Transcript ارائه چند مقاله از سال 2011توسط رزیدنت دکتر مومنی در آبان 1390

‫بسمه تعالی‬
‫بررسی چند مقاله از سال ‪2011‬‬
‫دکتر ایمان مومنی‬
‫‪JAAD‬‬
‫‪september 2011‬‬
‫‪Rituximab‬در درمان پمفیگوس و پمفیگوئید مقاوم‬
‫‪A case series‬‬
‫‪ 17‬بیمار مطالعه شده اند‪.‬‬
‫‪8‬پمفیگوس وولگاریس‬
‫‪ 2‬پمفیگوس فولیاسه‬
‫‪ 2‬بولوس پمفیگوئید‬
‫‪ 5‬پمفیگوئید موکوممبرانوس‬
‫درمان با‪:‬‬
‫‪(375mg/m2/w‬برای ‪ 4‬هفته)‬
‫‪(1000mg/w‬برای ‪2‬هفته)‬
‫در ‪ 14‬بیمار از ‪ 17‬بیمار درمان شده ضایعات کامال خوب شدند‪.‬‬
‫از ‪ 3‬بیمار کامال خوب نشده یکی پمفیگوس وولگاریس داشت دو‬
‫تای دیگر موکوممبرانوس پمفیگوس داشتند‪.‬‬
‫‪ 8‬بیمار پس از درمان دچار ‪relapse‬شدند‪ 5(.‬پمفیگوس‬
‫وولگاریس ‪ 2،‬پمفیگوس فولیاسه ‪1،‬بولوس پمفیگوئید)‬
‫ازبیماران دچار‪6 ، relapse‬بیمار ‪2‬دوز ‪ 1‬گرم ریتوکسی ماب‬
‫در دو هفته متوالی دریافت کردند‪.‬‬
‫درمان مجدد این ‪ 6‬بیمار دچار‪ ، relapse‬باعث بهبود کامل در‬
‫‪ 4‬بیمار و بهبود نسبی در ‪2‬بیمار دیگر(که هر دو پمفیگوس‬
‫وولگاریس داشتند)شد‪.‬‬
‫در ‪ 17‬بیمار مورد مطالعه واکنش ناخواسته شدیدی دیده نشد‪.‬‬
‫یک بیمار در طول تزریق دیس پنه گذرا پیدا کرد و یکی دیگر‬
‫هم دچار هیپوتونی و استفراغ گذرا شد‪.‬‬
‫نتیجه گیری های این مطالعه‬
‫درمان ‪ adjuvant‬با ریتوکسی ماب موثر است و به خوبی تحمل‬
‫میشود‪.‬‬
‫درمان نه تنها در پمفیگوس وولگاریس موثر است بلکه در‬
‫پمفیگوئید هم اثر بخش است ‪.‬‬
‫وقتی ریتوکسی ماب دوباره تجویز شد اثرات جانبی و اثرات‬
‫درمانی آن مشابه تجویز اول است (اثر کم یا عوارض زیاد‬
‫نمیشود)‬
‫در یک ‪ ، review article‬مشخص شده که ‪ 98%‬بیماران‬
‫پمفیگوس از ریتوکسی ماب سود میبرند‪.‬‬
‫و‬
‫در ‪ 80%‬بیماران ‪ ،‬کل ضایعات پاک میشوند‪.‬‬
‫نقاط قوت و ضعف مطالعه‬
‫بیماران این مطالعه مدت ‪ 2‬سال ‪ follow‬شدند‪(.‬نقطه قوت)‬
‫چون در این مطالعه ریتوکسیماب با سایر درمانها ترکیب شده‬
‫بود ‪،‬جواب کلینیکی کامال قابل نسبت دادن به ریتوکسی ماب‬
‫نیست ‪(.‬نقطه ضعف)‬
‫‪JAAD‬‬
‫‪september 2011‬‬
‫درمان موفق پمفیگوس وولگاریس در فاز حاد با‬
‫سیرولیموس خوراکی‬
‫‪A case report‬‬
‫بیمار یک مرد ‪ 49‬ساله است‬
‫شرح حال بیمار‬
‫آقای ‪ 49‬ساله با ضایعات دهان و صورت که با تشخیص‬
‫پمفیگوس وولگاریس برای وی ‪ 40mg/kg/ d‬پردنیزولون‬
‫خوراکی شروع شد ‪.‬‬
