Transcript Document

Research Designs
Types of research designs
1. Level I: Exploratory, Descriptive
2. Level II: Analytical
3. Level III: Experimental
Hierarchy of Study Types
Descriptive
•Case report
•Case series
•Cross sectional
(Survey)
Analytic
Observational
•Cross sectional
•Case-control
•Cohort studies
Experimental
•Randomized
controlled trials
•Quasiexperimental
(Non randomized or non
control trial)
Strength of evidence for causality between a risk factor and outcome
Basic questions in
Epidemiology
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
How much disease is out there?
Who is getting the disease?
Where is the disease occurring?
When is the disease occurring?
Why is the disease occurring?
What is the course of disease?
How can we prevent / treat the disease?
‫‪Epidemiologic‬‬
‫‪Measures‬‬
‫اندازه گیری ها در اپیدمیولوژی‬
Incidence
‫بروز‬
The number of new cases of disease that occur
during a specified period of time in a population
at risk for developing the disease
Measure of the probability that unaffected
persons will develop the disease
Steps:
 identify a population that is free of the disease
 follow the population over time
Incidence
‫بروز‬
Formula:
No. of new cases of a disease occurring in the
population during a specified period of time
No. of persons at risk of developing the disease
During that period of time
X
1000
Example:
70 new cases of breast cancer in a 5 years period
X
1000 = 23
3000 women at risk
( 23 Cases per 1000 women during 5 years )
Measurement of Morbidity
1385
Prevalence
‫شیوع‬
Prevalence
Formula:
No. of cases of a disease present in the
population at a specified time
X
No. of persons in the population at that specified time
Example:
700 cases of HTN in 1384
X
1000 = 2.3
300,000
( 2.3 Cases per 1000 persons )
1000
Figure 7.4
Incident cases
Prevalent cases
Deaths, emigrations and recovery
Relationship between
Incidence, Prevalence and
Disease Duration
Incidence
Duration
Prevalence
Merci à Jean-Luc Grenier - CEPIQ98
Deaths,
Cured,
Lost...
Measure of Disease Association
• Ratios:
rate ratio, risk ratio or relative risk (all abbreviated RR)
odds ratio (OR),
• Difference measurements of disease frequencies
include: attributable risk
‫توصيفي‬
Case report
Case series
Cross sectional
(Survey)
‫مشاهده اي‬
Case-Control
Cohort
‫تحليلي‬
‫انواع مطالعات‬
‫اپيدميولوژی‬
Randomized
controlled trials
Quasiexperimental (Non randomized or non
control trial)
‫تجربي‬
)‫(مداخله ای‬
Descriptive Studies
• No assignment of exposure or risk factor.
• Intent is to observe and record.
• Record events or activities.
– Single event or case = Case Report.
– Several events or cases = Case Series.
Cross-Sectional Design
• The only study
capable of calculating
prevalence.
– Proportion of the
population with
the outcome at any
point in time.
– Surveys: a crosssectional study using
questionnaire or
interview
‫مطالعات مقطعی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫نخستین مرحله بررسي هاي اپیدمیولوژیك‬
‫مشاهده توزیع بیماري یا ویژگي مرتبط با سالمتي‬
‫شناسایي ویژگي هایي كه با بیماري مورد نظر رابطه دارند‬
‫پاسخ به پرسش هاي‪:‬‬
‫• زمان وقوع بيماري‬
‫• محل وقوع‬
‫• افرادي كه به بيماري مبتال مي شوند‬
‫(توزيع زماني)‬
‫(توزيع مكاني)‬
‫(توزيع شخص)‬
Application Exercise:
Cross-Sectional Study
• Design a cross-sectional study that:
1-Examines the relationship between
dietary sodium and hypertension in middleaged men.
• 2- Identify the prevalence of insomnia in
post-op patients.
• What research question can we answer?
Cross-sectional Study: Pluses
+
Prevalence (not incidence)
+
Fast/Inexpensive - no waiting!
+
No loss to follow up
+
Associations can be studied
Cross-sectional study: minuses
-
Cannot determine causality
-
Cannot study rare outcomes
‫‪Case – Control Study‬‬
‫به چه سؤالی پاسخ می دهد؟‬
‫• علت شناسی وقایع و بیماری ها >>> مثال‪:‬‬
‫• آیا مصرف سیگار با سرطان ریه ارتباط دارد؟‬
‫• آیا مصرف سبزیجات احتمال سرطان کولون را کم می کند؟‬
Risk factors/Exposure,
Outcome/Disease
‫مطالعه مورد‪ -‬شاهدي ‪Case-‬‬
‫‪Control‬‬
‫‪Case‬‬
‫مورد‬
‫‪Contro‬‬
‫‪l‬‬
‫شاهد‬
‫مطالعه مورد‪ -‬شاهدي ‪Case-‬‬
‫‪Control‬‬
‫مطالعه مورد‪ -‬شاهدي ‪Case-‬‬
‫‪Control‬‬
‫مطالعه مورد‪ -‬شاهدي ‪Case-‬‬
‫‪Control‬‬
‫مطالعه مورد‪ -‬شاهدي ‪Case-‬‬
‫‪Control‬‬
Case- ‫ شاهدي‬-‫مطالعه مورد‬
Control
Exp ?
