Transcript Resp Dis. in Hajj without treatment

‫بيماري هاي تنفسي حجاج‬
‫علل ‪ ،‬اشتباهات درمانی ‪ ،‬پيشگيری‬
‫دكتر سيد منصور رضوي‬
‫استاد دانشگاه علوم پزشكي تهران‬
‫اهميت موضوع‬
‫بيماريهاي تنفسی در ايام حج تمتــع ‪،‬‬
‫شايعترين علت مراجعـه ي زايرين به‬
‫پزشكان كاروان ها هستنـد و موجــب‬
‫* موربيـــدتی بسيـار باال‬
‫* اتالف انرژی بسيار فراوان‬
‫* تحميل هـزينــه های هنگفت‬
‫به نظام سالمت حج می شوند‪.‬‬
‫گرفتــاري هاي تنفسي در حج تمتع‪،‬‬
‫بيشتر به چه اشكالي بروز مي كنند؟‬
‫براساس مشاهدات و تحليل گزارشات پزشکان کاروانها از وضعيت ‪ 254،823‬زاير در طی ‪ 10‬سال (‪ 1377‬تا‬
‫‪)1387‬ميانگين ميزان بروز بيماريهای تنفسی در اشکال مختلف آن به شرح زير بوده است‬
‫‪%71.2‬‬
‫گرفتاري كلي تنفسي با هر‬
‫شكل‬
‫سندرم شبه سرماخوردگي‬
‫‪%50/05‬‬
‫سندرم شبه آنفلوآنزا‬
‫‪%11/35‬‬
‫سينوزيت و سينوبرونشيت‬
‫‪%10/12‬‬
‫سندرم شبه آلرژي‬
‫‪%17/7‬‬
‫تشديد آسم و سي ا ُ پي دي‬
‫‪%1/98‬‬
‫پنوموني‬
‫‪%0/45‬‬
‫فارنژيت اگزوداتيو‬
‫‪%7/96‬‬
‫عارضه كونژونكتيويت چركي‬
‫‪%2/25‬‬
‫اتيولوژی اين گرفتاري ها چيست ؟‬
‫عفوني؟ غيرعفوني؟‬
‫گزارش يک‬
‫پژوهش‬
‫در یک مطالعه ‪:‬‬
‫‪ 357‬نمونه ترشحات حلق و خلط برای بررسی مستقيم و کشت باکتری های هوازی‬
‫‪ 105‬نمونه ی حلقی برای تست های ویروسی‬
‫مجموعا ‪ 462‬نمونه ی ترشحات حلقی‬
‫‪----------------------------------------------------------------------------------‬‬‫‪ 130‬جفت نمونه خون تازه برای انجام تست ان بی تی‬
‫‪----------------------------------------------------------------------------------‬‬‫‪128‬جفت نمونه سرم قبل و بعد برای ارزیابی باکتری های غير تيپيک‬
‫‪ 105‬جفت نمونه ی سرم برای بررسی عفونت های ویروسی‬
‫‪ 146‬جفت نمونه سرم برای عفونت های قارچی شایع‬
‫‪ 130‬جفت نمونه سرم برای بررسی تغييرات ایمونولوژیك ‪ ،‬مورد ارزیابی قرار گرفتند‪.‬‬
‫مجموعا ‪ 1018‬نمونه سرم (‪ 509‬نمونه قبل و ‪ 509‬نمونه بعد)‬
‫باکتریهای مورد بررسی عبارت بودند از‪ :‬استترتتوکو هتای گتروه‬
‫‪A‬و ‪C‬و‪- G‬هموفيلتتتون لنفلتتتولن ا‪-‬تنوموکوکستتتی‪-‬لژیتتتونن تنومتتتوفين‪-‬‬
