Transcript درمان PID - دانشگاه علوم پزشکی کاشان

‫واژنیت‪-‬سرویسیت‪-‬بیماری التهابی لگن‬
‫دکتر زهرا سلیمانی‬
‫متخصص عفونی –دانشگاه علوم پزشکی کاشان‬
‫ترشح واژینال‬
‫‪ ‬سرویسیت‬
‫‪ ‬توسط گونوكوك يا كالميديا ايجاد‬
‫میشود‪.‬‬
‫‪ ‬علت كمتر شايع ترشح واژينال‬
‫است‪.‬‬
‫‪ ‬تشخيص آن مشكل است‪.‬‬
‫‪ ‬عوارض جدي دارد‪.‬‬
‫‪ ‬درمان شريك جنسی الزم است‪.‬‬
‫‪ ‬واژینیت‬
‫‪ ‬توسط تريكومونا‪ ،‬كانديدا و يا‬
‫واژينوز باكتلاير ايجاد ميشود‪.‬‬
‫‪ ‬علت شايع ترشح واژينال است‪.‬‬
‫‪ ‬تشخيص آسان است‪.‬‬
‫‪ ‬عارضه جدی ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬درمان شريك جنسی جز در موارد‬
‫تريكومونا الزم نيست‪.‬‬
‫ارزیابی فاكتور خطر‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مجرد بودن‬
‫داشتن بيش از يك شريك جنسی‬
‫داشتن شريك جنسی جديد در سه ماه اخير‬
‫داشتن ‪ STI‬در شريك جنسی يا سابقه آن‬
‫عدم استفاده از كاندوم ‪ -‬اعتياد ‪ -‬داشتن بيماری روانی‬
‫وجود ترشح واژینال غیر طبیعی یا‬
‫قرمزی ولو‬
‫‪ ‬اگر ترشح واژينال يا قرمزی وجود ندارد‪ ،‬در مورد ساير‬
‫بيماريهای تناسلی جستجو كنيد‪.‬‬
‫‪ ‬اگر ترشح واژينال يا قرمزی وجود دارد‪ ،‬در مورد درد زير شكم‬
‫سئوال كنيد‪.‬‬
‫‪ ‬تریكوموناس‪-‬واژینوز باكتلاير‪-‬كاندیدیاز واژینال ‪ :‬افزایش خطر اكتساب‬
‫عفونت ‪HIV‬‬
‫‪ ‬تریكومونیاز وواژینوز باكتلاير در اوایل بارداري‪:‬شروع زایمان زودرس‬
‫تریكومونیاز‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ترشح واژينال فراوان زرد رنگ وچركي يكنواخت(هموژن) وتحريك ولو‬
‫كه اغلب با التهاب قابل رويت واژن واپيتليوم وضايعات پتشي شكل روي‬
‫سرويكس بنام سرويكس توت فرنگي كه تنها باكولپوسكوپي مشخص‬
‫ميشود‪.‬‬
‫افزايش ‪PH‬واژن بيشتراز‪5‬‬
‫تريكوموناها ي متحرك در اسمير مرطوب ترشح واژن در‪ %80‬موارد‬
‫مشخص ميشود‬
‫درمان موارد بدون عالمت شانس انتقال را كاهش واز انتشار بعدي‬
‫جلوگيري ميكند‪.‬درمان شريك جنسي مذكر خطر عفونت مجدد ومخزن‬
‫بيماري را كاهش ميدهد‪.‬‬
‫درمان با ژل واژينال درواژينوز مفيد ولي درتريكومونياز كارامد نيست‪.‬‬
‫‪ ‬واژینوز باكتلاير‪:‬‬
‫‪ ‬واژيينت غير اختصاصي‪-‬واژينيت هموفيلوسي‪-‬واژينيت بيهوازي‬
‫‪ ‬بوي بد واژن وافزايش خفيف تامتوسط ترشح سفيد رنگ هموژن با‬
