Transcript CSF
كليات
مايع مغزي نخاعي ()CSF
• روزانه حدود 500س ي س ي توليد مي شود.
• حجم كلي در بزرگساالن 90-150س ي س ي است.
• حجم كلي در نوزادان 10-60س ي س ي است.
• حدود 70درصد آن از منشأ اولترا فيلتراسيون و ترشح شبكه کوروئيد است.
• مابقي از پوشش اپانديمي بطن ها و فضاي ساب آراكنوئيد است.
• جذب CSFبوسيله پرزهاي آراكنوئيد است.
وظايف CSF
• حمايت فيزيكي مغز
• محافظت در برابر تغييرات ناگهاني فشار
• عملكرد دفعي (مغز فاقد سيستم لنفاوي است).
• تغذيه و حفظ هومئوستاز يوني CNS
• انتقال مواد مترشحه از هيپوتاالموس (به ساير نقاط )CNS
انديكاسيونها و آزمايش هاي توصيه شده
• عفونت هاي مننژ (مهمترين دليل)
• خونريزي زير عنكبوتيه
• بدخيمي هاي CNS
• بيماري هاي ميلين زدا
بیماریهای تشخیص داده شده با آزمایش CSF
آزمون های توصیه شدهCSF
متغيرهاي پره آناليتيكال در جمع آوري نمونه
• فشار باز شدن ( CSFمربوط به كلينیسين مي باشد)
• در حالت طبيعي 90-180ميلي متر آب در بزرگساالن در حالت خوابيده
• در افراد چاق به حدود 250ميلي متر آب هم مي رسد.
• 10-100ميلي متر آب در شير خواران و خردساالن
• فشار بيشتر از 250ميلي متر آب مطرح كننده هيپرتانسيون داخل جمجمه به علل
مختلف است.
متغيرهاي پره آناليتيكال در جمع آوري نمونه
• به طور طبيعي تا 20س ي س ي مايع مي توان گرفت.
• ذكر تاريخچه باليني بر روي برگه درخواست الزامي است.
• ذكر محل نمونه گيري به دليل تغييرات سيتولوژي و بيوشيميايي الزامي است.
• قند سرم 2-4ساعت قبل از Lpگرفته شود.
• نمونه در سه لوله استريل جمع آوري شود.
• لوله اول براي مطالعات بيوشيميايي و ايمونولوژي
• لوله دوم براي مطالعات ميكروبيولوژي
• لوله سوم براي شمارش و افتراق سلولي و سيتولوژي
متغيرهاي پره آناليتيكال در جمع آوري نمونه
• در صورت پونكسيون تروماتيك لوله سوم براي همه تستها استفاده شود.
• لوله اول هرگز براي مطالعات ميكروبيولوژيك استفاده نشود.
• به دليل چسبندگي سلولي از لوله شيشه اي استفاده نشود.
• گذاشتن نمونه در يخچال ممنوع است.
• به علت جلوگيري از انهدام سلولي قبل از گذشت يك ساعت نمونه مورد آزمايش قرار
گيرد.
آزمايش وضعيت ظاهري
• CSFطبيعي شفاف ،بدون رنگ و داراي ويسكوزيته مشابه آب است.
• WBC > 200و RBC > 400در ميكروليتر سبب كدورت يا ابري شدن CSFمي شود.
• RBC > 6000در ميكروليتر سبب خوني شدن CSFمي شود.
• > 150پروتئين ميلي گرم در دس ي ليتر هم كدورت مي دهد.
• باكتري ،قارچ ،آميب ها ،مواد حاجب راديوگرافي ،آسپيراسیون چربي اپيدورال هم كدورت مي دهند.
