Transcript Cross Sectional Studies

‫باسمه تعالی‬
‫اپیدمیولوژی بالینی‬
‫مبحث‪ :‬انواع مطالعات‬
Epidemiologic reasoning
• To determine whether a statistical
association exists between a presumed
risk factor and disease
• Risk
Factor: Antecedents of adverse health
outcomes that remain associated with the outcomes
after
adjustments
for
measured
potential
confounders
(Greenland
et
al,
Epidemiology
2004;15:529-535)
‫چند مثال‬
‫‪-‬‬
‫گزارش يك مورد فلج اطفال‬‫ بررس ي ميزان شيوع عالئم مختلف حس ي و حركتي ‪MS‬‬‫ توزيع گروههاي خوني در ميان مردان و زنان‬‫ درصد سني جمعيت‬‫ بررس ي علل مرگ ومير كودكان زير يك سال‬‫ مقايسه احتمال رد بيوند مغز استخوان در افراد با و بدون سابقه گرفتن فراورده هاي خوني‬‫‪ -‬مقايسه اثر درمان طبي و جراحي شريان كرونر در بيماري ايسكميك قلبي بايدار‬
Types of Studies
• Primary Studies
• Secondary Studies
TYPES OF STUDIES
• Primary
• secondary
(review article)
Descriptive
Analytic
Narrative
systematic
Secondary studies
 Reviews (Overviews)
 Narrative reviews
 Systematic reviews & Meta-analyses
 Guidelines
 Decision analyses
 Economic analyses
Review articles
Traditional Review Articles
(Narrative Review)
Systematic Review
(Meta-analysis)
*A systematic review is an overview
primary studies
of
*A meta-analysis is a mathematical
synthesis of results of two or more primary
studies
*Although meta-analysis can increase the
precision of a result, it is important to ensure
that the methods used for the review were
valid and reliable
‫انواع مطالعه‌ها‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫گزارش موردي بيمار (‪)Case Report‬‬
‫سریهاي بيماران (‪)Case Series‬‬
‫مطالعههاي مقطعي (‪)Cross Sectional Studies‬‬
‫مطالعههاي اكولوژيك (‪)Ecologic Studies‬‬
‫مطالعههاي مورد شاهدي (‪)Case Control Studies‬‬
‫مطالعههاي همگروهي (‪)Cohort Studies‬‬
‫مطالعههاي تجربي (‪)Experimental Studies‬‬
‫مطالعههاي شبهتجربي (‪)Quasi-Experimental Studies‬‬
‫كارآزماييهاي باليني (‪)Clinical Trials‬‬
‫كارآزماييهاي جامعهاي (‪)Community Trials‬‬
Hierarchy of Study Types
Descriptive
•Case report
•Case series
•Ecologic
•Cross sectional
Analytic
Observational
•Cross sectional
•Case-control
•Cohort studies
Experimental
•Clinical trials
•Field trials
•Community trials
Strength of evidence for causality between a risk factor and outcome
‫انواع مطالعات‬
‫تحليلي‬
‫توصيفي‬
‫(‪)Descriptive‬‬
‫(‪)Analytic‬‬
‫مداخله اي‬
‫(‪)Interventional‬‬
‫مشاهده اي‬
‫(‪)Observational‬‬
‫‪Case Report‬‬
‫كارآزمايي باليني‬
‫كوهورت‬
‫‪Case Series‬‬
‫كارآزمايي ميداني‬
‫مورد شاهدي‬
‫اكولوژيك‬
‫كارآزمايي اجتماعي‬
‫‪12‬‬
‫مقطعي‬
‫تقسيم‌بندي مطالعه‌ها‬
‫‪‬‬
‫مطالعه‌هاي توصيفي‬
‫‪ ‬مطالعه‌هايي هستند كه پژوهشگر تنها وضعيت يك متغير را بر ‌رس ي‬
‫كرده يا وضعيت چند متغير را بدون درنظر گرفتن ارتباط آنها با يكديگر‬
‫بررس ي مي‌كند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫مطالعه‌هاي تحليلي‬
