Transcript دانلود
پزشكي روان تني بروحدت روان و تن وتعامل بين آنها تاكيد مي كند بعنوان طب مكمل ،complementaryو دگر شيوه altevnativeنيز ازآن ياد مي شود . درمجموع اعتقاد براين است كه عوامل روانشناختي درپيدايش تمام بيماريها اهميت دارد . اين نقش درشروع پيشرفت تشديد يا وخامت بيماري مي تواند موثر باشد يا درزمينه سازي يا واكنش به بيماري تاثيردارد و ازاختاللي به اختالل ديگرفرق ميكند . طب روان تني امروزه بخش ي اززمينه طب رفتاري است . در DSM IV-TRطب روان تني به توصيف عوامل روانشناختي موثر بر اختالالت طبي بصورت يك يا چند مسئله روانشناختي يا رفتاري كه اثر نامطلوب و قابل مالحظه بر سير يك اختالل طبي عمومي ميگذارد يا به طور قابل مالحظه خطر پيامد نا مطلوب را در شخص باال ميبرد مي پردازد . معدودي افراد مخالف اين عقيده اند كه عوامل روان شناختي و رفتاري تقريبا در تمام اختالالت پزشكي نقش ي دارند مالكهاي تشخيص ي DSM IV-TRبراي عوامل روانشناختي موثر بروضعيت طبي :Aيك اختالل طبي عمومي :Bعوامل رواني به يكي ازطرق زيرروي اختالل طبي عمومي تاثير نا مطلوب مي گذارد . اين عوامل برسير اختالالت طبي كلي موثر واقع شده اند به گونه اي كه با رابطه زماني نزديك بين عوامل روانشناختي و تشديد يا كندي بهبود اختالل طب عمومي مشخص مي شود . ()2اين عوامل دردرمان اختالل طب عمومي تداخل مي كند . ()3اين عوامل خطرات بهداشتي اضافي براي فرد به وجود مي آورند . ()4اين عوامل پاسخ هاي فيزيولوژيك وابسته به استرس به وجود مي آورند كه موجب تسريع يا تشديد عاليم اختالل طب عمومي مي گردد ً (مثال درد قفسه سينه يا آريتمي دربيمارمبتال به بيماري كرونرقلب ) برحسب ماهيت عوامل روانشناختي وضعيت مي تواند متفاوت باشد . ً -1اختالل رواني موثربراختالل طبي :مثال اختالل افسردگي كه بهبود از انفاكتوس ميوكارد را به تاخيرمي اندازد . ً -2عوامل روانشناختي موثربراختالل طبي عمومي :مثال عاليم افسردگي كه بهبود پس ازعاليم جراحي را به تعويق مي اندازد يا اضطراب كه اسم را تشديد مي كند . -3صفات شخصيتي يا سبك مدارا كه براختالل طبي موثرواقع مي گردد ً :مثال افكاربيمارگونه نيازبه عمل جراحي دربيما رمبتال به سرطان و رفتارخصمانه و پرفشارکه دربروزبيماري قلبي عروقي سهيم است . ً -4رفتارهاي بهداشتي غيرانطباقي موثربراختالل طبي كلي :مثال عدم همكاري در رعايت رژيم غذايي و دارويي و پرخوري ) -5پاسخ فيزيولوژيكي وابسته به استرس موثربراختالل طبي عمومي ( :مثل تشديد وابسته به استرس زخم گوارش ي فشارخون آريتمي سردرد تنش ي ) -6سايرعوامل روانشناختي نا مشخص موثربروضعيت طبي ( :مثل عوامل بين فردي فرهنگي مذهبي ) تعريف استرس :هرچيزي ( واقعي – نمادين يا خيالي ) كه بقاء فرد را تهديد كند استرس ناميده ميشود . بدن درمقابل استرس ازطريق به حركت درآوردن پاسخ هايي جهت كاهش عامل استرس زا و بازگرداندن هموستازواكنش نشان ميدهد . بسياري ازعوامل استرس زا درزماني طوالني روي ميدهند يا پيامدهاي دير ً پا دارند (.مثال فقدان همسرممكن است تنهايي چند ماهه يا چند ساله دنبال شود ) .