آزمايش وضعيت ظاهري
تشكيل لخته
•
پونكسيون تروماتيك
•
مننژيت چركي و سلي
•
انسداد كامل نخاعي ()Froin’s syndrome
آزمايش وضعيت ظاهري
CSFچسبنده
•
آدنوكارسينوم توليد كننده موسين
•
مننژيت كريپتوكوكي
•
آسيب ناش ي از سوزن به آنولوس فيبروزيس
آزمايش وضعيت ظاهري
گزانتوكروميا
•
گزاتنوکرومی و بیماری ها یا اختالالت مرتبط با آن
آزمايش وضعيت ظاهري
گزانتوكروميا
• ليز گلبولهاي قرمز به علت مواد ضد عفوني كننده لوله آزمايش ()merthioilate
• تأخير بيش از يكساعت در سانتريفيوژ كردن CSFخوني
• مصرف ريفامپين
افتراق پونكسيون تروماتيك از خونريزي واقعي
• شفافيت تدريجي لوله ها
• شواهد اريتروفاگوسيتوز و ماكروفاژهاي حاوي هموسيدرين
• LDH
• D-dimer
• وجود ذرات لخته در ( CSFبه نفع پونكسيون تروماتيك)
آزمايش ميكروسكوپي
شمارش سلولي
• بر روي CSFرقيق نشده انجام مي شود.
• تعداد طبيعي لكوسيتها در CSFطبيعي 0-5سلول در ميكروليتر و در نوزادان 0-30
سلول در ميكروليتر
• CSFطبيعي RBCندارد.
• تعداد RBCها تخمين مناسبي از تعداد صحيح WBCيا مقدار پروتئين تام در
حضور کمسیون تروماتيك است.
• به ازاء هر 700عدد 1 RBCعدد WBC
• به ازاء هر 10000عدد RBC
8ميلي گرم در دس ي ليتر پروتئين
آزمايش ميكروسكوپي
شمارش افتراقي
• روش توصيه شده سيتوسانتريفيوژ است.
• با اين روش از 0/5س ي س ي مايع 30-50سلول به دست مي آيد.
• در CSFطبيعي بالغين نسبت لنفوسيت به منوسيت 70به 30است (در نوزادان برعكس)
• با تعداد طبيعي لكوسيتها ،حدود 7درصد نوتروفيل ديده مي شود.
• در نوزادان پرخطر بدون مننژيت نوتروفيل ها تا بيشتر از 60درصد گزارش شده است.
• در صورت تأخير ،در دو ساعت اول بعد از نمونه گيري تعداد PMNتا 68درصد كاهش
دارد.
آزمايش ميكروسكوپي
شمارش افتراقي
• سلولهاي آپانديمي
بندرت ديده مي شوند
• سلولهاي شبكه كوروئيد
• سلولهاي مغز استخوان
• سلولهاي غضروفي
• سلولهاي سنگفرش ي
در پونكسيون تروماتيك
• سلولهاي گانگليوني
• ساير عناصر بافت نرم
• سلولهاي شبه بالست در نوزادان نابالغ از منشأ ماتريكس ژرمينال
آزمايش ميكروسكوپي
علل افزايش نوتروفيل ها
علل افزایش نوتروفیل ها در CSF
آزمايش ميكروسكوپي
• PMNبيشتر از 1180در هر ميكروليتر
• ( WBC > 2000در ميكروليتر) براي مننژيت باكتريال ارزش اخباري 99درصد
دارد.
آزمايش ميكروسكوپي
• در 25درصد از موارد مننژيت ويروس ي نوتروفيلي (بيش از 60درصد) وجود دارد
كه طي دو تا سه روز به لنفوسيتوز تبديل
شود.
مي
آزمايش ميكروسكوپي
افزايش لنفوسيتها
علل افرایش لنفوسیت ها در CSF
آزمايش ميكروسكوپي
• لنفوسيتوز (< 50درصد) در مننژيت باكتريال حاد زماني كه
تعداد گلبولهاي سفيد كمتر از 1000در ميكروليتر باشد ناشايع
نيست.
آزمايش ميكروسكوپي
پالسموسيتوز
علل پالسماسیتوز در CSF
آزمايش ميكروسكوپي
پالسماتيل ها
• ميلوم متعدد به ندرت پرده هاي مغز را گرفتار مي كند.
• در تعدادي از وضعيتهاي التهابي و بدخيم همراه لنفوسيت ها مشاهده
مي شوند.
