Transcript مدیریت خطا و خطر

‫‪ ‬بیماری ‪ 28‬ساله برای عمل فتق در بخش جراحی عمومی یک بیمارستان بستری‬
‫گردید‪ .‬قبل از انتقال به اتاق عمل‪ ،‬دستور تعيين گروه خون و رزرو خون‬
‫صادر مي گردد‪ .‬انترن مربوطه‪ ،‬عمل خونگيري را انجام مي دهد‪ .‬پس از اعالم‬
‫گروه خونی بیمار توسط آزمايشگاه‪ ،‬همراهان وي اصرار مي كنند که گروه‬
‫خوني بیمار‪ ،‬چيز دیگری است‪ .‬مجددا خون گيری توسط انترن انجام می‬
‫شود‪ .‬بانک خون‪ ،‬گروه خون اعالم شده قبلی را تاييد مي كند و بیمار به اتاق‬
‫عمل منتقل مي گردد‪ .‬در حين جراحی و پس از تزریق خون‪ ،‬بیمار دچار عوارض‬
‫شديد شده و نهایتا فوت میکند‪ .‬بعد از بررس ی های انجام شده مشخص می‬
‫گردد كه هر دو بار خونگيري توسط انترن اشتباها از بیمار دیگری صورت‬
‫گرفته بوده و گروه خونی اشتباهي به بیمار تزریق شده است‪.‬‬
‫اولين نیاز بسیارمهم در بیمارستان‬
‫این است که نباید بیمارهیچ آسیبی ببیند‬
‫فلورانس نایتینگل‬
‫‪1863‬‬
‫‪ ‬فرایندها و وظایف در هر سازمانی و در هر صنعتی مستعد خطا و اشتباه می باشند‬
‫‪ ‬ماهیت خطاها در صنعت بهداشت و درمان بطور خاص در ارتباط با حیات بشریت‬
‫می باشد‬
‫‪ ‬بیمارستان سازمانی است که جهت مراقبت از بیماران و مصدومين طراحی گردیده‬
‫است و جائی است که مردم برای بهبود سالمتی خود به آنجا می روند و انتظار‬
‫آسیب بیشتر را ندارند‬
‫‪‬هر سال در بریتانیا‬
‫‪‬بطور میانگين بين‪ %‬تا ‪ %17‬بیمار بستری شده بعلت خطاهای پزشکی آسیب‬
‫میبینند‬
‫‪ 7000‬بيمار هرساله بعلت دست خط هاي نامرتب و درهم‬
‫و برهم مي ميرند ‪.‬‬
‫میزان مرگ (آمریکا)‬
‫تصادفات جاده ای‬
‫‪43،458‬‬
‫سرطان سینه‬
‫‪42،298‬‬
‫بیماری ایدز‬
‫‪16،516‬‬
‫منجر به مرگ‬
‫قابليت پيشگيري‬
‫مطالعه هاروارد‬
‫‪ 3.7‬درصد (بستري)‬
‫‪ 13.6‬درصد‬
‫‪ 69‬درصد‬
‫مطالعه كلرادو و يوتا‬
‫‪ 3‬درصد (اعمال جراحي)‬
‫‪ 5.6‬درصد‬
‫‪ 54‬درصد‬
‫مطالعه استراليا‬
‫‪ 16.6‬درصد (بستري)‬
‫‪ 4.9‬درصد‬
‫‪ 51‬درصد‬
‫مطالعه كانادا‬
‫‪ 7.5‬درصد (بستري)‬
‫‪ 20.8‬درصد‬
‫‪ 36.9‬درصد‬
‫مطالعه انگلستان‬
‫‪ 10.8‬درصد از بيماران‬
‫‪ 8‬درصد‬
‫‪ 48‬درصد‬
‫‪ 10.6‬درصد‬
‫‪ 51.8‬درصد‬
‫نام مطالعه‬
‫ميانگين‬
‫‪7‬‬
‫مرگ در نتیجه خطاهای دارویی‬
‫بين ‪ 44‬تا ‪ 98‬هزار‬
‫وقوع رويداد ناگوار‬
‫‪ 8.6‬درصد‬
‫‪ ‬برآوردها نشان مي دهند که در کشورهاي توسعه‬
‫يافته به ازاي هر ده بيمار‪ ،‬يک بيمار در طول‬
‫دريافت خدمات مراقبتي در بيمارستان صدمه ديده‬
‫است‪ .‬طيف وسيعي از خطاها يا حوادث شديد‬
‫ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد‪.‬‬
‫علل فراوانی ايجاد خطا در مراکز درمانی‬
‫انتظارت متعدد متنوع وپيچيده از فرايند ارائه خدمات‬
‫و درمان بيماران‬
‫حجم باالی کار و عملكرد دائمي وشبانه روزي‪ ،‬كاركنان نظام‬
‫حجم بسيار زياد اطالعات موجود درنظام سالمت‬
‫افزايش مراقبت هاي تخصص ي‬
‫‪ ‬فقدان وجود هرگونه صدمه و آسیب‬
‫اتفاقی‬
‫‪ 50‬درصد خطاها قابل پیشگيری اند‬
‫‪ 3/2‬عوارض برگشت ناپذیر ند‬
‫ مراقبتهای اضافی و طوالنی ترشدن مدت اقامت بیمار برای‬‫جبران صدمات وارده‬
‫ هزینه های باالی ارائه مراقبتهای اضافی‬‫کاهش رضایتمندی بیماران و همراهان ایشان و در نتیجه‬‫کاهش شهرت موسسات درمانی‬
‫ اثرات روانی و جسمی منفی بر کارکنان و تاثير مستقیم‬‫آن بر عملکرد ایشان‬
‫آسیب دیدن تجهيزات پزشکی‪ ،‬وسایل و ساختمان‬‫افزایش احتمال شکایت از مراکز درمانی و کارکنان و بار‬
‫حقوقی و فشارهای ناش ی از آن‬
