Transcript Cont.
20 Aug. 2010 1 خطاهاي پزشكي Medical Errors تيم مدرسان حاكميت باليني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشكي مباحث این جلسه • • • • • • 3 مفهوم خطاهای پزشکی انواع آن میزان و شدت آن عوارض آن نگاه فردی و سیستمی به خطاها علل خطاها و روش های پیشگیری 20 Aug. 2010 تعریف خطای پزشکی • قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامهریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته میشود. • این تعریف به طور مشخص حیطههای کلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب، برنامهریزی و اجرا) را دربرمیگیرد . 4 20 Aug. 2010 Cont. • • • • 5 .2از دیدگاه پزشکی آمریکا: خطای پزشکی کوتاهی در اجرای کامل اقدامات برنامه ریزی شده یا استفاده از روش اشتباه برای رسیدن به یک هدف محسوب می شود. .3براساس متون حقوقی ما نیز خطای پزشکی این طور تعریف شده است: اقدام یا عدم اقدام پزشک که موجب تحمیل خسارت جسمی، مالی یا معنوی به بیمار شود ،که البته این خطاها بسیار متنوع اند ودر دسته ها و گروه های مختلف قرار می گیرند. 20 Aug. 2010 Cont. • خطاهاي پزشكي ساالنه بیش از حوادث و سوانح ،سرطان پستان و یا ایدز باعث مرگ و میر ميشود. • معموالً مهمترین علل مرگومیر را بیماریهای قلبی -عروقی، سرطانها و تروماها میدانیم. • مقاله جدیدی که در مجله : JAMAخطاهای پزشکی جزو مهمترین علل مرگومیر هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگومیر دنیا قرار بگیرند . طبق مطالعات اخیر دکتر باربارا استارفیلد Barbara Starfieldاز دانشکده بهداشت و سالمت عمومی دانشگاه جانزهاپکنیز: • تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمدهای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار آن گذشت . 6 20 Aug. 2010 Cont. • از همه مهمتر اینکه آمارهای حاصل از این تحقیق از کشور آمریکا (ادعا میشود یکی از بهترین سیستمهای بهداشتی – درمانی و آموزش پزشکی را در سطح جهانی است). • بسیاری از کتب مرجع پزشکی دنیا توسط پزشکان و اساتید آمریکایی نوشته میشوند ،کشوری که خطاهای پزشکان در آن سومین (تا هشتمین) علت مهم مرگومیر را تشکیل میدهد . 7 20 Aug. 2010 آمارهای گویا • • • • 8 شاید آمارها بهتر بتوانند اهمیت مسأله را مشخص کنند تا باورتان شود که: • خطاهای پزشکی واقعا ً مشکل بزرگ طب روز دنیا محسوب میشود : اما باید توجه داشت که آمارهای فوق نیز عمق ماجرا را مشخص نمیکنند ،چرا که: -1اطالعات فوق تنها بیماران بستری در بیمارستان را بررسی کردهاند و این عوارض در مواردی که بیمار به صورت سرپایی درمان میشود نیز امکان بروز دارند. اگر بیماران سرپایی هم به این موارد اضافه شوند آمار افزایش پیدا خواهد کرد . 20 Aug. 2010 Cont. • -2اطالعات مزبور تنها مرگها را بررسی کردهاند ،در حالی که بسیاری از اشتباهات پزشکی هستند که باعث مرگ بیمار نمیشوند بلکه باعث معلولیت ،ناتوانی یا وخامت حال یا ناخوشی بیمار میشوند. • اگر این اشتباهات به موارد قبلی اضافه شوند ممکن است آمارهای فوق باز هم افزایش یابد . • مرگومیرهای یاتروژنیک به کلیه مرگومیرهایی اطالق میشود که توسط عملکرد و فعالیت پزشک و درمانهای او ایجاد میشوند (حتی اگر به درستی تجویز شده باشند(. 9 20 Aug. 2010 Cont. • تنها میزان مرگومیرهای حاصل از خطاهای یاتروژنیک رقمیبین 230تا 284هزار مورد در سال هستند و از رقم قبلی که 225هزار مورد در سال بود بیشتر به واقعیت نزدیک میشود. • با این حساب پس از علل قلبی -عروقی و سرطانها، خطاهای پزشکی سومین علت مرگومیر در جامعه آمریکا را تشکیل میدهند .در رتبه چهارم مرگومیر ناشی از سکتههای مغزی قرار دارد که از نظر آماری فاصله بسیار زیادی با عامل سوم یعنی خطاهای پزشکی دارد . 10 20 Aug. 2010 Cont. • • • • • • 11 بهتر است که: .1در بررسی اثرات خطاهای پزشکی ،تنها به مرگومیر اکتفا نکنیم و معلولیتها و ناخوشیهای حاصل از درمان نامناسب پزشکان را هم به این آمار بیفزاییم .2بهتر است به جای اینکه آمارها را تنها محدود به بیماران بستری بکنیم ،از مجموع آمارهای بیماران بستری و سرپایی استفاده کنیم. در این حالت ،وضع از قبل هم بدتر میشود. چنین آمارهایی نشان میدهند که: بین 4تا 18درصد از تمام بیماران سرپایی دچار اثرات سوء ناشی از درمان میشوند . 20 Aug. 2010 به ارقام زیر توجه کنید : 20 Aug. 2010 12 Cont. • این هزینههای گزاف نقص بزرگ سیستم پزشکی آمریکا محسوب میشود و در مجموع به نظر میرسد که حدود 20تا 30درصد از تمام بیماران آمریکایی (سرپایی و بستری) درمان نامناسب دریافت میکنند. 13 20 Aug. 2010 آمارخطاهاي پزشكي Medical Errors statistics • .1انجمن پزشكي آمریكا :(Institute of medicine) IOM – مرگ سالیانه 44-98هزار بیمار دراثرخطاهاي پزشكي بیمارستانها ( تا 195هزارنفردربرخي آمارها ) و – آسیب جدي 500هزارنفر و – خسارت 6/37میلیون دالر كه 17میلیون آن قابل پیشگیري است • .2تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6جت جنگي در روز است • 5 .3تا ششمین علت مرگ درآمریكا • %10 .4موارد بستري منجربه رویدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نیمي ازآنها قابل پیشگیري هستند . 14 20 Aug. 2010 Cont. • • • • • • 15 %13 .5از ویزیت پزشكان نتایج تست هاي آزمایشگاهي نادیده گرفته مي شود . %59.5 .6ازبیماران خدمات مشابه تكراري مي گیرند كه باعث هزینه اضافي مي شود . • :Adverse Events .7 %70از Adverse Eventsها قابل پیشگیري است . %6از Adverse Evertsها بشكل بالقوه قابل پیشگیري است . %24از Adverse Evertsها غیرقابل پیشگیري است . .8هرسال 160هزارخطاي اشتباهات اطالعات شخصي درآزمایشگاهها اتفاق مي افتد . 20 Aug. 2010 Cont. • تعداد خطاها در ICUبرابر با اشتباه بیش از 16000نامه درهرساعت از روز در اداره پست مي باشد • یا • بانك به اشتباه 32000قطعه چك را درساعت در روز نقد کند. • دریك دهه ،مرگ هائي كه به سبب تداخالت پزشكي ایجاد شده اند تقریبا ً 8میلیون مي باشد كه بیشترازكل مرگ هائي است كه آمریكا درهمه جنگ ها داشته است . 16 20 Aug. 2010 Cont. • 7000بیمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهم وبرهم Sloppyمي میرند . 