آزمايش ميكروسكوپي
ائوزنيوفيلي
علل افزایش ائوزینوفیل ها در CSF
آزمايش ميكروسكوپي
• در واكنشهاي التهابي 1-4درصد ائوزينوفيل ديده مي شود.
• معيار پيشنهادي براي مننژيت ائوزينوفيليك 10درصد است .که علل آن
می تواند تهاجم انگلي cossidioides iinitis ،باشد.
آزمايش ميكروسكوپي
افزايش منوسيتها
• قسمتي از يك واكنش التهابي مختلط است.
• فاقد ويژگي مي باشد.
آزمايش ميكروسكوپي
• گرفتاري لوكميك در ALLبيشتر از AMLاست.
• گرفتاري لوكميك در لوسمي ها مزمن از لوسمي هاي حاد
بسيار كمتر است.
• شمارش WBCبيشتر از 5عدد در هر ميكروليتر همراه با
لنفوبالستهاي واضح در نمونه هاي سيتوسانتريفيوژ
شده،دليل بر گرفتاري CNSاست.
آزمايش ميكروسكوپي
• لنفوم هاي غير هوجكيني با درجه باال (از لنفوم هاي هوجكيني و لنفوم هاي
با درجه پايين)بيشتر CNSرا درگير مي كند.
• سلول غالب در وضعيتهاي التهابي و طبيعي سلول T
• بيشتر لنفوم ها از رده سلول Bهستند
• قارچ ها (كريپتوكوكوس نئوفورمنس) و توكسوپالسما گوندي درگيري CNS
مي دهند.
تجزيه شيميايي پروتئين
• 80درصد از پالسما مشتق مي شود.
• اختالالت پروتئين شايع ترين اختالالت مشاهده شده در آزمايش CSFاست.
• محدوده 15-45ميلي گرم در دس ي ليتر در بالغين طبيعي است.
• محدوده 90-150ميلي گرم در دس ي ليتر در شيرخواران ترم
• محدوده 115-170ميلي گرم در دس ي ليتر در شيرخواران پره ترم
• پره آلبومين و ترانسفرین ،پروتئين هاي اختصاص ي بافت عصبي ،علت تفاوت
پروتئين پالسما و CSFاست.
تجزيه شيميايي
علل افزايش پروتئين
وضعیت های مرتبط با افزایش پروتئين تام CSF
تجزيه شيميايي
علل افزايش پروتئين
• در الكتروفورز پروتئين ها CSFتغليظ شده :
-1باند آشكار ترانس تايرتين (ساخت توسط شبكه كوروئيد)
-2وجود بتادو ،ترانسفرين (پروتئين ) Tauكه آهسته تر از معادل
سرمي حركت مي كند).
متدهاي اندازه گيري پروتئين در CSF
-1کدورت سنجي ( ، SSA ، TCAسولفات سديم)
• ساده ،سريع ،عدم نياز به تجهيزات خاص
• به حرارت حساسند ،حجم نمونه زياد مي خواهند.
• تزريق اينترا تكال متوتركسات سبب افزايش كاذب پروتئين در روش TCAمي شود.
-2روش هاي رنگ سنجي (لوري ، CBB ،پانسواس ،بيوره تعديل يافته
-3روشهاي ايمونولوژيك
نفوذ پذيري BBB
• باالترين حد طبيعي 0/004است.
• سالم Index < 9 BBB
• ضايعه اندك
• ضايعه متوسط
• ضايعه شديد
9 < Index <14
14 < Index <30
30 < Index <100
افزايش IgGاينتراتكال
• ميزان طبيعي
يا 0/003است.
•
باالترين حد طبيعي 0/8است.
افزايش ايندكس IgG
• در نوروسيفيليس
• گيلن باره
• مالتيپل اسكلروز (در MSتشخيص داده شده حساسيت 90درصد دارد)
• بیماری های كالژن واسكوالر
نوارهاي اوليگوكلونال
• الكتروفورز ژل آگارز با قدرت تفكيك باال در CSFمبتاليان به MSاغلب نوارهاي
اليگوكلونال را به صورت جمعيت هاي مجزايي IgGنشان
مي دهد.