Disease +
History
Past
Retrospective
Now
Exp ?
Disease -
Case control study
Time
Modified from Greenberg et al 2001
Onset of
study
Exposed
Cases
Unexposed
Exposed
Controls
Unexposed
Direction of enquiry
‫مشخصات مطالعه مورد‪ -‬شاهدي‬
‫• هم مواجهه (علت)و هم نتیجه (معلول) هر دو قبل از شروع‬
‫مطالعه رخ داده اند‪.‬‬
‫• جهت مطالعه از نتیجه (معلول) به سمت علت مي باشد‪.‬‬
‫• از گروه شاهد براي رد یا قبول فرضیه استفاده مي شود‪.‬‬
Distribution of cases and controls according to exposure
in a case control study
Cases
Controls
Exposed
a
b
Not exposed
c
d
Total
a+c
b+d
% exposed
a/(a+c)
b/(b+d)
Distribution of myocardial infarction cases and controls
by oral contraceptive use
Oral
contraceptives
Myocardial
Infarction
Controls
Yes
693
320
No
307
680
Total
1000
1000
% exposed
69.3%
32 %
Distribution of myocardial infarction cases and controls
by amount of physical activity
Physical
activity
Myocardial
Infarction
Controls
>= 2500 Kcal
190
230
< 2500 Kcal
176
136
Total
366
366
% exposed
51.9%
62.8 %
‫مراحل مطالعه مورد‪ -‬شاهدي‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫انتخاب موردها و شاهدها‬
‫همسان سازي‬
‫اندازه گیري مواجهه‬
‫تجزیه و تحلیل و تفسیر نتایج‬
‫• گاو ما ما مي كرد‪ ،‬گوسفند بع بع مي كرد ‪ ،‬سگ واق واق مي كرد‪،‬‬
‫و همه با هم فریاد مي زدند حسنك كجایي؟‬
‫شب شده بود اما حسنك به خانه نیامده بود‪.‬حسنك مدت هاي زیادي است كه به‬
‫خانه نمي آید‪.‬او به شهر رفته و در آنجا شلوار جین و تي شرت هاي تنگ به تن‬
‫مي كند‪.‬او هر روز صبح به جاي غذا دادن به حیوانات جلوي آینه به موهاي خود‬
‫ژل مي زند‪.‬‬
‫موهاي حسنك دیگر مثل پشم گوسفند نیست چون او به موهاي خود گلت مي زند‪.‬‬
‫دیروز كه حسنك با كبري چت مي كرد ‪.‬كبري گفت تصمیم بزرگي گرفته است‪.‬كبري‬
‫تصمیم داشت حسنك را رها كند و دیگر با او چت نكند چون او با پتروس چت مي‬
‫كرد‪.‬پتروس همیشه پاي كامپیوترش نشسته بود و چت مي كرد‪.‬پتروس دید كه سد‬
‫سوراخ شده اما انگشت او درد مي كرد چون زیاد چت كرده بود‪.‬او نمي دانست كه‬
‫سد تا چند لحظه ي دیگر مي شكند‪.‬پتروس در حال چت كردن غرق شد‪.‬‬
‫براي مراسم دفن او كبري تصمیم گرفت با قطار به آن سرزمین برود اما كوه‬
‫روي ریل ریزش كرده بود ‪.‬ریزعلي دید كه كوه ریزش كرده اما حوصله نداشت‬
‫‪.‬ریزعلي سردش بود و دلش نمي خواست لباسش را در آورد ‪.‬ریزعلي چراغ قوه‬
‫داشت اما حوصله درد سر نداشت‪.‬قطار به سنگ ها برخورد كرد و منفجر شد‬
‫‪.‬كبري و مسافران قطار مردند‪.‬‬
‫اما ریزعلي بدون توجه به خانه رفت‪.‬خانه مثل همیشه سوت و كور بود ‪.‬االن‬
‫چند سالي است كه كوكب خانم همسر ریزعلي مهمان ناخوانده ندارد او حتي‬
‫مهمان خوانده هم ندارد‪.‬او حوصله ي مهمان ندارد‪.‬او پول ندارد تا شكم مهمان‬
‫ها را سیر كند‪.‬‬
‫او در خانه تخم مرغ و پنیر دارد اما گوشت ندارد!‬
‫او كالس باالیي دارد او فامیل هاي پولدار دارد‪.‬‬
‫او آخرین بار كه گوشت قرمز خرید چوپان دروغگو به او گوشت خر فروخت ‪.‬اما‬
‫او از چوپان دروغگو گله ندارد چون دنیاي ما خیلي چوپان دروغگو دارد به همین دلیل است كه‬
‫دیكر در كتاب هاي دبستان آن داستان هاي قشنگ وجود ندارد!‬
‫انتخاب موردها و شاهدها‬
‫‪ .1‬انتخاب موردها ‪:‬‬
‫‪ ‬تعریف مورد‬
‫•‬
‫•‬
‫معيار تشخيصي‬
‫معيارهاي واجد شرايط بودن‬
‫‪ ‬منبع انتخاب موردها‬
‫•‬
‫•‬
‫بيمارستان‬
‫جمعيت عمومي‬
‫تعریف مورد‬
‫• معيار تشخيصي‬
‫‪• Ensure cases are as homogenous as‬‬
‫‪possible. Establish strict diagnostic criteria‬‬
‫‪(e.g. certain histologic characteristics).‬‬
‫• مثال در بررسی ارتباط پرفشاری خون با وزن هنگام تولد کسی مبتال به‬
‫پرفشاری خون است که یا در حال مصرف دارو باشد یا در حالت نشسته‬
‫‪ 90/140‬بیشتر باشد‪.‬‬
‫• تعریف باید استاندارد و برای همه یکسان باشد‪.‬‬
Selecting Cases
•
Sources of Cases:
– Hospitals, medical care facilities, etc.
