Transcript ترمیم زخم
1 فرآیند التیام زخم 2 تعریف :زخم يك جداشدگي درتداوم و يكپارچگي پوسته مي باشد. زخم به از هم گسيختگي ساختار نرمال آناتوميكي پوست اطالق مي شودكه ممكن است بافت نرم ،ماهيچه و يا استخوان را نيز درگير كند . از آن جا كه پوست بدن اولين اليه حمايت كننده بدن و يك سطح تماس ي بااهميت مي باشد ،تغييردرتداوم پوست مي تواند خطر بالقوه اي براي تهديد زندگي فرد باشد .بخصوص براي افراد ساملند ،بيماران بي حركت ،افرادي كه مشكالت مزمن سالمتي دارند و بيماراني كه در بخش مراقبت هاي ويژه بستري مي باشند . 3 تقسيم بندي زخمها: -1 زخمهاي عمدي -2 زخمهاي غير عمدي زخم عمدي يك اقدام تهاجمي است كه براي درمان و يا معالجه بكاربرده مي شود. زخمهاي عمدي درنتيجه يك برش جراحي ،درمان داخل وريدي ،كشيدن مايع مغزي نخاعي ايجاد مي شود . زخم غير عمدي بوسيله ضربه غيرمنتظره ايجاد مي شود. بطور مثال ،يك حادثه ،يك آسيب جدي ( مانند گلوله تفنگ ) و سوختگي ،معموال" اين نوع زخم ها دريك شرايط غير استريل ايجاد مي شوند و خطر آلودگي دراين زخمها وجوددارد . 4 تقسیم بندی دیگر زخمها: تميز يا آلوده سطحي یا عميق 5 بيشتر زخمها تركيبي از چند نوع زخم هستند براي مثال يك زخم عمدي براي برداشتن آپانديس غالبا" يك زخم باز و تميز مي باشد . در مقايسه بعد ازيك حادثه اتومبيل شخص ممكن است چند نوع زخم غير عمدي داشته باشد كه يك زخم دريده و باز و آلوده مي باشد 6 اصول كلي التيام زخم توانائي بدن و وضعيت عمومي سالمتي بدن دراندازه و مقدار نسج تخريب شده موثر است . استعداد و توانائي بدن در التيام زخم زماني محدود مي شود كه وسعت ضايعه زياد باشد و يا شخص مبتال به بيماري مزمن بوده و يا سيستم ايمني ضعيفي دار د و يا فرد خيلي جوان و يا خيلي پير باشد . 7 مراحل التيام زخم التيااام زخاام يااك فرآينااد تاارميم نسااج مااي باشااد كااه بوساايله عكااس العملهاااي بافت صدمه ديده مشخص مي شود . تمام زخم ها مراحل مشابهي رابراي التيام دارند ، اگاار چااه تفاااوت در طااول ماادت بازسااازي ب اراي هاار مرحلااه از فرآينااد التيااام و توسعه و تشكيل نسج گرانوله وجوددارد . مراحل التيام زخم عبارتست از: مرحله التهاب فيبرو پالزيا مرحله رشد 8 مرحله التهاب) Inflammation ( : مرحله التهاب با برش جراحي شروع شده و تا 3-4روز بعد از عمل ادامه دارد .بند آمدن خون و فاگوسيتوز كه دو عامل مهم فيزيولوژيك فعال هستند در اين مرحله است . مرحله تكثير سلولي (:) Proliferation مرحله سلول سازي 3-4روز پس از شروع زخم ايجاد مي شود و حدود 21روز ادامه دارد . فيبروبالست ها به سرعت كالژن و مواد اصلي مي سازند . اين دو شكل مواد ،چهارچوب و زير بناي ترميم نهايي زخم را مي سازند . 9 درطول مرحله التهاب يك اليه نازك سلولهاي اپي تليال درسرتاسر ناحيه زخم تشكيل مي شود . عروق خوني كوچك سرتاسر زخم شروع به رشد مي كنند و اين دوباره سازي عروق خوني اكسيژن و مواد غذائي الزم براي ادامه التيام رافراهم مي كند . فيبروبالست ها همچنين از بستر خوني به داخل زخم مهاجرت مي كنند و فيبرين هايي كه روي لخته بوده اند ،ازبين مي روند . 