Transcript دانلود : tech_state_people

‫وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکی‬
‫واحد کشوری اصالح نظام سالمت‬
‫فن آوری های نوین درمانی‪:‬‬
‫حاکمیت‪ ،‬مردم و عدالت‬
‫دکتر حمیدرضا جمشیدی و دکتر کاوس باسمنجی‬
‫‪NHSRU‬‬
‫مهر ماه ‪۱۳۸۳‬‬
‫روزگار ما‪ ،‬عصر سریع ترین‬
‫تغییرات در فن آوری های درمانی‬
‫در طول تاریخ است‪)WHO) .‬‬
‫‪ ۵۰‬درصد از فن آوری های تشخیصی‬
‫و درمانی موجود‪ ۱۰ ،‬سال ﭘیش‬
‫وجود نداشتند‪)CCOHTA ( .‬‬
autoanalyzer
PET scan
artificial heart
BMT
gamma knife
SPECT
LINEAC
digital angiography
stent
halo surgery
‫®‪= glivec‬‬
‫این فن آوری های نو بسیار گران بها هستند‪:‬‬
‫یک سال مصرف‪ ۳۰ ،‬میلیون تومان‬
‫‪= gamma knife‬‬
‫هر بار مصرف‪ ۵ ،‬میلیون تومان‬
‫‪= PETscan‬‬
‫هر تصویربرداری‪ ۳ ،‬میلیون تومان‬
‫سئوال‬
‫چه کسی هزینه این‬
‫فن آوری های گران بها را خواهد‬
‫پرداخت؟‬
‫پاسخ‪:‬‬
‫مانند بقیه بخش های یک اقتصاد توسعه‬
‫یافته مبتنی بر بازار‪:‬‬
‫تمایل )‪ (willingness‬و توان‬
‫)‪ (ability‬پرداخت‪ ،‬تعیین کننده بهره مندی از‬
‫کاالها و خدمات است‪.‬‬
‫پرداخت‬
‫در‬
‫تمایل‬
‫و‬
‫توانایی‬
‫اصل‬
‫به تلویح و به تصریح‬
‫یعنی‬
‫نابرابری در بهره مندی از‬
‫خدمات و کاالها را در بسیاری‬
‫از حوزه ها پذیرفته ایم‬
‫ثروت و دارایی‬
‫مسکن‬
‫حمل و نقل‬
‫تفریح‬
‫آیا آماده ایم نابرابری را در بهره مندی‬
‫از دفاع م ّلی هم بپذیریم؟‬
‫آیا آماده ایم نابرابری را در بهره مندی‬
‫از نیروی انتظامی هم بپذیریم؟‬
‫آیا آماده ایم نابرابری را در بهره مندی‬
‫از هوای سالم هم بپذیریم؟‬
‫آیا آماده ایم نابرابری را در بهره مندی‬
‫از آسفالت خیابان ها هم بپذیریم؟‬
‫آیا باید نابرابری در‬
‫بهره مندی از خدمات‬
‫درمانی را هم بپذیریم؟‬
‫بهداشت و درمان‬
‫کشورهای صنعتی توسعه یافته‬
‫همانها که بر اساس اصول توانایی و‬
‫تمایل به پرداخت زندگی می کنند‬
‫در حوزه بهداشت و درمان چگونه‬
‫رفتارمی کنند؟‬
‫نظام های سالمت چند کشور توسعه یافته‬
‫‪ ‬کانادا‪ :‬بیمه م ّلی ‪ ۲۵ -‬سال تالش بیمه بخش‬
‫خصوصی برای به دست آوردن سهمی از خدمات‬
‫بیمه همگانی ناکام مانده است‪.‬‬
‫‪ ‬انگلستان‪ :‬طب م ّلی – ‪ ۲۰‬سال تالش (و ‪ ۱۶‬سال‬
‫حاکمیت محافظه کاران)‪ ،‬تنها ‪ ۳%‬از بازار ‪ NHS‬را‬
‫به بیمه های خصوصی منتقل کرده است‪.‬‬
‫برابری در سالمت‪ ،‬ناموس م ّلی تلقی می شود‪.‬‬
‫نظام های سالمت چند کشور توسعه یافته‬
‫‪ ‬سوئد‪ :‬طب م ّلی – بخش خصوصی‬
‫معنا ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬آلمان‪ :‬نظام بیسمارک – بیمه سالمت‬