‫‪ ‬مطالعه‌هايي هستند كه پژوهشگر به ارتباط بين دو يا چند متغير‬
‫پرداخته و هدف تعيين اين ارتباط است‪.‬‬
Epidemiological study designs

Observational studies
1- Descriptive
Patterns and frequency of disease
2- Analytical
Determinants and risk of disease

Interventional studies
‫مطالعه‌هاي توصيفي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تعيين سير طبيعي بيماري سيفيليس‪.‬‬
‫تعيين شيوع اختالالت رواني در كشور‪.‬‬
‫تعيين مدت زمان زندگي بدون عود در بيماران مبتال به‬
‫سرطان لنفوبالستيك حاد بهدنبال شيميدرماني تركيبي‬
‫سهدارويي‪.‬‬
‫مطالعه‌هاي تحليلي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بررسي عوامل موثر بر پراكندگي اختالالت رواني در‬
‫كشور‪.‬‬
‫بررسي ارتباط ميزان شيوع خودكشي با مذهب غالب در‬
‫ايالتهاي كشور پروس‪.‬‬
‫تعيين ارتباط استفاده از تلفن همراه با تومورهاي مغزي‪.‬‬
‫تعيين نقش مواجههي شغلي با فيلدهاي الكترومغناطيس در‬
‫بروز تمامي سرطانها‪.‬‬
‫مقايسهي اثر سه نوع درمان دارويي بر كيفيت زندگي‬
‫بيماران مبتال به نارسايي احتقاني قلب‪.‬‬
‫تقسيم‌بندي مطالعه‌های تحلیلی‬
‫‪‬‬
‫مطالعههاي مشاهدهاي‬
‫‪ ‬مطالعههايي هستند كه در آن پژوهشگر هيچ نقشي در وجود و‬
‫مقدار متغيرهاي مستقل و مخدوشكننده در بين واحدهاي‬
‫پژوهش ندارد‪.‬‬
‫‪‬‬
‫مطالعههاي مداخلهاي‬
‫‪ ‬مطالعههاي هستند كه پژوهشگر حداقل يك متغير مستقل‬
‫(مواجهه) را خود تعيين ميكند‪.‬‬
‫مطالعه‌هاي مشاهده‌اي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بررس ي و ثبت وضعيت دو جوان بدون سابقه‌ي مشكل ايمني كه‬
‫با نوعي سرطان كه تنها در افراد دچار مشكل ايمني شديد ديده‬
‫مي‌شود مراجعه كرده‌اند‪.‬‬
‫بررس ي شيوع اختالل خواب در بين رانندگان شب‌ر ‌و‪.‬‬
‫بررس ي عوامل موثر در ايجاد سرطان ريه در بين پزشكان انگليس ي‪.‬‬
‫بررس ي اثر درمان جایگزين هورموني در پرستاران زن‌‪.‬‬
‫مطالعه‌هاي مداخله‌اي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مقايسهي استفاده از مدل ارايهي خدمات بهداشتي در منزل‬
‫با مدل استاندارد در سالمت سالمندان‪.‬‬
‫مقايسهي بازگشايي عروق كرونر با ‪ tPA‬و استرپتوكيناز‬
‫طي شش ساعت اول پس از انفاركتوس ميوكارد‪.‬‬
‫بررسي تاثير قطع فارماكولوژيك تحريك گيرندههاي‬
‫ميومورفين در موش صحرايي نر بر ميزان يادگيري‪.‬‬
‫انواع مطالعات بر مبناي مواجهه‬
‫• توصيفي‪ :‬با هدف بررس ي و توصيف يك وضعيت بدون‌ آنكه‬
‫قصد بررس ي يك رابطه (آزمون فرضيه) را داشته باشيم‬
‫• تحليلي‪ :‬با هدف بررس ي يك رابطه‪ ،‬اختالف يا ارتباط (آزمون‬
‫فرضيه) صورت مي پذيرد‬
The Evidence Pyramid
21
Descriptive Epidemiology
• Epidemiological equivalent of the game “20
Questions”
• In Descriptive Epidemiology:
– Who? - person
– Where? - place
– When? - time
‫مطالعات توصيفي به چه پرسشهايي پاسخ‬
‫مي‌دهند؟‬
‫چه كس ي؟‬
‫كجا؟‬
‫چه وقت؟‬
‫به ه ههشخاطر داش ه ههته باش ه ههبم ك ه ههه در مطالع ه ههات تحليل ه ههي به ه ههشدنبال ا ه ه ه به ه هه‬
‫رسههشها ي از قبيههل چ‪،‬ونههه آيهها و ‪ ...‬هسههميم هههيا مطالعههشاي هههم بههه‬
‫تنها ی ا چرا را بهش ما نميشدهد‪.‬‬
‫اهميت مطالعات توصيفي در چيست؟‬
‫• اين مطالعات در شروع كشف يك ديدهشي سالمتي در هر منطقه‬
‫يا هر گروه اهميت زيادي دارند‪.‬‬
