Transcript CSF
كليات مايع مغزي نخاعي ()CSF • روزانه حدود 500س ي س ي توليد مي شود. • حجم كلي در بزرگساالن 90-150س ي س ي است. • حجم كلي در نوزادان 10-60س ي س ي است. • حدود 70درصد آن از منشأ اولترا فيلتراسيون و ترشح شبكه کوروئيد است. • مابقي از پوشش اپانديمي بطن ها و فضاي ساب آراكنوئيد است. • جذب CSFبوسيله پرزهاي آراكنوئيد است. وظايف CSF • حمايت فيزيكي مغز • محافظت در برابر تغييرات ناگهاني فشار • عملكرد دفعي (مغز فاقد سيستم لنفاوي است). • تغذيه و حفظ هومئوستاز يوني CNS • انتقال مواد مترشحه از هيپوتاالموس (به ساير نقاط )CNS انديكاسيونها و آزمايش هاي توصيه شده • عفونت هاي مننژ (مهمترين دليل) • خونريزي زير عنكبوتيه • بدخيمي هاي CNS • بيماري هاي ميلين زدا بیماریهای تشخیص داده شده با آزمایش CSF آزمون های توصیه شدهCSF متغيرهاي پره آناليتيكال در جمع آوري نمونه • فشار باز شدن ( CSFمربوط به كلينیسين مي باشد) • در حالت طبيعي 90-180ميلي متر آب در بزرگساالن در حالت خوابيده • در افراد چاق به حدود 250ميلي متر آب هم مي رسد. • 10-100ميلي متر آب در شير خواران و خردساالن • فشار بيشتر از 250ميلي متر آب مطرح كننده هيپرتانسيون داخل جمجمه به علل مختلف است. متغيرهاي پره آناليتيكال در جمع آوري نمونه • به طور طبيعي تا 20س ي س ي مايع مي توان گرفت. • ذكر تاريخچه باليني بر روي برگه درخواست الزامي است. • ذكر محل نمونه گيري به دليل تغييرات سيتولوژي و بيوشيميايي الزامي است. • قند سرم 2-4ساعت قبل از Lpگرفته شود. • نمونه در سه لوله استريل جمع آوري شود. • لوله اول براي مطالعات بيوشيميايي و ايمونولوژي • لوله دوم براي مطالعات ميكروبيولوژي • لوله سوم براي شمارش و افتراق سلولي و سيتولوژي متغيرهاي پره آناليتيكال در جمع آوري نمونه • در صورت پونكسيون تروماتيك لوله سوم براي همه تستها استفاده شود. • لوله اول هرگز براي مطالعات ميكروبيولوژيك استفاده نشود. • به دليل چسبندگي سلولي از لوله شيشه اي استفاده نشود. • گذاشتن نمونه در يخچال ممنوع است. • به علت جلوگيري از انهدام سلولي قبل از گذشت يك ساعت نمونه مورد آزمايش قرار گيرد. آزمايش وضعيت ظاهري • CSFطبيعي شفاف ،بدون رنگ و داراي ويسكوزيته مشابه آب است. • WBC > 200و RBC > 400در ميكروليتر سبب كدورت يا ابري شدن CSFمي شود. • RBC > 6000در ميكروليتر سبب خوني شدن CSFمي شود. • > 150پروتئين ميلي گرم در دس ي ليتر هم كدورت مي دهد. • باكتري ،قارچ ،آميب ها ،مواد حاجب راديوگرافي ،آسپيراسیون چربي اپيدورال هم كدورت مي دهند. آزمايش وضعيت ظاهري تشكيل لخته • پونكسيون تروماتيك • مننژيت چركي و سلي • انسداد كامل نخاعي ()Froin’s syndrome آزمايش وضعيت ظاهري CSFچسبنده • آدنوكارسينوم توليد كننده موسين • مننژيت كريپتوكوكي • آسيب ناش ي از سوزن به آنولوس فيبروزيس