Resp Dis. in Hajj without treatment
Download
Report
Transcript Resp Dis. in Hajj without treatment
بيماري هاي تنفسي حجاج
علل ،اشتباهات درمانی ،پيشگيری
دكتر سيد منصور رضوي
استاد دانشگاه علوم پزشكي تهران
اهميت موضوع
بيماريهاي تنفسی در ايام حج تمتــع ،
شايعترين علت مراجعـه ي زايرين به
پزشكان كاروان ها هستنـد و موجــب
* موربيـــدتی بسيـار باال
* اتالف انرژی بسيار فراوان
* تحميل هـزينــه های هنگفت
به نظام سالمت حج می شوند.
گرفتــاري هاي تنفسي در حج تمتع،
بيشتر به چه اشكالي بروز مي كنند؟
براساس مشاهدات و تحليل گزارشات پزشکان کاروانها از وضعيت 254،823زاير در طی 10سال ( 1377تا
)1387ميانگين ميزان بروز بيماريهای تنفسی در اشکال مختلف آن به شرح زير بوده است
%71.2
گرفتاري كلي تنفسي با هر
شكل
سندرم شبه سرماخوردگي
%50/05
سندرم شبه آنفلوآنزا
%11/35
سينوزيت و سينوبرونشيت
%10/12
سندرم شبه آلرژي
%17/7
تشديد آسم و سي ا ُ پي دي
%1/98
پنوموني
%0/45
فارنژيت اگزوداتيو
%7/96
عارضه كونژونكتيويت چركي
%2/25
اتيولوژی اين گرفتاري ها چيست ؟
عفوني؟ غيرعفوني؟
گزارش يک
پژوهش
در یک مطالعه :
357نمونه ترشحات حلق و خلط برای بررسی مستقيم و کشت باکتری های هوازی
105نمونه ی حلقی برای تست های ویروسی
مجموعا 462نمونه ی ترشحات حلقی
---------------------------------------------------------------------------------- 130جفت نمونه خون تازه برای انجام تست ان بی تی
----------------------------------------------------------------------------------128جفت نمونه سرم قبل و بعد برای ارزیابی باکتری های غير تيپيک
105جفت نمونه ی سرم برای بررسی عفونت های ویروسی
146جفت نمونه سرم برای عفونت های قارچی شایع
130جفت نمونه سرم برای بررسی تغييرات ایمونولوژیك ،مورد ارزیابی قرار گرفتند.
مجموعا 1018نمونه سرم ( 509نمونه قبل و 509نمونه بعد)
باکتریهای مورد بررسی عبارت بودند از :استترتتوکو هتای گتروه
Aو Cو- Gهموفيلتتتون لنفلتتتولن ا-تنوموکوکستتتی-لژیتتتونن تنومتتتوفين-
مایکو تنسما-کنميدیا-باسيلهای روده ای-و گونه تسودومونان.
ویروستتتهای متتتورد بررستتتی عبتتتارت بودنتتتد از :رینوویروستتتها-
کروناویروستتها-لنفلتتولن ای تای ت Aو - RSV – Bتتتارالنفوزن ا-و
لدنوویروسها.
قارچهای مورد بررسی عبارت بودند از :لسپرژیلون-کاندیدا-و
قارچهای محيطی .
وتستتتهای متتتورد بررستتی بتتترا للتتترژی عبتتارت بودنتتتداز -NBT :
ایمنوگلوبولينهای-E-M-G-Aاینترلوکين فور(-)IL4و اینتر فرون گاما.
در اين تحقيق :
میزانهاا بدست اادد ماات دا د
ارگ نیساااایدتاااا بد اااادد
سررر یدعب رتدسودنتدا :
الف :باکتریهای شایع :
استرتتو کو های گروه 8/5 G,C,Aدرصد
گونه های هموفيلون 9/1درصد
باسيلهای لنتریک 19/4درصد
تسودومونان 1/1درصد
ب:باکتریهای غير تيپيک :
لژیوننتنوموفين %6.6 :
تحليل ها بيانگر عدم ابتنء اخير زایرین به عفونت ناشی از این ارگانيسم.
مایکو تنسما تنومونيه %1.1 :
به احتمال زیاد این باکتری نقش چندانی در بروز عفونتهای تنفسی زایرین ندارد.
