Transcript دانلود
اور‍‍ژانس‍ها‍ی‍روانپزشكی • /1مديريت بيماران پرخاشگر نحوه برخورد و درمان بیمار پرخاشگر: پرخاشگری :هر نوع رفتار که منجر به آسیب به خود یا دیگری گردد پرخاشگری نامیده می شود. نخستین کار در ارزیابی رفتار خشن ،تعین علت آن است .علت ،مسیر درمان را تعیین می کند. بزرگترین اشتباه در مراکز درمانی ،نادیده گذاشتن یک بیماری عضوی به عنوان علت اختالل روانی است. 5-30درصد مراجعین مرکز فوریت روانپزشکی دچار اختالل جسمی هستند که موجب همه یا بخش ی از عالیم روانی آنها است .ضربه مغزی ،سوء مصرف دارو (ار جمله الکل) ،سکته مغزی -اختالالت متابولیک و داروها ممکن است موجب رفتار ناهنجار گردد و اخذ سابقه دقیق در این زمینه • تاکيد پزشک بايد بر شکايت موجود و دليل مراجعه يک بيمار مزمن به مرکز فوريت در آن زمان خاص باشد. • گوش کردن ،مشاهده و تعبير بخش عمده مصاحبه فوری روانپزشکی را شامل می گردد. روراستی ،صداقت ،آرامش و فاقد حالت تهديد اميز بودن پزشک و کادر درمانی در برخورد با بيمار بسيار اهميت دارد .انتظار نمی رود که ارزيابی اورژانس کامل باشد ،اما بايد به برخی پرسشهای هم پاسخ دهد. راهبردهای کلی در ارزيابی بيماران: -Aقبل از مالقات با بيمار پرخاشگر ،حتی االمکان به خوبی انها را بشناسيد (اخذ اطالعات از همراهان) -Bکار مهار فيزيکی را به کسانی واگذار کنيد که در اين مورد آموزش ديده اند -Cنسبت به خطرات خشونت قريب الوقوع آگاه و آماده باشيد. -Dبه ايمنی محيط فيزيکی (مثالً دستری به در ،اشياء داخل اطاق)توجه کنيد. -Eضمن ارزيابی در صورت لزوم از افراد ديگر بخواهيد که حضور داشته باشند. -Fاز خودآزاری و خودکشی و آسيب زدن به خود توسط بيمار جلوگيری کنيد. -Gاز اعمال خشونت نسبت به ديگران توسط بيمار جلوگيری کنيد. ضمن ارزيابی ،خطر خشونت را از جانب بيمار ارزيابی کنيد اگر خطر خشونت قابل مداخله باشد بايد: -1به بيمار اطالع دهيم که خشونت مورد قبول نيست -2به گونه ای بدون تهديد به بيمار نزديک شويم -3به يبمار اطالع دهيم که در صورت لزوم از دارو با مهار فيزيکی يا اتاق انفرادی استفاده خواهد شد -4تيم مهار فيزيکی را آماده داشته باشيد. -5ضمن مهار شدن بيمار به دقت مراقب وی باشيد و عاليم حياتی وی را مکرراً چک نماييد خصوصياتی که به علت طبی اختالل روانی داللت دارند. -1شروع حاد (ظرف ساعات يا دقايق ،با عاليم بارز) -2دوره اول بيماری -3شروع عاليم در سن پيری -4وجود بيماری با صدمات جسمی -5سوء مصرف قابل مالحظه مواد -6اختالالت ادراکی غيرشنوايی -7عاليم عصبی-بيهوشی ،تشنج ،صدمه سر ،تغيير در الگوی سردرد ،تغييرات بينايی -8نشانه های کالسيک در معاينه روانی-کاهش ميزان هشياری ،اختالل جهت يابی ،اختالل حافظه ،اختالل توجه و تمرکز ،اختالل محاسبه ،تفکر عينی -9سار نشانه های وضعيت روانی-اختالل تکلم ،حرکت ،يا راه رفتن آپراکسی ساختمانی-اشکال در