آزمايش وضعيت ظاهري گزانتوكروميا • گزاتنوکرومی و بیماری ها یا اختالالت مرتبط با آن آزمايش وضعيت ظاهري گزانتوكروميا • ليز گلبولهاي قرمز به علت مواد ضد عفوني كننده لوله آزمايش ()merthioilate • تأخير بيش از يكساعت در سانتريفيوژ كردن CSFخوني • مصرف ريفامپين افتراق پونكسيون تروماتيك از خونريزي واقعي • شفافيت تدريجي لوله ها • شواهد اريتروفاگوسيتوز و ماكروفاژهاي حاوي هموسيدرين • LDH • D-dimer • وجود ذرات لخته در ( CSFبه نفع پونكسيون تروماتيك) آزمايش ميكروسكوپي شمارش سلولي • بر روي CSFرقيق نشده انجام مي شود. • تعداد طبيعي لكوسيتها در CSFطبيعي 0-5سلول در ميكروليتر و در نوزادان 0-30 سلول در ميكروليتر • CSFطبيعي RBCندارد. • تعداد RBCها تخمين مناسبي از تعداد صحيح WBCيا مقدار پروتئين تام در حضور کمسیون تروماتيك است. • به ازاء هر 700عدد 1 RBCعدد WBC • به ازاء هر 10000عدد RBC 8ميلي گرم در دس ي ليتر پروتئين آزمايش ميكروسكوپي شمارش افتراقي • روش توصيه شده سيتوسانتريفيوژ است. • با اين روش از 0/5س ي س ي مايع 30-50سلول به دست مي آيد. • در CSFطبيعي بالغين نسبت لنفوسيت به منوسيت 70به 30است (در نوزادان برعكس) • با تعداد طبيعي لكوسيتها ،حدود 7درصد نوتروفيل ديده مي شود. • در نوزادان پرخطر بدون مننژيت نوتروفيل ها تا بيشتر از 60درصد گزارش شده است. • در صورت تأخير ،در دو ساعت اول بعد از نمونه گيري تعداد PMNتا 68درصد كاهش دارد. آزمايش ميكروسكوپي شمارش افتراقي • سلولهاي آپانديمي بندرت ديده مي شوند • سلولهاي شبكه كوروئيد • سلولهاي مغز استخوان • سلولهاي غضروفي • سلولهاي سنگفرش ي در پونكسيون تروماتيك • سلولهاي گانگليوني • ساير عناصر بافت نرم • سلولهاي شبه بالست در نوزادان نابالغ از منشأ ماتريكس ژرمينال آزمايش ميكروسكوپي علل افزايش نوتروفيل ها علل افزایش نوتروفیل ها در CSF آزمايش ميكروسكوپي • PMNبيشتر از 1180در هر ميكروليتر • ( WBC > 2000در ميكروليتر) براي مننژيت باكتريال ارزش اخباري 99درصد دارد. آزمايش ميكروسكوپي • در 25درصد از موارد مننژيت ويروس ي نوتروفيلي (بيش از 60درصد) وجود دارد كه طي دو تا سه روز به لنفوسيتوز تبديل شود. مي آزمايش ميكروسكوپي افزايش لنفوسيتها علل افرایش لنفوسیت ها در CSF آزمايش ميكروسكوپي • لنفوسيتوز (< 50درصد) در مننژيت باكتريال حاد زماني كه تعداد گلبولهاي سفيد كمتر از 1000در ميكروليتر باشد ناشايع نيست. آزمايش ميكروسكوپي پالسموسيتوز علل پالسماسیتوز در CSF آزمايش ميكروسكوپي پالسماتيل ها • ميلوم متعدد به ندرت پرده هاي مغز را گرفتار مي كند. • در تعدادي از وضعيتهاي التهابي و بدخيم همراه لنفوسيت ها مشاهده مي شوند. آزمايش ميكروسكوپي ائوزنيوفيلي علل افزایش ائوزینوفیل ها در CSF آزمايش ميكروسكوپي • در واكنشهاي التهابي 1-4درصد ائوزينوفيل ديده مي شود. • معيار پيشنهادي براي مننژيت ائوزينوفيليك 10درصد است .