Transcript خطاهاي پزشكي

‫به نام خدا‬
‫خطاهای پزشکی‬
‫مطالب مورد بحث‬
‫‪ ‬مفهوم خطاهای پزشکی‬
‫‪ ‬انواع آن‬
‫‪ ‬نگاه فردی و سیستمی به خطاها‬
‫‪ ‬علل خطاها و روش های پیشگیری‬
‫‪2‬‬

Hospitals are not hotels.

Despite all the public relations hype advertising their caring, competent staff, latest
technology and gourmet meals, the hospital remains a foreign country to most of us. To
enter we don't need a passport, but an insurance card will substitute nicely.

Once admitted, it won't take long to discover the hospital personnel speak a special
language and work and live by rules and customs that differ from those in the outside
world.
You are a patient, not a guest.


That means you are expected to adhere to hospital codes of conduct for patients. This is
essential, you will be taught, in order to help the hospital help you. Sounds reasonable?
Beware! Nothing could be more hazardous to your health than being a passively compliant
patient. A passive role increases your vulnerability to medical mistakes and negligence in
the care you receive.
‫تعریف خطای پزشکی‬
‫‪‬قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در‬
‫برنامه‌ریزی‌ یا اجرا که به طور بالفعل یا‬
‫بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود‪.‬‬
‫‪‬این تعریف به طور مشخص حیطه‌های‬
‫کلیدی علل خطا (قصور یا ارتکاب‪،‬‬
‫برنامه‌ریزی و اجرا) را دربرمی‌گیرد ‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫ادامه‪...‬‬
‫‪ .2 ‬از دیدگاه پزشکی آمریکا‪:‬‬
‫‪ ‬خطای پزشکی کوتاهی در اجرای کامل اقدامات برنامه ریزی شده‬
‫یا استفاده از روش اشتباه برای رسیدن به یک هدف محس ‌وب‬
‫می شود‪.‬‬
‫تعریف‬
‫‪ .3 ‬براساس متون حقوقی ما نیز خطای پزشکی این طور ‌‬
‫شده است‪:‬‬
‫‪ ‬اقدام یا عدم اقدام پزشک که موجب تحمیل خسارت جسمی‪،‬‬
‫بسیار متنوع‬
‫‌‬
‫مالی یا معنوی به بیمار شود‪ ،‬که البته این خطاها‬
‫اند ودر دسته ها و گروه های مختلف قرار می گیرند‪.‬‬
‫ادامه‪...‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪7‬‬
‫خطاهاي پزشكي ساالنه بيش از حوادث و سوانح‪ ،‬سرطان و يا ايدز باعث‬
‫مرگ و میر مي‌شود‪.‬‬
‫ً‬
‫معموال مهم‌ترین علل مرگ‌ومیر را بیماری‌های قلبی ‪-‬عروقی‪ ،‬سرطان‌ها و‬
‫تروماها می‌دانیم‪.‬‬
‫مقاله جدیدی که در مجله ‪ : JAMA‬خطاهای پزشکی جزو مهمترین علل‬
‫مرگ‌ومیر هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگ‌ومیر دنیا قرار بگیرند ‪.‬‬
‫طبق مطالعات اخیر دکتر باربارا استارفیلد از دانشکده بهداشت و سالمت‬
