Transcript مدیریت مواجهه شغلی با HIV - HBV و HCV توصیه های برای پروفیلاکسی

‫مدیریت‌مواجهه‌‬
‫با‬
‫‪ HBV ‌، HIV‬و‌‬
‫‪HCV‬‬
‫‌هایی‌برای‌‬
‫توصیه‬
‫پروفیالکسی‌ پس‌از‌‬
‫تماس‬
‫‪Katayoun Tayeri‬‬
‫‪ID, HIV Fellowship‬‬
‫مواجهه‌‬
‫شغلی‌‬
‫کارکنان‌مراقبت‌سالمت‬
‫اصطالح‌کارکنان‌مراقبت‌سالمت‌ ‪HCP,‬‬
‫‪ Personel/provider))Health Care‬به‌تمامي‌‬
‫افرادي‌گفته‌مي‌شود‌که‌با‌دستمزد‌و‌‬
‫یا‌بدون‌دستمزد‌مراقبت‌بهداشتي‌‬
‫ارائه‌مي‌نمایند‌و‌احتمال‌مواجهه‌‬
‫با‌مواد‌عفوني‌( مانند‌خون‌‪‌،‬بافتها‌‬
‫و‌مایعات‌خاص‌بدن‌و‌وسایل‌پزشکي‪‌،‬‬
‫تجهیزات‌و‌یا‌سطوح‌محیطي‌آلوده‌به‌‬
‫این‌مواد) براي‌آنها‌وجود‌دارد‬
‫• ‪ HCP‬ممکن است شامل کارکنان خدمات‪،‬‬
‫اورژانس پزشکي‪ ،‬کارکنان دندانپزشکي‬
‫‪ ،‬کارکنان آزمايشگاه‪ ،‬کارکنان‬
‫اتوپسي ‪ ،‬پرستاران‪ ،‬بهياران‪،‬‬
‫پزشکان ‪ ،‬تکنسين ها‪ ،‬درمانگر ها‪،‬‬
‫داروسازان ‪ ،‬دانشجويان و کار‬
‫آموزان و ارائه دهندگان خدمات‬
‫مراقبتي در منزل‪ ،‬و افرادي که به‬
‫طور مستقيم در مراقبت بيمار دخالت‬
‫• عالوه بر آن خطر تماس شغلي با خون و‬
‫ترشحات ممکن است در برخي مشاغل که‬
‫الزاما مرتبط با خدمات درماني نيست‬
‫نيز اتفاق افتد ( پليس‪ ،‬آتش نشان‪،‬‬
‫زندانبان‪ .)... ،‬در اين موارد نيز‬
‫بهره گيري از اين مجموعه توصيه مي‬
‫شود‪.‬‬
‫مواجهه‬
‫تماس‌ با‌خون‪‌،‬بافت‌یا‌سایر‌‬
‫مایعات‌بالقوه‌عفوني‌بدن‌از‌‬
‫طریق‌فرو‌رفتن‌سوزن‌در‌پوست‌یا‌‬
‫بریدگي‌با‌شيء‌تیز‌یا‌تماس‌این‌‬
‫مواد‌با‌غشاي‌مخاطي‌یا‌پوست‌‬
‫آسیب‌دیده‌( مانند‌پوست‌ترک‌‬
‫خورده‌‪‌،‬یا‌خراشیده‌شده‌یا‌مبتال‌‬
‫به‌درماتیت‌) است‌که‌مي‌تواند‌‬
‫‌زا‬
‫مایعات‌بالقوه‌عفونت‬
‫• خون‌مهمترین‌مایع‌بدن‌است‌که‌‬
‫‌زا‌باشد‪ .‬مایعات‌‬
‫مي‌تواند‌عفونت‬
‫‌زا‌محسوب‌‬
‫زیر‌نیز‌بالقوه‌عفونت‬
‫مي‌شوند‪ :‬مایع‌مغزي‌نخاعي‪‌،‬‬
‫مایع‌سینوویال‪‌،‬مایع‌پلور‪‌،‬‬
‫مایع‌صفاقي‪‌،‬مایع‌پریکارد‌و‌‬
‫مایع‌آمنیوتیک‪ .‬میزان‌خطر‌‬
‫انتقال‌عفونت‌‪ HBV، HIV‬و ‪ HCV‬از‌‬
‫این‌مایعات‌مشخص‌نیست‌‬
‫•ادرار‪ ،‬بزاق‪ ،‬خلط‪ ،‬مدفوع‪،‬‬
‫مواد استفراغي‪ ،‬ترشحات‬
‫بيني‪ ،‬اشک و عرق عفونتزا‬
‫نيستند‪ ،‬مگر اينکه خون در‬
‫آنها مشاهده شود‪.‬‬
‫• تماس مستقيم با مخاطات يا پوست‬
‫آسيب ديده ( مانند تماس بدون محافظ‬
‫) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه‬
‫تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب‬
‫شده‪ ،‬نيازمند ارزيابي باليني است ‪.‬‬
‫• براي موارد گاز گرفتگي انسان‬
‫ارزيابي باليني بايد شامل احتمال‬
‫مواجهه با پاتونهاي منتقل شونده از‬
‫راه خون براي فرد گازگيرنده و فرد‬
‫مورد گزش باشد‪ .‬انتقال عفونت ‪HIV‬‬
‫•عالوه بر خون و مايعات‬
‫آشکارا خوني ‪ ،‬مني و‬
‫ترشحات واژن نيز بالقوه‬
‫آلوده در نظر گرفته مي‬
‫شوند ‪ .‬اما در مواجهه هاي‬
‫شغلي عمال نقشي ندارند‪.‬‬
‫منبع‬
‫• فردي‌است‌که‌‌یکي‌از‌کارکنان‌‬
‫با‌یک‌مایع‌بالقوه‌عفونت‌زاي‌‬
‫وي‌مواجهه‌یافته‌است‪.‬‬
‫میزان‌خطر‬
‫• احتمال‌ ابتال‌به‌یک‌عفونت‌معین‌‬
‫بعد‌از‌مواجهه‌با‌آن‬
‫خطر‌انتقال‌شغلي‌‪HBV‬‬
‫• در‌صورتیکه‌‌ ‪ HBS Ag‬و ‪ HBe Ag‬منبع‌‬
‫هر‌دو‌مثبت‌باشد‌خطر‌ایجاد‌هپاتیت‌‬
‫بالیني‪‌، %31-22‌،‬و‌احتمال‌ایجاد‌‬
‫تغییرات‌سرولوژیک‪ % 62-37‌،‬برآورد‌‬
‫شده‌است‬
‫• چنانچه‌‪ HBe Ag‬منفي‌و‌‪ HBS Ag‬مثبت‌‬
‫باشد‪‌،‬خطر‌ایجاد‌هپاتیت‌بالیني‌از‌‬
‫سوزن‌آلوده‌‌‪ % 1-6‌،‬و‌خطر‌ایجاد‌‬
‫شواهد‌سرولوژیک‌عفونت‌‪% 23-37‌،HBV‬‬
‫• ‪ HBV‬در خون خشک شده در دماي‬
‫اتاق روي سطوح محيط به مدت‬
‫حداقل يک هفته زنده باقي مي‬
‫ماند و شايد توجيه گر برخي از‬
‫موارد ابتال ‪ HCP‬به ‪ HBV‬بدون‬
‫سابقه مشخصي از مواجهه باشد‬
‫خطر‌انتقال‌شغلي‌ ‪HCV‬‬
‫• بطور‌متوسط‌در‌‪ ( %1/8‬محدوده‌‪)%0-7‬‬
‫از‌موارد‪‌،‬بعد‌از‌مواجهه‌پوستي‌‬
‫اتفاقي‌با‌منبع‌مبتال‌به‌‪‌،HCV‬تبدیل‌‬
‫سرمي‌مشاهده‌مي‌شود‪.‬‬
‫• با‌ وجود‌آنکه‌مشاهده‌شده‌‪ HCV‬تا‌‪16‬‬
‫ساعت‌در‌خون‌خشک‌باقي‌مي‌ماند‪‌،‬‬
‫داده‌هاي‌اپیدمیولوژیک‌حاکي‌از‌آن‌‬
‫است‌که‌برخالف‌‪‌، HBV‬آلودگي‌محیطي‌‬
‫با‌خون‌حاوي‌‪ HCV‬خطر‌قابل‌توجهي‌‬
‫خطر‌انتقال‌شغلي ‪HIV‬‬
‫• خطر‌متوسط‌براي‌انتقال‌‪ HIV‬به‌‪HCP‬‬
‫بعد‌از‌مواجهه‌پوستي‌با‌خون‌آلوده‌‌‬
‫به‌‪‌، HIV‬حدود‌‪ )%0/5 -0/2( %0/6‬و‌‬
‫بعد‌از‌مواجهه‌غشاي‌مخاطي‌حدود‌‬