‫‪-1‬خطا‪ :‬عدم توفیق درتکمیل و انجام هر گونه کار و یا فعالیت بر طبق برنامه‬
‫پیش بینی شده ‪.‬‬
‫‪-2‬حادثه‪ :‬هرگونه واقعه غيرعمدي يا ناخواسته كه بشكل بالقوه يا‬
‫بالفعل منجر به صدمه يا تحميل خطر يا زيان به يكي يا تعدادي از‬
‫گيرندگان خدمات شود‪.‬‬
‫‪-3‬حوادث بدون عارضه‬
‫‪-4‬وقایع ناگوار‬
‫‪-5‬موارد نزديك به خطا یا بالقوه خطرناک‬
‫حادثه‬
‫موارد نزديك به خطا یا‬
‫بالقوه خطرناک‬
‫مواردي که به دليل تشخيص‬
‫و تصحيح از بروز خطا‬
‫جلوگيري شده‬
‫باشد‪(.‬اشتباهي كه توانائي‬
‫بالقوه ايجاد حادثه يا‬
‫اتفاق ناخواسته را دارد اما‬
‫بعلت شانس متوقف شده‬
‫و روي نداده است ‪).‬‬
‫حادثه بدون عارضه‬
‫حادثه اي است که بالقوه مي‬
‫توانسته ضرر رسان باشد ولي‬
‫منجر به هيچگونه زيان ( واقعي‬
‫نشده است‪( .‬حوادثي كه‬
‫اتفاق مي افتد ولي نتيجه‬
‫هيچ آسيبي جهت بيمار ندارد)‬
‫حادثه ناگوار‬
‫حادثه اي است که موجب‬
‫مرگ و يا آسيب جدي به‬
‫بيمار شده‪ ،‬يا کارکرد سازمان‬
‫را مختل نموده باشد‪.‬‬
‫کوه یخ حوادث‬
‫همه خطاها منجر به آسیب نمی شوند‪.‬‬
‫مرگ‬
‫‪1‬‬
‫حوادثي كه منجر به‬
‫آسيب شده است‬
‫‪10‬‬
‫حوادثي كه منجر به‬
‫آسيب نشده است‬
‫‪30‬‬
‫مخاطرات‬
‫‪600‬‬
‫وقایع ناگوار شایع‬
‫رويدادهاي ناگوار دارويي‪،‬انتقال خون نامناسب‪،‬‬
‫آسيبهاي جراحي و جراحي در موضع اشتباه‪،‬‬
‫اقدام به خودكش ي‪ ،‬مرگ و يا آسيبهاي ناش ي از مهار‬
‫بيمار‪ ،‬سقوط‪ ،‬سوختگي‪ ،‬زخمهاي ناش ي از فشار و‬
‫اشتباه در تعيين هويت صحيح بيمار‪.‬‬
‫تشابهات‬
‫دارویی‬
‫داروهای با شکل و نام مشابه‬
‫واقع قابل گزارش‬
‫حیطه‬
‫جراحی روی عضو اشتباه‬
‫جراحی روی عضو بیمار اشتباه‬
‫جراحی اشتباه روی بیمار‬
‫باقی گذاشتن جسم خارجی در بدن پس از جراحی‬
‫مرگ های پس از جراحی )بیماران کالس یک ‪(ASA‬‬
‫جراحی‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫رویدادهای‬
‫‪ .1‬مرگ یا ناتوانی جدی ناش ی از داروها یا تجهيزات آلوده و یا مواد بیولوژیک‬
‫مرتبط با وسایل ‪ .2‬مرگ یا ناتوانی جدی ناش ی از استفاده و عملکرد یک دستگاه (کاتتر‪ ،‬درن‪ ،‬لوله ها‪ ،‬پمپ انفوزیون و‬
‫ونتیالتور)‬
‫و تجهيزات‬
‫‪ .3‬مرگ یا ناتوانی جدی ناش ی از آمبولی هوا به علت مراقبت ها (به غير از اعمال جراحی اعصاب که‬
‫ریسک باالئی دارند)‬
‫‪19‬‬
‫واقع قابل گزارش‬
‫حیطه‬
‫وقایع ناگوار ‪.1‬تحویل نوزاد یا کودک به فرد اشتباه‬
‫ناش ی از‬
‫‪.2‬مرگ یا ناتوانی جدی ناش ی از فرار بیمار‬
‫مراقبت ها‬
‫‪.3‬خودکش ی یا تالش برای خودکش ی در زمان بستری‬
‫‪.4‬مرگ یا ناتوانی جدی ناش ی از خطاهای داروئی (داروی اشتباه‪ ،‬دز اشتباه‪ ،‬بیمار اشتباه‪ ،‬زمان ارائه دارو‪،‬‬
‫آماده سازی اشتباه دارو)‬
‫‪.5‬مرگ یا ناتوانی جدی ناش ی از واکنش خونی در اثر تزریق خون و بررس ی ناقص )‪ )ABO‬و ناسازگاری خون‬
‫‪ .6‬مرگ یا ناتوانی جدی ناش ی از بارداری و زایمان‬
‫‪.7‬مرگ یا ناتوانی جدی ناش ی از هیپوگالیسمی که در زمان مراقبت در بیمارستان اتفاق بیافتد‬
‫‪.8‬مرگ یا ناتوانی جدی ناش ی از کرن ایکتروس در نوزدان‬
‫‪.9‬زخم بستر درجه ‪ 3‬یا ‪ 4‬پس از بستری در مرکز (به غير از مواردی که از قبل در مراحل ‪ 2‬یا ‪ 3‬بوده است و در‬
‫مرکز پیشرفت کرده است)‪.‬‬
‫واقع قابل گزارش‬
‫حیطه‬
‫وقایع‬
‫‪.1‬مرگ یا ناتوانی ناش ی از شوک الکتریکی (به استثناء مواردی که ناش ی از برنامه درمانی بیمار است مانند شوک قلبی)‬
‫محیطی‬
