Transcript amozesh sel
سل یک بیماری باک تریال است که بوسیله مایکو باک تریوم توبرکلوزیس (و گاه مایکو باک تریوم بوویس و مایکو باک تریوم افریکانوم) ایجاد میشود این ارگانیسم ها همچنین تحت عنوان(TUbercle Bacilliبه واسطه ایجاد ضایعاتی به نام توبرکول) ویا باسیل اسید فاست )) AFBشناخته میشود. عفونت سلی ورود باسیل به ریه و قرار گرفتن درون غدد لنفاوی با تک ثیر غدد لنفاوی و لنفادنو پاتی ناف ربه کمپلکس اولیه پس از 12هفته پاسخ ایمنی بدن رخ می دهد. باسیل خفته در بدن می ماندPPD(.مثبت تا پایان عمر) اسمیر مثبت سل ریوی اسمیر منفی سل خارج ریوی فوکوس گان بیماری سل اگر ایمنی بدن مناسب باشد اگر ایمنی بدن نامناسب باشد. -1سل ریوی :سل ریوی بیش از %80موارد ابتال به سل را تشکیل می دهدو نزد بالغین غالبا همراه با اسمیر خلط مثبت (یعنی حادی )AFBاست که در آن صورت به شدت قابل سرایت می باشد.مواردی که در آنها خلط در آزمایش مستقیم منفی یا فقط در کشت مثبت باشد ,کمتر مسری بوده و پیش آگهی این بیماران حتی در صورتی که به عللی درمان نشوند غالبا بهتر از موارد اسمیر خلط مثبت است. -2سل خارج ریوی :اشکال خارج ریوی که به عنوان اشکال شدید طبقه بندی می شوند شامل موارد ذیل می باشد :مننژیت سلی ,سل ارزنی ,پریکاردیت سلی ,پلورال افیوژن سلی دو طرفه یا شدید ,سل ستون مهره ها ,سل دستگاه گوارش و سل دستگاه ادراری تناسلی. در چه مواردی باید به وجود سل شک کرد؟ شایع ترین عالمت ابتال به بیماری سل ریوی سرفه پایدار به مدت دو هفته یا بیشتراست و معموال همراه خلط می باشد و ممکن است با سایر عالئم تنفسی (نظیر تنگی نفس ,درد قفسه سینه یا پشت و خلط خونی )ویا عالئم عمومی و مشترک همراه باشد. بیمار یابی موارد سل: -1بیمار یابی غیر فعال :شناسایی موارد مشکوک از میان بیماران مراجعه به مراکز بهداشتی و سایر مراکزخصوصی و دولتی -2بیمار یابی فعال : در جمعیت های زیر صورت میگیرد: oجمعیت های متراکم oبیماران مبتال به ضعف سیستم ایمنی oکارکنان بهداشتی در معرض مواجهه و ابتال به سل -1کشف باسیل سل (a (b (c آزمایش اسمیر مثبت خلط کشت سایر روش های آزمایشگاهی -2رادیو گرافی -3تست پوستی توبرکولین(: ) TST اگر چه ازمایش پوستی توبرکولین از نظر بالینی ارزش محدودی دارد ولی این تست در کودکان ,به ودژه در سنین زیر شش سال دارای اهمیت تشخیصی است چون نتیجه مثبت ان میتواند نشانه عفدنت جدید باشد . تشخیص سل ریوی : نمونه اول(: )first spot soecimenدر اولین مراجعه بیمار و زیر نظر پرسنل بهداشتی گرفته می شود. نمونه دوم :در همان روز اول یک ظرف خلط به بیمار داده می شود تا فردادصبح زود ,خلط صبحگاهی ( Early morning soecimenخود را در ان جمع اوری نموده و به واحد بهداشتی بیاورد. نمونه سوم :در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتی پس از تحویل نمونه دوم یک نمونه خلط دیگر در جا() second soecimen از او گرفته می شود . تعاریف استاندارد بر اساس محل ابتال به سل و وضعیت باک تریولوژیک سل ریوی اسمیر مثبت : بیماری که حداقل دو ازمایش اسمیر خلط مثبت از نظر AFBداشته باشد. یا بیماری که فقط یک ازمایش اسمیر خلط مثبت از نظر AFBداشته باشد و تغییرات رادیوگرافیک قفسه سینه موید سل ریوی باشد. یا بیماری که فقط یک ازمایش اسمیر خلط مثبت از نظر AFBداشته و یک مورد نیز