Transcript دانلود
STUDY DESIGNS 1 مطالعات توصیفی Descriptive Studies 2 اهداف آموزشی 3 پس از يادگيري اين مطالب ،فراگيرنده قادر خواهد بود : -1يك مطالعة مقطعي را تشخيص داده و طراحي نمايد. -2نقاط قوّ ت و ضعف يك مطالعة مقطعي را تشخيص داده و تشريح كند. -3يك مطالعة اکولوژيک را تشخيص داده و طراحي نمايد. -4نقاط قوّ ت و ضعف يك مطالعة اکولوژيک را تشخيص داده و تشريح كند. -5يك مطالعة گزارش مورد و مجموعه موارد را تشخيص داده و طراحي نمايد. -6نقاط قوّ ت و ضعف يك مطالعة گزارش مورد و مجموعه موارد را تشخيص داده و تشريح كند. مطالعات مشاهده اي توصیفی گزارش مورد مجموعه مورد مقطعي اكولوژيك 4 Case Report Case Series Cross-sectional Ecological مطالعات مشاهده اي توصیفی 5 ً هدف معموال توصيف الگوها و روند ها است. به فرضيه سازي ) (Hypothesis Generationكمك مي كنند. به برنامه ريزي كمك مي كنند. به اندازه گیری فراوانی وقوع بیماری و پیامدهای دیگر سالمتی می پردازند. ابعاد مطالعات توصیفی شخص (میزبان): ● مکان: ● ● ● محل وقوع بیماری در محدوده های طبیعی یا سیاس ی جغرافیائی شرایط آب و هوایی مقایسه های بین املللی زمان: ● 6 سن ،جنس ،وضعیت اجتماعی -اقتصادی ،عادات فردی و ... تغییرات فصلی و دوره ای گزارش مورد Case Report چه چیزی را گزارش کنیم؟ معرفی ویژگی های یک بیمار خاص براساس گزارش یک یا چند پزشک بالینی. 7 مثال: درسال 1961یک گزارش مورد از یک خانم 40ساله که پس از شروع مصرف قرص پیشگیری از بارداری خوراکی دچار آمبولی ریه شده بود ،منتشر گردید مثال دیگر یک شیرخوار ( )cytogenetically normalمبتال به گرانولوسیتوپنی شدید ،با فاکتور محرک کولونی گرانولوسیتی ( )GCSFدرمان گردید .پس از 11ماه درمان ،کودک دچار لوسمی حاد غیرملفوبالستیک شد. پیشنهاد فرضیه :استفاده از فاکتور محرک کولونی گرانولوسیتی در بیماران مبتال به اختالالت مادرزادی مغز استخوان ،ممکن است باعث ایجاد تغییرات بدخیمی شود. )(J Pediatr 1995;126:263 8 مجموعه موارد Case Series چه چیزی را گزارش کنیم؟ مشابه گزارش مورد با این تفاوت که تعداد بیماران مشاهده شده بیش از یک نفر است. مثال: در سال 1981در شهر لس آنجلس در طی یک دوره 6 ماهه 5 ،مرد جوان همجنس باز ،از قبل سالم، پنومونی به مبتال پنوموسیستیس کارنی ای شدند. )(MMWR 1981;30:250 9 مجموعه موارد اگر بجاي جمعيت عمومي ،نمونه اي از جمعيت بيماران مبتال گرفته شود ،مطالعه هاي مقطعي را مي توان براي بيماري هاي نادر انجام داد .مطالعه يك مجموعه موارد ( )Case Seriesاز اين نوع براي توصيف ويژگي هاي بيماري ،مناسب تر از تحليل اختالف بين اين بيماران و افراد سالم است .با وجود اين ،گاهي مقايسه هاي غيررسمي با تجربه قبلي مي تواند عوامل خطر خيلي قوي را مشخص نمايد. بررسی شيوع در يک گروه از افراد با بيماری خاص که در لحظه ای واحد از زمان انجام می گيرد. فاقد گروه مقايسه 10 مثال مطالعه مجموعه مورد 33 y.o. HSM CMV PC 30 y.o. HSM CMV PC 30 y.o. HSM CAN PC 29 y.o. HSM 7 CMV PC 36 y.o. HSM 6 X CMV 8 9 1980 X(cmv) PC+CAN 10 11 12 1 2 3 4 1981 5 6 11 مثال 12 براي مثال ،از نخستين 1000بيمار مبتال به ايدز727 ، نفر مرد همجنس باز يا دو جنس باز ( )Bisexualو 236 نفر معتاد به دارو هاي تزريقي بودند .براي نتيجهگيري كه اين گروه ها در خطر زيادي بودند به گروه شاهد رسمي نياز نبود .