خطاهای پزشکی
Download
Report
Transcript خطاهای پزشکی
تیم مدرسان حاكميت باليني
دفتر مدیریت بیمارستاني و تعالي خدمات باليني
وزارت بهداشت ،درمان و اموزش پزشکی
آقای حسین عالمی 34ساله بدلیل درد کمر ( )LBPبه
آورژآنس بیمارستان آلف مرآجعه نموده آست .آو آین درد
رآ در هفته گذشته تحمل کرده و در شرح حال هیچ نک ته
قابل توجهی غیر آز یک هفته تب که با آستامینوفن
برطرف شده ،ندآرد.
در سوآبق آو آعتیاد به موآد مخدر تزریقی تا یکسال
گذشته هست که با متادون و آیبوپروفن تحت درمان
قرآر گرفته آست.
در معاینه تاکیکاردی مختصر و درد ناحیه لومبوساکرآل
مشهود وگزآرش رآدیو گرآفی نرمال آست.
آقای عالمی با تشخیص درد ناحیه تحتانی کمر ساده و
خود محدود شونده با آیبوپروفن و توصیه به آسترآحت
و ویزیت بعدی توسط پزشک مرخص میگردد
آقای عالمی روز بعد به پزشک مرآجعه نکرد ولی بدلیل
درد شبانه کمر ،شب بعد مجددآ به آورژآنس
بیمارستان دیگر مرآجعه نمود ولی باز هم با مسکن و
توصیه به ویزیت بعدی مرخص شد
بعد آز چهار روز آقای عالمی با شکایت آز تشدید درد و
کوتاهی نفسهایش به آورژآنس آمد و در معاینه رآلهای
دوطرفه ریوی ،سوفل قلبی در ناحیه میترآل و خطوط
فلکسورآل هردو آندآم تحتانی مرآجعه نمود.
.
آقای عالمی با فاصله کوتاهی پس آز بستری مبتال به نارسای ی
تنفسی ،آفت سلولهای خونی و نارسای ی حاد کلیوی شد و
علیرغم تالشهای جدی تیم پزشکی برآی بازگشت و تزریق
سلولهای خونی و وآزو پرسور ها ،به دلیل خونریزی آز نقاط
مختلف بدن و شوک در گذشت.
کشت خون آقای عالمی که پس آز مرگ آو آماده شد،
آستافیلوکوک آوروئس مقاوم به متی سیلین رآ نشان دآد که
وژتاسیون تریکوسپید و پنومونی و آنفارک تهای کلیه رآ سبب شده
بود .در حالیکه هیچیک آز آین مشکالت و آحتمال بروز آنها در
طی دوهفته مرآجعات مکرر آقای عالمی مدنظر قرآر نگرفت و
حتی یک آنتی بیوتیک هم دریافت نکرده بود
آیا آندوکاردیت عفونی در آفرآد معتاد تزریقی نا شناخته آست؟
آیا سابقه تب و آعتیاد تزریقی در شرح حال کم آهمیت آست؟
آیا همه تشخیصهای آفترآقی کمردرد ،آنهم در فردی معتاد مد توجه بود؟
پس آز مرآجعه مجدد و بستری شدن چه فرآیندی مناسب بود؟
تب ،سابقه آعتیاد ،عفونت آدرآری و یا پوستی ،کاهش وزن چرآغهای قرمز در مدیریت بیمار
کمردردی هستند
بعنوآن یک قانون آفرآد معتاد دآرآی ریسک باالی آبتال به عفونتهای شدید هستند پس بررسی
کشت خون و عفونتهای آحتمالی در آولویت مدیریت بیمارآن معتاد آست.
حال شما بگویید آیا خطای ی رخ دآد؟؟؟
خطا ها یا آشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توآنند منجر به آسیب به بیمار گردند
،آین خطاها شامل آشتباهات تشخیصی ،آشتباهات در تجویز دآرو و روشهای درمانی ،آشتباه در
پروسیجر جرآحی ،آشتباه در آستفاده آز فناوری و تجهیزآت ،آشتباه در تفسیر تستهای
پارآکلینیک میباشند.
خطاهای پزشکی آز Malpracticeمتفاوت آند چرآ خطا حادثه یا آشتباه علیرغم حسن
نیت آست ولی در Malpracticeقصور و جهل سزآوآر سرزنش با یا بدون قصد
مجرمانه رخ دآده آست.
From Reference.MD .PubMed Database
قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامهریزی یا اجرا
که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته
میشود.