‫‪ )%0/5 – 0/006( %0/09‬برآورد‌شده‌‬
‫است‌‬
‫• با‌آن‌که‌انتقال‌‪ HIV‬بعد‌از‌مواجهه‌‬
‫پوست‌ناسالم‌اثبات‌شده‌است‌‪‌،‬خطر‌‬
‫متوسط‌انتقال‌از‌این‌راه‌به‌طور‌‬
‫ّ‬
‫دقیق‌نشان‌داده‌نشده‌اما‌این‌رقم‌‬
‫• خطر انتقال بعد از مواجهه با‬
‫مايعات و بافتها بجز خون آلوده‬
‫به‪ HIV‬اندازه گيري نشده است‪،‬‬
‫ولي احتماال بسيار کمتر از خون‬
‫آلوده است‬
‫افزایش‌میزان‌خطر‌ ‪HIV‬‬
‫• وجود‌ خون‌واضح‌بر‌روي‌وسایل؛‬
‫• فرو‌رفتن‌مستقیم‌سوزن‌در‌شریان‌‬
‫یا‌ورید؛‬
‫• جراحت‌عمیق؛‬
‫• بیماري‌پیشرفته‌یا‌با‌بار‌‬
‫ویروسي‌باال‌در‌فرد‌منبع؛‬
‫• فرو‌رفتن‌سوزنهاي‌توخالي‌(سوزن‌‬
‫تزریق‪‌،‬آنژیوکت‪ )...‌،‬در‌‬
‫محافظت‌‌نخستین‌اقدام‌‬
‫پیشگیري‌است‌!‬
‫• دستها‌را‌به‌طور‌کامل‌قبل‌و‌بعد‌از‌‬
‫مراقبت‌بیمار‌با‌آب‌و‌صابون‌بشویند‌‬
‫• از‌وسایل‌حفاظت‌فردي‌مناسب‌با‌‬
‫وضعیت‌مراقبت‌بیمار‌استفاده‌‬
‫نمایند‪ ( .‬استفاده‌از‌دستکش‪‌،‬گان‪‌،‬‬
‫چکمه‪‌،‬عینک‌محافظ‌و‌ماسک‌براي‌‬
‫مواردي‌که‌خطر‌پاشیدن‌خون‌وترشحات‌‬
‫وجود‌دارد)‬
‫هنگام‌کارکردن‌با‌وسایل‌تیز‌‬
‫• فراهم‌کردن‌فضاي‌امن‌با‌دسترسي‌‬
‫راحت‌به‌ظرف‌مخصوص‌دور‌انداختن‌‬
‫وسایل‌تیز‌( مراجعه‌به‌دستورالعمل‌‬
‫کنترل‌عفونت‌و‌دستورالعمل‌‬
‫احتیاطات‌استاندارد)‬
‫• دور‌ ا‌نداختن‌وسایل‌نوک‌تیز‌‬
‫استفاده‌شده‌در‪Box Safety‬‬
‫• عدم‌سرپوش‌گذاري‌مجدد‌سوزنها‬
‫• همه کارکنان مراقبت پزشکي بايد‬
‫مجموعه واکسيناسيون ‪ HBV‬را‬
‫دريافت کنند و آزمايش پاسخ به‬
‫واکسن ‪ HBV‬يک تا دو ماه بعد از‬
‫تکميل دوره را انجام دهند‬
‫مرحله‌اول‌‪ :PEP‬مداواي‌محل‌‬
‫مواجهه‬
‫• در‌صورت‌بریدگي‌پوست‌با‌سر‌سوزن‌یا‌‬
‫شئ‌تیز‌و‌برنده‪:‬‬
‫فورا‌محل‌آسیب‌را‌با‌آب‌و‌صابون‌‬
‫• ً‬
‫بشویید‪.‬‬
‫• محل‌ورود‌شي‌را‌زیر‌آب‌روان‌قرار‌‬
‫دهید‌تا‌زماني‌كه‌خونریزي‌متوقف‌‬
‫شود‪.‬‬
‫• اگر‌آب‌روان‌در‌دسترس‌نیست‌محل‌را‌‬
‫با‌محلولها‌یا‌ژل‌شوینده‌دست‌تمیز‌‬
‫كنید‪.‬‬
‫• در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن‬
‫به مخاطات يا پوست نا سالم‪:‬‬
‫ً محل را با آب روان بشوييد‪.‬‬
‫• فورا‬
‫• اگر آب روان در دسترس نيست از‬
‫مواد شوينده ضد عفوني كننده ضعيف‬
‫مثل محلول كلرهگزيدين ‪2-4%‬‬
‫استفاده كنيد‪.‬‬
‫• از پانسمان خودداري كنيد‪.‬‬
‫• در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن‬
‫به چشم ‪:‬‬
‫ً چشم هاي مواجهه يافته را با‬
‫• فورا‬
‫آب معمولي يا نرمال سالين بشوئيد‪.‬‬
‫( مواجهه يافته را روي يك صندلي‬
‫بنشانيد‪ ،‬سر او را به عقب خم‬
‫كنيد‪ ،‬چشم را از آب يا نرمال‬
‫سالين پر كنيد و سپس پلك ها را به‬
‫باال و پايين بكشيد)‪.‬‬
‫• در صورت داشتن لنز روي چشم‪ ،‬آنها‬
‫را خارج كنيد و طبق روش فوق آنها‬
‫• در صورت پاشيدن خون يا مايعات‬
‫بدن به دهان‪:‬‬
‫ً خون يا مايع را به بيرون‬
‫• فورا‬
‫بريزيد‬
‫• با آب يا سرم نمكي دهان را كامل‬
‫بشوييد و بيرون بريزيد‪ .‬و چندين‬
‫بار تكرار كنيد در دهان صابون‬
‫يا مواد ضد عفوني كننده بكار‬
‫نبريد‪.‬‬
‫مرحله‌دوم‌‪ : PEP‬ثبت‌وگزارش‌دهي‬
‫• در‌ صورتي‌که‌در‌بیمارستان‌کار‌مي‌‬
‫کنید‪‌،‬موارد‌مواجهه‌شغلي‌را‌به‌‬
‫کمیته‌کنترل‌عفونت‌هاي‌بیمارستاني‌‬
‫گزارش‌دهید‪ .‬چگونگي‌مدیریت‌مواجهه‌‬
‫و‌پروفیالکسي‌بعد‌از‌مواجهه‌)‪(PEP‬‬
‫باید‌در‌پرونده‌پزشکي‌کارکنان‌‬
‫مواجهه‌یافته‌ثبت‌شود‪.‬‬
‫ثبت‌در‌پرونده‌بیمار‬
‫• تاریخ‌و‌زمان‌مواجهه‬
‫• جزئیات‌مواجهه‌( چگونگي‌مواجهه‪‌‌،‬‬
‫محل‌وقوع‌حادثه‪‌،‬منطقه‌مواجهه‌‬
‫یافته‌روي‌بدن‪‌،‬نوع‌ترشحات‪‌،‬حجم‌‬
‫ترشحات‪‌،‬در‌صورت‌تماس‌با‌ابزار‌تیز‌‬
‫عمق‌تماس‌و‌‪)..‬‬
‫• وضعيت منبع مواجهه ‪:‬‬
‫• فرد منبع مبتالبه ‪ HBV، HIV‬و‪ HCV‬است‬
‫يا نه ؟‬
‫• اگر فرد منبع مبتال به ‪ HIV‬باشد ‪،‬‬
‫مرحله بيماري‪ ،‬تعداد سلول ‪ ،CD4‬بار‬
‫ويروسي ‪ ، HIV‬تاريخچه درمان ضد‬
‫رترويروسي و در صورت دسترسي‬
‫اطالعاتي در باره مقاومت به‬
‫داروهاي ضد رتروويروسي؛‬
‫مواجهه‌‬
‫غیرشغلی‬
‫ارزیابی‌میزان‌خطر‌مواجهه‬
‫• مواجهه‌ با‌مقادیر‌بیشتر‌خون‌یا‌سایر‌‬
‫مایعات‌عفوني‌‬
‫• مواجهه‌با‌خون‌و‌یا‌مایعات‌عفوني‌بدن‌یك‌‬
‫منبع‌مبتال‌به‌بیماري‌پیشرفته‌‪‌،HIV‬یا‌‬
‫مرحله‌حاد‬
‫• آسیب‌عمیق‌از‌طریق‌پوست‌‬
‫• مواجهه‌با‌منبع‌مبتال‌به‌عفونت‌هم‌زمان‌‬
‫هپاتیت‌‪ C‬در‌مواجهه‌های‌با‌خون‬
‫• وجود‌عفونت‌آمیزشي‌در‌هر‌یك‌افراد‌منبع‌‬
‫یا‌مواجهه‌یافته‌‬
