Transcript دانلود
پزشكي روان تني بر وحدت روان و تن وتعامل بين آنها تاكيد مي كند بعنوان طب مكمل ،complementaryو دگر شيوه altevnativeنيز از آن ياد مي شود . درمجموع اعتقاد بر اين است كه عوامل روانشناختي در پيدايش تمام بيماريها اهميت دارد . اين نقش در شروع پيشرفت تشديد يا وخامت بيماري مي تواند موثر باشد يا در زمينه سازي يا واكنش به بيماري تاثير دارد و از اختاللي به اختالل ديگر فرق ميكند . طب روان تني امروزه بخش ي از زمينه طب رفتاري است . در DSM IV-TRطب روان تني به توصيف عوامل روانشناختي موثر بر اختالالت طبي بصورت يك يا چند مسئله روانشناختي يا رفتاري كه اثر نامطلوب و قابل مالحظه بر سير يك اختالل طبي عمومي ميگذارد يا به طور قابل مالحظه خطر پيامد نا مطلوب را در شخص باال ميبرد مي پردازد . معدودي افراد مخالف اين عقيده اند كه عوامل روان شناختي و رفتاري تقريبا در تمام اختالالت پزشكي نقش ي دارند مالكهاي تشخيص ي DSM IV-TRبراي عوامل روانشناختي موثر بروضعيت طبي :Aيك اختالل طبي عمومي :Bعوامل رواني به يكي از طرق زير روي اختالل طبي عمومي تاثير نا مطلوب مي گذارد . اين عوامل بر سير اختالالت طبي كلي موثر واقع شده اند به گونه اي كه با رابطه زماني نزديك بين عوامل روانشناختي و تشديد يا كندي بهبود اختالل طب عمومي مشخص مي شود . ()2اين عوامل در درمان اختالل طب عمومي تداخل مي كند . ()3اين عوامل خطرات بهداشتي اضافي براي فرد به وجود مي آورند . ()4اين عوامل پاسخ هاي فيزيولوژيك وابسته به استرس به وجود مي آورند كه موجب تسريع يا تشديد عاليم اختالل طب عمومي مي ً گردد (مثال درد قفسه سينه يا آريتمي در بيمار مبتال به بيماري كرونر قلب ) بر حسب ماهيت عوامل روانشناختي وضعيت مي تواند متفاوت باشد . ً -1اختالل رواني موثر بر اختالل طبي :مثال اختالل افسردگي كه بهبود از انفاكتوس ميوكارد را به تاخير مي اندازد . ً -2عوامل روانشناختي موثر بر اختالل طبي عمومي :مثال عاليم افسردگي كه بهبود پس از عاليم جراحي را به تعويق مي اندازد يا اضطراب كه اسم را تشديد مي كند . -3صفات شخصيتي يا سبك مدارا كه بر اختالل طبي موثر واقع مي ً گردد :مثال افكار بيمار گونه نياز به عمل جراحي در بيما ر مبتال به ً -4رفتار هاي بهداشتي غير انطباقي موثر بر اختالل طبي كلي :مثال عدم همكاري در رعايت رژيم غذايي و دارويي و پرخوري ) -5پاسخ فيزيولوژيكي وابسته به استرس موثر بر اختالل طبي عمومي ( :مثل تشديد وابسته به استرس زخم گوارش ي فشار خون آريتمي سردرد تنش ي ) -6ساير عوامل روانشناختي نا مشخص موثر بر وضعيت طبي ( :مثل عوامل بين فردي فرهنگي مذهبي ) تعريف استرس :هر چيزي ( واقعي – نمادين يا خيالي ) كه بقاء فرد را تهديد كند استرس ناميده ميشود . بدن در مقابل استرس از طريق به حركت در آوردن پاسخ هايي جهت كاهش عامل استرس زا و باز گرداندن هموستاز واكنش نشان ميدهد . بسياري از عوامل استرس زا در زماني طوالني روي ميدهند يا پيامدهاي ً دير پا دارند (.مثال فقدان همسر ممكن است تنهايي چند ماهه يا چند ساله دنبال شود ) .