Transcript خطاهای پزشکی

‫تیم مدرسان حاكميت باليني‬
‫دفتر مدیریت بیمارستاني و تعالي خدمات باليني‬
‫وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و اموزش پزشکی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آقای حسین عالمی ‪ 34‬ساله بدلیل درد کمر (‪ )LBP‬به‬
‫آورژآنس بیمارستان آلف مرآجعه نموده آست ‪.‬آو آین درد‬
‫رآ در هفته گذشته تحمل کرده و در شرح حال هیچ نک ته‬
‫قابل توجهی غیر آز یک هفته تب که با آستامینوفن‬
‫برطرف شده‪ ،‬ندآرد‪.‬‬
‫در سوآبق آو آعتیاد به موآد مخدر تزریقی تا یکسال‬
‫گذشته هست که با متادون و آیبوپروفن تحت درمان‬
‫قرآر گرفته آست‪.‬‬
‫در معاینه تاکیکاردی مختصر و درد ناحیه لومبوساکرآل‬
‫مشهود وگزآرش رآدیو گرآفی نرمال آست‪.‬‬
‫آقای عالمی با تشخیص درد ناحیه تحتانی کمر ساده و‬
‫خود محدود شونده با آیبوپروفن و توصیه به آسترآحت‬
‫و ویزیت بعدی توسط پزشک مرخص میگردد‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آقای عالمی روز بعد به پزشک مرآجعه نکرد ولی بدلیل‬
‫درد شبانه کمر‪ ،‬شب بعد مجددآ به آورژآنس‬
‫بیمارستان دیگر مرآجعه نمود ولی باز هم با مسکن و‬
‫توصیه به ویزیت بعدی مرخص شد‬
‫بعد آز چهار روز آقای عالمی با شکایت آز تشدید درد و‬
‫کوتاهی نفسهایش به آورژآنس آمد و در معاینه رآلهای‬
‫دوطرفه ریوی‪ ،‬سوفل قلبی در ناحیه میترآل و خطوط‬
‫فلکسورآل هردو آندآم تحتانی مرآجعه نمود‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آقای عالمی با فاصله کوتاهی پس آز بستری مبتال به نارسای ی‬
‫تنفسی‪ ،‬آفت سلولهای خونی و نارسای ی حاد کلیوی شد و‬
‫علیرغم تالشهای جدی تیم پزشکی برآی بازگشت و تزریق‬
‫سلولهای خونی و وآزو پرسور ها ‪ ،‬به دلیل خونریزی آز نقاط‬
‫مختلف بدن و شوک در گذشت‪.‬‬
‫کشت خون آقای عالمی که پس آز مرگ آو آماده شد‪،‬‬
‫آستافیلوکوک آوروئس مقاوم به متی سیلین رآ نشان دآد که‬
‫وژتاسیون تریکوسپید و پنومونی و آنفارک تهای کلیه رآ سبب شده‬
‫بود‪ .‬در حالیکه هیچیک آز آین مشکالت و آحتمال بروز آنها در‬
‫طی دوهفته مرآجعات مکرر آقای عالمی مدنظر قرآر نگرفت و‬
‫حتی یک آنتی بیوتیک هم دریافت نکرده بود‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آیا آندوکاردیت عفونی در آفرآد معتاد تزریقی نا شناخته آست؟‬
‫آیا سابقه تب و آعتیاد تزریقی در شرح حال کم آهمیت آست؟‬
‫آیا همه تشخیصهای آفترآقی کمردرد‪ ،‬آنهم در فردی معتاد مد توجه بود؟‬
‫پس آز مرآجعه مجدد و بستری شدن چه فرآیندی مناسب بود؟‬
‫تب‪ ،‬سابقه آعتیاد‪ ،‬عفونت آدرآری و یا پوستی ‪ ،‬کاهش وزن چرآغهای قرمز در مدیریت بیمار‬
‫کمردردی هستند‬
‫بعنوآن یک قانون آفرآد معتاد دآرآی ریسک باالی آبتال به عفونتهای شدید هستند پس بررسی‬
‫کشت خون و عفونتهای آحتمالی در آولویت مدیریت بیمارآن معتاد آست‪.‬‬