‫مایکو تنسما‪-‬کنميدیا‪-‬باسيلهای روده ای‪-‬و گونه تسودومونان‪.‬‬
‫ویروستتتهای متتتورد بررستتتی عبتتتارت بودنتتتد از‪ :‬رینوویروستتتها‪-‬‬
‫کروناویروستتها‪-‬لنفلتتولن ای تای ت ‪A‬و‪ - RSV – B‬تتتارالنفوزن ا‪-‬و‬
‫لدنوویروسها‪.‬‬
‫قارچهای مورد بررسی عبارت بودند از ‪ :‬لسپرژیلون‪-‬کاندیدا‪-‬و‬
‫قارچهای محيطی ‪.‬‬
‫وتستتتهای متتتورد بررستتی بتتترا للتتترژی عبتتارت بودنتتتداز ‪-NBT :‬‬
‫ایمنوگلوبولينهای‪-E-M-G-A‬اینترلوکين فور(‪-)IL4‬و اینتر فرون گاما‪.‬‬
‫در اين تحقيق ‪:‬‬
‫میزانهاا بدست اادد ماات دا د‬
‫ارگ نیساااایدتاااا بد اااادد‬
‫سررر یدعب رتدسودنتدا ‪:‬‬
‫الف‪ :‬باکتریهای شایع ‪:‬‬
‫استرتتو کو های گروه ‪ 8/5 G,C,A‬درصد‬
‫گونه های هموفيلون ‪ 9/1‬درصد‬
‫باسيلهای لنتریک ‪ 19/4‬درصد‬
‫تسودومونان ‪ 1/1‬درصد‬
‫ب‪:‬باکتریهای غير تيپيک ‪:‬‬
‫لژیوننتنوموفين ‪%6.6 :‬‬
‫تحليل ها بيانگر عدم ابتنء اخير زایرین به عفونت ناشی از این ارگانيسم‪.‬‬
‫مایکو تنسما تنومونيه ‪%1.1 :‬‬
‫به احتمال زیاد این باکتری نقش چندانی در بروز عفونتهای تنفسی زایرین ندارد‪.‬‬
‫کنميدیاتنومونيه ‪%15.8 :‬‬
‫با مقایسه عيار سرمی لنتی بادیهای ‪IgG‬و ‪ IgM‬با یکدیگر ‪،‬این ارگانيسم در‬
‫بروز عفونتهای تنفسی حج نقش بارزی دارد‪.‬‬
‫ج – ویرون ها‪:‬‬
‫لدنوویرون ‪:‬‬
‫لنفلولن اتي ‪B‬و‪: A‬‬
‫لر‪ -‬ان ویرون ‪:‬‬
‫تارالنفلون ا ‪:‬‬
‫رینووکرونا ویروسها ‪:‬‬
‫‪%36/2‬‬
‫‪%21/5‬‬
‫‪%1/9‬‬
‫صفر‬
‫‪%30‬‬
‫د – قارچ ها ‪:‬‬
‫سـروکونورشن قارچهــــای فـرصت طلـــب‬
‫لسپــرژیلـــون – کاندیدیازیس و کریپتـــوکوکوزیس‬
‫همگی منفی بودند لذا نقش قارچها در ایجاد‬
‫بيماریهــــای تنفسی زایرین ایرانی در حـج‬
‫تأیيد نشد‪.‬‬
‫ه – نقش آلرژی‪:‬‬
‫ان بی تی ‪ :‬اختنف مقادیر قبل و بعد از سفر معنی دار بود و این‬
‫مبين لن است که گرفتاری های تنفسی حجاج بيشتر منشأ عفونی‬
‫دارد‪.‬‬
‫اینترفرون گاما ‪ :‬اختنف مقادیرقبلی و بعد از سفر معنی دار بود و‬
‫این ني مبين لن است که گـرفتـــاریهای تنفسی حجـاج بيشتر منشأ‬
‫عفونی دارد‪.‬‬
‫اینترلوکين فور ‪ :‬سطــوح سرمی عيار لنتی بادی قبل و بعد‪ ،‬با هم‬
‫اختنف معنی دار نداشت که مبين لن است که گـرفتــــاری ها منشا‬
