Transcript (9) راه حل ایمنی بیمار

‫پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می‬
‫رسید روی خود را می پوشانید‪ .‬از او سبب‬
‫این کار را پرسیدند‪.‬‬
‫گفت‪ :‬از مردگان این گورستان شرم دارم‪.‬‬
‫زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از‬
‫من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده‬
‫است!‬
‫برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی‪ ،‬نشر دانش ص‬
FIRST
DO
NO HARM
‫‪ Medical Errors statistics‬آمارخطاهاي پزشكي‬
‫‪ ‬انجمن پزشكي آمريكا ‪:(Institute of medicine) IOM‬‬
‫مرگ سالیانه ‪225000‬هزارنفر و آسيب جدي ‪ 500‬هزارنفر وخسارت ‪ 63/7‬ميليون دالر كه ‪17‬‬
‫ميليون آن قابل پيشگيري است‬
‫‪ ‬تعداد كل مرگ ناش ي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط ‪ 6‬جت جنگي در روز است‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ %10‬موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل‬
‫پيشگيري هستند ‪.‬‬
‫‪ %13‬از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود ‪.‬‬
‫‪ %59‬ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود ‪.‬‬
‫‪ %70‬از ‪ Adverse Events‬ها قابل پيشگيري است ‪.‬‬
‫‪ %6‬از ‪ Adverse Events‬ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري است ‪.‬‬
‫‪ %24‬از ‪ Adverse Events‬ها غيرقابل پيشگيري است ‪.‬‬
‫‪ .8‬هرسال ‪ 160‬هزارخطاي اشتباهات اطالعات شخص ي درآزمايشگاهها اتفاق مي‬
‫افتد‬
‫مدیریت ریسک (خطر)‬
‫چیست؟‬
‫مسئولیت آن در سازمان‬
‫شما با چه کسی است؟‬
‫ریسک در بهداشت و درمان چگونه است؟‬
QuIC Report to the President: Doing What Counts For Patient Safety (2000).
www.bmjpg.com/thu27/m9_1.ppt
Error problem
‫فراوانی و شیوع خطا های پزشکی‬
)2006 ، ‫عوارض جانبی ثبت شده در هفت کشور (برداشت از وینسنت‬
‫تعداد بیمارستانهای مورد‬
‫مطالعه‬
‫تعداد پذیرش در‬
‫بیمارستان‬
‫ميزان عوارض‬
)‫ از پذیرش‬٪( ‫جانبی‬
‫نویسنده‬
‫محل‬
Brennan et al. (1991)
United States
51
20864
3.7
Wilson et al. (1995)
Australia
28
14179
16.6*
Vincent et al. (2001)
England
2
1014
10.8
Schioler et al. (2001)
Denmark
17
1097
9.0
Davis et al. (2001)
New Zealand
13
6579
11.2
Michel et al. (2004)
France
7
778
14.5
Baker et al. (2004)
Canada
20
3745
7.5
* later recalculated to 10.6%
‫تعاریف‬
‫‪ ‬مخاطره ‪ -‬هر وضعیت واقعی یا بالقوه که می تواند باعث‬
‫صدمه ‪ ،‬بیماری یا مرگ افراد ‪،‬آسیب یاتخریب یا از دست‬
‫دادن تجهیزات ودارایی سازمان شود‬
‫‪ ‬ریسک ‪ -‬احتمال مخاطره یا عواقب بد ‪ ،‬احتمال قرار گرفتن‬
‫در معرض آسیب‬
‫‪ ‬شدت – نتیجه قابل انتظار از لحاظ درجه صدمه ‪ ،‬آسیب به‬
‫اموال ‪ ،‬و یا دیگر موارد مضری که می تواند اتفاق بیفتد‬
‫مدیریت ریسک در حوزه سالمت‬
‫تعریف ‪:‬‬
‫‪ ‬انجام فعالیت های بالینی و‬
‫اداری برای شناسایی ‪،‬‬
‫ارزیابی ‪ ،‬و کاهش خطر‬
‫آسیب به بیماران ‪ ،‬کارکنان ‪،‬‬
‫و مالقات کنندگان و خطر از‬
‫دست دادن خود سازمان‬