‫‪.2‬هر حادثه ای که ناش ی از از طراحی سیستم گازهای طبی (اکسيژن و ‪ )...‬باشد (مانند تجویز گاز اشتباه‪ ،‬مخلوط شدن‬
‫با مواد سمی)‬
‫‪.3‬مرگ یا ناتوانی ناش ی از سوختگی یا آتش سوزی که در مرکز حادث شود‪.‬‬
‫‪.4‬مرگ یا ناتوانی ناش ی از سقوط‬
‫‪.5‬مرگ یا ناتوانی جدی ناش ی از استفاده از محدود کننده ها یا محافظ تخت ( ‪ bedrail‬و ‪)...‬‬
‫وقایع‬
‫‪.1‬هر مورد ارائه مراقبت توسط افراد با جعل هویت یا مدرک‬
‫جنائی‬
‫‪.2‬ربوده شدن بیمار‬
‫‪.3‬تجاوز به بیمار یا همراهان وی‬
‫‪.4‬آسیب بیمار یا کارکنان ناش ی از ضرب و جرح‬
‫ایمنی دارای اجزای متعددی است‬
‫فرهنگ سازی‬
‫حمایت و مدیریت و‬
‫رهبری‬
‫تشویق گزارش دهی‬
‫درس گرفتن‬
‫اجرای راه حل‬
‫های ایمنی‬
‫هدف برنامه های ایمنی بیمار‬
‫شناسایی‬
‫و‬
‫کاهش خطاها و خطرات است‬
‫تضمين ایمنی بيمار‪ :‬شامل پايه ريزي سيستم ها و فرایندهای‬
‫عملکردی به گونه ای است که احتمال ايجاد خطاها و آسیب‬
‫ناش ی از خطاها به حداقل برسد‬
‫الیه های موفق دفاعی‬
‫فرایندها‬
‫موانع فیزیکی‬
‫اطالعات‬
‫تصمیم گیریهای مدیریتی‬
‫درون هر سيستم‪ ،‬نواقص متعددي وجود دارد ولي اين نواقص هميشه منجر به بروز خطا نمي شوند‪.‬‬
‫بلکه خطا تنها زماني روي مي دهد که‪ :‬نقص هاي موجود در قسمت هاي مختلف سيستم‪ ،‬به صورت پيش‬
‫بيني نشده و هم زمان با يکديگر رخ دهند و زنجيره اي از اين نواقص منجر به پيدايش يک حادثه شوند‪.‬‬
‫سدهای دفاعی‬
‫فرایندها‬
‫سوراخ ها‬
‫موانع فیزیکی‬
‫اطالعات‬
‫تصمیم گیریهای مدیریتی‬
‫دستورالعمل های ضعیف‬
‫تجهیزات ناقص‬
‫وقوع حادثه‬
‫اطالعات ناقص‬
‫هدایت و نظارت ناکافی‬
‫به عبارت ديگر وجود يک سوراخ در يک اليه (يک خطاي منفرد) معموال منجر به بروز حادثه نمي شود‪ ،‬چون اليه هاي ديگري نيز وجود دارند که آنها‬
‫نقش محافظ را ايفا مي کنند‪ .‬اما حوادث ناگوار زماني اتفاق خواهند افتاد که سوراخهاي تمام اليه ها در امتدا هم قرار گيرند و به عبارتي تمام‬
‫اليه هاي محافظتي در يک نقطه مشخص داراي سوراخ و نقصان باشند‪.‬‬
‫مدیریت خطا ‪:‬‬
‫آموختن از چيزهایی که اشتباه انجام شده است‬
‫‪ .‬رویکرد آن گذشته نگر است‪.‬‬
‫مدیریت خطر‪:‬‬
‫جلوگيری از خطرات بالقوه که در خدماتی که‬
‫مراکز درمانی ارائه می کنند تاثير می گذارد ‪ .‬رویکرد‬
‫آن آینده نگر است ‪.‬‬
‫خطايي که توسط عاملين اصلي کار اتفاق مي افتد و اثرات آن تقريبا بالفاصله احساس مي شود‪.‬‬
‫(خطاهاي انساني) يا خطاهايي که فورا قابل مشاهده اند و براي تميز دادن اينکه آيا خطا صورت‬
‫گرفته يا نه‪ ،‬نياز به هيچ بررس ي نيست‪.‬‬
‫خطايي که در طراحي سازمان و يا تربيت نيروها اتفاق مي افتد ولي اثرات اين خطاها براي مدتها در‬
‫سازمان نهفته و خاموش مي ماند‪( .‬خطاهاي سيستمي) يا خطاهايي که تشخيص آنها نيازمند تحليل و‬
‫بررس ي بيشتر است‪.‬‬
‫بیمار‬
‫انتهای تيز‬
‫پزشکان‬
‫و پرستاران و‬
‫کارکنان ‪...‬‬
‫حوادث ناگوار زماني به وقوع مي‬
‫پيوندد که شرايط مخفي نظير‬
‫نارسايي سيستم با يک اشتباه‬
‫فعال انساني همراه شوند‪.‬‬
‫مدیریت‬
‫توانمندی نیروی انسانی‬
‫ارتباطات‬
‫منابع انسانی‬
‫انتهای کند‬
‫فرایندها‬
‫‪0‬‬
‫سیاستها ‪ ،‬دستورالعملها‬
‫تخصیص منابع‬
‫قوانین ‪ -‬مقررات‬
‫روشهای برخورد با خطا‬
‫رویکرد فردی‬
‫رویکرد سیستمی‬
‫‪ . 1‬به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا‪ ،‬پیدا کردن فرد خطا کار و سرزنش کردن‬
‫وی است‪.‬‬
‫‪ . 2‬رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد خطاکار)‬
‫کامال مشخص است‪.‬‬