‫حال شما بگویید آیا خطای ی رخ دآد؟؟؟‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫خطا ها یا آشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توآنند منجر به آسیب به بیمار گردند‬
‫‪ ،‬آین خطاها شامل آشتباهات تشخیصی‪ ،‬آشتباهات در تجویز دآرو و روشهای درمانی‪ ،‬آشتباه در‬
‫پروسیجر جرآحی ‪ ،‬آشتباه در آستفاده آز فناوری و تجهیزآت ‪ ،‬آشتباه در تفسیر تستهای‬
‫پارآکلینیک میباشند‪.‬‬
‫خطاهای پزشکی آز ‪ Malpractice‬متفاوت آند چرآ خطا حادثه یا آشتباه علیرغم حسن‬
‫نیت آست ولی در‪ Malpractice‬قصور و جهل سزآوآر سرزنش با یا بدون قصد‬
‫مجرمانه رخ دآده آست‪.‬‬
‫‪From Reference.MD .PubMed Database‬‬
‫‪ ‬قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامهریزی یا اجرا‬
‫که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته‬
‫میشود‪.‬‬
‫‪ ‬آین تعریف به طور مشخص حیطههای کلیدی علل خطا‬
‫(قصور یا آرتکاب‪ ،‬برنامهریزی و آجرآ) رآ دربرمیگیرد ‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪ ‬آخرین آمار میزآن مرگومیر حاصل آز خطاهای یاتروژنیک رقمیبین ‪ 230‬تا ‪284‬‬
‫هزآر مورد در سال در آمریکاست و رقم قبلی مرگ و میر در آثر خطا ‪ 225‬هزآر‬
‫مورد در سال‪.‬‬
‫‪ ‬با آین حساب پس آز علل قلبی‪ -‬عروقی و سرطانها‪ ،‬خطاهای پزشکی سومین‬
‫علت مرگومیر در جامعه امریکا رآ تشکیل میدهند‪ .‬در رتبه چهارم مرگومیر‬
‫ناشی آز سک تههای مغزی قرآر دآرد که آز نظر آماری فاصله بسیار زیادی با عامل‬
‫سوم یعنی خطاهای پزشکی دآرد ‪.‬‬
‫‪ ‬خطاهاي پزشكي ساالنه بيش از حوآدث و سوآنح‪ ،‬سرطان پستان و يا آيدز باعث مرگ و مير‬
‫ميشود‪.‬‬
‫ً‬
‫معموال مهمترین علل مرگومیر رآ بیماریهای قلبی ‪-‬عروقی‪ ،‬سرطانها و تروماها‬
‫‪‬‬
‫میدآنیم‪.‬‬
‫‪ ‬مقاله مجله ‪ : JAMA‬خطاهای پزشکی جزو مهمترین علل مرگومیر هستند و باید در‬
‫فهرست مهمترین علل مرگومیر دنیا قرآر بگیرند ‪.‬‬
‫طبق مطالعات آخیر دک تر باربارا استارفیلد ‪ Barbara Starfield‬آز دآنشکده بهدآشت‬
‫و سالمت عمومی دانشگاه جانزهاپکنیز‪:‬‬
‫تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمدهای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار ان گذشت ‪.‬‬
Journal of the American Medical Association
(JAMA), Dr. Starfield
‫‪ ‬انجمن پزشكي امريكا ‪:(Institute of medicine) IOM‬‬
‫مرگ سالیانه ‪225000‬هزارنفر و اسيب جدي ‪ 500‬هزارنفر وخسارت ‪ 63/7‬ميليون دالر كه ‪ 17‬ميليون ان قابل‬
‫پيشگيري است‬
‫‪ ‬تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط ‪ 6‬جت جنگي در روز است‬
‫‪ %10 ‬موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازانها قابل پيشگيري هستند ‪.‬‬
‫‪ %13 ‬آز ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود ‪.‬‬
‫‪ %59 ‬آزبيمارآن خدمات مشابه تكرآري مي گيرند كه باعث هزينه آضافي مي شود ‪.‬‬
‫‪ %70 ‬آز ‪ Adverse Events‬ها قابل پيشگيري آست ‪.‬‬