که علل آن می تواند تهاجم انگلي cossidioides iinitis ،باشد. آزمايش ميكروسكوپي افزايش منوسيتها • قسمتي از يك واكنش التهابي مختلط است. • فاقد ويژگي مي باشد. آزمايش ميكروسكوپي • گرفتاري لوكميك در ALLبيشتر از AMLاست. • گرفتاري لوكميك در لوسمي ها مزمن از لوسمي هاي حاد بسيار كمتر است. • شمارش WBCبيشتر از 5عدد در هر ميكروليتر همراه با لنفوبالستهاي واضح در نمونه هاي سيتوسانتريفيوژ شده،دليل بر گرفتاري CNSاست. آزمايش ميكروسكوپي • لنفوم هاي غير هوجكيني با درجه باال (از لنفوم هاي هوجكيني و لنفوم هاي با درجه پايين)بيشتر CNSرا درگير مي كند. • سلول غالب در وضعيتهاي التهابي و طبيعي سلول T • بيشتر لنفوم ها از رده سلول Bهستند • قارچ ها (كريپتوكوكوس نئوفورمنس) و توكسوپالسما گوندي درگيري CNS مي دهند. تجزيه شيميايي پروتئين • 80درصد از پالسما مشتق مي شود. • اختالالت پروتئين شايع ترين اختالالت مشاهده شده در آزمايش CSFاست. • محدوده 15-45ميلي گرم در دس ي ليتر در بالغين طبيعي است. • محدوده 90-150ميلي گرم در دس ي ليتر در شيرخواران ترم • محدوده 115-170ميلي گرم در دس ي ليتر در شيرخواران پره ترم • پره آلبومين و ترانسفرین ،پروتئين هاي اختصاص ي بافت عصبي ،علت تفاوت پروتئين پالسما و CSFاست. تجزيه شيميايي علل افزايش پروتئين وضعیت های مرتبط با افزایش پروتئين تام CSF تجزيه شيميايي علل افزايش پروتئين • در الكتروفورز پروتئين ها CSFتغليظ شده : -1باند آشكار ترانس تايرتين (ساخت توسط شبكه كوروئيد) -2وجود بتادو ،ترانسفرين (پروتئين ) Tauكه آهسته تر از معادل سرمي حركت مي كند). متدهاي اندازه گيري پروتئين در CSF -1کدورت سنجي ( ، SSA ، TCAسولفات سديم) • ساده ،سريع ،عدم نياز به تجهيزات خاص • به حرارت حساسند ،حجم نمونه زياد مي خواهند. • تزريق اينترا تكال متوتركسات سبب افزايش كاذب پروتئين در روش TCAمي شود. -2روش هاي رنگ سنجي (لوري ، CBB ،پانسواس ،بيوره تعديل يافته -3روشهاي ايمونولوژيك نفوذ پذيري BBB • باالترين حد طبيعي 0/004است. • سالم Index < 9 BBB • ضايعه اندك • ضايعه متوسط • ضايعه شديد 9 < Index <14 14 < Index <30 30 < Index <100 افزايش IgGاينتراتكال • ميزان طبيعي يا 0/003است. • باالترين حد طبيعي 0/8است. افزايش ايندكس IgG • در نوروسيفيليس • گيلن باره • مالتيپل اسكلروز (در MSتشخيص داده شده حساسيت 90درصد دارد) • بیماری های كالژن واسكوالر نوارهاي اوليگوكلونال • الكتروفورز ژل آگارز با قدرت تفكيك باال در CSFمبتاليان به MSاغلب نوارهاي اليگوكلونال را به صورت جمعيت هاي مجزايي IgGنشان مي دهد. • در MSقطعي بيشتر از probable MSو بيشتر از possible MSمي باشد. • البته اين نوارها در بيماري هاي ديگر مانند ، GBMبيماري بهجت ،سيفليس عصبي،سندرم گيلن باره و ....