‫• هر مطالعهشي تحليلي داراي بخه شيا بخهشهاي توصيفي است‬
‫كه بدون انجام آن بخهشها رسيدن به نميجهشگيري صحيح ممكن‬
‫نميشباشد‪ .‬هرچند ممكن است بخهشهاي توصيفي اين مطالعه‬
‫تنها در حد خود آن مطالعه ارزش داشته باشد‪.‬‬
‫مطالعات مشاهده اي توصبفی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ً‬
‫هدف معموال توصيف ال‪،‬وها و روندها است‪.‬‬
‫ي )‪ (Hypothesis Generation‬كمك ميكنند‪.‬‬
‫به فرضيهشساز ش‬
‫به برنامه ريزيش كمك ميشكنند‪.‬‬
‫به اندازه گيری فراوانی وقوع ببماری و بامدهای دیگر سالمتی‬
‫میش ردازند‪.‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
‫ابعاد مطالعات توصبفی‬
‫• شخص (ميزبان)‪:‬‬
‫– سن جنس وضعبت اجتماعی‪ -‬اقتصادی عادات فردی و ‪...‬‬
‫• مکان‪:‬‬
‫– محل وقوع ببماری در محدوده های طببعی یا سباس ی جغرافبائی‬
‫– شرایط آب و هوا ی‬
‫– مقایسه های بين املللی‬
‫• زمان‪:‬‬
‫– تغبيرات فصلی و دوره ای‬
‫‪26‬‬
‫اپيدميولوژي توصيفي ‪:‬‬
‫اولين مرحله از پژوهشهای اپیدمیولوژیک‬
‫مشاهده نحوه توزيع بيماريها و خصوصيات مربوط به سالمت در جمعيت‌هاي انساني‬
‫مراحل بررس ي در مطالعات توصيفي‪:‬‬
‫‪1‬ه تعريف جمعيت مورد مطالعه‬
‫‪2‬ـ تعريف بيماري مورد نظر‬
‫‪3‬ـ توصيف بيماري برحسب متغيرهاي‪ :‬الف) زمان ‪When‬‬
‫ب) مكان ‪Where‬‬
‫ج) شخص ‪Who‬‬
‫‪4‬ـ اندازه‌گيري‌ حجم بيماري‌‬
‫‪5‬ـ مقايسه يافته های فوق با شاخص‌هاي موجود (یافته های به دست‬
‫امده از سایر مطالعات‪ :‬زمانها یا مکانها یا اشخاص دیگر)‬
‫‪27‬‬
‫‪6‬ـ تنظيم فرضيات مربوط به عوامل اتيولوژيك‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
‫انواع مطالعات توصبفی‬
‫• گزارش مورد (بیمار)‬
‫• مجموعه مورد‬
‫• مقطعي‬
‫• اكولوژيك‬
‫‪28‬‬
‫‪Case Report‬‬
‫‪Case Series‬‬
‫‪Cross-sectional‬‬
‫‪Ecological‬‬
‫گزارش مورد (بيمار)(‪)Case Report‬‬
‫• ارايــه دقيــح و حملي‌ارقــدور تفصــيلي وضــعيت يــك مــورد خــاص از‬
‫يك بيماري‌‪.‬‬
‫– معم ـ ــوا اي ـ ــن مطالع ـ ــات بـ ـ ـرای اول ـ ــين م ـ ــوارد ي ـ ــك بيم ـ ــاري ي ـ ــا بـ ـ ـراي‬
‫تظ ــاهرات جدي ــد ي ــا ناش ــناخته‌ ي ــك بيم ــاري ش ــناخته ش ــده اس ــتفاده‬
‫مي‌گردد‪.‬‬
‫گزارش مورد (ببمار) ‪Case Report‬‬
‫• مثال‪:‬‬
‫• چه چيزی را گزارش می کنبم؟‬
‫درسال ‪ 1961‬یک گزارش‬
‫مورد شاز یک خانم ‪ 40‬ساله‬
‫ببمار‬
‫ش‬
‫معرفی ویژگی های یک‬
‫که پس شاز شروع مصرف‬
‫خاص براساس گزارش یک یا‬
‫ی‬
‫ی شاز باردار ش‬
‫قرص یشگير ش‬
‫چند زشک بالبنی‪.‬‬
‫دچار آمبولی ریه‬
‫ش‬
‫خوراکی‬
‫منمشر گردید‬
‫ش‬
‫شده بود‬
‫‪30‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
‫مثال دیگر از ‪Case Report‬‬
‫‪‬‬
‫یک شيرخوار (‪ )cytogenetically normal‬مبت شال به‬
‫گرانولوسیتوپنی شدید با فاکتو شر محرک کولونی گرانولوسبتی‬
‫دچار‬
‫ش‬
‫(‪ )GCSF‬درمان گردید‪ .‬پس از ‪ 11‬ماه درمان کودک‬
‫لوسمی حاد غيرملفوبالسمبک شد‪.‬‬
‫یشنهاد فرضبه‪ :‬استفاده شاز فاکتورش محرک کولونی گرانولوسبتی‬
‫مغز استخوان ممکن‬
‫در ببماران مبت شال به اختالالت مادرزادی ش‬
‫ش‬
‫است باعث ایجاد تغبيرات بدخبمی شود‪.‬‬
‫)‪(J Pediatr 1995;126:263‬‬
‫‪31‬‬
Important Case Reports
• These all started with case reports - what
study design next?
