Transcript دانلود
TB اهميت • تقریباً یک سوم جمعیت جهان (یعنی 2میلیارد نفر ) به ی سل قر ًار دارند خطر ابت ًل به بیمار ً در ً میکروب سل آلوده ًو ً و نفر به سل فعال مبت ًل شده و هر ساله حدود 9میلیو ًن ً • ً اثر این بیماریً جان می در ً نفر ً • حدود 1/5تا 2میلیونً ً سپارند. در حال توسعه رخ می در کشورهای ً بیش از % 90موارد بیماریً ًو مرگ ناش ی ًاز سل ً در آنها به فعال ترین گروه سنی به لحاظ دهد ،کشورهایی که % 75موارد بیماریً ً در این کشورها یک فرد بزرگسال مبتل اقتصادی (یعنی 15تا 54سالگی) تعلق داردً . کار کردن نبوده ًو لذا 20تا % 30درآمد قادر به ً به سل بطو ًر متوسط 3الی 4ماه ً در حالیست که با مرگ چنین فردی بطورً ساالنه خانواده ویً ًاز دست می رود؛ این ً متوسط 15سال درآمد خانواده بطو ًر یکجا ًاز بین خواهد رفت. همزمان ،مقاومت چند دارویی ،که نتیجه مدیریت ضعیف درمان سل است مشکلی جدی و روبه فزونی در بسیاری از کشورهای جهان می باشد. بیماریً سل که بزرگترین علت مرگ ناش ی ًاز بیماریً های عفونی تک عاملی است بار جهانی بیماریً در ً بیشتر ًاز ایدز ،ماالریا ًو سرخک) ،دارای مرتبه دهم ً ً (حتی هاست ًو پیش بینی می شود تا سال 2020همچنان جایگاه کنونی خود را حفظ کند ًو یا تا رتبه هفتم با ًال رود. چرا بار جهاني سل روند صعودي داشته است؟ بار جهانی سل عبارتند از: • دالیل اصلی افزایش ً در جوامع مختلف؛ نه فقیر ًو غنی ً فقر ًو اختلف شدید طبقاتی میان گروه های جمعیتی ً ً • در کشورهای پیشرفته در حال رشد بلکه حتی گروه های خاص ً در کشورهای ً فقط ً ی) در تشخیص ًو درمان موارد بیمار ً ی (بی کفایتی ً • غفلت ًاز بیمار ً • تغییرات جمعیتی ،همانند افزایش جمعیت جهان ،تغییرات هرم سنی جمعیت بویژه مهاجرت در جهان ها ًو جابجایی های وسیع جمعیت ً دچار بحران های شدید اقتصادی ًو نا در کشورهای ً • پوشش بهداشتی نا مناسب ًو ناکافی ً در همه کشورها پذیر ً نیز گروههای آسیب ً آرامی های داخلی ًو ً تاثیر پاندمی ایدز ً • • در مجمع سال 1991اعلم بیماری سل بعنوان یک اورژانس جهانی تعيین اهداف کوتاه مدتی نظیر دستیابی به حداقل 70%میزان بیماریابی و % 85موفقیت درمان تا سال 2000 با معرفی راهبرد DOTSزمینه کنترل بیماری و دستیابی به این اهداف را بطور نسبی فراهم آورد. اجزای پنجگانه ی راهبرد DOTS • حمایت همه جانبه دولت اسمیر خلط ً غیر فعال (پاسیو) ًاز طریق آزمایش میکروسکوپی • .2بیماریابی ً • .3درمان با رژیم دارویی کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم حداقل برای تمام اسمیر خلط مثبت ً • بیماران با • .4تامین منظم نیازهای دارویی ًو آزمایشگاهی ًو تجهیزاتی • .5تثبیت نظام ثبت ًو گزارش دهی برای نظارت ًو ارزشیابی عامل اتيولوژيك • مایکوباکتریوم توبرکلوزیس • مایکوباکتریوم بویس • مایکوباکتریوم افریکانوم • Tubercle Bacilli • AFB عفونت سلي و بيماري سل • عفونت سلی (یا آلودگی به میکروب سل) زمانی اتفاق می افتد که فرد در بدنش حمل کند ،اما تعداد باکتریً ها کم بوده ًو درحالت باسیل سل را ً خفته قر ًار داشته باشند. ی های خفته تحت کنتر ًل سیستم دفاعی بدن بوده ًو • دراین حالت این باکتر ً باعث بیماریً نمی شوند. در عین حال سالم می دچار بوده ًو ً ی ًاز مردم جهان به این عفونت ً • بسیار ً باشند بيماري سل • بیماری سل حالتی است که در آن یک یا چند ارگان بدن بیمار شده و ابتالی خود را با برو ًز علئم ًو نشانه های بالینی امر بدلیل آن است که باسیل های متظاهر می کنند؛ که این ً ً تکثیر نموده ًو تعدادشان به در بدن شروع به ً سل موجود ً حدی می رسد که ًبر دفاع بدن غلبه می کند. سل مقاوم به دارو • مقاومت داروئي را به اوليه ًو ثانويه ،طبقه بندي كرده اند. .1مقاومت اوليه عبارتست ًاز جدا كردن سويه هاي مقاوم مايكوباكتريوم توبركولوزيس ًاز بيماراني كه قب ًل داروهاي ضد سل ،دريافت نكرده اند. .2مقاومت ثانويه عبارتست ًاز جدا كردن سويه هاي مقاوم ًاز بيماراني كه قب ًل داروي ضدً ِسل ،دريافت نموده اند. .3تقريبا تمامي سويه هاي مايكوباكتريومي كه مقاومت چشمگیريً نشان مي دهند ي با آنتي ميكروبيال ها مواجه شده اند. قب ًل به نحو ً .4سل مقاوم به چند داروً به سلي اطلق مي شود كه حد اقل نسبت به د ًو داروي ايزونيازيد ًو ريفامپيسین به طو ًر همزمان مقاوم باشد. • دار بوده ،همواره ًاز رژيم در كشورً هائي كه جمعيت آن ها ًاز ثبات بيشتريً برخور ً ً در حد پائيني قر ًار دارد. هاي داروئي موثريً استفاده مي كرده اندً ، مخازن عفونت انساني ) 1افراد آلوده به بيماري سل و مخصوصا سل ريوي فعال كه سرفه می کند و معموال دارای گسترده خلط مثبت است. قادر است تا 3000ذره عفونی را تولید کند. • هرسرفه ً ) 2گاو هاي آلوده كه هنوز در مناطقي كه سل گاوي ،ريشه كن نشده است جزو مخازن عفونت ،به حساب مي ايند. ) 3بعض ي از حيوانات ديگر و پرندگان • تابش مستقیم نورً خورشید ظرف مدت 5دقیقه باسیل های سل را می کشد، در تاریکی زنده بمانند .