‫للرژیک ندارند‪.‬‬
‫سطوح سرمی ‪ IgA - IgE‬و ‪ IgG‬قبل و بعد از سفر‬
‫با هم اختنف معنی دار نداشتند ولی اختنف‬
‫مقادیر ‪IgM‬قبل و بعد از سفر معنی دار بود‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫لزمایش های فوق بيانگر لنند که احتمال گرفتاریهای تنفسی‬
‫حجاج با منشأ للرژی کمتر است‪.‬‬
‫‪:‬‬
‫خالصه ‪:‬‬
‫شايعترين سندرم ‪ ،‬سندرم شبه سرماخوردگي است‪.‬‬
‫گرفتاري ها اكثرا منشا عفوني دارند و آلرژي كمتر مطرح است‪.‬‬
‫از بين عوامل عفوني ‪ ،‬در درجه ي اول ويروس ها و در درجه ي‬
‫بعدي باكتري ها دخيلند و قارچ ها دخالتي در ايجاد گرفتاري ها ندارند‪.‬‬
‫شايعترين ويروس ها به ترتيب شيوع ‪ ،‬آدنوويروس ها ‪ ،‬رينو و‬
‫كرونا ويروس ها و آنفلوآنزاي تيپ بي هستند‪.‬‬
‫شايعترين باكتري ها به ترتيب شيوع ‪ ،‬باسيل هاي آنتريك ‪،‬‬
‫كالميديا پنومونيه ‪ ،‬هموفيلوس آنفلوآنزا و استرپتوكوك ها هستند‪.‬‬
‫تاثير سموم بايستي مورد بررسي قرار گيرد‪.‬‬
‫درمان های تيشنهادی برای‬
‫عفونتهای تنفسی حجاج‪:‬‬
‫سرماخوردگي‬
Common Cold
‫تشخيص بالينی احتمالی‪:‬‬
‫سردرد – گلودرد ‪-‬عنئم کتوری ا‪ -‬تتب خفيتف(حتدود ‪38‬‬
‫درجه سانتي گراد) و سرفه با حال عمومی نسبتا خوب‪.‬‬
‫درمان سرماخوردگي‬
‫استراحت‬
‫غرغره سالين نرمال گرم‬
‫‪Oral First Gen. Antihist. + N.S.A.I.Ds‬‬
‫مثل‪ :‬كلرفنيرامين ‪ +‬بروفن ‪ ،‬ايندومتاسين يا ناپروكسن‬
‫لوزانژهاي حاوي ‪Topical Anesthetics‬‬
‫تجويز ويتامين سي يا اي‪ ،‬روي و پروبيوتيك ها ممكن است مفيد‬
‫باشد ولي نياز به تحقيق دارد‪.‬‬
‫براي تسكين سرفه ‪ ،‬تجويز اكسپكتورانت ها مثل گايافنزين و داروهاي گياهي‬
‫اكيناسه موثر نيستند ‪ ،‬ولي ممكن است كدئين و دكسترومتورفان مفيد باشند‪.‬‬
‫سندرم شبه آنفلوآنزا‬
Influenza Like Syndrome
‫تشخيص بالينی احتمالی‪:‬‬
‫تتتتب بتتتازی ‪ –38.5c‬ستتتردرد – کمتتتردرد ‪ -‬ميتتتالژی‪-‬‬
‫فوتوفوبی‪ -‬کونژونکتيویتت کته بتا عنئتم کتوری ا و سترفه‬
‫های طوزنی لزار دهنده تداوم تيدا می کند و در لن بيمتار‬
‫نسبت به سرماخوردگی معمولی بد حال تر است‪.‬‬
‫درمان‬
‫‪: ILI‬‬
‫• استراحت‬
‫• مصرف مایعات فراوان‪.‬‬
‫• غرغره سالين نرمال گرم‪.‬‬
‫• تجوی لنالژزیک مثل ‪:‬استامينوفن‪.‬‬
