‬تهوع‪ ،‬سردرد‪ ،‬استفراغ‪ ،‬اسهال همراه با مخاط و خون‪ ،‬تب و گا هاگرز می‬
‫باشد‪.‬‬
‫‪-2‬روش های نمونه گیری و ارسال به آزمایشگاه ‪:‬‬
‫‪ ‬نمونه گیری و انتقال نمونه های مدفوع ‪:‬‬
‫‪ ‬نمونه های مدفوع یا سواب مقعد باید از ‪ 10‬تا ‪ 20‬فرد که با معیارهای زیر مطابقت‬
‫می کنند گرفته شود ‪:‬‬
‫‪* ‬در زمان نمونه گیری اسهال آبکی(وبا) یا اسهال خونی (دیسانتری) داشته باشند‪.‬‬
‫‪ * ‬در زمان نمونه گیری‪ ،‬بیش از ‪ 4‬روز از شروع بیماری نگذشته باشد‪.‬‬
‫‪ * ‬درمان ضد میکروبی برای اسهال دریافت نکرده باشند‪.‬‬
‫نمونه گیری مدفوع‬
‫‪ ‬نمونه های مدفوع بیماران را در ظرف پاکیزه ای که باقی مانده مواد ضد عفونی کننده یا‬
‫شوینده در آنها موجود نباشد‪ ،‬در آنها محکم بسته شود و نشتی نداشته باشد‪ ،‬گردآوری‬
‫کنید‪ .‬نمونه ها نباید از لگن مدفوع گرفته شود زیرا ممکن است باقیمانده مواد ضدعفونی‬
‫کننده یا دیگر مواد آلوده کننده در آنها موجود باشد‪ .‬مدفوعی که در ماده نگهدارنده قرار‬
‫نگیرد باید در صورت امکان در یخچال نگهداری شود و اگر قرار است کاری با نمونه ها‬
‫انجام شود باید تا ‪ 2‬ساعت پس از نمونه گیری باشد‪ .‬نمونه هایی را که نمی توان به فاصله‬
‫‪ 2‬ساعت از نمونه گیری کشت داد‪ ،‬باید در محیط انتقال قرار داد و بی درنگ در یخچال‬
‫گذاشت‪.‬‬
‫قرار دادن مدفوع در محیط انتقال‬
‫‪ ‬مقدار اندکی از مدفوع را می توان با فروبردن سواب سرپنبه ای یا سرپلی استری به درون‬
‫مدفوع و چرخاندن آن برداشت‪ .‬در صورت مشاهده بلغم یا تکه هایی از سلول های پوشش ی‬
‫روده کوچک در مدفوع باید با سواب از آنها نمونه گرفت و سواب را بی درنگ در محیط‬
‫انتقال قرار داد‪ ( .‬در صورت امکان محیط انتقال باید حدود ‪ 1‬تا ‪ 2‬ساعت خنک شده‬
‫باشد‪ ).‬سواب را به ته لوله محیط انتقال برانید و بخش باالیی چوب را که با انگشتانتان‬
‫ملس می کنید‪ ،‬بشکنید و دور بیاندازید در پیچ لوله را سرجایش بگذارید و محکم کنید‪ .‬لوله‬
‫را در یخچال یا یخدان قرار دهید‪.‬‬
‫نمونه گیری با سواب های مقعدی‬
‫‪ ‬سواب های مقعدی را به صورت زیر می توان گرفت ‪ )1:‬سواب را با فروکردن در محیط انتقال‬
‫سترون مرطوب کنید‪ )2 ،‬به اندازه ‪ 2‬تا ‪ 3‬سانتی متر داخل اسفنکتر رکتوم فرو برید و بچرخانید‪)3 ،‬‬
‫سواب را بیرون بکشید و نگاه کنید تا مطمئن شوید که مدفوع به ثواب چسبیده باشد‪ .‬سواب را بی‬
‫درنگ به داخل محیط انتقال آن چنان که در باال توضیح داده شده است‪ ،‬فرو کنید‪ .‬لوله را در‬
‫یخچال یا یخدان بگذارید‪.‬‬
‫‪ ‬تعداد سواب های مورد نیاز بسته به تعداد پلیت هایی که تلقیح می شوند‪ ،‬متفاوت است‪ .‬در کل‪،‬‬
‫اگر قرار است نمونه ها از نظر بیش از یک عامل بیماریزا مورد بررس ی قرار گیرند‪ ،‬باید دست کم دو‬
‫سواب مدفوع یا سواب مقعدی از هر بیمار گرفت و هر دو سواب را در یک لوله انتقال قرارداد‪.‬‬