‫عموم ‌ی دانشگاه جانزهاپکنیز‪:‬‬
‫تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمده‌ای در مرگ و میر دارد و نباید به راحتی‬
‫از کنار آن گذشت ‪.‬‬
‫آمار ايران‬
‫‪ ‬متاسفانه در ايران آمار مدوني در دست نيست اما به نظر‬
‫مي‌رسد که میزان خطاهاي پزشکي بسيار باال باشد؛ به د ‌اليل‪:‬‬
‫– بدخطي نسخه‌هاي پزشکي و خوانا نبودن آنها‪،‬‬
‫– شلوغي داروخانه‌ها‪،‬‬
‫– عدم دقت مردم براي درک اهميت اين داروها و شناخت خطرات آنها‬
‫و شايد توضيح ناکافي پزشک و داروخانه‌داران براي مصرف دارو به‬
‫خانواده‌ها‬
‫– افزايش پرونده‌هاي ارجاعي شکايت مردم از پزشکان به‬
‫نظام پزشکي نشان دهنده اين ادعاست‬
‫طبقه بندی انواع خطاهای پزشکی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ -1‬براساس نوع مراقبت سالمتي ارائه شده ( داروئي ‪،‬جراحي ‪،‬‬
‫ي و‪) .........‬‬
‫تصويربردار ‌‬
‫‪ -2‬براساس شدت جراحت ( خفيف ‪ ،‬جدي ‪،‬مرگ ‪) ... ،‬‬
‫‪ -3‬براساس تعاريف حقوقي وقانوني‪ ( :‬قصور وبي دقتي‪ ،‬درمان هاي غلط‬
‫‪)...،‬‬
‫‪ -4‬براساس محل وقوع خطا ( بيمارستان ‪ ،‬اورژانس ‪)...،‬‬
‫‪ -5‬براساس اشخاص درگیر ( پزشك ‪ ،‬پرستار ‪ ،‬داروساز ‪ ،‬بيمار‪) ...،‬‬
‫تقسیم بندی دیگری از خطاها‬
‫‪ ‬خطاهای فعال‬
‫‪ ‬خطاهای پنهان‬
‫خطاي فعال ‪Active Error‬‬
‫خطاي مخفي ‪Latent Error‬‬
‫‪ -1‬سريعاو فوراً مشاهده مي شود‬
‫نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد‬
‫‪ -2‬در نقطه تماس وخط اول درگيري پرسنل در اليه هاي مختلف مراقبت هاي درماني‬
‫است (غير مستقيم تاثيرگذار است )‬
‫و بيماراست (بيمار – پرسنل )‬
‫‪ -3‬بطور مستقيم با خطا مرتبط است (‬
‫ارتباط مستقيم با بيمار)‬
‫بطور غير مستقيم با خطا ارتباط دارد‬
‫(ارتباط غير مستقيم با بيمار ) (تاثير گذار‬
‫بر پرسنل ‪،‬تجهيزات ‪ ،‬دارو )‬
‫‪ -4‬معموالً شخص در بروز دخالت دارد‬
‫معموال قانون گذاري برنامه ريزي و‬
‫آموزش نامناسب سبب است‬
‫‪ -5‬خطاي عملكرد كاركنان (صف اول)‬
‫خطاي مديريت سازمان‬
‫تحلیل ریشه ای در مدیریت خطای پزشکی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪13‬‬
‫رویکرد به خطاهای پزشکی‪:‬‬
‫خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررس ی قرار داد‪.‬‬
‫[‪ ]1‬دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی به خطا‬
‫[‪ ]2‬دیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی به خطا‪.‬‬
‫در این دو رویکرد در موارد ذیل با یکدیگر متفاوتند‪:‬‬
‫نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا‬
‫نحوه مدیریت خطا‪،‬‬
‫‪ -1‬رویکرد فردی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪14‬‬
‫‪ .1‬به طور معمول برخورد اولیه با یک خطا‪ ،‬پیدا کردن فرد خطا کار و‬
‫ی است‪.‬‬