• در MSقطعي بيشتر از probable MSو بيشتر از possible MSمي باشد.
• البته اين نوارها در بيماري هاي ديگر مانند ، GBMبيماري بهجت ،سيفليس
عصبي،سندرم گيلن باره و ....ديده مي شوند.
• روش IFEحساس تر از الكتروفورز ژل آگارز است.
• زنجيره هاي كاپا و المبدا در 90درصد مبتاليان به MSديده مي شود (حتي در غياب
نوارهاي اوليگوكلونال).
• به طور خالصه تشخيص MSو بسياري از اختالالت نورولوژيك باليني
است و نتايج آزمايشگاهي مانند افزايش اندكس IgGو نوارهاي
اليگوكلونال در كنار روش هاي تصوير برداري ارزش فراواني درتشخيص
دارند.
پروتئين قليايي ميلين ()MBP
• از اجراي غالف عصب هنگام دميليناسيون در انواع اختالالت عصبي مثل MSآزاد مي
شود.
• در سندرم گيلن باره ،لوپوس ،تومورهاي مغز و ....هم ديده مي شود.
• نشانگر پيش آگهي در مبتاليان به ضربه مغزي شديد است.
آلفا دو ماكروگلوبولين ()AMG
• به علت اندازه بزرگش به CSFوارد نمي شود.
• پلي نوروپاتي ها
• خونريزي ساب دورال (افزايش شديد )
• مننژيت باكتريال
• ...
بتادو ميكروگلوبولين
• لوسمي ،لنفوم لپتومننژ
• سندرم بهجت
• HIV
پروتئين واكنش )CRP( C
• افتراق مننژيت باكتريال از ويروس (آسپتيك)
• طبيعي بودن ريال CRPسرم يا CSFبه احتمال قوي تشخيص مننژيت باكتريال را رد مي كند.
• مقدار آن در مننژيت باكتريايي گرم منفي بيشتر از گرم مثبت است.
فيبرونكيتن
• در تمام بافتها و مايعات بدن وجود دارد.
• در كودكان مبتال به ، ALLافزايش آن با پيش آگهي بد همراه است.
• در لنفوم بوركيت ،تومورهاي متاستاتيك ،آستروسيتوم و مننژيت باكتريايي و ....افزايش دارد.
پروتئين بتاآميلوئيد و پروتئين تائو
• كاهش بتا ،آميلوئيد
افزايش صحت تشخيص ي بيماري آلزايمر
• افزايش پروتئين تائو
• البته نسبت پروتئين تائو به پپتيد بتا -آميلوئيد ارزش تشخيص ي بيشتري دارد.
پروتئين 14-3-3
• آنسفالوپاتي هاي اسفنجي شكل
• كروتزفلت ،ژاكوب ()cjD
ترانسفرين و نشت CSF
• ايزوفرم بتا -2-ترانسفرين اختصاص ی CSFاست.
• حاصل از تجزيه بتا -1-ترانسفرين در اثر نورآمينيداز مغزي است.
تجزيه شيميايي
متهوگلوبين و بيلي روبين
• خونريزي ساب آراكنوئيد (بخصوص بيلي روبين )
• سنجش به وسیله روشهاي اسپكتروفتومتري
تجزيه شيميايي
گلوكز
• به طور طبیعی 50-80ميلي گرم در دس ي ليتر است.
• 60درصد گلوكز پالسما است.
• نتايج با سطوح پالسمايي (به طور مطلوب بعد از 4ساعت گرسنگي) سنجيده شود.
• نسبت طبيعي گلوكز CSFبه پالسما از 0/3تا 0/9متغير است.
• قند كمتر از 40ميلي گرم در دس ي ليتر نسبت كمتر از 0/3غير طبيعي است.
• در مننژيت هاي ويروس ي (اوريون ،HSV -2 ،اكوويروس) قند كاهش دارد
افزايش قند در CSF
• اهميت باليني ندارد.