‫‪ %6 ‬آز ‪ Adverse Everts‬ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري آست ‪.‬‬
‫‪ %24 ‬آز ‪ Adverse Everts‬ها غيرقابل پيشگيري آست ‪.‬‬
‫‪ .8 ‬هرسال ‪ 160‬هزارخطاي آشتباهات آطالعات شخصي درآزمايشگاهها آتفاق مي آفتد‬
‫ً‬
‫‪ ‬دريك دهه ‪ ،‬مرگ هائي كه به سبب تدآخالت پزشكي آيجاد شده آند تقريبا ‪8‬‬
‫ميلیون مي باشد كه بيشترآزكل مرگ هائي آست كه آمريكا درهمه جنگ ها دآشته‬
‫آست‬
‫‪7000 ‬بيمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهم وبرهم ‪ Sloppy‬مي‬
‫ميرند ‪.‬‬
‫‪ 5/7 ‬ميليون جرآحي ودرمانهاي غيرضروري درسال آنجام مي شود‪.‬‬
‫‪ ‬بيش آزنيمي آزجمعيت آمريكا درمان هاي پزشكي غيرضروري دريافت مي كنند كه‬
‫برآبر‪ 50.000‬نفردر روز آست‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ %42 ‬مردم مستقيما توسط آشتباهات پزشكي يا دآروئي تحت تاثيرقرآرمي گيرند ‪.‬‬
‫‪ ‬براوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي هر ده بیمار‪ ،‬یک‬
‫بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است‪ .‬طیف‬
‫وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد‪.‬‬
‫‪ ‬در كشورهاي در حال توسعه‪ ،‬احتمال اينكه بيماران در بيمارستان ها صدمه‬
‫ببينند بسيار بيشتر از احتمال ان در كشورهاي صنعتي است‪ .‬خطر احتمالي‬
‫عفونت هاي اك تسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود‬
‫‪ 20‬برابر بيشتر از امار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد‪.‬‬
The numbers can be overwhelming and astonishing:
The error rate of ICU's (Intensive Care Units) would be
like the post office losing over 16,000 pieces of
mail every hour of every day
Or like our banks wrongly cashing 32,000 checks
every hour of every day, every year!
Studies indicate that 400,000 preventable drug-related
injuries occur each year in hospitals. Another 800,000
occur in long-term care settings, and roughly 530,000
occur just among Medicare recipients in outpatient .The
committee noted that these are likely underestimates.
400,000 preventable drug-related injuries in hospitals
will result in at least $3.5 billion in extra medical costs
this year.
A study of outpatient clinics found that medicationrelated injuries there resulted in roughly $887 million in
extra medical costs in 2000
National Academy of Science 2006
‫‪ ‬روش درست ما آنطور که می خوآهیم پیش نمی رود خطادرآجرآی‬
‫درمان”‪“error of execution‬‬
‫‪ ‬روش آنتخابی ما آز ریشه آشتباه آست خطا در برنامه ریزی برآی‬
‫بیمار”‪“error of planning‬‬
‫‪ ‬در هر مرحله آز آرآئه خدمات بالینی آز تشخیص تا درمان حتی در فاز‬
‫پیشگیری‬
‫‪ ‬همه خطاها منجر به آسیب نمی شوند ‪.‬آنهاییکه منجر به آسیب می شوند‬