پاسخ هاي عصبي غددي و ايمني به چنين رخدادهايي به توجيه علت اثرات مخرب استرس كمك مي كند . ً استرس لزوما هميشه ناخوشايند نيست . استرس نا خوشايند را distressمي نامند . پذيرش هردو نوع استرس مستلزم انطباق است . هانس سليه ( )1907-1982يك مدل استرس تدوين كرد كه به سندرم انطباق عمومي موسوم شد . اين سندرم متشكل ازسه مرحله بود : واكنش هشدار مرحله مقاومت :كه درآن انطباق بطور مطلوب حاصل مي شود . مرحله تحليل قرار:كه درآن انطباق بدست آمده يا مقاومت ممكن است ازبين برود . او استرس را يك پاسخ جسمي غيراختصاص ي تلقي كرد كه درمقابل هر گونه توقع ناش ي ازشرايط لذت بخش يا نا خوشايند ظاهرمي شود. دردهه 1920والتركانن ( )1875-1945نخستين مطالعه منظم را درارتباط استرس و بيماري هدايت نمود . ً او نشان داد كه تحريك سيستم اعصاب اتونوميك مخصوصا سيستم سمپاتيك ارگانيسم را براي پاسخ "ستيزيا گريز" كه با افزايش فشارخون تاكيكاردي و افزايش برونده قلب مشخص است آماده ميسازد .اين واكنش درحيواناتي كه توان گريزداشتند مفيد بود اما درانساني كه به دليل تمدن نه قدرت ستيزدارد و نه گريز ،استرس حاصل موجب بروزبيماري ميگردد ً (مثال بيماري قلبي – عروقي پيدا ميكند ) . دردهه ،1950هارولدولف ( )1898-1962مالحظه کرد که فيزیولوژی ً راه های گوارش ی ظاهرا ارتباطی با حاالت هیجانی خاص دارند. ترشح زیاد با احساس های خصمانه ( )hostilityو کاهش ترشح با غمگینی مرتبط بوده ولف این واکنش ها را غيراختصاص ی فرض کرد. معتقد بود که واكنش بيماربا وضعیت کلی زندگی و برداشت ادراکی ازرویداد استرس آميزتعیين می شود. پاسخ های نوروترانسمیتر به استرس: عوامل استرس زا سیستم نورآدرنرژیک را درمغز(بیشترازهمه درلوکوس سرولوس) تحریک کرده و موجب آزاد شدن کاتکول آمين ها ازسلسله اعصاب اتونومیک می گردند. استرسورها همچنين سیستم های سروتونرژیک را درمغزفعال می سازند ،که افزایش تولید و مصرف سروتونين قرینه ای برای آن است. استرس انتقال عصبی دوپامنيرژیک را درراه های مزو پره فرونتال افزایش می دهد. واکنش های غددی نسبت به استرس درپاسخ به استرس CRF ،از هیپوتاالموس به سیستم هیپوتاالمیک -هیپوفيز -آدرنال ترشح می شود CRFبرهیپوفيز قدامی اثرکرده موجب آزاد شدن هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک ACTHمی گردد ACTH .آزاد شده درقشرفوق کلیه اثر کرده و سنتزو آزاد شدن گلوکوکورتیکوئیدها را تحریک می کند. گلوکوکورتیکوئیدها اثرات بی شماری دربدن دارند. اعمال آنها درکوتاه مدت: تحریک مصرف انرژی باال بردن فعالیت قلبی عروقی (درخدمت پاسخ "ستيزیا گریز” ) مهارکارکردهایی نظيررشد ،تولید مثل و ایمنی عالوه به CRFمواد سکرتوگوگ دیگری مانند کاتکول آمين ها- وازوپرسين و اوکس ی توسين نيزآزاد می گردند که می توانند موجب آزاد ً شدن بیشتر ACTHشوند و مستقیما درجهت شروع جریان گلوکوکورتیکوئیدها اثرکنند. پاسخ ايمنی به استرس : بخش ی ازواکنش استرس عبارت است ازمهارشدن کارکرد ایمنی توسط گلوکوکورتیکوئیدها. این مهارشدن ممکن است یک پاسخ جبرانی محور هیپوتاالمیک- هیپوفيز -آدرنال برای تخفیف سایراثرات فيزیولوژیکی استرس باشد. برعکس استرس می تواند ازطریق انواعی ازراهها موجب فعالیت ایمنی شود. خود CRFمی تواند آزاد شدن نوراپی نفرین را ازطریق گيرنده های CRFموجود در لوکوس سرولوئوس ،که محرک سیستم سمپاتیک محیطی و مرکزی است و آزاد شدن آدرنالين ازقسمت مرکزی آدرنال را باال می برد ،تحریک کند. بعالوه ،روابط مستقیمی بين نرون های نوراپی نفرین که با سلول های ایمنی هدف سیناپس می شوند ،وجود دارد .