‫• تجوی امانتادین یا ریمانتادین در لنفلولن ای تي ‪( A‬در صورت تأیيد)‬
‫• تجويززانامی ويريا اسلتامی ويردرآنفلوآنزای تيپ ‪A‬و‪( B‬در صورت تأييد)‬
‫توجه ‪:‬داروی ‪ Oseltamivir‬در سبد دارویی عمومي حج وجود ندارد‪.‬‬
‫سينوزيت‬
ACABS )Acute Community Acquired Bacterial Sinusitis)
‫تشخيص بالينی احتمالي ‪:‬‬
‫سرفــه‪ -‬ســردرد‪-‬عطسه‪ -‬احتقان بينی ‪ -‬دردناحيـه گـونه‬
‫هاوكـره چشم كه با خــم شدن بيشتر مي شود ‪ PND‬یا‬
‫خلـــط چرکی‪ -‬تب ‪ 38‬درجه – سابقه‪.‬‬
‫درمان سينوزيت‬
‫عالوه بر درمان هاي نگهدارنده ‪ ،‬يكي از آنتي بيوتيك هاي زير توصيه شده است‪:‬‬
‫آموكسي سيلين‬
‫نكته مهم ‪:‬‬
‫كوآموكسي كالو‬
‫طول دوره درمان ‪ 10‬تا ‪ 14‬روز است‪.‬‬
‫آزيترومايسين‬
‫كالريترومايسين‬
‫سف پودوكسيم پراكستيل‬
‫سف دي نير‬
‫متاسفانه ‪ ،‬برخي داروهای فوق‬
‫سف پروزيل‬
‫درسبد دارويی حـج قرار ندارند‪.‬‬
‫لووفلوگزاسين‬
‫موكسي فلوگزاسين‬
‫برونشيت حاد‬
Acute Bronchitis
‫تشخيص برونشيت حاد‬
‫تشخيص بالينی احتمالي‪:‬‬
‫بروز حاد سرفه‪ -‬خلط چرکی ‪ -‬تنگی نفس ‪ -‬تب‬
‫درمان برونشيت حاد‬
‫اساس درمان ‪ ،‬كنترل سرفه است‪.‬‬
‫دربرونشيت هاي رينوويروسي ‪:‬‬
‫مثل سرماخوردگي‬
‫دربرونشيت آنفلوآنزايي ‪:‬‬
‫امانتادين ‪ ،‬ريمانتادين ‪ ،‬اسلتاميوير‪ ،‬و زاناميوير‬
‫در برونشيت مايكوپالسمايي و كالميديايي ‪:‬‬
‫آزيترومايسين يا تتراسيكلين‬
‫الرنژيت‬
Laryngitis
‫تشخيص زرنژیت‬
‫تشخيص بالينی احتمالی ‪:‬‬
‫تب ‪ -‬گرفتگی صدا – سرفه های خشک خروسکی‬
‫درمان الرنژيت‬
‫استراحت صوتي‬
‫بخور نرمال سالين‬
‫درمان سمپتوماتيك‬
‫در صورتی که پس از سه روز حال بيمار رو به بهبودی‬
‫نرفت ‪ ،‬با هدف پوشش مايكوپالسما ‪ ،‬كالميديا پنومونيه‬
‫يا استرپتوكوك ‪ ،‬تجـويز اريترومايسين يا آزيترومايسين‬
‫دگزامتازون؟‬
‫نکته مهم‪:‬‬
‫مصتترف روتتتين دگ امتتتازون توصتتيه نمتتی شتتود‪ ،‬فقتتط در‬
‫درمتتتتتتتتان زرنگوتراکئتتتتتتتتو برونشتتتتتتتتيت حتتتتتتتتاد (ستتتتتتتتندرم‬
‫کتتتتتترو )‪،‬تجتتتتتتوی یتتتتتتک دوز عکتتتتتتنتی یتتتتتتا ختتتتتتوراکی‬
‫دگ امتازون(‪ 0.3‬ميلی گرم به ازای هرکيلوگرم ) توصتيه‬
‫می شود‪.‬‬
‫!!‪%93‬‬
‫سوار شدن عفونت ها بر‬