‫سرزنش کردن و ‌‬
‫‪ .2‬رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد آن (فرد‬
‫ً‬
‫خطاکار) کامال مشخص است‪.‬‬
‫‪ .3‬با تأکید بر این اصل که‬
‫‪ ‬هر فردی به تنهایی پاسخگوی عمل خویش است‪،‬‬
‫‪ .4‬دارای سابقه ای طوالنی در دنیای طبابت می باشد‪.‬‬
‫– بر اساس چنین استداللی‪ ،‬در صورت وقوع خطا در یک عمل جراحی‪،‬‬
‫بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن‪ ،‬تنها فرد پاسخگو جراح‬
‫و در صورت رخ دادن هر گونه اشتباه در مصرف داروی بیماران تنها‬
‫کس ی که مؤاخذه می شود‪ ،‬پرستار خواهد بود‪.‬‬
‫ادامه‪...‬‬
‫‪ .5 ‬تمامی تالش ها برای کاهش خطا بر افراد و اقدام‬
‫اشتباه صورت گرفته متمرکز است‬
‫• ‪ .6‬برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی مانند ذیل برای‬
‫فرد خطاکار‪ ،‬استفاده می شود‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫آموزش اجباری‪،‬‬
‫هشدار‪،‬‬
‫وضع قوانین و‬
‫تعیین مجازات‬
‫معایب رویکرد فردی‪:‬‬
‫‪ ‬این واقعیت که مراقبت سالمت ارائه شده نه توسط یک فرد‬
‫(پزشک‪ ،‬پرستار و ‪ )...‬بلکه توسط گروهی از افراد و در یک نظام‬
‫مراقبت سالمت پیچیده صورت می گیرد‪ ،‬نادیده گرفته می‬
‫شود‪.‬‬
‫ی خطاهای پیش آمده‪ ،‬م ‌ؤید‬
‫‪ ‬تنها یک بررس ی ساده ‌بر روی الگو ‌‬
‫در‬
‫این مطلب است که می توان با ارزیابی خطاهای موجود ‌‬
‫نظام سالمت‪ ،‬راهبردهای مؤثرتری‌ جهت کاهش میزان خطا ‌و‬
‫ارتقاء کیفیت مراقبت های سالمت ارائه داد‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫آیا نتیجه رویکرد فردی در جلوگیری از تکرار مجدد خطا نیز ‌رضایت‬
‫بخش و مطلوب است؟‬
‫فرد‬
‫‪ ‬اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ ‌‬
‫خاطی و در نهایت با کنار گذاشتن وی‪ ،‬دیگر اشتباهی ‌رخ نمی‬
‫دهد‪.‬‬
‫‪ ‬در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خ ‌واهد‬
‫شد‪.‬‬
‫‪ ‬زیرا خطاهای صورت گرفته‪،‬متأثر از چندین عامل می‬
‫باشند و سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنان‪،‬‬
‫هیچگونه تغییری در این عوامل نمی دهد‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫دیدگاه سیستمی‪ -‬تعریف سیستم‬
‫‪ ‬در یک سیستم عالوه بر افراد‪ ،‬عوامل متعددی وجود دارند که‬
‫بر یکدیگر تأثیر می گذارند‪.‬‬
‫‪ ‬طبق تعریف‪ ،‬سیستم مجموعه ای از عناصر مستقل است که‬
‫برای رسیدن به یک هدف مشترک با یکدیگر تعامل دارند‪.‬‬
‫‪ ‬این عناصر می توانند انسانی و یا غیر انسانی (تجهیزات‪،‬‬
‫تکنولوژی‪ ،‬زیر ساخت ها و ‪ )...‬باشند‪.‬‬
‫‪ ‬عناصر درون یک سیستم همانند یک چرخه به هم متصلند‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫ادامه‪...‬‬
‫‪ ‬در این میان انسان به عنوان جزئی از یک سیستم‪،‬‬
