Transcript a + b
Research Designs
Epidemiologic
Measures
اندازه گیری ها در اپیدمیولوژی
Incidence
بروز
The number of new cases of disease that occur
during a specified period of time in a population
at risk for developing the disease
Measure of the probability that unaffected
persons will develop the disease
Steps:
identify a population that is free of the disease
follow the population over time
Incidence
بروز
Formula:
No. of new cases of a disease occurring in the
population during a specified period of time
No. of persons at risk of developing the disease
During that period of time
X
1000
Example:
70 new cases of breast cancer in a 5 years period
X
1000 = 23
3000 women at risk
( 23 Cases per 1000 women during 5 years )
Measurement of Morbidity
1385
Prevalence
شیوع
Prevalence
Formula:
No. of cases of a disease present in the
population at a specified time
X
No. of persons in the population at that specified time
Example:
700 cases of HTN in 1384
X
1000 = 2.3
300,000
( 2.3 Cases per 1000 persons )
1000
Figure 7.4
Incident cases
Prevalent cases
Deaths, emigrations and recovery
Measure of Disease Association
• Ratios:
rate ratio, risk ratio or relative risk (all abbreviated RR)
odds ratio (OR),
• Difference measurements of disease frequencies
include: attributable risk
توصيفي
Case report
Case series
Cross sectional
(Survey)
مشاهده اي
Case-Control
Cohort
تحليلي
انواع مطالعات
اپيدميولوژی
Randomized
controlled trials
Quasiexperimental (Non randomized or non
control trial)
تجربي
)(مداخله ای
Descriptive Studies
• No assignment of exposure or risk factor.
• Intent is to observe and record.
• Record events or activities.
– Single event or case = Case Report.
– Several events or cases = Case Series.
Cross-Sectional Design
• The only study
capable of calculating
prevalence.
– Proportion of the
population with
the outcome at any
point in time.
– Surveys: a crosssectional study using
questionnaire or
interview
مطالعات مقطعی
•
•
•
•
نخستین مرحله بررسي هاي اپیدمیولوژیك
مشاهده توزیع بیماري یا ویژگي مرتبط با سالمتي
شناسایي ویژگي هایي كه با بیماري مورد نظر رابطه دارند
پاسخ به پرسش هاي:
• زمان وقوع بيماري
• محل وقوع
• افرادي كه به بيماري مبتال مي شوند
(توزيع زماني)
(توزيع مكاني)
(توزيع شخص)
Cross-sectional Study: Pluses
+
Prevalence (not incidence)
+
Fast/Inexpensive - no waiting!
+
No loss to follow up
+
Associations can be studied
Cross-sectional study: minuses
-
Cannot determine causality
-
Cannot study rare outcomes
Case – Control Study
به چه سؤالی پاسخ می دهد؟
• علت شناسی وقایع و بیماری ها >>> مثال:
• آیا مصرف سیگار با سرطان ریه ارتباط دارد؟
• آیا مصرف سبزیجات احتمال سرطان کولون را کم می کند؟
مطالعه مورد -شاهدي Case-
Control
Case
مورد
Contro
l
شاهد
مطالعه مورد -شاهدي Case-
Control
مطالعه مورد -شاهدي Case-
Control
مطالعه مورد -شاهدي Case-
Control
مطالعه مورد -شاهدي Case-
Control
Case- شاهدي-مطالعه مورد
Control
Exp ?
Disease +
History
Past
Retrospective
Now
Exp ?
Disease -
Case control study
Time
Modified from Greenberg et al 2001
Onset of
study
Exposed
Cases
Unexposed
Exposed
Controls
Unexposed
Direction of enquiry
مشخصات مطالعه مورد -شاهدي
• هم مواجهه (علت)و هم نتیجه (معلول) هر دو قبل از شروع
مطالعه رخ داده اند.
• جهت مطالعه از نتیجه (معلول) به سمت علت مي باشد.
• از گروه شاهد براي رد یا قبول فرضیه استفاده مي شود.
