Transcript زخمهای دهانی جلسه 1

‫‪ ‬تروماتیک اولسر ( تروما ‪ :‬فیزیکی – شیمیایی – الکتریکی – حرارتی)‬
‫‪ ‬آفت ( ماژور – مینور – هرپتی فرم )‬
‫‪ ‬زخمهای ویروس ی‬
‫‪ HSV1‬و ‪(HSV2‬ژنژاستوماتیت هرپتیک حاد اولیه‪ -‬هرپس راجعه داخل دهانی – هرپس لبیال‬
‫‪ ( VZV‬آبله مرغان – زونا )‬
‫کوکساکی ویروس ( بیماری دست پا دهان ‪ – HFM‬هرپانژین‬
‫‪ ( CMV‬فقط در افراد با نقص ایمنی – زخم منفرد پایدار)‬
‫‪ ‬زخمهای باکتریایی‬
‫سل‬
‫سفلیس‬
‫الکتینومایکوزیس‬
‫‪ ‬زخمهای قارچی ‪ :‬زخم عمیق (‪.)deep fungal‬زخم منفردپایدار ‪،‬فقط درافراد با نقص ایمنی‬
‫‪ ‬بیماریهای وزیکولوبوز‬
‫اتوایمیون ‪ :‬پمفیگوس – پمفیگویید – اپی درمولیزبولوزا اکتسابی‬
‫مادرزادی‬
‫‪ ‬لیکنوئید ‪ : Reaction‬لیکن پالن ‪ /‬لیکنوئید ‪ Reaction‬دارویی ‪ /‬لیکنوئید ‪ Reaction‬تماس ی‬
‫‪SCC‬‬
‫‪ ‬بدخیمی ها‬
‫حاد‬
‫شروع زخم‬
‫مزمن ‪ :‬زخم که بیشتر از دو هفته بماند مزمن محسوب می شود‪.‬‬
‫راجعه‬
‫‪(1‬‬
‫‪ = Ulcer‬زخم‬
‫‪ (2‬منفرد یا متعدد‬
‫‪(3‬‬
‫حاشیه مشخص یا نامشخص‬
‫‪ (4‬حاشیه منظم یا نامنظم ‪ ،‬شکل گرد و قرینه ‪ or‬حاشیه نامنظم‬
‫‪(5‬‬
‫سطح زخم‬
‫پوشیده شده از غشای پسودوممبرانوس‬
‫سطح گرانولوماتوز‬
‫‪ (6‬اندازه زخم‬
‫‪ (7‬محل زخم‬
‫‪ (8‬مخاط بستر زخم‬
‫نکاتی که در تشخیص افتراقی زخم مهم هستند‬
‫‪ (1‬تاریخچه زخم ( حاد ‪ /‬مزمن ‪ /‬راجعه )‬
‫‪ (2‬تعداد زخم ( منفرد ‪ /‬متعدد )‬
‫‪ (3‬شکل زخم ( گرد و قرینه ‪ /‬حاشیه نامنظم ‪ /‬حاشیه نامشخص )‬
‫مخاط کراتینیزه ‪ :‬هرپس راجعه‬
‫‪ (4‬محل زخم‬
‫مخاط غیر کراتینیزه ‪ :‬آفت‬
‫هر دو ‪ :‬هرپس اولیه‬
‫زخم‬
‫حاد‬
‫ویروس ی – باکتریایی‬
‫ازدیاد حساسیت ( ‪ EM‬اریتم مولتی فرم)‬
‫تروماتیک‬
‫اولین بارابتال به آفت‬
‫روزهای اول ابتال به آفت ماژور‬
‫اولین بارابتال به هرپس راجعه دهانی‬
‫آفت‬
‫راجعه‬
‫هرپس راجعه‬
‫‪ EM‬راجعه‬
‫وزیکولوبولوز اتوایمیون ‪ /‬ارثی‬
‫مزمن‬
‫آفت ماژور‬
‫‪SCC‬‬
‫درافراد با نقص ایمنی زخم قارچی ‪ CMV /‬نیز مطرح است‪.‬‬
‫زخم‬
‫متعدد‬
‫ویروس ی (هرپس حاد اولیه – هرپس راجعه – هرپانژین – بیماری دست پا دهان )‬