Lyme Disease
Legionellosis
AIDS
Hantavirus
DES exposure
EMS l-tryptophan
TSS
(1975)
(1976)
(1981)
(1993)
(1989)
(1970)
(1980)
32
‫مجموعه مورد (سري بيماران) (‪)Case Series‬‬
‫• ن ــوعي گ ــزارش بيم ــار(‪ )Case Report‬اس ــت‪ ،‬منت ــی چن ــد بيم ــار ب ــا‬
‫تظاهرات باليني يا خصوصـيات مشـابه ديگـر مـورد بررسـ ي قـرار‬
‫مي‌گيرند‪.‬‬
‫– ايـن مطالعـه در ابتــداي پيـدايب يــك بيمـاري مي‌توانــد راهنمـاي ســيار‬
‫مناسبي براي مطالعه‌هاي عدي باشد‪.‬‬
‫مرك ــز‬
‫• يك ــي از يهت ــرين نمونـ ـه‌ها ب ــراي اي ــن ن ــوع مطالع ــه‪ ،‬گ ــزارش ‌‬
‫كنتــرل بيماريهــاي آمريكــا در مــورد ســندرمي بــود كــه عــدها بـه‌نام‬
‫سندرم نقص ايمني اكتسابي (‪ )AIDS‬معرفي شد‪.‬‬
‫مجموعه مورد ‪Case Series‬‬
‫• مثال‪:‬‬
‫• چه چيزی را گزارش می کنبم؟‬
‫در سههال ‪ 1981‬در شهههر لههس‬
‫آنجل ههس در ط ههی ی ههک دوره ‪6‬‬
‫مشابه گزارش مورد با این‬
‫ماهه ‪ 5‬مرد همجنس بهاز از‬
‫تفاوت که تعداد ببماران‬
‫قبه ه ه ه ههل س ه ه ه ه ههالم مبه ه ه ه ههتال ب ه ه ه ه ههه‬
‫نفر‬
‫مشاهده شده بیه شاز یک ش‬
‫نوم ه ه ه ههونی نوموسیس ه ه ه ههتیس‬
‫است‪.‬‬
‫کارینی شدند‪.‬‬
‫)‪(MMWR 1981;30:250‬‬
‫‪34‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
‫هدف از مطالعات ‪ Case Report‬و ‪Case Series‬‬
‫‪‬‬
‫توصیف وقوع بیماريهای جدید‬
‫‪‬‬
‫توصیف پیامد یک یا چند مورد از یک بیمـاری نـادر یـا تظـاهرات نـادر از‬
‫ی ــک بیم ــاری ش ــا ع )روش مهم ــی ب ــرای توج ــه دادن جامع ــه پزش ــکی ب ــه‬
‫بیماريهای غير معمول یا تظاهرات غير معمول یک بیماری‌(‬
‫وقوع‬
‫پیشنهاد فرضیه در مورد ارتباط یک مواجهه یا عامل خطر با ‌‬
‫یک پیامد یا بیماری‌) منبع غنی فرضیه ها(‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬و البته عاقالنه ترین موضع‪ :‬عالمتی برای جستجوی شواهد‬
‫بیشتر‬
‫‪35‬‬
‫مزایای مطالعات ‪ Case Report‬و ‪Case Series‬‬
‫‪ ‬به محقق اجازه می دهد که ببماریهای جدید را‬
‫توصبف کند‪.‬‬
‫نادر را‬
‫‪ ‬امکان توصبف بامدهای همراه با ببماریهای ش‬
‫فراهم می کند‪.‬‬
‫‪ ‬چ ه ههون ش ه ههر ج ه ههز ب ه ههه ج ه ههز م ه ههی دهن ه ههد ب ه ههه روش ه ههن‬
‫ساختن مکانيزمهای ببماری و درمان کمک می کند‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫معایب و محدودیتهای مطالعات ‪ Case Report‬و ‪Case Series‬‬
‫‪ ‬تعبين فراوانی وقوع ببماری ممکن نیست‪.‬‬
‫در روش طبابت قر شار گيرند‪ .‬چونش حتی وقایع‬
‫تغبير ش‬
‫‪ ‬نباید مبنای ش‬
‫نيز به حکم شانس ممکن است باهم روی دهند‪.‬‬
‫نادر ش‬
‫ش‬
‫‪ ‬نمی تواند رابطه علبتی بين مواجهه (ر سک فاکتورش) و بامد (یا‬