– General population - locate and obtain
data from all or a random sample of
individuals from a defined population.
‫انتخاب موردها و شاهدها‬
‫‪ .2‬انتخاب شاهدها ‪:‬‬
‫‪ ‬منبع انتخاب شاهدها‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫بيمارستان‬
‫خويشاوندان‬
‫همسايگان‬
‫جمعيت عمومي‬
‫‪ ‬تعداد شاهدها‬
Selecting Controls
Axiom: Selection of an appropriate •
comparison group is the most
difficult and critical issue in the
design of case-control studies.
Selecting Controls
1. The prevalence of exposure among
controls should reflect the
prevalence of exposure in the source
population.
2. Controls should come from the same
source population as cases (e.g.
would have been cases if diagnosed
with the disease).
Selecting Controls
For each control group, how many
controls per case?
-- the optimal case-control ratio is 1:1
-- when the number of cases is small
(<50), the sample size for the study
can be
increased by using more
than one control
e.g.
1:2
1:3
1:4
Selecting Controls
AXIOM:
The benefit of increased
sample size is not as relevant
past the 1:4 ratio (e.g
increase in statistical power).
‫همسان سازي‬
‫‪ ‬تعریف‪ :‬فرایندي كه در آن گروه شاهد به نحوي انتخاب شود‬
‫كه از نظر برخي متغیرهاي موردنظر مشابه گروه مورد باشد‪.‬‬
‫‪ ‬عامل مخدوش كننده‪ :‬عاملي كه هم با مواجهه و هم با بیماري‬
‫رابطه داشته و بطور نابرابري بین گروه شاهد و مورد توزیع‬
‫شده است‪.‬‬
confounding factors
• associated with exposure but not on
causal pathway
and
• associated with disease independently of
exposure
‫همسان سازي‬
‫‪ ‬انواع ‪:‬‬
‫‪ ‬همسان سازي گروهي‬
‫‪ ‬همسان سازي با جفت نمودن (‪)Pairs‬‬
types of matching
• group or frequency matching
controls selected according to number of cases in
categories of matching variable e.g. age group
• individual matching
controls selected individually for each case by
matching variable e.g. same date of birth
frequency matching
Age
(years)
0-14
15-29
30-44
45+
TOTAL
Cases
50
30
15
5
100
Controls
unmatched matched
20
20
20
40
100
50
30
15
5
100
‫اندازه گیري مواجهه‬
‫‪ ‬انواع ‪:‬‬
‫‪ ‬مصاحبه‬
‫‪ ‬پرسش نامه‬
‫‪ ‬مطالعه گزارش ها‪:‬‬
‫‪ ‬گزارش هاي بيمارستاني‬
‫‪ ‬گزارش هاي مشاغل‬
Ascertaining Exposure
• Sources of exposure data (cases and
controls):
---Study subjects (self-report). Particularly
vulnerable to recall bias as cases may
recall their exposure history more
thoroughly than controls.
---Records (preferably completed before
the occurrence of outcome events).
---Interviews with surrogates (spouses,
siblings, etc.).