10 يك اليه نازك سلول هاي اپتليال درسرتاسر زخم تشكيل شده و جريان خون درزخم براي دوباره ساز ي برقرار مي شود. اين سلولهاي جديد رابنام نسج دانه دار يا نسج گرانوله مي نامند. اين بافت جديد داراي عروق خوني فراواني است و قرمز رنگ مي باشد و به آساني خونريزي مي دهد . دراين مرحله عالئم عمومي از بين رفته و حال بيمار رو به بهبودي مي رود و درطول اين مرحله تغذيه كافي و اكسيژن رساني بخوبي از كشش روي بخيه ها جلوگيري كرده كه اين مسئله براي مراقبت از بيمار اهميت دارد . 11 مرحله رشد ( :) Growth آخرين مرحله التيام زخم است كه 21روز و يا ممكن است حتي طوالني تر از 1-2سال ادامه داشته باشد . دراين مرحله كالژن ساخته شده تغيير شكل مي دهد و زخم بهبود يافته قوي تر شده و نزديك به نسج طبيعي مي شود. جايگزين شدن مداوم كالژن درمرحله التيام باعث فشردگي عروق خوني مي شود .لذا كم كم اسكار ،صاف ،نازك ،صورتي ظاهر مي شود . اسكار نسج كالژن بدون عروق است كه روي آن مو رشد نمي كند و در نور خورشيد قهوه اي مي باشد . 12 13 فاكتورهاي موثر در التيام زخم عوامل متعددي درالتيام زخم موثر است .اين عوامل عبارتست از: سن ، گردش خون اكسيژن رساني به زخم وضعيت زخم وضعيت سالمتي بيمار . 14 سن: التيام زخم دربچه ها و افراد سالم سريع تر از افراد پير انجام مي گيرد .زيرا تغييرات فيزيولوژيك با افزايش سن باعث كاهش فعاليت فيبروبالست و گردش خون مي شود . جريان خون و اكسيژن گيري: در افرد چاق كه مقدار زيادي نسج چربي زير جلدي وجود دارد ،ممكن است فرآيند التيام زخم كندتر شود زیرا در بافت چربی عروق خوني كمتري وجود دارد و نيز چربي باعث بروز مشكالتي در بخيه ها شده و زمينه رابرای عفونت زخم مساعد مي كند و در نتيجه زخم ديرتر بهبود مي يابد. 15 16 درافراد مسن ،افرادي كه اختالالت قلبي و عروقي و عروقي محيطي دارند نيز ممكن است گردش خون دچار اختالل شده باشد . افزايش فشار خون و ديابت شيرين نيز جزء عواملي هستند كه برروي التيام زخم تاثير مي گذارند . اكسيژن گيري نيز درافرادي كه كم خوني دارند كاهش مي يابد و همچنين دراختالالت مزمن تنفس ي و افرادي كه سيگار مي كشند نيز اكسيژن گيري مختل مي شود. وضعيت زخم : شارايط ويااژه يااك زخاام روي بهبااود زخاام تاااثير مااي گااذارد .باراي مثااال يااك زخاام بزرگ ،آلوده و يا زخام عفاوني و ياا زخام هاايي كاه جسام خاار ي دارناد ،ديرتار بهبود مي يابند. سالمت كلي مددجو : در بيما اااراني كا ااه تغذيا ااه ناكا ااافي داشا ااته و ازداروها اااي اسا ااتروئيد اسا ااتفاده ما ااي كننا ااد ،تحا اات درما ااان راديا ااو تراپا ااي ق ا ارار ما ااي گيرنا ااد ،خطا اار عا اادم التيا ااام زخا اام وجااوددارد .معمااوال" زخاام در ایاان افاراد بااا عااوار هماراه مااي باشااد .از سااوی دیگر وجود بيماريهاي جسمي مزمن (مانناد بيماريهااي عروقاي مازمن و ديابات شيرين ) مي تواند تاثير منفي درالتيام زخم بگذارد . 17 18 عوار زخم عفونت ، خونريزي ، بازشدن زخم بيرون ريختن احشاء افاازايش عااوار زخاام ،خطاار گسااترش بيماااري و ماارگ ،طااوالني شاادن توقا ااف بيما ااار دربيمارسا ااتان و گا اران شا اادن هزينا ااه ها اااي درما اااني نيا ااز از عوار زخم محسوب مي شود . عفونت هجوم باكتريها به زخم مي تواند درزمان آسيب ديدگي زخم و يا درطول عمل جراحي و يا درهر زماني بعد از آن صورت گيرد . عالئم عفوني شدن زخم معموال" 2-7روز پس از جراحت و يا عمل جراحي بروز مي كند . عالئم عفونت شامل: خروج چرك از زخم افزايش