‫اجباری برای همه شهروندان کشور‬
‫سهم مردم و دولت از هزینه های سالمت‬
‫‪100‬‬
‫سهم مردم‬
‫‪50‬‬
‫سهم دولت‬
‫‪0‬‬
‫ایران‬
‫استرالیا‬
‫کانادا‬
‫هلند‬
‫اتریش‬
‫فرانسه‬
‫آلمان‬
‫سوئد‬
‫دانمارک‬
‫انگلستان‬
‫بلژیک‬
‫چرا؟‬
‫چرا سالمت برای کشورهای توسعه یافته‪،‬‬
‫خط قرمز نظام سرمایه داری است؟‬
‫بدیهیات‬
‫در تمام کشورها‪ ،‬رشد هزینه های سالمت‬
‫بسیار بیشتر از رشد درآمد م ّلی است‪.‬‬
‫نیست تمام‬
‫کشوری‬
‫درهیچ‬
‫بهداشتی و‬
‫قادرخدمات‬
‫تقاضای‬
‫قیاس با‬
‫محدود‬
‫کشورها‬
‫مالی همه‬
‫درمانی‪ ،‬منابع‬
‫در‬
‫موجود‬
‫درمانی‬
‫بهداشتی و‬
‫خدمات‬
‫است‪.‬شهروندان خود‬
‫جهان را‪ ،‬برای تمام‬
‫فراهم کند‪.‬‬
‫گزینه ‪۱ -‬‬
‫ساز و کارهای مبتنی بر بازار‪:‬‬
‫خدمات و کاالهای نوین و گران بها‬
‫را بر اساس تمایل و توانایی پرداخت‬
‫افراد در اختیارشان قرار دهیم‪.‬‬
‫چرا گزینه ‪ ۱ -‬مناسب نیست؟‬
‫نارسایی بازار‪:‬‬
‫عدم تقارن اطالعات )‪(asymmetry of information‬‬
‫پیچیدگی و عدم قطعیت در بروز مشکالت بهداشتی و درمانی‬
‫)‪(complexity & uncertainty‬‬
‫قدرت انحصاری پزشکان ‪(supply side monopoly‬‬
‫)‪power‬‬
‫وجود عوامل تاثیرگذار خارجی )‪ (externalities‬و فواید‬
‫همگانی )‪(good of community‬‬
‫گزینه ‪۲ -‬‬
‫ساز و کارهای بیمه مبتنی بر بازار‪:‬‬
‫بیمه های بازرگانی سالمت‬
‫را بر اساس تمایل و توانایی پرداخت‬
‫حق بیمه افراد در اختیارشان قرار دهیم‪.‬‬
‫چرا گزینه ‪ ۲ -‬مناسب نیست؟‬
‫انتخاب نامناسب )‪(adverse selection‬‬
‫مخاطره اخالقی )‪(moral hazard‬‬
‫هزینه های انتقالی باال )‪(high transaction costs‬‬
‫بازار نهاده های بهداشتی و درمانی رقابتی نیستند‬
‫)‪(uncompetitive input market‬‬
‫مالحظات مربوط به عدالت و همبستگی اجتماعی ‪(equity‬‬
‫)‪& social solidarity considerations‬‬
‫ازین بحث به چه نتیجه ای می توان رسید؟‬
‫حاکمیت باید به اشکال مختلف مداخله کند تا‬
‫توانایی و تمایل به پرداخت‬
‫تعیین کننده دسترسی به خدمات‬
‫بهداشتی و درمانی نباشد‪.‬‬
‫) ‪)Petrou & Wolstenholme‬‬
‫گزینه ‪۳ -‬‬
‫ساز و کارهای بیمه همگانی‪:‬‬
‫اصل زیربنایی‪:‬‬
‫خدمات بهداشتی و درمانی را باید‪،‬‬
‫در یک زمینه عدالت جویانه‪،‬‬
‫بر اساس نیازهای جامعه عرضه کرد‪.‬‬
autoanalyzer
PET scan
artificial heart
BMT
gamma knife
SPECT
LINEAC
digital angiography
stent
halo surgery
‫این ها‪ ،‬هدف نظام سالمت نیستند‪.‬‬
‫این ها‪ ،‬همه ابزارهایی برای‬
‫رسیدن به اهداف نظام سالمت‬
‫هستند‪.‬‬
‫هدف های نظام سالمت کدامند؟‬
‫سه هدف غائی نظام سالمت‬
‫ارتقائ سطح سالمت‬