کشت مثبت خلط از نظر AFBداشته باشد. سل ریوی اسمیر منفی بیماری که تمام شرایط زیر را داشته باشد: بیماری که دو سری ازمایش اسمیر خلط سه نمونه ای به فاصله حداقل دو هفته انجام داده باشدو در هر سری کلیه نمونه ها ,از نظر AFBمنفی باشد و تغییرات رادیو گرافیک قفسه سینه موید سل ریوی باشد و علیرغم 10تا 14روز درمان انتی بیوتیک وسیع الطیف تغییری در حال عمومی بیمار ایجاد نشودو تصمیم پزشک بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل باشد. یا بیماری با عالئم مطرح کننده سل که تمام شرایط زیر را داشته داشته باشد: به شدت بد حال باشد و یک سری ازمایش اسمیر خلط (حداقل دو نمونه ای ) انجام داده باشد و کلیه نمونه ها از نظر AFBمنفی باشد و تغییرات رادیو گرافیک قفسه سینه موید سل ریوی (شامل تصاویر ضایعات سل ریوی با درگیری بافت بینابینی یا سل ارزنی )باشد و تصمیم پزشک بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل باشد. یا بیماری که ازمایشات اولیه اسمیر مستقیم خلط وی از نظر AFBمنفی بوده ولی ازمایش کشت خلط او مثبت گزارش شود . سل خارج ریوی به ابتالا سایر اعضای بدن به غیر از ریه ها اطالق می شود . ابتالی پلور (پرده جنب ),گره های لنفاوی ,استخوان ها و مفاصل ,دستگاه ادراری _ تناسلی و مننژدر این گروه قرار دارند . تشخیص بر مبنای شواهد باک تریولوژیک (حداقل یک نمونه کشت مثبت ) و پاتولوژیک (وجود تغییرات بافت شناسی به نفع سل ) مطرح کننده سل فعال خارج ریوی به همراه تصمیم پزشک مبنی بر شروع یک دوره درمان کامل ضد سل قرار دارد. تعاریف استاندارد : مورد جدید:NEW بیماری که در گذشته هیچ گاه درمان ضد سل دریافت ننموده و یا سابقه مصرف داروهای ضد سل در او کمتراز 4هفته باشد. عود :Relapse بیماری که در حال حاضر با اسمیر خلط مثبت مراجعه کرده ولیکن در گذشته بدلیل ابتال به هر یک از اشکال بیماری سل,یک دوره درمان کامل ضد سل دریافت نموده و توسط پزشک بعنوان بهبود یافته ( )Curedویا تکمیل دوره درمان اعالم شده است . غیبت از درمان interruption :Treatment بیماری که درمانش دو ماه متوالی یا بیشتر قطع شده باشد . شکست درمان :treatment failure بیمار مبتال به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت که ازمایش مستقیم خلط وی پنج ماه (ویابیشتر)پس از شروع درمان هنوز ممثبت باشد ویا در عرض همین مدت پس از منفی شدن مجددا مثبت گردد . بیمار مبتال به به سل ریوی با اسمیر خلط منفی که ازمایش مستقیم خلط وی در پایان ماه دوم درمان مثبت شده باشد . اگر برای بیمار در هر زمان از طول درمان ,تشخیص MDR-TBقطعی شود ,نتیجه درمان وی باید شکست درمان ثبت شود. وارده :transfer in بیماری که در یک واحد گزارش دهی (شهرستان ) دیگر تحت درمان بوده و جهت ادامه درمان به این واحد منتقل شده باشد . توجه درمان ضد سل به صورت رایگان در اختیار بیماران قرار می گیرد . اهداف درمانی بیماران مبتال به سل : بهبود بیماران مسلول پیشگیری از مرگ یا عوارض ناشی از بیماری سل پیشگیری از گسترش بیماری پیشگیری از پیدایش موارد مقاوم به درمان پیشگیری از پیدایش موارد عود اصول درمان : درمان با دوز کافی و برای مدت مناسب درمان با اجرای (Directly Observd Treatment Short Corce (DOTSدرمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم :موفقیت