5/7میلیون جراحي ودرمانهاي غیرضروري درسال انجام مي شود. بیش ازنیمي ازجمعیت آمریكا درمان هاي پزشكي غیرضروري دریافت مي كنند كه برابر 50.000نفردر روز است. %42مردم مستقیما ً توسط اشتباهات پزشكي یا داروئي تحت تاثیرقرارمي گیرند . 17 20 Aug. 2010 • • • آمار ایران • متاسفانه در ایران آمار مدوني در دست نیست اما به نظر ميرسد که میزان خطاهاي پزشکي بسیار باال باشد؛ به دالیل: – بدخطي نسخههاي پزشکي و خوانا نبودن آنها، – شلوغي داروخانهها، – عدم دقت مردم براي درک اهمیت این داروها و شناخت خطرات آنها و شاید توضیح ناکافي پزشک و داروخانهداران براي مصرف دارو به خانوادهها همچنین 18 – افزایش پروندههاي ارجاعي شکایت مردم از پزشکان به نظام پزشکي نشان دهنده این ادعاست 20 Aug. 2010 طبقه بندي خطاهاي پزشكي • این تقسیم بندی در کشورهای مختلف متفاوت است و کال طبقه بندي هاي مختلف وجود دارد ولي • هدف ازطبقه بندي • دستیابي به شرح وتوضیح وشناسائي كامل خطاست • لذا براساس Clossification Quality interagency coordination Task force ) 5 ، (QUICطرح Schemesطبقه بندي وجود دارد : 19 20 Aug. 2010 Cont. • • • • • 20 -1براساس نوع مراقبت سالمتي ارائه شده ( داروئي ،جراحي ، تصویربرداري و) ......... -2براساس شدت جراحت ( خفیف ،جدي ،مرگ ) ... ، -3براساس ( Legal definitionsتعاریف حقوقي وقانوني ) ( قصور وبي دقتي ، negligeneeدرمان هاي غلط malpractice )...، -4براساس محل وقوع خطا ( بیمارستان ،اورژانس )... ، ICU ، -5براساس اشخاص درگیر ( پزشك ،پرستار ،داروساز ، بیمار) ...، 20 Aug. 2010 Cont. • اهمیت این طبقه بندي: • انواع مختلف خطا نیاز به بررسي هاي مختلف خاص خود دارد • مثال : • خطاي تجویزدارو معموالً وابسته به مشكالت ارتباطي ازقبیل استفاده از لغات غلط یا دست خط هاي ناخواناست .خطاهاي جراحي معموالً وابسته به عدم تشخیص یا خواندن اشتباه گرافي هاست . 21 20 Aug. 2010 Cont. • در ایران این تقسیم بندی به این گونه صورت می گیرد که خطاها شامل خطاهای ناشی از .1بی احتیاطی، .2بی مباالتی، .3عدم مهارت و .4عدم رعایت اقدامات مناسب می شود. 22 20 Aug. 2010 انواع خطاهای پزشکی ● • خطاهای پزشکی ،انواع مختلفی دارند .برخی از شایعترین انواع آن شامل • ▪اشتباه در تشخیص ▪اشتباهات دارویی ▪اشتباهات جراحی ▪اشتباهات آزمایشگاهی • ▪اشتباهات رادیولوژی ▪اشتباهات مدیریتی ▪عفونتهای بیمارستانی 23 20 Aug. 2010 ) Event (incidentsحادثه -1شرایطي كه منجر به صدمه غیر عمدي وغیر ضروري یا زیان یا آسیب به شخص شود. • -2تعریف : NHSهرگونه واقعه غیرعمدي یا ناخواسته كه بشكل بالقوه یا بالفعل منجر به صدمه به یكي یا تعدادي از گیرندگان خدمات بهداشتي درماني شود. • -3هرگونه انحراف از اقدامات درماني معمول كه منجر به صدمه به بیمار یا تحمیل خطر یا زیان شود 24 20 Aug. 2010 Classifications Errors خطاها-1 Preventable Adverse صدمات قابل پیشگیري-2 NO Harm Incident حوادث بدون عارضه-3 Near Miss/close call/ potential نزدیك به خطا-4 Adverse Event Hazard خطرات یا تهدیدها-5 Harm آسیب ها-6 Violtion تخلف وتجاوز-7 20 Aug. 2010 • • • • • • • 25 Errorخطا • .1اجرائي ):(Executive • شكست در تكمیل وانجام هرگونه كار ویا فعالیت بر طبق برنامه پیش بیني شده • .2نقشه وطرح ):(Plan • استفاده از طرح هاي اشتباه تجمع خطاها منجر به حادثه Accident 26 مي شود 20 Aug. 2010 عوامل همكاري كننده (كمك كننده) Contributary Factors • این عوامل تاثیر گذار بر اجراي اشخاصي هستند كه وظیفه مراقبت بیماران را بعهده دارند كه شامل: .1مشكالت همراه با مراقبت درمان )(CDP ( Care Delivery Problemsوابسته به عرضه مستقیم خدمات) .2مشكالت همراه با سرویس هاي مراقبتي )(SDP Service Delivey Pnoblems 27 20 Aug. 2010 • • • • دو نوع فاكتورهاي كمك كننده .1فاكتورهاي تاثیر گذار Iufluencing Factors .2فاكتورهاي مسبب Causative Factors 28 20 Aug. 2010 فاكتورهاي تاثیر گذار Iufluencing Factors • عواملي كه در وقوع یا نتیجه حادثه غیر مستقیم تاثیر مي گذارند. • بطور كلي : • در هرمرحله اي امكان وقوع حادثه مي باشد و برطرف كردن عوامل تاثیر گذار نمي تواند از وقوع مجدد آن جلوگیري كند ،ولي مي تواند ایمني سیستم مراقبتي را بهبود بخشد. 29 20 Aug. 2010 فاكتورهاي مسبب Causative Factors عواملي كه مستقیما باعث ایجاد حادثه مي شوند : • بطور كلي : • -1برطرف كردن این عوامل باعث جلوگیري وكاهش شانس ایجاد انواع مشابه حوادث در آینده مي شود . • -2این عوامل نقش مهمي در آنالیز حادثه دارد. )Root Cause Analysis-(RCA 30 20 Aug. 2010 انواع خطا از نظر علت پایه • -1خطاي انساني Human Error • -2خطاي علمي knowledge-basad • -3خطاي قوانینRole- based : • -4خطاي مهارت Skill-base: 31 20 Aug. 2010 Human Error .1خطاي انساني • اگر فعالیت یا تصمیم اشخاص باعث ایجاد حادثه شود. • بشكل مستقیم و فوري در سالمتي بیمار تاثیر گذاراست. 32 20 Aug. 2010 .2خطاي برپایه علمي Knowledge-based Errors • وقوع اشتباهات در موقعیت هاي جدید كه اشخاص هیچگونه سابقه قبلي آموزش یا نقشي در آن نداشته اند. • بعلت عدم یا كمبود تجربه كافي، شخص عملكرد ناقص داشته كه منجر به خطا مي شود 33 20 Aug. 2010 .3خطاهاي بر پایه قوانین Rule-based Errors • اگر اشخاص درمواجهه با مشكل مشابه ، راه حل هاي مشابه اشتباه قبلي را اجرا كنند • اعمال مقررات و دستورالعملهای اشتباه 34 20 Aug. 2010 .4خطاهاي مبني برمهارت Skill-based Errors • انحراف وتخلف غیر معمولي دراجراي یك برنامه كامل وخوب • وقتي اتفاق مي افتد كه پرسنل فكر مي كند كه پروتكل اصلي دراین وضعیت پاسخگو نبوده ولذا از مهارت خود در كاراستفاده مي كند 35 20 Aug. 2010 تقسیم بندي دیگر خطاها • .1خطاي حاصل از انجام اشتباه یك دستور یا اقدام Error of commision • • (تجویز پني سیلین براي بیماري با سابقه آلرژي ) 36 20 Aug. 2010 Cont. • .2خطاي حاصل از عدم انجام یك دستوریا اقدام صحیح Error of omisionعدم تجویز یك آنتي بیوتیك مناسب جهت بیمار • تجویز ناكافي هپارین (پروفیالكسي ترومبوآمبولي وریدي) بعد ازعمل جراحي ()Hip Replacement 37 20 Aug. 2010 Cont. • معموال تشخیص خطاهاي omisionمشكل تر از نوع commisionمي باشدولي مشكل بیشتري ایجاد مي كند وتعداد بیشتري از خطاها را دربر مي گیرد. • (دراسترالیا 2به )1 38 20 Aug. 2010 