‫ازدیاد حساسیت ( ‪ – EM‬استیونس جانسون – ‪)TEN‬‬
‫آفت هرپتی فرم ‪ /‬مینور ( اغلب متعدد ‪ ،‬گاهی منفرد )‬
‫بیماریهای وزیکولوبولوزاتوایمیون ‪ /‬ارثی‬
‫لیکنوئید ‪Reaction‬‬
‫تروماتیک اولسر ‪ /‬ائوزینوفیلیک اولسر‪(:‬شایعترین دلیل زخم منفرد دهان)‬
‫آفت ماژور ( اغلب منفرد گاهی چند عدد)‬
‫منفرد‬
‫‪SCC‬‬
‫فقط در شخص با نقص ایمنی ‪ :‬زخم قارچی عمقی ‪ /‬زخم ‪CMV‬‬
‫زخم حادمواردتیپیک‬
‫‪ ‬نکاتی که در تشخیص افتراقی این بیمار مهم است ‪:‬‬
‫شروع حاد زخمهای متعدد مطرح کننده ی ‪:‬‬
‫زخمهای ویروس ی ‪ / EM /‬آفت هرپتی فرم‬
‫تب باال در ‪ EM‬و آفت هرپتی فرم وجود ندارد ‪.‬‬
‫ادم و التهاب و خونریزی لثه به صورت ژنرالیزه در ‪ EM‬و آفت هرپتی فرم وجود ندارد ‪.‬‬
‫در ‪ EM‬زخمها به شکل های متفاوت و با حاشیه نامنظم هستند ولی در بیمار مورد نظر زخمها به شکل قرینه وسرسوزنی هستند‪.‬‬
‫در ‪ EM‬اغلب لبها به طور واضح درگیر است ولی در بیمار فوق درگیری لب وجود ندارد ‪.‬‬
‫در ‪ EM‬پوست در موارد زیادی درگیر است ولی در بیمار مورد نظر پوست درگیر نمی باشد‪.‬‬
‫در آفت هرپتی فرم مخاط غیرکراتیزه درگیراست ( بیشتر مخاط لبیال و سطح ونترال زبان ) اما در بیمار مورد نظر مخاط کراتینیزه و‬
‫غیرکراتینیزه هر دو درگیر است ‪ (.‬درگیری سطح دورسال زبان )‬
‫در بیماری دست پا دهان درگیری لثه به صورت ژنرالیزه وجود ندارد ‪ .‬درهرپانژین درگیری محدود به قسمت خلفی دهان است ‪.‬‬
‫تشخیص بالینی ‪ :‬ژنژیواستوماتیت هرپتیک اولیه حاد‬
‫تشخیص آزمایشگاهی ‪ :‬کشت ویروس در محیط کشت سلولی‬
‫درمان‬
‫شامل سه قسمت است ‪:‬‬
‫‪:Pain control )1‬‬
‫موضعی دهانشویه بنزیدامین یا دیفن هیدرامین فقط باالی ‪4‬سال‬
‫سیستمیک‪ :‬مانند قرص بروفن‬
‫مصرف مایعات زیاد‪/‬‬
‫‪supportive )2‬‬
‫رژیم غذایی نرم‬
‫تکه های یخ روی ضایعات لب یا داخل دهان‬
‫داروی ضد تب مانند قرص بروفن (آسپرین ممنوع)‬
‫‪ :Definitive treatment )3‬داروی آنتی ویرال سیستمیک مانند آسیکلوویر‬
‫‪200mg‬‬
‫‪N=50‬‬
‫‪Tab . Acyclovir‬‬
‫)‪1‬‬
‫هر ‪ 5‬ساعت یک عدد‬
‫‪400mg‬‬
‫‪2) Tab. Ibuprofen‬‬
‫‪N=20‬‬