درمان %95_90می باشد. با انجام ازمایش خلط در فواصل معین ,پاسخ به درمان بیمار پایش گردد. در درمان سل دو گروه درمانی وجود دارد : رژیم درمانی بیماران بر حسب گروه درمانی گروه درمانی بیماران تحت درمان مرحله حمله ای مرحله نگهدارنده 1 بیماران جدید 2HRZE 4HR 2 بیماران تحت درمان مجدد (عود ,شکست درمان ,سایر) 2HRZES وسپس 1HRZE 5HRE شکل داروی ی ,عالمت اختصاری و مقدار تجویز روزانه داروهای خط اول ضد سل دارو عالمت اختصاری مقدار روزانه برای بزرگساالنmg/kg مقدار روزانه برای کودکان mg/kg فراورده های ژنریک ایران ایزونیازید H (5)6-4 حداکثرmg/kg300 ( 10)10-15 حداکثرmg/kg300 Double Scored Tablets 100-300mg ریفامپین R ( 10)8-12 حداکثرmg600 (15) 10-20 حداکثرmg600 Capsules:150-300mg DROP:153MGL پیرازینامید Z (25) 20-30 ( 35)30-40 scored tablet:500mg اتامبوتول E (15)15-20 ( 20)15-25 Double scoret tablet:400mg استرپتومایسین S ( 15)12-18 ( 15)12-18 For injection:1g/vial SUSPPENSION:200MG/ML رژیم های درمانی مشتمل بر در مرحله هستند : مرحله اول (مرحله حمله ای ):که در ”گروه اول درمانی“ به مدت دو ماه با چهار دارو (ایزونیازید ,ریفامپین ,یرازینامید و اتامبوتول) و در ”گروه دوم درمانی ”ابتدا به مدت دو ماه با پنج دارو(ایزونیازید ,ریفامپین ,پیرازینامید ,اتامبوتول و استرپتومایسین ) و سپس به مدت یک ماه با چهار دارو(ایزونیازید ,ریفامپین ,پیرازینامید و اتامبوتول)درمان به صورت روزانه انجام میگیرد .در این مرحله اک ثر باسیل ها کشته می شوند. مرحله دوم (مرحله نگهدارنده ):که در ”گروه اول درمانی ”به مدت چهار ماه با دو داردی (ایزونیازید ,ریفامپین )و در ”گروه دوم درمانی“به مدت پنج ماه با سه دارو (ایزونیازید ,ریفامپین واتامبوتول)به طور روزانه ادامه میابد . در این مرحله باک تری های باقی مانده و باک تری های تازه نهفته نابود خواهند شد. شرایط بستری کردن بیماران مبتال به سل ریوی : اورژانس های ی از قبیل هموپتیزی شدید ,پنوموتوراکس خود بخودی ,پلورال افیوژن همراه با دیسترس تنفسی هنگام بروز عوارض داروی ی شدید . مواردی که بیمار بسیار بد حال و ناتوان است . مواردی که به هر علتی نظارت مستقیم بر درمان به نحو ذکر شده امکان پذیر نباشد بهتر است بیمار در دو ماه اول درمان بستری گردد. بیماران مشکوک به سل که به انجام اقدامات تشخیصی بیشتری در مراکز درمانی مجهز تر نیاز داشته باشند. بیماران مبتال به سل مقاوم به دارو(تا زمان تحمل دارو ومنفی شدن اسمیر خلط ). بیماران مبتال به سل همراه با بیماریهای دیگر از جمله مبتالیان به عفونت ,HIVدیابت کنترل نشده و یا نارسای ی کلیوی و غیره. دوران بارداری: 2HRZE/HR استرپتومایسین ممنوع است دوران شیردهی : درمان ضد سل مادر شیرده نه تنها هیچ گونه ممنوعیتی ندارد ,بلکه مانع انتقال بیماری به شیر خوار نیز می شود. باید در نظر داشت که عفونت سلی از طریق شیر مادربه کودکان منتقل نمی شود. بیماران مبتال به بیماری های کبدی : استفاده از رژیم درمانی کوتاه مدت شش ماهه در حاملین سالم دیروس هپاتیت و یا کسانی که سابقه قبلی هپاتیت حاد در گذشته داشته اند بالمانع است ,به این شرط که عالئم بیماری مزمن کبدی را نداشته باشند . مبتالیان به بیماری های کبدی : تجویز ایزونیازید و ریفامپین در مرحله حمله ای درمان توام با یک یا دو داروی غیر هپاتوتوکسیک دیگر (نظیر استرپتومایسین و اتامبوتول ,که در این صورت مرحله نگهدارنده باید تا شش ماه افزایش یابد )2HRES/6HR استفاده از سه داروی ایزونیازید و استرپتو مایسین برای مرحله حمله ای و سپس ادامه درمان به مدت 10 ماه با ایزونیازید و اتامبوتول .