به این ترتیب و درمواجهه با استرس ها فعال شدن عمقی ایمنی هم وجود دارد،دراین وضعیت آزاد شدن عوامل ایمنی هومورال (سیتوکين ها) رخ می دهد (مانند اینترلوكين 1و )6سیتوکين ها می توانند موجب آزاد شدن بیشترCRF ً شوند و اثرات گلوکوکورتیکوئیدها را افزایش داده و نتیجتا فعالیت ایمنی را محدود سازند. تحوالت زندگی: رخدادها یا موقعیت های زندگی ،مطلوب یا نامطلوب ،که اغلب بطور اتفاقی روی می دهد، چالش هایی بوجود می آورد که شخص باید پاسخ کافی به آن بدهد .تا مس هوملزو ریچارد ریهی مقیاس اندازه گيری انطباق اجتماعی مجدد را تدوین نمودند که 43رویداد مهم زندگی درآن نمره گذاری شده است .تجمع بیش از 200واحد تغیيرزندگی ( )life-change unitدریک سال موجب باال رفتن عیاربروزاختالالت روان تنی می گردد. افرادی که با این استرس های کلی خوش بینانه برخورد می کنند تا با بدبینی ،کمتردرمعرض ابتال به اختالل روان تنی هستند ،اگرهم مبتال شوند ،آسانتربهبود می یابند. عوامل استرس اختصاص ی و غيراختصاص ی عالوه براسترس های کلی مثل طالق يا مرگ همسر ،عده ای ازروان درمانگرها معتقدند كه شخصیت ها و تعارض های خاص با بیماريهای روان تنی خاص رابطه دارند. ً مثال شخصیت کرونری فردی سخت کوش و پرخاشگراست که مستعد است انسداد کرونراست .و به شخصیت به اصالح تیپ Aمعروف می باشد .یا فردی با تعارض وابستگی ناخودآگاه به زخم پیتیک مستعد می شود. امروزه نظریه استرس غيراختصاص ی برای اکثر پژوهشگران مقبول ترازنظریه استرس اختصاص ی است. ً عوامل روان شناختی بعنوان علل اختالالت جسمانی :قبال تصور ً میشد که بعض ی بیماريها مثل آسم و کولیت اولسروزعمدتا دراثر عوامل روان شناختی ایجاد گردد .تحقیقات این موضوع را ثابت نکرده عوامل روان شناختی به چهارطریق می توانند درایتولوژی، تظاهرو پیامد بیماری های جسمانی نقش داشته باشند. ممکن است باعث عادات ناسالم مثل پرخوری ،کشیدن سیگار، مصرف بی رویه الکل شوند که ازعوامل خطرسازسایربیماريهاست. ممکن است باعث تغیيرات هورموتی ،ایمنولوژیک یا نوروفيزیولوژیک شوند که درشروع بیماری نقش داشته باشد یا برسيرنهایی تاثير بگذارد (مثل ميزان مرگ و ميردرمیان بیماران پس ازسکته مغزی که دچارافسردگی شوند). عوامل روانی ،درک شدت نشانه های جسمانی را تحت تاثيرقرارمی دهند. درمان اختالالت روان تنی: ازدیدگاه چند علتی تمام بیماريها را می توان روان تنی تلقی کرد ،چون هراختاللی تحت تاثير عوامل هیجانی است. احساس خصومت ،افسردگی و اضطراب به درجات مختلف درریشه اکثراختالالت روان تنی وجود دارد. ً روان تنی اساس ی با بیماريهايی مربوط است که عمدتا بصورت تظاهرات جسمی خودنمایی می ً کنند شکایت اولیه معموال جسمی است بیماران به ندرت ازاضطراب افسردگی یا تنش شکایت می کنند ،بلکه شکایاتشان بیشتربصورت استفراغ ،اسهال یا بی اشتهایی است. ً 50 درصد بیماران داخلی و جراحی درکلینیک های سرپایی تواما آشفتگی های روانشناختی هم دارند. درمان مرکب: دراین روش روانپزشک به مسائل روانپزشکی بیمارمی رسد و متخصص داخلی یا سایرمتخصصين به جنبه جسمی مسئله می پردازند و