به عالوه ،در داخل نمونه اي از بيماران مبتــال به يك بيمــاري ممكن است روابــط جالبــي موجود باشــد (بــراي مثال ،خطر ساركوم كاپوسي []Kaposi Sarcoma در بين بيماران همجنس باز مبتال به ايدز از معتادان به دارو هاي تزريقي بيشتر است). هدف از مطالعات گزارش مورد و مجموعه مورد پیشنهاد فرضیه در مورد ارتباط یک مواجهه یا عامل خطر با وقوع یک پیامد یا بیماری) منبع غنی فرضيه ها( توصیف وقوع بیماری های جدید توصیف پیامد یک یا چند مورد مبتال به یک بیماری نادر یا یک نمایش نادر از بیماری شایع)روش مهمی برای توجه دادن جامعه پزشکی به بيماريهای غير معمول يا تظاهرات غير معمول يک بيماری( 13 مزایای مطالعات گزارش مورد و مجموعه مورد به محقق اجازه می دهد که بیماری های جدید را توصیف کند ).ارائه تفصيلی يک مورد واحد( امکان توصیف پیامدهای همراه با بیماری های نادر را فراهم می کند .چون شرح جزء به جزء می دهند به 14 روشن ساختن مکانيزمهای بيماری و درمان کمک می کند. عاقالنه ترين موضع:عالمتی برای جستجوی شواهد بيشتر معایب و محدودیت های مطالعات گزارش مورد و مجموعه مورد تعیین فراوانی وقوع بیماری غیر ممکن است. نبايد مبنای تغيير در روش طبابت قرار گيرند.چون حتی وقايع نادر نيز به حکم شانس با هم روی می دهند. نمی تواند رابطه علیتی بین مواجهه (ریسک فاکتور) و پیامد (یا بیماری) را بررس ی کند .به عبارت دیگر امکان آزمون فرضیه وجود ندارد. 15 نکات مهم در مطالعه گزارش مورد آیا راه بهتری برای گزارش مشاهدات شما وجود دارد که بتواند تخمینی از فراوانی بیماری را نیز نشان دهد؟ اگر نه: ● ● ● مورد شما تا چه حد منحصر به فرد است؟ آیا در متون علمی گزارش موردهای دیگری وجود دارد که اهمیت مشاهده شما را تائید کند؟ آیا با توجه به مورد مشاهده شده ،می توانید فرضیه ای در مورد ارتباط بین مواجهه و پیامد مورد نظرپیشنهاد کنید؟ (کشف اثرتالیدومید روی جنین ،اثرات سمی هالوتان ،سندرم الکل جنینی و ...در ابتدا از مطالعه گزارش مورد آغاز شدند) 16 گزارش مراقبت Surveillance Report 17 داده هایی که بطور روتین در مورد یک بیماری مشخص و خصوصیات دموگرافیک افراد بیمار جمع آوری می شوند. سایر متغیرهای عمده ای که داده های آنها در سطح فردی جمع آوری نمی شوند و فقط داده های کلی در مورد جامعه وجود دارد. ً وقوع بیماری برحسب شخص ،زمان و مکان .معموال گروه مقایسه ای وجود ندارد. گزارش تجمع موارد بیماری که نشان دهنده وقوع یک اپیدمی جدید یا ظهور یک بیماری جدید است. روند تغيیرات مرگ كودكان 1تا 59ماهه در جمعيت روستايي كشور 18 روند تغيیرات مرگ نوزادان در جمعيت روستايي كشور 19 علل مرگ و از دست رفتن عمر در تمام سنين در ده استان سال 1379 سكته قلبي سكته مغزي و ساير حوادث عروقي مغز فشارخون نارسايي قلب %10.6 %3.7 %2 %1.7 گروههاي كلي علل مرگ درده استان در صد سالهاي از دست رفته بيماريهاي قلبي عروقي ناش ي از طول حاملگي و رشد جنين اختالالت تنفس ي و عروقي نوزاد و جنين كهولت بدون زوال عقل پنوموني 20 حوادث و سوانح غير عمدي %5.1 %1.7 %.3 %1.3 بيماريهاي حول تولد %22.8 %21.6 %10 سرطانها %9.9 حوادث و سوانح عمدي %5.3 عالئم و حاالت بد تعريف شده و مبهم بيماريهاي دستگاه تنفس ي %3. %3.8 حوادث ترافيكي سوختن با دود شعله مواد داغ لوسمي ها سرطان معده سرطان ريه برنش خودكش ي خشونت عليه ديگري %13.45 %2 %1.45 %1.4 %1 %3.2 %2 تعریف مطالعه مقطعی Cross-sectional بررسی يا معاينه آنی افراد يک جمعيت که شامل موارد و غير موارد است. متداولتر از ساير طرحها مطالعه مقطعی که به عنوان مطالعه «شیوع» ،یا مطالعه ً «توصیفی-تحلیلی» نیز خوانده می شود ،معموال شامل یک نمونه گیری تصادفی از جامعه هدف است .