پاسخ هاي عصبي غددي و ايمني به چنين رخدادهايي به توجيه علت اثرات مخرب استرس كمك مي كند . ً استرس لزوما هميشه ناخوشايند نيست . استرس نا خوشايند را distressمي نامند . پذيرش هر دو نوع استرس مستلزم انطباق است . هانس سليه ( )1907-1982يك مدل استرس تدوين كرد كه به سندرم انطباق عمومي موسوم شد . اين سندرم متشكل از سه مرحله بود : واكنش هشدار مرحله مقاومت :كه در آن انطباق بطور مطلوب حاصل مي شود . مرحله تحليل قرار :كه در آن انطباق بدست آمده يا مقاومت ممكن است از بين برود . او استرس را يك پاسخ جسمي غير اختصاص ي تلقي كرد كه در مقابل هر گونه توقع ناش ي از شرايط لذت بخش يا نا خوشايند ظاهر مي شود. در دهه 1920والتر كانن ( )1875-1945نخستين مطالعه منظم را در ارتباط استرس و بيماري هدايت نمود . ً او نشان داد كه تحريك سيستم اعصاب اتونوميك مخصوصا سيستم سمپاتيك ارگانيسم را براي پاسخ "ستيز يا گريز " كه با افزايش فشار خون تاكيكاردي و افزايش برونده قلب مشخص است آماده ميسازد .اين واكنش در حيواناتي كه توان گريز داشتند مفيد بود اما در انساني كه به دليل تمدن نه قدرت ستيز دارد و نه گريز ،استرس حاصل موجب بروز ً بيماري ميگردد (مثال بيماري قلبي – عروقي پيدا ميكند ) . در دهه ،1950هارولدولف ( )1898-1962مالحظه کرد که ً فيزیولوژی راه های گوارش ی ظاهرا ارتباطی با حاالت هیجانی خاص دارند. ترشح زیاد با احساس های خصمانه ( )hostilityو کاهش ترشح با غمگینی مرتبط بوده ولف این واکنش ها را غيراختصاص ی فرض کرد. معتقد بود که واكنش بيمار با وضعیت کلی زندگی و برداشت ادراکی از رویداد استرس آميز تعیين می شود. پاسخ های نوروترانسمیتر به استرس: عوامل استرس زا سیستم نورآدرنرژیک را در مغز (بیشتر از همه در لوکوس سرولوس) تحریک کرده و موجب آزاد شدن کاتکول آمين ها از سلسله اعصاب اتونومیک می گردند. استرسورها همچنين سیستم های سروتونرژیک را در مغز فعال می سازند ،که افزایش تولید و مصرف سروتونين قرینه ای برای آن است. استرس انتقال عصبی دوپامنيرژیک را در راه های مزو پره فرونتال افزایش می دهد. واکنش های غددی نسبت به استرس در پاسخ به استرس CRF ،از هیپوتاالموس به سیستم هیپوتاالمیک -هیپوفيز -آدرنال ترشح می شود CRFبر هیپوفيز قدامی اثر کرده موجب آزاد شدن هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک ACTHمی گردد ACTH .آزاد شده در قشر فوق کلیه اثر کرده و سنتز و آزاد شدن گلوکوکورتیکوئیدها را تحریک می کند .گلوکوکورتیکوئیدها اثرات بی شماری در بدن دارند. اعمال آنها در کوتاه مدت: تحریک مصرف انرژی باال بردن فعالیت قلبی عروقی (در خدمت پاسخ "ستيز یا گریز” ) مهار کارکردهایی نظير رشد ،تولید مثل و ایمنی عالوه به CRFمواد سکرتوگوگ دیگری مانند کاتکول آمين ها- وازوپرسين و اوکس ی توسين نيز آزاد می گردند که می توانند موجب ً آزاد شدن بیشتر ACTHشوند و مستقیما در جهت شروع جریان گلوکوکورتیکوئیدها اثر کنند. پاسخ ايمنی به استرس : بخش ی از واکنش استرس عبارت است از مهار شدن کارکرد ایمنی توسط گلوکوکورتیکوئیدها. این مهار شدن ممکن است یک پاسخ جبرانی محور هیپوتاالمیک- هیپوفيز -آدرنال برای تخفیف سایر اثرات فيزیولوژیکی استرس باشد. برعکس استرس می تواند از طریق انواعی از راهها موجب فعالیت ایمنی شود. خود CRFمی تواند آزاد شدن نوراپی نفرین را از طریق گيرنده های CRFموجود در لوکوس سرولوئوس ،که محرک سیستم سمپاتیک محیطی و مرکزی است و آزاد شدن آدرنالين از قسمت مرکزی آدرنال را باال می برد ،تحریک کند. بعالوه ،روابط مستقیمی بين نرون های نوراپی نفرین که با سلول های ایمنی هدف سیناپس می شوند ،وجود دارد .