ترسيم صفحه ساعت ،مکعب ،پنج ضلعی های متداخل -10خصوصيات کاتالونيک-برهنگی-منفی کاری-ستيزه جويی-رزبديته ،وضعيت اندامی.... ارزيابی و پيش بينی رفتار خشن: نشانه های خشونت قريب الوقوع: -1اعمال خشونت آميز اخير ،از جمله خسارت زدن به اموال -2تهديد کالمی و فيزيکی (ترساندن) -3حمل اسلحه يا چيزی که به عنوان اسلحه بتوان بکار برد( مثل چنگال-زيرسيگاری ).... -4تحريک روانی –حرکتی فزاينده -5مسموميت با الکل يا ساير مواد -6خصوصيات پارانوئيد در بيمار پسيکوتيک -7توهمات آمرانه خشن(بعضی بيماران) -8بيماريهای مغزی ،کلی يا با يافته های سوب پيشانی ،به ميزان کمتر با يافته های لوپ تمپ.رال -9تحريک کاتاتونيک -10دوره های مانيک -11دوره های خاص افسردگی تهييجی -12اختالالت شخصيت خطر خشونت را ارزيابی کنيم: -1سوال در خصوص تفکر ،تمايل ،قصد ،طرح خشونت، قابليت وصول وسيله ،اجرای طرح ،نياز به کمک را در نظر بگيريد -2ويژگی های جمعيت شناسی (سن 24تا -15جنس(مرو)- وضعيت اجتماعی -اقتصادی (پايين)-حمايت اجتماعی(محدود) را در نظر بگيريد. -3سابقه بيمار را در نظر بگيريد :سابقه خشونت-سابقه اعمال ضد اجتماعی بدون خشونت-سابقه عدم کنترل تکانه را در نظر بگيريد. -4عوامل آشکار استرس آميز را رد نظر بگيريد (مثل تعارضات زناشويی-فقدان واقعی يا سمبوليک) بهترين عوامل پيش بينی کننده رفتار خشونت آميز عبارتند از مصرف زياد الکل و سابقه رفتار خشونت آميز ئ دستگيری به دليل فعاليت جناحی و سابقه تحمل سوء رفتار در کودکی است. قوانينی در برخورد با بيماران پرخاشگر: -1بيماران پرخاشگر به فاصله پيشگيری از درمانگر جهت احساس امنيت بيشتر نياز دارند. -2بهتر است اول ما بنشينيم بعد بيمار جای خود را تعين نموده و بنشيند -3از لمس فيزيکی بيماران پرخاشگر بخصوص بدبين پرهيز نمائيم -4محل نشستن و قرار گرفتن درمانگر به درب خروجی نزديک تر باشد تا در هنگام ضرورت دسترسی به راه خروج راحت باشد. -5وسايلی که بيمار در صورت عصبانی شدن بتواند با آنها به اطرافيان آسيب برساند در دسترسی بيمار نباشد -6در صورت نياز به لمس بيمار (مانند گرفتن نبض فشار خون) قبل از اقدام به بيمار توضيح دهيد -7حتما ً با داشتن همراه و نفرات کافی بيمار را ويزيت نمائيد (به هيچ وجه به تنهايی بيمار پرخاشگر را ويزيت نکنيد) -8هر جای مصاحبه احساس خطر و بروز خشم قريب الوقوع کرديد مصاحبه را قطع نمائيد. -9در صورت نياز قبل از ويزيت بيمار از دارو استفاده نمائيد -10تماس چشمی طوالنی با بيمار پرخاشگر بخصوص بدبين برقرار ننمائيد. مداخالت درمانی: درمان دارويی: -1بيماران پارانوئيد در حالت تحريک کاتاتونيک نيازمند داروهای آرام بخش هستند -2حمالت دوره ای خشونت نسبت به ليتيوم-بتابلوکرها- کاربامازپين و هالوپريدول پاسخ مثبت می دهند -3گاه تجويز دارويی مانند هالوپريدول 5-10ميليگرم هر نيم تا يک ساعت الزم است تا بيمار وضعيت ثابتی