‫تجزیه و تحلیل‬
‫‪ ‬هدف‪:‬‬
‫‪ .A‬تعيين و مقايسه ميزان هاي مواجهه با عامل مورد نظر در بين موردها و‬
‫شاهدها‬
‫‪ .B‬تخمين ارتباط خطر بروز بيماري با مواجهه (نسبت احتمال ‪odds‬‬
‫‪)ratio‬‬
‫تعيين ميزان هاي مواجهه‬
‫‪a‬‬
‫‪c‬‬
‫‪a+c‬‬
‫میزان مواجهه مورد ها =‬
‫‪a‬‬
‫‪a+c‬‬
‫تعيين ميزان هاي مواجهه‬
‫‪b‬‬
‫‪d‬‬
‫‪b+d‬‬
‫میزان مواجهه شاهد ها =‬
‫‪b‬‬
‫‪b+d‬‬
‫تعيين ميزان هاي مواجهه‬
Cases
Controls
Exposed
a
b
Not exposed
c
d
Total
a+c
b+d
% exposed
a/(a+c)
b/(b+d)
‫برآورد خطر مواجهه‬
‫بروز در مواجهه يافتگان‬
‫‪× 100‬‬
‫= خطر نسبي‬
‫بروز در بین افراد بدون مواجهه‬
‫‪× 100‬‬
‫‪a‬‬
‫‪a+b‬‬
‫‪c‬‬
‫‪c+d‬‬
‫= ‪Relative Risk‬‬
‫نسبت احتمال ‪Odds Ratio‬‬
‫‪ ‬در یك مطالعه مورد – شاهدي مي توان نسبت احتمال را‬
‫محاسبه نمود‪.‬‬
‫‪ ‬نسبت احتمال ‪ ,‬توان ارتباط بین عامل بیماري زا و نتیجه‬
‫حاصل شده مي باشد‪.‬‬
‫‪ ‬نسبت احتمال خیلي به خطر نسبي نزدیك مي باشد‪.‬‬
Odds Ratio ‫نسبت احتمال‬
Disease
yes
no
yes
a
b
no
c
d
Exposure
Odds Ratio =
a d
b c
Distribution of myocardial infarction in cases and controls
by recent oral contraceptive use
Oral
contraceptives
Myocardial
Infarction
Control
OR
Yes
693
320
4.8
No
307
680
Ref.
Total
1000
1000
% exposed
69.3%
32 %
Distribution of myocardial infarction in cases and controls
by amount of physical activity
Physical
activity
Myocardial
Infarction
Controls
OR
>= 2500 Kca l
190
230
0.64
< 2500 Kcal
176
136
Ref.
Total
366
366
% exposed
51.9%
62.8 %
Distribution of cases of endometrial cancer by estrogen use
Estrogen use
Cases
Controls
Odds ratio
High
a1
b1
a1d/b1c
Low
a2
b2
a2d/b2c
None
c
d
Reference
Relation of Hepatocellular Adenoma
to duration of oral contraceptive use in 79 cases and 220 controls
Months of
OC use
Cases
Controls
Odds ratio
0-12
13-36
37-60
61-84
>= 85
Total
7
11
20
21
20
79
121
49
23
20
7
220
Ref.
3.9
15.0
18.1
49.7
‫ شاهدي‬-‫تورش (سوگیری)در مطالعات مورد‬
‫ هر خطاي منظم در تعیین رابطه بین مواجهه و بیماري‬: ‫تورش‬
•
Types:
a.
b.
c.
d.
e.
Confounding Bias
Memory or Recall Bias
Selection Bias
Berkesonian Bias
Interviewer’s Bias
Exposure
Disease
Third variable
Two main complications
(1) Effect modifier - useful information
(2) Confounding - bias
factor
To analyse effect modification
To eliminate confounding
Solution =
stratification
stratified analysis
Create strata
according to categories
inside the range of values
taken by third variable
To analyse effect modification
To eliminate confounding
Solution =
stratification
stratified analysis
Create strata
according to categories
inside the range of values
taken by third variable
Oral contraceptives (OC) and
myocardial infarction (MI)
Case-control study, unstratified data
OC
MI
Controls
Yes
No
693
307
320
680
Total
1000
1000
OR
4.8
Ref.
Smokers
OC
MI
Yes
No
Total
Controls
517
183
160
340
1000
1000
MI
Controls
OR
6.0
Ref.
Nonsmokers
OC
OR
Yes
176
160
3.0
No
124
340
Ref.
1000
1000
Total
Any statistical test to help us?
• Breslow-Day
• Woolf test
• Test for trends: Chi square
Cases of Down syndroms by birth order
Cases per 100 000
live births
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1
2
3
Birth order
4
5
Cases of Down Syndrom by age groups
Cases per
100000 live
births
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
< 20
20-24
25-29
30-34
Age groups
35-39
40+
Confounding
To be a confounding factor, 2 conditions must be met:
Exposure
Outcome
Third variable
Be associated with exposure
- without being the consequence of exposure
Be associated with outcome
- independently of exposure
To identify confounding
Compare crude measure of effect
(RR or OR) to adjusted (weighted)
measure of effect
(Mantel Haenszel RR or OR)
Exposure
Outcome
Hypercholesterolaemia
Myocardial infarction
Third factor
Atheroma
Any factor which is a necessary step in
the causal chain is not a confounder
Salt
Myocardial
infarction
Hypertension
How to prevent/control
confounding?