‫بيماري انسدادي مزمن ريه‬
‫تشخيص احتمالي‬
‫تشخيص احتمالي بالينی‪:‬‬
‫سرفه و تنگی نفس مزمن‪ +‬بروز‬
‫تب ‪ +‬خلط چرکی ‪ +‬سيانوز‪.‬‬
‫درمان‬
‫علل ويروسي نياز به آنتي بيوتيك ندارند ولي از باكتلاير‬
‫زياد قابل افتراق نيستند‪.‬در صورت نياز به آنتي بيوتيك ‪:‬‬
‫براي ‪:‬‬
‫هموفيلوس و پنوموكوك ‪ :‬آموكسي سيلين‬
‫موراكسال ‪ :‬داكسي سيكلين‬
‫كالميديا ‪ :‬ماكروليد ها‬
‫پسودوموناس ‪ :‬فلوروكينولون ها‬
‫ذات الريه حاد‬
Acute Pneumonia
‫در مان پنموني به صورت سرپايي‬
‫زمينه سالم – بدون دريافت آنتي بيوتيك‪ :‬اريترومايسين‬
‫سالم – با دريافت آنتي بيوتيك‪ :‬آزيترومايسين ‪ +‬كوآموكسي كالو‬
‫با زمينه – بدون دريافت آنتي بيوتيك‪:‬‬
‫آزيترومايسين‬
‫با زمينه – با دريافت آنتي بيوتيك‪ :‬آزيترومايسين ‪ +‬سفوروكسيم‬
‫ظن به آسپيراسيون ‪ :‬كو آموكسي كالو‬
‫پنوموني در زمينه آنفلوآنزا ‪ :‬سفوروكسيم‬
‫در صورت نيازبه بستري‬
‫ارجاع به‬
‫بيمارستان‬
‫فارنژيت چرکی‬
‫تشخيص احتمالي فارنژيت استرپتوكوكي‬
‫تشخيص احتمالي بالينی‪:‬‬
‫تب باالي ‪ – 38‬بلع دردناك – حلق قرمز آتشين‬
‫ اگزوداي زرد يا خاكستري رنگ در گلو –‬‫آدنوپاتي گردني – حال عمومي نه چندان خوب‪.‬‬
‫درمان فارنژيت هاي استرپتوكوكي‬
‫تزريق يك پني سيلين ‪1/200‬در بالغين‬
‫تزريق يك‪6.3.3‬در كودكان زير ‪ 27‬كيلوگرم‬
‫در صورت آلرژي به پني سيلين‪:‬‬
‫تجويز ‪ 10‬روز اريترومايسين يا ‪:‬‬
‫‪Cefuroxime Axetil - Cephalexin – Cephadroxil‬‬
‫اشتباهات رایج درمانی درحج ‪:‬‬
‫در طی سال های‪ 1377‬تا ‪ ،1387‬ما شاهداشتباهات و اقدامات‬
‫سليقه ای درمانی زیر برای زایرین بوده ایم‪:‬‬
‫* تخمين غير واقعی بعکی سندرم ها نظير للرژی – فارنژیت اگ وداتيو‬
‫* تجوی بی منطق لنتی بيوتيک ها‬
‫* تعویض زودرن و غير منطقي لنتی بيوتيکها‬
‫* تجوی بی رویه و غير منطقی کورتيکو استروئيدها با تشخيص للرژی‬
‫* تجوی تک دوزی لنتی بيوتيکها یی نظير‪ :‬جنتامایسين و غيره‬
‫اشتباهات رایج درمانی درحج (دنباله)‪:‬‬
‫* تجوی کوکتل ترامادول ‪ +‬دگ امتازون ‪ +‬تنی سيلين ‪L.A‬‬
‫* لنتی اسيد درمانی‬
‫* هوميوتراتی‬
‫* انرژی درمانی‬
‫یکی از عوامل بسيار مهم و حياتی در مورد بد درمانی (فشار روانی و‬