پيدا کند. -4اگر بيمار مواد و داروهايی استفاده کرده که خاصيت آنتی کلينرژيک شديد داشته باشد ،بنزوديازپين ها داروهای مناسبی هستند -5برای افرادی که نسبت به داروهای ضدجنون يا بنزوديازپين واکنش های آلرزيک ناجور نشان می دهند ،سديم آموباربيتال ( 1300ميليگرم عضالنی يا خوراکی) ،پارالدئيد يا ( ديفن هيدرامين ( 50-100ميليگرم خوراکی يا عضالنی) تجويز می گردد. -6تزريق داروهای وريدی برای پيشگيری از وقفه تنفسی بايد با ترکیبات دارویی: در صورت حضور عالیم سایکوزیا بیماران خشن تحریکی را می توان با ترکیب های زیر کنترل نمود. 5-10 -1میلیگرم هالوپریدول 1 +عدد آمپول بیپیریدین عضالنی یا وریدی 5-10 -2میلیگرم هالوپریدول 5-10 +میلیگرم دیازپام وریدی یا لورازبام عضالنی در صورتی که کنترل سریع و بیشتر عالیم مورد نظر باشد 25 -3ميليگرم کلرپرومازين حتما ً عضالنی با کنترل فشار خون سيتوليک بيشتر از 100 5-10 -4ميليگرم ديازپام يا 2-4ميليگرم لورازپام وريدی -5اگر تحريک مربوط به مصرف الکل يا حالت پس از تشنج صرعی بوده باشد ،خواب حاصل از مقادير نسبتا ً کم يک داروی آرامبخش وريدی ممکن است ساعتها دوام پيدا کند و بيمار پس از بيدار شدن رفتاری کامالً منطقی داشته و از آنچه بر آنان گذشته خاطره ای ندارند -6می توان در صورت نياز دارو را هرنيم تا يکساعت با کنترل عاليم حياتی تا کنترل بيمار و رفع رفتار خشونت آميز تکرار نمود -7مراقب عوارض اکستراپيراميدال در صورت آرام بخشي سريع و استفاده از داروهای ضد جنون باشيم -8اکثر بيماران قبل از رسيدن به دوز 50ميليگرم هالوپريدول آرام می گيرند. -9بيماران تهييجی يا در حال هراس با دوزهای پايين لورازپام 2-4 ميليگرم عضالنی يا وريدی درمان می گردند و لورازپام را هم می توان هر 20-30دقيقه يک بار تا آرام شدن بيمار تکرار نمود مهار فيزيکی: مهار فيزيکی زمانی بکار برده می شود که بيمار نسبت به خود و ديگری چنان خطرناک است که تهديدی جدی به شمار می رود و به گونه ای ديگر قابل کنترل نباشد بيمار را می توان موقتا ً برای تجويز دارو ،يا در صورت عدم امکان مصرف دارو ،برای مدتی طوالنی تر مهار نمود. غالبا ً بيماران پس از آن که مدتی در مهار فيزيکی ماندند آرام می گيرند. استفاده از مهار فيزيکی بهتر است 5نفر يا حداقل 4نفر برای مهار کردن بيمار حضور داشته باشند مهارهای چرمی مطمئن ترين و بی خطر ترين انواع مهار فيزيکی است به بيمار توضيح دهيد که چرا او را مهار می کنيد بايد يکی از اعضا تيم درمانی در معرض ديد بيمار قرار داشته و به بيماری که مهار می شود اطمينان دهد اين امر در رفع ترس از درماندگی و ناتوانی و فقدان کنترل به بيمار کمک می کند. بيمار در حالی که پاهايش از هم باز گذاشته شده يکدستش در پهلو ،دست ديگرش روی سر او قرار گرفته و مهار می شود مهار بايد طوری گذاشته شود که در صورت لزوم تزريقات وريدی را بتوان به آسانی انجام داد سر بيمار بايد کمی باالتر از سطح بستر باشد تا احساس آسيب پذيری او را کم کند و ضمنا ً احتمال آسپيراسيون را کاهش دهد مرتبا ً بايد مهارها از نظر ايمنی و راحتی امتحان شود پس از گذاشتن مهار ،پزشک شروع به معالجه و مداخله کالمی می نمايد بعضی از بيماران حتی تحت مهار فيزيکی دارو را بصورت خوراکی می پذيرند .