به همین دلیل • اما این ارگانیسم ها می توانند مدت ها ً در مکان های بسته صورت می پذیرد. است که انتقال عموماً ً در یک خطر مواجهه با باسیل ً • د ًو عامل ،تعیین کننده میزان ً فرد می باشد: در هوای آلوده شده" و • "غلظت ذرات عفونی ً • "طولً مدتی که فرد ًاز آن هوا تنفس می کند". راه هاي انتقال سل ) 1از طريق هوا ) 2از طريق وسايل و لوازم آلوده ) 3از طريق دستگاه گوارش ) 4از طريق پوست و مخاط ) 5از طريق مقاربت ) 6از طريق تماس با حيوانات و مصرف لبنيات در درجه اولً بوسيله ذرات مايع حاويً باسيل كخ ،به • سل ً ديگران منتقل مي شود. • منشاء اين باسيل ها معمو ًال دستگاه تنفس افرادي است كه ي بوده و مبت ًل به ضايعات اولسراتي ًو ريو ً • موقع صحبت كردن ،عطسه كردن ،خنديدن ،سرفه كردن منتشر مي ً در فضاي اطراف خود ًو خوانندگي ،اين ذرات را ً نمايند . ساير سطوح فرود آيند عفونتزائي خود را ًاز • وقتي اين ذرات به سطح زمین يا ً دست مي دهند. • نيازيً به ضد عفوني كردن البسه ًو ظروف غذا خوري مسلولین ،نمي باشد. بار الكتروستاتيك بوده ًو وقتي • ًاز طرفي اينگونه ذرات ،داراي شكل نامنظم ًو ً وارد دستگاه تنفس بشوند نهايتا ًاز رسيدن آنها به آلوئو ًل ها ممانعت بعمل مي ايد. • • • • • • • ديگر ًو ًاز طريق به طورً كلي انتقال سل ،معمو ًال ًاز فردي به فرد ً استنشاق ذرات قطره اي حاصل ًاز افشانه هاي ترشحات ريويً افراد مبت ًل صورت مي گیرد مخزنً اينگونه ذرات ،اصو ًال بيماران بزرگسالي هستند كه مبت ًل به سل ريويً دار مي باشند حفره ً در ضمنا مهمترين شاخص هاي آلوده كنندگي باسيل كخ ،شامل تراكم باسيل ً خلط فاصله ًو مدت تماس با فرد مبتل فراواني سرفه میزان نظیر بلند صحبت كردن ،خوانندگي ًو امثال اين ها ًو ً عادات شخص ي ً تهويه محل مي باشد راههايي كه سل از طريق آنها منتقل نمي شود • سل ًاز طریق غذا ،آب ،تماس جنس ی ،تزریق خو ًن یا نیش حشرات انتقال نمی یابد. عوامل موثر در انتقال باسيل كخ از طريق هوا الف) تعداد و غلظت باكتري هاي پراكنده شده درفضا ب ) حالت فیزيكي ذرات ج ) حجم و مقدار هواي حاوي باسيلي كه وارد دستگاه تنفس مي شود. د ) سن بيماران ه ) مهمترين عامل خطر ،مدت زماني است كه شخص سالم و بيمار ،مشتركا حجم معيني از هوا را استنشاق مينمايند. • • • • شار افراد مبت ًل به سل آشكار ،داراي قابليت انتقال ًو انت ً يكساني نيستند. مث ًل كاركنان شیرخوارگاه ها ،رانندگان وسائط نقليه مدارس استر ًو معلميني كه به سل مسري ،مبت ًل هستند به علت حس ً در تماس ميباشند نقش بودن كودكاني كه با آن ها ً اپيدميولوژيك مهمي را ايفاء ميكنند . ضايعات وسيع ريوي ،وجود حفره ًو غلظت شديد باسيل در ترشحات ريوي ،احتمال تشكيل ذرات قطره اي آل ًوده سل ً ًو انتقال بيماريً به ديگران را مي افزايد . نظیر تراكم جمعيت ،محيط زيست ًو بهداشت ً عواملي دار است . ضعيف هم ازاهميت زيادي برخور ً • • • • بنابراين تماس نزديك ،طوالني ويامكرر ،نظیرتماسهاي ي به كار ًاز مهمترين عوامل انتقال بيمار ً خانوادگي ويادرمحيط ً حساب مي ايند . عفونت اوليه ،دراغلب كودكان باعث ايجاد واكنش نسجي ي نمي انجامد ي فعال ًو مسر ً محدودي مي گردد به بيمار ً منتشر مي گردد ًو منج ًر به ً در برخي ازكودكان ،به سرعت ولي ً بيماريً كشنده اي مي شود. نیز قابليت سرايت بيماري ،چندان زياد در اين گروه ً البته ً نمي باشد زيرا خلط چنداني توليد نمي شود ًو ضمنا كودكان ،به جاي اينكه خلط با ًال آمده بوسيله سرفه ًرا بیرون بيندازند معمو ًال به بلع آن مي پردازند . بيشتر صورت مي گیرد كه تعداد افراد ً در منازلي • انتقال سل ً جمعيت خانواده ،زياد باشد. • تهويه به خوبي صورت نگیرد . • عده زيادي كودك سالم ًو يك فرد بالغي كه خلط ا ًو شديدا در آن مكان زندگي نمايند. مثبت است ً در اوائل دوره عفونت سلي ،افراد مسلولً به ندرت ممكن • ً است بيماريً را به ديگران منتقل كنند زيرا تعداد كمي ي به محيط خارج ،وارد مينمايند. باكتر ً ي، دچار سل باليني بشوند به محض استقر ًار بيمار ً اگر ً • ً منتشر كنند. ً در محيط اطراف خود ميتوانند ميكرب را ً در مقايسه با بيماريهاي ويروس ي • البته قابليت سرايت بيماريً ً بسيار كم است ًو ًاز طريق ً نظیر سرخك ًو سرما خوردگي، ً تماس هاي موقت ًو سطحي ،منتقل نميشود. در شرايط نامطلوبي ًزندگي در تماس هاي خانوادگي كه ً • تنها ً مينمايند میزان آن به %25 - 50مي رسد ًو تا حدود 2هفته پس ًاز شروع درمان موثر ،ادامه مي يابد. انتقال ًاز طريق گوارش در نیز ً ابتلء به سل ًاز طريق دستگاه گوارش ،با خوردن مواد آلوده به باسيل سل ً در بسياريً ًاز نقاط دنيا كنترلً شیر ً گذشته شايع بوده ولي با پاستوريزه كردن ً شده است .برو ًز عفونت ًاز طريق دستگاه گوارشً ،بر خلف راه تنفس ي به نياز دارد. تعداد زيادي باسيل كخ ً انتقال ًاز طريق پوست ًو مخاط ورود اتفاقي باسيل سل به پوست بدن ًو يا تلقيح داخل چشمي آن ممكن است در بین پاتولوژيست ها ًو ميكروبيولوژيست ها اتفاق افتد. ندرتا ً انتقال از طريق مقاربت • • • • بيماران مبت ًل به سل دستگاه تناسلي ادراري ،معمو ًال داراي كانونً سلي فعالي ساير نقاط بدن خود ميباشند. در ً ً گرفتار است ًو علیرغم اينكه ادر ًار آنها حاويً ً نیز در اغلب موارد ،ريه آنها ً ً در دست نمي باشد0 باسيل كخ است ولي شواهدي دال ًبر انتقال به ديگران ً البته مايكوباكتريوم توبركولوزيس را از ( )Semenمردان مبت ًل به سل دستگاه تناسلي ادراري ،جدا نموده اند. طي مطالعه اي كه ًبر روي 229ز ًن مبت ًل به سل دستگاه تناسلي انجام شده دچار سل اين دستگاه بوده اند ًو لذا نیز ً است حدود 9/3درصد شوهران آنها ً نیز قابل انتقال باشد. احتمال دارد عفونتً ،از طريق تماس جنس ي ً • • • • • انتقال ازطريق تماس باحيوانات ومصرف لبنيات غیر پاستوريزه، اثر تماس با گا ًو مسلو ًل ًو مصرف لبنيات خام يا ً در ً ي ً سل گاو ً ايجاد ميشود. در گاوها ميشود ًو با مايكوباكتريوم بويس ،به آساني باعث ايجاد عفونت ً شیر گا ًو ترشح ميگردد گرفتاريً غدد شیريً ،از طريق ً در صورتي كه اينگونه شیرها بصورت خام مصرف شود باعث آلودگي انسان ً ميگردد. اين ميكروارگانيسم ًاز طريق لوزه ها خود را به عقده هاي لنفاويً گردني، میرساند ًو باعث آلودگي آنها ميشود .