کنميدیاتنومونيه %15.8 :
با مقایسه عيار سرمی لنتی بادیهای IgGو IgMبا یکدیگر ،این ارگانيسم در
بروز عفونتهای تنفسی حج نقش بارزی دارد.
ج – ویرون ها:
لدنوویرون :
لنفلولن اتي Bو: A
لر -ان ویرون :
تارالنفلون ا :
رینووکرونا ویروسها :
%36/2
%21/5
%1/9
صفر
%30
د – قارچ ها :
سـروکونورشن قارچهــــای فـرصت طلـــب
لسپــرژیلـــون – کاندیدیازیس و کریپتـــوکوکوزیس
همگی منفی بودند لذا نقش قارچها در ایجاد
بيماریهــــای تنفسی زایرین ایرانی در حـج
تأیيد نشد.
ه – نقش آلرژی:
ان بی تی :اختنف مقادیر قبل و بعد از سفر معنی دار بود و این
مبين لن است که گرفتاری های تنفسی حجاج بيشتر منشأ عفونی
دارد.
اینترفرون گاما :اختنف مقادیرقبلی و بعد از سفر معنی دار بود و
این ني مبين لن است که گـرفتـــاریهای تنفسی حجـاج بيشتر منشأ
عفونی دارد.
اینترلوکين فور :سطــوح سرمی عيار لنتی بادی قبل و بعد ،با هم
اختنف معنی دار نداشت که مبين لن است که گـرفتــــاری ها منشا
للرژیک ندارند.
سطوح سرمی IgA - IgEو IgGقبل و بعد از سفر
با هم اختنف معنی دار نداشتند ولی اختنف
مقادیر IgMقبل و بعد از سفر معنی دار بود.
.
لزمایش های فوق بيانگر لنند که احتمال گرفتاریهای تنفسی
حجاج با منشأ للرژی کمتر است.
:
خالصه :
شايعترين سندرم ،سندرم شبه سرماخوردگي است.
گرفتاري ها اكثرا منشا عفوني دارند و آلرژي كمتر مطرح است.
از بين عوامل عفوني ،در درجه ي اول ويروس ها و در درجه ي
بعدي باكتري ها دخيلند و قارچ ها دخالتي در ايجاد گرفتاري ها ندارند.
شايعترين ويروس ها به ترتيب شيوع ،آدنوويروس ها ،رينو و
كرونا ويروس ها و آنفلوآنزاي تيپ بي هستند.
شايعترين باكتري ها به ترتيب شيوع ،باسيل هاي آنتريك ،
كالميديا پنومونيه ،هموفيلوس آنفلوآنزا و استرپتوكوك ها هستند.
تاثير سموم بايستي مورد بررسي قرار گيرد.
درمان های تيشنهادی برای
عفونتهای تنفسی حجاج:
سرماخوردگي
Common Cold
تشخيص بالينی احتمالی:
سردرد – گلودرد -عنئم کتوری ا -تتب خفيتف(حتدود 38
درجه سانتي گراد) و سرفه با حال عمومی نسبتا خوب.
درمان سرماخوردگي
استراحت
غرغره سالين نرمال گرم
Oral First Gen. Antihist. + N.S.A.I.Ds
مثل :كلرفنيرامين +بروفن ،ايندومتاسين يا ناپروكسن
لوزانژهاي حاوي Topical Anesthetics
تجويز ويتامين سي يا اي ،روي و پروبيوتيك ها ممكن است مفيد
باشد ولي نياز به تحقيق دارد.
براي تسكين سرفه ،تجويز اكسپكتورانت ها مثل گايافنزين و داروهاي گياهي
اكيناسه موثر نيستند ،ولي ممكن است كدئين و دكسترومتورفان مفيد باشند.
سندرم شبه آنفلوآنزا
Influenza Like Syndrome
تشخيص بالينی احتمالی:
تتتتب بتتتازی –38.5cستتتردرد – کمتتتردرد -ميتتتالژی-
فوتوفوبی -کونژونکتيویتت کته بتا عنئتم کتوری ا و سترفه
های طوزنی لزار دهنده تداوم تيدا می کند و در لن بيمتار
نسبت به سرماخوردگی معمولی بد حال تر است.
درمان
: ILI
• استراحت
• مصرف مایعات فراوان.
• غرغره سالين نرمال گرم.
• تجوی لنالژزیک مثل :استامينوفن.