دو مهار آخر بهتر است يکجا برداشته شود هميشه بطور کامل دليل استفاده از مهار را در پرونده يادداشت نمائيد .همه درمان های انجام شده و پاسخ بيمار به درمان ضمن مهار فيزيکی را شرح دهيد در درمان بيماران پرخاشگری كه بصورت سرپايی و در درمانگاه مراجعه می نمايند که تا حدی بينش نسبت به رفتارهای تکانه ای خود دارند و متقاضی درمان دارويی می باشند می توان از داروهای زير استفاده نمود -1بتابلوکرها :مانند پروپرانولول -2ليتيوم کربنات -3دوز پايين داروهای ضد جنون 1-2 :ميليگرم تری فلوپرازين يا 2-4ميليگرم پرفنازين -4داروهای ضد تشنج :کاربامازپين-سديم والپروئيت -5داروهای :SSRIفلوگزتين -سيتالوپرام مسموميت با مواد محرک: استفاده طوالنی مدت از مت آمفتامين ها تاثيرات جسمانی و روان شناختی شديدی براي مصرف کننده دارد. تاثيرات روان شناختی: مشکالت مصرف کنندگان مت آمفتامين را عوارض روانی آن تشکيل می دهند که مهمترين آنها عبارتند از : * هذيان * پارانويا * افکار خودکشی * افسردگی * حمالت مانيا * اضطراب * ديليريوم * توهم پارانويا می تواند بصورت طيفی از شکاک بودن خفيف تا هذيان پارانوئيد پيشرفته همراه با توهم شنوايی که شباهت زيادی با اسکيزوفرنی پارانوئيد دارد تظاهر کند. اختالالت روانی مت آمفتامين ،اغلب در طی مصرف طوالنی مدت يا بالفاصله پس از قطع مصرف همراه با بی خوابی طوالنی مدت روی می دهد. بعضی از افراد در فواصل مصرف دچار «فالش بک » می گردند. مصرف طوالنی مدت مت آمفتامين ممکن است باعث افسردگی و اضطراب شود .اقدام به خودکشی نيز در مصرف طوالنی مدت ديده می شود. ماههای اول پس از ترک مت آمفتامين دچار افزايش احساساتی مانند خشم ،اضطراب ،غمگينی می شود. سايکوز مصرف مت آمفتامين: مصرف کننده های مت آمفتامين اغلب دچار سايکوز می شوند .اختالل شديد مغزی که با عاليم هذيان ،توهم، صحبت نامربوط ،رفتار ناآرام و بی قرار و فقدان درک واقعيت مشخص می شود. فرد دچار سايکوز به توجه فوری يک پزشک نيازمند است و نبايد در برنامه درمانی سوء مصرف مواد قرار گيرد که پزشک/روانپزشک حضور ندارد. فرد سايکوتيک می تواند برای خود يا اطرافيانش خطرناک باشد. گاه فرد سايکوتيک نياز به بستری و درمان در حين بستری دارد. در موارد بروز عاليم سايکوز از داروهای ضد جنون (هم تيپيک و هم آتيپيک) می توان استفاده نمود و در مواردی که بيمار حاضر به همکاری درمانی نيست ،يا خانواده و حمايت اجتماعی مناسبی جهت نظارت بر درمان ندارد يادر شرايطی است که برای خود ياديگری خطرآفرين باشد نياز به درمان در حين بستری دارد .