ضمنا با رسيدن به روده ،موجب ب ًرو ًز اير سل روده ميگردد ًو با راه يافتن به خونً ولنف ،باعث گرفتاريً سلي س ً نیز مي شود . اعضاء بدن ً . روند زماني هر زماني ممكن است حادث در ً • از آنجا كه بيماريً معمو ًال ماهيت مزمني دارد ًو ً ي فصلي خاص ي نيست . شود لذا داراي الگو ً نظر به اينكه يكي ًاز عوامل مساعد كننده تبديل عفونت سلي به بيماريً سل ً • میزان را بيماريهاي ويروس ي شناخته شده اي تشكيل مي دهند با ًال بودن ً در زمستان ًو بهار ،ممكن است بدينوسيله ،قابل توجيه باشد. تقريبي سل ً در ز ًير يك • هرچند نقش ازدحام جمعيت ًو گرد آمدن فرد مسلو ًل ًو افراد سالم ً در نیز نمي توان ً در فصولً سرد سال را ً سقف ًو فضاي محدود با تهويه ناكافي ً در فصل هاي سرد سال ،ناديده افزايش میزان برو ًز عفونت سلي ًو سل اوليهً ، گرفت. تاثير سن ،جنس • • • • • • ي سل ،مراحل جواني خود را مي گذراند میزان ب ًرو ًز در كشورهائي كه همه گیر ً ً بيشتر است. ً در زنان جوان در بالغین جوان ًو مخصوصا ً آن ً سر ي ها مراحل جواني را پشت ً در كشورهاي پيشرفته صنعتي كه همه گیر ً ً يشتر در سالخوردگان ب ً گذاشته ًو تكامل يافته ًتر مي باشند ,میزان برو ًز سل ً است . در سنین در ايران انجام شده است میزان برو ًز سل ً ًبراساس مطالعاتي كه ً باالتر از 50سالگي ،بيشتر است. ً دار است به ي برخور ً در خانم ها ًاز میزان برو ًز بيشتر ً در تمامي گروه هاي سنيً ، ً طوری که باالتر تدريجا ًاز ً در سنین در سنین قبل ًاز بلوغ ،به نسبت 2/5به 1است ولي ً ً فاصله آنها كاسته مي شود. تاثير شغل و موقعيت اجتماعي ساير پنوموكونيو ًز در مبتليان به سيليكو ًز ًو احتما ًال ً • شيوع سل ً بيشتر است . ً ها • پيش آگهي سيليكوتوبركولوزً درمان شده نیزنسبت به توبركولوزً بدتر است ًو دوره درماني سيليكوتوبركولوز ،نسبت به سادهً ، بيشتر مي باشد. ً توبركولوزً خالص، • توصيه شده است كه مبتليان به سيليكوزي كه تست ي داروئي با توبركولین مثبتي دارند تحت پوشش پيشگیر ً ايزونيازيد قرارگیرند. ميزان حمالت ثانويه • • • • • تماس ممتد و دايمي ،نظیر تماس اعضاء خانواده فرد مسلول با او میزان ابتلء به عفونت سلي رابه %30افزايش مي دهد. طي مطالعه اي كه در هلند انجام شده است حدود %50تماس يافتگان 14ـ0 ساله با اعضاء اسمیر مثبت خانواده واجد تست توبركولین مثبتي گرديده اند. اين رقم در تماس يافتگان با افراد اسمیر منفي و كشت مثبت ،فقط %5 است. یک نفر بیمار مبتل به سل ریوی اسمیر مثبت در سال می تواند 13-15نفر را آلوده کند. میزان حملت ثانويه سل ،حتي در اشكال ريوي اسمیر مثبت ،خيلي كمتر از بعض ي از بيماري هاي عفوني ديگر نظیر سرخك است. خطر تبديل عفونت سلي به بيماري فعال • • • • در صورت عفونت با غیر مبت ًل به ویروس ایدز (حدود % 90موارد) ً اغلب افراد ً ًِ در چنین افرادی که ی فعال سل مبت ًل نمی شوندً . هرگز به بیمار ً مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ً فاقد علئم بالینی اما آلوده به میکروب سل می باشند ،تنها مدرک نشان دهنده عفونت ممکن است داشتن یک تست پوستی توبرکولین مثبت باشد. ی سل مبت ًل هر زمانی ممکن است به بیمار ً در ً افراد آلوده به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ً اغلب بافت ها ًو اندام های بدن "به ویژه ریه ها" شوند؛ ًو این بیماریً می تواند ِ ً درگیر کند. را ً قر ًار دارد، در باالترین حد خود ً در فاصله زمانی کوتاهی پس ًاز عفونت ً شانس برو ًز بیماریً ً اما با گذشت زمان بطورً ثابت کاهش می یابد. خطر ابت ًل به سل (یعنی تبدیل شیر خواران ًو کودکان بدلیل ناکامل بودن سیستم ایمنیً ، • در ً انتشار ً بیشتر ًاز بزرگساالن است ًو همچنین دراین گروه سنی احتمال ً ی) عفونت به بیمار ً باالتر می باشد. سایر بخشهای بدن ً سل ًاز ریه ها به ً در کودکان بیمار ،ابتلء به سل معمو ًال ظرف د ًو سال او ًل بعد ًاز مواجهه ًو عفونت اتفاق • ً می افتد. در آنها ممکن است در زمان طفولیت به بیماریً مبت ًل نشده ًو سل ً اغلب کودکان آلوده ً ، • اما ِ ً در طو ًل عمرشان ایجاد شود .استرس های فیزیکی ًو روانی متفاوتی ممکن در زمانی ً بعدها ً است سبب پیشرفت ًو تبدیل مرحله عفونت به بیماریً سل گردد. سیر طبيعي سل درمان نشده در صورت عدم دریافت درمان ضد سل ،پس ًاز گذشت پنج • ً ی فوت کرده، سال ًاز بیماری %50 ،بیماران مبت ًل به سل ریو ً تا % 25آنها بدلیل برخورداریً ًاز یک دفاع ایمنی قویً خود بخود بهبود یافته و % 25آنها مبت ًل به سل مزمن عفونت زا باقی خواهند ماند. س گان" آغاز شده ًو ضایعه حاصله "فوک ًو ِ ً در ریه ها ً تکثیر باسیل های سل ً • عفونت سلی با ً ی ناف ریه هدایت می کنند ًو ی این باسیل ها را به غدد لنفاو ً ی لنفاو ً نامیده میشود .