به این ترتیب و در مواجهه با استرس ها فعال شدن عمقی ایمنی هم وجود دارد،در این وضعیت آزاد شدن عوامل ایمنی هومورال (سیتوکين ها) رخ می دهد (مانند اینترلوكين 1و )6سیتوکين ها می توانند موجب آزاد شدن بیشتر ً CRFشوند و اثرات گلوکوکورتیکوئیدها را افزایش داده و نتیجتا فعالیت ایمنی را محدود سازند. تحوالت زندگی: رخدادها یا موقعیت های زندگی ،مطلوب یا نامطلوب ،که اغلب بطور اتفاقی روی می دهد، چالش هایی بوجود می آورد که شخص باید پاسخ کافی به آن بدهد .تا مس هوملز و ریچارد ریهی مقیاس اندازه گيری انطباق اجتماعی مجدد را تدوین نمودند که 43رویداد مهم زندگی در آن نمره گذاری شده است .تجمع بیش از 200واحد تغیير زندگی ()life-change unit در یک سال موجب باال رفتن عیار بروز اختالالت روان تنی می گردد. افرادی که با این استرس های کلی خوش بینانه برخورد می کنند تا با بدبینی ،کمتر در معرض ابتال به اختالل روان تنی هستند ،اگر هم مبتال شوند ،آسانتر بهبود می یابند. عوامل استرس اختصاص ی و غيراختصاص ی عالوه بر استرس های کلی مثل طالق يا مرگ همسر ،عده ای از روان درمانگرها معتقدند كه شخصیت ها و تعارض های خاص با بیماريهای روان تنی خاص رابطه دارند. ً مثال شخصیت کرونری فردی سخت کوش و پرخاشگر است که مستعد است انسداد کرونر است .و به شخصیت به اصالح تیپ Aمعروف می باشد .یا فردی با تعارض وابستگی ناخودآگاه به زخم پیتیک مستعد می شود. امروزه نظریه استرس غيراختصاص ی برای اکثر پژوهشگران مقبول تر از نظریه استرس اختصاص ی است. ً عوامل روان شناختی بعنوان علل اختالالت جسمانی :قبال تصور ً میشد که بعض ی بیماريها مثل آسم و کولیت اولسروز عمدتا در اثر عوامل روان شناختی ایجاد گردد .تحقیقات این موضوع را ثابت نکرده عوامل روان شناختی به چهار طریق می توانند در ایتولوژی ،تظاهر و پیامد بیماری های جسمانی نقش داشته باشند. ممکن است باعث عادات ناسالم مثل پرخوری ،کشیدن سیگار، مصرف بی رویه الکل شوند که از عوامل خطرساز سایر بیماريهاست. ممکن است باعث تغیيرات هورموتی ،ایمنولوژیک یا نوروفيزیولوژیک شوند که در شروع بیماری نقش داشته باشد یا بر سير نهایی تاثير بگذارد (مثل ميزان مرگ و مير در میان بیماران پس از سکته مغزی که دچار افسردگی شوند). عوامل روانی ،درک شدت نشانه های جسمانی را تحت تاثير قرار می دهند. درمان اختالالت روان تنی: از دیدگاه چند علتی تمام بیماريها را می توان روان تنی تلقی کرد ،چون هر اختاللی تحت تاثير عوامل هیجانی است. احساس خصومت ،افسردگی و اضطراب به درجات مختلف در ریشه اکثر اختالالت روان تنی وجود دارد. ً روان تنی اساس ی با بیماريهايی مربوط است که عمدتا بصورت تظاهرات جسمی خودنمایی می ً کنند شکایت اولیه معموال جسمی است بیماران به ندرت از اضطراب افسردگی یا تنش شکایت می کنند ،بلکه شکایاتشان بیشتر بصورت استفراغ ،اسهال یا بی اشتهایی است. ً 50 درصد بیماران داخلی و جراحی در کلینیک های سرپایی تواما آشفتگی های روانشناختی هم دارند. درمان مرکب: در این روش روانپزشک به مسائل روانپزشکی بیمار می رسد و متخصص داخلی یا سایر متخصصين به