ترشحات درد قرمزي ورم دراطراف زخم افزايش درجه حرارت افزايش گلبول سفيد 19 خونريزي: علل خونريزي شامل: بخي ا ااه زدن ن ا اااقص ،برداش ا ااتن لخت ا ااه ه ا اااي خ ا ااون ،فش ا اااردر خ ا ااط بخي ا ااه، عفونت ،تحليل عروق خوني بوسيله جسم خار ي پانس اامان ( وزخ اام زي اار پانس اامان در ص ااورت امك ااان) باي ااد مرتب ااا" درط ااول 48 سااعت اول بعاد از عمال كنتارل و سا س هار 8سااعت یبباار از نظار خااونریزی كنترل شود. 20 21 باز شدن زخم و بيرون ريختن احشاء از محل زخم : از عوار جدي بعد از عمل مي باشند . باز شدن زخم عبارت از پاره شدن تمام و یا قسمتي از اليه هاي زخم است . افزايش ترشحات خوني ازناحيه زخم بين 4-5روز كليد راهنمايي است براي قريب الوقوع بودن باز شدن زخم ولی ممكن است كه به طور ناگهاني نيز اتفاق افتد . درصورت وقوع پارگي زخم و يا بيرون زدن احشاء ناحيه زخم را بايد با حوله استريل كه آغشته به محلول نرمال سالين 0/9درصد مي باشد پوشانده شده و بالفاصله به پزشك اطالع داده شود. هردو اين موارد جزء موارد اورژانس بوده ونيازمند اقدامات جراحي هستند . 22 توجهات خاص كهنساالن عواملي كه روي التيام زخم افراد مسن تاثير مي گذارند: * تغيير در پوست :تورگور پوست كم شده و پوست ترد و شكننده مي شود بنابراين خطر آسيب پذيري بيشتري درارتباط با مواد تميز كننده و نوار چسب دارد . تغذيه :كاهش ترشحات و آنزيمها و سوء جذب مواد قندي و مواد معدني كه ممكن است خطر بالقوه تعديل تغذيه اي را بدنبال داشته باشد و نهايتا" باعث تاخير در فرآيند التيام زخم مي گردد. * استعداد براي عفونت :افزايش سن باعث كاهش آنتي بادي و كاهش عمل دستگاه غدد داخلي (اندوكرين ) مي شود و درنتيجه فرد را مساعد عفونت مي كند . شيوع بيماريهاي مزمني كه خونرساني و اكسيژن گيري نسج رادچار اختالل مي كند ( به طور مثال مانند ديابت شيرين ،مشكالت قلبي و عروقي ) مقاومت فرد را نسبت به عفونت كاهش مي دهد. ترشحات زخم واكنشهاي التهابي باعث ترشح اگزودا اززخم مي شود . اگزودا شامل مايع و سلولهاي آزاد شده از عروق خوني است كه از زخم خارج شده و يا روي سطح نسوج باقي مي مانند . اين اگزودا بنام ترشحات زخم خوانده مي شود . اگزودا بايد بخوبي كنترل شود تا محيط مناسبي براي بهبود زخم ايجاد شود.كنترل مناسب ترشحات زخم يكي از كليدهاي ترميم موفق زخم است. انواع ترشحات زخم : سروزي ،خوني ،عفوني و چركي ترشحات چركي از گلبول سفيد و نسج مرده و باكتري هاي زنده و مرده تشكيل شده است . ترشحات چركي غليظ بوده و اغلب بودار مي باشند ورنگ های مختلف بسته به نوع ارگانيسم موجود درچرك دارد (سياه ،زرد و سبز ). 23 24 ترشحات خارج شده از زخم ممكن است مخلوطي از سه نوع ترشح ذكر شده باشند. ترشحات خارج شده از زخم جراحي مخلوطي از سرم و سلولهاي خوني است كه به آن ترشحات سروزي خوني مي گويند . مقدار و رنگ ترشحات بستگي به محل و اندازه زخم دارد. مقدار ،رنگ ،بو وغلظت ترشحات زخم بايد بررس ي شود . wound appearance 25 26 پانسمان جايگزين اپيتليوم پوست مي شود كه دراثر آسيب ازبين رفته است. پانسمان تنها يك پوشش براي زخم نيست بلكه به زعم بسياري از متخصصين و آگاهان يك عامل درماني است و بايد در انتخاب و كابرد آن دقت عمل بيشتري بكار برد. اهداف بكار بردن پانسمان: حمايت از زخم درمقابل آلودگي