Prevention
Restriction to one stratum –
Matching –
Control
Stratified analysis –
Multivariable analysis –
A train can mask a second train
A variable can mask another variable
‫مزایاي مطالعه مورد‪ -‬شاهدي‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫اجراي نسبتا ً آسان‬
‫سریع و ارزان‬
‫نیاز به افراد كم براي مطالعه‬
‫مناسب یراي بیماریهاي نادر‬
‫عدم وجود خطر براي افراد مورد مطالعه‬
‫امكان بررسي همزمان چند عامل سببي‬
‫مشكالت اخالقي كم‬
‫معایب مطالعه مورد‪ -‬شاهدي‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫مشكالت مربوط به تورش‬
‫مشكل بودن انتخاب گروه شاهدها‬
‫عدم توانایي در محاسبه بروز‬
‫برآوردي از خطر نسبي است‬
‫عدم توانایي در افتراق عوامل علیتي و عوامل مرتبط‬
‫نامناسب براي ارزیابي درمان یا پیش گیري هاي داروئي‬
‫کم شدن دقت به علت نمونه گیری‬
‫فردی از پروردگار در خواست کرد تا به او بهشت و جهنم را نشان دهد‬
‫خداوند پذيرفت‬
‫او را وارد اتاقی نمود که جمعی از مردم در اطراف ديگ بزرگ غذا نشسته بودند‬
‫همه گرسنه نا اميد و در عذاب بودند‬
‫هر کدام قاشقی داشت که به ديگ می رسيد‬
‫ولی دسته قاشقها بلند تر از بازوی آنها بود‬
‫به طوری که نمی توانستند قاشق را به دهانشان برسانند‬
‫عذاب آنها وحشتناک بود !‬
‫آنگاه خداوند گفت ‪:‬‬
‫اکنون بهشت را به تو نشان می دهم‬
‫او به اتاق ديگری که درست مانند اولی بود وارد شد‬
‫ديگ غذا ‪...‬‬
‫جمعی از مردم ‪...‬‬
‫همان قاشقهای دسته بلند ‪...‬‬
‫ولی در آنجا همه شاد و سير بودند‬
‫آن مرد گفت ‪ :‬نمی فهمم !!! چرا مردم اينجا شادند!‬
‫در حالی که در اتاق ديگر بد بختند؟‬
‫با آنکه همه چيزشان يکسان است؟‬
‫خداوند تبسمی کرد و گفت ‪:‬‬
‫خيلی ساده است‬
‫در اينجا آنها ياد گرفته اند که يکديگر را تغذيه کنند‬
‫هر کسی با قاشقش غذا در دهان ديگری می گذارد‬
‫چون ايمان دارد که کسی هست که در دهانش غذايی بگذارد!‬
Cohort studies
marching towards outcomes
What is a cohort?
• One of 10 divisions of a Roman legion
• Group of individuals
– sharing same experience
– followed up for specified period of time
• Examples
– birth cohort
– cohort of guests at a ceremony
– occupational cohort of mine workers
Presentation of cohort data:
Population at risk
Does HIV infection increase risk of developing TB
among a population of drug users?
Population
Cases
(f/u 2 years)
HIV +
HIV -
215
289
8
1
Presentation of cohort data:
Person-years at risk
Tobacco smoking and lung cancer, England & Wales,
Person-years
Cases
102,600
133
42,800
3
Smoke
Do not smoke
Cohort ‫مطالعه همگروهي‬
Population
Cohort ‫مطالعه همگروهي‬
Dis. +
Exposed
Dis. -
Dis. +
Population
Dis. Unexposed
Cohort ‫مطالعه همگروهي‬
Disease Free
Disease +/-
Exposure +
Follow up
Now
Future
Exposure -
Disease +/Prospective
‫مشخصات مطالعه همگروهي‬
‫• هم گروه ها قبل از ظهور بیماري مورد بررسي مشخص مي‬
‫شوند‪.‬‬
‫• گروه هاي تحت مطالعه در طي دوره زماني مشخص تحت مشاهده‬
‫قرار مي گیرند‪.‬‬
‫• مطالعه رو به جلو یعني از مواجهه به طرف بیماري پیش مي‬
‫رود‪.‬‬
‫انواع مطالعه همگروهي‬
‫• مطالعات همگروهي آینده نگر)‪(Concurrent‬‬
‫• مطالعات همگروهي گذشته نگر(‪)Historical Cohort‬‬
‫• تركیب مطالعات همگروهي گذشته نگر و آینده نگر‬
‫مطالعات همگروهي گذشته نگر‬
‫(‪)Historical Cohort‬‬
‫جهت مطالعه‬
‫زمان مطالعه‬
‫‪1386‬‬
‫‪1375‬‬
‫‪1360‬‬
‫تركیب مطالعات همگروهي گذشته نگر و آینده نگر‬
‫جهت مطالعه‬
‫زمان مطالعه‬
‫‪1385‬‬
‫‪1375‬‬
‫‪1360‬‬
Prospective cohort study
Exposure
Study starts
Disease
occurrence
time
