Transcript A+C
به نام خدا اپیدمیولوژی تحلیلی: مطالعه مورد شاهد رفرنس مطالب: از اپیدمیولوژی تحلیلی تا مطالعه هم گروهی ص 101تا 114جلد اول پارک (ترجمه دکتر رفایی) 1 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist Study Designs Descriptive Case Report Case Series Cross-sectional Observational Analytic Cross-sectional Cohort Case-Control Interventional Epidemiologic Study Designs Grimes & Schulz, 2002 (www) Units of study Those who are diseased are called CASES. Those who are not diseased are called CONTROLS. • • • • در اين مطالعه جهت حركت از پي‌آمد به مواجهه(ها) ميباشد. در اي ن ننن مطالع ن ننه وج ن ننعات توزان ن ن مواجه ن ننه در بام ن ننارا ب ن ننا ن ننر بیمارا مقايسه ميشود. در اي ننن ط ننون مطالع ننه ته ننا امش ننا محا ن ن ه ين ن ط ننون شن ننا ارت اط ( )Odds Ratioوجود دارد. مطالعه‌ا منا ب برا پي‌آمدها طادر ميباشد. مشخصات مطالعات مورد شاهد :: الف) مواجهه و بامار هر دو ق ل از شرون مطالعه رخ دادهاطد ب) مت و جهت مطالعه از باماری به و مواجهه ميباشد. ج) از گروه شاهد برا رد يا ق ول فرجاه ا تفاده ميشود Exposed Diseased Not Exposed )(Cases Target Population Exposed Not Diseased Not Exposed 7 )(Controls Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist Case-Control Study Design • Two groups are selected, one of people with the disease (cases), and the other of people with the same general characteristics but without the disease (controls) • Compare the past exposures of both groups Case-Control Studies Schulz & Grimes, 2002 (www) (PDF) Design of Case-control Study Exposed Not Exposed Exposed Disease Not Exposed No Disease Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 10 مراحل اصلي مطالعه مورد -شاهد : 1ن اطتخاب موردها و شاهدها 2ن همسا از موردها و شاهدها 3ن اطدازهگ ر مواجهه در موردها و شاهدها و مقایسه 4ن تجزيه و تحلال و تفس ر طتايج 11 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 1ن اطتخاب موردها و شاهدها • اطتخاب موردها: .1تعریف مورد معیار تشخیص :معيار تشخيص بيماري باید دقيقاً تعريف و مشخخص شخود و چنانچ خ خخه مر ل خ خخه خا خ خ ًاز مرا خ خ ممال خ خخف بيم خ خخاريً ،م خ خخورد ن خ خخر ا خ خ مشخص شود (مث رطانها كه از ن ر باف شناس داراي مرا ممالفي هستند) معيخخار وا خخد شخخران بخخود ( )eligibility criteriaیخخا شخخران ورود بخخه مطالع خخه :م خخوارد ت خخازد تش خخخیص دادد ش خخدد (م خخوارد ب خخروز) و ن خخه م خخوارد ق خخدیم (موارد شیوع) به عنوا مورد ( )caseاناماب شوند. .2منبع اناماب موردها بیمار اا معی عموم 12 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 1ن اطتخاب موردها و شاهدها • اطتخاب شاهدها: – مهمترین کار و چشم ا فندیار مطالعه مورد شاهدی – از هر ن ر باید شبیه موردها باشند و فق از ن ر نداشت بیماری، با موردها مافاوت باشند. – منابع اناماب شاهدها: بیمار اا معی عموم همسایه ها خویشاوندا تعداد شاهدها در مقایسه با تعداد موردها؟ 13 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 2ن همسا ازی ()matching اطتخاب شاهدها به طور كه مشابه گروه مورد باشند ( صوص ننا از طظ ننر برت نني مت ره ننا ک ننه ب ننر بیم نناری ت ننصو ر دارط نند و در ص ننورت نند همس نا ن ننازین با ن ننل طایج ن ننه گ ن ننری ل ن ن از مطالع ن ننه م ن ننی ش ن ننوطد .م ن ن ن ننن ي ن ننا ج ن ن س ي ن ننا )... وامل مخدوش کننده وامل مخدوش کننده (:)confounding factors – عواملی که هم با پیامد و هم با موا هه مرتب هستند – مثال ن به عنوا ممدوش کنندد در بررس ی ارتباط دیاب (موا هه) و کاه قلبی (پیامد): • روشهای همسا 14 اگر شاهدها وانتر اناماب شوند ،ناایج مطالعه ممدوش م شود ازی: گروهی فردی ()paired Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 3ن اطدازه گ ری مواجهه در هر دو گروه مورد و شاهد اطجا می شود اط نندازه گ ننری ی ننا برر ن ن مواجه ننه در ه ننر دو گ ننروه ب ننا ین ن روش و ب ننا ین ن معیار: ب ن ننا هرک ن نندا از روش ن ننهای مختل ن ننف م ن ننل پر ش ن نننامهن مص ن نناح هن معاين ن ننه ي ن ننامطالعه