تقسیم بندي دیگر خطاها Active Failures خطاهاي فعال-1 • (Human-Machine interface) • Latent Errors خطاهاي مخفي-2 • 20 Aug. 2010 39 خطاهاي فعال (Human-Machine interface) ActiveFailures • • • • • 40 -1درنقطه تماس بین كاركنان وسیستم درماني پیچیده ایجاد مي شود . -2تقریبا فوراً مشاهده مي شود . -3معموالً درخط اول درگیري و تماس پرسنل ایجاد مي شود (بیمار -پرسنل ) -4لبه تیز چاقوي جراحي است((Sharp End Scalpet • مثال : فشار دادن یك دگمه اشتباه یا عدم توجه به عالمت اخطار یك دستگاه 20 Aug. 2010 Cont. • خطاهاي فعال بعنوان خطا در انتهاي نیز یك چاقوي جراحي معرفي مي شوند لذا د رهمان شروع وفوراً مورد توجه قرار مي گیرد (شخص گیرنده چاقو) • ودرمرز تماس بین بیمار وپرسنل ایجاد مي شود لذا این شخص درگیر ،یكي از شرایط ذیل را دارد : 41 .1كار با چاقوي جراحي (قطع اشتباهي پاي بیمار – چپ بجاي راست ) .2تجویز نوع خاصي از دارو ( برنامه ریزي غلط پمپ انفوزیون توسط پرستار ) .3انجام مراقبت هاي درماني 20 Aug. 2010 خطاهاي مخفي Latent Errors • • • • • 42 خطاهاي غیر مشهود یا كمتر مشهود سازماني ومدیریتي (نیاز به گذشت زمان جهت مشاهده دارد ) بعنوان همكار وكمك كننده در وقوع خطا انتها ي دیگر غیر برنده یا دسته چاقوي جراحي ( Blunt )Of Scalpel دربرگیرنده الیه هاي مختلف مراقبت هاي درماني مراحل مختلفي كه بطور غیر مستقیم با بیمار ارتباط دارد. 20 Aug. 2010 مثال مقایسه اي خطا هاي مخفي وفعال • • خطاي فعال: برنامه ریزي اشتباه در میزان خروجي دارو در پمپ وریدي خطاي مخفي: برنامه ریزي در خرید انواع متفاوت پمپ انفوزیون داروئي وعدم آموزش به پرسنل مربوطه جهت برنامه ریزي انفوزیون دارو 43 20 Aug. 2010 • • خطاي مخفي Latent Error خطاي فعال Active Error لبه غیر برنده چاقوScapelt Blunt End -1لبه تیز چاقوي جراحي Sharp End ( Scapelپرسنل یا سیستم مراقبتي ) نیاز به گذشت زمان جهت ظهور دارد -2سریعاو فوراً مشاهده مي شود در الیه هاي مختلف مراقبت هاي درماني است (غیر مستقیم تاثیرگذار است ) -3در نقطه تماس وخط اول درگیري پرسنل و بیماراست (بیمار – پرسنل ) بطور غیر مستقیم با خطا ارتباط دارد (ارتباط غیر مستقیم با بیمار ) (تاثیر گذار بر پرسنل ،تجهیزات ،دارو ) معموال قانون گذاري برنامه ریزي و آموزش نامناسب سبب است -4بطور مستقیم با خطا مرتبط است ( ارتباط مستقیم با بیمار) خطاي مدیریت سازمان 44 -5معموالً شخص در بروز دخالت دارد -6خطاي عملكرد كاركنان (صف اول) 20 Aug. 2010 صدمات قابل پیشگیري Preventable Adverse Events • صدمه قابل اجتناب ناشي از: • حادثه یا اتفاق ناخواسته وسایر انواع ضعف ها ونارسائي هاي موجود در سیستم ها وتجهیزات 45 20 Aug. 2010 Adverse Event صدمات وقایع مرگ آفرین یا با پیامد خطرناك-1 • Sentinel Event (Misadventure) • No Harm Event وقایع بدون عارضه-2 • Near Miss نزدیك به خطا-3 • 20 Aug. 2010 46 نزدیك به خطNear- Miss /Close Call/ Potential Adverse Event • اشتباهي كه توانائي بالقوه ایجاد حادثه یا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است . • علت خوش شانسي ()Good Fortune Reasons .1قوي بودن بیمار ( تزریق پني سیلین به بیمار داراي سابقه آلرژي ولي عدم ایجاد واكنش بیمار) .2مداخله همزمان افراد یا اعمالي دیگر (پرستار متوجه تجویز اشتباه پزشك مي شود ). .3مرور مجدد اطالعات Recovery of Identification بررسي مجددنام بیمار ونوع داروي تزریقي 47 20 Aug. 2010 حوادث بدون عارضه No Harm Event • حوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتیجه هیچ آسیبي جهت بیمار ندارد ()No Actual Harm • ولي حالت بالقوه درایجاد آسیب را تاپایان پروسه دارد . • حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد 48 20 Aug. 2010 حوادث مرگ آفرین وناگوار )Sentinel Event (Misandventure • وقایع غیر منتظره منجر به: • مرگ یا صدمه جدي ()Death/Harm • فیزیكي یا فیزیولوژیك • یا • خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ یا صدمه جدي نشود. 49 20 Aug. 2010 تقسیم بندي دیگر خطا cognitive psychology of Task- oriented behavior Error of Execution خطاي اجرائي.1 Slip .I Slapse .II Error of planning خطاي برنامه ریزي یا اشتباه.2 20 Aug. 2010 50 Behaviorانواع رفتار • .1رفتار دقیق ومتوجه Attentional Behavior – براساس تفكر آگاهانه وهوشیار ،تجزیه وتحلیل وبرنامه ریزي درحل مشكل فعال • -2رفتار كلیشه اي ومطابق نمونه ))Autopilot- Schematic B. 51 – مثل بسیاري از رفتارها وفعالیت هاي روز مره بشكل رفلكس وخودكار 20 Aug. 2010 Mistakeاشتباه Definitions .1نارسائي یا شكست درقضاوت ویا فرایندهاي استنباطي موثر درانتخاب هدف یا بكارگیري ابزار اختصاصي دستیابي به هدف .2شكست یا نارسائي در رفتارهاي Attentionalیا انتخاب هاي غلط 52 20 Aug. 2010 Cont. Reasons: .1علم ناكافي (مشكل علمي ) .2نارسائي درترجمه صحیح اطالعات .3دستورالعمل اشتباه مثال -1 :انتخاب تست تشخیصي اشتباه -2تجویز داروی غیر موثر و ناكافي در درمان یك بیماري مشخص (آنتي بیوتیك) 53 20 Aug. 2010 خطا Slips / Slapse خطا درگفتار نگارش یاعمل .1اشتباه در رفتارهاي كلیشه اي Schematic :یا .2خطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه یا .3خطا در اجرا Executiveوقتي عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد Slipsعمل اشتباه قابل مشاهده مي باشد Slapsesعمل اشتباه قابل مشاهده نمي باشد 54 20 Aug. 2010 Examples • فراموشي چك كردن پرونده بیمار در اطمینان از داروي تجویزي جهت بیمار مورد نظر ( ) Slips • مشاهده مجدد و پي در پي یك وظیفه معمول (روتین ) بعلت اخالل در حافظه ( ) Slips • پارگي یا بریدگي یك ارگان نزدیك به محل عمل جراحي توسط جراح حاذق با تجربه بعلت اشكال در تمركز ( ) Slapses 55 20 Aug. 2010 Mistaks )Slips (visible) / Slapses (non-visible خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علمي نارسائي در رفتارهاي Attentional شكست درفرايندهاي استنباطي نارسائي درترجمه صحيح اطالعات اشتباه دردستورالعمل ها , خطای برنامه ریزیPlan اشتباه در جنبه حل مسأله ای Solving Problem خطا براساس مهارت اشتباه در رفتارهاي كليشه اي : Autopilot, Automatic, Schematic خطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه خطا در اجرا Executive )عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد( -1عدم تجربه (افراد تازه كار) -2آموزش ناكافي -1نظارت بيشتر بر كار وپرسنل -2آموزش مناسب وكافي 56 .1 .2 .3 .4 اختالالت هيجاني ()Emotional مشكالت حس ي ()Sensort خستگي -استرس .1 توجه به پروتكلل هلا (تجهيلاات ميليك كلار واسلت اده از چك ليست ها) كاهش خستگي پرسنل (عدم شي ت هاي طوالني ) كاهش وحذف تغييرات غيرضروري در تجهياات حذف عوامل ايجاد اختالل حواس (تل ن و )... نظارت بر استراتژيهاي و ... .2 .3 .4 .5 پايه Base فاكتورهاي خطر Risk factors راه هاي پاسخ و كاهش خطر 20 Aug. 2010 Violationتخلف وتجاوز • • • • • • 57 انحراف غیر عمدي از پروتكل ها وكدهاي استاندارد (نقض غیر عمدي قوانین) مثالً انجام مسیرهاي میانبر Short cutبین اجرا ومدیریت انواع : -1همراه دلیل خاص Reasoned V. -2تخلف بي پروا و بي اعتنا Reckless V. -3تخلف كینه توزانه وداراي سوء قصد قبلي Malicious V. 20 Aug. 2010 Cont. • تخلف همراه دلیل Reasoned V. – تخلف اتفاقي در انجام پروتكل ها ودستورالعمل هاي درماني بعلت دلیل قابل توجیه و درست • تخلف بي پروا Reckless V. – دلیل قابل توجیه وجود ندارد ولي قصد هیچ آسیبي نبوده • تخلف كینه توزانه Malicious V. – تخلف با هدف كارشكني وتخریب Acts OF Sabotage 58 20 Aug. 2010 بررسي مشكالت كیفي در سیر درمان • در سه زمینه بروز مي كند : .1استعمال زیر استاندارد Underuse .2استعمال باالي استاندارد Overuse .3استعمال غلط یا بي موقع (سوء استفاده ) Misuse 59 20 Aug. 2010 Underuseخدمات زیر استاندارد • • • • • 60 نارسائي در ارائه سرویس هاي مراقبتي استاندارد مثال: -1عدم ارائه سرویسهاي خدماتي پیشگیري جهت افراد واجد شرایط 1.1تست هاي پاپ اسمیر 1.2واكسن انفلوانزا جهت افراد مسن 1.3غربالگري فشارخون ( )Screening -2عدم ارائه درمانهاي ثابت شده جهت بیماري هاي مزمن ا 2.اسپري استرونید جهت آسم 2.2آسپرین ،بتابلوكرها و داروهاي كاهنده لیپید دربیماران 20 Aug. 2010 )(Overuseخدمات باالي استاندارد • • • • • 61 استفاده بیش از استاندارد با تفكر اینكه مفید مي باشد مثال: -1تجویز آنتي بیوتیك جهت عفونت ویروسي: – عوارض جانبي مصرف بیش از حد – مقاومت به آنتي بیوتیك در زمان نیاز -2تست هاي تشخیص اضافي ()Paraclinic -3پروسه هاي جراحي اضافي 20 Aug. 2010 Misuseاستعمال غلط: • وقوع یك عارضه قابل پیشگیري در طول یك پروسه درماني باعث مي شود كه منافع كامل وبالقوه بدست نیاید مثال : • -1عوارض قابل اجتناب داروئي( ایجاد Rashپس از تجویز یك آنتي بیوتیك بخصوص ) • -2عوارض قابل اجتناب جراحي (ایجاد پنوموتوراكس توسط جراح بي تجربه ) 62 20 Aug. 2010 تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی Root Cause Analysis • * رویکرد به خطاهای پزشکی: خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی قرار داد. • [ ]1دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی Person Approachبه خطا • [ ]2دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی System Approachبه خطا. • در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند: .1نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا .2نحوه مدیریت خطا، 63 20 Aug. 2010 -1رویکرد فردی Personal Approach • • • • 64 .1به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا ،پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن وی است. .2رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار) کامالً مشخص است. .3با تأکید بر این اصل که • هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است، .4دارای سابقه ای طوالنی در دنیای طبابت می باشد. – بر اساس چنین استداللی ،در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی ،بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن ،تنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کسی که مؤاخذه می شود ،پرستار خواهد بود. 20 Aug. 2010 Cont. • .5تمامی تالش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است • .6برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای فرد خطاکار ،استفاده می شود. – – – – 65 آموزش اجباری، هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات 20 Aug. 2010 رویکرد فردی دارای مشکالت متعددی می باشد • این واقعیت که مراقبت سالمت ارائه شده نه توسط یک فرد (پزشک ،پرستار و )...بلکه توسط گروهی از افراد و در یک نظام مراقبت سالمت پیچیده صورت می گیرد ،نادیده گرفته می شود. • تنها یک بررسی ساده بر روی الگوی خطاهای پیش آمده، مؤید این مطلب است که می توان با ارزیابی خطاهای موجود در نظام سالمت ،راهبردهای مؤثرتری جهت کاهش میزان خطا و ارتقاء کیفیت مراقبت های سالمت ارائه داد. 66 20 Aug. 2010 آیا نتیجه رویکرد فردی در جلوگیری از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟ • اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ فرد خاطی و در نهایت با کنار گذاشتن وی ،دیگر اشتباهی رخ نمی دهد. • در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد. • زیرا خطاهای صورت گرفته،متأثر از چندین عامل می باشند و سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنان، هیچگونه تغییری در این عوامل نمی دهد. 67 20 Aug. 2010 سیستم • • • • 68 در یک سیستم عالوه بر افراد ،عوامل متعددی وجود دارند که بر یکدیگر تأثیر می گذارند. طبق تعریف ،سیستم مجموعه ای از عناصر مستقل است که برای رسیدن به یک هدف مشترک با یکدیگر تعامل دارند. این عناصر می توانند انسانی و یا غیر انسانی (تجهیزات، تکنولوژی ،زیر ساخت ها و )...باشند. عناصر درون یک سیستم همانند یک چرخه به هم متصلند. 