آین تعریف به طور مشخص حیطههای کلیدی علل خطا
(قصور یا آرتکاب ،برنامهریزی و آجرآ) رآ دربرمیگیرد .
7
آخرین آمار میزآن مرگومیر حاصل آز خطاهای یاتروژنیک رقمیبین 230تا 284
هزآر مورد در سال در آمریکاست و رقم قبلی مرگ و میر در آثر خطا 225هزآر
مورد در سال.
با آین حساب پس آز علل قلبی -عروقی و سرطانها ،خطاهای پزشکی سومین
علت مرگومیر در جامعه امریکا رآ تشکیل میدهند .در رتبه چهارم مرگومیر
ناشی آز سک تههای مغزی قرآر دآرد که آز نظر آماری فاصله بسیار زیادی با عامل
سوم یعنی خطاهای پزشکی دآرد .
خطاهاي پزشكي ساالنه بيش از حوآدث و سوآنح ،سرطان پستان و يا آيدز باعث مرگ و مير
ميشود.
ً
معموال مهمترین علل مرگومیر رآ بیماریهای قلبی -عروقی ،سرطانها و تروماها
میدآنیم.
مقاله مجله : JAMAخطاهای پزشکی جزو مهمترین علل مرگومیر هستند و باید در
فهرست مهمترین علل مرگومیر دنیا قرآر بگیرند .
طبق مطالعات آخیر دک تر باربارا استارفیلد Barbara Starfieldآز دآنشکده بهدآشت
و سالمت عمومی دانشگاه جانزهاپکنیز:
تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمدهای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار ان گذشت .
Journal of the American Medical Association
(JAMA), Dr. Starfield
انجمن پزشكي امريكا :(Institute of medicine) IOM
مرگ سالیانه 225000هزارنفر و اسيب جدي 500هزارنفر وخسارت 63/7ميليون دالر كه 17ميليون ان قابل
پيشگيري است
تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6جت جنگي در روز است
%10 موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازانها قابل پيشگيري هستند .
%13 آز ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود .
%59 آزبيمارآن خدمات مشابه تكرآري مي گيرند كه باعث هزينه آضافي مي شود .
%70 آز Adverse Eventsها قابل پيشگيري آست .
%6 آز Adverse Evertsها بشكل بالقوه قابل پيشگيري آست .
%24 آز Adverse Evertsها غيرقابل پيشگيري آست .
.8 هرسال 160هزارخطاي آشتباهات آطالعات شخصي درآزمايشگاهها آتفاق مي آفتد
ً
دريك دهه ،مرگ هائي كه به سبب تدآخالت پزشكي آيجاد شده آند تقريبا 8
ميلیون مي باشد كه بيشترآزكل مرگ هائي آست كه آمريكا درهمه جنگ ها دآشته
آست
7000 بيمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهم وبرهم Sloppyمي
ميرند .
5/7 ميليون جرآحي ودرمانهاي غيرضروري درسال آنجام مي شود.
بيش آزنيمي آزجمعيت آمريكا درمان هاي پزشكي غيرضروري دريافت مي كنند كه
برآبر 50.000نفردر روز آست.
ً
%42 مردم مستقيما توسط آشتباهات پزشكي يا دآروئي تحت تاثيرقرآرمي گيرند .
براوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي هر ده بیمار ،یک
بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است .طیف
وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد.
در كشورهاي در حال توسعه ،احتمال اينكه بيماران در بيمارستان ها صدمه
ببينند بسيار بيشتر از احتمال ان در كشورهاي صنعتي است .خطر احتمالي
عفونت هاي اك تسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود
20برابر بيشتر از امار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد.
The numbers can be overwhelming and astonishing:
The error rate of ICU's (Intensive Care Units) would be
like the post office losing over 16,000 pieces of
mail every hour of every day
Or like our banks wrongly cashing 32,000 checks
every hour of every day, every year!
Studies indicate that 400,000 preventable drug-related
injuries occur each year in hospitals. Another 800,000
occur in long-term care settings, and roughly 530,000
occur just among Medicare recipients in outpatient .The
committee noted that these are likely underestimates.
400,000 preventable drug-related injuries in hospitals
will result in at least $3.5 billion in extra medical costs
this year.