ديده مي شوند. • روش IFEحساس تر از الكتروفورز ژل آگارز است. • زنجيره هاي كاپا و المبدا در 90درصد مبتاليان به MSديده مي شود (حتي در غياب نوارهاي اوليگوكلونال). • به طور خالصه تشخيص MSو بسياري از اختالالت نورولوژيك باليني است و نتايج آزمايشگاهي مانند افزايش اندكس IgGو نوارهاي اليگوكلونال در كنار روش هاي تصوير برداري ارزش فراواني درتشخيص دارند. پروتئين قليايي ميلين ()MBP • از اجراي غالف عصب هنگام دميليناسيون در انواع اختالالت عصبي مثل MSآزاد مي شود. • در سندرم گيلن باره ،لوپوس ،تومورهاي مغز و ....هم ديده مي شود. • نشانگر پيش آگهي در مبتاليان به ضربه مغزي شديد است. آلفا دو ماكروگلوبولين ()AMG • به علت اندازه بزرگش به CSFوارد نمي شود. • پلي نوروپاتي ها • خونريزي ساب دورال (افزايش شديد ) • مننژيت باكتريال • ... بتادو ميكروگلوبولين • لوسمي ،لنفوم لپتومننژ • سندرم بهجت • HIV پروتئين واكنش )CRP( C • افتراق مننژيت باكتريال از ويروس (آسپتيك) • طبيعي بودن ريال CRPسرم يا CSFبه احتمال قوي تشخيص مننژيت باكتريال را رد مي كند. • مقدار آن در مننژيت باكتريايي گرم منفي بيشتر از گرم مثبت است. فيبرونكيتن • در تمام بافتها و مايعات بدن وجود دارد. • در كودكان مبتال به ، ALLافزايش آن با پيش آگهي بد همراه است. • در لنفوم بوركيت ،تومورهاي متاستاتيك ،آستروسيتوم و مننژيت باكتريايي و ....افزايش دارد. پروتئين بتاآميلوئيد و پروتئين تائو • كاهش بتا ،آميلوئيد افزايش صحت تشخيص ي بيماري آلزايمر • افزايش پروتئين تائو • البته نسبت پروتئين تائو به پپتيد بتا -آميلوئيد ارزش تشخيص ي بيشتري دارد. پروتئين 14-3-3 • آنسفالوپاتي هاي اسفنجي شكل • كروتزفلت ،ژاكوب ()cjD ترانسفرين و نشت CSF • ايزوفرم بتا -2-ترانسفرين اختصاص ی CSFاست. • حاصل از تجزيه بتا -1-ترانسفرين در اثر نورآمينيداز مغزي است. تجزيه شيميايي متهوگلوبين و بيلي روبين • خونريزي ساب آراكنوئيد (بخصوص بيلي روبين ) • سنجش به وسیله روشهاي اسپكتروفتومتري تجزيه شيميايي گلوكز • به طور طبیعی 50-80ميلي گرم در دس ي ليتر است. • 60درصد گلوكز پالسما است. • نتايج با سطوح پالسمايي (به طور مطلوب بعد از 4ساعت گرسنگي) سنجيده شود. • نسبت طبيعي گلوكز CSFبه پالسما از 0/3تا 0/9متغير است. • قند كمتر از 40ميلي گرم در دس ي ليتر نسبت كمتر از 0/3غير طبيعي است. • در مننژيت هاي ويروس ي (اوريون ،HSV -2 ،اكوويروس) قند كاهش دارد افزايش قند در CSF • اهميت باليني ندارد. • نشانه باالرفتن گلوكز دو ساعت قبل از پونكسيون • پونكسيون تروماتيك تجزيه شيميايي الكتات • نشانه متابوليسم بي هوازي داخل CNSاست. • مقدار الكتات در مننژيت ويروس ي هميشه كمتر از 35ميلي گرم در دس ي ليتر است. • افزايش پايدار الكتات در CSFبطني بيماران ترومايي نشانه پيش آگهي ضعيف