‫)‪(Joint commission, 2007‬‬
‫مدیریت ریسک در مراقبت سالمت‬
‫مدیریت خطر ‪:‬‬
‫شناسایی ‪ ،‬بررسی ‪ ،‬تجزیه و تحلیل ‪ ،‬و ارزیابی‬
‫خطرات‬
‫و‬
‫انتخاب با صرفه ترین روش ‪:‬‬
‫تصحیح ‪ ،‬کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی‬
‫چرا مدیریت ریسک یک استراتژی موثر برای کاهش آسیب است؟‬
‫‪ ‬شواهد مثبت از دیگر صنایع در معرض خطر زیاد‬
‫)‪High Reliability Organizations(HROs‬‬
‫مانند پاالیشگاهها و نیروگاههای هسته ای و صنعت‬
‫هوانوردی‬
‫‪ ‬استراتژی های مؤثر با تمرکز بر رویکرد مهندسی عوامل‬
‫انسانی‬
‫رویکرد مدیریت ریسک‬
‫‪ ‬رویکردهای "واکنشی" و ”پیش گیرانه”‬
‫‪ ‬آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده‬
‫است (واکنش ی ‪)Reactive -‬‬
‫‪ ‬جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که‬
‫مراکز درمانی ارائه می کنند تاثیر می گذارد‬
‫(پیش گيرانه ‪)Proactive -‬‬
‫‪ 7‬مرحله در فرایند مدیریت ریسک‬
‫‪ ‬زمینه سازی‬
‫‪ ‬شناسایی ریسک‬
‫‪ ‬تحلیل ریسک‬
‫‪ ‬ارزیابی ریسک‬
‫‪ ‬استراتژی جهت کاهش‪ ،‬حذف و یا انتقال‬
‫ریسک‬
‫‪ ‬بررسی ونظارت مداوم‬
‫‪ ‬ارتباطات موثر و مشاوره‬
‫کدام یک از منابع اطالعاتی را برای شناسایی خطرات استفاده کنیم؟‬
‫‪ ‬تجارب قبلی‬
‫‪ ‬افراد با تجربه در سازمان‬
‫‪ ‬اسناد و مدارک ‪ ،‬گزارش ها ‪ ،‬پروتکل ها ‪ ،‬روش های‬
‫اجرایی‪ ،‬برنامه ها ‪ ،‬آموزش ‪...،‬‬
‫‪ ‬بازرسی ‪ ،‬ممیزی داخلی ‪ ،‬هشدارها‪ ،‬حوادث و سوانح‬
‫ثبت شده‪ ،‬شکایات‪...‬‬
‫‪ ‬مصاحبه ها ‪ ،‬نظرسنجی ها ‪...،‬‬
http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspx
‫)‪(RCA‬تجزیه و تحلیل علت ریشه ای حوادث‬
‫‪ ‬روش تحقیقی که اجازه می دهد تا‬
‫سازمان با روش گذشته نگر به‬
‫شناسایی عوامل اساسی خطاها بپردازد‬
‫و دریابد چرا برخی نتایج رخ داده اند‬
‫‪ ‬همچنین می تواند در تحلیل رویداد های‬
‫”نزدیک بود که ” ‪ Near misses‬مورد‬
‫استفاده قرار گیرد‬
‫هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ای‬
‫‪ ‬به منظور اگاهی ازاینکه ‪:‬‬
‫چه اتفاقی افتاده است؟‬
‫چرا اتفاق افتاد است؟‬
‫چه کاری می تواند برای جلوگيری از وقوع آن در آینده انجام شود‬
‫‪ ‬تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد فردی‬
‫فرایند تجزیه و تحلیل علت ریشه ای‬
‫‪ ‬سازماندهی تیم‬
‫‪ ‬جمع آوری اطالعات‬
‫‪ ‬تعریف رویداد‬
‫‪ ‬تعیین علل سطحی‬
‫‪ ‬شناسایی علل ریشه ای‬
‫‪ ‬شناسایی استراتژی های کاهش خطر‬
‫‪ ‬استقراراستراتژیها‬
‫‪ ‬ارزیابی اثربخشی اقدامات صورت گرفته‬
RCA Techniques
5 Whys
 Safeguard analysis
 Change analysis
 Causal factor tree analysis
 Failure mode and effects analysis
 Ishikawa diagram (the fishbone diagram or
cause and effect diagram)
 Fault tree analysis

‫ چرا بلیط پارکینگ‬5 ‫نمونه ای از‬
Why ?
I have just been given a
parking ticket
Parked in a 10 minute max
parking zone and time
expired
Why ?
Held up in a queue at the
local bakery
Why ?
Why ?
The till was inoperative
Why ?