A study of outpatient clinics found that medicationrelated injuries there resulted in roughly $887 million in
extra medical costs in 2000
National Academy of Science 2006
روش درست ما آنطور که می خوآهیم پیش نمی رود خطادرآجرآی
درمان”“error of execution
روش آنتخابی ما آز ریشه آشتباه آست خطا در برنامه ریزی برآی
بیمار”“error of planning
در هر مرحله آز آرآئه خدمات بالینی آز تشخیص تا درمان حتی در فاز
پیشگیری
همه خطاها منجر به آسیب نمی شوند .آنهاییکه منجر به آسیب می شوند
بعنوآن خطای Sentinelیا هشدآردهنده نامیده میشوند چون
قابل آجتناب آند و در صورت توجه ،دقت و آقدآم فوری می توآن آز
وقوع حادثه پیشگیری کرد .
حوآدثی که متعاقب یک مدآخله یا موآجهه پزشکی منجر به آسیب به
بیمار آز سوی آرآئه کنندگان می گردند و با شرآیط بیمارو بیماری زمینه آی
آو آرتباطی ندآشته و خارج آز سیر قابل آنتظار بیماری رخ می دهند.
وقايع غير منتظره منجر به مرگ يا صدمه جدي (، )Death/Harmفيزيكي يا فيزيولوژيك يا خطر وقوع آنها
آگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود.
مثال مرگ یک بیمار بدلیل پنومونی متعاقب عمل جراحی
مرگ یا عارضه جدی شبیه آز دست دآدن عملکرد یک عضو که به شرآیط بیماری و بیماری زمینه آی بیمار
مرتبط نباشد و یا یکی آز حوآدث زیر هرچند به مرگ یا آز دست دآدن عملکرد عضو منجر نشود(JCAHO( :
خودکشی بیمار
ترخیص کودک به خانوآده دیگر
تجاوز به بیمار
تزریق گروه خونی آشتباه
جرآحی آشتباهی روی بیمار دیگر یا عضو دیگر
.1
.2
.3
آشتباهي كه توانائي بالقوه آيجاد حادثه يا آتفاق ناخوآسته رآ دآرد آما بعلت شانس متوقف
شده و روي ندآده آست .
علت خوش شانسي ()Good Fortune Reasons
قوي بودن بيمار ( تزريق پني سيلين به بيمار دآرآي سابقه آلرژي ولي عدم آيجاد وآكنش
بيمار)
مدآخله همزمان آفرآد يا آعمالي ديگر (پرستار متوجه تجويز آشتباه پزشك مي شود ).
مرور مجدد آطالعات Recovery of Identificationبررسي
مجددنام بيمار ونوع دآروي تزريقي
حوآدثي كه آتفاق مي آفتد ولي نتيجه هيچ آسيبي جهت بيمار ندآرد
()No Actual Harm
ولي حالت بالقوه درآيجاد آسيب رآ تاپايان پروسه دآرد .
حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندآرد
در آمریکا مهمترین خطاها عبارتند آز:
Suicide
خودکشی بیمار )(16.7%
خطاهای قبل و بعدآز عمل جرآحی )pre & Post Operation (12.1%
Medication Error
خطا در تجویز )(11.6%
Wrong Site
جرآحی روی موضع آشتباه )(11%
Patient Fall
آفتادن بیمار )(5.1%
خطاهای آنسانی شامل
تشخیص
تجویز
ثبت
درمان
خطاهای سازمانی شامل
ساختاری
فرآیندی
خطای وآبسته به تکنولوژی
تاخیر در تشخیص
آشتباه در تشخیص
تشخیص
فقدآن تشخیص
تجویز
آستفاده نامناسب آز فن آوری دآرو تجهیزآت
روشها
خطای آنسانی
ثبت
خطاهای
پزشکی
درمان
دوز نامناسب
بیش آز حد کمتر آز حد
دآرو یا تست یا آبزآر بالینی آشتباه
روآبط و هماهنگی
خطای مدیریتی سازمانی
ساختار/فرآیند
خطای سیستمی
مسیر آشتباه بالینی
خطای تکنولوژی /تکنیکی
آرزیابی و پایش نامناسب بیمار
Mistake
Lapse
آطالعات در دسترس نباشد یا آطالعات ناقص باشد
آطالعات درست به کار نادرست گرفته شود
برنامه درمان یا مسیر درمانی درست طرآحی شده ولی
Slip
آجرآی آن آشتباه باشد
.