در این حالت ,کل درمان 12ماه خواهد بود () 2HES/10HE بیماران مبتال به نارسای ی کلیوی : رژیم درمانی مطلوب در مبتالیان به نارسای ی کلیه عبارتست از 2HRZ/6HR: توجه :در صورت انجام دیالیز دوز های داروی ی پس از انجام دیالیز مصرف شوند . جهت پیشگیری از بروز عوارض داروی ی قبل از شروع درمان اقدامات زیر انجام شود : توزین بیماران جهت تنظیم دوز داروی ی مناسب (قبل از شروع درمان ) پرسش موارد زیر از کلیه بیماران (قبل از شروع درمان ): وجود بارداری (در بانوان ) سابقه داشتن هرگونه حساسیت داروی ی یا بیماری کبدی و کلیوی مصرف داروهای ی از قبیل قرص های ضد حاملگی در بانوان (ریفامپین باعث کاهش اثر سایر دارو های ی OCPمی شود) وداروهای کنترل دیابت ,داروهای ضد انعقاد خون ,فنی توئین ,دیگوکسین و که نیازمند تعدیل دوز داروی ی هستند . فاک تور های خطر نوروپاتی محیطی ناشی از ایزونیازید (افزایش در خانم های باردار,شیر ده HIV ,مثبت ,سوء مصرف الکل ,سوء تغذیه ,دیابت )CRF, عوارض خفیف عارضه دارویی بی اشتهایی تهوع درد شکم دارو های احتمالی اقدامات الزم دوز دارو ها کنترل شود و درمان ادامه یابد ,دارو ها همراه با یک غذای بسیار سبک و یا شب قبل از خواب استفاده شود .از ریفامپین _پیرازینامید آنجایی که این عالئم ممکن است عالوم مقدماتی بروذ یک هپاتیت دارویی باشند ,چنین بیماری باید به دقت از نظر بالینی پیگیری و مراقبت شود . درد مفاصل پیرازینامید احساس سوزش در پاها ایزونیازید از باال نبودن دوز مصرفی پیرازینامید اطمینان حاصل شود ,آسپرین تجویز و مصرف شود (خوشبختانه این عارضه معموال در اواخر دوره حمله ای درمان اتفاق می افتد ). پیریدوکسین به مقدار 40میلی گرم روزانه تجویز و مصرف شود . عوارض شدید عارضه دارویی دارو های احتمالی لکه های پوستی استرپتومایسین ,ایزونیازید ,ریفامپین و گاهی پیرازینامید مصرف تمام دارو ها متوقف شود و بیمار جهت بستری به بیمارستان ارجاع شود.داروی آنتی هیستامین و در صورت شدت عوارض کورتیکوستروئید به همراه مایعات داخل وریدی تجویز شود.از تجویز مجدد استرپتومایسین جدا خودداری شود. خارش استرپتومایسین درمان ضد سل را ادامه دهید (در صورتی که استرپتومایسین جزء داروها باشد مصرف آن قطع شود ) .با استفاده از تجوز آنتی هیستامین ها خارش را درمان عالمتی کنید .به بیمار اطمینان خاطر بدهید .از خشک شدن پوست جلو گیری کنید. بیمار را پیگیری و مراقبت کنید . زردی ,هپاتیت مصرف تمام داروها متوقف شود ایزونیازید, تست های کبدی و PTبه طور اورژانس کنترل شود پیرازینامید,ریفامپین بیمار جهت بستری به بیمارستان ارجاع شود اقدامات الزم عوارض شدید عارضه دارویی دارو های احتمالی اقدامات الزم کاهش شنوایی یاکری استرپتومایسین چنانچه در معاینه با اتوسکوپ یافته غیر طبیعی وجود نداشته باشداسترپتومایسین حذف واتامبوتول جایگزین می شود . از آنجایی که این عارضه وابسته به دوز است ,باید ابتدا از اینکه دوز تجویزی با توجه به وزن و سن بیمار مناسب بوده است اطمینان