Study starts
time
Exposure
Disease
occurrence
Retrospective cohort studies
Exposure
time
Disease
occurrence
Study starts
‫« پشت پنجره »‬
‫جانی کوچولو با پدر و مادر و خواهرش سالی برای دیدن پدربزرگ و مادربزرگ رفته بودن به مزرعه‪ .‬مادربزرگ یه‬
‫تیرکمون به جانی داد تا باهاش بازی کنه‪ .‬موقع بازی جانی به اشتباه یه تیر به سمت اردک خونگی مادربزرگش پرت‬
‫کرد که به سرش خورد و اونو کشت‬
‫جانی وحشت زده شد‪...‬الشه رو برداشت و برد پشت هیزمها قایم کرد‪ .‬وقتی سرشو بلند کرد دید که خواهرش همه چیزو‬
‫دیده ‪ ...‬ولی حرفی نزد‪.‬‬
‫روز بعد بعد ازناهارمادربزرگ گفت‪":‬سالی بیا تو شستن ظرفا کمکم کن" ولی سالی گفت‪ " :‬مامان بزرگ جانی بهم گفته‬
‫که میخواد تو کارای آشپزخونه کمک کنه" و زیر لبی به جانی گفت‪ " :‬اردکه رو یادت میاد؟" ‪ ...‬جانی ظرفا رو شست‬
‫بعد از ظهر اون روز پدربزرگ گفت که میخواد بچه ها رو ببره ماهیگیری ولی مادربزرگ گفت ‪ ":‬متاسفانه من برای‬
‫درست کردن شام به کمک سالی احتیاج دارم" سالی لبخندی زد و گفت‪":‬نگران نباشید چونکه جانی به من گفته میخواد‬
‫کمک کنه" و زیر لبی به جانی گفت‪ " :‬اردکه رو یادت میاد؟"‪ ...‬اون روز سالی رفت ماهیگیری و جانی تو درست‬
‫کردن شام کمک کرد‪.‬‬
‫چند روزی به همین منوال گذشت و جانی مجبور بود عالوه بر کارای خودش کارای سالی رو هم انجام بده‪ .‬تا اینکه‬
‫نتونست تحمل کنه و رفت پیش مادربزرگش و همه چیز رو بهش اعتراف کرد‪ .‬مادربزرگ لبخندی زد و اونو در‬
‫آغوش گرفت و گفت‪ ":‬عزیزدلم میدونم چی شده‪ .‬من اون موقع کنارپنجره بودم و همه چیزو دیدم اما چون خیلی‬
‫دوستت دارم بخشیدمت‪ .‬من فقط میخواستم ببینم تا کی میخوای به سالی اجازه بدی به خاطر یه اشتباه تو رو در خدمت‬
‫خودش بگیره!"‬
‫************ ********* ********* ********* ***‬
‫گذشته شما هرچی که باشه‪ ،‬هرکاری که کرده باشید‪ ..‬هرکاری که شیطان دایم اون رو به رختون میکشه ( دروغ‪ ،‬تقلب‪،‬‬
‫ترس‪ ،‬عادتهای بد‪ ،‬نفرت‪ ،‬عصبانیت‪ ،‬تلخی و‪ )...‬هرچی که هست‪ ...‬باید بدونید که خدا کنار پنجره ایستاه بوده و همه‬
‫چیز رو دیده‪ .‬همه زندگیتون‪ ،‬همه کاراتون رو دیده‪ .‬اون میخواد که شما بدونید که دوستتون داره و شما رو بخشیده‪...‬‬
‫فقط میخواد ببینه تا کی به شیطان اجازه میدید به خاطر این کارا شما رو در خدمت بگیره!‬
‫بهترین چیز درباره خدا اینه که هر وقت ازش طلب بخشایش میکنید نه تنها میبخشه بلکه فراموش هم میکنه‪.‬‬
‫اجزاء یك مطالعه همگروهي‬
‫‪(1‬‬
‫‪(2‬‬
‫‪(3‬‬
‫‪(4‬‬
‫‪(5‬‬
‫انتخاب افراد مورد مطالعه‬
‫به دست آوردن داده هایي در ارتباط با مواجهه‬
‫انتخاب گروه مقایسه‬
‫پیگیري‬
‫تجزیه و تحلیل نتایج‬
‫انتخاب افراد مورد مطالعه‬
‫‪ ‬انتخاب از جمعيت عمومي (مطالعه فرامينگهام)‬
‫‪ ‬انتخاب از گروه هاي خاص‬
‫‪ ‬گروه هاي انتخاب شده (پزشکان)‬
‫‪ ‬انتخاب از گروه مواجهه يافته (سربازان آمريکايی جنگ‬
‫خليج فارس )‬
‫به دست آوردن داده در مورد مواجهه‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اعضای همگروه ‪ :‬مصاحبه‪ ،‬پرسشنامه پستي‬
‫بررسي گزارشات پزشکی‬
‫معاینات پزشكي یا تست هاي خاص‬
‫بررسي محیط (ساکنین شهرک مس سرچشمه)‬
‫انتخاب گروه مقایسه‬
‫‪ ‬مقایسه هاي داخلي (فقط یک گروه وارد مطالعه می شوند)‬
‫‪ ‬مقایسه خارجي‬
‫‪ ‬مقایسه با میزان هاي جمعیت عمومي‬
‫پیگیري‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫معاینه پزشكي دوره اي هر یك از اعضاء گروه‬
‫مرور گزارشات پزشكي و بیمارستاني افراد‬
‫مراقبت مرسوم از گزارشات مرگ (‪)surveillance‬‬
‫ارسال پرسش نامه پستي‪ ،‬تماس تلفني‪ ،‬ویزیت در منزل‬
‫تجزیه و تحلیل‬
‫‪ ‬محاسبه میزان هاي بروز در گروه مواجهه یافته‬
‫و گروه بدون مواجهه‬