‫• تجاوز‌جنسي‌به‌دلیل‌آسیب‌مخاطي‌بیشتر‪‌،‬‬
‫مدیریت‌مواجهه‌در‌مواجهه‌های‌‬
‫جنسی‬
‫• نامشخص‌بودن‌وضعیت ‪HIV‬فرد‌مواجهه‌‬
‫یافته‪‌،‬مانعی‌برای‌شروع‌پروفیالکسی‌‬
‫ضدرتروویروسی‌نیست‪.‬‬
‫• بیمار‌ را‌از‌نظر‌سیفیلیس‌غربالگري‌‬
‫کنید‌و‌پروفیالكسي‌بیماریهاي‌آمیزشي‌‬
‫با‌آزیترومایسین‌ ‪ 2g‬تک‌دوز‌را‌ارائه‌‬
‫دهید‪.‬‬
‫• زنان‌را‌از‌نظر‌احتمال‌بارداري‌‬
‫• قرص لوونورجسترول ‪ ،‬دو عدد‬
‫يکجا در اولين فرصت‬
‫• قرص‪ ،LD‬چهار عدد در اولين فرصت‬
‫و چهار عدد ‪ ۱۲‬ساعت بعد‬
‫• قرص تری فازيک يا سهمرحلهای‪۴ ،‬‬
‫عدد قرص سفيد در اولين فرصت و‬
‫چهار عدد قرص سفيد ‪ ۱۲‬ساعت بعد‬
‫• بهتر است نيم ساعت قبل از مصرف‬
‫داروهای ضدبارداری‪ ،‬به بيمار ‪10‬‬
‫ميلی گرم متوکلوپرومايد بدهيد‪.‬‬
‫• در صورت مواجهه های جنسی‬
‫داوطلبانه‪ ،‬مشاوره های الزم در باره‬
‫کاهش رفتارهای پر خطر را ارائه‬
‫دهيد‪.‬‬
‫• انجام آزمايش ‪ HIV‬توصيه می شود اما‬
‫تحت هيچ شرايطی نبايد اجباری باشد‬
‫يا به عنوان پيش شرطی برای دريافت‬
‫‪ PEP‬مطرح شود‪.‬‬
‫• در صورت وقوع تجاوز جنسی‪:‬‬
‫• به بيمار عالوه بر آزيترومايسين‪ ،‬برای‬
‫پيشگيری از بيماری هاي آميزشي ‪،‬‬
‫مترونيدازول ‪2g‬تک دوز نيز ارائه دهيد‪.‬‬
‫• به بيمار مشاوره های روانی الزم را‬
‫ارائه دهيد‪.‬‬
‫• در صورت رضايت بيمار موضوع را به نيروی‬
‫انتظامی ( نزديکترين کالنتری) گزارش دهيد‪.‬‬
‫در صورت عدم رضايت بيمار وی را از امکان‬
‫دريافت مشاوره حقوقی رايگان از مراکزی‬
‫همچون واحد های" ارشاد ومعاضدت قضايی"‬
‫مستقردرکليه دادسراها و مجتمع های قضايی‬
‫•صرف نظر از تمايل بيمار برای‬
‫طرح شکايت‪ ،‬به هنگام ارائه‬
‫خدمات مراقب باشيد نمونه های‬
‫منی وترشحات را جمع آوری کنيد‬
‫و آنرا در اختيار بيمار‬
‫بگذاريد وآثار ونشانه های‬
‫تروما را بدقت يادداشت کنيد‪.‬‬
‫• افرادی که تحت تجاوز جنسی قرار‬
‫گرفته باشند بدون توجه به‬
‫مواردي‌كه‌‪ PEP‬اندیكاسیون‌‬
‫ندارد‬
‫‪ )1‬فرد‌مواجهه‌یافته‌‪ HIV‬مثبت‌باشد‪.‬‬
‫‪ )2‬مواجهه‌هایي‌كه‌واجد‌شرایط‌دریافت‌‬
‫درمان‌پیشگیرانه‌نمی‌باشند‪:‬‬
‫• تماس‌پوست‌سالم‌با‌مایعات‌عفوني‪.‬‬
‫• تماس‌جنسي‌با‌استفاده‌از‌كاندومي‌كه‌‬
‫سالم‌بماند‪.‬‬
‫• تماس‌با‌مایعات‌غیر‌عفوني‌(مدفوع‪‌،‬‬
‫‌ادرار‪‌،‬عرق‪‌،‬اشك) بدون‌آلودگي‌به‌‬
‫بزاق‪‌،‬‬
‫خون‪.‬‬
‫• تماس‌با‌مایعات‌بدن‌فرد‌شناخته‌شده‌‪HIV‬‬
‫منفي‌است‌مگر‌آنكه‌فرد‌در‌گروه‌پر‌خطر‌‬
‫باشد‬
‫• خاطر نشان می شود در افرادي كه به‬
‫دليل نوع رفتارهاي خود در معرض‬
‫مواجهه هاي مكرر قرار مي گيرند‬
‫ونيازمند مصرف دوره هاي پياپي و يا‬
‫تقريبا مداوم داروهاي ضد رترو‬
‫ويروسي هستند (مانند زوجهايي که‬
‫وضعيت ‪ HIV‬آنها يکسان نيست و بطور‬
‫مداوم از كاندوم استفاده نمي كنند)‬
‫و يا مصرف كنندگان تزريقي مواد‬
‫مخدر كه مکررا وسايل مشترك براي‬
‫تزريق به كار مي برند‪ ،‬در اين‬
‫• ‪PEP‬ترجيحا در عرض ‪ 2‬ساعت و‬
‫نه بيشتر از ‪ 72‬ساعت پس از‬
‫مواجهه شروع شود و نبايد به‬
‫دليل آماده نبودن نتايج‬
‫آزمايش ها به تاخير بيافتد‪.‬‬
‫•پروفيالکسی درتمام انواع‬
‫مواجهه های غير شغلی به جز‬
‫در برخی از مواردی که‬
‫منبع‌مبتال‌به‌‪HIV‬‬
‫نوع تماس با فرد تخمین خطر‬
‫انتقال‬
‫شناخته شده ‪HIV‬‬
‫فرد منبع درمان نمی‬
‫ویروس‬
‫سطح‬
‫سطح‬
‫یا‬
‫‪ HIV‬در هر منبع چک شده و گیرد‬
‫تماس‬
‫ویروس با درمان‬
‫منفی است‬
‫منفی نیست یا‬
‫توصیه‌پیشگیری‌دارویی‬
‫چک نشده است‬
‫مفعول‌آمیزش‌‬
‫مقعدی‪:‬‬
‫‪ ‬با‌انزال‬
‫‪ ‬بدون‌انزال‬
‫تزریق‬
‫وسایل‬
‫‪125/1‬‬
‫‪70/1‬‬
‫‪155/1‬‬
‫‪ 2‬دارویی‬
‫‪ 3‬دارویی‬
‫‪ 2‬دارویی‬
‫‪ 3‬دارویی‬
‫مشترک‬
‫فاعل آمیزش مقعدی‬
‫‪900/1‬‬
‫‪ 2‬دارویی‬
‫‪ 3‬دارویی‬
‫آمیزش‬
‫‪1250/1‬‬
‫توصیه‌نمی‌شود*‬
‫‪ 3‬دارویی‬
‫مفعول‬
‫واژینال‬
‫* اين در شرايطی است فرد‬
‫منبع تمکين به درمان بسيار‬
‫خوب داشته و برای مراقبت‬
‫بطور منظم به مرکز مشاوره‬
‫مراجعه کرده و ضمنا مبتال به‬
‫بيماری آميزشی ديگری نيست‪.‬‬
‫تماس‌غیر‌شغلی‌با‌منبع‌ناشناخته‌‬
‫متعلق‌به‌گروههای‌پرخطر‬
‫نوع‌تماس‌با‌فردی‌که‌ تخمین‌خطر‌انتقال‌ توصیه‌داروی‌پیشگیری‬
‫از‌نظر‌ابتال‌به‌‪HIV‬‬
‫‪ HIV‬در‌هر‌تماس*‬
‫ناشناخته‌است‬
‫مفعول آمیزش مقعدی‪:‬‬
‫‪ ‬با انزال‬
‫‪700/1‬‬
‫‪ 2‬دارویی‬
‫‪ ‬بدون انزال‬
‫‪1550/1‬‬
‫وسایل تزریق مشترک‬
‫‪12500/1‬‬