ميكروبي كمك به هموستاز افزايش التيام بوسيله جذب درناژ ودبريدمان زخم حمايت از محل زخم عايق دما از سطح زخم 27نگهداري رطوبت بين زخم وپانسمان برخالف عقيده رايج در خصوص خشك نگه داشتن زخم براي التيام سريعتر،دكتر وينتر در سال1962ثابت نمود كه التيام وترميم زخم ،زماني كه از يك پانسمان نگه دارنده رطوبت استفاده مي شود(محيط مرطوب) بسيار سريعتر از زماني است كه زخم در معر هوا خشك شود. بعدها صدها بررس ي و تحقيق ديگر اين نكته را تاييد نمودند و امروز اين يك اصل بديهي در درمان زخم محسوب ميشود. مكانيسمهاي زيادي در اين ميان دخيل هستند كه از آن جمله مي توان به تسهيل مهاجرت سلولي ،تحريك فيبروبالستها براي ترشح كالژن،تشكيل بستر مناسب براي انتقال آنزيمها و هورمونها مانند هورمون رشد ،تحريك ماكروفاژها ،تسهيل دبريدمان اتوليتيك .... ،اشاره نمود. 28 مشخصات يك پانسمان ايده آل: مناسب شكل و اندازه زخم باشد ،ترشحات اضافي زخم را جذب كند بدون اينكه به باكتري ها اجازه نفوذ و رشد بدهد و يا منجر به خشكي بيش از اندازه زخم شود .فشار مناسب براي هموستاز را ايجاد كند .درد را كاهش دهد و تعويض آن همراه درد نباشد ،رطوبت و دماي مناسب را در بستر زخم حفظ نمايد ،دبريدمان اتوليتيك را تسهيل و اپيتلياليزه شدن راتسريع كند، مقرون به صرفه باشد.اجازه تبادل گازهايي مانند اكسيژن ،دي اكسيد كربن و بخار آب را بدهد .در زخم ذرات ريز و باقيمانده به جاي نگذارد .نياز به تعويض مكرر نداشته باشد. بايد توجه داشت كه تمام خصوصيات ذكر شده در يك پانسمان منفرد براي تمامي زخم ها نمي گنجد و هر زخم بايد به دقت مورد ارزيابي قرار گرفته و س س پانسمان مناسب براي آن را انتخاب نمود. 29 پانسمان هاي سنتي Traditional dressings پانسمان هاي سنتي مانند گاز وپنبه بسياري از ويژگيهاي يک پانسمان ايده آل را ندارند. آنها ذرات وباقيمانده فيبر والياف خود را در زخم به جاي مي گذارند. اين پانسمان ها به بستر زخم چسبيده وآنرا خشک ودهيدراته مي کنند و نياز به تعويض مبرر ومراقبت پرستاري ماهرانه دارند .اين پانسمان ها نبايستي مستقيما"روي سطح مرطوب زخم گذاشته شوند و استفاده از آنها محدود به شرايطي است که زخم خشک و تميز بوده و يا فقط بعنوان پانسمان ثانويه استفاده شوند (براي جذب اگزودا و يا براي محافظت و جدا سازي زخم ). 30 ترميم در محيط مرطوب: سلول هاي اپيتليال فقط در محيط مرطوب قادر به حركت و زنده ماندن هستند.بسياري از فاكتورهايي كه براي ترميم ضروري هستند و بدن هنگام بوجودآمدن زخم آنها را مي سازد ،فقط در محيط مرطوب عمل مي كنند. وقتي يك زخمي به اندازه كافي مرطوب است ،پانسمان مناسب بايد بتواند رطوبت را همانطور كه هست حفظ نمايد ،بدون اينكه با جذب زيادي زخم را خشك كند .همچنين اگر زخمي از قبل خشك شده است پانسمان بايد بتواند به زخم رطوبت بدهد .بنابراين پانسمان ها به سه دسته تقسيم مي شوند: .1 پانسمان هايي كه اگزودا را جذب مي كنند. .2 پانسمان هايي را رطوبت را به همان اندازه اي كه هست نگه مي دارند. .3 پانسمان هايي كه رطوبت به زخم مي دهند. 31 32 پانسمان هاي مدرن Modern dressings پانسمان هاي مدرن يا نيمه تراوا :شامل پنج گروه :آلژينات ،هيدروكلوئيد ،فوم ،هيدروژل و فيلم ترانسپارنت ميباشد. پانسمان هاي جاذب :زخم هايي كه ترشح اگزودا زيادي دارند .