‫محیط انتقال‬
‫‪ ‬محیط انتقال کری بلر‬
‫‪ ‬محیط انتقال کری بلر را برای انتقال بسیاری از عوامل بیماریزای روده از جمله‬
‫شیگال‪ ،‬ویبریوکلرا‪ ،‬و اشریشیا کلی ‪ o157:H7‬می توان به کاربرد‪ .‬قوام نیمه جامد‬
‫کری بلر موجب آسانی حمل و نقل می شود و محیط تهیه شده را پس از آماده سازی‬
‫تا یک سال در دمای اتاق می توان نگهداری کرد‪ .‬همچنین‪ ،‬کری بلر به دلیل ‪pH‬‬
‫باالیی که دارد(‪ ،)4/8‬محیط انتقال و نگهداری ویبریوکلراست‪.‬‬
‫نگهداری نمونه ها در محیط انتقال‬
‫‪ ‬اگر محیط انتقال در دمای اتاق نگهداری شده باشد‪ ،‬در صورت امکان‪ ،‬پیش از استفاده باید خنک شود‪.‬‬
‫نمونه هایی که در محیط انتقال قرار دارند‪ ،‬باید تا زمانی که کاری روی آنها انجام شود‪ ،‬در یخچال نگهداری‬
‫شوند‪ .‬اگر قرار است نمونه ها را بیشتر از ‪ 2‬تا ‪ 3‬روز پیش از کشت دادن نگهداری کنید‪ ،‬بهتر است که بگذارید‬
‫تا همان موقع در دمای ‪ 70‬درجه سانتیگراد زیر صفر یخ بزنند‪ .‬ممکن است بتوان عوامل بیماریزا را از نمونه‬
‫هایی که داخل یخچال نگهداری شده اند تا ‪ 7‬روز پس از نمونه گیری جداکرد؛ با وجود این‪ ،‬میزان جداسازی‬
‫پس از‪1‬تا ‪ 2‬روز اول کاهش می یابد روی پلیت بردن‪ ،‬نگهداری در یخچال‪،‬یا یخ زدن بی درنگ نمونه هایی که در‬
‫کری بلر قرار دارند‪ ،‬به ویژه جهت جداسازی شیگال که از دیگر ارگانیسم های روده حساس تر است‪ ،‬اهمیت‬
‫دارد‪.‬نمونه های مدفوع که از بیماران مبتال به وبا گرفته شده ودر محیط انتقال قرارگرفته است‪،‬نیاز به‬
‫نگهداری در یخچال ندارد مگردر مواردی که نمونه ها در معرض دمای باال(بیش از‪ 40‬درجه سانتیگراد) باشند‪.‬‬
‫نمونه هایی که در محیط قرار نگرفته اند‪.‬‬
‫‪ ‬هنگامی که محیط انتقال دردسترس نیست‪ ،‬یکی از راه ها یی که برای نمونه گیری وانتقال‬
‫نمونه های مشکوک به ویبریو کلرا وجود دارد‪ ،‬فرو بردن تکه ای از کاغذ صافی‪ ،‬گاز جراحی‪،‬‬
‫یا پنبه درمدفوع مایع وقرار دادن آن در کیسه ای پالستیکی است‪.‬در کیسه باید محکم بسته‬
‫باشد تا نمونه مرطوب باقی بماندو خشک نشود‪ .‬افزودن چند قطره سالین سترون به کیسه‬
‫ممکن است بتوانداز خشک شدن نمونه جلوگیری کند‪.‬با این که بهتر است‪.‬این روش برای‬
‫انتقال نمونه های شیگال یا اشریشیا کلی‪ o157:h7‬مناسب نیست وبه نسبت محیط‬
‫انتقال‪ ،‬برای حفظ ارگانیسم های ویبریوکلراکم ترکارایی دارد‪.‬‬
‫آماده کردن نمونه ها برای ارسال‬
‫‪ ‬شماره نمونه و در صورت امکان نام بیمار وتاریخ نمونه گیری باید با شکلی خوانا بر‬
‫روی برچسب لوله نمونه نوشته شود‪.‬شماره ها را بر روی بخش بخار گرفته لوله‬
‫نمونه با قلمی پاک نشدنی بنویسید‪ .‬اگر بخش یخ زده روی لوله وجود نداشت‪ ،‬این‬
‫اطالعات را روی قطعه ای از نوار چسب کمک های اولیه بنویسید وخوب برروی‬