‫به دلیل عدم تاثیر کافی دوز به ‪80mg/kg/d‬افزایش یافت و‬
‫ایموران(‪ )300 mg/d‬و )‪ IVIG(2g/kg/mo‬به درمان اضافه‬
‫شد‪.‬‬
‫با درمان ذکر شده بیماری کنترل شد و ‪taper‬کورتون آغاز شد‪.‬‬
‫طی ‪ 8‬ماه ‪taper‬کردن کورتون بیمار دچار افسردگی و خستگی‬
‫شد و ظاهر کوشینگوئید پیدا کرد‪.‬‬
‫با رسیدن کورتون به ‪ 5mg/d‬ضایعات جدید در بیمار شروع شد‬
‫که حتی با رساندن دوز کورتون به ‪ 40mg/d‬هم بهبودی نشان‬
‫نداد‪.‬‬
‫عالمت نیکولسکی هم در پوست غیر درگیر مثبت شد‪.‬‬
‫برای این بیمار سیرولیموس به عنوان درمان در نظر گرفته شد‪.‬‬
‫پردنیزولون به‪ 10mg/d‬کاهش یافت ‪.‬‬
‫ایموران قطع شد‪.‬‬
‫سیرولیموس خوراکی ‪ 6mg‬برای بیمار ‪ load‬شد‪.‬‬
‫سیرولیموس با دوز ‪ 2mg/d‬ادامه یافت‪.‬‬
‫طی ‪ 2w‬درمان ضایعات پمفیگوس بیمار خوب شد و نیکولسکی‬
‫منفی شد‪.‬‬
‫کورتون بیمار هم طی ‪2‬ماه ‪ taper‬شد‪.‬‬
‫طی ‪ 2‬ماه حالت کوشینگوئید و افسردگی و خستگی از بین رفت‪.‬‬
‫بیمار هیپرلیپیدمی پیدا کرد که با‪ezetimibe/simvastatin‬‬
‫کنترل شد‪.‬‬
‫بیمار طی ‪ 8‬ماه با ‪2mg/d‬سیرولیموس و‪(2gr/kg/mo)IVIG‬‬
‫بدون ضایعه ماند‪.‬‬
‫سطح آنتی بادیها طی درمان‬
‫سطح ‪ Dsg1 Ab‬در طول درمان افزایش یافت‪.‬‬
‫سطح ‪ Dsg3 Ab‬در طول ‪ exacerbation‬بیماری در سطوح‬
‫نرمال باقی ماند‪.‬‬
‫شاید دو مورد ذکر شده در باال داللت بر این موضوع داشته باشد‬
‫که آنتی بادیهای ضد ‪ Dsg‬یک نظاره گر ماجرا هستند نه یک‬
‫آغاز کننده‪.‬‬
‫چند توضیح درمورد سیرولیموس‬
‫هدف سیرولیموس ‪ serine /treonine kinase‬است‪(.‬در مسیر‬
‫متابولیکی فسفاتیدیل اینوزیتول‪.)AKT/3‬‬
‫به ‪، serine /treonine kinase‬‬
‫‪mammalian target of Rapamycin‬‬
‫هم گفته میشود‪.‬‬
‫سیرولیموس فعالیت سلولهای ‪ B‬و‪ T‬را ساپرس میکند و همینطور‬
‫پرولیفراسیون وابسته به ‪ IL2‬و ‪ IL4‬را مهار میکند‪.‬‬
‫و اما یک نکته مهم‪:‬‬
‫بهبود سریع ضایعات پمفیگوس با سیرولیموس بیانگر یک اثر‬
‫مستقیم سیرولیموس روی کراتینوسیتها هم هست‪.‬‬
‫‪JAAD‬‬
‫‪september 2011‬‬
‫مشکالت بعد از عملهای درماتولوژی‬
‫بررسی ‪1911‬بیمار‬
‫به صورت ‪prospective‬‬
‫بیمارانی که در یک دوره ‪ 15‬ماهه در کلینیک پزشکی دانشگاه‬
‫ماساچوست تحت جراحی پوست قرار گرفته بودند ‪،‬وارد مطالعه‬
‫شدند‪.‬‬
‫داروهای مصرفی آنها نوع عمل جراحی و عوارض آنها ثبت‬
‫گردید‪.‬‬
‫از ‪1911‬بیمار بررسی شده ‪ 38%‬روی درمان با یک داروی‬