مجار ً نهایتا فوکوس گان به همراه این لنفادنوپاتی ناف ریه "کمپلکس اولیه" را تشکیل می دهند. انتشار یابند. ً در تمامی بدن در کمپلکس اولیه ممکن است ازطریق خو ًن ً • باسیل های موجود ً ی ًو ایمنی سلولی است) بطورً متوسط پس از 4تا 8 پاسخ ایمنی (که شامل حساسیت تاخیر ً مقدار دوزً عفونت زای ً حداکثر تا 12هفته بعد ًاز عفونت اولیه ایجاد میشود. ً هفته ًو کنار قدرت پاسخ ایمنی بدن تعیین خواهند کرد که پس ًاز آن چه اتفاقی خواهد در ً باسیل ً در عین حال ممکن تکثیر باسیل ها را متوقف می کند؛ ً در اغلب موارد ،پاسخ ایمنی ً افتادً . در بدن باقی بمانند. است تعدادی ًاز باسیل ها به حالت خفته ً پیامد های عفونت اولیه سلی • • • • -1عدم برو ًز بیماریً بالینی ًو تست پوستی توبرکولین مثبت ( این حالت ،پیامد متعارف و معمول عفونت اولیه سلی است که در % 90موارد اتفاق می افتد). نظیر اریتم ندوزوم ،التهاب ملتحمه -2واکنش های حساسیتی ( ً • • • • ًو التهاب انگشتان نظیر پنومونی سلی ،پرهوایی ریه ها ،کوالپس، -3عوارض ریویً ًو پلورً ( ً تراکم نسج ریه ًو افیوژن پلورً) در ناحیه گردن) ،مننژیت، ی منتشر ،لنفادنوپاتی (معمو ًال ً - 4بیمار ً پریکاردیت ًو سل ارزنی • post – primary TB • پس ًاز گذشت یک دوره نهفتگی چند ماهه تا چند ساله ًاز زمان عفونت ا ًولیه باز فعالی باسیل های سل خفته ی ممکن است ًاز طریق " ً رخ میدهد .این بیمار ً در طی یک عفونت اولیه" ًو یا "برو ًز مجدد عفونت سلی" ایجاد ی کسب شده ً شود. دیگر بدن را مبت ًل سا ًزد درگیر کرده اما مي تواند هرجای ً • معمو ًال ریه ها را ً ی لوب • تخریب وسیع ریه همراه با تشکیل حفره ،اسمیرخلط مثبت ،درگیر ً فوقانی ًو بطورً معمولً عدم وجود لنفادنوپاتی داخل قفسه سینه ای. Re-activation • بدین معناست که باسیل های خفته ای که برای ماهها ب ًاز در بافت های بدن فعالی ًو یا سال ها پس ًاز عفونت اولیه ً تکثیر میکنند ،که این ممکن است باقیمانده اند شروع به ً نظیر تضعیف سیستم ایمنی فرد در پاسخ به یک محرک ( ً ً بدلیل آلودگی به ویروس ایدز) اتفاق افتد. Re-infection دچار عفونت مجدد یک عفونت اولیه سلی در فردی است که قب ًل ً • به معنای تکر ًار عفونت ً شده است. طبقه بندي سل post- primary • -1سل ريويً • بیش از % 80موارد ابت ًل به سل را تشکیل می دهد ًو نزد بالغین غالباً همراه در آن صورت به شدت قابل با اسمیرخلط مثبت یعنی حاویً AFBاست که ً در آزمایش مستقیم منفی یا فقط در آنها خلط ً سرایت می باشد .مواردی که ً در ی بوده ًو پیش آگهی این بیماران حتی ً کمتر مسر ً در کشت مثبت باشدً ، ً اسمیر خلط مثبت است. ً بهتر ًاز موارد صورتی که به عللی درمان نشوند غالبا ً در گروه سل ریویً طبقه بندی • سل ارزنی را به دلیل درگیریً پارانشیم ریه هاً ، سایر اعضای بدن ،به طورً هر چند که به دلیل گرفتاریً ً ًو ثبت می کنند؛ ً نیز محسوب می شود. همزمان شکل شدید سل خارج ریویً ً طبقه بندي سل post- primary • • • • -2سل خارج ريويً سایر اعضای بدن به غیر ًاز ریه ها سل خارج ریویً اطلق می گردد؛ به ابتلی ً ی بدن ًاز جمله مدیاستن ،پلور ،استخوانها ًو که شامل گره های لنفاو ً مفاصل(مخصوصاً ستونً فقرات) ،مجاریً ادراریً -تناسلی ،سیستم عصبی دیگر اعضا است. (مننژ) ،روده ها ًو ً دیگر انتقال می یابد. ی بندرت به افراد ً سل خارج ریو ً ی مدیاستینال و /یا ناف ریه یا پلورال افیوژن سلی با نمای ی غدد لنفاو ً درگیر ً در گروه سل خارج ریویً بیمار ً در ریه ها همراه نباشد ً غیر طبیعی رادیولوژیک ً ً طبقه بندی می شود. ي اشكال شديد سل خارج ريو ً • مننژیت سلی ،سل ارزنی ،پریکاردیت سلی ،پلورال افیوژن د ًو طرفه یا شدید، ی تناسلی. سل ستو ًن مهره ها ،سل دستگاه گوارش ًو سل دستگاه ادرار ً در ی تا زمانی که وجود مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ً • طبق تعریف ،سل خارج ریو ً بیمار ثابت نشود ،مورد قطعی محسوب نمی شود؛ به همین دلیل وجود ً دار ی ًاز اهمیت باالیی برخور ً در سل خارج ریو ً شواهد ًو مستندات اثبات کننده ً است. ی که به عنوان "اشکال با شدت کمتر" • اشکال سل خارج ریو ً طبقه بندی میشوند شامل موارد ذیل می باشند: • سل غدد لنفاوی،افیوژن پلو ًر (یک طرفه) ناش ی ًاز سل ،سل جز ستونً مهره ها) ،سل مفاصل محیطی استخوان(به ً وپوست. نیز همانند سل بالغین به د ًو شکل ریویً ًو خارج ریویً • بیماریً سل کودکان ً تظاهر می کند. ً در شکل ریوی ،نزدکودکان اغلب بدست آوردن خلط ممکن نبوده ًو نتیجه • ً نیز منفی می باشد؛ لذا در کشت ً معموال حتی ً ً آزمایش خلط یا شیره معده عمدتا ًبر تاریخچه بالینی ،سابقه تماس کودک با فرد مبت ًل به سل ً تشخیص در خانواده) ،رادیوگرافی سینه ًو تست اسمیر خلط مثبت (مخصوصاً ً ً ی با ریو ً استوار است. ً توبرکولین هدف كلي برنامه كنترل سل سریع ی سل ًاز طریق کاهش هرچه ً بار بیمار ً چشمگیر ً ً • کاهش میر ناش ی ًاز آن ًو سپس کاهش ًتر میزان های شیوع ًو مرگ ًو ً در جامعه بطوریکه ًاز آن پس این بیماریً میزان برو ًز بیماریً ً بعنوان مشکل بهداشتی جامعه مطرح نباشد ًو زمینه دستیابی به مرحله حذف سل فراهم گردد. اهداف جهاني تعيین شده از سوي WHOبراي كشورها • • • • • اسمیر خلط ً ی با )1بهبودی کامل حداقل % 85موارد جدید مبت ًل به سل ریو ً مثبت اسمیر خلط مثبت ً )2کشف حداقل % 70بیماران مبت ًل به سل ریویً با زمان دستيابي ابتدا سال ً 2000و پس ًاز عدم حصو ًل آن تا زمان مزبور ،سال در سال 2005 نیز بخش قابل توجهی ًاز کشورها ً در نهایت ً 2005اعلم شد ًو ً به آن اهداف دست نیافتند؛ در صورت ذکر شده است .