20 Aug. 2010 Cont. • در این میان انسان به عنوان جزئی از یک سیستم، معموالً در آخرین سطح چرخه قرار گرفته و در واقع عملکرد نهایی سیستم است ،نه علت ریشه ای خطا. • بدین ترتیب ،تا هنگامی که علل ریشه ای خطا شناسایی نشده و بر طرف نشوند ،آن خطا مکرراً توسط یک فرد خاص و یا هر فرد دیگری که جایگزین وی شود ،تکرار خواهد شد. 69 20 Aug. 2010 -2رویکرد سیستمی: System Approach • در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار ،به خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد ،نگریسته می شود. • بر خالف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی می باشد ،رویکرد سیستمی کوششی در جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن کم شود. • برای این منظور ،باید به بررسی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت. 70 20 Aug. 2010 مدل پنیرسوئیسي Swiss Cheese Model توسط James Reason • • • • 71 درون هر سیستم ،نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند. بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که :نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم ،به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند. در واقع ،حوادث بزرگ غالبا ً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده ،عبور نمایند. توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی ،تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع 20 Aug. 2010 خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند. Cont. • • • • 72 این مدل نشان مي دهد چگونه تجزیه وتحلیل وقایع بزرگ ومهم ونارسائي هاي سیستم هاي فاجعه بار و مصیبت زا باعث آشكارشدن نارسائي هاي متعدد كوچكترمنجربه خطرات واقعي درسیستم مي شود . هرالیه ازاین پنیرنماینده اي ازیك احتیاط ومانع ایمني وابسته به موارد ذیل است : -1مرور سوابق پزشكي -2چك كردن پرتکل درمانی (محل عالمت گذاري شده عمل جراحي دراتاق عمل) 20 Aug. 2010 نكته • • • • 73 هیچ سد ومانع منفردي به تنهایي موفق نیست • No single barrier is foolproof هركدام ازآنها منافذ و سوراخهائي (نقصهایی) دارند جهت برخي وقایع جدي ( عمل جراحي روي محل اشتباه یا افراد اشتباه ) این منافذ بشكل غیرمعمول و نادر به یك خط ودریك ردیف قرارمي گیرند . براساس این مدل :هرالیه بشكل مستقل عمل مي كند (با مهار یکی از الیه ها مانع از ایجاد حادثه میشویم) 20 Aug. 2010 Cont. • • • • • • 74 براي مثال درموقعیت اورژانسي تمام مراحل شناسائي بیمار وموضع عمل توسط جراح و كادر پزشكي ممكن است دچار اختالل شده ویا دور زده شود : -1جراح براي اولین بار بیمار را دراتاق عمل مالقات مي كند . -2عجله تكنسین رادیولوژي ممكن است باعث عالمتگذاري اشتباه فیلم رادیولوژي شود . -3آویزان كردن اشتباه وبرعكس فیلم رادیولوژي وعدم توجه جراح (عجله) Hang it Backward -4عالمت نزدن محل عمل جراحي ازقبل (خصوصا ً دربیمارغیرهوشیار ) 20 Aug. 2010 -5یا عالمت گذاري اشتباه محل جراحي 20 Aug. 2010 75 20 Aug. 2010 76 20 Aug. 2010 77 20 Aug. 2010 78 20 Aug. 2010 79 Important • هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می افتد ،مهم این نیست که دریابیم چه کسی مرتکب اشتباه شده است ،بلکه باید بررسی کنیم علت شکست مکانیسم های دفاعی در برابر پیدایش خطا چه بوده است. 80 20 Aug. 2010 * تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی Root Cause Analysis • تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی فرآیندی است که طی آن عوامل اصلی که منجر به وقوع یک رخداد هشدار دهنده یا حادثه ای ناگوار (اعم از مرگ ،واکنش دارویی و )...شده اند ،شناسایی می شوند. • در این تحلیل به جای پرداختن به عملکرد افراد ،در درجه اول بر سیستم ها و فرآیندهای موجود در آنها تأکید می شود. • بدین صورت که از برخی علل خاص در فرآیندهای بالینی که منجر به ایجاد خطا شده اند به سوی علل مشترک در فرآیندهای سازمانی پیش رفته ،اصالحات بالقوه در این فرآیندها و سیستم ها را که می توان برای کاهش احتمال چنین خطاهایی در آینده اعمال نمود، شناسایی می کند. 81 20 Aug. 2010 به عبارت دیگر • تحلیل علل ریشه ای خطا RCAتکنیکی است که به ما اجازه می دهد تا .1علل اصلی یا اولیه خطاهای پزشکی را پیدا کنیم .2با حذف و اصالح آنها، .3احتمال وقوع مجدد خطا را کاهش دهیم. • با کمک این تکینک می توان عواملی را که بیمار را در معرض خطر قرار می دهند ،شناسایی کرد. • این عوامل را می توان در سه گروه عوامل سازمانی، عوامل تکنیکی و عوامل انسانی طبقه بندی کرد. 82 20 Aug. 2010 -1عوامل سازمانی Organization Factors • در بخش های مختلف یک سازمان ،عوامل متعددی را می توان یافت که به عنوان علل ریشه ای در ایجاد خطا نقش دارند. • این مشکالت را می توان در هر یک از اجزای سازمان مانند • استانداردها، • روش های اجرایی، • تصمیمات و اولویت های سازمانی، • فرهنگ سازمانی و • نحوه انتقال دانش به کارکنان • جستجو کرد. 83 20 Aug. 2010 -2عوامل تکنیکی Technical Factors • اجزای فیزیکی یک سیستم مانند – تجهیزات و تأسیسات به کار رفته در سیستم، – نرم افزارهای مورد استفاده، – مواد مورد نیاز و حتی بر چسب روی وسایل، • به عنوان عوامل تکنیکی می توانند در ایجاد خطا مؤثر باشند. 84 20 Aug. 2010 -3عوامل انسانی Human Factors • پژوهشگران ،مشخص نمودن عوامل انسانی ایجاد کننده خطا را مستلزم مطالعه بر روی تعامالت موجود میان انسان ها با ابزار و لوازم مورد استفاده ایشان و با محیطی که در آن به کار و فعالیت مشغولند ،می دانند. روان شناسان شناختی Cognitiveپس از سالها مطالعه بر روی این موضوع که انسان ها چرا و چگونه خطا می کنند ،تئوری شناختی را مطرح کردند. • در این تئوری برای عملکرد ذهنی انسان ،دو جنبه اصلی در نظر گرفته می شود .جنبه خودکار Automaticو جنبه حل مسأله ای .Solving Problem 85 20 Aug. 2010 جنبه خودکار Automatic, Autopilot • در جنبه خودکار: .1عملکرد ذهنی انسان به صورتی سریع و بدون تالش چندانی صورت می گیرد. .2انسان از عملکرد ذهنی خود پس از آنکه وظیفه ای را چندین بار انجام داده و آن وظیفه جزئی از جنبه خودکار ذهن وی شده، .3برای انجام آن کار تفکر نمی کند و .4عمل وی به صورت ناخودآگاه انجام می شود. 86 20 Aug. 2010 Cont. • خطاهای صورت گرفته در عملکرد خودکار انسان را خطای اجرایی Executiveمی نامند و این گونه خطاها را به دو جزء خطاهای قابل مشاهده Slipsو غیر قابل مشاهده تقسیم Slapsesمی کنند. • علت این خطاها در اکثر مواقع ،حواس پرتی یا عدم توجه کافی به دنبال خستگی زیاد ،بی خوابی ،عصبانیت، بیماری ،مصرف الکل ،مشغولیت ذهنی زیاد و ...