‫‪ ‬برآورد خطر‪:‬‬
‫‪Relative risk, Attributable risk‬‬
Cohort ‫مطالعه همگروهي‬
a
a+b
Dis. +
Dis. -
Exposed
Population
a
a+b
= ‫بروز در مواجهه يافته‬
Cohort ‫مطالعه همگروهي‬
c
c+d
= ‫بروز در مواجهه نيافته‬
c
Dis. +
Population
Dis. -
c+d
Unexposed
Cohort ‫مطالعه همگروهي‬
Disease
Yes
No
Total
Yes
a
b
a+b
No
c
d
c+d
Exposure
c
= ‫بروز در مواجهه نیافته‬
c+d
a
= ‫بروز در مواجهه يافته‬
a+b
‫خطر نسبي‬
‫(‪)Relative Risk‬‬
‫‪ ‬نسبت بروز بیماري در بین مواجهه یافته به بروز‬
‫بیماري در بین مواجهه نیافته‬
‫‪ ‬خطر نسبي شاخصي براي بیان توان ارتباط‪ ,‬بین‬
‫پیامد و علت مفروض مي باشد‪.‬‬
Cohort ‫مطالعه همگروهي‬
Disease
Yes
No
Total
Yes
a
b
a+b
No
c
d
c+d
Exposure
a /( a + b)
RR=
c /( c + d)
Effect measures in cohort
studies
• Absolute measures
Ie - Iue
– Risk difference (RD)
• Relative measures
– Relative risk (RR)
•
•
Rate ratio
Risk ratio
Ie = incidence in exposed
Iue= incidence in unexposed
Ie
Iue
Does HIV infection increase risk of
developing TB among drug users?
Exposure
Population
(f/u 2 years)
Cases
Incidence
(%)
Relative
Risk
HIV +
215
8
3.7
11
HIV -
298
1
0.3
Presentation of data:
Various exposure levels
Daily number of
cigarettes smoked
Person-years
at risk
Lung cancer
cases
> 25
25,100
57
15 - 24
38,900
54
1 - 14
38,600
22
none
42,800
3
Cohort study: Tobacco smoking and
lung cancer, England & Wales, 1951
Cigarettes
smoked/d
Person-years
at risk
Cases
Rate per
1000 p-y
Rate
ratio
> 25
25,100
57
2.27
32.4
15 - 24
38,900
54
1.39
19.8
1 - 14
38,600
22
0.57
8.1
none
42,800
3
0.07
Ref.
Source: Doll & Hill
Attributable Risk (AR)
• Quantifies disease burden
in exposed group attributable to exposure
• Provides answers to
– what is the risk attributed to the exposure?
– what is the excess risk due to the exposure?
• Calculated as risk difference (RD)
Attributable Risk
Incidence
Iexposed – Iunexposed
Exposed
Unexposed
I = Incidence
Relative risk
RR = 13 means there is a 13 fold increase •
RR = 1.3 means there is a 30 % increase •
in risk
RR = 1.13 means there is a 13 % increase •
in risk
Relative Risk (RR)
RR<1
Risk in exposed
less than risk in
nonexposed
(negative
association; possibly
protective)
RR=1
Risk in exposed
equal in
nonexposed
(no association)
RR>1
Risk in exposed
greater than risk in
nonexposed
(poetive
association;
possibly causal)
Relative Risk (RR)
RR<1
Risk in exposed
less than risk in
nonexposed
(negative
association; possibly
protective)
RR=1
Risk in exposed
equal in
nonexposed
(no association)
RR>1
Risk in exposed
greater than risk in
nonexposed
(poetive
association;
possibly causal)
Relative Risk (RR)
RR<1
RR=1
Risk in exposed
Risk in exposed
equal in
less than risk in
nonexposed
nonexposed
(no association)
(negative
association; possibly
protective)
RR>1
Risk in exposed
greater than risk in
nonexposed
(poetive
association;
possibly causal)
Relative Risk (RR)
RR<1
RR=1
Risk in exposed
Risk in exposed
equal in
less than risk in
nonexposed
nonexposed
(no association)
(negative
association; possibly
protective)
RR>1
Risk in exposed
greater than risk in
nonexposed
(poetive
association;
possibly causal)
‫انسان زميني شد‪ ،‬فرشتهها گريستند‬
‫از بهشت كه بیرون آمد‪ ،‬دارایياش فقط یك سیب بود‪ .‬سیبي كه به وسوسه آن را چیده بود‪ .‬و‬