‫ً‬
‫معموال در آخرین سطح چرخه قرار گرفته و در واقع‬
‫عملک ‌رد نهایی سیستم است‪ ،‬نه علت ریشه ای خطا‪.‬‬
‫‪ ‬بدین ترتیب‪ ،‬تا هنگامی که علل ریشه ای خطا‬
‫ً‬
‫شناسایی نشده و بر طرف نشوند‪ ،‬آن خطا مکررا‬
‫توسط یک فرد خاص و یا هر فرد دیگری که جایگزین‬
‫وی شود‪ ،‬تکرار خواهد شد‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫‪ -2‬رویکرد سیستمی‪:‬‬
‫‪ ‬در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار‪ ،‬به خطاها به‬
‫عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت‬
‫ارتقاء عملکرد سیستم بهره برد‪ ،‬نگریسته می شود‪.‬‬
‫‪ ‬بر خالف رویکرد فردی به خطا که منحصر به یافتن فرد‬
‫خطاکار و مجازات وی می باشد‪ ،‬رویکرد سیستمیکوشش ی در‬
‫جهت تغییر سیستم به گونه ای است که احتمال وقوع خطا در‬
‫آن کم شود‪.‬‬
‫‪ ‬برای این منظور‪ ،‬باید به بررس ی و تحلیل عوامل زمینه ای تأثیر‬
‫گذار بر پیدایش خطا در داخل سیستم پرداخت‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫مدل پنیرسوئيس ي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪21‬‬
‫درونهر سیستم‪ ،‬نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقصهمیشه‬
‫منجر به بروز خطا نمی شوند‪.‬‬
‫بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که‪ :‬نقص های موجود درقسمت های‬
‫بایکدیگر رخ‬
‫‌‬
‫مختلف سیستم‪ ،‬به صورت پیش بینی نشده و هم زمان‬
‫دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند‪.‬‬
‫ً‬
‫در واقع‪ ،‬حوادث بزرگ غالبا نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی‬
‫متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و‬
‫تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده‪ ،‬عبور نمایند‪.‬‬
‫توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم‬
‫(نقص در عوامل سازمانی‪ ،‬تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد‬
‫به مدل پنیر سوئیس ی تشبیه کرده اند‪.‬‬
‫ادامه‪...‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪22‬‬
‫اين مدل نشان مي دهد چگونه تجزيه وتحليل وقايع بزرگ ومهم ونا ‌رسائي‬
‫هاي سيستم هاي فاجعه بار و مصيبت زا باعث آشكارشدن نارسائي هاي‬
‫متعدد كوچكترمنجربه خطرات واقعي درسيستم مي شود ‪.‬‬
‫هراليه ازاين پنیرنماينده اي ازيك احتياط ومانع ايمني وابسته به موارد ذيل‬
‫است ‪:‬‬
‫‪ -1‬مرور سوابق پزشكي‬
‫‪ -2‬چك كردن پرتکل درمانی (محل عالمت گذاري‌ شده عمل جراحي دراتاق‬
‫عمل)‬
‫نكات‪:‬‬
‫‪ ‬هيچ سد ومانع منفردي به تنهايي موفق نيست‬
‫‪ ‬هركدام ازآنها منافذ و سوراخهائي (نقصهایی) دارند‬
‫‪ ‬جهت برخي وقايع جدي ( عمل جراحي روي محل اشتباه يا افراد‬