واقعیت آنست که ً هر چه سریعتر” ً ، عبارت " ً دستیابی به اهداف فوقً تا سال 2005دستیابی به هدف حذف سل تا سال امکانپذیر بود. ً 2050 هر یک میلیونً نفر = TB در ً کمتر ًاز یک مورد سل ً دستیابی به میزان برو ًز ً Elimination برنامه ملي كنترل سل در نظام شبکه • بخشنامه ادغام برنامه کنتر ًل ًو مراقبت سل ً صادر شد. ً در سال 1369 ً • سال 1375راهبرد DOTSابلغ شد. بيمار يابي • شك به بيماريً سل – شایع ترین علمت ابت ًل به بیماریً سل ریویً سرفه پایدار به مدت دو هفته یا بیشتر ا ظیر معمول همراه خلط می باشد و ممکن است با سایر عالیم تنفس ی (ن ً است که تنگی نفس ،درد قفسه سینه یا پشت ًو خلط خونی) و /یا علیم عمومی ًو مشترک همراه باشد. در بیماریً سل عبارتنداز :تب،کاهش اشتها،کاهش • علیم عمومی ًو مشترک ً وزن ،بی حالی ،تعریق شبانه ،خستگی زودرس ًو ضعف عمومی. بيماري غیر فعال غیر فعال است. اصوال ً ً • بیماریابی سل ی یعنی بیماران مبت ًل به • اساس برنامه بیماریابی ًبر یافتن منابع بیمار ً استوار است. ً سل ریویً خلط مثبت بيمار يابي فعال در معرض تماس نزدیک با بیماران مبت ًل به سل ریویً • بیماریابی فعال اصو ًال برای افراد ً سایر گروه هایی که بسته به میزان دسترس ی به منابع، خلط مثبت انجام می شود .اما ً تحت بیماریابی فعال سل قر ًار می گیرند عبارتند از: اکز بازپروری ،اردوگاه ها ،آسایشگاه نظیر زندان ها ،مر ً • جمعیت های متراکم؛ ً • های ساملندان وغیره نظیر افراد آلوده به عفونت HIV؛ نارسایی • ،بیماران مبت ًل به ضعف سیستم ایمنی ً کلیه ،دیابت کنترلً نشده ًو بیماران تحت درمان های تضعیف کننده سیستم ایمنی ًاز جمله :داروهای شیمی درمانی ًو کورتیکواستروئیدها در معرض نظر مواجهه ًو ابت ًل به سل ً • آن دسته ازکارکنان سیستم بهداشتی درمانی که ًاز ً سر وک ًار خطر با ًال یا متوسط قر ًار دارند بخصوص کارکنان آزمایشگاه سل که با خلط ً ً دارند. ي تشخيص سل ريو ً ی می بایست "سه نمونه کار ًاز فرد مشکوک به بیمار ً • برای این ً در عرض 2تا 3رو ًز جمع آوری ًو مورد آزمایش خلط" ً میکروسکوپی قر ًار داد. • First spot specimen • نمونه اول در اولین مراجعه بیمار و زیر نظر پرسنل بهداشتی گرفته می شود. • Early morning specimen • نمونه دوم :در همان روز اول یک ظرف خلط به بیمار داده می شود تا فردا صبح زود، در آن جمع آوری کرده ًو به واحد خلط صبحگاهی( قبل ًاز برخاستن ًاز بستر) خود را ً بهداشتی بیاورد. • Second spot specimen • نمونه سوم :در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتی پس از تحویل نمونه دوم یک نمونه در جا ًاز اوگرفته می شود. دیگر ً خلط ً پرستار یا کارمند بهداشتی جمع آوری ً نظر • نمونه ای که ز ًیر ً بیمار بدو ًن ه ًر بهتر ًاز نمونه ای است که توسط ً می شود ً در محلی با بهتر است نمونه ها ً گونه راهنمایی بدست می آیدً . باز جمع آوری گردد. در هوای ً تهویه مناسب ترجیحا ً هر سه نمونه ًاز بهتر است ً بیمار بستریً باشد ً در صورتی که ً • ً خلط صبحگاهی تهیه شود. ليتر است. هر نمونه خلط 3-5ميلي ً • حجم مطلوب برای ً در اسرع وقت به آزمایشگاه ارسال گردد .ایده آل آنست که این • نمونه ها باید ً بیشتر ًاز یک هفته بطو ًل ً کمتر از 72ساعت صورت پذیرد ًو نباید در ً کار ً ً انجامد. • آزمایشگاه ظرف مدت 24ساعت ًاز زمان دریافت نمونه باید نتیجه آن را حداکثر ظرف ً بیمار می بایست اسمیر ً ً تعیین ًو گزارش کند ًو نتیجه آزمایش اختیار محل بیماریابی ً در مدت 4رو ًز ًاز زمان تحویل نمونه به آزمایشگاه ً بیمار را ارسال نموده است) قر ًار بگیرد. (مرکزیً که نمونه ً در عرض 24 در صورت مثبت بودن نتیجه آزمایش خلط ،مناسب است ً • ً نمابر به محل بیماریابی اطلع داده شود. ساعت ًاز طریق تلفن یا ً در اطفال چنانچه اسمير شيره معده در دو نوبت مثبت • ً اسمیر خلط مثبت ثبت ً ی با باشد بیمار تحت عنوان سل ریو ً می گردد. پيشگيري اوليه • كليد اصلي كنتر ًل سل ،شامل يك برنامه كنترلً ملي موثر است. توبركولوزً (ً )NTP در سال ،1991مجمع جهاني بهداشت توصيه كرد كه • ً NTPsبايد براي حصولً به يك وضعيت رضايت در نيل به د ًو هدف در زمينه كنترلً توبركولوزيس ً بخش ً ز ًير تلش كند: اسمیر خلط مثبت ً ) 1تشخيص %70موارد جديد ) 2درمان موفق %85آنها • بايستي به منظو ًر ريشه كني منابع عفونت ًو قطع زنجیره ي ًاز افرادي كه سل فعال دارند به افراد انتقال باكتر ً حساس: در • بلفاصله اقدام به درمان بيماران نموده ،تاپايان درمان ً امر اجراي آن نظارت نمود. ً • همان شيوه اي كه امروزه تحت عنوان درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم ،ناميده شده (ً )DOTSو يكي ًاز موفق ترين برنامه هاي كنتر ًل سل تشخيص داده شده است. • ًاز طرفي رژيم درماني شامل ايزونيازيد ًو ريفامپيسین د ًر عرض در خلط 48ساعت باعث كاهش تعداد باسيل هاي زنده ً بيماران مي گردد. • اين روند ادامه پيدا ميكند تا اينكه در 7-10رو ًز بعد تعداد باسيل ها به يك دهم میزان اوليه ،كاهش مي يابد. نظر اغلب محققین ،بيماريً كه به مدت د ًو هفته تحت • به ً نظر باليني، درمان با داروهاي ضد سل قر ًار گیرد ًاز ً ُ ي غیرمسر ً فرض مي شود. يافتن افراد مبتال به عفونت سلي كار میرود تست در حال حاضر ،بهترين روش ي كه براي يافتن اينگونه افراد به ً • ً