‫‪ 2‬دارویی‬
‫فاعل آمیزش مقعدی‬
‫‪9000/1‬‬
‫‪ 2‬دارویی‬
‫مفعول آمیزش واژینال‬
‫‪1250000/1‬‬
‫‪ 2‬دارویی‬
‫فاعل آمیزش واژینال‬
‫‪2500000/1‬‬
‫‪ 2‬دارویی‬
‫مفعول یا فاعل آمیزش‬
‫دهانی با انزال‬
‫غیر‌قابل‌اندازه‌‬
‫گیری‬
‫توصیه‌نمی‌شود‬
‫*ميزان خطر ذکر شده در اين‬
‫جدول از مطالعات ساير کشورها‬
‫بدست آمده است‪ .‬بسته به‬
‫شيوع ‪ HIV‬در يک جمعيت معين‬
‫در کشور ممکن است تغيير‬
‫نمايد‪.‬‬
‫پروفیالکسی‌پس‌از‌تماس‌‪ HIV‬در‌‬
‫کودکان‬
‫• پروفیالکسی‌ پس‌از‌تماس‌در‌کودکان‪‌،‬اصولی‌‬
‫شبیه‌به‌بزرگساالن‌دارد‌و‌رژیم‌دارویی‌‬
‫انتخابی‌بر‌اساس‌ارزیابی‌خطر‌و‌تصمیم‌به‌‬
‫درمان‌‪ 2‬یا‌‪ 3‬دارویی‌به‌صورت‌زیر‌است‪:‬‬
‫‪• Ziduvudine + Lamivudine‬‬
‫‪• Ziduvudine + Lamivudine + Lopinavir/r‬‬
‫پیگیري‌مواجهه‌با‪HIV‬‬
‫• در‌همه‌مواجهه‌یافتگان‪‌،‬آزمایش‌ ‪HIV‬‬
‫‪Ab‬در‌هفته‌ششم‪‌،‬ماه‌سوم‌و‌ماه‌ششم‌‬
‫بعد‌از‌مواجهه‌انجام‌شود‪ .‬در‌صورتی‌‬
‫که‌آزمایش‌‪ HIV Ab‬با‌استفاده‌از‌کیت‌‬
‫الیزای‌نسل‌چهارم‌که‌می‌تواند‌ ‪P24‬‬
‫‪ Ag‬را‌ردیابی‌کند‌انجام‌شود‪‌،‬‬
‫آزمایشات‌محدود‌به‌هفته‌ششم‌و‌ماه‌‬
‫چهارم‌خواهد‌بود‪ .‬مواردی‌که‌فرد‌‬
‫مواجهه‌یافته‌مبتال‌به‌‪ HCV‬باشند‌‬
‫‌دنبال‌مواجهه‌مبتال‌به‌ ‪HCV‬‬
‫ویا‌به‬
‫• در صورت وقوع بيماري مطابق با‬
‫سندرم رتروويروسي حاد‪ ،‬انجام‬
‫آزمايش ‪ HIV PCR‬می تواند کمک کننده‬
‫باشد‪.‬‬
‫پیگیری‌پس‌از‌تماس‌های‌غیر‌شغلی‬
Time
Recommended during
Treatment
Test
Baseline
Recommended at Follow-up
Symptom- 4–6 Wk 12 Wk
Directed
24 Wk©
ELISA for HIV antibodies
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Creatinine, CBC
Yes
Yes
No
No
No
liver function test
HIV PCR
Anti-HBs antibodies
HBsAg
HCV antibodies
HCV RNA*****
RPR or VDRL
Yes
No
Yes
Yes
Yes
No
Yes
Yes
Yes
No
Yes
No
Yes
Yes
Yes
No
No
Yes
Yes
Yes
No
Yes
No
No
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
Yes
Yes
Yes
No
‫• سوابق ‪ HCP‬مواجهه يافته؛‬
‫• وضعيت واکسيناسيون هپاتيت ‪ B‬و پاسخ به‬
‫واکسن؛‬
‫• سابقه قبلي عفونت ‪ HBV، HIV‬يا‪ HCV‬و ساير‬
‫بيماريها؛‬
‫• در صورتيکه وضعيت فرد از نظر ‪HCV, HBV,‬‬
‫‪ HIV‬مشخص نيست درخواست آزمايش قبل از ‪72‬‬
‫ساعت انجام شود و نتيجه ثبت شود‪.‬‬
‫• بارداري يا شيردهي؛‬
‫• ثبت اقدامات انجام گرفته براي فرد‬
‫مواجهه يافته‬
‫مرحله‌سوم‌‪ :PEP‬ارزیابي‌‬
‫مواجهه‬
‫• عواملي‌که‌باید‌در‌ارزیابي‪‌،‬مد‌نظر‌‬
‫باشند‌عبارتند‌از‪:‬‬
‫• ‪ .1‬نوع‌مواجهه‬
‫• تماسهایي‌که‌نیاز‌به‌مداخله‌و‌پیگیري‌‬
‫دارند‌شامل‌موارد‌زیر‌هستند‪:‬‬
‫• آسیب‌پوستي‬
‫• مواجهه‌غشاي‌مخاطي‬
‫• مواجهه‌پوست‌ناسالم‬
‫• گاز‌گرفتگي‌توسط‌بیمار‌مبتال‌به‌‪ HIV‬که‌‬
‫خونریزي‌قابل‌رویت‌در‌دهان‌دارد‌و‌منجر‌‬
‫به‌خونریزي‌در‌فرد‌مواجهه‌یافته‌مي‌شود‌‬
‫‪.‬‬
‫• ‪ .2‬نوع‌مایع‌‪/‬بافت‬
‫• تماس‌با‌مایعات‌و‌موارد‌زیر‌نیاز‌‬
‫به‌مداخله‌و‌پیگیري‌دارند‌‪:‬‬
‫• خون‬
‫• مایعات‌حاوي‌خون‌قابل‌رویت‬
‫• مایع‌یا‌بافت‌بالقوه‌عفوني‌(مني‪‌،‬‬
‫ترشحات‌واژینال‪‌،‬مایع‌مغزي‌نخاعي‌‬
‫‪‌،‬مایع‌سینوویال‌‪‌،‬مایع‌پلور‪‌،‬‬
‫مایع‌صفاقي‌‪‌،‬مایع‌پریکارد‌و‌مایع‌‬
‫آمینوتیک)‬
‫• ‪ .3‬شدت‌مواجهه‬
‫• شامل‌مقدار‌خون‌یا‌ترشحات‬
‫•عمق‌مواجهه‌در‌تماس‌هاس‌پوستي‬
‫• حجم‌ترشحات‌در‌تماسهاي‌مخاطي‬
‫مرحله‌چهارم‌‪ : PEP‬ارزیابي‌‬
‫منبع‌مواجهه‬
‫• در‌صورت‌مشخص‌بودن‌منبع‌مواجهه‪:‬‬
‫• بیمار‌از‌نظر‌‪ HCV Ab‌، HBS Ag‬و‌‬
‫‪ HIV Ab‬بررسي‌شود‌‪ .‬در‌صورتي‌که‌‬
‫نتایج‌این‌آزمایشات‌در‌سوابق‌‬
‫بیمار‌موجود‌نیست‌براي‌اطالع‌از‌‬
‫وضعیت‌منبع‌هرچه‌سریعتر‌اقدام‌‬
‫شود‪ .‬در‌صورت‌امکان‌از‌تست‌هاي‌‬
‫تشخیص‌سریع‌مورد‌تائید‌وزارت‌‬
‫بهداشت‌استفاده‌نمائید‪.‬‬
‫• استفاده‌از‌‪‌، PCR HIV‬براي‌غربالگري‌‬
‫روتین‌منبع‌مواجهه‌توصیه‌نمي‌شود‌‬
‫• در صورتي منفي بودن منبع مواجهه‬
‫از نظر ‪ HBV ، HIV‬و ‪ ، HCV‬آزمايش‬
‫پايه‪ ،‬تجويز رژيم پيشگيري و يا‬
‫پيگيري بعدي ‪ HCP‬ضرورت ندارد ‪.‬‬
‫• به هنگام درخواست آزمايشات به راز‬
‫داري در مورد نتايج آزمايشات توجه‬
‫شود‪.‬‬
‫• درصورتيکه به هر علتي نتوانيد‬
‫آزمايشات مورد نياز را براي منبع‬
‫مواجهه انجام دهيد‪ ،‬تشخيص طبي‪،‬‬
‫عالئم باليني و سابقه رفتارهاي پر‬
‫گروههاي‌پرخطر‬