‫آنتی کوآگوالن و ‪ 8%‬روی درمان با دو یا تعداد بیشتری داروی‬
‫آنتی کوآگوالن قرار داشتند‪.‬‬
‫خونریزی‬
‫شانس خونریزی ‪ 0/89% ،overall‬بود‪.‬‬
‫تمایل به خونریزی در ترمیمهای ‪ ،complex‬گرافت ‪ ،‬فالپ و‬
‫‪ ، Partial repair‬نسبت به ‪ intermediate repair‬بیشتر‬
‫است‪.‬‬
‫عفونت‬
‫ریسک عفونت ‪ 1/3% ،overall‬بود‪.‬‬
‫در این نواحی ریسک عفونت بیش از ‪ 3%‬است‪:‬‬
‫ژنیتالیا ‪ ،‬اسکالپ ‪leg ،back ،‬‬
‫ریسک عفونت در دست ‪2/9%:‬‬
‫ریسک عفونت در ژنیتالیا ‪14% :‬‬
‫نکروز‬
‫نکروز پارشیال در فالپ ‪)overall( :‬‬
‫نکروز پارشیال در گرافت‪)overall(:‬‬
‫‪1/7%‬‬
‫‪8/6%‬‬
‫در گرافتهای اسکالپ نکروز ‪ 20%‬و در گرافتهای بینی‬
‫نکروز ‪10%‬‬
‫کل ‪complication‬ها بدون عوارض بهبود یافتند‪.‬‬
‫بعد از جراحیها در این مطالعه آنتی بیوتیک تجویز نشد‪.‬‬
‫داروهای مصرفی بیمار در این مطالعه محدود نشد‪.‬‬
‫‪ 72%‬بیماران در این مطالعه ‪ MMS‬و ‪surgical 28%‬‬
‫‪ excision‬بودند‪.‬‬
‫مشکل مطالعه‪،‬محدودبودن آن فقط به یک مرکز جراحی است ‪.‬‬
‫سخن آخر‬
‫تقریبا ساالنه ‪3/9‬میلیون عمل جراحی توسط درماتولوژیستها‬
‫انجام میشود که کانسرهای پوستی سهم بیشتری در آن دارند‪.‬‬
‫کال میزان عوارض در جراحیهای درماتولوژی پایین است ‪،‬‬
‫حتی وقتی آنتی بیوتیک استفاده نشود و آنتی کوآگوالن مصرفی‬
‫مریض هم ادامه پیدا کند‪.‬‬
‫نحوه بستن زخم و مصرف وارفارین و کلوپیدوگرل ‪ ،‬میتوانند‬
‫ریسک خونریزی را بیشتر کنند ولی به هر حال در جراحی‬
‫درماتولوژی این داروها باید ادامه پیدا کنند‪.‬‬
‫ریسک عفونت بعد از عمل ‪،‬تحت تاثیر روش بستن زخم قرار‬
‫نمی گیرد‪.‬‬
‫آنتی بیوتیک پروفیالکتیک برای جراحیهای درماتولوژیک‬
‫‪ overall‬الزم نیست‪.‬‬
‫شاید در مواردی مثل مشکالت قلبی ‪، high risk‬مفصلهای‬
‫مصنوعی که شانس عفونت هماتوژن در آنها باال است ‪ ،‬و یا‬
‫وجود عفونت در محل جراحی دادن آنتی بیوتیک الزم باشد‪.‬‬
‫‪JAAD‬‬
‫‪september 2011‬‬
‫بخارات جراحی(‪ )surgical smoke‬و درماتولوژیستها‬
‫جمع بندی نوشته جات در مورد ‪ surgical smoke‬در ‪25‬سال‬
‫گذشته‬
‫‪ surgical smoke‬حاصل از لیزر یا کوتر ‪ ،‬باکتری ‪،‬ویروس یا‬
‫مواد شیمیایی خطرناک دارند‪.‬‬
‫لیزرهای ‪ resurfacing‬در آمریکا در سال ‪ 2008‬نسبت به‬
‫‪ 134% ،2000‬افزایش داشته اند‪.‬‬
‫با جمع بندی اطالعات نوشتجات در مورد ‪ surgical smoke‬در‬
‫‪ 25‬سال گذشته ‪ ،‬مضر بودن آن محرز است و استفاده از‬