توبركولین مي باشد. تست توبركولين در آن • توبركولین ،مشتق پروتئيني خالص شده آبگوشتي است كه باسيل كخ را ً پرورش داده اند. صادر گرديده ً حاضر تنها جهت مصرف د ًو نوع ماده توبركولین ،مجوزً ً در حال • ً است ،يكي (ً Old Tuberculin (OTو ديگريً ( Purified Protein Derivative (PPD • PPDرا به صورت داخل پوستي (تست مانتو) مصرف مي كنند. • انواع محلول PPDبر حسب قدرت آنتی ژن PPD ) 1پنح واحدي كه معادل 0/1ميكروگرم است ًو محلولً استاندارد ميباشد. در افرادي كه بنظرمیرسد واكنش آنها شديد باشد ًو PPD ) 2يك واحدي كه ً كار میرود ًو قدرت آن يك پنجم فرآورده استاندارد در اطفال به ً مخصوصا ً توبركولین است. در افرادي كه با PPDپنج واحدي PPD ) 3دويست ًو پنجاه واحدي كه ً كار در آنها موجود است ب ً واكنش مطلوبي نشان نمي دهند ولي ظن وجود سل ً در صورتي كه ابر ماده استاندارد استً . در واقع قدرت آن پنجاه بر ً میرود ًو ً باز هم واكنش ي نسبت به تزريق اين ماده ،برو ًز نكند احتمال وجود سلً ، كمتر مي شود. ً ضوابط نگهدارى و مصرف صحيح ماده توبركولين ي گردد. در معرض نورً شديد ،اكيدا خود دار ً ً ) 1از قر ًار دادن آن ً در جاي تاريك نگهداريً شود. ) 2حتي املقدورً ً ً ) 3از يخ زدن آن جلوگیريً شود. در ديگر منتقل نشود زيرا ً ديگر ًو ًاز سرنگي به سرنگ ً ) 4هيچگاه ًاز ظرفي به ظرف ً جدار ظروف متعددً ،از قدرت آن كاسته ً اثر جذب آنتي ژن ،به در ً اينصورت ً ميشود. ) 5هرچه زود ًتر پس ًاز آماده شدن سرنگ ،بايستي به تزريق آن اقدام شود. نحوه انجام تست پوستی توبركولين • تست توبركولین را بايستي ترجيحا به صورت داخل پوستي انجام داد. ليتر ًاز محلولً PPDپنج واحدي را به • بدين ترتيب كه مقدار 0/1ميلي ً در سطح قدامي يا خلفي ساعد ،تزريق مي نمائيم. صورت داخل جلدي ً ديگر پوست بدن هم استفاده نمود ولي محل • البته ميتوان ًاز قسمت هاي ً ساير نقاط بدن ،ترجيح دارد. ساعدً ،بر ً سر سوزن نمره 26تا 27انجام داد. • تزريق را بايستي با ً در ز ًير سطحي ترين در داخل درم ،يعني ً • تزريق ،بايد درست ً قسمت پوست بدن صورت گیرد بطوري كه سطح اريب سرسوزن به سمت با ًال قر ًار داشته باشد ًو موجب رنگ در موضع ميليمتر ً ً پريدگي متورم ًو يا كهیريً به اندازه 6 - 10 در فاصله پنج غیر اينصورت بايد فورا تزريق را ً در ً بشود ً سانتيمتريً محل قبلي ،تكر ًار نمود. تفسير نتيجه تست توبركولين • • • • • بيشتر باشد نتيجه ً متر يا قطر اندوراسيون ،بالغ بر 10ميلي ً در صورتي كه ً ً تست ،مثبت تلقي ،ميگردد . قطر اندوراسيونً آنها به اين حد مي رسد ،بوسيله حداقل %90افرادي كه ً مايكوباكتريوم توبركولوزيس ،آلوده شده اند. نتر نیز افزو ً بيشتر باشد احتمال عفونت ً ً ضمنا هرچه شدت يا وسعت واكنش، ميباشد، متر واكنش نسبت به محلولً پنج واحدي، بيشتر از 15ميلي ً قطر ً به طوريكه ً در تمامي موارد ،به معني وقوع حتمي عفونت سلي ،تلقي ميگردد ً اندوراسيو ًن هاي كمتر ،به نح ًو شايعي ناش ي ًاز واكنش متقاطع با ساي ًر گونه هاي مايكوباكتريوم ،ميباشد. ساير در مناطقي كه ً • با اين وجود حتي واكنش هاي 10ـ 5ميلي متريً ً دار نميباشند بايستي مايك ًو باكتريوم ها ًاز شيوع چنداني برخور ً مشكوك به عفونت سلي ،تلقي شود. بيمار مسلولً داراي خلط • لذا درشخص ي كه سابقه تماس نزديك با ً در فردي كه علئم راديوگرافيك ،يا باليني ذكر ميكند ًو يا ً مثبت را ً منطبق ًبر سل ،را دارا است ميتوان نتيجه مورد بحث را به مايكوباكتريوم توبركولوزيس نسبت داد. نیز ممكن در افرادي كه قب ًل با BCGواكسينه شده اند ً • همچنین ً در مجموع، است با واكنش 10ـ 5ميلي متري ،مواجه شويم ولي ً متر را نبايد به سابقه واكسيناسيون، باالتر از 10ميلي ً واكنش هاي ً مگر اينكه واكسن BCGاخیرا دريافت شده باشد. نسبت داد ً درمان پيشگیري با ايزونيازيد (كموپروفيلكس ي) • • • • تجويز گردد : ً خطر با ًال بايد در معرض ً فقط براي افراد ً اسمیر خلط مثبت ً ي با نوزادان مادران مبت ًل به سل ريو ً در معرض تماس بوده اند ولي كمتر از 6سال كه ً كودكان ً علئم باليني بيماريً سل را ندارند. بيماران مبت ًل به نقص ايمني ،ديابت ًو نارسائي كليه كه نظر پزشك واجد تست توبركولین مثبت هستند طبق ً متخصص. ي با ايزونيازيد (كموپروفيلكس ي) به مقدار 5 • درمان پيشگیر ً هر كيلوگرم وزن بدن ميلي گرم به ازاي ً • براي مدت 6ماه ي سل ي ًاز موارد ،مانع تبديل عفونت سلي به بيمار ً در بسيار ً • ً مي گردد. واكسيناسيون • • • • واكسن BCGكه نوعي واكسن زنده ضعيف شده ي باسيل سل است. سوش گاو ً تاثیر اين واكسن ًبر اساس افزايش پاسخ ايمني است . ً در صورت ورود باسيل سل به قادر مي سازد تا ً میزبان را ً بدن ا ًو قبل ًاز اينكه تخريب بافتي ًو انتشار ،صورًت گیرد ي ًاز باسيل ها گردد. باعث ًاز بین بردن بسيار ً در انسان به اثبات رسيده گرچه كفايت اين واكسن ً تاثیر آن مورد بحث صاحبنظران مي است ولي میزان ً باشد . در كشورهائي كه بيماريً حاضر واكسن ً BCG ً در حال • ً در سطح وسيعي به دار است ً سلً ،از شيوع زيادي برخور ً مصرف میرسد. در دوران شیرخوارگي ًو يا اوائل طفوليت • اين واكسن بايستي ً در واقع قبل ًاز اينكه فرد ،مبت ًل به عفونت سلي بشود ًو ً تلقيح گردد. • • • • ي واكسيناسيو ًن BCGجز ًو برنامة گسترش ايمنساز ً كشوري است مطالعات متعدد نشان داده است كه با واكسيناسيو ًن خطیر