‫هر ‪ 6‬ساعت یک عدد‬
‫‪3) Mouth wash Bezydamine Hcl‬‬
‫‪N=1‬‬
‫‪ 0/5‬ساعت قبل ازغذا ‪ 2‬قاشق مرباخوری دهانشویه‬
‫‪200mg‬‬
‫‪1) Tab . Acyclovir‬‬
‫محاسبه شود=‪N‬‬
‫هر ‪ 5‬ساعت یک دوز‪15mg/kg/day‬‬
‫‪2) syrup. Ibuprofen‬‬
‫‪200mg‬‬
‫‪N=1‬‬
‫هر ‪6‬ساعت براساس وزن کودک(‪)30-50mg/kg‬‬
‫هرقاشق محتوی ‪100mg‬است‪.‬‬
‫نکاتی که در آنالیز این بیمار باید مورد توجه قرار گیرد‬
‫زخمهای ویروس ی ‪ / EM /‬آفت مینور ‪ ،‬هرپتی فرم‬
‫شروع حاد زخمهای متعدد پیشنهاد کننده ‪:‬‬
‫‪ EM‬بیشتر مطرح می شود زیرا در زخمهای ویروس ی و آفت‬
‫زخمها به شکل نامنظم و با شکل های متفاوت هستند‬
‫مینور ‪ ،‬هرپتی فرم زخمها به صورت گرد و قرینه هستند ‪.‬‬
‫زخمهای ویروس ی مثل هرپس اولیه ‪ /HFM /‬هرپانژین را تا حدود زیادی رد می کند‬
‫عدم تب‬
‫زیرا این موارد با تب هستند‪.‬‬
‫هرپس اولیه را تا حدود زیادی رد می کند زیرا در هرپس اولیه درگیری‬
‫عدم درگیری لثه به صورت ژنرالیزه‬
‫ژنرالیزه لثه وجود دارد‪.‬‬
‫هرپس راجعه لوکالیزه است ‪.‬هرپانژین محدود به قسمت خلفی دهان است – آفت فقط‬
‫درگیری منتشر مخاط دهان‬
‫در مخاط غیرکراتیزه است ‪.‬‬
‫پیشنهاد کننده ‪ EM‬است ‪.‬‬
‫تاریخچه ‪ HSV‬قبلی‬
‫‪EM‬‬
‫تشخیص بالینی‬
‫نیاز ندارد – تشخیص بالینی است ‪.‬‬
‫تشخیص آزمایشگاهی ‪:‬‬
‫درمان ‪ :‬ضد درد‬
‫ضدالتهاب ( کورتون موضعی )‬
‫ضدقارچ ( به دلیل مصرف کورتون موضعی )‬
‫‪ ‬شروع حاد زخم منفرد ‪ :‬تروماتیک اولسر ‪ /‬آفت ماژور‬
‫‪ ‬به دلیل اینکه بیمار بی حس بوده احتمال گازگرفتن زبان وتروما بسیار زیاداست ودرنتیجه‬
‫تشخیص افتراقی بالینی ‪:‬‬
‫‪ (1‬تروماتیک اولسر‬
‫‪ (2‬آفت ماژور‬
‫تست آزمایشگاهی ‪:‬‬
‫ً‬
‫بیمار ‪2‬هفته دیگر حتما فالوآپ شود‬
‫در صورت بهبود چشمگیر زخم ‪ ،‬تروماتیک بوده است ‪.‬‬
‫درصورت عدم بهبود مشخص ‪ :‬باید بیوپس ی شود‬
‫درمان ‪:‬‬
‫ضد درد‬
‫کورتون موضعی‬
‫ضدقارچ‬
‫کلرهگزیدین ( ممانعت از سوپرایمپوز شدن عفونت باکتریایی‬
‫زخم حاد موارد آتیپیک‬
case5
case6
case7
‫نکاتی که در آنالیز این بیمار مهم است ‪:‬‬
‫• زخمهای راجعه متعدد‬
‫آفت‬
‫هرپس راجعه‬
‫‪ EM‬راجعه‬