‫حفاظت در برابر مخاطرات مالی‬
‫ایجاد رضایت خاطر در جامعه‬
‫سه هدف میانی نظام سالمت‬
‫دسترسی‬
‫کارایی‬
‫کیفیت‬
‫) ‪) W. Hsiao‬‬
‫نظام سالمت در متن کدام اصول ارزشی‬
‫هدف ها را برآورده می کند؟‬
‫اصول موضوعه نظام های سالمت معتقد به عدالت‬
‫تعیینو‬
‫سالمت‬
‫سطح‬
‫ارتقای‬
‫سالمت‪،‬‬
‫نظام‬
‫نقش‬
‫توانایی و تمایل به پرداخت نباید‬
‫‪.‬‬
‫است‬
‫سالمت‬
‫در‬
‫ها‬
‫نابرابری‬
‫کاهش‬
‫کننده دسترسی به خدمات درمانی باشند‪.‬‬
‫ساز و کارها تخصیص بر مبنای ” نیاز“‬
‫ﭘیش فرض نظام های سالمت معتقد به‬
‫تعیین کننده دسترسی هستند‪.‬‬
‫عدالت‪ ،‬جستجوی هدف های همزاد‬
‫) ‪( A. Maynard 2000‬‬
‫”کارایی“ (افزایش سطح سالمت با حداقل‬
‫هزینه ممکن) و ”عدالت“ (انصاف) است‪.‬‬
‫چهار عامل فشار بر نظام های سالمت‪:‬‬
‫افزایش سرسام آور هزینه ها‬
‫باال رفتن انتظارات‬
‫محدودیت توانایی در پرداخت‬
‫تردید نسبت به راه حل های مرسوم‬
‫) ‪( Robert, Hsiao, Berman, Reich 2004‬‬
‫چهار عامل افزایش سرسام آور‬
‫هزینه های سالمت‪:‬‬
‫فن آوری های نوین‬
‫گذار دموگرافیک‬
‫باال رفتن انتظارات‬
‫بیماری های نوپدید و بازپدید‬
‫) ‪(Bennett, McPake, and Mills; Hanson and Berman‬‬
‫یک فن آوری منتخب در بازار ایران‬
‫‪ß – Interferon‬‬
‫برای کنترل‬
‫عوارض بیماری ‪MS‬‬
‫وضعیت نفوذ ‪ Interferon ßeta‬در ایران‬
‫در سال ‪۱۳۷۸‬‬
‫داروی ‪ Interferon ßeta‬بطور‬
‫رسمی وارد فهرست دارویی کشور شد‪.‬‬
‫وضعیت مصرف آن را مشاهده کنید‪:‬‬
‫‪259‬‬
‫‪250‬‬
‫‪200‬‬
‫‪128‬‬
‫‪100‬‬
‫‪50‬‬
‫‪50.1‬‬
‫‪29‬‬
‫‪3.8‬‬
‫‪82‬‬
‫‪81‬‬
‫‪79‬‬
‫‪80‬‬
‫سال‬
‫‪0‬‬
‫‪78‬‬
‫فروش (هزار عدد)‬
‫‪150‬‬
‫‪140‬‬
‫‪129.4‬‬
‫‪120‬‬
‫‪100‬‬
‫‪60‬‬
‫‪50.9‬‬
‫‪40‬‬
‫‪20‬‬
‫‪19.6‬‬
‫‪8.8‬‬
‫‪82‬‬
‫‪81‬‬
‫‪80‬‬
‫‪1.6‬‬
‫‪79‬‬
‫سال‬
‫‪0‬‬
‫‪78‬‬
‫فروش (میلیارد لایر)‬
‫‪80‬‬
‫‪31.2‬‬
‫‪30‬‬
‫‪12.9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪5.0‬‬
‫‪2.5‬‬
‫‪0.5‬‬
‫‪82‬‬
‫‪81‬‬
‫‪79‬‬
‫‪80‬‬
‫سال‬
‫‪0‬‬
‫‪78‬‬
‫ارزبری (میلیون دالر)‬
‫‪20‬‬
‫‪200‬‬
‫‪150‬‬
‫‪100‬‬
‫‪71.0‬‬
‫‪50‬‬
‫‪27.3‬‬
‫‪13.9‬‬
‫‪2.8‬‬
‫‪82‬‬
‫‪81‬‬
‫‪79‬‬
‫‪80‬‬
‫سال‬
‫‪0‬‬
‫‪78‬‬
‫یارانه ارزی آشکار و پنهان )میلیارد لایر)‬
‫‪171.7‬‬
‫‪400‬‬
‫‪324.9‬‬
‫‪200‬‬
‫‪160.0‬‬
‫‪100‬‬
‫‪62.9‬‬
‫‪36.4‬‬
‫‪4.8‬‬
‫‪82‬‬
‫‪81‬‬
‫‪79‬‬
‫‪80‬‬
‫سال‬
‫‪0‬‬
‫‪78‬‬
‫یارانه مستقیم ریالی )میلیارد لایر)‬
‫‪300‬‬
‫‪320‬‬
‫‪240‬‬
‫‪160‬‬
‫‪121.9‬‬
‫‪80‬‬
‫‪46.9‬‬
‫‪22.7‬‬
‫‪4.4‬‬
‫‪82‬‬
‫‪81‬‬
‫‪79‬‬
‫‪80‬‬
‫سال‬
‫‪0‬‬
‫‪78‬‬