در مرحله بعد فراوانی وضعیت بیماری و وضعیت مواجهه های فعلی یا قبلی و سایر متغیرهای مورد عالقه محقق در جامعه نمونه بررس ی می شود. 21 Cross-sectional study=Prevalence study=Descriptive-analytic study تعریف مطالعه مقطعی Cross-sectional مواجهه و پیامد به طور هم زمان ،در هر فرد ،در یک نقطه از زمان (مانند یک عکس فوری) اندازه گیری می شوند. ONE SLICE IN TIME 22 23 کاربرد مطالعه مقطعی شناسایی و توصیف فراوانی مشکالت مربوط به سالمتی در جامعه. جمع آوری اطالعات برای برنامه ریزی ،مانند :مطالعات رضایت سنجی ،نیازسنجی، پوشش برنامه ها. ارزیابی میزان بهره مندی از خدمات بهداشتی درمانی. پایش روندهای مربوط به سالمت و بیماری در جامعه با انجام مطالعات مقطعی مکرر مانند ”طرح سالمت و بیماری“ یا "NHNESبررسي ملي معاينه بهداشتي پیشنهاد فرضیه های اتیولوژیک در مورد ارتباط مواجهه با بیماری. و تغذيه اي” National Health and Nutrition )Examination Survey) HANESبا نمونه به دقت انتخاب شده معرّف جمعيت اياالت متحده مصاحبه و معاينه به عمل آمد. 24 ازمطالعه هاي مقطعي براي بررسي روابط نيز مي توان استفاده كرد ،هرچند انتخاب اينكه كداميك از متغير ها به عنوان مستقل و كداميك به عنوان وابسته در نظر گرفته شوند بجاي اينكه به طراحي مطالعه مربوط باشد ،به فرضيه هاي علت و معلولي پژوهشگر ارتباط دارد .اين انتخاب براي عوامل وابسته به سالمتي ،نظير سن ،و نژاد آسان است، معموال اين عوامل را نمي توان بوسيله ساير متغير ها تغيير داد و بنابراين عموما پيشگويي كننده هستند. 25 با وجود اين ،براي اغلب متغير ها اين انتخاب مشكل تر است .براي مثال ،يك يافته مقطعي در سومين بررسي ملي معاينه بهداشتي و تغذيه اي رابطه بين چاقي كودكي و ساعت هايــي است كه تلويزيون تماشا مي شود .آيا اين بدين خاطر است كه تماشاي تلويزيون ،كودكان را چاق مي كند يا بدين خاطر است كه كودكان چاق بيشتر دوست دارند تلويزيون نگاه كنند؟ 26 مثال پرسش هاي پژوهش عبارتند از" :شيوع عفونت كالميديايي در زنان مراجعه كننده به درمانگاه بيماري هاي آميزشي چقدر است ؟ و آيا با مصرف قرص هاي خوراكي پيشگيري از بارداري رابطه دارد؟ " 1ـ انتخاب نمونه اي شامل 100زن مراجعه كننده به درمانگاه بيماري هاي مقاربتي. 2ـ سنجش متغير هاي مستقل و وابسته با گرفتن سابقه مصرف قرص هاي خوراكي پيشگيري از بارداري و فرستادن ترشحات گردن رحم براي كشت كالميديا به آزمايشگاه. 27 چندين ركن زماني در اين مطالعه وجود دارد: متغير مستقل مصرف قرص هاي خوراكي پيشگيري از بارداري در سال گذشته است. متغير وابسته تا چند روز بعد در اختيار نمي باشد، و پژوهشگر 6ماه براي بررسي تمام زنان صرف نموده است. با وجود اين ،مطالعه هنوز مقطعي است ،زيرا پژوهشگر تمام سنجش ها را براي هر فرد در يك زمان واحد انجام داده است. 28 نتايج كشت 4نفر از 20زن كه سابقه مصرف قرص خوراكي پيشگيري از بارداري داشته اند ( ، )%20در مقايسه با 8نفر از 80زني كه قرص خوراكي پيشگيري از بارداري مصرف نمي كردند ( )%10مثبت است0 پس شيوع كلي عفونت كالميديايي در اين نمونه از مراجعه كنندگان به درمانگاه بيماري هاي مقاربتي (كه ممكن است معرّ ف جمعيت عمومي نباشد) %12است و رابطه اي با شيوع نسبي بين مصرف قرص هاي خوراكي پيشگيري از بارداري و كالميديا وجود دارد . 