‫اشتباه ) اين منافذ بشكل غیرمعمول‌ و نادر به يك خط ود ‌ريك‬
‫رديف قرارمي گیرند ‪.‬‬
‫‪ ‬براساس اين مدل ‪ :‬هراليه بشكل مستقل عمل مي كند (با مهار‬
‫یکی از الیه ها مانع از ایجاد حادثه میشویم)‬
‫‪23‬‬
‫ادامه‪...‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪24‬‬
‫براي مثال درموقعيت اورژانس ي تمام مراحل شناسائي بيمار وموضع عمل‬
‫توسط جراح و كادر پزشكي ممكن است دچار اختالل شده ويا دور زده ش ‌ود‬
‫‪:‬‬
‫بيمار را دراتاق عمل مالقات مي كند ‪.‬‬
‫‪ -1‬جراح براي اولین بار ‌‬
‫‪ -2‬عجله تكنسین راديولوژي ممكن است باعث عالمتگذاري‌ اشتباه فيلم‬
‫راديولوژي شود ‪.‬‬
‫‪ -3‬آويزان كردن اشتباه وبرعكس فيلم راديولوژي وعدم توجه جراح (عجله)‬
‫ً‬
‫خصوصا دربيمارغیرهوشيار )‬
‫‌‬
‫‪ -4‬عالمت نزدن محل عمل جراحي ازقبل (‬
‫‪ -5‬يا عالمت گذاري‌ اشتباه محل جراحي‬
25
27
28
‫مهم‬
‫‪‬هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می‬
‫افتد‪ ،‬مهم این نیست که دریابیم چه کس ی‬
‫مرتکب اشتباه شده است‪ ،‬بلکه باید‬
‫بررس ی کنیم علت شکست مکانیسم های‬
‫دفاعی در برابر پیدایش خطا چه بوده‬
‫است‪.‬‬
‫‪29‬‬
‫* تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی‬
‫‪ ‬تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی فرآیندی است که طی آن عوامل‬
‫ناگوار‬
‫‌‬
‫اصلی که منجر به وقوع یک رخداد هشدار دهنده یا حادثه ای‬
‫(اعم از مرگ‪ ،‬واکنش دارویی و ‪ )...‬شده اند‪ ،‬شناسایی می شوند‪.‬‬
‫‪ ‬در این تحلیل به جای پرداختن به عملکرد افراد‪ ،‬در درجه او ‌ل بر سیستم‬
‫ها و فرآیندهای موجود در آنها تأکید می شود‪.‬‬
‫‪ ‬بدین صورت که از برخی علل خاص در فرآیندهای بالینی که منجر به‬
‫ایجاد خطا شده اند به سوی علل مشترک در فرآیندهای سازمانی پیش‬
‫رفته‪ ،‬اصالحات بالقوه در این فرآیندها و سیستم ها را که می توان‬
‫برای کاهش احتمال چنین خطاهایی در آینده اعمال نمود‪ ،‬شناسایی می‬
‫‪ 30‬کند‪.‬‬
‫به عبارت دیگر‬
‫‪ ‬تحلیل علل ریشه ای خطا تکنیکی است که به ما اجازه می دهد تا‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫علل اصلی یا اولیه خطاهای پزشکی را پیدا کنیم‬
‫با حذف و اصالح آنها‪،‬‬
‫احتمال وقوع مجدد خطا را کاهش دهیم‪.‬‬
‫قرار‬
‫‪ ‬با کمک این تکنیک می توان عواملی را که بیمار را در معرض خطر ‌‬
‫می دهند‪ ،‬شناسایی کرد‪.‬‬
‫‪ ‬این عوامل را می توان در سه گروه عوامل سازمانی‪ ،‬عوامل تکنیکی و‬
‫عوامل انسانی طبقه بندی کرد‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫‪ -1‬عوامل سازمانی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪32‬‬
‫در بخش های مختلف یک سازمان‪ ،‬عوامل متعددی را می توان یافت که‬
‫به عنوان علل ریشه ای در ایجاد خطا نقش دارند‪.‬‬