ًو مرگ زاي بيماريً يعني ً نوزادان مي توان ًاز برو ًز موارد سل ارزني ًو مننژيت سلي جلوگیريً به عمل آورد. ًبر اساس دستورالعمل كشوري ،الزم است واكسن مزبورً د ًر در قسمت فوقاني بازوي بد ًو تولد به طو ًر داخل جلدي ً ليتر تلقيح شود. راست ًو به مقدار 0/05ميلي ً اين میزان براي كودكان تا سن يك سالگي كفايت مي كند ولي ليتر توصيه براي كودكان بيش ًاز يكسال به مقدار 0/1ميلي ً مي شود. صفر تا هشت درجه سانتي گراد نگهداريً در دماي ً پودر واكسن بايد ً • محلولً يا ً شود. در پايان عمليات واكسيناسيو ًن روزانه دورً ريخته • ويال هاي بازشده بايد ً شود. در كشو ًر ايران با توجه به بازرس ي بهداشتي ي ً در رابطه با كنتر ًل سل گاو ً • ً كشتار گاه ها ًو براساس آزمونً هاي پوستي ،دام هاي آلوده را ً در گوشت ً كشتار را اعمال مي نمايند ًو به ضدعفوني ً شناسائي نموده سياست تست ًو كردن اماكن دامي ،اقدام مي كنند. پيشگیري ثانويه • پيشگیريً ثانويه ،شامل درمان به موقع سل ،مخصوصا با بهره گیريً ًاز استراتژيً DOTSدرمان تحـت نظارت مستقيم ًبر مصرف داروً توسط بيماران ( = Directly Observed Treatment Short Course )DOTSمي باشد. • تشخيص زودرس ًو درمان به موقع بيماريً ،از اهميت اپيدميولوژيك باالیي دار است . برخور ً منجر به نجات جان بيماران ًو جلوگیريً ًاز برو ًز عوارض بيماريً مي ً • نه تنها نیز قطع مي كند. شود بلكه زنجیره انتقال را ً ىDOTS نتايج حاصل ًاز اجراى استراتژ ً باالتر افزايش مي يابد. 1ـ میزان بهبودي ( )Cure Rateتا ً %95و ً در جامعه حذف شده ًو به قطع زنجیره انتقال بيماريً مي انتشار باسيل ً ً 2ـ منابع انجامد. ي ميشود. 3ـ ًاز برو ًز موارد مقاوم به داروً پيشگیر ً به منظورً نظارت ًبر مصرف داروها توسط بيماران در 2ماهه او ًل درمان، ميتوان ًاز وجود افراد زير ،استفاده نمود: 1ـ كاركنان نظام مراقبت هاي اوليه بهداشتي 2ـ شبكه خدمات بهداشتي (رابطین بهداشت) قر ًار 3ـ اعضاء خانواده بيمار ،مشروط ًبر اينكه به اندازه كافي تحت آموزش ً گرفته باشند. پيشگيري ثالثيه • • • • • در ترميم ضايعات استخواني مفصلي مداخله ارتوپدي ً پيشرفته در موارد هيدروسفالي ناش ي ًاز مننژيت سلي تعبيه شنت ً در موارد اضمحلل ًو فيبروًز شديد لوبكتومي يا پنومونكتومي ً ريويً در مبتليان به آمپيم سلي تعبيه ً Chest tube منجر به ب ًاز تواني ً ساير مداخله هاي باليني ًو پاراكلينيكي كه ً بيماران مسلو ًل مي گردد. تعاریف استاندارد بر اساس محل ابتال به سل و وضعیت باکتریولوژیک سل ریوی اسمیرمنفی درمان • • • • • • • اهداف درمانی بیماران مبت ًل به سل عبارتند از: بهبود بیماران مسلو ًل ی سل ی ًاز مرگ یا عوارض ناش ی ًاز بیمار ً پیشگیر ً ی ی ًاز گسترش بیمار ً پیشگیر ً پیشگیریً ًاز پیدایش موارد مقاوم به درمان ی ًاز پیدایش موارد عود پیشگیر ً بیمار را تهدید می کند (آن هم به خطر شدید جانی ًو یا معلولیتی ً بجز زمانی که ً ً در سل جایگاهی تجویز رژیم کامل درمان ضد سل) ،درمان تجربی ً ً شرط تجویز گردد. ً نداشته ًو به هیچ وجه نباید پیشگیریً ًاز برو ًز ً • با توجه به وضعیت ًو روند میزان شیوع مقاومت به ایزونیازید ًو ضرورت نیز مطابق با ،توصیه های در کشورً ما ً سل مقاوم به چند داروً MDR-TBالزمست ً اسمیر خلط ً در بیماران مبت ًل به سل ریویً بین املللی ًو سازمان جهانی بهداشت حداقل ً بیمار مسلولً قر ًار دارد ،داروها تحت نظارت در ترکیب دارویی ً مثبت ،مادام که ریفامپین ً هر ناظر مطمئن ًو آموزش دیده مصرف شوند .این بدین معناست که ً مستقیم روزانه یک ً اسمیر خلط مثبت ً دو مرحله حمله ای ًو نگهدارنده رژیم درمانی بیماران مبت ًل به سل ریویً ً (اعم ًاز آنکه تحت گروه 1یا 2درمانی قر ًار داشته باشند) باید بطو ًر روزانه وتحت نظارت غیر ًاز نفر ًاز کارکنان بهداشتی ًو یا فردی آموزش دیده ًو مطمئن (ترجیحا فردی ً مستقیم یک ً ناظر مطمئن افراد خانواده ًو اقوام درجه یک) دریافت شود .نظارت مستقیم روزانه توسط ً بیشتر ًاز دوره نگهدارنده درمان دارای ارزش است ًو ً در طولً دوره حمله ای ًو آموزش دیده ً بیشتر ًاز ً در طولً مرحله نگهدارنده درمان بیماران گروه 2درمانی همچنین اهمیت آن ً بیماران گروه 1درمانی است. چهار ماه می • مرحله درمان نگهدارنده برای گروه درمانی ً 1 نتشر باشد ولی برای بیماران مبت ًل به مننژیت سلی ،سل م ً ارزنی یا مبتلیان به سل ستونً مهره ها یا ضایعات عصبی، مرحله نگهدارنده بمدت حداقل 7ماه توصیه می گردد. (مرحله نگهدارنده درمان مننژیت سلی ممکن است الزم باشد نیز افزایش یابد). تا 10ماه ً سایر داروهای در مقایسه با ً • تعیین دو ًز صحیح ریفامپیسین ً ضد سل ازاهمیت بیشتریً برخورداراست. • • • • • • بیمار مبت ًل به سل ریویً با سابقه بیش ًاز یک ماه درمان گروه یک ،پس ًاز حداقل د ًو اگر ً ً ی مثبت باشد ،تحت ماه غیبت ًاز درمان مجدداً مراجعه نماید وآزمایش مستقیم خلط و ً درمان گروه 2قر ًار می گیرد. بیشتر غیبت ًاز درمان ً دو ماه یا ی که تحت درمان گروه 1قر ًار داشته ،پس ًاز ً اگر بیمار ً ً ی منفی باشد در موقع مراجعه اسمیرخلط و ً مجدداً جهت ادامه درمان مراجعه نموده ًو ً آغاز کرد. نو ً باید درمان قبلی را ادامه ًو یا مجدداً ًاز ً کمتر ًاز یک ماه تحت درمان بوده ًو پس ًاز مدتی قطع درمان مراجعه ی ً چنانچه بیمار ً نیاز بیمار ً آغاز شود .