‫ماسکهای ‪ high filteration‬جهت کم شدن عوارض توصیه‬
‫میگردد‪.‬‬
‫گازهای متصاعد شده از لیزر گاها حاوی ‪HIV RNA‬‬
‫و ‪ HPV DNA‬هستند‪.‬‬
‫با این گازها احتمال آلرژی به مواد ‪bioaerosol‬موجود در آنها‬
‫هست‪.‬‬
‫‪ 95%‬از ‪ ، surgical smoke‬آب و ‪ 5%‬آن ذرات معلق است‪.‬‬
‫ذرات معلق‬
‫مواد شیمیایی‬
‫خون و قطعات بافت‬
‫ویروس‬
‫باکتری‬
‫اندازه ذرات‬
‫در لیزر‪:‬‬
‫‪0.31 micron‬‬
‫در الکتروکوتر‪:‬‬
‫‪0.07 micron‬‬
‫ذرات کمتر از ‪100‬میکرون در هوا معلق میمانند‪.‬‬
‫ذرات کمتر از ‪ 2‬میکرون در برونشیولها و آلوئولها رسوب‬
‫میکنند‪.‬‬
‫ماسکهای جراحی معمولی به ذرات کمتر از ‪ 5‬میکرون اجازه‬
‫عبور میدهند‪.‬‬
‫پس برای بخارات لیزر و کوتر که کمتر از ‪ 1‬میکرون هستند‬
‫محافظتی ایجاد نمیکنند‪.‬‬
‫مضرات احتمالی ‪ surgical smoke‬به طور کامل مشخص نشده‬
‫است‪.‬‬
‫ترکیب ‪ surgical smoke‬شامل هیدروکربن ‪ ،‬فنل ‪ ،‬نیتریل و اسید‬
‫چرب است‪.‬‬
‫بیشترین توجه روی ‪ acrylonitrile ، CO‬و سیانید هیدروژن‬
‫است‪.‬‬
‫اکریلونیتریل‬
‫بوی تندی دارد ‪.‬‬
‫احتماال در انسانها کارسینوژن است‪.‬‬
‫از پوست و ریه جذب میشود‪.‬‬
‫یکی از مشتقات ان سیانید هیدروژن است‪.‬‬
‫عوارض کوتاه مدت تماس با آن به شرح زیر است‪:‬‬
‫مشکالت چشمی‪ -‬تهوع – استفراغ – سردرد – عطسه – ضعف‪-‬‬
‫سبکی سر‬
‫سیانید هیدروژن و ‪butadeine‬‬
‫میزان سیانید هیدروژن در ‪ 30 surgical smoke‬برابر کمتر از‬
‫دود سیگار است‪.‬‬
‫میزان بوتادئین در ‪100 surgical smoke‬برابر کمتر از دود‬
‫سیگار است ‪.‬‬
‫گفته میشود سیانیدهیدروژن مسئول ‪ 89%‬از عوارض قلبی دود‬
‫سیگار است‪.‬‬
‫گفته میشود بوتادئین مسئول ‪ 45%‬قابلیت دود سیگار برای ایجاد‬
‫سرطان است‪.‬‬
‫بنزن‬
‫اثرات کوتاه مدت تماس با آن عبارتست از ‪:‬‬
‫سردرد –سرگیجه – تهوع – تحریک چشم و بینی و مجاری‬
‫تنفسی‬
‫از طرف ‪occupational & safety health administration‬‬
‫تا ‪ 10ppm‬آن مجاز است‪.‬‬
‫در سال ‪ 1996‬یکسری از محققین میزان بنزن را در دود ناشی از‬
‫کوتر در جراحی کولورکتال اندازه گیری کردند که ‪0.02ppm‬بود‪.‬‬
‫نویسندگان این مقاله به این نتیجه رسیده اند که خاصیت موتاژنیک‬
‫دود کوتر با دود سیگار قابل مقایسه است‪.‬‬
‫دود تغلیظ شده حاصل از کوتر یک گرم بافت ‪،‬معادل ‪ 6‬سیگار‬
‫است‪.‬‬
‫دود تغلیظ شده حاصل از لیزر یک گرم بافت معادل ‪ 3‬سیگار‬
‫است‪.‬‬
‫سلولهای زنده‬
‫در ‪ surgical smoke‬سلول زنده هم وجود دارد‪.‬‬