‫• مصرف‌کنندگان‌مواد‌تزریقي‬
‫• افرادیکه‌سابقه‌زندان‌داشته‌اند‬
‫• افرادیکه‌سابقه‌رفتارهاي‌جنسي‌‬
‫پرخطر‌دارند‬
‫• همسر‌یا‌شریک‌جنسي‌هر‌یک‌از‌‬
‫گروههاي‌فوق‬
‫• منبع‌از‌کشوري‌با‌شیوع‌بیش‌از‌‪%1‬‬
‫باشد‬
‫زماني‌که‌منبع‌مشخص‌نیست‬
‫• با‌توجه‌به‌شیوع‌پاتوژن‌هاي‌منتقل‌‬
‫شونده‌از‌راه‌خون‌در‌جمعیتي‌که‌فرد‌‬
‫منبع‌از‌آن‌جمعیت‌بوده‪‌،‬خطر‌مواجهه‌‬
‫با‌این‌پاتوژن‌ها‌را‌ارزیابي‌کنید‪.‬‬
‫مثال‌خطر‌انتقال‌‪ HIV‬در‌مواجهه‌با‌‬
‫سوزني‌که‌در‌یک‌مرکز‌گذري‌استفاده‌‬
‫و‌دفع‌شده‌‪‌،‬در‌مقایسه‌با‌سوزني‌که‌‬
‫در‌بخش‌کودکان‌استفاده‌شده‌بسیار‌‬
‫بیشتر‌است‪.‬‬
‫• آزمایش‌سوزنهاي‌دور‌ریخته‌شده‌براي‌‬
‫پاتوژنهاي‌خوني‌ارزش‌تشخیصي‌ندارد‌‬
‫مرحله‌پنجم‌‪ : PEP‬ارزیابي‌‬
‫فرد‌مواجهه‌یافته‬
‫• سابقه‌ابتال‌به‌‌عفونت‪ HBV، HCV‬یا‌‬
‫‪ HIV‬؛‬
‫• سابقه‌واکسیناسیون‌هپاتیت‌‪ B‬و‌‬
‫وضعیت‌پاسخ‌به‌آن؛‬
‫• در‌صورتیکه‌وضعیت‌فرد‌مواجهه‌یافته‌‬
‫از‌نظر‪ HBV، HCV‬یا‌‪ HIV‬مشخص‌نیست‪‌،‬‬
‫آزمایش‌پایه‌براي‪HBs Ab titer ‌، HBs Ag‬‬
‫‪ HCV Ab ، HBc Ab‌،‬و‌‪ Ab HIV‬را‌در‌‬
‫اسرع‌وقت‌و‌در‌صورت‌موافقت‌فرد‌‬
‫مواجهه‌یافته‌درخواست‌کنید‌(ترجیحا‌‬
‫طي‌‪ 72‬ساعت‌)‪.‬‬
‫مرحله‌ششم‌‪ : PEP‬مدیریت‌عفونت‌هاي‌‬
‫مختلف‌در‌‪PEP‬‬
‫• باید‌همه‌افرادي‌که‌با‌مواد‌عفونت‌‬
‫زا‌مواجهه‌داشته‌اند‪‌،‬مشاوره‌شوند‪.‬‬
‫اگر‌فرد‌مواجهه‌یافته‪‌،‬سابقه‌ابتالء‌‬
‫به‌یکي‌از‌عوامل‌‪ HCV‌، HBV‬یا‌ ‪HIV‬‬
‫را‌داشته‌و‌با‌همان‌عامل‌مواجهه‌‬
‫یافته‌باشد‪‌،‬نیازي‌به‌‪ PEP‬ندارد‪.‬‬
‫ولي‌اگر‌قبال‌مبتال‌نبوده‌یا‌بررسي‌‬
‫نشده‌است‪‌،‬باید‌از‌نظر‌نیاز‌به‌ ‪PEP‬‬
‫ارزیابي‌شود‪.‬‬
‫ توصیه‌شده‌برا‌ي‌مواجهه‌با‬PEP
HBV
Vaccination and/or
antibody response
status of exposed
patienta
Treatment when source is:
HBsAg positive
HbsAg negative
Source unknown or not
available for testing
Unvaccinated/
non-immune
HBIGb x1; initiate
HB vaccine series
Initiate HB vaccine
series
Initiate HB vaccine
series
Previously
vaccinated,c known
responderd
No treatment
No treatment
No treatment
Previously
vaccinated,c known
non-responderd
HBIGb x1 and
initiate
revaccinatione or
HBIGb x2
No treatment
No treatment unless
known high-risk source;
if high-risk source, f then
treat as if source were
HbsAg positive
Previously
vaccinated,c
antibody response
unknown
Single vaccine
booster dose g
No treatment
No treatment unless
known high-risk source;
if high-risk source,f then
treat as if source were
HbsAg positive
If still undergoing
vaccination
HBIGb x1; complete
vaccine
series
Complete vaccine series
Complete vaccine series
‫• افرادي که قبال به عفونت ‪ HBV‬مبتال‬
‫شده اند نسبت به عفونت مجدد مصون‬
‫هستند و نيازي به ‪ PEP‬ندارند ‪.‬‬
‫• ايمنو گلوبرلين هپاتيت ‪ ، B‬با دوز‬
‫‪ 06/0‬داخل عضالني طي ‪14‬روز‬
‫‪ml/kg‬‬
‫بعد از مواجه‬
‫• پاسخ دهنده(‪ :)responder‬سابقه حداقل‬
‫يک نوبت آزمايش ‪ anti HBS‬باالتر از ‪10‬‬
‫‪ U⁄ml‬پس از تکميل دوره واکسن‬
‫• فرد بدون پاسخ (‪ :)nonresponder‬نتيجه‬
‫آزمايش ‪ anti HBS‬پايين از ‪ 10 U⁄ml‬يک‬
‫• افراد پرخطر شامل مصرف کنندگان‬
‫تزريقي مواد‪ ،‬افرادي که روابط جنسي‬
‫پرخطر دارند و افرادي که در مناطقي‬
‫زندگي مي کنند که شيوع ‪HBsAg‬‬
‫‪ positivity‬بيش از ‪ %2‬باشد‪.‬‬
‫• مي توان تيتر ‪ Anti HBs‬را چک نمود و چنانچه‬
‫تيتر باالتر از ‪ 10 U/mg‬باشد نياز به‬
‫اقدام خاصي نيست‪ .‬اگر تيتر آنتي بادي در‬
‫اين حد نبود‪ ،‬بايد يک دوز واکسن تزريق‬
‫شود و تيتر آنتي بادي را يک ماه بعد چک‬
‫نمود‪ .‬چنانچه تيتر آنتي بادي در حد فوق‬
‫بود اقدامي نياز نيست‪ .‬ولي اگر تيتر‬
‫کافي نبود‪ ،‬بايد سري واکسيناسيون را‬
‫کامل نمود و يک تا ‪ 2‬ماه بعد تيتر آنتي‬
‫بادي را چک کرد‪.‬‬
‫• چنانچه نتوان تيتر آنتي بادي را در اسرع‬
‫وقت چک کرد‪ ،‬يک دوز واکسن تزريق شود‬
‫وتيتر آنتي بادي مطابق با توصيه فوق يک‬
‫مواجهه‌با‌‪HCV‬‬
‫• در‌حال‌حاضر‌هیچ‌توصیه‌اي‌براي‌‬
‫پروفیالکسي‌دارویي‌بعد‌از‌‌تماس‌‬
‫براي‌‪ HCV‬وجود‌ندارد‌‪.‬‬
‫ایمنوگلوبولین‌موثر‌نیست‌‪.‬واکسن‌‬
‫نیز‌وجود‌ندارد‪ .‬براي‌کارکنان‌‬
‫مواجهه‌یافته‌باید‌مشاوره‌مناسب‪‌،‬‬