Mistaks
)Slips (visible) / Slapses (non-visible
خطا برآساس دآنش ناكافي و مشكل علمي
نارسائي در رفتارهاي Attentional
شكست درفرآيندهاي آستنباطي
نارسائي درترجمه صحيح آطالعات
آشتباه دردستورآلعمل ها ,
خطای برنامه ریزیPlan
آشتباه در جنبه حل مساله آی
Solving Problem
خطا برآساس مهارت
آشتباه در رفتارهاي كليشه آي :
Autopilot, Automatic, Schematic
خطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه
خطا در آجرآ Executive
)عمل آنجام شده طبق دستورآلعمل آن نباشد(
-1عدم تجربه (آفرآد تازه كار)
-2آموزش ناكافي
-1نظارت بيشتر بر كار وپرسنل
-2آموزش مناسب وكافي
.1
.2
.3
.4
آختالالت هيجاني ()Emotional
مشكالت حسي ()Sensort
خستگي
-آسترس
.1
توج ه ب ه پروتك ل ه ا (تجهي زآت ،مح يط ك ار وآس تفاده آز چ ك
ليست ها)
كاهش خستگي پرسنل (عدم شيفت هاي طوالني )
كاهش وحذف تغييرآت غيرضروري در تجهيزآت
حذف عوآمل آيجاد آختالل حوآس (تلفن و )...
نظارت بر آسترآتژيهاي و ...
.2
.3
.4
.5
پايه Base
فاك تورهاي خطر
Risk factors
رآه هاي پاسخ
و
كاهش خطر
Human Commissionآنجام آقدآم آشتباه
دآروی آشتباه
آندیکاسیون آشتباه
روش آنتقال آشتباه به بیمار مثال تزریق وریدی بجای عضالنی
طول مدت درمان یا فوآصل آشتباه
نام بیمار یا آطالعات آشتباه آز آو
Human Omissionعدم آقدآم آشتباه
ناتوآنی در تنظیم دوز
عدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیاز
عدم تجویز روش آستفاده توسط بیمار
عدم ذکر آطالعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری
Active فورآ قابل مشاهده
برآی تمیز دآدن آینکه آیا خطا صورت گرفته یا نه ،نیاز به هیچ بررسی نیست و
بقول معروف مثل روز روشن آست
Latent خطاهاي غير مشهود يا كمتر مشهود
تشخیص خطا نیازمند تحلیل و بررسی بیشتر آست
خطاي مخفي Latent Error
خطاي فعال Active Error
لبه غير برنده چاقوScapelt Blunt End
-1لبه تيز چاقوي جراحي Sharp End
( Scapelپرسنل يا سيستم مراقبتي )
نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد
-2سريعاو فورا ً مشاهده مي شود
در اليه هاي مختلف مراقبت هاي درماني
است (غير مستقيم تاثيرگذار است )
-3در نقطه تماس وخط اول درگيري
پرسنل و بيماراست (بيمار – پرسنل )
بطور غير مستقيم با خطا ارتباط دارد
(ارتباط غير مستقيم با بيمار ) (تاثير گذار
بر پرسنل ،تجهيزات ،دارو )
معموال قانون گذاري برنامه ريزي و
آموزش نامناسب سبب است
-4بطور مستقيم با خطا مرتبط است (
ارتباط مستقيم با بيمار)
خطاي مديريت سازمان
29
20 Aug. 2010
Created by: Dr. Hamidreza Ghazavi
-5معموالً شخص در بروز دخالت دارد
-6خطاي عملكرد كاركنان (صف اول)
وجود فرآیند تحلیل علی خطاها بخشی آز معیارهای آعتبار بخشی بیمارستانی در کشورهای
توسعه یافته آست.
آینکه فرآیندی قابل آطمینان و مستمر در محل بیمارستان برآی شناسای ی خطاهای مهم یا
Sentinelو تحلیل ریشه های وقوع آن وجود دآشته باشد .
آینکه آسترآتژیهای بیمارستان برآی کاهش خطاها و طرآحی مدآخالت آصالحی برآی رفع خطاها
آز پیش تعیین شده باشد.
آینکه آثربخشی مدآخله آصالحی برآی رفع خطر Sentinelآندآزه گیری شود و ظرف
بازه زمانی معین ( مثال 45روز) علل و ریشه های خطاهای مهم سنجیده و آقدآم آصالحی
صورت گرفته باشد.
* رویکرد به خطاهای پزشکی:
خطاهای پزشکی رآ می توآن آز دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرآر دآد.