است. تجزيه شيميايي ايزوپروستان هاي F2 • افزايش صحت تشخيص بيماري آلزايمر تجزيه شيميايي آنزيم آدنوزين دآميناز ()ADA • در بيماري سل ،جنب ،صفاق ،مننژ ديده مي شود. • در لنفوسيتهاي Tفراواني بيشتري دارد. • ميزان بيشتر از 15واحد در ليتر شاخص قدرتمندي برای مننژيت سلي است. تجزيه شيميايي آنزيم كراتين كيناز • CK-BBدر حدود 6ساعت پس از حوادث ايسكميك يا آنوكسيك CSFافزايش دارد. • ليتر/واحد CK-BB < 5آسيب جزيي • ليتر /واحد CK-BB < 20 • ليتر /واحد < CK-BB < 50 5 آسيب خفيف تا متوسط 21 مرگ تجزيه شيميايي الكتات دهيدروژناز • ايزوآنزيم هاي LD1و LD2در مغز غالب هستند. • افتراق يونكسيون تروماتيك از خونريزي داخل مغزي • در مننژيت باكتريايي ،باالتر از مننژيت ويروس ي است. • لوسمي ،لنفوم و كارسينوم CNSافزايش دارد. • نسبت LDSبه LDتام در كارسينوم متاستاتیک پستان ،ريه و مالنوم به CNSافزايش دارد. • كاهش LD1وافزايش LD2در كودكان مبتال به اسپاسم شيرخواري ،تشنج تب دار دیده می شود. • افزايش LDدر حدود 36ساعت بعد از احياء نشانه پروگنوز بد است. تجزيه شيميايي ليزوزيم • در مننژيت باكتريال افزايش دارد. • در آتروفي مغز ،تومورهاي MS ، CNSو صرع و ....افزايش دارد. تجزيه شيميايي آمونياك • افزايش آمونياك CNSدر آنسفالوپاتي كبدي ديده مي شود ولي اندازه گيري آن ارزش باليني ناچيزي دارد. • سطح گلوتامين (آمونياك +اسيدگلوتاميك) نشان دهنده آمونياك مغزي است. • گلوتامين باالتر از 35ميلي گرم در دس ي ليتر نشانه آنسفالوپاتي كبدي است. تجزيه شيميايي آمين ها • سطح HVAدر CSFبا شدت جنون اسكيزوفرني مرتبط است. • كاهش سطح 5- HIAAدر مبتاليان به اسكيزوفرني با رفتار خودكش ي ديده مي شود. تجزيه شيميايي اسيدهاي آمينه • اسيدهاي آمينه آزاد در مبتاليان به تشنج تب دار و مننژيت باكتريايي افزايش دارد. • GABAدر بيماري آلزايمر و بيماري هانتينگتون كاهش دارد. • افزایش GABAدر سردرد ميگرني در CSFديده مي شود. • GABAدر سندرم كودك سفت ()stiffy babyو كودك مبتال به پرش ()startle disease كاهش دارد. تجزيه شيميايي • اندازه گيري الكتروليت ها در CSFارزش ندارد و عملي نيست. تومور ماركرها • CEAدر كارسينوم متاستاتيك CSFارزش دارد. • آلفافتوپروتئين و بتا HCGدر تومورهاي سلول زايا ارزش دارد. • افزايش فريتين CSFنشانگر بدخيمي است ولي ويژگي پاييني دارد زيرا در بيماريهاي نرولوژيك التهابي هم ديده مي شود. آزمایش میکروبیولوژی • تشخیص عفونت CNSمحکمترین دلیل آزمایش CSFاست. • تشخیص قطعی با رنگ آميزی گرم و کشت می باشد. • رنگ آميزی گرم روش دقیق و سریع تشخیص عفونت CNSاست. • حتی در غیاب دیدن لکوسیت در ،CSFرنگ آميزی گرم اجباری است. • قبل از رنگ آميزی گرم و کشت نمونه سانتریفوژ شود. • اگر تعداد باکتری بیشتر از ،10 5 cfu/mlباشد ،رنگ آميزی گرم بیشترین حساسیت را