29 مزایای مطالعه مقطعی ً نسبتا ارزان و آسان است ،به ویژه از این جنبه که احتیاج به پیگیری ندارد. تخمینی از شیوع بیماری و مواجهه در جامعه هدف به دست می آید. هیچکس با یک عامل خطر احتمالی مواجهه ندارد یا از یک عامل مفید احتمالی محروم نمی شود. 30 معایب و محدودیت ها برای آزمون فرضیه یا برقراری ارتباط علت و معلولی ضعیف است، چون وضعیت مواجهه و پیامد هم زمان تعیین می گردد و تقدم و تاخر (( )temporalityترتيب زمانی) آنها مشخص نیست .امکان رابطه علیتی معکوس ( )reverse causalityنیز وجود دارد. ً معموال خطر سوگیری انتخاب به علت عدم پاسخ دهی کامل نمونه ها ( )response rateوجود دارد. 31 معایب و محدودیت ها (ادامه) بیمارانی که دراثر بیماری زود می میرند؛ یا افرادی که شواهد نشان دهنده مواجهه ،زود در آنها محو می شود یا آن را به خطر نمی آورند ممکن است به حساب نیایند .براي مثال ،شيوع افسردگي شديد نه تنها تحت تاثير بروز آن است ،بلكه تحت تاثير ميزان خودكشي و پاسخ به درمان مبتاليان نيز مي باشد. در مورد بیماری های نادر مشکل است و ممکن است عملی نباشد .مثال يك مطالعة مقطعي براي يافتن تنها يك مورد سرطان معده در مردان 49ـ 45ساله به تقريب 10000شركت كننده الزم خواهد داشت. 32 معایب و محدودیت ها (ادامه) 33 گروه بندی افراد برحسب وضعیت مواجهه یا پیامد ممکن است ایجاد گروه های با حجم نمونه نامساوی کند ،که این امر باعث از دست رفتن کارآمدی آماری ( )statistical efficiencyمیشود. بررسی های پشت سر هم (سلایر) 34 گاهي براي استنتاج در باره تغيير الگو ها با گذشت زمان از مجموعه اي ازمطالعه هاي مقطعي در يك جمعيت واحد كه در لحظه هاي زماني متعدد مشاهده مي شوند استفاده مي شود .استفاده از داده هاي سرشماري براي مشخص نمودن تغييرات در ساختار سني جمعيت ايران از يك دهه به دهه بعد مثال خوبي است .اين يك طرح همگروهي نيست ،زيرا يك گروه واحد از افراد را با گذشت زمان پيگيري نمي كند بلكه از طريق تولد ،مرگ و مهاجرت به داخل و به خارج از ايران تغييراتي در جمعيت بوجود مي ايد. طراحی مطالعه مقطعی بادقت فکر کنید که چرا می خواهید مطالعه را انجام دهید و سپس تا حد امکان مطالعه را روی آن هدف متمرکز کنید. ً جامعه هدف را دقیقا تعریف کنید. برای اطمینان از اینکه نمونه مورد مطالعه معرف جامعه هدف باشد ،نمونه گیری را بایستی به روش تصادفی انجام دهیم. تعریف نمونه ،مواجهه و پیامد بایستی تا حد امکان دقیق و مشخص باشد. 35 برنامه ریزی مطالعه مقطعی چگونه به یک لیست از جامعه هدف دست خواهید یافت؟ جزئیات دقیق روش نمونه گیری تصادفی شما چیست؟ دریافت مجوزهای الزم برای تهیه فهرست جامعه هدف و اخذ اطالعات از آنان چگونه است؟ 36 برنامه ریزی مطالعه مقطعی (ادامه) چگونه داده ها را جمع آوری خواهید کرد؟ ● ● ● پست کردن پرسشنامه مصاحبه تلفنی مصاحبه حضوری معاینه بالینی بررس ی های آزمایشگاهی روش های اندازه گیری مورد استفاده شما تا چه حد دقیق و قابل اعتماد هستند؟ ● ● 37 روایی پایایی Validity Reliability برنامه ریزی مطالعه مقطعی (ادامه) چگونه داده ها را نگهداری خواهید کرد؟ چگونه داده ها را به کامپیوتر وارد خواهید کرد؟ ● آیا برنامه ای برای اطمینان از صحت ورود داده ها به کامپیوتر دارید؟ فرضیاتی که در این طرح قصد آزمون آنها را دارید ،چه هستند؟ ● ● 38 آیا حجم نمونه الزم برای آزمون این فرضیات را تعیین کرده اید؟ از چه آزمون ها یا روش های آماری استفاده خواهید کرد؟ منابع سوگيری در مطالعات مقطعی مقبولیت اجتماعی عدم پاسخ دهی ()non-response اثر مصاحبه کننده 39 Cross-Sectional Study Source Population ineligible eligible participation exposed & bad outcome exposed & good outcome no participation unexposed & bad outcome unexposed & good outcome 40 Cross-Sectional Study Farmers ineligible eligible participation physically active & CHD physically active & no CHD no participation physically inactive physically inactive & & CHD no CHD 41 Analytical studies Disease Status Exposure Status Yes No Total Yes a b a +b No c d c +d a +c b +d N 42 Cross-sectional studies Disease Status Exposure Status Yes No Total Yes a b a +b No c d c +d a +c b +d N 43 Cross-sectional studies CHD Yes Physically Active No Total Yes 3 87 90 No 14 75 89 17 162 179 44 مطالعه اکولوژیک) بوم شناختی( همبستگی((Correlational study واحد مطالعه در این حالت «جامعه» است ،نه «فرد». ارتباط بین سطح مواجهه و فراوانی بیماری را در بین تعدادی از جوامع بررس ی می کند. نقطه قوت آن در تعیین ارتباط بیماری با متغیرهایی است که در سطح جامعه بیشتر معنی پیدا میکنند. 45 معایب مطالعه اکولوژیک : ecological fallacyممکن است ارتباطی که در سطح جامعه بین مواجهه و پیامد دیده می شود ،در سطح فرد وجود نداشته باشد. ● ● 46 مشاهده ارتباط مثبت بین میزان خودکش ی و درصد پروتستان ها در جوامع درواقع کاتولیک هایی که در اقلیت قرار می گرفتند بیشتر خودکش ی می کردند ،نه پروتستان ها! امکان کنترل مخدوش کننده ها بسیار محدود است. معایب مطالعه اکولوژیک 47 مثال:ميزان مصرف سرانه انرژی(تعداد سرانه اتومبيل,تلويزيون رنگی) و مرگ و مير ناشی از -CHD معايب:ميانگين مربوط به جامعه است(در مورد فرد نمی توانيم قضاوت کنيم)و ديدی کلی در مورد جامعه می دهد. تنها ارتباط خطی را می گوييم. محاسن:اطالعات وجود دارند. ارتباط بين ميزان مصرف چربی با سرطان پستان بر حسب کشور USA Incidence Ratio per 100,000 Women 250 Switzerland Canada 200 Fed. Repub. Of Germany Italy Israel Sweden France Denmark New Zealand Australia 150 UK Norway Finland Yugoslavia 100 Spain Poland Romania Hong Kong Hungary 50 Japan 0 0 600 Prentice RL, Kakar F, Hursting S, et al: Aspects of the rationale for the Women’s Health Trial. J Natl Cancer Inst 80:802-814, 1988.) 800 1000 1200 1400 1600 Per Capita Supply of Fat Calories 48 آیا ارتباطی بين مصرف چربی و سرطان پستان وجود دارد؟ در نمودار می بینیم که: ● 49 با باال رفتن متوسط مصرف چربی ،میزان بروز سرطان پستان افزایش می یابد چه اشکالی در این داده ها وجود دارد؟ مشکل این است!ecological fallacy : ecological fallacy نسبت دادن صفات به افراد یک گروه ،در حالی که این صفات به عنوان فرد به آنها تعلق ندارد. در مثال خودمان ،ما می دانیم که در کشورهایی که مصرف چربی باالتر است بروز سرطان پستان نیز بیشتر است ،اما نمی دانیم که آیا افراد مبتال به سرطان پستان همان افرادی هستند که چربی بیشتر مصرف می کنند یا خیر؟ 50