‫این مشکالت را می توان در هر یک از اجزای سازمان مانند‬
‫استانداردها‪،‬‬
‫روش های اجرایی‪،‬‬
‫تصمیمات و اولویت های سازمانی‪،‬‬
‫فرهنگ سازمانی و‬
‫نحوه انتقال دانش به کارکنان جستجو کرد‪.‬‬
‫‪ -2‬عوامل تکنولوژیکی‬
‫‪ ‬اجزای فیزیکی یک سیستم مانند‬
‫– تجهیزات و تأسیسات به کار رفته در سیستم‪،‬‬
‫– نرم افزارهای مورد استفاده‪،‬‬
‫– مواد مورد نیاز و حتی بر چسب روی وسایل‪،‬‬
‫‪ ‬به عنوان عوامل تکنیکی می توانند در ایجاد خطا‬
‫مؤثر باشند‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫‪ -3‬عوامل انسانی‬
‫‪ ‬پژوهشگران‪ ،‬مشخص نمودن عوامل انسانی ایجاد کننده خطا را‬
‫مستلزم مطالعه بر روی تعامالت موجود میان انسان ها با ابزار و لوازم‬
‫مورد استفاده ایشان و با محیطی که در آن به کار و فعالیت مشغولند‪،‬‬
‫می دانند‪.‬‬
‫روان شناسان شناختی پس از سالها مطالعه بر روی این موضوع که‬
‫انسان ها چرا و چگونه خطا می کنند‪ ،‬تئوری شناختی را مطرح کردند‪.‬‬
‫گرفته‬
‫‪ ‬در این تئوری برای عملکرد ذهنی انسان‪ ،‬دو جنبه اصلی در نظر ‌‬
‫می شود‪ .‬جنبه خودکار ‪ Automatic‬و جنبه حل مسأله ای ‪Solving‬‬
‫‪.Problem‬‬
‫‪34‬‬
‫جنبه خودکار‬
‫‪‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪35‬‬
‫در جنبه خودکار‪:‬‬
‫عملکرد ذهنی انسان به صورتی سریع و بدون تالش چندانی صورت‬
‫می گیرد‪.‬‬
‫انسان از عملکرد ذهنی خود پس از آنکه وظیفه ای را چندین بار‬
‫انجام داده و آن وظیفه جزئی از جنبه خودکار ذهن وی شده‪،‬‬
‫برای انجام آن کار تفکر نمی کند و‬
‫عمل وی به صورت ناخودآگاه انجام می شود‪.‬‬
‫ادامه‪...‬‬
‫‪ ‬خطاهای صورت گرفته در عملکرد خودکار انسان را خطای‬
‫اجرایی ‪ Executive‬می نامند و این گونه خطاها را به دو جزء‬
‫خطاهای قابل مشاهده ‪ Slips‬و غیر قابل مشاهده تقسیم‬
‫‪Slapses‬می کنند‪.‬‬
‫‪ ‬علت این خطاها در اکثر مواقع‪ ،‬حواس پرتی یا عدم توجه کافی‬
‫به دنبال خستگی زیاد‪ ،‬بی خوابی‪ ،‬عصبانیت‪ ،‬بیماری‪ ،‬مصرف‬
‫الکل‪ ،‬مشغولیت ذهنی زیاد و ‪ ...‬می باشد‪.‬‬
‫کمتر‬
‫‪ ‬با رفع علل فوق احتمال وقوع چنین خطاهایی بسیار ‌‬
‫‪ 36‬خواهد شد‪.‬‬
‫جنبه حل مسأله ای‬
‫‪ ‬بر خالف جنبه خودکار‪ ،‬فرآیندی خودآگاه و کنترل شده و‬
‫نیازمند تمرکز ذهنی باالیی می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬انسان برای تصمیم گیری‌ در مورد انجام یک کار‪،‬‬
‫– ابتدا باید اطالعات مورد نیاز خود را جمع آوری کند و‬
‫– پس از آن‪ ،‬اطالعات بدست آمده را با دانش ذخیره ای‬
‫خود مقایسه نماید‪.‬‬
‫‪ ‬خطاهایی را که در فرآیند حل مسأله رخ می دهند‪ ،‬خطای‬
‫برنامه ریزی‌ ‪ Plan‬یا اشتباه ‪ Mistake‬می نامند‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫ادامه‪...‬‬