حاصل کرد. سر گیجه و نیستاگموس استرپتومایسین استرپتومایسین حذف واتامبوتول جایگزین می شود اختالل بینایی اتامبوتول مصرف اتامبوتول قطع شود بیمار برای ادامه درمان به پزشک متخصص ارجاع شود. (نکته آنکه در صورت بروز اختالل بینایی ,اتامبوتول نباید مجددا تجویز شود ) عوارض شدید عارضه دارویی گیجی (احتمال نارسایی حاد کبدی) دارو های احتمالی ایزونیازید ,ریفامپین , پیرازینامید شوک,پورپورا, ترومبوسیتوپنی ریفامپین ,نارسایی حاد کلیوی اقدامات الزم مصرف تمتم داروها متوقف شود تست های کبدی و PTبه طور اورژانس کنترل شود بیمار جهت بستری به بیمارستان ارجاع شود مصرف ریفامپین متوقف شود دوز اتامبوتول و استرپتومایسین زیر نظر متخصص و با توجه به عملکرد باقیمانده کلیه تعدیل شود. هپاتیت داروی ی: زمانی به بروز هپاتیت بالینی در یک فرد مشکوک می شویم که با تظاهر مجموعه ای از عال ئم شامل بیحالی ,تهوع ,استفراغ ,بی اشتهای ی ,تب ,درد شکم ,هپاتومگالی ,زردی یاادرار تیره رنگ در وی مواجه شویم . *در صورت بروز زردی (به تنهای ی ویا همراه با عالئم بالینی مرتبط ) در بیمار تحت درمان ضد سل ,باید داروهای ضد سل بیمار به فوریت قطع و بیمار جهت بستری و اقدامات درمانی الزم تحت نظر پزشک متخصصص به بیمارستان ارجاع می شود . هنگامی که عالئم حاد هپاتیت فروکش کرده و نتیجه تست های عملکرد کبدی نرمال شد درمان را طبق دستور العمل شروع می کنیم . نک ته افزایش خفیف تا متوسط انزیم های کبدی (به میزان دو تا سه برابر طبیعی ) بدون عالئم بالیننی یافته شایعی محسوب می شود که نیازمند قطع دارو نیست .لذا به طور روتین انجام ازمایش کبدی به بیماران توصیه نمی شود .ولی در صورتی که بی اشتهای ی ,زردی و بزرگی کبد نیز عارض شود باید کلیه دارو ها را تا زمان طبیعی شدن تست های کبدی متوقف ساخت .و سپس دارو ها را تدریجا شروع نمود .خوشبختانه اغلب بیماران کلیه دارو ها را پس از تجویز مجدد (بدون خطر بازگشت هپاتیت )به خوبی تحمل میکنند . گروه درمانی (1رژیم شش ماهه زمان انجام ازمایش گسترده خلط اول ) پایان مرحله حمله ای هفته پایانی ماه دوم (سوم ) در طی مرحله نگهدارنده هفته پایانی ماه دوم مرحله نگهدارنده پایان درمان در طی ماه پایانی درمان نک ته مهم: ازمایش اسمیر خلط مثبت در پایان ماه دوم ادامه درمان حمله ای تا پایان ماه سوم درمان نگهدارنده منفی *ارسال کشت مثبت *انتی بیوگرام خلط *شروع درمان نگهدارنده مثبت بر اساس جواب حساسیت داروی ی حساس به تمام داروها تهیه اسمیر خلط مجدد ادامه درمان مقاوم به یک یا دو داروی اصلی ( )H,R ایزونیازید : * از مشتقات اسید ایزونیکوتینیک است . oدوز مصرفی : جهت درمان :بالغین و اطفال mg/kg6-4 جهت پروفیالکسی :بالغین ()mg/day300و کودکان ()mg/kg 5 وماکزیمم مصرف () mg/day300 oموارد منع مصرف -1 :بیماری فعال کبدی -2حساسیت شناخته شده oدر بارداری و شیر دهی منع ندارد . oمواردی که به تنهای ی مصرف میشود oعوارض : – 1پیشگیری از انتقال به افراد در تماس نزدیک با بیمار مسلول مسری – 2پیشگیری از ایجاد سل فعال در افراد دارای ضعف ایمنی – 3پیشگیری از پیشرفت عفونت سل به کمپلکس اولیه – 1حساسیت جلدی – 2نوروپاتی محیطی :پارستزی سوزش وگزگز که از پاها شروع می شود تجویز ویتامین B6روزانه به طور پرروفیالکسی – 3هپاتیت داروی ی :ناشایع است ولی افزایش