مستلزم نزدیک ترین همکاری بين پزشکان است. هدف ازدرمان طبی حفظ وضعیت جسمی بیماردرکیفیتی است که او بتواند بطور موفقیت آميزدرروان درمانی به منظور بهبود کامل شرکت نماید. اختالالتی مثل آسم که درآن فرایندهای روانی-اجتماعی نقش واضحی درپیدایش و سيربیماری دارند ممکن است به روش درمان مرکب پاسخ مثبت چشمگيری دهند. درحالی که حمالت آسم بوسیله پزشک داخلی بخوبی درمان می شود ،درمان روانپزشکی می تواند درکوتاه مدت برای رفع اضطراب مربوط به حمالت و دردرازمدت برای کشف علل به هم بستگی هائی که دربیماری مطرح است کمک نماید. گاهی اطمینان بخش ی تنها چيزی است که دردرمان سندرم های روان تنی ضرورت دارد. بیماران باید درفرایند بهبود بخش ی موقعیت های زندگی خود همکاری کنند. عالیم باید توسط متخصص داخلی درمان شود ،اما روانپزشک می تواند به بیمارکمک کند تا براحساس خود درعالیم تمرکز کند و فرایندهای ناخودآگاه سهیم را بفهمد. موارد استفاده ازدرمان مرکب اگردرضمن حمله اولیه یک اختالل روان تنی ،بیماربه درمان طبی فعال توام با حمایت و اطمینان بخش ی ،تعدیل محیط و امکان برون ریزی و تهویه هیجانی که بوسیله متخصص داخلی فراهم شده است پاسخ مثبت نشان هد ،ممکن است روان درمانی اضافی توسط روانپزشک ضرورت پیدا نکند .بیماری روان تنی که به درمان طبی پاسخ نمی دهد یا درمرحله مزمن است ارزیابی روانپزشکی شده و درمان مرکب نیازاست. هدف درمان: دردرمان اختالالت روان تنی بهتراست طرحی مقدماتی و انعطاف پذیربراي اهداف درمانی ریخته شود. هدف نهایی بهبود است ،که به معنی ازبين رفتن تخریب ساختمانی و سازمان یابی دوباره شخصیت است ،تا نیازها و تنش ها قادربه ایجاد نتایج پاتوفيزیولوژیک نباشند. درمان باید معطوف باشد به : انطباق پخته ترکلی برای کل زندگی افزایش توانایی فعالیت جسمی و شغلی پیشرفت بهبود بیماری بازگرداندن پاتولوژی کاهش استفاده ازنفع ثانوی مربوط به بیماری باال بردن توانایی انطباق به وجود بیماری جنبه های روان پزشکی درمان اختالالت روان تنی ازدیدگاه روانپزشکی کارمشکلی است. هدف درمانی باید فهم انگيزه ها و مکانیسم های عملکرد مختل و کمک به بیماردرفهم ماهیت بیماری و مفهوم الگوهای انطباق گرانبارآن باشد. این بینش باید به تغیيریافتن و سالم ترشدن الگوهای رفتاری منجرگردد. بیماران مبتال به اختالالت روان تنی بیشترازبیماران روانی دیگردر مدارا با مسائل هیجانی خود دچارتردید هستند. بیماران روان تنی می کوشند مسئولیت های بیماری خود را نپذیرند و برای این منظور عضو بیماررا به شکل "مجزا" ارائه نموده و طالب درمان آن می گردند .چنين بیمارانی شاید نیاز کودکانه خود را برای تحت مراقبت گرفتن منفعالنه ،درعين حال انکاربزرگسالی خود ،یا همه استرس ها و تعارض هایش ،به نمایش می گذراند. جنبه های طبی: درمان اختالالت روان تنی توسط متخصص داخلی باید تابع اصول تثبیت یافته مداوای طبی آنها باشد .پزشک داخلی باید هرچه بیشتربرای بیمارخود وقت صرف کرده و به شکایت گوناگون او با عالقه مندی گوش فرا دهد .متخصص داخلی ،باید حمایت کننده و اطمینان بخش باشد .قبل ازهرروش تشخیص فيزیکی- بخصوص اگردردناک باشد ،مثل کولونوسکوپی -پزشک باید آنچه را که روی خواهد داد .