‫ظرف نمونه بچسبانید‪.‬اطالعات بیمار باید بر روی داده برگ ثبت شود‪ ،‬یک نسخه با‬
‫نمونه ها ارسال ودیگری توسط فرستنده نگهداری شود‪.‬‬
‫نمونه های درون یخچال‬
‫‪ ‬نمونه هایی که در یخچال نگهداری شده اند را باید در جعبه های عایق همراه با یخ‬
‫یا بسته های یخ به آزمایشگاه ارسال کرد‪.‬اگر یخ مرطوب استفاده شود‪ ،‬لوله یا‬
‫ظرفرا باید در ظرف ضد آب همچون کیسه های پالستیکی که بتوان در آنها را محکم‬
‫بست قرار داد تا نمونه ها از آبی که از ذوب یخ تشکیل می شود در امان بمانند‪.‬‬
‫‪-3‬شناخت میکروارگانیسم های بیماری زای منتقله از آب و غذا ‪:‬‬
‫‪ ‬تظاهرات بالینی شیگالدی سانتری ‪:‬‬
‫‪ ‬شاه نشانه عفونت با ‪ sd1‬اسهال همراه با خون (دیسانتری) است‪.‬شیگال با تهاجم به سلول هایی که‬
‫روده فراخ را فرش کرده اند وتخریب آنها‪ ،‬ایجاد زخم مخاطی واسهال خونی می کند‪ .‬بیماران مبتال‬
‫به دیسانتری به جز مدفوع خونی‪ ،‬اغلب تب‪،‬زورپیچ شکم‪ ،‬ودرد مقعد نیز دارند‪ .‬با وجود این‪،‬‬
‫تظاهر بالینی عفونت‪ ،‬طیف گسترده ای از اسهال خفیف تا شدید با یا بدون وجود خون در مدفوع‬
‫را دربر می گیرد‪ .‬در تقریبا نیمی از موارد‪ ،‬شیگال اسهال غیر خونی حاد می دهد که از نظر بالینی از‬
‫اسهال های ایجاد شده توسط دیگر عوامل بیماریزای روده افتراق پذیری نیست‪.‬شدت عالیم با‬
‫مقدار میکروب خورده شده ارتباط دارد‪ .‬امکان رخداد عفونت های بدون عالمت وجود دارد ولی نه‬
‫به اندازه ای که در عفونت های ویبریوکلرا‪ o‬دیده می شود‪.‬با این که ارگانیس ها ممکن است تا‬
‫هفته ها دفع شوند‪ ،‬حالت ناقل مزمن رخ نمی دهد‪ .‬عفونت های ‪ sd1‬درخردساالن‪ ،‬افراد مسن‪،‬‬
‫ومبتالیان به سوء تغذیه‪ ،‬اغلب وخیم تر وکشنده تر است‪.‬با این که بیشتر بیماران در مدت‪ 7‬روز‬
‫بدون عارضه بهبود می یابند‪،‬اسهال پایدار گه گاه رخ می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬عفونت با ‪ sd1‬می تواند با عوارض تشنج‪ ،‬سپسیس‪ ،‬بیرون زدگی رکتوم‪ ،‬مگاکولون سمی همراه‬
‫باشد‪.‬سندرم همولیتیک اورمی(‪ )hus‬که با سه نشانه کالسیک آنمی همولیتیک‪ ،‬ترومبوسیتوپنی و‬
‫نارسایی کلیه شناخته می شود‪ ،‬عارضه ای فراوان تر است‪ .‬این عارضه ممکن است خفیف با بهبود‬
‫سریع یا چنان وخیم باشد که به نارسایی کلیه ومرگ بیانجامد‪.‬‬
‫تظاهرات بالینی وبا ‪:‬‬
‫‪ ‬وبا بیماری اسهالی ترشحی است‪ .‬سم روده ای ساخته شده توسط ویبریوکلرا ‪ o1‬و ‪ o139‬موجب سرازیر شدن مقدار‬
‫زیادی مایع و الکترولیت به داخل روده می شود‪ .‬در نتیجه اسهال آبکی شدید‪ ،‬از دست رفتن گردش و حجم خون‪،‬‬
‫اسیدوزمتابولیک‪ ،‬از دست رفتن پتاسیم بدن‪ ،‬و سرانجام کالپس عروقی و مرگ‪ ،‬به سرعت رخ می دهد‪ .‬در موارد وخیم‪،‬‬
‫اسهال ممکن است به سرعت موجب از دست رفتن ‪ %10‬یا بیشتر از وزن بدن همراه با شوک هیپو وملیک و مرگ شود؛ با‬