انزیم های کبدی شیوع بیشتری دارد که بدون عالمت می باشد و خود به خود بر طرف می شود. oتداخالت داروی ی : کاهش اثر داروهای ضد تشنج ,وینرکرتیسین ,وارفارین ,بنزودیازپین ها ,هالو پریدول ها و تئوفیلین ها ریفامپین : از مشتقات دسته ماکروسیتیک ها می باشد . نوع دارو :کپسول های 150و300 قطره153 mg/ml شربت 200mg/ml دوز مصرفی :بالغین و اطفال mg/kg12-8 ماکزیمم دوز مصرفی mg600 : موارد منع مصرف – 1 :حساسیت شناخته شده – 2اختالل عملکرد کبدی در بارداری و شیر دهی منع مصرف ندارد . فقط در بدو تولد به شیر خوار باید امپول ویتامین kتزریق شود . عوارض : -1نارنجی شدن ادرار و بزاق و اشک – 2بیماری گوارشی - 3بثورات ,آنمی ,تب و ترمبوسیتوپنی – 4درماتیت – 5افزایش سطح انزیم های کبدی که پدیده شایعی است . – 6هپاتیت دارویی خطرناک و کلستاز تداخالت داروی ی : *کاهش اثر دارو های ضد آریتمی ,فنی توئین ,تئوفیلین ,وارفارین ,ضد ماالریا ضد قارچ و دیگوکسین *کاهش اثر ocp پیرازینامید : این دارو انالوگ صناعی از نیکوتینامید ها می باشد .دارو به صورت قرص mg 500می باشد . دوز مصرفی :بالغین و کودکان mg/kg30-20 موارد منع مصرف – 1:حساسیت شناخته شده – 2اسیب شدید کبدی نک ته :در بیماران دیابتیک با احتیاط مصرف شود. باعث افزایش نقرس می شود. در بارداری و شیر دهی منع مصرف ندارد . عوارض : •مشکالت گوارشی • بر افروختگی پوست • افزایش سطح انزیم های کبدی • هپاتیت داروی ی • افزایش اوریک اسید • درد مفاصل (ارترالژی )به ویژه شانه ASAتجویز می شود . استرپتومایسین : *از مشتقات آنیدوکلیکوزید ها می باشد .به صورت ویال )12-18mg/kg( 1grمی باشد . •موارد منع مصرف : – 1حساسیت شناخته شده – 2آسیب عصب شنوایی – 3میاستنی گراو *در بارداری منع مصرف دارد . •عوارض : – 1آبسه های محل تزریق – 2واکنش ازدیاد حساسیت – 3آسیب vestibular function - 4آنمی اتامبوتول : *آنالوگ صناعی از اتاندیامین می باشد.به صورت قرص mg400وجود دارد. دوز مصرفی : بالغین mg/kg20-15 اطفال mg/kg15 موارد منع مصرف : – 1حساسیت شناخته شده – 2نوریت آپتیک cr - 3باال در بارداری و شیر دهی منع مصرف دارد . عوارض دارو:نوربیت اپتیک (اختالل در دید رنگی ) نکته :شربت آنتی اسید ()Al mgباعث کاهش اثر می شود . نابینایی *سل مقاوم به دارو اساسا یک پدیده ساخته دست بشر است . تعاریف استاندارد : الف :مقاومت ذاتی (: )Natural resistanceدر این حالت میکروب سل ذاتا و بدون اینکه سابقه تماس با داروی مورد نظر را داشته باشد در برابر آن مقاومت نشان می دهد.برای مثال مایکو باکتریوم بوویس بطور ذاتی در برابر پیرازینامید مقاوم می باشد . ب :مقاومت ثانویه یا اکتسابی ( : )Aquired Resistanceعبارتست از پیدایش مقااومت به دنبال مصرف داروی مورد نظر .این حالت عمدتا به علت موتاسیون بوجود می آید و عامل اصلی آن استفاده غیر صحیح ,ناکافی و نا مرتب داروهای ضد سل است که در بسیاری از موارد مسبب آن پزشک معالج می باشد . ج :مقاومت اولیه ( : )Primaryدر واقع اگر فردی مبتال به سل با مقاومت ثانویه یا اکتسابی دیگران را آلوده کند افراد اخیر در صورت ابتال به بیماری به خودی خود و بدون اینکه سابقه قبلی درمان داشته باشند گرفتار سل مقاوم می شوند که به آن مقاومت اولیه می گویند . عوامل مرتبط با ارائه کننده خدمت : عدم وجود دستورالعمل