جنبه جسمی مسئله می پردازند و مستلزم نزدیک ترین همکاری بين پزشکان است. هدف از درمان طبی حفظ وضعیت جسمی بیمار در کیفیتی است که او بتواند بطور موفقیت آميز در روان درمانی به منظور بهبود کامل شرکت نماید. اختالالتی مثل آسم که در آن فرایندهای روانی-اجتماعی نقش واضحی در پیدایش و سير بیماری دارند ممکن است به روش درمان مرکب پاسخ مثبت چشمگيری دهند. در حالی که حمالت آسم بوسیله پزشک داخلی بخوبی درمان می شود ،درمان روانپزشکی می تواند در کوتاه مدت برای رفع اضطراب مربوط به حمالت و در دراز مدت برای کشف علل به هم بستگی هائی که در بیماری مطرح است کمک نماید. گاهی اطمینان بخش ی تنها چيزی است که در درمان سندرم های روان تنی ضرورت دارد. بیماران باید در فرایند بهبود بخش ی موقعیت های زندگی خود همکاری کنند. عالیم باید توسط متخصص داخلی درمان شود ،اما روانپزشک می تواند به بیمار کمک کند تا بر احساس خود در عالیم تمرکز کند و فرایندهای ناخودآگاه سهیم را بفهمد. موارد استفاده از درمان مرکب اگر در ضمن حمله اولیه یک اختالل روان تنی ،بیمار به درمان طبی فعال توام با حمایت و اطمینان بخش ی ،تعدیل محیط و امکان برون ریزی و تهویه هیجانی که بوسیله متخصص داخلی فراهم شده است پاسخ مثبت نشان هد ،ممکن است روان درمانی اضافی توسط روانپزشک ضرورت پیدا نکند .بیماری روان تنی که به درمان طبی پاسخ نمی دهد یا در مرحله مزمن است ارزیابی روانپزشکی شده و درمان مرکب نیاز است. هدف درمان: در درمان اختالالت روان تنی بهتر است طرحی مقدماتی و انعطاف پذیر براي اهداف درمانی ریخته شود. هدف نهایی بهبود است ،که به معنی از بين رفتن تخریب ساختمانی و سازمان یابی دوباره شخصیت است ،تا نیازها و تنش ها قادر به ایجاد نتایج پاتوفيزیولوژیک نباشند. درمان باید معطوف باشد به : انطباق پخته تر کلی برای کل زندگی افزایش توانایی فعالیت جسمی و شغلی پیشرفت بهبود بیماری بازگرداندن پاتولوژی کاهش استفاده از نفع ثانوی مربوط به بیماری باال بردن توانایی انطباق به وجود بیماری جنبه های روان پزشکی درمان اختالالت روان تنی از دیدگاه روانپزشکی کار مشکلی است .هدف درمانی باید فهم انگيزه ها و مکانیسم های عملکرد مختل و کمک به بیمار در فهم ماهیت بیماری و مفهوم الگوهای انطباق گرانبار آن باشد. این بینش باید به تغیير یافتن و سالم تر شدن الگوهای رفتاری منجر گردد. بیماران مبتال به اختالالت روان تنی بیشتر از بیماران روانی دیگر در مدارا با مسائل هیجانی خود دچار تردید هستند. بیماران روان تنی می کوشند مسئولیت های بیماری خود را نپذیرند و برای این منظور عضو بیمار را به شکل "مجزا" ارائه نموده و طالب درمان آن می گردند .چنين بیمارانی شاید نیاز کودکانه خود را برای تحت مراقبت گرفتن منفعالنه ،در عين حال انکار بزرگسالی خود ،یا همه استرس ها و تعارض هایش، به نمایش می گذراند. جنبه های طبی: درمان اختالالت روان تنی توسط متخصص داخلی باید تابع اصول تثبیت یافته مداوای طبی آنها باشد .پزشک داخلی باید هر چه بیشتر برای بیمار خود وقت صرف کرده و به شکایت گوناگون او با عالقه مندی گوش فرا دهد .متخصص داخلی، باید حمایت کننده و اطمینان بخش باشد .قبل از هر روش تشخیص فيزیکی -بخصوص اگر دردناک باشد ،مثل کولونوسکوپی -پزشک باید آنچه را که روی خواهد داد .