‫چسبندگي كم‪-‬كاهش الكتوباسيلهاي مولد هيدروژن پراكسيد درواژن‬
‫‪ ‬دوش واژينال‪-‬اسپرمكش داخل واژن نونوكسينول‪ 9‬وشريك جنسي جديد‬
‫موجب كاهش الكتوباسيلهاي مولد هيدروژن پراكسيد درواژن ميشود‬
‫‪ ‬عفونت ‪HPV‬تناسلي جديد د ر زنان جوان همراه با افزايش خطر واژينوز‬
‫باكتلاير بعد ي است‬
‫‪ ‬واژینوز باكتلاير وجود ‪ 3‬مورد از ‪ 4‬اختالل بالیني‪:‬‬
‫‪-1 ‬مشاهده افزايش ترشح سفيد ويكنواخت واژينال‬
‫‪-2 ‬ترشح واژينال با ‪ph‬بيش از‪5/4‬‬
‫‪-3 ‬انتشار بوي واضح ماهي بعد مخلوط كردن ترشحات واژن با محلول‬
‫‪KOH%10‬‬
‫‪-4 ‬مشاهده ميكروسكوپيك سلولهاي راهنما ‪(clue cell‬سلولهاي اپيتليال‬
‫واژن كه از كوكوباسيل پوشيده شده ونماي گرانولر وحاشيه نامشخص‬
‫دارند)‬
‫‪ ‬كاندیدیازیس‪:‬‬
‫‪ ‬اريتم‪-‬ادم‪-‬شكاف‪-‬تندرنس ولو‪-‬ترشح سفيد بصورت پالكهاي برفكي سفيد‬
‫كه به سستي به مخاط واژن ميچسبد‬
‫‪ ‬مشاهده هيفا يا پسودوهايفادرگستره رنگ آميزي گرم يا مخلوط با سالين‬
‫ويا ‪ KOH10%‬حساستر از كشت است‬
‫‪ ‬سرویسیت‬
‫‪ ‬التهاب اپيتليوم استوانه اي وناحيه زير اپيتليوم اندوسرويكس وهرگونه‬
‫اپيتليوم استوانه اي مجاور‬
‫‪ ‬ترشح چركي مخاطي زردرنگ دهانه گردن رحم ومشاهده حداقل ‪20‬‬
‫‪PMN‬در بزرگ نمايي ‪ 1000‬درالبالي موكوس سرويكال‬
‫‪ ‬مشاهده دیپلوكك گرم منفي داخل سلولي كامال اختصاصي ولي حساسیت‬
‫‪ %50‬است‬
‫‪ ‬اندوسرويسيتي كه گنوره وكالميديا نباشد‪:‬مايكوپالسما ژنيتاليوم‬
‫درد زير شكم‬
‫‪ PID ‬يا بيماری التهابی لگن به عفونت دستگاه تناسلی فوقانی در‬
‫زنان اطالق میشود كه شامل رحم‪ ،‬لولههای رحمی و تخمدانها و‬
‫محوطه لگن است‪.‬‬
‫‪(Pelvic inflamatory disease) PID‬‬
‫‪ ‬عوامل ايجاد کننده‪:‬گونوكوك‪ ،‬كالميديا و بعضی ازباكتريهای‬
‫بيهوازی و ميكروبهای فلورنرمال واژن و پرينه هستند‪.‬‬
‫شامل ‪:‬آندومتريت‪ ،‬سالنپژيت‪ ،‬آبسههای توبواوارين‪،‬‬
‫وپريتونيت لگنی است‪.‬‬
‫ميتواند منجر به پريتونيت ژنراليزه نيز شود كه خود يك‬
‫وضعيت خطرناك و بالقوه كشنده است‪.‬‬
‫‪(Pelvic inflamatory disease) PID‬‬
‫‪ - ‬سبب بسته شدن لولههای رحمی و نازايی و يا كاهش باروری‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ - ‬ريسك حاملگی خارج از رحم را زياد میكند كه خود‬
‫حاملگی خارج از رحم میتواند منجر به پارگی لوله و‬