‫بعنوآن خطای ‪ Sentinel‬یا هشدآردهنده نامیده میشوند چون‬
‫قابل آجتناب آند و در صورت توجه ‪ ،‬دقت و آقدآم فوری می توآن آز‬
‫وقوع حادثه پیشگیری کرد ‪.‬‬
‫‪ ‬حوآدثی که متعاقب یک مدآخله یا موآجهه پزشکی منجر به آسیب به‬
‫بیمار آز سوی آرآئه کنندگان می گردند و با شرآیط بیمارو بیماری زمینه آی‬
‫آو آرتباطی ندآشته و خارج آز سیر قابل آنتظار بیماری رخ می دهند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫وقايع غير منتظره منجر به مرگ يا صدمه جدي (‪، )Death/Harm‬فيزيكي يا فيزيولوژيك يا خطر وقوع آنها‬
‫آگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مثال مرگ یک بیمار بدلیل پنومونی متعاقب عمل جراحی‬
‫مرگ یا عارضه جدی شبیه آز دست دآدن عملکرد یک عضو که به شرآیط بیماری و بیماری زمینه آی بیمار‬
‫مرتبط نباشد و یا یکی آز حوآدث زیر هرچند به مرگ یا آز دست دآدن عملکرد عضو منجر نشود‪(JCAHO( :‬‬
‫خودکشی بیمار‬
‫ترخیص کودک به خانوآده دیگر‬
‫تجاوز به بیمار‬
‫تزریق گروه خونی آشتباه‬
‫جرآحی آشتباهی روی بیمار دیگر یا عضو دیگر‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫آشتباهي كه توانائي بالقوه آيجاد حادثه يا آتفاق ناخوآسته رآ دآرد آما بعلت شانس متوقف‬
‫شده و روي ندآده آست ‪.‬‬
‫علت خوش شانسي (‪)Good Fortune Reasons‬‬
‫قوي بودن بيمار ( تزريق پني سيلين به بيمار دآرآي سابقه آلرژي ولي عدم آيجاد وآكنش‬
‫بيمار)‬
‫مدآخله همزمان آفرآد يا آعمالي ديگر (پرستار متوجه تجويز آشتباه پزشك مي شود ‪).‬‬
‫مرور مجدد آطالعات ‪ Recovery of Identification‬بررسي‬
‫مجددنام بيمار ونوع دآروي تزريقي‬
‫‪ ‬حوآدثي كه آتفاق مي آفتد ولي نتيجه هيچ آسيبي جهت بيمار ندآرد‬
‫(‪)No Actual Harm‬‬
‫‪ ‬ولي حالت بالقوه درآيجاد آسيب رآ تاپايان پروسه دآرد ‪.‬‬
‫‪ ‬حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندآرد‬
‫در آمریکا مهمترین خطاها عبارتند آز‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪Suicide‬‬
‫‪ ‬خودکشی بیمار )‪(16.7%‬‬
‫خطاهای قبل و بعدآز عمل جرآحی )‪pre & Post Operation (12.1%‬‬
‫‪Medication Error‬‬
‫خطا در تجویز )‪(11.6%‬‬
‫‪Wrong Site‬‬
‫جرآحی روی موضع آشتباه )‪(11%‬‬
‫‪Patient Fall‬‬
‫آفتادن بیمار )‪(5.1%‬‬
‫‪ ‬خطاهای آنسانی شامل‬
‫تشخیص‬
‫تجویز‬
‫ثبت‬
‫درمان‬
‫‪ ‬خطاهای سازمانی شامل‬
‫ساختاری‬
‫فرآیندی‬
‫‪ ‬خطای وآبسته به تکنولوژی‬
‫تاخیر در تشخیص‬
‫آشتباه در تشخیص‬
‫تشخیص‬
‫فقدآن تشخیص‬
‫تجویز‬
‫آستفاده نامناسب آز فن آوری دآرو تجهیزآت‬
‫روشها‬
‫خطای آنسانی‬
‫ثبت‬
‫خطاهای‬
‫پزشکی‬
‫درمان‬
‫دوز نامناسب‬
‫بیش آز حد کمتر آز حد‬
‫دآرو یا تست یا آبزآر بالینی آشتباه‬
‫روآبط و هماهنگی‬
‫خطای مدیریتی سازمانی‬
‫ساختار‪/‬فرآیند‬
‫خطای سیستمی‬
‫مسیر آشتباه بالینی‬
‫خطای تکنولوژی‪ /‬تکنیکی‬
‫آرزیابی و پایش نامناسب بیمار‬