شرح دهد ،توضیح دادن اضطراب بیماررا نگرش بیمارنسبت به مصرف دارو نيزممکن است حاصل اختالل روانی موجود باشد .برخی بیماری را تنبیه به حقی درمقابل گناهان خود داشته یا آن را وسیله ای برای اجتناب ازمسئولیت قرارمی دهند .بعض ی ازبیماران مبتال به دیابت که میلی به پذیرش بیماری ً خود ندارند و تکانه های ناخودآگاه دارند ،ممکن است عمدا رژیم غذایی خود را کنترل نکرده و کاررا به اغماء هیپرگلسیمی بکشد. درمان درچنين مواردی باید معطوف به حداقل رساندن ترس های بیمار ،تمرکزبه مراقبت ازخود ،و برقراری مجدد یک تصویرذهنی تغیير رفتاری نقش عمده روانپزشکان و سایرپزشکانی که با بیماران روان تنی کارمی کنند به تحرک درآوردن بیماربرای تغیيرات رفتاری است به گونه ای که فرایند التیام به وضع بهینه برسد. ً این امرممکن است مستلزم تغیيرکلی سبک زندگی (مثال ترک سیگار) باشد .وقوع یا عدم وقوع آن به مقدارزیاد با کیفیت رابطه بين پزشک – بیمارمرتبط است. تفاهم ( :)rapportیک احساس خودانگيزآگاهانه ،پاسخدهی هماهنگ ً بين بیمارو پزشک است .تفاهم تلویحا حاکی ازدرک و اعتماد و احترام بين طرفين است. با برقراری تفاهم ،بیماراحساس مقبولیت می کند ،حتی ممکن است مزایای خود را فراترازمعایب خود بداند. برای بیمار ،احساس اینکه کس ی هست که مشکالت آنها را میداند، درک می کند ،و آنان را می پذیرد ،یک منبع قدرت برای قادرساختن بیماربه آغازراهی سالم و تغیير رفتاراست. آئورن الزارفنون مذاکره ای خاص برای رسیدن به تغیير رفتارشرح داده است .1 آموزش مستقیم :مسائل ،اهداف ،روشهای رسیدن به اهداف شرح داده شود ( متناسب با سطح اجتماعی – اقتصادی و سنن فرهنگی بیمار) ً .2بیمارسواالتش را صریحا مطرح نماید و باید به صراحت پاسخ توسط پزشک ارائه شود . .2 مداخله طرف سوم :اعضاء خانواده ،دوستان و سایرپزشکان می توانند حمایت کرده و بیماررا به پیگيری دستورات تشویق نمایند . .3 تفتیش گزینه ها :روشهای متفاوت و دیگری که برای رسیدن به هدف وجود دارد بررس ی گردد .4 پیش بینی درمان نمونه :اگربیمارازیک رشته اقدامات می هراسد یا تغیيررا غيرممکن می داند می تواند ازدرمان آزمایش ی استفاده کرده و بیمارمجازاست هرگاه بخواهد برنامه تجویز .5 .6 .7 .8 مشارکت درکنترل :بعض ی بیماران ازهرچه رویکرد قدرت مدارانه است ،بيزارند بهتراست احساس کنترل بردرمان دربیمارحفظ گردد . انجام توافق رویارویی همدالنه :گاه بیماردرمقابل تغیيرمقاومت کرده ازپزشک سوال میکند اگرجای من بودید چه می کردید .پزشک باید آماده بوده و پاسخ مناسب دهد . تعیين معیارها :رهنمودها و معیارها برای ارزیابی یک برنامه مورد توافق تعیين میگردند . ً * ندرتا درمواردی که راه مکامله مسدود میگردد و بن بستی پدید می آید ، تهدید به قطع رابطه ممکن است ضرورت یابد . عود : فراوان دیده می شود بیمارانی که بریک الگوی رفتاری تازه یا بهترتسلط یافته اند دچارعود اختالل میگردند . پزشک شاید برای بیماری که به سبک زندگی غير انطباقی خود باز میگردد احساس خشم کند . گاه پسرفت یک جزء الزم فرایند تغیيراست نه نشانه شکست پزشک باید توضیح دهد که برگشت امکان پذیراست و او را برای ادامه برنامه تشویق کند . سایرانواع درمان برای اختالالت روان تنی روان درمانی گروهی و روان درمانی خانواده روشهای تن آرامی هیپنوتيزم پسخوراند زیستی