می باشد. • با رفع علل فوق احتمال وقوع چنین خطاهایی بسیار کمتر خواهد شد. 87 20 Aug. 2010 جنبه حل مسأله ای Solving Problem • بر خالف جنبه خودکار ،فرآیندی خودآگاه و کنترل شده و نیازمند تمرکز ذهنی باالیی می باشد. • انسان برای تصمیم گیری در مورد انجام یک کار، – ابتدا باید اطالعات مورد نیاز خود را جمع آوری کند و – پس از آن ،اطالعات بدست آمده را با دانش ذخیره ای خود مقایسه نماید. • خطاهایی را که در فرآیند حل مسأله رخ می دهند ،خطای برنامه ریزی Planیا اشتباه Mistakeمی نامند. 88 20 Aug. 2010 Cont. • علت چنین خطاهایی معموال ًًموارد ذیل می باشد: .1کمبود مهارت، .2ارزیابی نادرست موقعیت، .3بکارگیری نابجای قوانین .4نقص در پایه دانش افراد (خصوصا ً هنگام مواجه شدن با موقعیت های ناآشنا که برای آن یک راه حل نوشته شده وجود ندارد) 89 20 Aug. 2010 20 Aug. 2010 90 علل خطاهاي پزشكي • • • • • 91 علل بسیارپیچیده بوده وهنوز كامالً شناخته نشده است ولي برخي ازآنهاشامل : -1خطاهاي ارتباطي ( عدم ارتباط زباني ،دست خط هاي بد ،اسامي مشابه ) -2افزایش مراقبت هاي تخصصي Specializationوبي نظم وگسیخته Fragmentation هرچه تعداد افراد درگیر درمراقبت درماني بیشترباشد وخدمات قسمت ها و به تكه هاي كوچكتري تقسیم شده باشد احتمال خطا بیشتراست واحتمال اینكه بخشي ازخدمات انجام نشود خیلي زیاد است . -3خطاهاي ناشي از فعالیت هاي زیاد و افزایش شیفت كاري over workو خستگي زیاد burnout 20 Aug. 2010 Cont. • -4خطاهاي ناشي از محصوالت تولیدي مثال ً ( عالمت هاي اشتباه بر روي تولیدات خوني ) – 5نارسائي هاي تجهیزات مثالً اختالل عملكرد سوپاپ و دریچه پمپ ( Intravenous Pumpافزایش میزان دریافت دارو در زمان كم ) -6خطاهاي تشخیصي :باعث تجویز اشتباه دارو و درمان نامناسب مي شود .خواندن اشتباه گرافي ها باعث اعمال جراحي غلط در موضع اشتباه مي شود . -7تسهیالت وساختمان هاي با طرح هاي ضعیف : مسیرهاي عبور و مرور كه داراي گردش با زاویه تند و یا شیب زیاد مي باشد باعث افتادن و تصادف بین مردم و بیماران ویلچري شده و باعث افزایش تعداد جراحي میشود . 92 20 Aug. 2010 • • • • Cont. • • • • • 93 .8عملكرد پزشكان و پرستاران بدون تجربه .9پروتكل هاي جدید .10افزایش سن .11مراقبت هاي درماني پیچیده ( تكنولوژي هاي پیچیده ، داروهاي بسیارقوي و وسیع الطیف ،مراقبت هاي ویژه و اقامت هاي طوالني مدت دربیمارستان ) .12مراقبت هاي درماني ویژه و فوري 20 Aug. 2010 دالیل پیدایش خطاهای پزشکی ● • در بسیاری از موارد ،علت به وجود آمدن یک خطای پزشکی ،بیش از آنکه ناشی از بیتوجهی پزشک باشد ،نتیجه اشکال در کل سیستم است ولی از طرف دیگر شاهد افزایش روزافزون شکایات از پزشکان به دلیل این خطاها هستیم. • در زیر دالیل احتمالی پیدایش خطاهای پزشکی را در گردهماییهای مختلف دستهبندی 94 20 Aug. 2010 Cont. 95 – ▪ 1مشکالت اساسی در مراقبتهای پزشکی ـ ارایه مراقبتهای بهداشتی و پزشکی مسوولیت بسیار سنگینی است که وقوع اشتباه در بعضی مراحل آن ،اجتنابناپذیر میباشد . ـ سخت بودن برقراری تعادل میان نیاز به انجام مجدد آزمایشات برای جلوگیری از اشتباه در تشخیص و نیاز به جلوگیری از انجام آزمایشهای بیمورد، ـ غیرممکن بودن اینکه همه پزشکان و متخصصان در مورد هر بیماری که با آن روبرو میشوند ،از آخرین دانش روز مطلع باشند، ـ امکانپذیر نبودن این امر که پزشک در طول مدت اندکی که برای مالقات و معاینه بیمار در اختیار دارد ،مراقبتهای کامال دقیق را ارایه نماید. 20 Aug. 2010 Cont. – ▪ 2مشکالت کلی ساختار صنعت پزشکی صنعت پزشکی در کل بیش از آنچه مورد انتظار است ،باعث پیدایش خطاهای پزشکی میشود . ـ بودجه ناکافی مراقبتهای پزشکی، ـ مدیریت نادرست که منجر به بهرهوری ضعیف از بودجه موجود میشود، ـ فشار کاری شدید به پزشکان و سایر کارکنان حرفه پزشکی، ـ سازگاری بسیار کند با فنآوریهای جدید، ـ عدم گزارش خطاهای پزشکی به علت ترس از شکایات قانونی که منجر به سختشدن پایش و تصحیح این اشتباهات میشود، ـ انجام بیمورد دوباره و حتی سهباره آزمایشات به جهت ترس از شکایات قانونی . 96 20 Aug. 2010 Cont. ▪ 3خطاهای فردی پزشک ـ خطاهای ساده انسانی که هر فردی حتی پزشکان بسیار حاذق نیز ممکن است دچار آنها شوند، ـ پزشکانی که تحت تاثیر الکل یا مواد مخدر هستند، ـ خط بد و ناخوانا که میتواند منجر به تحویل داروی اشتباه یا انجام آزمایش نادرست و یا دوزاژ غلط دارو گردد . 97 20 Aug. 2010 Cont. 98 ▪ 4خطاهای بیمار ـ بیماران باید بدانند که خودشان نیز در دریافت مراقبتهای پزشکی خوب، مسوول و سهیم هستند، ـ عدم گزارش عالیم :برخی بیماران همه عالیمشان را با پزشکشان در میان نمیگذارند که به دلیل شرم ،یا به دلیل اینکه فکر میکنند این عالمت ربطی به مشکل اصلیشان ندارد یا اینکه پزشکشان دقیقا در مورد آن عالمت خاص از آنها سوالی نکرده ـ تاخیر در گزارش یک عالمت، ـ عدم گزارش داروهایی که مصرف میکنند، ـ عدم گزارش مواردی از طب جایگزین که مورد استفاده بیمار است، ـ عدم تعهد بیمار به مصرف دارو یا انجام اقدامات درمانی به دالیل مختلف مثل مشکالت مالی ،تنبلی و، ... ـ عدم صداقت بیمار :نشانگانهای اختالالت ساختگی ،تمایل به دریافت داروهای خاص ،تمارض ،سوءاستفاده مالی از طریق بیمه ،گرفتن مرخصی استعالجی و ،... 20 Aug. 2010 Cont. – ـ ترس از مسایل قانونی :مثال عدم گزارش مصرف مواد مخدر، ـ ترس از مسایل اجتماعی :مثال عدم ذکر عادات خاص و برخی رفتارها، ـ ترس از سرزنش شدن توسط پزشک مثال در مورد عدم مصرف داروها، ـ اعمال فشار از طرف بیمار :تمایل بیمار برای سوق دادن پزشک به سمت درمانهای خاص مانند تجویز آنتیبیوتیک ،داروهای خوابآور و ...در زمانی که پزشک طرح درمانی دیگری را برای بیمار مناسبتر میداند .در این گونه مواقع پزشک بر سر دو راهی درمان صحیح بیمار و راضی نگهداشتن او قرار میگیرد، ـ نخواندن کامل و دقیق برچسبهای دارویی و راهنمای مصرف داروها . 