Distribution of cases and controls according to exposure
in a case control study
Cases
Controls
Exposed
a
b
Not exposed
c
d
Total
a+c
b+d
% exposed
a/(a+c)
b/(b+d)
Distribution of myocardial infarction cases and controls
by cigarette use
Cigarette
Smoking
Myocardial
Infarction
Controls
Yes
693
320
No
307
680
Total
1000
1000
% exposed
69.3%
32 %
Distribution of myocardial infarction cases and controls
by amount of physical activity
Physical
activity
Myocardial
Infarction
Controls
>= 2500 Kcal
190
230
< 2500 Kcal
176
136
Total
366
366
% exposed
51.9%
62.8 %
مراحل مطالعه مورد -شاهدي
.1
.2
.3
.4
انتخاب موردها و شاهدها
همسان سازي
اندازه گیري مواجهه
تجزیه و تحلیل و تفسیر نتایج
تعریف مورد
• معيار تشخيصي
• Ensure cases are as homogenous as
possible. Establish strict diagnostic criteria
(e.g. certain histologic characteristics).
• مثال در بررسی ارتباط پرفشاری خون با وزن هنگام تولد کسی مبتال به
پرفشاری خون است که یا در حال مصرف دارو باشد یا در حالت نشسته
90/140بیشتر باشد.
• تعریف باید استاندارد و برای همه یکسان باشد.
Selecting Cases
•
Sources of Cases:
– Hospitals, medical care facilities, etc.
– General population - locate and obtain
data from all or a random sample of
individuals from a defined population.
انتخاب موردها و شاهدها
.2انتخاب شاهدها :
منبع انتخاب شاهدها
•
•
•
•
بيمارستان
خويشاوندان
همسايگان
جمعيت عمومي
تعداد شاهدها
همسان سازي
تعریف :فرایندي كه در آن گروه شاهد به نحوي انتخاب شود
كه از نظر برخي متغیرهاي موردنظر مشابه گروه مورد باشد.
عامل مخدوش كننده :عاملي كه هم با مواجهه و هم با بیماري
رابطه داشته و بطور نابرابري بین گروه شاهد و مورد توزیع
شده است.
اندازه گیري مواجهه
انواع :
مصاحبه
پرسش نامه
مطالعه گزارش ها:
گزارش هاي بيمارستاني
گزارش هاي مشاغل
تجزیه و تحلیل
هدف:
.Aتعيين و مقايسه ميزان هاي مواجهه با عامل مورد نظر در بين موردها و
شاهدها
.Bتخمين ارتباط خطر بروز بيماري با مواجهه (نسبت احتمال odds
)ratio
تعيين ميزان هاي مواجهه
a
c
a+c
میزان مواجهه مورد ها =
a
a+c
تعيين ميزان هاي مواجهه
b
d
b+d
میزان مواجهه شاهد ها =
b
b+d
تعيين ميزان هاي مواجهه
Cases
Controls
Exposed
a
b
Not exposed
c
d
Total
a+c
b+d
% exposed
a/(a+c)
b/(b+d)
برآورد خطر مواجهه
بروز در مواجهه يافتگان
× 100
= خطر نسبي
بروز در بین افراد بدون مواجهه
× 100
a
a+b
c
c+d
= Relative Risk
نسبت احتمال Odds Ratio
در یك مطالعه مورد – شاهدي مي توان نسبت احتمال را
محاسبه نمود.
نسبت احتمال ,توان ارتباط بین عامل بیماري زا و نتیجه
حاصل شده مي باشد.
نسبت احتمال خیلي به خطر نسبي نزدیك مي باشد.
Odds Ratio نسبت احتمال
Disease
yes
no
yes
a
b
no
c
d
Exposure
Odds Ratio =
a d
b c
Distribution of myocardial infarction in cases and controls
by cigarette smoking
Cigarette
Smoking
Myocardial
Infarction
Control
OR
Yes
693
320
4.8
No
307
680
Ref.