‫کل پرداختی دولت و بخش عمومی )میلیارد لایر)‬
‫‪300.5‬‬
‫یک فن آوری پنج ساله در بازار ایران‪:‬‬
‫تعداد بیماران ثبت شده ‪ MS‬در ایران‪:‬‬
‫‪ ۵۰۰۰‬بیمار‬
‫=‬
‫سال‬
‫در‬
‫بیمار‬
‫یک‬
‫داروی‬
‫هزینه‬
‫تعداد بیمارانی که از ‪Interferon-ß‬‬
‫‪ ۲۰۵۰۰‬دالر آمریکا‬
‫‪/ ۱۵۷۰۰‬‬
‫کنند‪:‬‬
‫استفاده می‬
‫‪ ۳۰۰۰‬نفر = ‪ ۵۶%‬استفاده کننده‬
‫همان فن آوری در بازار انگلستان‪:‬‬
‫تعداد بیماران ثبت شده ‪ MS‬در انگلستان‪:‬‬
‫‪ ۶۳۰۰۰‬بیمار‬
‫تعداد بیمارانی که از ‪Interferon-ß‬‬
‫استفاده می کنند‪:‬‬
‫‪ ۱۷۵۰‬نفر = ‪ ۲/۸%‬استفاده کننده‬
‫مقایسه‬
‫ایران‪:‬‬
‫انگلستان‪:‬‬
‫‪ ۳۱/۲‬میلیون‬
‫دالر برای ‪Infß‬‬
‫هزینه می کند‬
‫‪ ۱۸/۲‬میلیون‬
‫دالر برای ‪Infß‬‬
‫هزینه می کند‬
‫بیمار = ‪۵۰۰۰‬‬
‫بیمار = ‪۶۳۰۰۰‬‬
‫مقایسه‬
‫ایران‪:‬‬
‫حاکمیت در چگونگی‬
‫تجویز و مصرف‬
‫مداخله نمی کند‪.‬‬
‫انگلستان‪:‬‬
‫حاکمیت در چگونگی‬
‫تجویز و مصرف‬
‫مداخله می‬
‫کند‪.‬‬
‫مقایسه‬
‫ایران‪:‬‬
‫حاکمیت‪ ،‬هزینه –‬
‫فرصت بهره جویی از‬
‫فن آوری های نوین‬
‫را‬
‫انگلستان‪:‬‬
‫حاکمیت‪ ،‬هزینه –‬
‫فرصت بهره جویی‬
‫از فن آوری های‬
‫نوین را‬
‫ارزیابی نمی کند‪ .‬ارزیابی می کند‪.‬‬
‫مقایسه‬
‫ایران‪:‬‬
‫حاکمیت‪ ،‬بدون‬
‫ارزیابی‪ ،‬صرفا ً به فن‬
‫آوری اجازه ورود به‬
‫کشور می دهد‪.‬‬
‫انگلستان‪:‬‬
‫حاکمیت‪ ،‬با ارزیابی‪،‬‬
‫اعالم می کند که این‬
‫فن آوری‪ ،‬هزینه –‬
‫اثر بخش نیست‪.‬‬
‫‪NICE 2004‬‬
‫مقایسه‬
‫ایران‪:‬‬
‫حاکمیت‪ ،‬اجازه می‬
‫دهد که هر بیماری فن‬
‫آوری را‪ ،‬به صرف‬
‫تجویز‪ ،‬مصرف کند‪.‬‬
‫انگلستان‪:‬‬
‫حاکمیت‪ ،‬اجازه می‬
‫دهد بیمارانی که‬
‫بیشترین بهره را از‬
‫فن آوری خواهند‬
‫برد‪ ،‬آن را مصرف‬
‫کنند‪.‬‬
‫مقایسه‬
‫ایران‪:‬‬
‫انگلستان‪:‬‬
‫‪ ‬بیمار بیمه‪ ،‬باید‬
‫فرانشیز ‪ Infß‬را‬
‫بپردازد‪.‬‬
‫‪ Infß ‬برای تمام‬
‫شهروندان نیازمند‬
‫رایگان است‪.‬‬
‫‪ ‬بیمار فاقد بیمه‪،‬‬
‫باید هزینه دارو را از‬
‫جیب بپردازد‪.‬‬
‫‪ ‬دولت تمام هزینه‬
‫داروی شهروندان‬
‫نیازمند را می پردازد‪.‬‬
‫مقایسه‬
‫ایران‪:‬‬
‫در فعالیت های‬
‫بهداشتی و درمانی‪،‬‬
‫بخش خصوصی بسیار‬
‫بزرگ و نیرومند‬
‫است‪.‬‬
‫انگلستان‪:‬‬
‫در فعالیت های‬
‫بهداشتی و درمانی‪،‬‬
‫بخش خصوصی‬
‫بسیار کوچک است‪.‬‬
‫مقایسه‬
‫ایران‪:‬‬
‫پرداخت از جیب‬
‫بیمار بسیار زیاد‬
‫است‬
‫(‪)۵۵%‬‬
‫انگلستان‪:‬‬
‫پرداخت از جیب‬
‫بیمار بسیار‬
‫ناچیزاست‬
‫)‪(۱۵%‬‬
‫سهم مردم و دولت از هزینه های سالمت‬
‫‪۱۵%‬‬
‫‪۵۵%‬‬
‫‪100‬‬
‫سهم مردم‬
‫‪50‬‬
‫سهم دولت‬
‫‪0‬‬
‫ایران‬
‫استرالیا‬
‫کانادا‬
‫هلند‬
‫اتریش‬
‫فرانسه‬
‫آلمان‬
‫سوئد‬