‫‪ . 3‬با تأکید بر این اصل که هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است‪،‬‬
‫‪ . 4‬تمامی تالش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز‬
‫است ‪.‬‬
‫بر اساس چنين استداللی‪ ،‬در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی‪ ،‬بدون در نظر‬
‫گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن‪ ،‬تنها فرد پاسخگو پزشک و در صورت رخ دادن هر‬
‫گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها کس ی که مؤاخذه می شود‪ ،‬پرستار‬
‫خواهد بود‪.‬‬
‫‪ ‬در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار‪ ،‬به خطاها به عنوان پدیده هایی‬
‫اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد‪،‬‬
‫نگریسته می شود‪.‬‬
‫‪ ‬منحصر به یافتن فرد خطاکار و مجازات وی نمی باشد‪ ،‬بلکه رویکرد سیستمی‬
‫کوشش ی در جهت تغیير سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در آن‬
‫کم شود‪.‬‬
‫‪ ‬به بررس ی و تحلیل عوامل زمینه ای وریشه ای تأثير گذار بر پیدایش خطا در‬
‫داخل سیستم پرداخته می شود‪.‬‬
‫رویکرد مبتنی بر فرد ‪:‬‬
‫رویکرد مبتنی بر سازمان ‪:‬‬
‫افرادی که باعث خطاها طراحی سازمانی ضعیف موجب‬
‫هستند 'بی دقت ‪ ،‬گیج ‪ ،‬بی خطا افراد می شود‬
‫مسئولیت'‬
‫تمرکز بر روی سیستم به جای‬
‫سرزنش و تنبیه‬
‫افراد‬
‫حذف افراد = بهبود ایمنی‬
‫بیمار‬
‫تغیير سیستم = بهبود ایمنی بیمار‬
‫بروز خطا یا اشتباه‬
‫تنبیه و سرزنش‬
‫تکرار بروز به علت عدم‬
‫رفع علل مینه ای‬
‫بروز خطای‬
‫مشابه در جای‬
‫دیگر و توسط‬
‫فرد دیگر‬
‫مخفی کاری به‬
‫علت ترس‬
‫چرخه مدیریت خطا در رویکرد سیستمیک‬
‫‪ . 1‬اندازه گيری آسیب ناش ی‬
‫از خطا‬
‫‪ . 5‬اجرای مداخالت‬
‫‪ . 2‬شناسایی علل ریشه ای‬
‫‪ . 3‬شناسایی راه حل‬
‫‪ . 4‬بررس ی راه حل‬
‫‪ ‬عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه به صورت غير مستقيم‬
‫تاثير گذارند‪.‬‬
‫عوامل ریشه ای‬
‫عواملي كه باعث ايجاد حادثه مي شوند و‬
‫برطرف كردن اين عوامل باعث جلوگيري‬
‫وكاهش شانس ايجاد انواع مشابه حوادث در‬
‫آينده مي شود ‪.‬‬
‫‪ ‬علت ریشه ای اساس ی ترین‬
‫عامل یا عوامل سببی است‬
‫که در صورت اصالح یا‬
‫حذف آن ‪ ،‬از رخ دادن‬
‫مجدد شرایط ‪ ،‬مانند خطا‬
‫در انجام یک روش‬
‫جلوگيری می شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫به منظور اگاهی ازاینکه ‪:‬‬
‫چه اتفاقی افتاده است؟‬
‫چرا اتفاق افتاد است؟‬
‫چه کاری می تواند برای جلوگيری از وقوع آن در آینده انجام شود‬
‫تمرکز بر فرایند و سیستم ها به جای عملکرد‬
‫فردی‬
‫‪‬‬
‫بیماری ‪ 27‬ساله با تشخيص توده چشم چپ جهت تخليه چشم به اتاق عمل یک‬
‫بیمارستان منتقل شد‪ .‬رزيدنت مربوطه عمل را شروع كرد‪ .‬اتند مسئول كه در اتاق‬
‫ديگري مشغول عمل جراحي بود‪ ،‬به قصد سركش ي و نظارت بر كار اين رزيدنت‪ ،‬وارد‬
‫اطاق شده و ناگهان متوجه عمل روي چشم سالم بيمار گرديد‪.‬‬
‫علل متعدد مختلفی در بروز حوادث نقش دارند که در یک‬
‫دسته بندی کلی عبارتند از‬
‫‪‬‬
‫نبودن استراتژی‬
‫‪‬‬
‫ضعف های مدیریتی ویا ساختاری‬
‫نبود استانداردها بخصوص فرایندی (بالینی و غير بالینی)‬
‫ضعف در خط مش ی و روش های اجرایی‪،‬‬
‫ضعف در تصمیم گيری و اولویت بندی ‪،‬‬
‫ضعف در فرهنگ سازمانی و نحوه انتقال دانش به کارکنان‬
‫‪‬‬
‫‪ .‬همکاری اندک‪ ،‬ارتباطات ضعیف(عدم ارتباط صحیح با همکار یا بیمار جهت کسب اطالعات‬
‫صحیح ‪ ،‬دست خط هاي بد و‪ ) ...‬وتعامل نامناسب بين گروهی‬