‫آزمایش‌و‌پیگیري‌انجام‌شود‪ .‬در‌‬
‫صورت‌ابتال‌به‌‪‌،HCV‬فرد‌مواحهه‌‬
‫یافته‪‌،‬کاندید‌درمان‌است‬
‫مواجهه‌با‌‪HIV‬‬
‫• معیارهای‌شروع‌پروفیالکسی‬
‫• مواجهه‌در‌‪ 72‬ساعت‌اخیر‌اتفاق‌افتاده‌باشد‪.‬‬
‫• فرد‌مواجهه‌یافته‌مبتال‌به‌عفونت‌‪ HIV‬نیست‌یا‌‬
‫در‌زمان‌تصمیم‌گیری‌وضعیت‌نامشخص‌دارد‬
‫• مخاط‌و‌یا‌پوست‌آسیب‌دیده‌در‌تماس‌با‌مایعات‌‬
‫بالقوه‌عفونی‌بدن‌قرار‌گرفته‌اند‬
‫• منبع‌مبتال‌به‌عفونت ‪ HIV‬است‌و‌یا‌جزء‌گروههای‌‬
‫پر‌خطر‌قرار‌دارد‬
‫• پروفيالکسي بعد از تماس با ‪HIV‬‬
‫بايد "بالفاصله " شروع شود ‪.‬با توجه‬
‫به اينکه ‪ replication‬ويروس در عرض‬
‫‪ 72‬ساعت شروع شده و مطالعه اي در‬
‫زميته تاثير ‪ ARV‬پس از ‪-‬اين دوره‬
‫وجود ندارد‪ ،‬شروع درمان پس از ‪72‬‬
‫ساعت توصيه نميشود‪ .‬اما در موارد‬
‫پر خطر شامل مواجهه در ‪ HCW‬ها‬
‫ممکن است شروع پروفيالکسي تا يک‬
‫هفته مد نظر قرار گيرد‪.‬‬
‫• در صورت وجود ترديد در باره‬
‫ميزان خطر بعد از مواجهه ‪،‬‬
‫شروع درمان پروفيالکسي ‪ ARV‬بهتر‬
‫از تاخير در تجويز است‪ .‬اما‬
‫فرد را ظرف ‪ 48‬ساعت به مرکزي‬
‫که تجربه بيشتري در اين زمينه‬
‫دارد‪ ،‬ارجاع دهيد تا درمورد‬
‫ادامه يا قطع آن تصميم گيري‬
‫شود‪.‬‬
‫• در صورتيکه تصميم گيري براي‬
‫شروع درمان پروفيالکسي بدون در‬
‫دست داشتن نتيجه آزماشات و‬
‫براساس عوامل خطر بوده‪ ،‬بايد‬
‫تصميم گيري براي ادامه درمان‬
‫بر اساس نتيجه آزمايش صورت‬
‫گيرد‪ .‬در صورت منفي بودن فرد‬
‫منبع از نظر ‪ ، HIV‬بايد ‪PEP‬‬
‫متوقف شود‪ .‬در صورتيکه دسترسي‬
‫به منبع وجود ندارد دوره درمان‬
‫رژیم‌دارویي‌‌انتخابي‬
‌‫• رژیم‌ارجح‌برای‌مواردی‌که‌وضعیت‬
:‫مشخص‌نیست‬HIV ‌‫منبع‌از‌نظر‬
Tenofovir 300 mg PO qd + Emtricitabineb,c 200 •
mg PO qd
Tenofovir 300 mg PO qd +Lamivudine (3TC) •
150 mg BID
Zidovudine (AZT) 300 mg BID+Lamivudine •
(3TC) 150 mg BID
‫• در صورتيکه ابتال منبع به ‪ HIV‬اثبات‬
‫شده باشد رژيم سه دارويي خواهد‬
‫بود‪ .‬در اين حالت به طور معمول‬
‫کالترا به رژيم فوق اضافه مي شود‬
‌‫اثرات‌جانبي‌اصلي‌و‌سمیت‌هاي‬
‫دارویي‬
Drug
Major adverse effects and toxicities
Nucleoside reverse transcriptase inhibitor
Lamivudine
Abdominal pain, nausea, pancreatitis
Zidovudine
Anemia, headache,nasusea, neutropenia
Nucleotide analogue reverse transcriptase inhibitor
Tenofovir
Diarrhea, diminished bone mineral density, headache, nausea,
renal toxicity, vomiting
Protease inhibitor
Lopinavir/ritonavi Diarrhea, Fatigue, headache, increased triglyceride and
r
ckolestrol level, nausea
‫پروفیالکسي‌پس‌از‌تماس‌‪HIV‬در‌‬
‫بارداري‬
‫• اگر‌فرد‌مواجهه‌یافته‌باردار‌باشد‌‬
‫‪‌،‬روش‌ارزیابي‌خطر‌عفونت‌و‌نیاز‌‬
‫‪ PEP‬باید‌مانند‌هر‌فرد‌دیگر‌مورد‌‬
‫مواجهه‌با‌‪ HIV‬باشد‌‪ .‬رژیمهاي‌‬
‫درمان‌پیشگیري‌توصیه‌شده‌در‌این‌‬
‫راهنما‌‪‌،‬ممنوعیتي‌براي‌مصرف‌در‌‬
‫حاملگي‌ندارند‪.‬‬
‫• ‪ HCP‬در‌دوران‌شیردهي‪ :‬اگر‌فرد‌‬
‫مواجهه‌یافته‌مادر‌شیرده‌باشد‪‌،‬در‌‬
‫طي‌دوره‌مصرف‌دارو‌شیردهي‌باید‌‬
‫متوقف‌شود‪.‬‬
‫مشاوره‌بعد‌از‌مواجهه‌با‌‌‪HIV‬‬
‫• مواجهه‌هاي‌شغلي‌معموال‌نگراني‌‬
‫فراواني‌در‌کارکنان‌ایجاد‌مي‌کنند‪.‬‬
‫باید‌در‌این‌مورد‌با‌فرد‌مواجهه‌‬
‫یافته‌مشاوره‌نمود‪ .‬غالبا‌خطر‌‬
‫انتقال‌‪ HIV‬در‌مواجهه‌هاي‌شغلي‌‬
‫بسیار‌اندک‌است‪ .‬با‌این‌وجود‌با‌‬
‫توجه‌به‌اهمیت‌این‌عفونت‪‌،‬در‌صورتي‌‬
‫که‌شروع‌‪ PEP‬الزم‌باشد‌باید‌بر‌‬
‫اهمیت‌آن‌تاکید‌نمود‪ .‬باید‌اطالعات‌‬
‫الزم‌را‌در‌این‌مورد‌در‌اختیار‌‬
‫بیمار‌قرار‌داد‌تا‌بتواند‌به‌درستي‌‬
‫• به فرد مواجهه يافته بايد توصيه‬
‫نمود تا از اهداي خون‪ ،‬پالسما‪،‬‬
‫اعضا‪ ،‬بافت و مني و شير دهي در‬
‫دوره پيگيري خودداري کند‪ .‬براي‬
‫نزديکي از کاندوم به روش صحيح‬
‫استفاده نمايد‪ .‬استفاده از ساير‬
‫روشهاي پيشگيري از بارداري در کنار‬
‫کاندوم نيز مطلوب است‪ .‬از اشتراک‬
‫در وسايل تزريق و ساير وسايل برنده‬
‫مثل تيغ ريش تراشي و ساير رفتارهاي‬
‫پرخطر خودداري نمايد‪.‬‬
‫مرحله‌هفتم‌‪: PEP‬پیگیري‬
‫• پیگیري‌مواجهه‌با‌هپاتیت‌‪:B‬‬
‫• انجام‌آزمایشات‌پیگیري‌‬
‫• توصیه‌به ‪ HCP‬مواجهه‌یافته‌درباره‌‬
‫خود‌داري‌از‌اهداي‌خون‌‪‌،‬پالسما‌‪‌،‬‬
‫اعضا‌بافتها‌یا‌مني‌و‌استفاده‌از‌‬