99 20 Aug. 2010 Cont. 100 – ▪ 5خطاهای داروساز ـ داروی نادرستی به جای داروی اصلی تحویل بیمار شود (به علت شباهت در شکل و بستهبندی با عنوان دارو و)، ... ـ دوز نادرستی به جای دوز اصلی به بیمار داده شود، ـ توضیحات الزم در مورد نحوه مصرف دارو به بیمار داده نشود – ▪ 6خطاهای آزمایشگاه و پاتولوژی ـ اشتباه در نوشتن نام بیمار روی نمونه، ـ آلوده شدن نمونهها در حین انجام آزمایش، ـ احتمال ذاتی پیدایش خطا در آزمایشات گوناگون (مثبتهای کاذب، منفیهای کاذب)، ـ محدودیتهای برخی آزمایشهای خاص برای گروهی از بیماران، ـ خطای انسانی در بررسی نمونههای دیداری و بصری مانند 20 Aug. 2010 پاپاسمیر یا نمونهبرداریهای سلولی . Cont. – ▪ 7خطاهای صنایع دارویی ـ استفاده از اسامی مشابه در نامگذاری داروها، ـ آزمایشهای ناکافی برای اطمینان از ایمنبودن مصرف برخی داروها که در نهایت منجر به جمعآوری آنها از بازار گردیده است. – ▪ 8خطاهای بیمارستانی ـ عفونتهای بیمارستانی :این عفونتها در طی بستری بیمار در بیمارستان ،چه از طریق محیط و چه از راه جراحی یا سایر درمانها به بیمار منتقل میشوند . ـ اشتباهات جراحی، ـ اشتباه به هنگام انتقال داروها به ظروف کوچکتر و نوشتن عنوان آنها، 101 20 Aug. 2010 Cont. • ▪ 9اشتباهات دارویی : ـ داروی نادرست ـ دوزاژ نادرست و ... ▪ 10اشتباهات جراحی ـ جراحی روی بیمار نادرست ! ـ جراحی روی موضع نادرست :مثال جراحی روی دست راست به جای دست چپ ! ـ عدمتوجه به داروهای 102 20 Aug. 2010 مواردي كه هرگز نباید اتفاق بیفتد Never Events خطاي28 شاملNational Quality forum • براساس پزشكي است كه اكثرآنها درمراكزبهداشتي درماني اتفاق مي افتد و بقیه ممكن است درمنزل یا هرمحل دیگري . حادث شود • They are defined as "adverse events that are serious, largely preventable, and of concern to both the public and health care providers for the purpose of public accountability." • The 28 Never Events are: 20 Aug. 2010 103 Cont. • A recent Leapfrog Group Study finds that roughly half of the 1,285 hospitals that responded to their survey waive fees for never events, and that hospitals that do waive fees are much more likely to have perfect scores on the Leapfrog Safe Practices Score survey. 20 Aug. 2010 104 الف ) وقایع جراحي Surgery انجام جراحي بر روي قسمت اشتباهي ازبدن.1 performed on the wrong body part Surgery انجام جراحي بر روي بیمار اشتباه.2 performed on the wrong patient انجام جراحي با روش و رویه غلط بر روي.3 Wrong surgical procedure performed on a بیمار patient جا گذاشتن اشیاء خارجي دربدن بعدازجراحي یا سایر.4 Unintended retention of a روش هاي درماني foreign object in a patient after surgery or other 20 Aug. 2010 105 Cont. مرگ درحین عمل یا بالفاصله بعدازعمل.6 • جراحي دربیمار با وضعیت سالمتي طبیعي Intraoperative or immediately post-operative death in an ASA Class I patient تلقیح مصنوعی با اهداکننده های (اسپرم و.7 • Artificial insemination تخمک) اشتباه with the wrong donor sperm or donor egg 20 Aug. 2010 106 ب ) وقایع مرتبط با تجهیزات و تولیدات مرگ یا ناتواني جدي بیمار بدنبال استفاده از داروها و تجهیزات آلوده در-1 • Patient death or serious disability associated with تسهیالت مراقبتي the use of contaminated drugs, devices, or biologics provided by the healthcare facility مرگ یا ناتواني جدي بیماربدنبال استفاده از دستگاهها وتجهیزات مصرف-2 • . شده قبلي و یا دستگاههائي با عملكرد متفاوت با آنچه مورد انتظار است Patient death or serious disability associated with the use or function of a device in patient care, in which the device is used or functions other than as intended مرگ یا ناتواني جدي بیمار بدنبال آمبولي هواي داخل عروقي در مراكز-3 • Patient death or serious disability ارائه خدمات مراقبتي و سالمتي associated with intravascular air embolism that occurs while being cared for in a healthcare facility 20 Aug. 2010 107 پ ) وقایع مراقبتي بیمار Infant discharged ترخیص نوزاد به شخص اشتباه-1 • to the wrong person 4 مرگ یا ناتواني جدي بیمار بدنبال مفقودشدن )بیش از-2 • Patient death or serious disability ( ساعت بیمار associated with patient elopement (disappearance) خودكشي یا قصدخودكشي منجربه ناتواني جدي درحین-3 • Patient suicide, or attempted ارائه خدمات مراقبتي suicide resulting in serious disability, while being cared for in a healthcare facility 20 Aug. 2010 108 ت ) وقایع مرتبط با مدیریت مراقبتي مرگ یا ناتواني جدي بیمارمرتبط با خطاي درماني-1 Patient death or serious disability associated with a medication error (e.g., errors involving the wrong drug, wrong dose, wrong patient, wrong time, wrong rate, wrong preparation or wrong route of administration) مرگ یا ناتواني جدي بیمارمرتبط با واكنش همولیتیك بعلت تجویز خون یا-2 Patient ) فراورده هاي خوني ناهمگون و ناسازگار ( تزریق گروه خون اشتباه death or serious disability associated with a hemolytic reaction due to the administration of ABO/HLA-incompatible blood or blood products مرگ یا ناتواني جدي مادر در زایمان طبیعي یا وضع حمل حاملگي هاي كم-3 Maternal death or serious disability خطر موقع ارائه خدمات مراقبتي associated with labor or delivery in a low-risk pregnancy while being 20 Aug. 2010 cared for in a health care facility • • • • 109 Cont. مرگ یا ناتواني جدي بیمار مرتبط با هیپوگلیسمي كه موقع ارائه خدمات-4 Patient death or serious disability associated . مراقبتي شروع شود with hypoglycemia, the onset of which occurs while the patient is being cared for in a healthcare facility ) مرتبط با نارسائيKernicterus مرگ یا ناتواني جدي ( كرینكتروس-5 Death or serious disability وشكست درشناخت ودرمان یرقان نوزادي (kernicterus) associated with failure to identify and treat hyperbilirubinemia in neonates Stage 3 or 4 بعداز پذیرش جهت خدمات بالیني4 یا3 زخم بستر درجه-6 pressure ulcers acquired after admission to a healthcare facility Patient نخاعیmanipulative مرگ یا ناتواني جدي بیماربعلت درمان-7 death or serious disability due to spinal manipulative therapy 20 Aug. 2010 • • • • 110 ث ) وقایع مرتبط