گزارش پروطدهها 4ن تجزیه و تحلیل الف) م زان‌ا مواجهه با امل مورد طظر در ب موردها و شاهدها محا ه و مقایسه ميشود. ب) ارت اط طر بروز بامار با مواجهه برآورد ميشود (محا ه نسبت شانس یا )Odds Ratio 15 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist الف) م زان‌ا مواجهه با امل مورد طظر در ب موردها و شاهدها محا ه ميشود. Outcome Controls b d a هنر اناه a+cبيشنتر از بامار مرت می باشد. Exposure Cases a Exposed Not Exposed c b b+dباشند يعينم م نزا مواجهنه در موردهنا بيشنتر از شناهدها باشند يعينم مواجهنه بنا من ن اگ ننر م ن نزا مواجه ننه ب ننا ننی ار (مواجه ننه) در بیم ننارا ننرطا ری ننه بدش ننتر از افن نراد ننر ننرطا ری ننه باش نند (نس ننبت ی اری‌ا در بیمارا رطانی بدشتر از ر رطاطی‌ا باشد) یعي ی ار با رطا ریه ارت اط دارد • ال ته این بدشتر بنود ریا ن ن بایند از طظنر آمناری (بنا اطجنا آزمون‌نای آمناری) تصییند شنود و مقندار Pبنه د نت آیندP( . یعي مقدار احتمال شانس بود طایجه به د ت آمده) •اگننر pکمت ننر از 0.05بننود یعي ن از طظننر آمنناری ط ننز تفنناوت م نزا مواجهننه در موردهننا و شنناهدها تصیینند مننی شننود (یعي ن احتمال شانس بود تفاوت به د نت آمنده فنوم کمتنراز 5درصند ا نت) (و لناا نی ار بنا نرطا رینه ارت ناط معين دار آماری دارد). 16 .) برآورد ميشودOdds Ratio ب) ارت اط طر بروز بامار با مواجهه (نسبت شانس یا Odds Ratio Calculation Outcome Exposure Exposed Not Exposed Cases Controls a b c d Odds Ratio = ad bc Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 17 Outcome Exposure Exposed (smoke) Not Exposed (non smoke) Cases (cancer) Controls (no cancer) 70 30 100 300 700 1000 OR = ad/bc = 5.44 Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 18 (Case-control) Disease (outcome) (Cohort) Risk Factor (exposure) + (Exposed) (Not Exposed) + (Cases) (Controls) a b c d 19 Measures in Case-Control Studies Cases Noncases Totals Exposed A B A+B Not Exposed C D C+D Totals A+C B+D Case-control Analysis: OR = A/[A+C] C/[A+C] = A/C = AD B/D BC B/[B+D] D/[B+D] 20 Measures in Case-Control Studies Cases Noncases Totals Exposed A B A+B Not Exposed C D C+D Totals A+C B+D Case-control Analysis: OR = A/[A+C] C/[A+C] = A/C = AD B/D BC B/[B+D] D/[B+D] Cohort Analysis: RR = A/[A+B] C/[C+D] 21 Comparing Odds Ratio and Relative Risk Outcome Exposure cancer no cancer Exposed (smoke) 70 30 100 300 700 1000 Not Exposed (non smoke) OR = ad/bc = 5.44 RR = Ie/In = 4.41 Stating your results • OR = 5.44 Those with the disease are 5.44 times as likely to have had the exposure compared to those without the disease • RR = 4.41 Those with the exposure are 4.41 times as likely to develop the disease compared to those without the exposure مزايا: مزايا و معايب مطالعات مورد شاهد 1ن اجرا آ نسبت به اير مطالعات آ ا تر ا ت. 2ن را و ارزا ا ت (در مقایسه با مطالعه کوهورت). 3ن به تعداد كمم از افراد مورد مطالعه طااز ا ت. 4ن برا مطالعه رو باماری‌ا طادر منا ب ا ت 5ن طر برا افراد مورد مطالعه طدارد 6ن امشا مطالعه چند امل بم مختلف ( )exposureرا ميدهد. 7ن ميتواطد وامل طر را شنا ائي كند. 8نپاگ ر در آينده طااز طدارد ( ستهكننده طيست) 9ن مشك ت ا 24 قي آ الي كم ا ت . Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist مزايا و معايب مطالعات مورد شاهد معايب: 1ن وگرایی يادآور ( )Recall Biasدر آ وجود دارد 2ن اطتخاب گروه شاهد ممكن ا ت مششل باشد 3ن م زا بروز و طر نسب ) )RRرا طممتوا برآورد كرد و به جا 4ن ب وامل لاتم و وامل مرت به پیامد قابل برر و او ات طدست) . طممتوا RRاز ORا تفاده ميشود صريحا افترام داد (چو تقد زمانی مواجهه مورد طظر نسبت 5ن برا ارزيابي درما يا پيشگ ریا داروئي باماری‌ا منا ب طيست. 6ن بايد عي كرد موردها و شاهدهایی که اطتخاب می‌کنام طموطهها 25 وبي از موردها و شاهدهای واقعی باشند. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist Case-control studies start with a disease and go back to exposures. Drawing by: Nick Thorkelson Special features of case control study Studying diseases with long latency Efficient in time and cost Suitable for rare diseases Wide range of potential exposure Study multiple exposures in a Case-control Study C B C B Exposed to A Not Exposed to A Disease C B C B Exposed to A Not Exposed to A No Disease تفاوت های اصلی بی مطالعات مورد شاهدی و هم گروهی ()1 مطالعات مورد شاهدی -1از معلول به عل م ًر د -2با بیماری شروع م شود -3فراوان و ود عام بیماریزای مفروض را در افراد بیمار نسب به افراد بدو آ بیماری آزمو م کند. -4معموال اولی رویکرد برای آزمو یک فرضیه ا ولی برای برر یهای اکتشافی هم مفید ا . -5افراد کمتری را درگیر مطالعه م کند. مطالعات هم گروهی از عل به معلول م ًر د با افراد الم شروع م شود که با عام خطر یا عل مفروض بیماری موا هه یافاهًاند. فراوان رخداد بیماری را در افراد موا هه یافاه نسب به افراد بدو موا هه آزمو م ًکند. برای آزمو فرضیه هائ که دقیقا تن یم شددًاند به کار م رود تعداد زیادی از افراد را درگیر مطالعه م کند. تفاوت های اصلی بی مطالعات مورد شاهدی و هم گروهی ()2 مطالعات هم گروهی مطالعات مورد شاهدی -6معموال زود به نتیجه م ر د. -7برای بیماری های نسباا نادر منا ب ا . -8معموال فق برآوردی از خطر نسبی را به صورت نسب شانس به د م دهد. -9اطالعات در مورد بیماری های دیگری غیر از بیماریً مورد بررس ی ارائه نم کند. -10نسباا ارزا ا . معموال دورد های پیگیری طوالن دارد و دیر به نتیجه م ر د. وقتی بیماری تح بررس ی نادر باشد منا ب نیس . میزا بروز ،خطر نسبی و همچنی خطر قاب انتساب (خطر منتسب) را محا به م کند در م تواند عالود بر بیماری مورد بررس ی ،اطالعات ً مورد ایر بیماری ها نیز ارائه م دهد. گرا ا . Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist 31 Comparison of Case/Control & Cohort Studies Case/Control • Rare Exposure • Rare Disease • Disease with long latency • Cost • Time • Size • Temporal Relationship Cohort • Inefficient • Efficient • Efficient • Efficient • Inefficient • Inefficient • • • • • • • • Cheap Shorter Smaller Difficult to assess More Expensive Longer Larger Good to determine (RR) Summary of Strengths and Limitations of Prospective Cohort and Case-Control Studies Prospective Cohort Case-Control Strengths: Strengths: Opportunity to measure risk factors Useful for rare disease before disease occurs Can study multiple disease outcomes Can yield incidence rates as well as relative risk estimates Relatively inexpensive Limitations: Not useful for rare disease Expensive Delayed results Relatively quick results Limitations: Possible bias in measuring risk factors after disease has occurred Possible bias in selecting control group Identified cases may not represent exposure of all cases A B A+B C D C+D A+C B+D N Data 2 Observing 1 3-4 Information 10 Epidemiological Sequence Cycle Intelligence 9 Developing the 5 Hypothesis 7 8 6 Testing the Hypothesis Step 6: Analytic studies: -Observational Studies Case –control studies Cohort studies - Interventional studies Clinical trials . Observing 1 Data 2 3-4 Information 10 Epidemiological Sequence Cycle Intelligence 9 Developing the 5 Hypothesis 8 7 Making Scientific inferences 6 Testing the Hypothesis Framework for the interpretation of an epidemiologic study: A. Is there a valid statistical association? - Chance? - Bias? - Confounding? . B. Can this valid statistical association be judged as cause and effect? Is there: - a strong association? - biologic credibility to the hypothesis? - consistency with other studies? - time sequence compatible? - evidence of a dose-response relationship? . Observing 1 Data 2 3-4 Information 10 9 Evaluation Epidemiological Sequence cycle Intelligence Intervention Developing the 5 Hypothesis 8 Conducting Experimental Studies 7 Making Scientific inferences 6 Testing the Hypothesis