‫زینقطع زایرین) است که نياز مند کار فرهنگی طوزنی مدت است‪.‬‬
‫نكات پيشگيري‬
‫بيشتر موارد ابتن‪،‬در ایام تشریق بروز می کند وبه نظر می لید که‬
‫نطفه بيماری در مشعر الحرام بسته می شود‪ .‬لذا پيشنهاد می شود در‬
‫مشعرالحرام ‪ ،‬مراقبتهای الزم به عمل آيد‪.‬‬
‫خستگی – اضطراب – و حکور بي مورد درتراکم جمعيت‪،‬از عوامل‬
‫تثبيت و تداوم بيماری هستند‪ .‬لذا استراحت ‪ ،‬مهمترین ركن درمان است‪.‬‬
‫از شایعترین راههای انتقال بيماری ‪،‬انتقال از طریق دستها است ‪،‬لذا‬
‫شستشوی مکرر دستها ‪،‬اجتناب از دست دادن با بيماران و عــدم تمان‬
‫دادن دستهــای للـوده به چشمان و مخاطــات تنفسی ‪ ،‬از راه های موثـر‬
‫تيشگيری است‪.‬‬
‫نكات پيشگيري‬
‫مصرف واکسن های لنفلوان ا‪ ،‬تنوموواکس به تنهایی یا توأم ‪،‬به‬
‫ویژه در افراد بازی ‪50‬سال افراد مبتن به دیابت ‪ ،‬نارسایی کليه‪،‬‬
‫نارسایی کبد‪ ،‬بيماری های قلبی‪ ،‬لسم و ‪ ، COPD‬در زمان مناسب‬
‫(‪ 2‬تا ‪ 3‬هفته قبل ازسفر ) مفيد است‪.‬‬
‫اجتناب از مصرف زیاد موز و مواد حساسيت زای دیگر و سوتهای‬
‫تند و محر ‪.‬‬
‫اجتناب از مصرف بی رویه وغير منطقی مواد ضد عفونی کننده‬
‫مثل ‪ :‬تر کلرین‬
‫اجتناب از مصرف بی رویه وغير منطقی کورتيکو استروئيدها در‬
‫درمان یا تيشگيری‪.‬‬
‫دنباله ي نكات پيشگيري‬
‫عدم حکور در تراکم های غير واجب ‪.‬مثل طوافهای مستحبی در‬
‫تراکمهای شدید‪.‬‬
‫درمان صحيح وبه موقع تنومونی و عوارض‪.‬‬
‫بعکی از متخصصين مکيدن لوزانژهای لنتی سپتيک مثل للتادین را‬
‫قبل از حکور در تراکم ها ‪،‬در کاستن ابتـــن به گــرفتاریهای تنفسی‬
‫مفيد دانسته اند ولی این موضوع نياز مند تحقيق است‪.‬‬
‫مصرف سير‪ ،‬برای تيشگيری از لنفلولن ا به اثبات رسيده است‪.‬‬
‫دنباله ي نكات پيشگيري‬
‫استفاده از سجاده شخصی می تواند کمک کننده باشد‪.‬‬
‫رعایت فاصله بيش از ‪1‬متر از مبتنیان توصيه شده ولی در‬
‫شرایط حج تقریبا ً غير ممکن است‪.‬‬
‫استفاده از ماسکهای مناسب ‪،‬هرچند برای جلوگيری از بيماریهای‬
‫ویروسی عمنً بی فایده است ‪،‬ليکن برای جلوگيری از ورود ذرات‬
‫درشت تر مفيد است‪.‬‬
‫مراقبت از افراد های ريسک ‪ ،‬و در صورت امکان ايزوالسيون‬
‫آن ها ممکن است مفيد باشد‪.‬‬
‫التماس دعا‪...‬‬
‫التماس دعا‪...‬‬