‫‪‬‬
‫عملكرد پزشكان و پرستاران بدون تجربه‬
‫‪‬‬
‫‪....‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪......‬‬
‫‪ ‬اجزای فيزیکی یک سیستم مانند‬
‫◦ تجهيزات و تأسیسات به کار رفته در سیستم‪،‬‬
‫◦ نرم افزارهای مورد استفاده‪،‬‬
‫◦ مواد مورد نیاز و حتی بر چسب روی وسایل‪،‬‬
‫◦ خطاهاي ناش ي از محصوالت توليدي مثال ( عالمت هاي‬
‫اشتباه بر روي توليدات خوني )‬
‫◦ تسهيالت وساختمان هاي با طرح هاي ضعيف‬
‫بررس ي ها نشان داده است که انسانهاي بيکفايت مسوول حداکثر ‪ %1‬مشکالت و‬
‫خطاه ااا هس ااتند‪ .‬س اااير خطاها ااا (‪ )%99‬توس ااط انسا ااانهاي خ ااوب و کارآم اادي انجا ااام‬
‫ميش ااود ک ااه ميخواهن ااد کارش ااان را ب ااه بهت اارين ص ااورت انج ااام دهن ااد‪ ،‬ام ااا مرتک ااب‬
‫اشا ااتباهات سا اااده اي ميشا ااوند و ايا اان سيسا ااتم و فراينا اادهاي آن اسا اات کا ااه محا اايط‬
‫مناسبي براي اين موضوع فراهم ميآورد‪.‬‬
‫‪ -3‬عوامل انسانی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫پژوهشگران‪ ،‬مشخص نمودن عوامل انسانی ایجاد کننده خطا را مستلزم مطالعه بر‬
‫روی تعامالت موجود میان انسان ها با ابزار و لوازم مورد استفاده ایشان و با‬
‫محیطی که در آن به کار و فعالیت مشغولند‪ ،‬می دانند‪.‬‬
‫روان شناسان شناختی پس از سالها مطالعه بر روی این موضوع که انسان ها چرا و‬
‫چگونه خطا می کنند‪ ،‬تئوری شناختی را مطرح کردند‪.‬‬
‫در این تئوری برای عملکرد ذهنی انسان‪ ،‬دو جنبه اصلی در نظر گرفته می شود‪.‬‬
‫جنبه خودکار و جنبه حل مسأله ای و آگاهانه‪.‬‬
‫مکانیسم تفکر‬
‫تصمیم گيری مبتنی بر دانش‬
‫اگر پردازش مبتنی بر قواعد نتواند‬
‫مشکالت را حل کند ما باید از پردازش‬
‫مبتنی بر دانش استفاده کنیم (ما معموال‬
‫تمایل داریم راه حل های مبتنی بر قوانين‬
‫را انتخاب کنیم به دلیل آنکه آنها نیاز به‬
‫تالش کمتراز طرف ما دارند)‪.‬‬
‫به طور کلی‪ ،‬در این موارد تصمیم گيری بر‬
‫اساس پردازش اطالعات اتفاق می افتد‪.‬‬
‫همانند تصمیم گيری مبتنی بر قواعد‬
‫پردازش مبتنی بر دانش نيز آگاهانه است‪.‬‬
‫این چيزی است که ما به طور معمول به‬
‫عنوان ” تفکر تحلیلی" می شناسیم‬
‫آگاهانه‬
‫تصمیم گيری مبتنی بر قواعد و قوانين‬
‫رفتارهای مبتنی بر مهارت‬
‫رایندهای مبتنی بر قواعد (قوانين) با زمینه مهارت‪ ،‬توانایی به انجام یک کار است؛‬
‫عملکرد و فرایندهای شناختی مبتنی بر‬
‫و مشکلی که فرد با آن مواجه است‬
‫تطبیق داده می شوند‪ .‬این قوانين معموال مهارت به اقداماتی که به صورت خودکار و‬
‫به شکل "اگر ‪X‬آنگاه "‪ Y‬اتفاق می افتند اتوماتیک و آسان با توجه به مهارت به‬
‫دست آمده قبلی انجام می شوند اشاره‬
‫و می تواند بر اساس تجربه های گذشته‪،‬‬
‫دارد‪.‬‬
‫دستورالعمل های صریح و روشن‪ ،‬و غيره‬
‫آنها معموال به سرعت و بدون تالش فرد‬
‫باشد‬
‫اقدام کننده اتفاق می افتد‪.‬‬
‫اینها در واقع فعالیت های ناخودآگاه ما‬
‫است نیازی نیست که قبل از اقدام به‬
‫صراحت جهت تصمیم گيری و انجام آنها‬
‫فکر کنیم‪ .‬هر گونه تصمیم گيری معموال به‬
‫صورت خودکار انجام می شود‬
‫ناخودآگاه (خودکار)‬
‫‪ ‬در جنبه خودکار‪:‬‬
‫‪ .1‬عملکرد ذهنی انسان به صورتی سریع و بدون تالش چندانی‬
‫صورت می گيرد‪.‬‬
‫‪ .2‬انسان از عملکرد ذهنی خود پس از آنکه وظیفه ای را‬
‫چندین بار انجام داده و آن وظیفه جزئی از جنبه خودکار‬
‫ذهن وی شده‪ ،‬برای انجام آن کار تفکر نمی کند و عمل وی‬