‫روش‌هاي‌كاهش‌خطر‌از‌جمله‌كاندوم‌‬
‫‪‌،‬و‌پرهیز‌از‌استفاده‌از‌وسایل‌‬
‫تیز‌( وسایل‌تزریق‪‌،‬اصالح‌‪)...‬‬
‫مشترك؛‌‬
‫• انجام‌آزمایش‌‪ 1-2‌، anti HBS‬ماه‌بعد‌‬
‫از‌آخرین‌نوبت‌واكسن؛‌‬
‫• پیگیري‌مواجهه‌با‌هپاتیت‌‪:C‬‬
‫• انجام‌آزمایشات‌پیگیري‌‬
‫• اثبات‌نتایج‌مثبت‌‪ HCV anti-‬با‌آزمایش‌هاي‌‬
‫تكمیلي‌در‌صورت‌بروز‌تغییرات‌سرولوژیک؛‬
‫• خود‌داري‌از‌اهداي‌خون‌‪‌،‬پالسما‌‪‌،‬اعضا‌‬
‫‪‌،‬بافت‌و‌یا‌مني‌طي‌دوره‌پیگیري‌(نکته‪:‬‬
‫در‌حال‌حاضر‌توصیه‌اي‌براي‌تغییر‌در‌‬
‫فعالیت‌جنسي‌‪‌،‬بارداري‪‌،‬شیردهي‌و‌یا‌‬
‫فعالیتهاي‌حرفه‌اي‌وجود‌ندارد)‪.‬‬
‫• ارجاع‌بیماردر‌صورت‌بروز‌عالئم‌بالیني‌‬
‫و‪/‬یا‌آزمایشگاهي‌حاکي‌از‌هپاتیت‌حاد ‪ C‬؛‬
‫• پیشنهاد‌مشاوره‌بهداشت‌رواني‌بر‌حسب‌‬
‫• پیگیري‌مواجهه‌با‌‪:HIV‬‬
‫• انجام‌آزمایشات‌پیگیري‬
‫• تکرار‌آزمایش‌‪ HIV Ab‬یکسال‌پس‌از‌‬
‫مواجهه‪‌،‬در‌مواردي‌که‌فرد‌منبع‌یا‌‬
‫مواجهه‌یافته‌مبتال‌به‌‪ HCV‬باشند؛‬
‫• از‌نظر‌پایبندي‌به‌مصرف‌دارو‌‬
‫هفتگي‌ویزیت‌شوند؛‬
‫• پایش‌‪ HCP‬از‌نظر‌عالیم‌سمیت‌دارویي‌‬
‫در‌صورت‌تجویز‌‪PEP‬‬
‫• آزمايش ‪ HIV PCR‬براي غربالگري در ‪HIV‬‬
‫توصيه نمي شود مگر آن كه بيماري‬
‫مطابق با سندرم رترو ويروسي حاد‬
‫وجود داشته باشد‪.‬‬
‫• در صورت تجويز ‪ 48، PEP‬تا ‪ 72‬ساعت‬
‫پس از شروع پروفيالکسي بيمار از نظر‬
‫پايبندي به درمان و عوارض دارويي‬
‫ويزيت شود‬
‫جدول‌پیگیری‬
Time
Recommended during Recommended at Follow-up
Treatment
Test
Baseline
Symptom- 4–6 Wk 12 Wk
Directed
24 Wk
ELISA for HIV antibodies
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Creatinine, CBC
Yes
Yes
No
No
No
liver function test
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
HIV PCR
No
Yes
No
No
No
Anti-HBs antibodies
Yes‡
No
No
No
No
HBsAg
Yes‡§
Yes
Yes
Yes
Yes
HCV antibodies
HCV RNA
Yes
No
No
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
‫• اگر ‪ HBsAg‬مثبت باشد‪ ,‬با‬
‫دريافت داروهايی نظير‬
‫الميوودين‪ ,‬تنوفووير و‬
‫امتريسيتابين بعنوان پيشگيری‪,‬‬
‫به علت احتمال ‪ flare‬آنزيمی بايد‬
‫تا ‪ 6‬ماه بعد از قطع ‪PEP‬‬
‫ماهانه آنزيمهای کبدی چک شود‪.‬‬
‫بهتر است با يک متخصص مشورت‬
‫شود‬
‫پیشگیری‌قبل‌از‌‬
‫تماس‬
‫• پيشگيری قبل از تماس به معنی مصرف‬
‫روزانه قرص ترکيبی تنوفووير‪+‬‬
‫امتريسيتابين (ترووادا) توسط فرد‬
‫غير مبتال به ‪ HIV‬برای جلوگيری از‬
‫انتقال ‪ ،HIV‬به هنگامی است که ممکن‬
‫است در معرض مواجهه ‪ HIV‬قرار گيرد‬
‫• در زوجهای ناهمجور از نظر ‪HIV‬‬
‫(‪) Sero-discordant‬که فرد مبتال به ‪HIV‬‬
‫‪ ،‬حاضر به مصرف دارو نباشد و در‬
‫عين حال کاندوم را نيز به صورت‬
‫صحيح استفاده نکند‪ ،‬ميتوان با زوج‬
‫غير مبتال در مورد امکان شروع درمان‬
‫پيشگيری قبل از تماس مشاوره نمود و‬
‫در صورت امکان درمان را شروع نمود‬
‫• آزمايش اچ آی وی همسر بيمار‪ ،‬قبل‬
‫از شروع پيشگيری پيش از تماس منفی‬
‫باشد‬
‫• همسر نبايد طی سه ماه گذشته شکايت‬
‫و يا عالمتهای مشکوک به اچ آی وی‬
‫داشته باشد‬
‫• کارکرد کليه نرمال باشد (در کسانی‬
‫کليرانس کراتی نين زير ‪ 60‬باشد‬
‫نبايد شروع شود)‬
‫• وضعيت عفونت هپاتيت بی يا‬
‫واکسينالسيون هپاتيت بی مشخص باشد‬
‫• ويزيت حداقل هر سه ماه از نظر‪:‬‬
‫• اطمينان از مصرف دارو و پايبندی‬
‫مناسب‬
‫• ارزيابی عوارض دارويی‬
‫• بروز احتمالی عالئم عفونت حاد‬
‫• تکرار آزمايش اچ آی وی (در صورت‬
‫ابتال درمان دو دارويی برای فرد‬
‫ناموثر است)‬
‫• ارزيابی از نظر بارداری‬
‫• ارزيابی رفتارهای پرخطر و در صورت‬
‫مشاوره‌در‪HIV‬‬
‫اصول ‪ 5Cs‬در‌هر‌شرایطی‌باید‌‬
‫رعایت‌شود‬
‫• رضایت‪ :‬افرادی‌که‌آزمایش‌میدهند‌باید‌‬
‫به‌انجام‌آن‌راضی‌باشند‪ .‬گرفتن‌رضایت‌‬
‫کتبی‌ضرورتی‌ندارد‪ .‬افراد‌باید‌از‌روند‌‬
‫انجام‌آزمایش‌و‌مشاوره‌اطالع‌داشته‌باشند‌‬
‫و‌بدانند‌که‌اجازه‌دارند‌انجام‌آزمایش‌‬
‫را‌رد‌کنند‪.‬‬
‫• رازداری‪ :‬حفظ‌رازداری‌در‌انجام‌آزمایش‌‬
‫الزامی‌است‪ .‬به‌این‌معنی‌که‌نتیجه‌‬
‫آزمایش‌نزد‌فرد‌دیگری‌مگر‌با‌اجازه‌‬
‫بیمار‌افشاء‌نخواهد‌شد‪ .‬اگرچه‌اسرار‌‬
‫بیمار‌باید‌محترم‌شمرده‌شود‌ولی‌این‌به‌‬
‫معنی‌شرم‌و‌انگ‌از‌جواب‌آزمایش‌نیست‪.‬‬
‫مشاور‌باید‌در‌جریان‌مشاوره‌موضوع‌افشا‌‬
‫• مشاوره‪ :‬انجام‌آزمایش‌و‌‬