• تجوی امانتادین یا ریمانتادین در لنفلولن ای تي ( Aدر صورت تأیيد)
• تجويززانامی ويريا اسلتامی ويردرآنفلوآنزای تيپ Aو( Bدر صورت تأييد)
توجه :داروی Oseltamivirدر سبد دارویی عمومي حج وجود ندارد.
سينوزيت
ACABS )Acute Community Acquired Bacterial Sinusitis)
تشخيص بالينی احتمالي :
سرفــه -ســردرد-عطسه -احتقان بينی -دردناحيـه گـونه
هاوكـره چشم كه با خــم شدن بيشتر مي شود PNDیا
خلـــط چرکی -تب 38درجه – سابقه.
درمان سينوزيت
عالوه بر درمان هاي نگهدارنده ،يكي از آنتي بيوتيك هاي زير توصيه شده است:
آموكسي سيلين
نكته مهم :
كوآموكسي كالو
طول دوره درمان 10تا 14روز است.
آزيترومايسين
كالريترومايسين
سف پودوكسيم پراكستيل
سف دي نير
متاسفانه ،برخي داروهای فوق
سف پروزيل
درسبد دارويی حـج قرار ندارند.
لووفلوگزاسين
موكسي فلوگزاسين
برونشيت حاد
Acute Bronchitis
تشخيص برونشيت حاد
تشخيص بالينی احتمالي:
بروز حاد سرفه -خلط چرکی -تنگی نفس -تب
درمان برونشيت حاد
اساس درمان ،كنترل سرفه است.
دربرونشيت هاي رينوويروسي :
مثل سرماخوردگي
دربرونشيت آنفلوآنزايي :
امانتادين ،ريمانتادين ،اسلتاميوير ،و زاناميوير
در برونشيت مايكوپالسمايي و كالميديايي :
آزيترومايسين يا تتراسيكلين
الرنژيت
Laryngitis
تشخيص زرنژیت
تشخيص بالينی احتمالی :
تب -گرفتگی صدا – سرفه های خشک خروسکی
درمان الرنژيت
استراحت صوتي
بخور نرمال سالين
درمان سمپتوماتيك
در صورتی که پس از سه روز حال بيمار رو به بهبودی
نرفت ،با هدف پوشش مايكوپالسما ،كالميديا پنومونيه
يا استرپتوكوك ،تجـويز اريترومايسين يا آزيترومايسين
دگزامتازون؟
نکته مهم:
مصتترف روتتتين دگ امتتتازون توصتتيه نمتتی شتتود ،فقتتط در
درمتتتتتتتتان زرنگوتراکئتتتتتتتتو برونشتتتتتتتتيت حتتتتتتتتاد (ستتتتتتتتندرم
کتتتتتترو )،تجتتتتتتوی یتتتتتتک دوز عکتتتتتتنتی یتتتتتتا ختتتتتتوراکی
دگ امتازون( 0.3ميلی گرم به ازای هرکيلوگرم ) توصتيه
می شود.
!!%93
سوار شدن عفونت ها بر
بيماري انسدادي مزمن ريه
تشخيص احتمالي
تشخيص احتمالي بالينی:
سرفه و تنگی نفس مزمن +بروز
تب +خلط چرکی +سيانوز.
درمان
علل ويروسي نياز به آنتي بيوتيك ندارند ولي از باكتلاير
زياد قابل افتراق نيستند.در صورت نياز به آنتي بيوتيك :
براي :
هموفيلوس و پنوموكوك :آموكسي سيلين
موراكسال :داكسي سيكلين
كالميديا :ماكروليد ها
پسودوموناس :فلوروكينولون ها
ذات الريه حاد
Acute Pneumonia
در مان پنموني به صورت سرپايي
زمينه سالم – بدون دريافت آنتي بيوتيك :اريترومايسين
سالم – با دريافت آنتي بيوتيك :آزيترومايسين +كوآموكسي كالو
با زمينه – بدون دريافت آنتي بيوتيك:
آزيترومايسين
با زمينه – با دريافت آنتي بيوتيك :آزيترومايسين +سفوروكسيم
ظن به آسپيراسيون :كو آموكسي كالو
پنوموني در زمينه آنفلوآنزا :سفوروكسيم
در صورت نيازبه بستري
ارجاع به
بيمارستان
فارنژيت چرکی
تشخيص احتمالي فارنژيت استرپتوكوكي
تشخيص احتمالي بالينی:
تب باالي – 38بلع دردناك – حلق قرمز آتشين
اگزوداي زرد يا خاكستري رنگ در گلو –آدنوپاتي گردني – حال عمومي نه چندان خوب.