با محیط مرگ یا ناتواني جدي بیمارهمراه شوك الكتریسیته درحین مراقبت هاي-1 • Patient death or serious disability associated with درماني an electric shock or elective cardioversion while being cared for in a healthcare facility هرگونه حادثه اي دراثرانتقال اشتباه لوله هاي اكسیژن یا گازهاي دیگربه-2 • Any incident in which a line designated بیماریا آلودگي این لوله ها for oxygen or other gas to be delivered to a patient contains the wrong gas or is contaminated by toxic substances هرگونه مرگ یا ناتواني جدي بعلت سوختگي ناشي ازهرمنبعي درحین-3 • Patient death or serious disability associated مراقبت هاي درماني with a burn incurred from any source while being cared for in a healthcare facility 20 Aug. 2010 111 Cont. هرگونه مرگ یا ناتواني جدي بعلت اختالل درمحافظ-4 • Patient death or ونگهدارنده هاي اطراف تخت serious disability associated with the use of restraints or bedrails while being cared for in a healthcare facility Patient هرگونه مرگ یا ناتواني جدي بعلت افتادن.5 • death or serious disability associated with a fall while being cared for in a healthcare facility 20 Aug. 2010 112 ج ) وقایع جنائي پرستار، هرگونه اصراردستورات درمانی توسط شخصیت هاي پزشك-1 Any داروساز و دیگر ارائه دهندگان خدمات درماني داراي پروانه كار، instance of care ordered by or provided by someone impersonating a physician, nurse, pharmacist, or other licensed healthcare provider Sexual assault on a patient سوء استفاده وتجاوز جنسي از بیمار-2 within or on the grounds of the healthcare facility مرگ یا جراحت مهم بیماریا پرسنل ناشي از سوء استفاده وتجاوز فیزیكي-3 Death or significant injury of a patient or staff member resulting from a physical assault (i.e., battery) that occurs within or on the grounds of the healthcare facility Abduction of a patient of any age ربودن بیمار.4 20 Aug. 2010 • • • • 113 Four Actions • The Leapfrog Group offers four actions as industry standards following a never event: • 1)apologize to the patient, • 2) report the event, • 3) perform a root cause analysis, and • 4) waive costs directly related to the event. 20 Aug. 2010 114 5مرحله جهت مراقبت هاي سالمتي سالم تر و كاهش خطاهاي پزشكي (جهت بیمار) Five Steps to Safer Health Care • • • • • 115 -1صحبت كنید .اگرسؤال یا نگراني خاصي دارید Speak up if you . have questions or concerns. -2لیستي از داروهائي كه مصرف مي كنید با خود داشته باشید Keep a list . of all the medicines you take. -3مطمئن شوید كه نتایج تمام آزمایشات وتست ها و درمانهاي قبلي را دریافت كنید Make sure you get the results of any test or procedure. . -4با پزشك وتیم درماني خود درمورد راهها و انتخاب هاي دیگر درماني صحبت كنید اگر قصد بستري در بیمارستان را دارید Talk with your . doctor and health care team about your options (choices) if you need hospital care. -5مطمئن شوید كه هرچیزي كه قراراست اتفاق بیافتد را متوجه شده اید اگرقصد جراحي دارید 5. Make sure you understand what will . happen if you need surgery. 20 Aug. 2010 چه باید بكنیم • -1ایجاد فرهنگ مناسب درسازمان وجامعه – – – – نگرش سیستمیك به حوادث ناخواسته درماني ( %96منشاء سیستمیك و %4منشاء فردي ) فرهنگ عاري از سرزنش ( مشاركت درگزارش دهي پرسنل وحل مشكالت ) حمایت ازكاركنان مشاركت بیماران وخانواده هایشان درحل مشكالت • -2ایجاد سیستم گزارش دهي – یادگیري • -3تجزیه وتحلیل علیتي خطاها 116 20 Aug. 2010 Cont. • بهترین روش پیشگیري از خطاهاي پزشكي را: • فعالیت هماهنگ مدیریت و تیم پزشكي در یك سیستم درماني از جمله پزشك، داروساز ،پرستار و ماما و ...برشمرد 117 20 Aug. 2010 انتظار بیمار از پزشک داشتن دقت و مهارت است. • • • • 118 شایعترین نوع قصور از نوع بي مباالتي و بياحتیاطي و در درجه بعدي عدم رعایت قوانین است، شایعترین نوع بي احتیاطي در اکثر رشته هاي تخصصي عدم دقت در گرفتن شرح حال ،معاینه و عدم توجه به عالیم بالیني بیمار بوده است. همچنین درحالي که بیشترین میزان شکایت از گروه پزشکي بوده است. بیش ترین میزان قصور در گروه مسئوالن فني مشاهده مي شود . 20 Aug. 2010 Cont. • خود بیمار به خوبی میتواند از بسیاری از انواع خطاهای پزشکی جلوگیری نماید. • یک فرد به عنوان بیمار ،از زمان و انگیزه کافی برای بررسی دوباره تشخیص بیماری و داروهای تجویز شده برخوردار است. • اگر چه بیمار هرگز قادر نخواهد بود که جلوی لغزش تیغ جراحی یا عفونت بیمارستانی را بگیرد ،ولی با داشتن اطالعات کافی در مورد خطرهای احتمالی ،میتواند در مورد سابقه پزشک معالج و یا بیمارستان خود ،تحقیق کافی بنماید . 119 20 Aug. 2010 قصور پزشکی • قصور پزشکی مترادف غفلت و خطایی است که از روی سهو سر زند و در مقابل تقصیر است که به خطای عمدی گفته میشود. • قصور پزشکی به ۴دسته تقسیم میشود : ) ۱بیمباالتی، ) ۲بیاحتیاطی، ) ۳نداشتن مهارت (که خود به ۲دسته نداشتن مهارت علمی و عدم مهارت عملی تقسیم میشود). ) ۴رعایت نکردن نظامات دولتی . 120 20 Aug. 2010 قانون چه میگوید؟ • در ماده ۶۰قانون مجازات اسالمی آورده شده است: • چنانچه طبیب پیش از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل کرده باشد ،ضامن خسارت جانی یا مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه گرفتن ممکن نباشد ،طبیب ضامن است. • با وجود این ،بسیاری از حقوقدانان معتقدند چنانچه پزشک در تشخیص بیماری دچار اشتباه شود ،خطای شغلی برای وی محرز است و اساسا خطای وی در معالجه یا عمل جراحی ،خود نوعی از خطاست و به نظر میرسد چنانچه پزشک متبحر و حاذقی به دلیل سهلانگاری ،بیاحتیاطی ،بیمباالتی و رعایت نکردن نظامات دولتی مرتکب خطای پزشکی شود و به بیمار صدمهای بزند، ضامن است؛ حتی اگر اعمال وی با اجازه بیمار یا ولی او باشد . چنانچه پزشک مهارت و دقت متعارف و معمول را در رشته خود به خدمت گرفته باشد ،مرهون اجر و پاداش است .حتی اگر در مداوای بیمار موفق نشود. 121 20 Aug. 2010