‫• به دلیل شکل نامنظم زخمها آفت و هرپس تاحدود زیادی رد می شود و ‪ EM‬در درجه اول تشخیص افتراقی قرار می گیرد‪.‬‬
‫زیرا درهرپس وآفت زخمها گرد و قرینه هستند‪.‬‬
‫• درگیری منتشر مخاط به نفع ‪ EM‬است ‪.‬‬
‫درهرپس راجعه درگیری لوکانیزه است(محدود به یک یاچند دندان)‬
‫درآفت درگیری محدود به مخاط غیرکراتینزه است‬
‫• تشخیص افتراقی بالینی ‪:‬‬
‫‪EM (1‬‬
‫‪ (2‬تشخیص آزمایشگاهی ‪ :‬تشخیص بالینی است و نیاز به تست آزمایشگاهی ندارد‪.‬‬
‫درمان‬
‫نکاتی که در آنالیز این بیمار مهم است ‪:‬‬
‫• زخمهای راجعه آفت‬
‫هرپس راجعه‬
‫‪ EM‬راجعه‬
‫• باتوجه به شکل زخم که گرد و قرینه است آفت و هرپس راجعه مطرح شده و ‪ EM‬راجعه تاحدودزیادی رد می شود‪( .‬‬
‫زیرا در ‪ EM‬راجعه زخمها به صورت نامنظم هستند)‬
‫• محل درگیری‬
‫درهرپس راجعه درگیری لوکالیزه و عدد به مخاط کراتینیزه است‪.‬‬
‫درآفت درگیری مخاط غیرکراتینیزه داریم‪.‬‬
‫• آفت هرپتی فرم به اندازه سر سوزنی (کوچکتر از ضایعه این بیمار) وبه تعداد زیاد می باشد‪ .‬اما آفت مینور میتواند یک‬
‫عدد باشد‪.‬‬
‫• تشخیص افتراقی بالینی ‪:‬آفت مینور‬
‫• درمان ‪:‬‬
‫ضد درد‬
‫ضد التهاب ( کورتون موضعی )‬
‫نکاتی که در آنالیز این بیمار مهم است ‪:‬‬
‫وزیکولوبولوز اتوایمیون(پمفیگوس – پمفیگویید‪ -‬اپی درمولیزبولوزا اکتسابی)‬
‫‪ ‬زخمهای مزمن متعدد‬
‫لیکنوئید ‪ Reaction‬نوع اروزیو ‪ /‬بولوز‬
‫‪ ‬بستر نرمال مخاط در پمفیگوس وجود دارد پس اولین تشخیص محتمل پمفیگوس است ‪.‬‬
‫‪ ‬عالمت نیکولسکی بررس ی شود در صورت مثبت بودن پمفیگوس به احتمال زیاد مطرح است‪.‬‬
‫‪ ‬ضایعات مشابه پوستی بررس ی شود‪.‬‬
‫تشخیص افتراقی بالینی ‪:‬‬
‫‪ (1‬پمفیگوس‬
‫‪ (2‬پمفیگوس ‪ /‬اپی درمولیزبولوزا اکتسابی ( وزیکول ساب اپی درمال)‬
‫‪ (3‬لیکنوئید ‪ Reaction‬اروزیو ‪ /‬بولوز‬
‫تست آزمایشگاهی ‪:‬‬
‫دو بیوپس ی‬
‫‪ )1‬روتین ‪ :‬ازکناره زخم بیوپس ی تهیه شود‪ .‬یا از وزیکول جدید ایجاد شده‬
‫‪ : DIF )2‬از قسمت نرمال مخاط‬
‫درمان ‪ :‬در صورتی که پمفیگوس باشد‬
‫کورتون سیستمیک‪ /‬اگر پوست درگیر باشد داروی ایمنوساپرسیو اضافه می شود ‪Prednisolone‬‬