‫از باکتریها ‪ ،‬استاف کوآگوالز منفی‪ ،‬کورینه باکتریوم و گونه‬
‫های نایسریا در ‪ surgical smoke‬یافت شده اند‪.‬‬
‫از ویروسها ویروس ایدز و پاپیلوما دیده شده است‪.‬‬
‫هرچه درجه کوتر کمتر باشد احتمال وجود سلول زنده در‬
‫‪ surgical smoke‬بیشتر است‪.‬‬
‫اثرات ریوی‬
‫احتماال بنزن ‪ ،‬فرمالدئید و اکرولئین مسئول آسیب ریوی هستند‪.‬‬
‫پنومونی بینابینی ‪ ،‬برونشیولیت و آمفیزم میتوانند توسط‬
‫‪ Surgical smoke‬ایجاد شوند‪.‬‬
‫هرچه مدت تماس بیشتر باشد ‪،‬شدت ضایعات ریوی هم بیشتر‬
‫است‪.‬‬
‫بنابراین استفاده از ‪ evacuator‬ضروری است‪.‬‬
‫عفونت‬
‫در سال ‪ bovine HPV، 1988‬در بخارات حاصل از لیزر ‪co2‬‬
‫نشان داده شد‪.‬‬
‫در جراحانی که لیزر‪ co2‬انجام می دادند ‪ ،‬ریسک ضایعات‬
‫نازوفارنژیال اکتسابی بیشتر و ریسک ضایعات پالنتار‪ ،‬ژنیتال و‬
‫پری آنال کمتراز گروهی از بیماران کلینیک بود که با هم مقایسه‬
‫شدند‪.‬‬
‫در سال ‪2002‬برای اولین بار نشان داده شد که ‪surgical‬‬
‫‪smoke‬میتواند بیماری زا باشد‪.‬‬
surgical smoke‫روشهای کم کردن مواجهه با‬
Local exhaust ventilation:
wall suction
smoke evacuator
Respiratory protection:
surgical mask
laser mask
N95 mask
.
.
‫متاسفانه طبق آمار ‪،‬استفاده از روشهای حفاظتی در جراحی های‬
‫درماتولوژیک زیاد باال نبوده است‪.‬‬
‫استفاده از ماسک جراحی مهم است ولی کافی نیست‪.‬‬
‫ماسکهای لیزر و ماسکهای‪high filteration‬‬
‫جراحی حفاظت بیشتری ایجاد میکنند‪.‬‬
‫ازماسکهای‬
‫ماسک جراحی در بهترین شرایط ‪،‬جلوی ذرات بزرگتر از‬
‫‪1.1micron‬را میگیرد‪.‬‬
‫‪ 77%‬ذرات در ‪ surgical smoke‬اندازه شان ‪ 1.1micron‬و‬
‫کمتر است‪.‬‬
‫اگر فاصله مکنده از محل جراحی ‪ 1cm ،‬باشد‪efficacy ،‬‬
‫‪ 98/6%‬است‪.‬‬
‫اگر فاصله مکنده از محل ‪ 2cm‬شود اثربخشی ‪ 50%‬میشود‪.‬‬
‫معشوق من چنان لطیف است ‪،‬‬
‫که خود را به بودن نیالوده است‪،‬‬
‫که اگر جامه وجود به تن میکرد ‪،‬‬
‫نه معشوق من بود‪.‬‬
J Clin Exp Dermatol Res
2011(Volume 2 • Issue 3(
Persistence of Acne beyond 21 Year of Age in
Adolescent Female
Patients:
A Retrospective Cohort
‫شاید آکنه ‪ 80%‬جمعیت بین ‪ 11‬تا ‪ 30‬سال را درگیر کند‪.‬‬
‫اگرچه آکنه اصوال یک بیماری نوجوانی است ولی در سنین‬
‫‪ 21-29‬سال در زنان‪،‬شیوع ‪ 51%‬دارد و درزنان ‪adult‬هم‬
‫مشکل مهمی است‪.‬‬