‫خونريزی داخل شكمی و حتی مرگ شود‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بیماري التهابي لگن‪:‬‬
‫عفونت باالرونده از گردن رحم به باال كه باايجاد اندومتريت‪-‬سالپنژيت‬
‫وپريتونيت وپري هپاتيت يا آبسه لگني همراهست‬
‫راههاي انتقال‪:‬كانون التهابي مجاور مثل آپانديسيت به لگن‪-‬انتشار خوني مثل سل‬
‫اوليه (خودبخودرخ داده واز طريق جنسي منتقل ميشود) يا ثانويه(اقدام جراحي‬
‫تهاجمي داخل رحمي مثل كورتاژ‪-‬ختم حاملگي‪-‬گذاشتن ‪IUD‬يا‬
‫هيستروسالپنگوگرافي يا زايمان)‬
‫واژینوز باكتلاير‪-‬عفونت اندوسرویكال‪-‬مصرف ‪- IUD‬كورتاژ‪-‬سزارین‪،‬دوش‬
‫واژینال خطر راافزایش و‪OCP,TL‬خطر را كاهش میدهند‬
‫درد پائين شكم بمدت كمتر از‪ 3‬هفته‪-‬تندرنس لگن درمعاينه دو دستي لگن‬
‫وشواهد سرويسيت‪-‬درجه حرارت مقعدي باالي‪-38‬توده اي قبل لمس درآدنكس‬
‫و‪ ESR‬باالي ‪ 15‬احتمال سالپنژيت افزايش مي يابد‬
‫‪ ‬شروع عالئم با عادت ماهانه‪-‬سابقه اخير خونريزي غير طبيعي قاعدگي‬
‫وجود‪ IUD‬سابقه سالپنژيت وتماس جنسي با مردي مبتال به اورتريت‪-‬‬
‫مشاهده ‪ PMN‬درمايع صفاقي لگن از تشخيص سالپنژيت حمايت ميكند‬
‫‪MRI ‬‬
‫يا سونوگرافي داخل واژني افزايش قطر لوله‪-‬مايع داخل لوله اي يا ضخيم‬
‫شدن جدار لوله را نشان ميدهد‬
‫‪ ‬الپاراسكوپي اختصاصي ترین روش تشخیصي سالپنژیت حاداست‬
‫درمان ‪PID‬‬
‫ارزیابی ظرف سه روز‬
‫‪ ‬در مورد درمان ‪ PID‬بايد توجه داشت كه درمان گونوكوك و‬
‫كالميديا و آنايروبيكها بايد همزمان صورت گيرد‪.‬‬
‫‪ ‬بايد به بيمار توصيه كرد طرف سه روز بعد مجددا ً مراجعه‬
‫كند‪.‬‬
‫درمان كاندیدیازیس واژن‬
‫‪ ‬كرم واژينال كلوتريمازول ‪ %1‬هر شب به مدت ‪ 14-7‬روز‬
‫يا كلوتريمازول ‪ 500mg‬واژينال تک دوز يا‬
‫‪ ‬قرص واژينال كلوتريمازول ‪ 100mg‬هر شب بمدت ‪ 7‬شب‬
‫يا قرص واژينال كلوتريمازول ‪ 200mg‬هر شب بمدت ‪3‬‬
‫شب يا‬
‫‪ ‬فلوكونازول‪ :‬دوز واحد ‪ 150mg‬خوراكی‬
‫‪ ‬بايد به بيمار گفته شود عالئم ‪ 2-3‬روزپس از درمان فروكش‬
‫ميكند نه فورا ً‪* .‬در موارد عود مكرر‪ ،‬عالئم شديد و وجود‬
‫فاكتور** خطر يك دوز ‪ 72 ،150mg‬ساعت پس از دوز‬
‫اوليه يا‬
‫درمان كاندیدیازیس واژن)ادامه)‬
‫‪ ‬مايكونازول‬
‫‪ ‬كرم ‪ %2‬واژينال هر شب بمدت ‪ 7‬شب‬
‫‪ ‬شياف واژينال ‪ 100mg‬هر شب بمدت ‪ 7‬شب يا واژينال‬