Bakery had forgotten to
extend maintenance
contract
Till had not been serviced
by manufacturers
Root
Cause
‫مثالی از مدیریت خطر در رابطه با ایمنی بیمار‬
on 2 May 2oo7
‫) راه حل ایمنی بیمار‬9( ‫نه‬
 the WHO World Alliance for Patient Safety
(WAPS)
in collaboration
 with WHO Collaborating Centre for Patient
Safety Solutions
‫‪ 9‬راه حل ایمنی بیمار‬
‫‪ .1‬توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از‬
‫خطای دارویی‬
‫‪Look-alike, sound-alike medication names‬‬
‫‪ .2‬توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری‬
‫از خطا‬
‫‪patient identification‬‬
‫‪.3‬‬
‫ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار‬
‫‪communication during patient hand-overs‬‬
‫‪.4‬‬
‫انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار‬
‫‪performance of correct procedure at correct body site‬‬
‫ راه حل ایمنی بیمار‬9
‫ کنترل غلظت محلول های الکترولیت‬.5
control of concentrated electrolyte solutions
‫ اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی‬.6
‫ارایه خدمات‬
assuring medication accuracy at transitions in care
‫ اجتناب ازاتصاالت نادرست سوند و لوله ها‬.7
avoiding catheter and tubing misconnections
‫‪9‬راه حل ایمنی بیمار‬
‫‪ .8‬استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات‬
‫‪single use of injection devices‬‬
‫‪ .9‬بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت‬
‫مرتبط با مراقبت های سالمتی‬
‫‪improved hand hygiene to prevent health care‬‬‫‪associated infection‬‬
‫چه بايد بكنیم؟‬
‫‪ ‬ايجاد فرهنگ مناسب در سازمان و جامعه‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نگرش سیستمیك به حوادث ناخواسته درماني (‪ %96‬اين‬
‫وقايع منشا سیستمیك و ‪ %4‬فردي دارند) كه ما مديران‬
‫بايد وظیفه خود را در اين خصوص ايفا نمايیم و زمینه هاي‬
‫بروز اين وقايع ناخواسته را به حداقل برسانیم‪.‬‬
‫ايجاد فرهنگ عاري از سرزنش سازنده در سازمان تا‬
‫كاركنان با شجاعت وقايع را گزارش و در يافتن راه حل‬
‫مشاركت كنند‪.‬‬
‫حمايت از كاركنان و اثبات توجه به نقش ايشان‬
‫مشكالت را با بیماران و خانواده شان در میان گذاشته به‬
‫حرفشان گوش كنیم و در مراحل بهبود فرايند مشاركتشان‬
‫دهیم‪.‬‬
‫چه بايد بكنیم؟‬
‫‪ ‬ايجاد سیستم گزارش دهي‪-‬يادگیري‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در سازمان ضمن ايجاد بستر و فرهنگ‬
‫مناسب و دركنار ايجاد ساز وكار مناسب‪،‬‬
‫كاركنان را به گزارش حوادث مستحدثه ولو به‬
‫شكل ناشناس ترغیب كنیم‪.‬‬
‫با مشاركت كاركنان‪ ،‬گزارش وقايع به طور‬
‫فعال و موثر مورد تجزيه و تحلیل علیتي قرار‬
‫گرفته‪ ،‬نتايج در رفع زمینه هاي خطا و اصالح‬
‫فرايند هاي مربوط مورد استفاده قرار گیرند‪.‬‬
‫)‪(Root Cause Analysis‬‬
‫برنامه هاي معاونت درمان وزارت‬
‫بهداشت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ایمنی بیمار از ارکان اساسی مورد پایش در‬
‫اعتباربخشی مراکز درمانی می باشد‪.‬‬
‫شروع آموزش بیمارستانهاي كشور با برگزاري كارگاهها‬
‫(‪ 250‬مركز آموزشي‪/‬درماني تاكنون)‬
‫تدوين شاخصهاي كشوري ايمني بیمار (به منظور‬
‫پايش ايمني بیمار در سطح ملي)‬
‫شروع تدوين گايدالينها‬
‫طراحي سیستم گزارش گیري كشوري بر مبناي وب‬
‫برنامه هاي كشوري ”جراحي ايمن“ و ”بهداشت‬
‫دست“‬
‫ورود مبحث ایمنی بیمار به کوریکولوم آموزشی‬
‫‪ ‬برنامه بیمارستانهاي‬
‫بیمار )‪(PSFHI‬‬
‫دوستدار‬
‫ايمني‬
‫انتظارات از دانشگاههاي علوم پزشكي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حمایت و پایش اجرا و پیشرفت برنامه در بیمارستانهای‬
‫تابعه‬
‫جلب مشارکت درون بخشی (اداره پرستاری‪ ،‬معاونت دارو‬
‫غذا‪ ،‬تجهیزات پزشکی و ‪ )...‬و برون بخشی (نظام‬
‫پزشکی‪ ،‬پزشکی قانونی‪ ،‬نظام پرستاری و ‪)...‬‬
‫تشکیل کمیته راهبردی ایمنی بیماردر سطح دانشگاه‬
‫گسترش فرهنگ ایمنی بیمار در مراکز درمانی تابعه‬
‫پیگیری و پایش اجرای دستورالعملهای ابالغی در خصوص‬
‫ایمنی بیمار (همانند جراحی ایمن و بهداشت دست)‬
‫توجه به آیتمهای ایمنی بیمار در بازدیدهای نظارتی‬
‫معرفی رابط ایمنی بیمار برای هر دانشگاه‬
‫خدایا چنان کن سرانجام کار‬
‫تو خشنود باشی و ما رستگار‬