دارد. • درصورت مشاهده ، PMNو فقدان ارگانیسم در رنگ آميزی گرم از رنگ آميزی آکریدین -اورنج استفاده کنید. آزمایش میکروبیولوژی • آنتی ژن استرپتوکوک پنمونیه (ایمنوکروماتوگرافیک) برای تشخیص مننژیت پنموکوکی سودمند است. • بهترین کاربرد آگلوتیناسیون التکس در مننژیت ناقص درمان شده با رنگ آميزی گرم منفی است. • درصورت عدم دسترس ی به امکانات ،می توان از نوارهای اداراری برای تشخیص مننژیت باکتریال استفاده کرد. آزمایش میکروبیولوژی لیمولوس ليزات • شناسایی آندوتوکسين باکترهای گرم منفی • استریل بودن محلول های تزریقی PCR • تعیين توالی RNAریبوزومی 16 sدر CSFدر تشخیص مننژیت باکتریایی سودمند است. مننژیت اسپيروکتی • نروسیفیلیس در مبتالیان به ایدز افزایش یافته است. • اختصاصیت VDRLباال است به شرطی که RBCدر CSFنباشد. • FTA_ ABSبسیار حساس است. • FTA- ABSمنفی سرم نرو سیفیلیس را رد می کند. • FTA- ABSمثبت سرم و در کنار FTA- ABSمنفی CSFنروسیفیلیس را رد می کند. • FTA- ABSمثبت CSFدر نروسیفیلیس فعال ،بدون عالمت ،درمان شده یا مثبت کاذب است. مننژیت ویروس ی • حساسیت کشت ویروس ی بسیار پایين است. • قبل از روش های مولکولی ،تشخیص مننژیت ویروس ی با رد سایر علل صورت می گرفت. • RT-PCRحساسیت بیشتری از کشت دارد. • RT- PCRاستاندارد طالیی مننژیت آنترو ویروس ی ،هرپس سیمپلکس ، CMV ،واریسال زوستر است. مننژیت هرپس ی • PCRبرای تشخیص )HSV-2( DNAارزش تشخیص ی با یافته های بیوپس ی دارد. • نتایج منفی کاذب در مراحل ابتدایی و پونکسیون تروماتیک دیده می شود. • 1-14روز پس از شروع عالیم PCR ،منفی می شود. • آزمایشات سرولوژیک سرم در CSFدر کنار PCRتوصیه می شود. مننژیت ناش ی از HIV • پلئوسیتوز لنفوسیتی • افزایش اندکس IgG • نوارهای اولیگوکلونال • عفونت های فرصت طلب (مهمترین دلیل آزمایش )CSF مننژیت قارچی • رنگ آميزی مرکب چینی یا رنگ های نیگروزین برای مشاهده کپسول کریپتوکوک • آگلوتیناسیون التکس برای شناسایی آنتی ژن کربپتوکوکی جایگزین رنگ آميزی شده است . فاکتور روماتوئید و تریکوسپورن نتایج مثبت کاذب می دهد. اثر پروزون ،گونه های بدون کپسول و درمان نتایج منفی کاذب می دهد. -حجم باالی CSFالزم است. مننژیت سلی • رنگ آميزی اسید فاست و کشت • PCRدر تشخیص سریع و دقیق • البته PCRمنفی رد کننده مننژیت سلی نیست و درصورت شک بالینی قوی درمان تجربی توصیه می شود. مننگوآنسفالیت آمیبی اولیه • گونه های نگلریا فولری یا آکانتاموبا از علل آن می باشند. • نگلریا ،واکنش التهابی حاد ،پلئوسیتوز نوتروفیلی و رنگ آميزی گرم منفی دارد. • تروفوزئیت های نگلریا در گستره مرطوب دیده می شود. • آکانتامویا ،مننژیت گرانولومایی می دهد. • در رنگ آميزی آکریدین نارنجی آمیب های قرمز آجری و لکوسیت ها سبز روشن می شود. با تشکـر از توجـه شمـا خـدانگهـدار