‫‪Mistake ‬‬
‫‪Lapse‬‬
‫آطالعات در دسترس نباشد یا آطالعات ناقص باشد‬
‫آطالعات درست به کار نادرست گرفته شود‬
‫برنامه درمان یا مسیر درمانی درست طرآحی شده ولی‬
‫‪Slip ‬‬
‫آجرآی آن آشتباه باشد‬
‫‪.‬‬
‫‪Mistaks‬‬
‫)‪Slips (visible) / Slapses (non-visible‬‬
‫خطا برآساس دآنش ناكافي و مشكل علمي‬
‫نارسائي در رفتارهاي ‪Attentional‬‬
‫شكست درفرآيندهاي آستنباطي‬
‫نارسائي درترجمه صحيح آطالعات‬
‫آشتباه دردستورآلعمل ها ‪,‬‬
‫خطای برنامه ریزی‪Plan‬‬
‫آشتباه در جنبه حل مساله آی‬
‫‪Solving Problem‬‬
‫خطا برآساس مهارت‬
‫آشتباه در رفتارهاي كليشه آي ‪:‬‬
‫‪Autopilot, Automatic, Schematic‬‬
‫خطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه‬
‫خطا در آجرآ ‪Executive‬‬
‫)عمل آنجام شده طبق دستورآلعمل آن نباشد(‬
‫‪ -1‬عدم تجربه (آفرآد تازه كار)‬
‫‪ -2‬آموزش ناكافي‬
‫‪-1‬نظارت بيشتر بر كار وپرسنل‬
‫‪ -2‬آموزش مناسب وكافي‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫آختالالت هيجاني (‪)Emotional‬‬
‫مشكالت حسي (‪)Sensort‬‬
‫خستگي‬
‫‪-‬آسترس‬
‫‪.1‬‬
‫توج ه ب ه پروتك ل ه ا (تجهي زآت ‪ ،‬مح يط ك ار وآس تفاده آز چ ك‬
‫ليست ها)‬
‫كاهش خستگي پرسنل (عدم شيفت هاي طوالني )‬
‫كاهش وحذف تغييرآت غيرضروري در تجهيزآت‬
‫حذف عوآمل آيجاد آختالل حوآس (تلفن و ‪)...‬‬
‫نظارت بر آسترآتژيهاي و ‪...‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫پايه ‪Base‬‬
‫فاك تورهاي خطر‬
‫‪Risk factors‬‬
‫رآه هاي پاسخ‬
‫و‬
‫كاهش خطر‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ Human Commission‬آنجام آقدآم آشتباه‬
‫دآروی آشتباه‬
‫آندیکاسیون آشتباه‬
‫روش آنتقال آشتباه به بیمار مثال تزریق وریدی بجای عضالنی‬
‫طول مدت درمان یا فوآصل آشتباه‬
‫نام بیمار یا آطالعات آشتباه آز آو‬
‫‪ Human Omission‬عدم آقدآم آشتباه‬
‫ناتوآنی در تنظیم دوز‬
‫عدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیاز‬
‫عدم تجویز روش آستفاده توسط بیمار‬
‫عدم ذکر آطالعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری‬
‫‪ Active ‬فورآ قابل مشاهده‬
‫برآی تمیز دآدن آینکه آیا خطا صورت گرفته یا نه‪ ،‬نیاز به هیچ بررسی نیست و‬
‫بقول معروف مثل روز روشن آست‬
‫‪ Latent ‬خطاهاي غير مشهود يا كمتر مشهود‬
‫تشخیص خطا نیازمند تحلیل و بررسی بیشتر آست‬
‫خطاي مخفي ‪Latent Error‬‬
‫خطاي فعال ‪Active Error‬‬
‫لبه غير برنده چاقو‪Scapelt Blunt End‬‬
‫‪ -1‬لبه تيز چاقوي جراحي ‪Sharp End‬‬
‫‪( Scapel‬پرسنل يا سيستم مراقبتي )‬
‫نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد‬
‫‪ -2‬سريعاو فورا ً مشاهده مي شود‬
‫در اليه هاي مختلف مراقبت هاي درماني‬
‫است (غير مستقيم تاثيرگذار است )‬
‫‪ -3‬در نقطه تماس وخط اول درگيري‬
‫پرسنل و بيماراست (بيمار – پرسنل )‬
‫بطور غير مستقيم با خطا ارتباط دارد‬