‫دانمارک‬
‫انگلستان‬
‫بلژیک‬
‫کم بودن میزان پرداخت از جیب‬
‫بیمار )‪ (OOP‬از مهم ترین‬
‫شاخص های توسعه یافتگی‬
‫است‪.‬‬
‫مرور کنیم‪:‬‬
autoanalyzer
PET scan
artificial heart
BMT
gamma knife
SPECT
LINEAC
digital angiography
stent
halo surgery
‫این فن آوری ها بسیار گران هستند‪.‬‬
‫تقاضای بهره مندی از این فن آوری‬
‫ها نامحدود است‪.‬‬
‫درآمد م ّلی محدود است‪.‬‬
‫قادر نیستیم تمام فن آوری های‬
‫موجود در جهان را‪ ،‬برای تمام‬
‫شهروندان خود فراهم کنیم‪.‬‬
‫باید از میان این فن آوری ها انتخاب‬
‫کنیم ‪.‬‬
‫چگونه؟‬
‫گزینه پیشنهادی‬
‫آوری توان‬
‫)‪ (willingness‬و‬
‫تمایل‬
‫های‬
‫آزادی ورود فن‬
‫کشورکننده‬
‫پرداخت‪،‬بهتعیین‬
‫)‪(ability‬درمانی‬
‫نوین‬
‫بهره مندی از فن آوری ها باشد‬
‫به شرط آنکه دولت هزینه آن را نپردازد‪.‬‬
‫آیا به علت گرانی این فن آوری‬
‫ها‬
‫فقط دهک دهم درآمدی جامعه‬
‫(اغنیا)‬
‫متقاضی استفاده از آن خواهند بود؟‬
‫تقاضای القایی‬
‫)‪(supplier-induced demand‬‬
‫به علت قدرت انحصاری‬
‫اطالعات‪:‬‬
‫حوزه سالمت‬
‫در‬
‫بازی‬
‫قاعده‬
‫پزشکان و عدم تقارن‬
‫پزشک‬
‫بیمارپزشک‬
‫به وتجویز‬
‫میانبیمار‬
‫اعتماد‬
‫گاهی خدمات و کاالهایی مصرف‬
‫می شوند که سودمندی چندانی برای‬
‫بیمار ندارند‪.‬‬
‫در اثرتقاضای القایی‬
‫کارآیی در تخصیص منابع م ّلی‬
‫)‪ )allocative efficiency‬خدشه دار می شود‬
‫حتی اگر هزینه را بیمار پرداخت کند‬
‫درآمد م ّلی به طریق هزینه –‬
‫اثربخش تخصیص داده نشده است‪.‬‬
‫یک واقعیت‬
‫در کشورهای کم درآمد‬
‫در حال توسعه‪ ،‬کنترل‬
‫" تقاضای القایی" بسیار‬
‫دشوار است‬
‫چرا؟‬
‫بخش خصوصی‪ ،‬بسیار بزرگ و‬
‫نظارت حاکمیت بر آن بسیار اندک است‪.‬‬
‫پرداخت زیر میزی وجود دارد‪.‬‬
‫پزشکان تجویزکننده‪ ،‬خود در درآمد‬
‫حاصل از استفاده از این فن آوری ها‬
‫ذی نفع هستند‪.‬‬
‫) ‪( Bitran 2001‬‬
‫آیا فقط ثروتمندان جامعه هستند ( که‬
‫به سبب قدرت خریدشان ) متقاضی‬
‫این فن آوری ها هستند؟‬
‫در بسیاری از کشورهای کم درآمد‪ ،‬طبقه‬
‫متوسط تحصیل کرده‪ ،‬به دولت ها فشار‬
‫می آورد تا از گران ترین و تازه ترین‬
‫فن آوری ( مانند ‪ ) PET scan‬بهره مند شود‬
‫و از دولت ها می خواهد بودجه محدود خود را‬
‫در مراکز ویژه درمانی )‪(elite‬‬
‫هزینه کنند‪.‬‬
‫) ‪)Barnum & Kutzin‬‬
‫"حساب های م ّلی سالمت"‪:‬‬
‫در کشورهای کم درآمدی که‬
‫"پرداخت زیرمیزی" در آنها رایج‬
‫است‪،‬‬
‫افراد فقیر بسادگی زیر بار پرداخت برای‬
‫خدمات و کاالهای گران و کم اثر‬
‫می روند‬
‫)‪(P. Berman 1997‬‬
‫بنابراین‬
‫در شرایط محدودیت منابع‬
‫حاکمیت ناچار از دخالت‬