‫بیشتر مواردی که در نوجوانی اتفاق می افتد ‪ ،‬ارتباطی با مواد‬
‫آرایشی ‪ ،‬داروها و دیگر فاکتورهای شغلی ندارد‪.‬‬
‫بیمارانی که در فاصله بین سالهای ‪ 2002‬تا ‪ ،2005‬آکنه در‬
‫سنین کمتر از ‪ 18‬سال داشتند ‪،‬وارد این مطالعه شدند‪.‬‬
‫این بیماران در زمان مطالعه در سنین بزرگسالی قرار داشتند‪.‬‬
‫بیماران به دو گروه تقسیم شدند ‪ :‬یک گروه آنها که هنوز آکنه‬
‫داشتند و گروه دوم آنها که دیگر درگیر آکنه نبودند‪.‬‬
‫نتایج مطالعه‬
‫‪ 68%‬بیمارانیکه در میانگین سن ‪ 13y+/-2‬آکنه داشته اند ‪ ،‬در‬
‫سنین میانگین ‪ 23y+/-2‬هم آکنه داشتند‪.‬‬
‫ارتباط مشهودی بین آکنه و منارک وجود داشت‪.‬‬
‫در ‪ 59%‬موارد آکنه پایدار در سنین باال‪ ،‬ضایعات التهابی‬
‫ارجحیت داشتند ‪ ،‬در حالیکه در ‪ 28%‬موارد ‪ ،‬ضایعات‬
‫‪ Retentional‬بیشتر از ضایعات التهابی بود‪.‬‬
‫در ‪ 44%‬موارد درگیری غالب در نیمه تحتانی صورت بود‪.‬‬
‫در ‪ 28%‬موارد نیمه فوقانی صورت بیشتر درگیر بود‪.‬‬
‫ضایعات نیمه تحتانی صورت بیشتر التهابی و ضایعات نیمه‬
‫فوقانی صورت بیشتر ‪ retentional‬بودند‪.‬‬
‫بیماران آکنه ‪،‬کمتر ‪ OCP‬استفاده میکردند‪.‬‬
‫بیماران آکنه ‪ ،‬منارک زودرس تر و ‪ BMI‬پایین تر داشتند‪.‬‬
‫بعضی مطالعات قبلی نشان داده اند که در سنین متفاوت آکنه از‬
‫لحاظ مورفولوژی و توپوگرافی تفاوت دارد ‪.‬‬
‫در این مطالعه در بیماران دارای آکنه پایدار(‪،)persistent‬‬
‫ضایعات التهابی و درگیری نیمه تحتانی صورت غالب بود‪.‬‬
‫اولین چیزی که با پایدار بودن آکنه همراهی داشت ‪ ،‬منارک‬
‫زودرس بود‪.‬‬
‫مطالعات دیگری نشان داده بود که منارک و پوبارک زودرس با‬
‫ریسک باالتر اختالل عملکرد تخمدانها‪ ،‬آکنه کومدونال شدید و‬
‫سطوح باالی آندروژن همراهی دارد‪.‬‬
‫عالوه بر این نشان داده شده که پلی مورفیسم در ژن ‪ SHBG‬با‬
‫ریسک ‪ ، PCO‬هیپر آندروژنیسم و متغیر بودن سن منارک‬
‫همراهی دارد‪.‬‬
‫این مطالعه رابطه ای بین آکنه پایدار و چاقی نشان نداد‪.‬‬
‫نتایج مطالعه‬
‫بیشتر زنانی که درمان آکنه آنها در نوجوانی شروع شده و با‬
‫ایزوترتینوئین خوراکی درمان نشده اند‪ ،‬بعد از ‪21‬سالگی هنوز هم‬
‫درگیر آکنه خواهند بود‪.‬‬
‫پایداری بیماری ممکن است به منارک زودرس ارتباط داشته باشد‪.‬‬
‫مصرف کنتراسپتیوهای هورمونال‪ ،‬میزان آکنه در بزرگساالن را‬
‫کم میکند‪.‬‬
‫در این مطالعه ریسک باالتری از آکنه پایدار در مصرف کنندگان‬
‫مواد آرایشی و ضد آفتاب دیده نشد‪.‬‬