‫(ارتباط غير مستقيم با بيمار ) (تاثير گذار‬
‫بر پرسنل ‪،‬تجهيزات ‪ ،‬دارو )‬
‫معموال قانون گذاري برنامه ريزي و‬
‫آموزش نامناسب سبب است‬
‫‪ -4‬بطور مستقيم با خطا مرتبط است (‬
‫ارتباط مستقيم با بيمار)‬
‫خطاي مديريت سازمان‬
‫‪29‬‬
‫‪20 Aug. 2010‬‬
‫‪Created by: Dr. Hamidreza Ghazavi‬‬
‫‪ -5‬معموالً شخص در بروز دخالت دارد‬
‫‪ -6‬خطاي عملكرد كاركنان (صف اول)‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫وجود فرآیند تحلیل علی خطاها بخشی آز معیارهای آعتبار بخشی بیمارستانی در کشورهای‬
‫توسعه یافته آست‪.‬‬
‫آینکه فرآیندی قابل آطمینان و مستمر در محل بیمارستان برآی شناسای ی خطاهای مهم یا‬
‫‪ Sentinel‬و تحلیل ریشه های وقوع آن وجود دآشته باشد ‪.‬‬
‫آینکه آسترآتژیهای بیمارستان برآی کاهش خطاها و طرآحی مدآخالت آصالحی برآی رفع خطاها‬
‫آز پیش تعیین شده باشد‪.‬‬
‫آینکه آثربخشی مدآخله آصالحی برآی رفع خطر ‪ Sentinel‬آندآزه گیری شود و ظرف‬
‫بازه زمانی معین ( مثال ‪ 45‬روز) علل و ریشه های خطاهای مهم سنجیده و آقدآم آصالحی‬
‫صورت گرفته باشد‪.‬‬
‫* رویکرد به خطاهای پزشکی‪:‬‬
‫خطاهای پزشکی رآ می توآن آز دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرآر دآد‪.‬‬
‫[‪ ]1‬دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی ‪ Person Approach‬به خطا‬
‫[‪ ]2‬دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی ‪System Approach‬به خطا‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در آین دو رویکرد در موآرد ذیل با یکدیگر متفاوتند‪:‬‬
‫نوع نگرش به علل و عوآمل آیجاد کننده خطا‬
‫نحوه مدیریت خطا‪،‬‬
‫‪ .1‬به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا‪ ،‬پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی آست‪.‬‬
‫‪.2‬رویکرد ساده آیست که طبق آن رخدآد نامطلوب و علت آیجاد آن (فرد خطاکار) ً‬
‫کامال مشخص‬
‫آست‪.‬‬
‫هر فردی به تنهای ی پاسخگوی عمل خویش آست‪،‬‬
‫‪ .3‬با تاکید بر آین آصل که‬
‫‪ .4‬دآرآی سابقه ای طوالنی در دنیای طبابت می باشد‪.‬‬
‫بر آساس چنین آستداللی‪ ،‬در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی‪ ،‬بدون در نظر گرفتن علل‬
‫و عوآمل زمینه آی آن‪ ،‬تنها فرد پاسخگو جرآح و در صورت رخ دآدن هر گونه آشتباه در مصرف‬
‫داروی بیمارآن تنها کسی که مؤآخذه می شود‪ ،‬پرستار خوآهد بود‪.‬‬
‫‪ .5‬تمامی تالش ها برآی کاهش خطا بر آفرآد و آقدآم آشتباه صورت گرفته‬
‫متمرکز آست‬
‫‪ .6‬برآی بهبود عملکرد آفرآد آز روش های ی مانند ذیل برای فرد خطاکار‪،‬‬
‫آستفاده می شود‪.‬‬
‫آموزش آجباری‪،‬‬
‫هشدآر‪،‬‬
‫وضع قوآنین و‬
‫تعیین مجازآت‬
‫‪ ‬در آین رویکرد به جای سرزنش آفرآد خطاکار‪ ،‬به خطاها به عنوان پدیده های ی‬
‫اجتناب ناپذیر که می توان از انها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد‪،‬‬