‫به صورت ناخودآگاه انجام می شود‪.‬‬
‫خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علمي‬
‫نارسائي در رفتارهاي ‪Attentional‬‬
‫شكست درفرايندهاي استنباطي‬
‫نارسائي درترجمه صحيح اطالعات‬
‫اشتباه دردستورالعمل ها ‪,‬‬
‫خطای برنامه ریزی‪Plan‬‬
‫اشتباه در جنبه حل مسأله ای‬
‫‪Solving Problem‬‬
‫‪ -1‬عدم تجربه (افراد تازه كار)‬
‫‪ -2‬آموزش ناكافي‬
‫‪-1‬نظارت بيشتر بر كار وپرسنل‬
‫‪ -2‬آموزش مناسب وكافي‬
‫خطا براساس مهارت‬
‫اشتباه در رفتارهاي كليشه اي ‪:‬‬
‫‪Autopilot, Automatic, Schematic‬‬
‫خطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه‬
‫خطا در اجرا ‪Executive‬‬
‫)عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد(‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫اختالالت هيجاني (‪)Emotional‬‬
‫مشكالت حس ي (‪)Sensort‬‬
‫خستگي‬
‫استرس‬
‫‪.1‬‬
‫توجه به پروتكلل هلا (تجهيلزات ‪ ،‬محليط كلار واسلتفاده از‬
‫چك ليست ها)‬
‫كاهش خستگي پرسنل (عدم شيفت هاي طوالني )‬
‫كاهش وحذف تغييرات غيرضروري در تجهيزات‬
‫حذف عوامل ايجاد اختالل حواس (تلفن و ‪)...‬‬
‫نظارت بر استراتژيهاي و ‪...‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫پايه ‪Base‬‬
‫فاكتورهاي خطر‬
‫‪Risk factors‬‬
‫راه هاي پاسخ‬
‫و‬
‫كاهش خطر‬
‫‪‬‬
‫داروي تجويز شده براي بيمار اطاق ‪ 402‬که در برگه اردر و در ليست داروهاي‬
‫تحويلي از داروخانه درست تحويل گرفته شده به بيماري در اطاق ‪ 412‬داده‬
‫شده است و منجر به عوارض جانبي شده است‪.‬‬
‫در راند صبحگاهي ‪ ،‬با توجه به شرايط جديد بيمار داروهاي تجويزي بيمار‬
‫تغيير داده شدند‪ .‬ولي شيفت پرستار عوض شد و پرستار بعدي نيز از اين‬
‫تغييرات بي اطالع بود و بنابراين به همان روال قبلي دارو داده است که به‬
‫بدحالي بيمار در اثر بي توجهي به تغيير عالئم او منجر گرديد‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫کمبود مهارت‬
‫ارزیابی نادرست موقعیت‬
‫اتکا بيش از اندازه به حافظه‬
‫بکارگيری نابجای قوانين‬
‫نقص در پایه دانش افراد (خصوصا هنگام مواجه شدن با موقعیت های‬
‫ناآشنا که برای آن یک راه حل نوشته شده وجود ندارد)‬
‫عدم برقراري ارتباط صحيح ميان ارائه دهنده خدمت و بيمار‬
‫‪ ‬جلوگيری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی ارائه می کنند تاثير می گذارد‬
‫پروژه هاي ايمني و مديريت ريسك‬
‫‪ ‬آموختن از چيزهایی که اشتباه انجام شده است‬
‫طراحي مداخالت و پيشگيري از تكرار‬
‫تحليل ريشه اي خطا‬
‫شناسايي خطا‬
‫به اشتراك گذاري درس ها‬
‫سدهای دفاعی‬
‫مشکالت مرتبط با‬
‫مراقبت از بیمار‬
‫اقدام غیر ایمن‬
‫عوامل کمک کننده و اثرگذار‬
‫بر فعالیتها‬
‫فرهنگ سازمانی و‬
‫فرهنگ مشارکتی‬
‫عوامل محیطی‪/‬کار‬
‫عوامل کار تیمی‬
‫حادثه‬
‫خطاها‬
‫تخلفات‬
‫خطای فعال‬
‫عوامل فردی‬
‫عوامل مرتبط با‬
‫وظیفه‬
‫عوامل مرتبط با‬
‫بیمار‬
‫خطاهای مرتبط با‬
‫تولید خدمات‬
‫فرایندهای سازمانی‬
‫و‬
‫تصمیم گیری های‬
‫مدیریتی‬
‫خطاهای نهفته‬
‫‪‬‬
‫تعریف ‪:‬‬
‫انجام فعالیت های بالینی و اداری برای شناسایی ‪،‬‬
‫ارزیابی ‪ ،‬و کاهش خطر آسیب به بیماران ‪ ،‬کارکنان ‪ ،‬و‬
‫مالقات کنندگان و خطر از دست دادن خود سازمان‬
‫ي للک فراين للد سيس للتماتيک و برنام لله ري للزي ش للده ب لراي‬
‫تعريل ل للف‪ ،‬تحليل ل للل و جلل ل للوگيري از وقل ل للوع رويل ل للدادهاي‬
‫آسيب رسان است‪.‬‬
‫به عبارتي‪:‬‬