‫‪1-2mg/rg/day‬‬
‫دهانشویه ضد درد‬
‫داروی ضد قارچ‬
‫نکاتی که در آنالیز این بیمار مهم است ‪:‬‬
‫ائوزینوفیلیک اولسر‬
‫• زخم منفرد مزمن‬
‫آفت ماژور‬
‫‪SCC‬‬
‫• باتوجه به عالمت درد بسیار زیاد آفت ماژور در درجه اول قرار می گیرد‪ .‬زیرا ائوزینوفیلیک اولسر و ‪ SCC‬در مورد زیادی بدون‬
‫درد هستند‪.‬‬
‫ائوزینوفیلیک اولسرنمای بالینی زخم ‪ punch out‬بوده ودریک زمینه ادماتوز قرار دارد‪.‬‬
‫• شکل زخم‬
‫‪ SCC‬اغلب به صورت زخم با حاشیه نامشخص ‪ crater like ،‬واینروراسیون ناحیه اطراف زخم وجود دارد‪.‬‬
‫زخم این بیمار به صورت زخم با حاشیه مشخص بوده و در بستر اریتماتوز قرار دارد که به نفع آفت ماژور است ‪.‬‬
‫‪ SCC‬و ائوزینوفیلیک اولسر در لترال زبان شایع است‪.‬‬
‫• محل زخم‬
‫• سن بیمار‬
‫• عدم وجود ریسک فاکتور مصرف تنباکو‬
‫تشخیص افتراقی بالینی‬
‫‪ (1‬آفت ماژور‬
‫‪ (2‬ائوزینوفیلیک اولسر‬
‫‪SCC (3‬‬
‫تست آزمایشگاهی ‪:‬‬
‫ً‬
‫ً‬
‫حتما بیوپس ی شود ‪ (.‬زخم مزمن باید حتما بیوپس ی شود‪) .‬‬
‫ضد درد‬
‫درمان ‪ :‬در صورتیکه آفت ماژور باشد ‪.‬‬
‫ضد التهاب‬
‫آنتی فونگال‬
‫نکاتی که در آنالیز این بیمار مهم است ‪:‬‬
‫آفت ماژور‬
‫• زخم منفرد مزمن‬
‫ائوزینوفیلیک اولسر‬
‫‪SCC‬‬
‫• شکل زخم‬
‫زخم با حاشیه نامشخص ‪ :‬به نفع ‪SCC‬‬
‫در آفت ماژور و زخم تروماتیک حاشیه مشخص است‪.‬‬
‫• سن بیمار باالی ‪50‬سال‬
‫• مصرف تنباکو‬
‫به نفع ‪ SCC‬است‬
‫• بدون عالمت بودن‬
‫ً‬
‫درآفت ماژور زخم شدیدا دردناک است‪.‬‬
‫در زخم تروماتیک ‪ ،‬زخم دردناک است‪.‬‬
‫• ایندوراسیون اطراف زخم بررس ی شود‬
‫• غدد لنفاوی ناحیه ای بررس ی شود‬
‫‪SCC‬است‪.‬‬
‫ایندوراسیون ‪ :‬مثبت باشد به نفع ‪ SCC‬است‬
‫ً‬
‫• ناحیه اطراف زخم ناحیه اریتماتوز ‪ :‬در اطراف آفت ماژور ‪ ،‬اطراف زخم شدیدا اریتماتوز‬
‫در صورت مثبت بودن به نفع ‪ SCC‬است‪.‬‬
‫در صورت درگیری به صورت لنفادنوپاتی بدون درد به نفع‬
‫ً‬
‫هر ائوزینوفیلیک اولسر ناحیه اطراف زخم شدیدا ادماتوز است‪.‬‬
‫تست آزمایشگاهی ‪:‬‬
‫ً‬
‫ً‬
‫حتما بیوپس ی شود ‪ (.‬زخم مزمن باید حتما بیوپس ی شود‪) .‬‬