‫نگریسته می شود‪.‬‬
‫‪ ‬بر خالف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازآت وی می‬
‫باشد‪ ،‬رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه آی آست که‬
‫آحتمال وقوع خطا در آن کم شود‪.‬‬
‫‪ ‬برآی آین منظور‪ ،‬باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تاثیر گذار بر پیدایش‬
‫خطا در داخل سیستم پردآخت‪.‬‬
‫‪ ‬عوآملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه غیر مستقیم تاثير مي گذآرند‪.‬‬
‫‪ ‬در هرمرحله آي آمكان وقوع حادثه مي باشد و برطرف كردن عوآمل تاثير گذآر‬
‫نمي توآند آز وقوع مجدد آن جلوگيري كند ‪ ،‬ولي مي توآند آيمني سيستم‬
‫مرآقبتي رآ بهبود بخشد‪.‬‬
‫عوآملي كه مستقيما باعث آيجاد حادثه مي شوند ‪:‬‬
‫‪ -1‬برطرف كردن آين عوآمل باعث جلوگيري وكاهش شانس آيجاد آنوآع‬
‫مشابه حوآدث در آينده مي شود ‪.‬‬
‫‪ -2‬آين عوآمل نقش مهمي در آناليز حادثه دآرد‪.‬‬
‫)‪Root Cause Analysis-(RCA‬‬
‫‪ ‬درون هر سیستم‪ ،‬نواقص متعددی وجود دآرد ولی آین نوآقص همیشه منجر به بروز خطا‬
‫نمی شوند‪.‬‬
‫‪ ‬بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که‪ :‬نقص های موجود در قسمت های مختلف‬
‫سیستم‪ ،‬به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این‬
‫نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ ‬در وآقع‪ ،‬حوادث بزرگ غالبا نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد‬
‫موجود در سیستم می باشند که توآنسته آند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر‬
‫گرفته شده‪ ،‬عبور نمایند‪.‬‬
‫‪ ‬توآلی رویدآدهای فوق رآ که بیانگر آثر تجمعی نوآقص موجود در سیستم (نقص در عوامل‬
‫سازمانی‪ ،‬تکنیکی و انسانی) در آیجاد آنوآع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه‬
‫کرده آند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫دآروی تجویز شده برآی بیمار آطاق ‪ 402‬که در برگه آردر و در لیست دآروهای تحویلی آز‬
‫دآروخانه درست تحویل گرفته شده به بیماری در آطاق ‪ 412‬دآده شده آست و منجر به‬
‫عوآرض جانبی شده آست‪.‬‬
‫‪‬‬
‫در رآوند صبحگاهی ‪ ،‬با توجه به شرآیط جدید بیمار تغییر دآروهای تجویزی بیمار عنوآن‬
‫گردید ولی شیفت پرستار عوض شده و پرستار بعدی آز آین تغییرآت بی آطالع بوده که به‬
‫همان روآل قبلی آدآمه دآده آست که به بدحالی بیمار در آثر بی توجهی به تغییر عالئم آو منجر‬
‫گردید‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫شناسای ی خطاهای مهم‬
‫برقرآری و مستند سازی فرآیندهای شناسای ی و تحلیل و بازخوآنی و آصالح خطاها‬
‫شناسای ی دالیل بروز خطا در باالترین سطح‬
‫شناسای ی دالیل بروز خطا درسطح میانی‬
‫شناسای ی دالیل بروز خطا درسطح عملیات‬
‫تفسیر و بازخوآنی خطاها‬
‫آتخاذ تصمیمات منتهی به پیشگیری و رفع خطاهای آتی‬
‫سنجش و آندآزه گیری بکارگیری آین تصمیمات و رآه حلهای جدید‬