‫مل للديريت خطل للر طراحل للي مجل للدد فراينل للدها بل لله منظل للور‬
‫پيشگيري از وقوع خطاهاي قابل پيشگيري است‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫ارزيابي و شناسایی مخاطرات‬
‫طراحی و اجرای مداخالت جهت كاهش‬
‫خطرات‬
‫نقش پرسنل در ایمنی بیمار چیست‬
‫پزشکان‬
‫پرستاران‬
‫کمک بهیاران‬
‫مدیران‬
‫رهبران‬
‫‪....‬‬
‫‪ ‬هر کدام از ما در ایمنی‬
‫بیمار نقش داریم‬
‫سقوط بیمار‬
‫زخم بستر‬
‫عفونت های بیمارستانی‬
‫عوارض بیهوش ی‬
‫عوارض انتقال خون‬
‫باز شدن زخم عمل جراحی‬
‫خونریزی یا هماتوم بعد عمل‬
‫جاماندن جسم خارجی‬
‫پارگی یا بریدگی اتفاقی‬
‫مرگ به دنبال زایمان‬
‫آمبولی یا ترمبوز به دنبال جراحی‬
‫ترومای زایمان‬
‫ترومای نوزاد‬
‫‪....‬‬
‫کلیه بخش های درمانی لیستی از داروهایی را که اسامی مشابه دارند و احتمال بروز خطا در آنها وجود دار) چه از نظر نام و چه از نظر‬
‫شکل و ظاهر آنها (در دسترس کارکنان قراردهند‬
‫در داروخانه سرپایی بیمارستان نيز مشابهت های دارویی در دست خط پزشکان و اشتباهات رایج در نسخه نویس ی در دسترس کارکنان‬
‫قرار گيرد‪.‬‬
‫·داروهای شبیه به هم (چه از نظر نام و چه از نظر شکل و ظاهر آنها ( در باکسها و قفسه های جداگانه‬
‫چیدمان شود‪.‬‬
‫·درخصوص داروهای با غلظت باال و خطرناک حتما باید نام دارو با برچسب جداگانه مشخص شده باشد‪.‬‬
‫·رعایت فرآیند دارو دادن ازجمله تطبیق دارو با کارت دارویی در بالين بیمار‪ ،‬توجه به نام ژنریک داروها‪،‬‬
‫آگاهی ازنمونه های مشابه دارویی و‪...‬‬
‫·قبل از اجرای فرآیند دارو دادن از اشکال دارویی و نوع دارو آگاهی کسب نمایید‪.‬‬
‫·هنگام دارو دادن‪ ،‬حتما "بیمار را با نام و نام خانوادگی مخاطب قرار دهید وی را به اسم صدا کنید‪.‬‬
‫·هنگام دارو دادن‪ ،‬یک بار دیگر مشخصات بیمار با کارت دارویی مطابقت داده شود‪.‬‬
‫·هنگام آماده کردن داروها ‪ ،‬به دوز دارو ‪ ،‬شکل دارویی‪ ،‬تاریخ انقضاء توجه کنید‬
‫·هنگام دارو دادن‪ ،‬نوع دارو‪ ،‬دوز دارو ‪ ،‬و ‪ ...‬را مجددا "با کارت دارویی مطابقت دهید‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در تمامی زمان های ارائه خدمات شناسایی صحیح بیمار مهم است بخصوص در مواردی مانند‬
‫فرآیند تجویز داروها‪ ،‬اعمال جراحی‪ ،‬انتقال خون‪ ،‬اقدامات آزمایشگاهی و تحویل نوزاد به‬
‫مادر و خانواده‬
‫در بیمارستان باید خط مش ی احراز هویت بیماران به دقت تهیه شود به گونه ای که به خط‬
‫مش ی شناسایی بیماران همخوانی داشته باشد‬
‫در بیمارستان جهت شناسایی بیماران حتی االمکان از نام بیمار‪ ،‬کارت شناسایی‪ ،‬تاریخ تولد‪،‬‬
‫(مچ بند یا گردن بند و یا بازو بند) ویا بارکد استفاده می شود‪.‬‬
‫کارکنان درمانی جهت کسب اطمینان از انجام اقدام صحیح بر روی بیمار صحیح نمی کاهد‪.‬‬
‫درصورت امکان برای بیماران در معرض خطر که شامل بیماران دچار نقایص عضوی‪ ،‬خطر‬
‫افتادن‪ ،‬آلر ژی‪ ،‬بیماران همودیاليزی دارای شانت‪ ،‬بیماران مبتال به سرطان بیماران خاص‪،‬‬
‫بیماران مسن و بی تحرکی که نیاز به تغیير وضعیت مداوم بدلیل مستعد بودن به زخم بستر‬
‫دارند‪ ،‬از عالئم یا شناسه های خاص ی براساس خط مش ی بیمارستان استفاده شود‬
‫هیچگاه از شماره اتاق و تخت بیمار بعنوان شناسه وی استفاده نکنید‬
‫‪ ‬در خصوص اطالعاتی که باید به هنگام تحویل بیمار به‬
‫واحد های مختلف) از بخش به اتاق عمل و بالعکس‪ ،‬از‬
‫بخش به واحدهای پاراکلینیک و بالعکس و (‪ ...‬و یا از‬
‫یک شیفت به شیفت دیگر به آن توجه کنید یا آنها را‬