اين پانسمان ها ظرفيت بااليي براي جذب و نگهداري آب دارند ،لذا نياز به تعويض ديرتر دارند(در مقايسه با پانسمان هاي سنتي).بنابراين پروسه ترميم زخم با تعويض پانسمان بهم نمي خورد. همچنين هزينه پرستاري كاهش مي يابد .فوم ها و آلژينات ها بهترين انواع جاذب ها هستند. پانسمان هاي نگهدارنده رطوبت :وقتي پروسه healingپيش مي رود و بافت گرانوالسيون تشكيل مي شود و زخم با بافت همبند پر ميشود ،ترشح اگزودا كاهش مي يابد واستفاده از پانسمان جاذب باعث خشكي و دهيدره شدن زخم خواهد شد.در اين موقع پانسمان هايي الزم است كه رطوبت را همانطور كه هست نگه دارد .هيدروكلوئيد و فيلم ترانسپارنت مناسب است. پانسمان هاي رطوبت دهنده :وقتي زخمي از قبل خشك است و با بافت مرده و خشك پوشيده ،بايد اين بافت مرده را بنحوي دبريد كرده و برداريم تا ترميم زخم صورت گيرد.كه ميتوان از دبريدمان اتوليتيك(هضم تدريجي سلول ها وبافت مرده باآنزيم ها و فاگوسيت هاي آندوژن )استفاده كرد ،مرطوب نگه داشتن زخم به اين پروسه كمك مي كند.براي اين كار هيدروژل ها مناسب ترين هستند. 33 فرآيند پرستاري بررس ي زخم :زخم ها با استفاده از روش های مشاهده ،ملس ،بوئیدن از نظر وضعیت ظاهر ،درناژ ،وجود درد مورد بررس ی قرار می گيرند. درن ها ،لوله ها ،بخيه ها نيز می بایست بررس ي شده و عالئم عوار احتمالي كنترل شود . بررس ي زخم از نظر ظاهري شامل : نزديك قرار گرفتن لبه هاي زخم ،رنگ زخم و اطراف آن درن و لوله ها ،بخيه ها عالئم باز شدن زخم و بيرون زدن احشاء از ناحيه زخم لبه هاي زخم بايد تميز بوده و بخوبي نزديك هم قرار گرفته باشد . 34 - تشخيص های پرستاري در زخم خطر عفونت مربوط به با چاقي و آلودگي ......... -درد مربوط به داشتن يك برش جراحي درخط وسط شكم ناپاكي غير موثر راههاي هوائي مربوط به زخم وسيع شكمي و خودداري ازسرفه و تنفس عميق بعدازعمل - تاخير دربهبودي مربوط به عوار مانند باز شدن زخم و عفونت - اضطراب مربوط به كاهش توانائي بيمار - اختالل در تصوير ذهني مربوط به زخمهاي وسيع از پيشاني تا چانه 35 36 • • • Activates endothelial cells and fibroblasts Stimulates vascular proliferation, migration, new blood vessel formation Recruits smooth muscle cells and pericytes to stabilize newly formed vessels 37 Decreases fluid burden Increases capillary ingrowth Decreases bacterial burden Mechanically pulls edges of wounds together 38 Nanocrystalline silver coating • Silver coated on polyethylene mesh • Rayon polyester core • Bacteriostatic • Can stay in place for one week • Non-stick • Indications: Venous ulcers, diabetic ulcers 39 Smith & Nephew • Allevyn, Allevyn adhesive Beiersdorf • Cutinova foam Carrington • Carrasmart ConvaTec/CVL J • Hydrasorb &J • Nu-Derm, Tielle Kedndall • Curaform 40 Smith & Nephew (Impregnated gauze) • Sheets (Flexigel), Amorphous Carrington • CarraGauze, Carrasyn Gel ConvaTec/CVL • DuoDERM Gel (SoloSite) Healthpoint • Curasol, Curasol Gel J&J • Nu-GEL Kendall • Curafil, Curafil Gel 3M • Tegagel 41 Smith & Nephew • Replicare, Cutinova hydro Coloplast • Comfeel 3M • Tegasorb ConvaTec/CVL • DuoDERM J&J • NU-DERM 42