شرح نگرش بیمار نسبت به مصرف دارو نيز ممکن است حاصل اختالل روانی موجود باشد .برخی بیماری را تنبیه به حقی در مقابل گناهان خود داشته یا آن را وسیله ای برای اجتناب از مسئولیت قرار می دهند .بعض ی از بیماران مبتال به دیابت که میلی به پذیرش بیماری خود ندارند و تکانه های ناخودآگاه دارند ،ممکن است ً عمدا رژیم غذایی خود را کنترل نکرده و کار را به اغماء هیپرگلسیمی بکشد. درمان در چنين مواردی باید معطوف به حداقل رساندن ترس تغیير رفتاری نقش عمده روانپزشکان و سایر پزشکانی که با بیماران روان تنی کار می کنند به تحرک در آوردن بیمار برای تغیيرات رفتاری است به گونه ای که فرایند التیام به وضع بهینه برسد. ً این امر ممکن است مستلزم تغیير کلی سبک زندگی (مثال ترک سیگار) باشد .وقوع یا عدم وقوع آن به مقدار زیاد با کیفیت رابطه بين پزشک – بیمار مرتبط است. تفاهم ( :)rapportیک احساس خودانگيز آگاهانه ،پاسخدهی ً هماهنگ بين بیمار و پزشک است .تفاهم تلویحا حاکی از درک و اعتماد و احترام بين طرفين است. با برقراری تفاهم ،بیمار احساس مقبولیت می کند ،حتی ممکن است مزایای خود را فراتر از معایب خود بداند. برای بیمار ،احساس اینکه کس ی هست که مشکالت آنها را میداند، درک می کند ،و آنان را می پذیرد ،یک منبع قدرت برای قادر ساختن بیمار به آغاز راهی سالم و تغیير رفتار است. آئورن الزار فنون مذاکره ای خاص برای رسیدن به تغیير رفتار شرح داده است .1 آموزش مستقیم :مسائل ،اهداف ،روشهای رسیدن به اهداف شرح داده شود ( متناسب با سطح اجتماعی – اقتصادی و سنن فرهنگی بیمار ) ً .2بیمار سواالتش را صریحا مطرح نماید و باید به صراحت پاسخ توسط پزشک ارائه شود . .2 مداخله طرف سوم :اعضاء خانواده ،دوستان و سایر پزشکان می توانند حمایت کرده و بیمار را به پیگيری دستورات تشویق نمایند . .3 تفتیش گزینه ها :روشهای متفاوت و دیگری که برای رسیدن به هدف وجود دارد بررس ی گردد .4 پیش بینی درمان نمونه :اگر بیمار از یک رشته اقدامات می هراسد یا تغیير را غير ممکن می داند می تواند از درمان آزمایش ی استفاده کرده و بیمار مجازاست هرگاه بخواهد برنامه .5مشارکت در کنترل :بعض ی بیماران از هر چه رویکرد قدرت مدارانه است ،بيزارند بهتر است احساس کنترل بر درمان در بیمار حفظ گردد . .6انجام توافق .7رویارویی همدالنه :گاه بیمار در مقابل تغیير مقاومت کرده از پزشک سوال میکند اگر جای من بودید چه می کردید .پزشک باید آماده بوده و پاسخ مناسب دهد . .8تعیين معیارها :رهنمودها و معیارها برای ارزیابی یک برنامه مورد توافق تعیين میگردند . ً * ندرتا در مواردی که راه مکامله مسدود میگردد و بن بستی پدید می آید ، تهدید به قطع رابطه ممکن است ضرورت یابد . عود : فراوان دیده می شود بیمارانی که بر یک الگوی رفتاری تازه یا بهترتسلط یافته اند دچار عود اختالل میگردند . پزشک شاید برای بیماری که به سبک زندگی غير انطباقی خود باز میگردد احساس خشم کند . گاه پسرفت یک جزء الزم فرایند تغیيراست نه نشانه شکست پزشک باید توضیح دهد که برگشت امکان پذیر است و او را برای ادامه برنامه تشویق کند . سایر انواع درمان برای اختالالت روان تنی روان درمانی گروهی و روان درمانی خانواده روشهای تن آرامی هیپنوتيزم پسخوراند زیستی