‫ی) را بررس ی کند‪ .‬به عبارت دیگر امکان آزمو شن فرضبه‬
‫ببمار ش‬
‫وجود ندارد‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫مطالعات مقطعي (‪)Cross-sectional studies‬‬
‫مطالعاتي هستند كه بيشتر به ‌منظور توصـيف يـك يـا چنـد پديـده‌‬
‫سالمملي در زمان و مكان تعريف شده‌اي انجام مي‌گردند‪.‬‬
‫گ‬
‫ايــن مطالعــات معمــوا بــر روي گرو ــي تعريف‌شــده و مشــخص‬
‫انجام مي‌گردد‪.‬‬
‫بررسـ ـ ي وض ــعيت س ــالمت بين ــايي در س ــاكنين ش ــهر هـ ـران در سـ ـال‬
‫‪1381‬‬
‫خصوصيات مطالعات مقطعي‬
‫• ايه ه ه ههن مطالعه ه ه ههات معمه ه ه ههوال به ه ه ههر روي نمون ه ه ه ههشاي تصه ه ه ههادفي از گه ه ه ههروه‬
‫تعريفششدهشي اصلي انجام ميشگيرد‪.‬‬
‫• ايه ههن مطالعه ههات توانه ههايي تعيه ههين شه ههيوع نقط ه ههشاي يه ههك ديه ههده را در‬
‫جامعه دارند‪.‬‬
‫مطالعه مقطعی ‪Cross-sectional‬‬
‫بار بررس ی می‬
‫هر فرد فقط یک ش‬
‫• بررس ی افراد یک جمعبت ( ش‬
‫شود)‬
‫سایر مطالعات است‬
‫متداولتر شاز ش‬
‫ش‬
‫•‬
‫نيز خوانده می‬
‫• مطالعه مقطعی که به عنوان مطالعه «شبوع» ش‬
‫ً‬
‫ی تصادفی شاز جمعبت هدف‬
‫معموال شامل یک نمونه گير ش‬
‫ش‬
‫شود‬
‫است‪.‬‬
‫ی شو وضعبت مواجهه های فعلی یا‬
‫در مرحله بعد فراوانی ببمار ش‬
‫• ش‬
‫نمونه‬
‫در این‬
‫عالقه محقق ش‬
‫سایر متغيرهای مورد‬
‫‪ study‬ش‬
‫قبلی افراد شو‬
‫‪Cross-sectional‬‬
‫‪study=Prevalence‬‬
‫بررس ی می شود‪.‬‬
‫‪40‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
‫تعریف مطالعه مقطعی ‪Cross-sectional‬‬
‫مواجهه و بامد به طور هم زمان در هر فرد در یک نقطه از‬
‫زمان (مانند یک عکس فوری) اندازه گيری می شوند‪.‬‬
‫‪ONE SLICE IN TIME‬‬
‫‪41‬‬
42
Cross-Sectional Study
Source Population
ineligible
eligible
participation
exposed
&
bad outcome
exposed
&
good outcome
no participation
unexposed
&
bad outcome
unexposed
&
good outcome
Cross-Sectional Study
Farmers
ineligible
eligible
participation
physically active
&
CHD
physically active
&
no CHD
no participation
physically inactive physically inactive
&
&
CHD
no CHD
Cross-sectional studies
Disease Status
Exposure
Status
Yes
No
Yes
a
b
a +b
No
c
d
c +d
a +c
b +d
N
45
Total
Cross-sectional studies
CHD
Yes
Physically
Active
No
Total
Yes
3
87
90
No
14
75
89
17
162
179
46
‫کاربرد مطالعه مقطعی‬
‫در جامعه‪.‬‬
‫• شناسا ی شو توصبف فراوانی مشکالت مربوط به سالمتی ش‬
‫• جمع آوری اطالعات برای برنامه ریزی مانند‪ :‬مطالعات رضایت سنجی نبازسنجی‬
‫وشه برنامه ها‪.‬‬
‫• ارزیابی ميزان بهره مندی شاز خدمات بهداشتی درمانی‪.‬‬
‫در جامعه با انجام مطالعات مقطعی مکررش‬
‫ی ش‬