‫‪ 200mg‬هر شب بمدت ‪ 3‬شب‬
‫‪ ‬يا‬
‫‪ ‬نيستاتين‪ :‬قرص واژينال ‪ 100‬هزار واحد هر شب بمدت ‪14‬‬
‫شب‬
‫‪ ‬يك استروئيد موضعی ضعيف برای تسكين فوری عالئم‬
‫خارجی وخارش و سوزش مثل كرم هيدروكورتيزون ‪%1‬‬
‫درمان كاندیدیازیس واژن)ادامه)‬
‫‪ ‬درمان در بارداری مشابه غير بارداری‬
‫‪ * ‬عود مكرربه ‪ 4‬بار يا بيشتر عود كانديديازيس در سال گفته‬
‫ميشود‪ .‬در اين موارد حتما ً به موارد در ما تيتهای حساسيتی و‬
‫ولوواژينيت آتروفيك توجه شود كه با كانديديازيس اشتباه نشود‪.‬‬
‫‪ ‬در موارد عود مكرر‪ :‬فلوكونازول ‪ 150mg‬هر سه روز برای ‪3‬‬
‫دوز و سپس فلوكونازول ‪ 150mg‬هفتگی بمدت ‪ 6‬ماه‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫درمان كاندیدیازیس واژن)ادامه)‬
‫‪** ‬فاكتورهای خطر شامل‪:‬حاملگی‪،‬مصرف قرص ضد بارداری‪،‬‬
‫مصرف آنتیبيوتيك يا تركيبات آنتی سپتيك‪ ،‬شستشوی واژن‪ ،‬ديابت‬
‫شيرين كنترلنشده‪ ،‬ضعف ايمنی و مصرف استروئيدها‬
‫درمان تریکوموناس واژینالیس‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مترونيدازول خوراكی ‪ 2‬گرم تك دوز‪ ،‬يا ‪( 400-500mg‬دو قرص) ‪ 2‬بار در روز‬
‫بمدت ‪ 7‬روز يا‬
‫تينيدازول ‪ 2‬گرم خوراکی در يک دوز واحد‬
‫خودداری از مصرف الكل در طی مدت درمان با مترونيدازول و تا ‪ 24‬ساعت پس از‬
‫ختم دوره درمان خوراكی‬
‫درمان شريك جنسی مشابه فوق‬
‫ويزيت بيمار ‪ 7‬روز بعد‪ ،‬در صورت عدم بهبود تكرار يك دوره ‪ 7‬روزه ديگر‬
‫در صورت عدم پاسخ به دوره دوم درمان‪ :‬مترونيدازول ‪ 2gr‬روزانه‪ 500g +‬واژينال‬
‫بمدت ‪ 3-7‬شب يا ‪( 400-500mg‬دو قرص) ‪ 2‬بار در روز بمدت ‪ 7‬روز‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬درصورت بارداری درمان مشابه غير بارداری منهای سه ماهه اول‬
‫درمان باكتلاير واژینوزیس‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مترونيدازول ‪ 500mg‬خوراكی دو بار در روز بمدت ‪ 7‬روز يا ‪2gr‬‬
‫خوراكی تك دوز‬
‫ژل مترونيدازول ‪ %75/0‬يك اپليكاتورواژينال ‪ 2-1‬بار در روز بمدت‬
‫‪ 5‬روز يا‬
‫كرم واژينال كليندامايسين ‪ %2‬يك اپليكاتورواژينال هر شب وقت خواب‬
‫بمدت ‪ 7‬روز يا‬
‫كليندامايسين ‪ 300mg‬خوراكي ‪ 2‬بار در روز بمدت ‪ 7‬روز‬
‫درصورت بارداری درمان مشابه فوق منهای سه ماهه اول‬