‫مشاوره ‪ HIV‬باید‌با‌ارائه‌‬
‫اطالعات‌قبل‌از‌آزمایش‌بصورت‌‬
‫گروهی‌و‌یا‌انفرادی‌‌ ‪(pretest‬‬
‫)‪ information‬و‌مشاوره‌پس‌از‌‬
‫آزمایش‌)‪ (post test counseling‬با‌‬
‫کیفیت‌مناسب‌همراه‌باشد‪ .‬در‌‬
‫رویکرد‌"پیشنهاد‌درمانگر" عمال‌‬
‫می‌توان‌مشاوره‌طوالنی‌و‌کامل‌‬
‫پیش‌آزمون‌را‌با‌یک‌رضایت‌‬
‫• پاسخ‌صحیح‌آزمایش‪ :‬ارائه‌دهندگان‌‬
‫آزمایش‌باید‌تالش‌کنند‌تا‌پاسخ‌آزمایش‌با‌‬
‫رعایت‌استاندارد‌های‌انچام‌آزمایش‌و‌‬
‫صحیح‌‌آماده‌شود‪ .‬در‌این‌رابطه‌باید‌از‌‬
‫مکانیسمهای‌کنترل‌کیفی‌داخلی‌و‌خارجی‌و‌‬
‫حمایت‌آزمایشگاه‌مرجع‌سالمت‌بهره‌جویند‪.‬‬
‫• اتصال‌ به‌خدمات‌مراقبت‪‌،‬درمان‌و‌‬
‫پیشگیری‪ :‬کلیه‌بیمارانی‌که‌نتیجه‌‬
‫آزمایش‌آنها‌مثبت‌است‪‌،‬باید‌دریافت‌‬
‫خدمات‌پیشگیری‪‌،‬مراقبت‌و‌درمان‌در‌تمام‌‬
‫طول‌عمر‌برای‌به‌مراکز‌مشاوره‌بیماریهای‌‬
‫رویکردهای‌موجود‌‬
‫رویکرد‌درخواست‌مراجع‌ ‪Client initiated‬‬
‫ُ‬
‫•‬
‫)‪testing and counseling (CITC‬‬
‫• در‌این‌رویکرد‌فرد‌شخصا‌با‌تقاضای‌‬
‫انجام‌آزمایش‌مراجعه‌میکند‪ .‬از‌آنجا‌‬
‫که‌علتهای‌مختلفی‌ممکن‌است‌انگیزه‌‬
‫برای‌درخواست‌آزمایش‌را‌ایجاد‌کرده‌‬
‫باشد‪(‌،‬مانند‌توصیه‌یک‌نفر‌درمانگر)‬
‫سازمان‌جهانی‌بهداشت‌پیشنهاد‌میکند‌‬
‫از‌اصطالح‌ ‪Voluntary counseling and testing‬‬
‫)‪ (VCT‬استفاده‌کنیم‪ .‬در‌این‌روش‌بر‌‬
‫ارزیابی‌خطر‌در‌مشاوره‌قبل‌از‌آزمایش‌‬
‫تاکید‌میشود‪ .‬تمام‌موارد‌مشاوره‌و‌‬
‫• رویکرد‌پیشنهاد‌درمانگر‌( ‪) PITC‬‬
‫‪Provider-initiated testing and counseling‬‬
‫• در‌این‌رویکرد‌آزمایش‌و‌مشاوره‌‬
‫داوطلبانه‌توسط‌یک‌نفر‌درمانگر‌در‌یک‌‬
‫مرکز‌خدمات‌سالمت‌به‌عنوان‌بخشی‌از‌‬
‫خدمات‌استاندارد‌الزم‌توصیه‌میشود‪ .‬در‌‬
‫این‌رویکرد‌نیز‌رعایت‌اصول‌‪5Cs‬‬
‫الزامی‌است‪ .‬دو‌رویکرد‌برای‌رعایت‌‬
‫اصل‌رضایت‌مراجع‌در‌‪ PITC‬پیشنهاد‌‬
‫میشود‬
‫• ‪:Opt-in‬در‌ این‌روش‌بیمار‌بعد‌از‌دریافت‌‬
‫اطالعات‌کافی‌در‌مورد‌آزمایش‌رضایت‌خود‌‬
‫‌کند‌‬
‫را‌نسبت‌به‌انجام‌آزمایش‌اعالم‌می‬
‫(بصورت‌مثبت)‪ .‬این‌روش‌بیشتر‌در‌شرایطی‌‬
‫که‌ممکن‌است‌فرد‌انجام‌آزمایش‌را‌اجباری‌‬
‫بداند‪‌،‬توصیه‌شده‌است‬
‫در‌این‌روش‌مراجع‌مطلع‌میگردد‌که‌‬
‫ُ‬
‫• ‪:Opt-out‬‬
‫آزمایش‌‪ HIV‬به‌صورت‌جزئی‌از‌بسته‌کلی‌‬
‫خدمات‌برای‌وی‌انجام‌خواهد‌شد‌مگر‌اینکه‌‬
‫ُمراجع‌بصورت‌فعال‌اعالم‌کند‌راضی‌به‌‬
‫انجام‌آزمایش‌نیست‪ .‬در‌اینصورت‌از‌انجام‌‬
‫آزمایش‌صرف‌نظر‌میگردد‪ .‬این‌رویکرد‌‬
‫کامال‌مشابه‌درخواست‌سایر‌آزمایشات‌معمول‌‬
‫انجام‌آزمایش‌‪ HIV‬در‌این‌گروهها‌با‌‬
‫رویکرد‌‪ opt-out‬توصیه‌میشود‬
‫• مصرف‌ کنندگان‌تزریقی‌مواد‌و‌شرکای‌جنسی‌‬
‫آنها؛‬
‫• مراجعه‌کنندگان‌به‌مراکز‌گذری‌و‌مراکز‌‬
‫درمان‌اعتیاد‌و‌شرکاء‌جنسی‌آنها؛‬
‫• افرادی‌که‌در‌ازاء‌پول‌یا‌مواد‪‌،‬تن‌‬
‫فروشی‌می‌کنند‌و‌شرکای‌جنسی‌آنها؛‬
‫• ‪ MSM‬و‌شرکای‌جنسی‌آنها؛‬
‫• گروههای‌ترانس‌سکسوال‌و‌شرکای‌جنسی‌‬
‫آنها؛‬
‫• زندانیان‌مراجعه‌کننده‌به‌مراکز‌مراقبت‌‬
‫بهداشتی‌و‌درمانی‌زندانها؛‌‬
‫• افرادی که بيش از يک شريک جنسی‬
‫داشته اند و شرکای جنسی آنها؛‬
‫• بيمارانی که عالئم و نشانه های‬
‫منطبق بر عفونت ‪ HIV‬داشته باشند (‬
‫از جمله عالئم بالينی مطابق با‬
‫سندرم عفونت حاد‪ HIV‬يا يک بيماری‬
‫فرصت طلب مطابق ايدز‪)... ،‬؛‬
‫• شرکاي جنسی و افراد خانواده‬
‫مبتاليان شناخته شده ‪HIV‬؛‬
‫• مبتاليان به بيماريهای آميزشی؛‬
‫• افراد مبتال به سل تحت نظارت مراکز‬
‫مراقبت و درمان سل؛‬
‫• زنان باردار ساکن نواحی حاشيه نشين‬
‫شهر در شهرستانهای منتخب برنامه‬
‫‪PMTCT‬؛‬
‫• افرادی که به طور احتمالی با ‪HIV‬‬
‫مواجه گرديدهاند (مانند کارکنان‬
‫درمانی که مواجهه شغلی با ‪HIV‬‬
‫داشتهاند‪ ،‬کسانی که به آنها تجاوز‬
‫شده است‪)... ،‬؛‬
‫• کودکان در تماس‪ ، HIV‬کودکان متولد‬
‫برای آزمایش‌‪ HIV‬تشویق‌شوند‪:‬‬
‫• زندانیان‌و‌همسران‌آنها؛‬
‫• مراکز‌مراقبت‌مادران‌باردار‌در‌‬
‫شهرستانهای‌غیر‌منتخب‌برنامه‌‪PMTCT‬‬
‫؛‬
‫• کارکنان‌فصلی‌و‌افرادی‌که‌مشاغل‌‬
‫دور‌از‌خانه‌دارند؛‌‬
‫• داوطلبین‌ازدواج‬
‫• ‪:VCT‬آزمايش ‪ HIV‬بايد برای هر‬
‫فردی که با ميل خود برای انجام‬
‫آزمايش مراجعه کرده است و در‬
‫خواست آن را دارد بايد انجام‬
‫شود‪ ،‬حتی اگر در شرح حال آن‬
‫فرد‪ ،‬عامل خطر واضحی برای ابتال‬
‫به ‪ HIV‬وجود نداشته باشد‪.‬‬