‫و ناچار از انتخاب است‪.‬‬
‫کدام یک؟‬
‫در سطح کنونی قیمت ها‪،‬‬
‫مداخالت درمانی جدید ( در‬
‫مقایسه با دیگر فن آوری ها ) به‬
‫ازای حاشیه هزینه باال‪ ،‬حاشیه‬
‫سودمندی بسیار اندکی عرضه‬
‫می کنند‪.‬‬
‫هشدار!‬
‫)‪(PBAC – Australia 2003‬‬
‫ترازوی سنجش چیست؟‬
‫‪QALY‬‬
‫‪DALY‬‬
‫هزینه و ارزش تولید شده چند‬
‫مداخله درمانی را مقایسه کنیم‪:‬‬
‫هزینه برای هر سال‬
‫زندگی با کیفیت (‪ )£‬مداخالت درمانی منتخب – هزینه ها و پیامدها‬
‫‪ ۲۲۰‬آزمون کلسترول و رژیم غذایی (همه بزرگساالن – ‪)۴۰-۶٩‬‬
‫‪ ۲۷۰‬مشاوره با پزشک عمومی برای ترک سیگار‬
‫‪ ٩۴۰‬درمان ضد فشار خون برای پیشگیری از سکته (‪)۴۵-۶۴‬‬
‫‪ ۱,۱۸۰‬آزمون کلسترول و درمان فعال‬
‫‪۱۷,۲۶۰‬‬
‫‪۱۸,۸۳۰‬‬
‫‪۵۴,۳۸۰‬‬
‫‪۱۰۷,۷۸۰‬‬
‫‪۱۲۶,۲٩۰‬‬
‫دیالیز در منزل‬
‫‪ - CABG‬یک رگ آنژین خفیف‬
‫درمان با اریتروپویتین برای کم خونی بیماران دیالیزی (به شرط‬
‫‪ ۱۰%‬کاهش در مرگ و میر)‬
‫مداخله جراحی برای تومور داخل جمجمه‬
‫درمان با اریتروپویتین برای کم خونی بیماران دیالیزی (به شرط‬
‫عدم تغییر در مرگ و میر) )‪(O’brien 1996‬‬
‫‪۱‬‬
‫‪۳‬‬
‫‪۵‬‬
‫‪۸‬‬
‫‪۱۵‬‬
‫‪۱۶‬‬
‫‪۱٩‬‬
‫‪۲۰‬‬
‫‪۲۱‬‬
‫های= اقتصاد‪:‬‬
‫آوری‬
‫بخش‬
‫بیشترفن‬
‫پیشرفت‬
‫در‬
‫آسایش‬
‫بیشتر‪،‬‬
‫بخشی‬
‫اثر‬
‫در بهداشت و درمان (اگر محتاط نباشیم)‪:‬‬
‫بیشتر‪ ،‬هزینه کمتر‬
‫پیشرفت فن آوری =‬
‫حذف‪ ،‬کمبود و‬
‫نابرابری اجتماعی‬
‫)‪(D. Henry 2003‬‬
‫و ا ّما‬
‫چه کسانی از ورود آزادانه فن آوری های‬
‫نوین درمانی به کشور سود‬
‫خواهند برد؟‬
‫چه کسانی برای ورود آزادانه فن آوری‬
‫های نوین درمانی به کشور به حاکمیت‬
‫فشار می آورند؟‬
‫انجمن های حمایت از بیماران‬
‫پزشکان متخصص صاحب‬
‫نفوذ سیاسی‬
‫شرکت های سازنده و‬
‫واردکننده فن آوری های نوین‬
‫منافع بالقوه‬
‫بیماران‪:‬‬
‫‪ ‬برخورداری از تازه ترین فن آوری‬
‫موجود در جهان‬
‫ولی آیا تازه ترین‪ ،‬لزوما ً بهترین‬
‫و هزینه – اثر بخش ترین است؟‬
‫شاید‬
‫تقاضای القایی‬
‫هم در کار باشد‬
‫منافع بالقوه‬
‫پزشکان‪:‬‬
‫‪ ‬درمان بیماران با تازه ترین‬
‫فن آوری موجود در جهان‬
‫ولی آیا تازه ترین‪ ،‬لزوما ً بهترین‬
‫و هزینه – اثر بخش ترین است؟‬
‫منافع بالقوه‬
‫پزشکان‪:‬‬
‫‪ ‬اشتهار به آشنایی و کاربرد تازه‬
‫ترین فن آوری موجود در جهان‬
‫‪ ‬شراکت در منافع مالی کاربرد فن‬
‫آوری های نوین‬
‫) ‪(W. Yip 1999‬‬
‫بالقوه‬
‫فروش منافع‬
‫واردکننده(گان)‬
‫‪ß – Interferon‬‬
‫سال واردکننده‪:‬‬
‫سازنده و‬
‫شرکت های در ‪۵‬‬
‫از‬
‫‪ ۵۰۰,۰۰۰‬دالر‬
‫به‬
‫‪ ۳۱,۲۰۰,۰۰۰‬دالر‬
‫رسیده است‪.‬‬
‫‪5/300‬‬