‫وجود این ‪ %75‬یا بیشتر از عفونت های ابتدایی با ویبریوکلرا ‪ o1‬و ‪ o139‬ممکن است بسته به دوز عفونتزا بدون عالمت‬
‫باشد‪ .‬از ‪ %25‬افرادی که عفونت های عالمت دار دارند‪ ،‬بیشتر آنان دچار بیماری خفیف هستند‪ .‬تقریبا ‪ %5‬از بیماران‬
‫دچار بیماری نه چندان شدیدی هستندکه به توجه پزشکی نیاز دارد ولی به بستری در بیمارستان نیازی نیست‪ .‬تنها در حدود‬
‫‪ %2‬از بیماران‪ ،‬بیماری چنان پیشرفت می کند که به شکلی مرگبار به نام «‪ »cholera gravis‬در می آید‪ .‬احتمال وبای‬
‫شدید در بیمارانی که گروه خونی ‪ o‬دارند بیش از دیگر انواع گروه های خونی است‪.‬‬
‫درمان‬
‫‪ ‬موفقیت در درمان بیماران مبتال به وبا بسته به جایگزینی سریع مایع و الکترولیت‬
‫های از دست رفته تفاوت می کند‪ .‬میزان مرگ و میر با به کارگیری درمان مناسب کمتر‬
‫از ‪ %1‬موارد گزارش شده است‪ .‬آب و الکترولیت ها را از راه دهان یا درون‬
‫سیاهرگی(‪ )I.V‬به سرعت می توان جایگزین کرد‪ .‬درمان ‪ I.V‬در بیماری که در شوک‬
‫عمیق به سر می برد یا توان نوشیدن مایعات را ندارد‪ ،‬مورد نیاز است‪.‬‬
‫‪-4‬روش تشخیص هیکروارگانیسم های پاتوژن روده ای و ویبریومکر ‪:‬‬
‫‪ ‬جداسازی و شناسایی اشریشیاکلی ‪: o157:H7‬‬
‫‪ ‬اشریشیاکلی ‪ o157:H7‬به سرعت الکتوز را تخمیر می کند و از دیگر سروتیپ های اشریشیاکلی که بر روی محیط های متداول‬
‫الکتوزدار رشد می کنند قابل افتراق نیست‪ .‬با وجود این‪ ،‬تقریبا تمام موارد جداشده ‪ o157:H7‬برخالف حدود ‪ %80‬از دیگر‬
‫اشریشیاکلی ها‪ ،‬ایزومر راست گردان سوربیتول را به آهستگی تخمیر می کنند یا اصال تخمیر نمی کنند‪.‬‬
‫‪ ‬آگار ‪ SMAC‬که محیط انتخابی برای جداسازی ‪ o157:H7‬است‪ ،‬با بهره گیری از همین ویژگی و جایگزینی کربوهیدرات سوربیتول به‬
‫جای الکتوز در آگار ‪ MAC‬ساخته شده است‪ .‬پرگنه های سوربیتول منفی بر روی ‪ SMAC‬بی رنگ به نظر می رسند‪.‬‬
‫‪ ‬معموال نیازی به استفاده از محیط غنی کننده برای جداسازی ‪ o157:H7‬از فردی که بیماری حاد دارد‪ ،‬نیست‪ .‬سپس در دمای ‪ 35‬تا ‪37‬‬
‫درجه سانتی گراد به مدت ‪ 18‬تا ‪ 24‬ساعت گرماگذاری کنید‪ .‬پس از گذشت این مدت مقدار و نوع رشد صورت گرفته (برای مثال‪:‬‬
‫سوربیتول‪ -‬مثبت یا سوربیتول‪ -‬منفی) روی ‪ SMAC‬را باید برای نمونه هر بیمار در داده برگ ثبت کرد‪ .‬پرگنه های مشکوک به‬
‫‪ o157:H7‬بی رنگند و حدود ‪ 2‬تا ‪ 3‬میلی متر قطر دارند‪.‬‬
‫‪ ‬پرگنه های سوربیتول‪ -‬منفی را که از ‪ SMAC‬انتخاب کرده اید با آنتی سرم یا معرف های التکس‬
‫اشریشیاکلی ‪( o157‬التکس ی که با آنتی بادی ‪ o157‬پوشانده شده و التکس شاهد) مطابق روش‬
‫های پیشنهادی سازنده آزمایش کنید‪ .‬پرگنه های موشکی را که مستقیما از پلیت ‪ SMAC‬برداشته‬
‫اید‪ ،‬با آنتی سرم می توانید آزمایش کنید یا می توانید روی محیطی غیر انتخابی( برای مثال‪)HIA ،‬‬