‫ثبت و یا به همکاران گزارش نمایید‪ ،‬طبق خط مش ی‬
‫بیمارستان عمل کنید ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫خط مش ی بیمارستان در زمینه بیمار صحیح‪ ،‬محل صحیح‪ ،‬پروسیجر‬
‫صحیح را مطالعه و اجرا کنید‬
‫برای مثال بهره گيری از چک لیست جراحی ایمن در اتاق عمل الزامی‬
‫است‪.‬‬
‫اطمینان از اخذ رضایت آگاهانه معتبر‬
‫تأیید هویت بیمار‬
‫عالمت گذاری محل عمل جراحی یا پروسیجر تهاجمی‬
‫اطمینان از موجود بودن‪ ،‬صحیح بودن و در دسترس بودن تمام مدارك و‬
‫گرافی های تشخیص ی مرتبط‬
‫حتی االمکان داروهای باغلظت باال دربخش نگهداری نشود ·‬
‫داروهای موردنظر از دیگر دارو ها به صورت واضح جدا شود·‬
‫کلیه داروهای یادشده با اتیکت قرمز جدا شود ·‬
‫هنگام مصرف دارو به دستور پزشک دوباره چک شود ·‬
‫نحوه مصرف و رقیق کردن آن در معرض دید همکاران قرار گيرد ·‬
‫عالئم حیاتی بیمار در حين مصرف دارویی به صورت متوالی چک و ثبت گردد ·‬
‫دستورالعمل نحوه رقیق سازی و تهیه دوز موردنظر بیمار طبق دستور پزشک در‬
‫دسترس باشد ·‬
‫درصورت تشابه شکلی با اتیکت رنگی از هم جدا شود ·‬
‫یکی از علل عمده ایراد صدمه به بیماران به هنگام ارائه خدمات درمانی‪،‬‬
‫وقایع مربوط به داروها هستند ‪.‬‬
‫خطاهای داروئی به هنگام تهیه ‪ ،‬تجویز ‪ ،‬توزیع و دادن دارو به بیمار و پایش‬
‫آن رخ می دهند ولیکن ميزان بروز خطا به هنگام تجویز دارو و دادن آن‬
‫به بیمار شایعتر برآورد می گردد ‪.‬‬
‫رعایت دستورالعمل تلفیق دارویی دربخشها الزامی می باشد و بدنبال آن‬
‫پایش تطابق دستور پزشک با گزارش پرستاری به صورت منظم روزانه‬
‫چک شود ‪.‬برای کلیه بیماران ازفرم تلفیق دارویی برای جلوگيری از‬
‫تداخالت دارویی و آموزش هنگام ترخیص استفاده شود‪.‬‬
‫هنگام تحویل بالینی بیمار به شیفت بعد الزم است تمام اتصاالت اعم از‬
‫سوندها‪ ،‬کتترها و لوله ها از جهات زیر توسط پرستار مسئول بیمار مورد‬
‫بررس ی قرار گيرند‪:‬‬
‫·بررس ی از لحاظ فیکس بودن تمام کتترها‪ ،‬سوندها و لوله ها‬
‫·بررس ی عملکرد صحیح تمام اتصاالت‬
‫·کنترل پارگی یا خروج از محل اتصال اصلی‬
‫·بررس ی ‪out put‬ادراری و یورین بگ بیمار·‬
‫بررس ی لوله تراشه و ‪NGT‬از جنبه قرار گيری در محل خود‬
‫·کنترل تاریخ فیکس اتصاالت‬
‫شستشوی دست در فواصل تماس با بیماران و قبل از تهیه داروهای بیماران‬
‫قبل از مراقبت از بیماران آسیب پذیر مانند نوزادان و افراد دچارسرکوب‬
‫شدید سیستم ایمنی‬
‫قبل از انجام اقدامات تهاجمی‬
‫بعد از دست زدن به اشیایی که احتمال آلودگی آن ها با میکروب های‬
‫بیماری زا وجود دارد و یا پس از در آوردن دستکش ها از دست‪.‬‬
‫قبل و بعد از تماس با زخم‬
‫‪ .1‬بیمار درست‪ ،‬محل درست عمل‪ ،‬عمل جراحی درست‬
‫‪ .2‬امنیت بیهوش ی (داروهای بیهوش ی)‬
‫‪ .3‬ایمن بودن عملکرد تنفس ی و راههای بیهوش ی‬
‫‪ .4‬تمهید جبران خون از دست رفته‬
‫‪ .5‬عوارض ناخواسته یا آلرژیک داروئی‬
‫‪ .6‬جلوگيری از عفونت محل عمل جراحی‬
‫‪ .7‬ممانعت از جاماندن سهوی لوازم جراحی و گازها در محل عمل‬
‫‪ .8‬آماده سازی جهت تحویل صحیح نمونه عمل بیمار به آزمایشگاه‬
‫‪ .9‬برقراری نظام مراقبت برای اتاق عمل و برنامه جراحی ایمن‬
‫‪ .10‬ارتباط موثر بين اعضای تیم‬
‫چه موانع دیگری برای پیشگيری از بروز‬
‫خطا وجود دارد؟‬
‫‪75‬‬
‫‪.1‬چک لیست‬
‫‪.2‬مهارهای فيزیکی از قبیل کمربند ایمنی‪BED SIDE،‬‬
‫‪.3‬داروهای مهار شیمیایی‬
‫‪.4‬اتیکت شناسایی بیماران پرخطر‬
‫‪.5‬فرم ارزیابی خطر‬
‫‪76‬‬