مناسب و جامع کشوری عدم تبعیت پزشکان از دستورالعمل کشوری آموزش ناکافی پزشکان و کارکنان بهداشتی و درمانی مرتبط عدم پایش صحیح درمان بیماران ضعف ساختاری یا اعتباری برنامه کنترل سل عدم آموزش بیماران و خانواده آنها ضعف در اطالع رسانی به مردم در زمینه رایگان بودن درمان ضد سل عوامل مرتبط با دارو: کیفیت نا مناسب دارو نامنظمی در تامینبرخی داروهای ضد سل نامناسب بودن شرایط ذخیره سازی دارو تجویز دوز غلط یا ترکیب نا مناسب دارویی عوامل مرتبط با بیمار : تمکین ضعیف بیماران به درمان ناآگاهی بیماران عدم دسترسی /عدم اطالع از وجود درمان ضد سل رایگان مشکالت موجود برای ایاب و ذهاب بیماران به مرکز بهداشتی درمانی نگرش منفی جامعه نسبت به بیماری ابتال به سوء جذب اعتیاد /سوء مصدف مواد موارد مقاومت دارویی در سل در یکی از سه گروه زیر قابل طبقه بندی هستند : مورد قطعی سل مقاوم به یک دارو Confirmed mono-resistance مورد قطعی سل مقاوم به بیش از یک داروConfirmed poly –resistance مورد قطعی سل مقاوم به چند دارو Confirmed MDR_TB توجه البته وضعیت مقاومت دارویی در این موارد به رغم قرار گرفتن روی رژیم درمان استاندارد برای MDR_TBباید با استفاده از تست حساسیت دارویی اثبات و الگوی آن تعیین شده و سپس رژیم درمانی بیماران بر اساس نتیجه آزمایش مزبور تعدیل و تصحیح گردد. طراحی رژیم درمانی استاندارد برای موارد :MDR_TB باید تنها وتنها توسط افراد تعیین شده در مراکز ارجاع کشوری /منطقه ای سل صورت پذیرد . oباید حداقل چهار دارو که به اثر بخشی آن به طور کامل یا تقریبا کامل مطمئن هستیم در رژیم دارویی مزبور گنجانده شود . oحداقل برای مدت شش ماه ویا حداقل چهار ماه پس از زمانی که اسمیر یا کشت خلط بیمار منفی شده و منفی باقی مانده باشد ,یک داروی تزریقی (آمینوگلیکوزید یاکاپرئومایسین ) در رژیم درمانی بیمار قرار داده می شود . oدرمان حداقل تا 18ماه پس از منفی شدن کشت بیمار ادامه می یابد . oدر برخی از موارد ,پیرازینامید در رژیم دارویی این بیماران کارایی داشته و حتی در تمامی طول دروه درمان تجویز می شود . ارزیابی بالینی توسط پزشک در ابتدای درمان حداقل دوهفته یکبارتا زمان منفی شدن خلط و سپس ماهی یکبار اسمیر خلط ماهانه کشت خلط ماهانه تا زمان منفی شدن کشت خلط و سپس هر دو ماه یکبار اندازه گیری وزن در ابتدای درمان و سپس ماهانه آنتی بیوگرام(تست حساسیت دارویی) در ابتدای درمان رادیو گرافی قفسه سینه (روبر) در ابتدای درمان و سپس هر شش ماه یکبار پیشگیری : اجرای کامل استراتژی DOTSبهترین راه پیشگیری از بروز موارد مزمن سل و گسترش MDR_TBاست . در کشور ما باید برای موارد زیر ,آزمایشات کشت و تست حساسیت دارویی انجام پذیرد : بیماران دچار شکست درمان در گروه 2درمانی و موارد مزمن سل (پر خطر ترین ) افراد در تماس نزدیک با بیماران مبتال به MDR_TBشناخته شده ,البته در صورتی که دچار عالئم بالینی مشکوک به سل ریوی شده باشند . بیماران دچار شکست درمانی در گروه 1درمانی بیمارانی که خلط شان در پایان مرحله حمله ای درمان مثبت شده یا هنوز مثبت باقی مانده است . موارد عود و درمان بعد از غیبت (هر چند که احتمال مقاومت دارویی در آن ها نسبت به گروه های قبلی کمتر است ) بیماران مبتال به سل ریوی HIV+ بیماران مبتال به سل ریوی اسمیر خلط مثبت زندانی