‫میلیارد لایر‬
‫و پرداختی‬
‫بخش‬
‫عمومی از ‪...‬‬
‫‪4/4‬‬
‫میلیارد‬
‫لایر‬
‫در ایران‪۵۶% ،‬‬
‫از‬
‫بیش‬
‫در‬
‫‪ß‬‬
‫–‬
‫‪Interferon‬‬
‫داروی‬
‫از‬
‫‪MS‬‬
‫به‬
‫مبتالیان‬
‫‪ ۶۰%‬موارد در ایران بی سبب و بی نتیجه‬
‫درمانی مصرف می شود‪.‬‬
‫استفاده‬
‫‪ß‬‬
‫–‬
‫‪Inf‬‬
‫کمتر از ‪ ۱۰%‬از مبتالیان به ‪ MS‬از‬
‫‪ ß – Interferon‬سود‬
‫داروی‬
‫مصرف‬
‫کنند‪.‬‬
‫می‬
‫خواهند برد‪.‬‬
‫دبیر کمیته علمی انجمن حمایت از‬
‫بیماران ‪:MS‬‬
‫چه کسانی از ورود آزادانه فن آوری های‬
‫نوین درمانی به کشور سود‬
‫خواهند برد؟‬
‫چه کسانی برای ورود آزادانه فن آوری‬
‫های نوین درمانی به کشور به حاکمیت‬
‫فشار می آورند؟‬
””””“
autoanalyzer
PET scan
artificial heart
BMT
gamma knife
SPECT
LINEAC
digital angiography
stent
halo surgery
‫طرح دوباره مسئله‪:‬‬
‫چه کسی هزینه این فن آوری‬
‫های گران بها را خواهد‬
‫پرداخت؟‬
‫طرح دوباره مسئله‪:‬‬
‫آیا فقط ثروتمندان جامعه هستند ( که‬
‫به سبب قدرت خریدشان ) متقاضی این‬
‫فن آوری ها هستند؟‬
‫نه!‬
‫طرح دوباره مسئله‪:‬‬
‫آیا ثروتمندان جامعه هستند که هزینه‬
‫فن آوری های نو را از جیب خواهند‬
‫پرداخت؟‬
‫نه!‬
‫مثال‬
‫‪ 70‬درصد‬
‫از درآمدهای‬
‫بیمارستان های خصوصی کشور‪ ،‬با‬
‫تعرفه بخش خصوصی‪ ،‬از طریق‬
‫دولت (بیمه های تکمیلی) پرداخت‬
‫می شود‪.‬‬
‫مثال‬
‫داروی ‪ Infß‬هزینه – اثربخش نیست‪ ،‬با‬
‫این حال‪...‬‬
‫دولت در سال ‪...1382‬‬
‫‪ 5/300‬میلیارد لایر برای‬
‫یارانه و فرانشیز آن پرداخت کرده‬
‫است‬
‫طرح دوباره مسئله‪:‬‬
‫آیا انحصار فن آوری های نوین در‬
‫دست گروهی از افراد‪ ،‬رانت ایجاد کرده‬
‫است؟‬
‫بله!‬
‫طرح دوباره مسئله‪:‬‬
‫ولی ‪...‬‬
‫ارائه کنندگان خدمات و‬
‫کاالهای سالمت همیشه قدرت‬
‫انحصاری خواهند داشت‬
‫انحصار = نارسایی بازار‬
‫نقش دولت‬
‫مداخله و‬
‫نظارت بر بازار‬
‫تا کل ّ جامعه بیشترین‬
‫‪value-for-money‬‬
‫را به دست آورد‪.‬‬
‫طرح دوباره مسئله‪:‬‬
‫آیا سیاست درهای باز به روی فن‬
‫آوری های نو چاره کار است؟‬
‫آیا می توان مانند بقیه بخش های‬
‫یک اقتصاد توسعه یافته مبتنی بر بازار‪،‬‬
‫بهره مندی از کاالها و خدمات را به‬
‫تمایل و توان پرداخت‪ ،‬واگذار کرد؟‬
‫نه!‬
‫نارسایی بازار‪:‬‬
‫قدرت انحصاری پزشکان‬
‫تقاضای القائی‬
‫مثال‬
‫هر دستگاه ‪ MRI‬جدید در ایاالت‬
‫متحد ساالنه ‪ ۸‬میلیون دالر به هزینه‬
‫های سالمت می افزاید‪...‬‬
‫بی آنکه شاخص های سالمت‬
‫ارتقاء پیدا کنند‬
‫طرح دوباره مسئله‪:‬‬
‫آیا استفاده از ابزار تعرفه به‬
‫تنهایی پاسخگوی مشکل است؟‬
‫نه!‬
‫‪:‬‬
‫نظری‬
‫چهارچوب‬