‫مكافات این وسوسه هبوط بود‪.‬فرشتهها گفتند‪ :‬تو بيبهشت ميمیري‪ .‬زمین جاي تو‬
‫نیست‪ .‬زمین همه ظلم است و فساد‪ .‬و انسان گفت‪ :‬اما من به خودم ظلم كردهام‪ .‬زمین‬
‫تاوان ظلم من است‪ .‬اگر خدا چنین ميخواهد‪ ،‬پس زمین از بهشت بهتر است‪.‬‬
‫خدا گفت‪ :‬برو و بدان جادهاي كه تو را دوباره به بهشت ميرساند و از زمین ميگذرد؛‬
‫زمیني آكنده از شروخیر‪ ،‬آكنده از حق و از باطل‪ ،‬از خطا و از صواب؛ و اگر خیر و‬
‫حق و صواب پیروز شد تو باز خواهي گشت وگرنه‪...‬‬
‫و فرشتهها همه گریستند‪ .‬اما انسان نرفت‪ .‬انسان نميتوانست برود‪ .‬انسان بردرگاه بهشت‬
‫وامانده بود‪ .‬ميترسید و مردد بود‪.‬‬
‫و آن وقت خدا چیزي به انسان داد‪ .‬چیزي كه هستي را مبهوت كرد و كائنات را به غبطه‬
‫واداشت‪.‬‬
‫انسان دستهایش را گشود و خدا به او «اختیار» داد‪.‬‬
‫خدا گفت‪ :‬حال انتخاب كن‪ .‬زیرا كه تو براي انتخاب كردن آفریدهشدي‪ .‬برو و بهترین را‬
‫برگزین كه بهشت پاداش بهگزیدن توست‪.‬‬
‫عقل و دل و هزاران پیامبر نیز با تو خواهند آمد‪ ،‬تا توبهترین را برگزیني‪ .‬و آنگاه انسان‬
‫زمین را انتخاب كرد‪ .‬رنج و نبرد و صبوري را‪ .‬و این آغاز انسان بود‪.‬‬
‫مزایاي مطالعه همگروهي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مطالعه همزمان چند پیامد مرتبط با مواجهه‬
‫محاسبه میزان بروز‬
‫ارائه برآورد مستقیمي از خطر نسبي‬
‫محاسبه نسبت هاي مقدار‪ -‬پاسخ‬
‫به حداقل رسیدن تورش ها‬
‫معایب مطالعه همگروهي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫درگیر نمودن تعداد زیادي از افراد‬
‫زمان زیاد‬
‫مشكالت خاص اجرایي‬
‫ریزش افراد شركت كننده‬
‫مشكل بودن انتخاب گروه مواجهه یافته و بدون‬
‫مواجهه‬
‫تغییر در روش هاي استاندارد یا معیارهاي تشخیصي‬
‫گران بودن‬
‫تاثیر مطالعه بر رفتار شركت كنندگان‬
‫وجود مالحظات اخالقي‬
Comparison of Case/Control
& Cohort Studies
Case/Control
• Rare
Exposure
• Rare Disease
• Disease with
long latency
• Cost
• Time
• Size
• Temporal
Relationship
• Inefficient
• Efficient
• Efficient
•
•
•
•
Cheap
Shorter
Smaller
Difficult to assess
Cohort
Efficient •
• Inefficient
• Inefficient
•
•
•
•
More Expensive
Longer
Larger
Good to
determine (RR)
The cohort study
is
the gold-standard
of analytical
epidemiology
CASE-CONTROL STUDIES HAVE THEIR PLACE
IN EPIDEMIOLOGY but if cohort study possible,
do not settle for second best
‫توصيفي‬
Case report
Case series
Cross sectional
(Survey)
‫مشاهده اي‬
Case-Control
Cohort
‫تحليلي‬
‫انواع مطالعات‬
‫اپيدميولوژی‬
Randomized
controlled trials
Quasiexperimental (Non randomized or non
control trial)
‫تجربي‬
)‫(مداخله ای‬
‫مقایسه‬
‫مطالعه‬
‫همگروهی‪،‬‬
‫مورد‪-‬شاهدی‬
‫و مقطعی‬
Application
RCT
Time
Onset of
study
Disease
Treatment
No Disease
Eligible
Patients
Randomize
Disease
Placebo
No Disease
Direction of enquiry
Clinical Trial: Definition
A clinical trial is a prospective study
comparing the effect and value of
intervention(s) against a control in
human beings.
Key Elements of a Clinical Trial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Selection of subjects
Allocation of exposure (Randomization)
Blinding
Types of control
Data collection
Statistical issues
Ethical considerations
General Design of Clinical Trial
Intervention
PAR
S
PAR =
S
=
R
=
T
=
Study
R
Sample
Outcome
T
No
Intervention
No
Outcome
Population at Risk (Population with condition)
Sampling design (study population)
Randomize intervention
Elapsed time
‫خسته نباشید‬