‫کشت دهید و روز بعد آزمایش کنید‪ .‬با این کار رشد بیشتری برای انجام آزمایش آگلوتیناسیون‬
‫فراهم می شود( با وجود این‪ ،‬برخی از سازندگان معرف های التکس ‪ ،o157‬تنها آزمایش بر روی‬
‫پرگنه هایی را که مستقیما از پلیت برداشته شده است‪ ،‬توصیه می کنند‪ ).‬اگر آزمایش بر روی پرگنه‬
‫هایی انجام شود که مستقیما از پلیت برداشته می شوند‪ ،‬پرگنه ای که با معرف التکس ‪o157‬‬
‫واکنش مثبت می دهد باید برای آزمایش های بعدی به محیط دیگری هم منتقل شود‪ .‬هنگامی که‬
‫پرگنه ای از پلیت به عنوان ‪ o157‬مثبت شناسایی شد‪ ،‬نیازی به آزمایش دیگر پرگنه های همان‬
‫پلیت نیست‪.‬‬
‫پرگنه های ‪ o157:H7‬بر روی ‪ SMAC‬بی رنگ هستند‪ .‬پرگنه های اشریشیاکلی به جز ‪o157‬‬
‫صورتی رنگ هستند‪.‬‬
‫جداسازی و شناسایی شیگال ‪:‬‬
‫‪ ‬تلفیق آگار انتخابی‬
‫‪ ‬نمونه های مدفوع باید از تحویل به آزمایشگاه در اسرع وقت به روی پلیت برده شوند‪ .‬محیط های انتخابی را می توان تنها‬
‫با یک قطره مدفوع مایع یا سوسپانسیون مدفوع تلقیح کرد‪ ،‬راه دیگر آن است که از سواب مقعدی یا سواب مدفوع‬
‫استفاده شود‪.‬‬
‫‪ ‬اگر از سواب برای تلقیح محیط انتخابی استفاده شود‪ ،‬ابتدا فضایی به قطر ‪ 5/2‬سانتی متر بر روی سطح پلیت محتوای‬
‫آگار آغشته می شود و سپس سطح پلیت ها به منظور جداسازی خط کشیده می شوند‪ .‬روی هم افتادگی خطوط کشیده‬
‫شده بر سطح آگار در محیط هایی همچون ‪ XLD‬که میزان انتخابی بودن آنها زیاد است بیش از محیط هایی که میزان‬
‫انتخابی بودن آنها کم است‪ ،‬الزم می باشد‪ .‬نکته مهم در هنگام تلقیح نمونه ها به سطح پلیت برای جداسازی‪ ،‬استفاده از‬
‫تمام سطح پلیت برای افزودن احتمال به دست آوردن پرگنه های کامال جدا از هم است‪ .‬پلیت ها باید به مدت ‪ 18‬تا ‪24‬‬
‫ساعت در دمای ‪ 35‬تا ‪ 37‬درجه سانتیگراد گرماگذاری شوند‪.‬‬
‫جداسازی شیگالی مشکوک‬
‫‪ ‬پس از گرماگذاری‪ ،‬میزان و نوع رشد( برای مثال تخمیرکننده الکتوز یا تخمیر نکننده الکتوز) در هر‬
‫یک از محیط های جداسازی مورد استفاده برای هر کدام از نمونه های بیماران ثبت می شود‪ .‬پرگنه‬
‫های شیگال بر روی ‪ MAC‬به صورت پرگنه های بی رنگ محدبی که حدود ‪ 2‬تا ‪ 3‬میلی متر قطر‬
‫دارند به نظر می رسند‪.‬‬
‫‪ ‬پرگنه های ‪ sd1‬ممکن است کوچک تر از این باشند‪ .‬پرگنه های شیگال بر روی آگار ‪ XLD‬به‬
‫صورت پرگنه هایی صاف به قطر حدود ‪ 1‬تا ‪ 2‬میلی متر و به رنگ صورتی شفاف یا قرمز هستند‪.‬‬
‫پرگنه های ‪ sd1‬بر روی آگار ‪ ،XLD‬بر خالف دیگر گونه های شیگال اغلب بسیار ریز هستند‪ .‬پرگنه‬
‫های مشکوک را از پلیت های ‪ MAC‬و ‪ XLD‬انتخاب کنیدو به داخل محیط مناسب غربالگری‬
‫همچون آگار کلیگلرآهن (‪ )KIA‬یا آگار سه قندی آهن (‪ )TSI‬تلقیح کنید‪.‬‬
‫روش خط کشیدن روی محیط پلیت برای جداسازی شیگال‬