‫‪+‬‬
‫تجربی‬
‫شواهد‬
‫با روش ‪ fee-for-service‬در پرداخت‪ ،‬بخش‬
‫خصوصی انگیزه باالیی در رواج فن آوری های گران‬
‫بها خواهد داشت‪.‬‬
‫در فرانسه‪ MRI ،‬با سرعت بسیار بیشتری از‬
‫بخش عمومی در بخش خصوصی به کار گرفته شد‪.‬‬
‫شاخص های کیفیت درمان در دو بخش (عمومی‬
‫و خصوصی) برابر هستند‪.‬‬
‫ع ّلت‪ ،‬سود سرشار ناشی از ‪fee-for-‬‬
‫‪ service‬در بخش خصوصی است‪.‬‬
‫برای رویارویی با مشکل‬
‫مشابه‪ ،‬دیگران چه کرده اند؟‬
‫کشورهایی که در آنها ورود‪ ،‬نصب و بهره برداری‬
‫از تجهیزات پزشکی (مثل ‪ )MRI‬نیازمند صدور‬
‫گواهی نیاز از سوی دولت )‪ (CON‬است‪:‬‬
‫هلند‬
‫فرانسه‬
‫استرالیا‬
‫انگلستان‬
‫آلمان‬
‫سوئد‬
‫ایاالت متحد (برخی ایالت ها)‬
‫)‪(SBU‬ورود فن آوری های جدید به‬
‫سوئدکه در آنها‬
‫کشورهایی‬
‫صورت‬
‫حوزه حمایت حاکمیت با ارزیابی ‪HTA‬‬
‫پذیرد‪(PBAC,:‬‬
‫)‪MSAC‬‬
‫استرالیا‬
‫می‬
‫ایاالت متحد (‪)OHTA‬‬
‫کانادا )‪(CCOHTA‬‬
‫انگلستان )‪(NICE‬‬
‫زالند نو )‪(NZHTA‬‬
‫و ‪ ۳۷‬کشور دیگر‬
‫پیشنهاد‬
‫ورود دارو‪ ،‬تجهیزات و هر گونه‬
‫ابزار مداخالت بهداشتی و درمانی به‬
‫کشور‪ ،‬توسط بخش دولتی‪ ،‬عمومی‪،‬‬
‫خصوصی‪ ،‬خیریه و ‪ ...‬منوط به اخذ‬
‫گواهی نیاز )‪ (CON‬از وزارت‬
‫بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکی‬
‫است‪.‬‬
‫پیشنهاد‬
‫وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و‬
‫آموزش پزشکی مکلف است ظرف‬
‫مدت یک سال نسبت به راه اندازی ‪:‬‬
‫مرکز پژوهشی – کاربردی ارزیابی‬
‫فن آوری ها و مداخالت بهداشتی و‬
‫درمانی و تدوین راهنماهای طب بالینی‬
‫در نظام سالمت کشور‬
‫در یکی از دانشگاه های علوم‬
‫پزشکی کشور‬
‫با مشارکت استادان برجسته دانشگاه ها‪،‬‬
‫انجمن های تخصصی علوم پزشکی‪،‬‬
‫فرهنگستان علوم پزشکی‪ ،‬انجمن های حمایت‬
‫از بیماران‪ ،‬کارشناسان وزارت های بهداشت‪،‬‬
‫درمان و آموزش پزشکی‪ ،‬رفاه و سازمان‬
‫مدیریت و برنامه ریزی اقدام کند‪.‬‬
‫پیش فرض تکنولوژیک انسان عصر صنعت‬
‫همواره آن بوده است که اگر کاری را بتوان‬
‫انجام داد‪ ،‬باید آن را انجام داد‪ .‬انتخاب دیگری در‬
‫میان نیست‪ :‬اگر کاری ممکن است‪ ،‬درست هم‬
‫هست‪ .‬انسان مدرن‪ ،‬دربند تخیل فن ساالرانه‬
‫خود‪ ،‬زغال سنگ را به درون موتور لکوموتیوی‬
‫در حال حرکت می ریزد‪ .‬ولی تکنولوژی باید‬
‫آدمی را رها کند و گزینه هایی در برابرش‬
‫بگسترد‪ ،‬نه آنکه گزینه ها را به او تحمیل کند‪.‬‬
‫نپذیرفتن یک تکنولوژی نو‪ ،‬نخستین گام در‬
‫رهایی ازین اسارت – و بازگشت به مقام‬
‫فرمانروایی بر تکنولوژی – است‪.‬‬
‫‪Yvon Chouinard: Climibing Ice‬‬