درمان فارنژيت هاي استرپتوكوكي
تزريق يك پني سيلين 1/200در بالغين
تزريق يك6.3.3در كودكان زير 27كيلوگرم
در صورت آلرژي به پني سيلين:
تجويز 10روز اريترومايسين يا :
Cefuroxime Axetil - Cephalexin – Cephadroxil
اشتباهات رایج درمانی درحج :
در طی سال های 1377تا ،1387ما شاهداشتباهات و اقدامات
سليقه ای درمانی زیر برای زایرین بوده ایم:
* تخمين غير واقعی بعکی سندرم ها نظير للرژی – فارنژیت اگ وداتيو
* تجوی بی منطق لنتی بيوتيک ها
* تعویض زودرن و غير منطقي لنتی بيوتيکها
* تجوی بی رویه و غير منطقی کورتيکو استروئيدها با تشخيص للرژی
* تجوی تک دوزی لنتی بيوتيکها یی نظير :جنتامایسين و غيره
اشتباهات رایج درمانی درحج (دنباله):
* تجوی کوکتل ترامادول +دگ امتازون +تنی سيلين L.A
* لنتی اسيد درمانی
* هوميوتراتی
* انرژی درمانی
یکی از عوامل بسيار مهم و حياتی در مورد بد درمانی (فشار روانی و
زینقطع زایرین) است که نياز مند کار فرهنگی طوزنی مدت است.
نكات پيشگيري
بيشتر موارد ابتن،در ایام تشریق بروز می کند وبه نظر می لید که
نطفه بيماری در مشعر الحرام بسته می شود .لذا پيشنهاد می شود در
مشعرالحرام ،مراقبتهای الزم به عمل آيد.
خستگی – اضطراب – و حکور بي مورد درتراکم جمعيت،از عوامل
تثبيت و تداوم بيماری هستند .لذا استراحت ،مهمترین ركن درمان است.
از شایعترین راههای انتقال بيماری ،انتقال از طریق دستها است ،لذا
شستشوی مکرر دستها ،اجتناب از دست دادن با بيماران و عــدم تمان
دادن دستهــای للـوده به چشمان و مخاطــات تنفسی ،از راه های موثـر
تيشگيری است.
نكات پيشگيري
مصرف واکسن های لنفلوان ا ،تنوموواکس به تنهایی یا توأم ،به
ویژه در افراد بازی 50سال افراد مبتن به دیابت ،نارسایی کليه،
نارسایی کبد ،بيماری های قلبی ،لسم و ، COPDدر زمان مناسب
( 2تا 3هفته قبل ازسفر ) مفيد است.
اجتناب از مصرف زیاد موز و مواد حساسيت زای دیگر و سوتهای
تند و محر .
اجتناب از مصرف بی رویه وغير منطقی مواد ضد عفونی کننده
مثل :تر کلرین
اجتناب از مصرف بی رویه وغير منطقی کورتيکو استروئيدها در
درمان یا تيشگيری.
دنباله ي نكات پيشگيري
عدم حکور در تراکم های غير واجب .مثل طوافهای مستحبی در
تراکمهای شدید.
درمان صحيح وبه موقع تنومونی و عوارض.
بعکی از متخصصين مکيدن لوزانژهای لنتی سپتيک مثل للتادین را
قبل از حکور در تراکم ها ،در کاستن ابتـــن به گــرفتاریهای تنفسی
مفيد دانسته اند ولی این موضوع نياز مند تحقيق است.
مصرف سير ،برای تيشگيری از لنفلولن ا به اثبات رسيده است.
دنباله ي نكات پيشگيري
استفاده از سجاده شخصی می تواند کمک کننده باشد.
رعایت فاصله بيش از 1متر از مبتنیان توصيه شده ولی در
شرایط حج تقریبا ً غير ممکن است.
استفاده از ماسکهای مناسب ،هرچند برای جلوگيری از بيماریهای
ویروسی عمنً بی فایده است ،ليکن برای جلوگيری از ورود ذرات
درشت تر مفيد است.
مراقبت از افراد های ريسک ،و در صورت امکان ايزوالسيون
آن ها ممکن است مفيد باشد.
التماس دعا...
التماس دعا...