‫• ایه روندهای مربوط به سالمت شو ببمار ش‬
‫– مانند ”طر سالمت شو ببماریش“ یا ‪"NHNES‬بررس ي ملي معاينه بهداشتي شو تغذيه اي”‬
‫)‪ )National Health and Nutrition Examination Survey‬با نمونه به دقت انتخاب‬
‫شده ّ‬
‫معرف جمعيت اياالت متحده مصاحبه شو معاينه به عمل آمد‪.‬‬
‫در مورد ارتباط مواجهه با ببماریش‪.‬‬
‫• یشنهاد فرضبه های اتبولوژیک ش‬
‫‪47‬‬
‫مزایای مطالعه مقطعی‬
‫ً‬
‫• نسبتا ارزان و آسان است به ویژه از این جنبه که‬
‫احتباج به بگيری ندارد‪.‬‬
‫• تخمبنی از شبوع ببماری و مواجهه در جامعه هدف به‬
‫دست می آید‪.‬‬
‫• هبچکس با یک عامل خطر احتمالی مواجهه داده نمی‬
‫شود یا از یک عامل مفبد احتمالی محروم نمی گردد‪.‬‬
‫‪48‬‬
Cross-sectional Study: Pluses
+
Prevalence (not incidence)
+
Fast/Inexpensive - no waiting!
+
No loss to follow up
+
Associations can be studied
Cross-sectional study: minuses
- Cannot determine causality
- Cannot study rare outcomes
‫مطالعه اکولوژیک ) بوم شناختی(‬
‫(یا همبست‪،‬ی‪)Correlational study‬‬
‫• واحد مطالعه در این حالت «جامعه» است نه «فرد»‪.‬‬
‫• ارتباط بين سطح مواجهه و فراوانی ببماری را در بين‬
‫تعدادی از جوامع بررس ی و مقایسه می کند‪.‬‬
‫• نقطه قوت آن در تعبين ارتباط ببماری با متغيرها ی‬
‫است که در سطح جامعه بیشتر معنی بدا مبکنند‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
Studies using groups as units of observation
• ECOLOGIC STUDIES
– To assess the correlation between a presumed
risk factor and an outcome, mean values of the
outcome (e.g., rate, mean) are plotted against
mean values of the factor (e.g., average per capita
fat intake), using groups as units of observation
– Groups can be defined by place (geographical comparisons) or
time (temporal trends).
Ecologic Studies


In an ecological study, variables may be
measured on individuals, although
comparisons are always between
groups, never between individuals
Results are extremely prone to
confounding (bias)
53
Ecologic Studies

General question:


Is the mineral content of consumed water
associated with coronary heart disease?
Specific question:

Among men in England and Wales is the calcium
content of a community's water supply associated
with mortality due to coronary heart disease?
54
Ecologic studies are the design
of choice in certain situations:
• When the level of inference of interest is at the
population level
– Food availability (e.g., Goldberger et al: Public Health Rep
1916;35:2673-714).