‫درمان سرویسیت گونوكوكی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سفيكسيم ‪ 400mg‬خوراكی تك دوز‬
‫يا‬
‫سفترياكسون ‪ 125mg‬عضالنی تك دوز‬
‫يا‬
‫سيپروفلوكساسين ‪ 500mg‬خوراكی تك دوز‬
‫يا‬
‫افلوكساسين ‪ 400mg‬خوراكی تك دوز‬
‫يا‬
‫اسپكتينومايسين ‪ 2gr‬عضالني تك دوز‬
‫سيپروفلوكساسين و اوفلوكساسين در حاملگی منع مصرف دارد‬
‫‪ ‬در حاملگی درمان انتخابی سفترياكسون يا سفيكسيم است‪.‬‬
‫درمان سرویسیت كالمیدیایی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫آزيترومايسين ‪ 1‬گرم خوراكی تكدوز‬
‫يا‬
‫داكسیسيكلين ‪ 100mg‬خوراكی دو بار در روز بمدت ‪ 7‬روز‬
‫يا‬
‫افلوكساسين ‪ 300mg‬خوراكی دو بار در روز بمدت ‪ 7‬روز‬
‫يا‬
‫اريترومايسين ‪ 500mg‬خوراكی ‪ 4‬بار در روز بمدت ‪ 7‬روز‬
‫داكسی سيكلين در بارداری و شيردهی منع مصرف دارد و نيز افلوكساسين در‬
‫حاملگی منع مصرف دارد‪.‬‬
‫در بارداری آزيترومايسين و اريترومايسين تجويز ميشوند (آزيترومايسين به‬
‫مقدار فوق انتخاب اول است) و يا آموكسیسيلين ‪ 500mg‬سه بار در روز‬
‫بمدت ‪ 7‬روز‪.‬‬
‫درمان ‪PID‬‬
‫‪ ‬سفترياكسون ‪ 250mg‬عضالنی‪ +‬داكسی سيكلين ‪100mg‬‬
‫خوراكی ‪ 2‬بار در روز يا تتراسيکلين‬
‫‪ 500 mg ‬خوراكی ‪ 4‬بار در روزبمدت ‪ 14‬روز ‪ ±‬مترونيدازول‬
‫‪ 400-500mg‬خوراكی ‪ 2‬بار در روز بمدت ‪ 14‬روز‬
‫يا‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬اوفلوكساسين ‪ 400mg‬خوراكی ‪ 2‬بار در روز بمدت ‪ 14‬روز ‪±‬‬
‫مترونيدازول ‪ 500mg‬خوراكی ‪ 2‬با در روز بمدت ‪ 14‬روز‬
‫‪ ‬خارج کردن ‪IUD‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫بستري‪:‬‬
‫كليندامايسين ‪+TDS 900‬جنتامايسين ‪mg/kg2‬وسپس ‪mg/kg5/1‬هر‬
‫‪ 8‬ساعت‬
‫سفوتتان ‪2‬گرم‪ BD‬يا سفوكسيتين ‪ 2‬گرم هر ‪ 6‬ساعت ‪+‬داكسي سيكلين‬
‫‪ 100‬ميليگرم هر‪ 12‬ساعت‬
‫تا ‪ 48‬ساعت بعد بهبود وضعيت باليني درمان به خوراكي تبديل ميشود‬
‫درمان ‪PID‬‬
‫‪ ‬در موارد زیر باید بیمار در بیمارستان بستری شود‪:‬‬
‫‪ ‬تشخيص نامشخص‬
‫‪ ‬احتمال شرايط اورژانس مثل آپانديسيت‪EP ،‬‬
‫‪ ‬احتمال آبسه لگن‬
‫‪ ‬بيماری شديد و بيمار بدحال‬
‫‪ ‬حاملگی‬
‫‪ ‬عدم تحمل بيمار نسبت به داروی مصرفی يا عدم توانايی بيمار‬
‫به پيگيری‬
‫‪ ‬عدم پاسخ به درمان فوق ظرف ‪ 3‬روز‬