این ً نو ً کرده باشد ،می بایست رژیم درمانی مربوطه ( 1یا )2مجددا ًاز ً بیشتر باشد انجام ً دو ماه یا به ثبت مجدد ندارد ًو فقط چنانچه مدت قطع درمان ًاو ً اسمیر خلط توصیه می شود. ً آزمایش یکبار و هر دوهفته ً در طولً مرحله حمله ای درمان حداقل ً بیمار ً توصیه می شود که ً یکبار توسط پزشک مربوطه معاینه و مورد بررس ی قرار گیرد. نیز ماهی ً در دوره نگهدارنده ً ً چرا DOTSضروري است؟ در مناطق مختلف دنیا حاکی ًاز آن است که با • مطالعات انجام شده ً اجرای DOTSمیزان دستیابی به موفقیت درمانی معادل 90- 95 بیشتر است همچنین این مطالعات نشان داده اند که حتی ً ً %و حتی در کشورهای پیشرفته ًو نزد بیماران تحصیل کرده ًو آگاه حداقل 30 ً %بیماران بعلت احساس بهبودی درمان را بطورً کامل ًو تا پایان ادامه نداده وبعد ًاز مدتی داروهای خود را قطع می کنند • • • • • خطر ً در طی دوران بارداریً بی مصرف اغلب داروهای ضد سل ً است ًو فقط استرپتومایسین بعلت اثرات اتوتوکسیک ًبر ًروی جنین تجویز می گردد ً ممنوعیت مصرف دارد ،که بجای آن اتامبوتولً )(2HRZE/4HR برای به حداقل رساندن اثرات جانبی ایزونیازید ًبر روی سیستم در روز (دوزً عصبی جنین مصرف پیریدوکسین به مقدار 10میلی گرم ً دار توصیه می شود. در خانم های بار ً ی) ً پیشگیر ً مادر بحدی نیست که نزدکودک اثرات شیر ً در ً میزان داروها ً محافظتی ًو درمانی داشته باشد مادر به نوزاد منتقل نمي شود. شیر ً عفونت سلي ًاز طريق ً پايش حين و بعد از درمان مثبت شدن یکی از دو نمونه خلطی که در هر مرحله از پایش درمان بیماران تهیه می شود ،جهت اعلم مثبت بودن نتیجه آزمایش در آن مرحله کافی است. پيگیري بيماران بعد از بهبودي در بیمارانی که داروهای خود را بطورً منظم مصرف کرده ًو دوره درمان را بطورً کامل • عود ً ی بعد ًاز قطع ی به پیگیر ً نادر استً .از این ر ًو بیماران بطو ًر معمو ًل نیاز ً طی کرده باشند ً دو سال اولً بعد ًاز پایان درمان در ً در صورت وقوع معمو ًال ً درمان ندارندً .از آنجائی که عود ً در معموال همراه علیم بالینی خواهد بود ،لذا کافی است به بیماران توصیه نمود که ً ً بوده ًو شرایط پیدایش مجدد علیم بسرعت جهت معاینه ًو بررس ی مراجعه نمایند. در این زمینه عبارتند از :افراد ً HIV+و موارد مبت ًل به سل مقاوم به • تنها موارد استثنا ً چند داروً یکبار برای مدت حداقل 2سال ًاز زمان ختم هر سه ماه ً • این د ًو گروه ًاز بیماران را الزمست ً نظر احتمال عود تحت بررس ی بالینی ًو پیگیریً قر ًار داد. درمان ضد سل ًاز ً • ٦۷ .5باكتريولوًًژيً يا آسيب شناس ي مثبت ق الذکر؛ معیار فو ً ً در صورت فراهم آمدن سه داده ًاز پنج • ً • کودک را باید با تشخیص سل تحت درمان دارویی قر ًار داد. بذکر است که وجود نتایج میکروب شناس ی ًو یا آسیب • الزم ً معیار پنجم)؛ به تنهایی جهت تشخیص شناس ی مثبت ( ً وشروع درمان ضد سل کفایت می کند. بررس ي موارد تماس • • • • • • مورد در تماس :به شخص ی گفته می شود که با یک بیمار مبتال به سل مواجهه داشته نظر ًاز میزان تماس) است (صرف ً در تماس نزدیک به شخص ی گفته می شود که با فرد مسلولً تماس طوالنی یا مکررً مورد ً بسیار نزدیک ً ی تماس بیمار با و ً ی ً در دوران سرایت پذیر ً داشته ًو یا اینکه ً داشته است. با توجه به تعریف فوق؛ اعضای خانواده بیمار حداقل افرادی هستند که می بایست تحت بررس ی و پیگيری فعال قرار گيرند. کدام گروه از بیماران مسلول از نظر بررس ی فعال اطرافیان در درجه بالتری از اولویت قرار دارند ؟ اسمیر خلط مثبت؛ ً • بیماران مبت ًل به سل ریویً در رادیوگرافی قفسه • بیماران مبت ًل به سل ریویً دارای کاویته ً سینه • بیماران مبت ًل به سل حنجره. • اطرافیان کودک مبت ًل به سل؛ اگرچه انتقال سل ًاز ک ًودکان مبت ًل پدیده غیرمعمولی است؛ اما اطرافیان کودکان مسلولً با هدف پیدا کردن منبع آلوده کننده کودک می بایست تحت بررس ی فعال قر ًار گیرند. در کشورً ما ،ایزونیازید به • تنها رژیم دارویی مورد قبولً برای درمان پیشگیریً ً مقدار 5میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بطور روزانه و برای مدت حداقل 6ماه است. ی فعال را به • درمان پیشگيری با INHاحتمال تبدیل عفونت سلی به بیمار ً در غیاب عفونت مجدد (Re- اثر حفاظتی آن ً میزان % 90کاهش داده ًو ً ) infectionطوالنی مدت و Life longاست. مقاومت دارويي • • • • در سال های اخیر ،وزارت بهداشت ،درمان ًو آموزش پزشکی برای ً نیاز برای یک بیمار خرید داروهای مورد ً کمتر ًاز دویست هز ًار تومان هزینه کرده مبت ًل به سل حساس به داروً ً بیمار مبت ًل به در حالیکه قیمت خرید داروهای ضدسل یک ً است؛ ً MDR-TBبرای دولت بالغ بر 25میلیو ًن تومان بوده است. در کشورً ما عبارتست از: رژیم استاندارد اصلی مورد استفاده ً "افلوکساسین +آمیکاسین +سیکلوسرین +پروتیونامید + اتامبوتو ًل” مقاومت دارويي در • -1اجراي كامل DOTSبهترين راه ًو اقدام اصلي ً جلوگیريً ًاز برو ًز موارد مزمن سل ًو گسترش MDR-TB است. • -2شناسایی بموقع موارد سل مقاوم ًو سپس درمان هرچه سریعتر آنها با رژیم های دارویی صحیح حاوی داروهای ً خط دوم ضد سل نيز می تواند اقدامی موثر برای توقف چرخه انتقال سل مقاوم به داروً باشد. فرمهاي برنامه ملي مبارزه با سل • • • • فرم بيماريابي موارد مشكوك كارت درمان سل كارت /دفترچه همراه بيمار دفتر ثبت سل شهرستان ً دفتر ثبت نتايج آزمايشگاهي سل • ً