– SES inequality and health
– Effects of tax hikes in cigarette sales
• When the variability of exposure within the population
is limited
– Salt intake and hypertension (Elliot, 1992)
– Fat intake and breast cancer (Wynder et al, 1997)
‫معایب مطالعه اکولوژیک‬
‫‪( ecological fallacy .1‬مغالط ههه اکولوژی ههک)‪ :‬ممک ههن‬
‫است ارتباطی که در سطح جامعه بين مواجهه و بامهد دیهده‬
‫می شود در سطح فرد وجود نداشته باشد‪.‬‬
‫– مشاهده ارتباط مثبت بين ميزان خودکش ی و درصد روتستان ها‬
‫در جوامع مختلف‪:‬‬
‫– درواقع کاتولبک ها ی که در اقلبت قرار می گرفتند بیشتر‬
‫خودکش ی می کردند نه روتستان ها!‬
‫در مورد فرد نمی توانبم‬
‫‪ .2‬مبانگين مربوط به جامعه است ( ش‬
‫در مورد جامعه می دهد‪.‬‬
‫قضاوت کنبم) شو فقط دیدی کلی ش‬
‫‪56‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
‫ارتباط بین میزان مصرف چربی با سرطان پستان بر حسب کشور‬
USA
Incidence Ratio per 100,000 Women
250
Switzerland
Canada
200
Fed. Repub.
Of Germany
Italy
Israel
Sweden
France
Denmark
New Zealand
Australia
150
UK
Norway
Finland
Yugoslavia
100
Spain
Poland
Romania
Hong Kong
Hungary
50
Japan
0
0
600
Prentice RL, Kakar F, Hursting S, et al: Aspects of
the rationale for the Women’s Health Trial. J Natl
Cancer Inst 80:802-814, 1988.)
800
1000
1200
1400
Per Capita Supply of Fat Calories
1600
57
‫آیا ارتباطی بين مصرف چربی و سرطان پستان وجود دارد؟‬
‫• در نمودار می ببنبم که‪:‬‬
‫– با باال رفتن متوسط مصرف چربی ميزان بروز سرطان پستان‬
‫افزایه می یابد‬
‫• چه اشکالی در این داده ها وجود دارد؟‬
‫• مشکل این است‪!ecological fallacy :‬‬
‫‪58‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
‫‪ecological fallacy‬‬
‫• نسبت دادن صفات به افراد یک گروه‪ ،‬در حالی که این صفات به‬
‫عنوان فرد به آنها تعلح ندارد‪.‬‬
‫• در کشورهایی که مصرف چربی بااتر است بروز سرطان پستان‬
‫نيز بیشتر است‪ ،‬اما نمی دانیم که آیا افراد مبتال به سرطان‬
‫پستان‪ ،‬همان افرادی هستند که چربی بیشتر مصرف می کنند یا‬
‫خير؟‬
‫‪59‬‬
‫‪Dr Seyyed Alireza Moravveji MD‬‬
‫‪Community Medicine specialist‬‬
Ecological fallacy
“The bias that may occur because an
association observed between
variables on aggregate levels does no
necessarily represent the association
that exists at the individual level.”
Last: Dictionary of Epidemiology, 1995
Example of ecological bias*
Population A
$10.5K
$34.5K
$28.5K
$12.2K
$45.6K
$17.5K
$19.8K
Traffic injuries: 4/7=47%
Mean income: $23,940
Population B
$12.5K
$32.5K
$24.3K
$10.0K
$14.3K
$38.0K
$26.4K
Traffic injuries: 3/7=43%
Mean income: $22,430
Population C
$28.7K
$30.2K
$13.5K
$23.5K
Mean income: $21,410
*Based on: Diez-Roux, Am J Public Health 1998;88:216.
$10.8K
$22.7K
$20.5K
Traffic injuries: 2/7=29%
Traffic injuries (%)
60
Ecologic
analysis
50
40
30
Higher income is
associated with
higher injury rate
20
10
0
21
22
23
24
25
Mean income (US$, in 1000)
Individual-based
analysis
Non cases
Injury cases have
lower mean income
than non cases
Injury
cases
0
10
20
30
Mean income (1000 US$)
40
• Which of the two levels of inference is wrong?
– Concluding that high income is a risk factor for injuries
(based on the ecologic data) is subject to ecologic fallacy.
– BUT … concluding that, because injury cases tend to have
lower income, communities with higher average income
should have lower injury rates is also wrong!
• The real problem is cross-level reference*
– Using ecologic data to make inference at the individual level
(ecologic fallacy).
– Or using the individual data to make inferences at the group
(population level).
• When used to make inferences at the proper
level, both approaches might be right.
*Morgenstern: Ann Rev Public Health 1995;16:61-81.