در حين بستری بسته به شدت عاليم و وضعيت بيمار می توان ازدرمان دارويی (ضد جنون) خوراکی يا تزريقی يا ECTسود برد. خصوصيات پارانويا: افراد معتاد به مت آمفتامين بطور شايع با سطوح قابل توجه اضطراب و پارانويا به مراکز درمانی سوء مصرف مواد يا درمانگاه مراجعه می کنند. بطور معمول ،نشانه ها به حد سايکوز نمی رسد ولی فکر کردن در اين افراد مختل بوده و اضطراب زيادی را تجربه می کنند .در گفت و گو با اين افراد بايد مراقب بود زيرا تا حد زيادی خطرناک و غيرقابل پيش بينی اند .يک روش مصاحبه غيرتهاجمی را بايد انتخاب کرد تا جلوی تشديد اضطراب و ترس اين افراد را بگيرد. در درمان داروی می توان هم از داروهای ضد جنون با دوز پايين و هم داروهای بنزوديازپينی برای کاهش پارانويا و اضطراب استفاده نمود. خصوصيات افسردگی و افکار خودکشی: هم در مصرف طوالنی مدت مت آمفتامين و هم بدنبال قطع مصرف آن عاليم افسردگی و گاه افکار خودکشی بروز می نمايد .يکی از عوارض آزار دهنده ی مصرف مت آمفتامين ناتوانی در احساس لذت است که در طی 4-6ماه اول پس از قطع (يا حتی طوالنی تر) روی می دهد .اين عاليم نقش اساسی در عدد مصرف ايفا می کند. بيماران بايد در اين زمينه که اين احساس بسيارناخوشايند است و بتدريج از بين خواهد رفت ،آموزش ببيند. در درمان عاليم افسردگی می توان از داروهای ضد افسردگی TCAويا SSRIسود جست -گزارشاتی به نفع استفاده از بوپروپيون که يک داروی ضد افسردگی با تاثير بر عمدتا ً دوپامين در درمان افسردگی ترک مت آمفتامين موجود است .در صورت اقدام و قصد خودکشی جدی گاه نياز به بستری و استفاده از ECTارجح است. خصوصيات حمالت مانيا بروز عاليم افزايش فعاليت و حرکت -افزايش انرژی و اعتماد به نفس -پرحرفی -بزرگ منشی و پرخاشگری يا خلق باال بيشتر دنبال مصرف مت آمفتامين ديده می شود ..عاليم در دوره های مسموميت ديده می شود. گاه با کاهش و قطع مصرف فروکش می نمايد و گاه تا بستری شدن بيمار ،درمان با ECTيا داروهای تثبيت کننده خلق مشکل ساز می گردد .استفاده از کاربامازپين-ليتيوم-سديم والپروئيت برای کاهش عاليم موثر است. ديليريوم مسموميت با مت آمفتامين: معموالً حاصل دوزهای باال يا مصرف مستمر است. محروميت از خواب بر شکل بالينی تاثير می گذارد. مصرف مت آمتامين متوسط کسی که سابقه آسيب مغزی دارد نيز ممکن است منجر به بروز ديليريوم گردد. در دانشجويانی که برای آمادگی بيشتر در امتحانات مصرف را باال می برند شايع است. اختالل خواب ناشی از مت آمفتامين: با شروع و در ضمن مسموميت با بيخوابی و محروميت از خواب نمايانگر می گردد .در حالی که ترک شيشه ممکن است با پرخوابی و کابوس همراه گردد. مصرف بنزو ديازپين در کاهش کابوس شبانه کمک کننده است اما خطرات وابستگی به بنزوديازپين را بايد در نظر داشت و دارو را براي يک دوره مشخص مصرف نمود.