Total
1000
1000
% exposed
69.3%
32 %
Distribution of myocardial infarction in cases and controls
by amount of physical activity
Physical
activity
Myocardial
Infarction
Controls
OR
>= 2500 Kca l
190
230
0.64
< 2500 Kcal
176
136
Ref.
Total
366
366
% exposed
51.9%
62.8 %
Distribution of cases of endometrial cancer by estrogen use
Estrogen use
Cases
Controls
Odds ratio
High
a1
b1
a1d/b1c
Low
a2
b2
a2d/b2c
None
c
d
Reference
شاهدي-تورش (سوگیری)در مطالعات مورد
هر خطاي منظم در تعیین رابطه بین مواجهه و بیماري: تورش
•
Types:
a.
b.
c.
d.
e.
Confounding Bias
Memory or Recall Bias
Selection Bias
Berkesonian Bias
Interviewer’s Bias
Exposure
Disease
Third variable
Salt
Myocardial
infarction
Hypertension
مزایاي مطالعه مورد -شاهدي
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
اجراي نسبتا ً آسان
سریع و ارزان
نیاز به افراد كم براي مطالعه
مناسب یراي بیماریهاي نادر
عدم وجود خطر براي افراد مورد مطالعه
امكان بررسي همزمان چند عامل سببي
مشكالت اخالقي كم
معایب مطالعه مورد -شاهدي
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
مشكالت مربوط به تورش
مشكل بودن انتخاب گروه شاهدها
عدم توانایي در محاسبه بروز
برآوردي از خطر نسبي است
عدم توانایي در افتراق عوامل علیتي و عوامل مرتبط
نامناسب براي ارزیابي درمان یا پیش گیري هاي داروئي
کم شدن دقت به علت نمونه گیری
Cohort studies
marching towards outcomes
What is a cohort?
• One of 10 divisions of a Roman legion
• Group of individuals
– sharing same experience
– followed up for specified period of time
• Examples
– birth cohort
– cohort of guests at a ceremony
– occupational cohort of mine workers
Presentation of cohort data:
Population at risk
Does HIV infection increase risk of developing TB
among a population of drug users?
Population
Cases
(f/u 2 years)
HIV +
HIV -
215
289
8
1
Presentation of cohort data:
Person-years at risk
Tobacco smoking and lung cancer, England & Wales,
Person-years
Cases
102,600
133
42,800
3
Smoke
Do not smoke
Cohort مطالعه همگروهي
Population
Cohort مطالعه همگروهي
Dis. +
Exposed
Dis. -
Dis. +
Population
Dis. Unexposed
Cohort مطالعه همگروهي
Disease Free
Disease +/-
Exposure +
Follow up
Now
Future
Exposure -
Disease +/Prospective
مشخصات مطالعه همگروهي
• هم گروه ها قبل از ظهور بیماري مورد بررسي مشخص مي
شوند.
• گروه هاي تحت مطالعه در طي دوره زماني مشخص تحت مشاهده
قرار مي گیرند.
• مطالعه رو به جلو یعني از مواجهه به طرف بیماري پیش مي
رود.
انواع مطالعه همگروهي
• مطالعات همگروهي آینده نگر)(Concurrent
• مطالعات همگروهي گذشته نگر()Historical Cohort
• تركیب مطالعات همگروهي گذشته نگر و آینده نگر
مطالعات همگروهي گذشته نگر
()Historical Cohort
جهت مطالعه
زمان مطالعه
1386
1375
1360
تركیب مطالعات همگروهي گذشته نگر و آینده نگر
جهت مطالعه
زمان مطالعه
1385
1375
1360
Prospective cohort study
Exposure
Study starts
Disease
occurrence
time
Study starts
time
Exposure
Disease
occurrence
Retrospective cohort studies
Exposure
time
Disease
occurrence
Study starts
اجزاء یك مطالعه همگروهي
(1
(2
(3
(4
(5
انتخاب افراد مورد مطالعه
به دست آوردن داده هایي در ارتباط با مواجهه
انتخاب گروه مقایسه
پیگیري
تجزیه و تحلیل نتایج
Cohort مطالعه همگروهي
a
a+b
Dis. +
Dis. -
Exposed
Population
a
a+b
= بروز در مواجهه يافته
Cohort مطالعه همگروهي
c
c+d
= بروز در مواجهه نيافته
c
Dis. +
Population
Dis. -
c+d
Unexposed
Cohort مطالعه همگروهي
Disease
Yes
No
Total
Yes
a
b
a+b
No
c
d
c+d
Exposure
c
= بروز در مواجهه نیافته
c+d
a
= بروز در مواجهه يافته
a+b
خطر نسبي
()Relative Risk
نسبت بروز بیماري در بین مواجهه یافته به بروز
بیماري در بین مواجهه نیافته
خطر نسبي شاخصي براي بیان توان ارتباط ,بین
پیامد و علت مفروض مي باشد.