‫‪ ‬علت چنین خطاهایی معم ‌وال موارد ذیل می باشد‪:‬‬
‫‪ .1‬کمبود مهارت‪،‬‬
‫‪ .2‬ارزیابی نادرست موقعیت‪،‬‬
‫‪ .3‬بکارگیری نابجای قوانین‬
‫ً‬
‫‪ .4‬نقص در پایه دانش افراد (خصوصا هنگام مواجه شدن با‬
‫موقعیت های ناآشنا که برای آن یک راه حل نوشته شده‬
‫وجود ندارد)‬
‫‪38‬‬
‫‪Mistaks‬‬
‫)‪Slips (visible) / Slapses (non-visible‬‬
‫خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علمي‬
‫شكست درفرايندهاي استنباطي‬
‫نارسائي درترجمه صحيح اطالعات‬
‫اشتباه دردستورالعمل ها ‪,‬‬
‫خطای برنامه ریزی‌‪Plan‬‬
‫اشتباه در جنبه حل مسأله ای‬
‫‪Solving Problem‬‬
‫خطا براساس مهارت‬
‫اشتباه در رفتارهاي كليشه اي ‪:‬‬
‫خطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه‬
‫خطا در اجرا ‪Executive‬‬
‫)عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد(‬
‫‪ -1‬عدم تجربه (افراد تازه كار)‬
‫‪ -2‬آموزش ناكافي‬
‫‪-1‬نظارت بيشتر بر كار وپرسنل‬
‫‪ -2‬آموزش مناسب وكافي‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫اختالالت هيجاني (‪)Emotional‬‬
‫مشكالت حس ي (‪)Sensort‬‬
‫خستگي‬
‫‪-‬استرس‬
‫‪.1‬‬
‫توجه به پروتكلل هلا (تجهیلزات ‪ ،‬محليط كلار واسلتفاده از‬
‫چك ليست ها)‬
‫كاهش خستگي پرسنل (عدم شيفت هاي طوالني )‬
‫كاهش وحذف تغيیرات غیرضروري در تجهیزات‬
‫حذف عوامل ايجاد اختالل حواس (تلفن و ‪)...‬‬
‫نظارت بر استراتژيهاي و ‪...‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫علت‬
‫فاكتورهاي خطر‬
‫‪Risk factors‬‬
‫راه هاي پاسخ‬
‫و‬
‫كاهش خطر‬
‫مثال دیگر‪:‬‬
‫‪ ‬داروی تجویز شده برای بیمار اطاق ‪ 402‬که در برگه اردر و در لیست‬
‫داروهای تحویلی از داروخانه درست تحویل گرفته شده به بیماری‌ در‬
‫اطاق ‪ 412‬داده شده است و منجر به عوارض جانبی شده است‪.‬‬
‫مثالی دیگر‪:‬‬
‫تغییر داروهای‬
‫بیمار ‌‬
‫‌‬
‫در راوند صبحگاهی ‪ ،‬با توجه به شرایط جدید‬
‫‪‌ ‬‬
‫تار‬
‫پرستار عوض شده ‌و پرس ‌‬
‫‌‬
‫بیمار عنوان گردید ولی شیفت‬
‫‌‬
‫تجویزی‌‬
‫بعدی ‌از این تغییرات بی اطالع بوده که به همان روال قبلی ادامه داده‬
‫جر گردید‪.‬‬
‫تغییر عالئم ا ‌و من ‌‬
‫اثر بی توجهی به ‌‬
‫در ‌‬
‫بیمار ‌‬
‫است که به بدحالی ‌‬
‫پیشنهادات‬
‫‪-1 ‬ايجاد فرهنگ مناسب درسازمان وجامعه‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫نگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني ( ‪ %96‬منشاء‬
‫سيستميك و‪ %4‬منشاء فردي )‬
‫فرهنگ عاري‌ از سرزنش ( مشاركت درگزارش دهي پرسنل وحل‬
‫مشكالت )‬
‫حمايت ازكاركنان‬
‫مشاركت بيماران وخانواده هايشان درحل مشكالت‬
‫ي‬
‫‪-2 ‬ايجاد سيستم گزارش دهي – يادگیر ‌‬
‫‪ -3 47‬تجزيه وتحليل عليتي خطاها‬