[ ]1دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا
[ ]2دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approachبه خطا
در آین دو رویکرد در موآرد ذیل با یکدیگر متفاوتند:
نوع نگرش به علل و عوآمل آیجاد کننده خطا
نحوه مدیریت خطا،
.1به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا ،پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی آست.
.2رویکرد ساده آیست که طبق آن رخدآد نامطلوب و علت آیجاد آن (فرد خطاکار) ً
کامال مشخص
آست.
هر فردی به تنهای ی پاسخگوی عمل خویش آست،
.3با تاکید بر آین آصل که
.4دآرآی سابقه ای طوالنی در دنیای طبابت می باشد.
بر آساس چنین آستداللی ،در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی ،بدون در نظر گرفتن علل
و عوآمل زمینه آی آن ،تنها فرد پاسخگو جرآح و در صورت رخ دآدن هر گونه آشتباه در مصرف
داروی بیمارآن تنها کسی که مؤآخذه می شود ،پرستار خوآهد بود.
.5تمامی تالش ها برآی کاهش خطا بر آفرآد و آقدآم آشتباه صورت گرفته
متمرکز آست
.6برآی بهبود عملکرد آفرآد آز روش های ی مانند ذیل برای فرد خطاکار،
آستفاده می شود.
آموزش آجباری،
هشدآر،
وضع قوآنین و
تعیین مجازآت
در آین رویکرد به جای سرزنش آفرآد خطاکار ،به خطاها به عنوان پدیده های ی
اجتناب ناپذیر که می توان از انها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد،
نگریسته می شود.
بر خالف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازآت وی می
باشد ،رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه آی آست که
آحتمال وقوع خطا در آن کم شود.
برآی آین منظور ،باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تاثیر گذار بر پیدایش
خطا در داخل سیستم پردآخت.
عوآملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه غیر مستقیم تاثير مي گذآرند.
در هرمرحله آي آمكان وقوع حادثه مي باشد و برطرف كردن عوآمل تاثير گذآر
نمي توآند آز وقوع مجدد آن جلوگيري كند ،ولي مي توآند آيمني سيستم
مرآقبتي رآ بهبود بخشد.
عوآملي كه مستقيما باعث آيجاد حادثه مي شوند :
-1برطرف كردن آين عوآمل باعث جلوگيري وكاهش شانس آيجاد آنوآع
مشابه حوآدث در آينده مي شود .
-2آين عوآمل نقش مهمي در آناليز حادثه دآرد.
)Root Cause Analysis-(RCA
درون هر سیستم ،نواقص متعددی وجود دآرد ولی آین نوآقص همیشه منجر به بروز خطا
نمی شوند.
بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که :نقص های موجود در قسمت های مختلف
سیستم ،به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این
نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند.
ً
در وآقع ،حوادث بزرگ غالبا نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد
موجود در سیستم می باشند که توآنسته آند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر
گرفته شده ،عبور نمایند.
توآلی رویدآدهای فوق رآ که بیانگر آثر تجمعی نوآقص موجود در سیستم (نقص در عوامل
سازمانی ،تکنیکی و انسانی) در آیجاد آنوآع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه
کرده آند.
دآروی تجویز شده برآی بیمار آطاق 402که در برگه آردر و در لیست دآروهای تحویلی آز
دآروخانه درست تحویل گرفته شده به بیماری در آطاق 412دآده شده آست و منجر به
عوآرض جانبی شده آست.
در رآوند صبحگاهی ،با توجه به شرآیط جدید بیمار تغییر دآروهای تجویزی بیمار عنوآن
گردید ولی شیفت پرستار عوض شده و پرستار بعدی آز آین تغییرآت بی آطالع بوده که به
همان روآل قبلی آدآمه دآده آست که به بدحالی بیمار در آثر بی توجهی به تغییر عالئم آو منجر
گردید.
شناسای ی خطاهای مهم
برقرآری و مستند سازی فرآیندهای شناسای ی و تحلیل و بازخوآنی و آصالح خطاها
شناسای ی دالیل بروز خطا در باالترین سطح
شناسای ی دالیل بروز خطا درسطح میانی
شناسای ی دالیل بروز خطا درسطح عملیات
تفسیر و بازخوآنی خطاها
آتخاذ تصمیمات منتهی به پیشگیری و رفع خطاهای آتی
سنجش و آندآزه گیری بکارگیری آین تصمیمات و رآه حلهای جدید