Cohort مطالعه همگروهي
Disease
Yes
No
Total
Yes
a
b
a+b
No
c
d
c+d
Exposure
a /( a + b)
RR=
c /( c + d)
مزایاي مطالعه همگروهي
مطالعه همزمان چند پیامد مرتبط با مواجهه
محاسبه میزان بروز
ارائه برآورد مستقیمي از خطر نسبي
محاسبه نسبت هاي مقدار -پاسخ
به حداقل رسیدن تورش ها
معایب مطالعه همگروهي
درگیر نمودن تعداد زیادي از افراد
زمان زیاد
مشكالت خاص اجرایي
ریزش افراد شركت كننده
مشكل بودن انتخاب گروه مواجهه یافته و بدون
مواجهه
تغییر در روش هاي استاندارد یا معیارهاي تشخیصي
گران بودن
تاثیر مطالعه بر رفتار شركت كنندگان
وجود مالحظات اخالقي
Comparison of Case/Control
& Cohort Studies
Case/Control
• Rare
Exposure
• Rare Disease
• Disease with
long latency
• Cost
• Time
• Size
• Temporal
Relationship
Cohort
• Inefficient
• Efficient
• Efficient
• Inefficient
• Efficient
• Inefficient
•
•
•
•
Cheap
Shorter
Smaller
Difficult to assess
•
•
•
•
More Expensive
Longer
Larger
Good to
determine (RR)
The cohort study
is
the gold-standard
of analytical
epidemiology
CASE-CONTROL STUDIES HAVE THEIR PLACE
IN EPIDEMIOLOGY but if cohort study possible,
do not settle for second best
توصيفي
Case report
Case series
Cross sectional
(Survey)
مشاهده اي
Case-Control
Cohort
تحليلي
انواع مطالعات
اپيدميولوژی
Randomized
controlled trials
Quasiexperimental (Non randomized or non
control trial)
تجربي
)(مداخله ای
مقایسه
مطالعه
همگروهی،
مورد-شاهدی
و مقطعی
Application
RCT
Time
Onset of
study
Disease
Treatment
No Disease
Eligible
Patients
Randomize
Disease
Placebo
No Disease
Direction of enquiry
Clinical Trial: Definition
A clinical trial is a prospective study
comparing the effect and value of
intervention(s) against a control in
human beings.
General Design of Clinical Trial
Intervention
PAR
S
PAR =
S
=
R
=
T
=
Study
R
Sample
Outcome
T
No
Intervention
No
Outcome
Population at Risk (Population with condition)
Sampling design (study population)
Randomize intervention
Elapsed time
نصیحت سقراط
پیش از آن که سقراط را محاکمه کنند ،از وی پرسیدند :بزرگ ترین
آرزویی که در دل داری چیست؟
پاسخ داد :بزرگ ترین آرزوی من این است که به باالترین مکان در آتن
صعود کنم و با صدای بلند به مردم بگویم :ای رفقا! چرا با این حرص
و ولع بهترین و عزیزترین سال های عمر خود را به جمع آوری ثروت می
گذرانید ،در حالی که آن گونه که باید و شاید در تعلیم و تربیت
اطفالتان که مجبور هستید روزی ثروت خود را برای آنان باقی گذارید
همت نمی گمارید؟
خسته نباشید