• نشانه باالرفتن گلوكز دو ساعت قبل از پونكسيون
• پونكسيون تروماتيك
تجزيه شيميايي
الكتات
• نشانه متابوليسم بي هوازي داخل CNSاست.
• مقدار الكتات در مننژيت ويروس ي هميشه كمتر از 35ميلي گرم در دس ي ليتر است.
• افزايش پايدار الكتات در CSFبطني بيماران ترومايي نشانه پيش آگهي ضعيف است.
تجزيه شيميايي
ايزوپروستان هاي F2
• افزايش صحت تشخيص بيماري آلزايمر
تجزيه شيميايي
آنزيم آدنوزين دآميناز ()ADA
• در بيماري سل ،جنب ،صفاق ،مننژ ديده مي شود.
• در لنفوسيتهاي Tفراواني بيشتري دارد.
• ميزان بيشتر از 15واحد در ليتر شاخص قدرتمندي برای مننژيت سلي است.
تجزيه شيميايي
آنزيم كراتين كيناز
• CK-BBدر حدود 6ساعت پس از حوادث ايسكميك يا آنوكسيك CSFافزايش دارد.
• ليتر/واحد CK-BB < 5آسيب جزيي
• ليتر /واحد CK-BB < 20
• ليتر /واحد < CK-BB < 50
5
آسيب خفيف تا متوسط
21
مرگ
تجزيه شيميايي
الكتات دهيدروژناز
• ايزوآنزيم هاي LD1و LD2در مغز غالب هستند.
• افتراق يونكسيون تروماتيك از خونريزي داخل مغزي
• در مننژيت باكتريايي ،باالتر از مننژيت ويروس ي است.
• لوسمي ،لنفوم و كارسينوم CNSافزايش دارد.
• نسبت LDSبه LDتام در كارسينوم متاستاتیک پستان ،ريه و مالنوم به CNSافزايش دارد.
• كاهش LD1وافزايش LD2در كودكان مبتال به اسپاسم شيرخواري ،تشنج تب دار دیده می
شود.
• افزايش LDدر حدود 36ساعت بعد از احياء نشانه پروگنوز بد است.
تجزيه شيميايي
ليزوزيم
• در مننژيت باكتريال افزايش دارد.
• در آتروفي مغز ،تومورهاي MS ، CNSو صرع و ....افزايش دارد.
تجزيه شيميايي
آمونياك
• افزايش آمونياك CNSدر آنسفالوپاتي كبدي ديده مي شود ولي اندازه گيري آن ارزش باليني
ناچيزي دارد.
• سطح گلوتامين (آمونياك +اسيدگلوتاميك) نشان دهنده آمونياك مغزي است.
• گلوتامين باالتر از 35ميلي گرم در دس ي ليتر نشانه آنسفالوپاتي كبدي است.
تجزيه شيميايي
آمين ها
• سطح HVAدر CSFبا شدت جنون اسكيزوفرني مرتبط است.
• كاهش سطح 5- HIAAدر مبتاليان به اسكيزوفرني با رفتار خودكش ي
ديده مي شود.
تجزيه شيميايي
اسيدهاي آمينه
• اسيدهاي آمينه آزاد در مبتاليان به تشنج تب دار و مننژيت باكتريايي افزايش دارد.
• GABAدر بيماري آلزايمر و بيماري هانتينگتون كاهش دارد.
• افزایش GABAدر سردرد ميگرني در CSFديده مي شود.
• GABAدر سندرم كودك سفت ()stiffy babyو كودك مبتال به پرش ()startle disease
كاهش دارد.
تجزيه شيميايي
• اندازه گيري الكتروليت ها در CSFارزش ندارد و عملي نيست.
تومور ماركرها
• CEAدر كارسينوم متاستاتيك CSFارزش دارد.
• آلفافتوپروتئين و بتا HCGدر تومورهاي سلول زايا ارزش دارد.
• افزايش فريتين CSFنشانگر بدخيمي است ولي ويژگي پاييني دارد
زيرا در بيماريهاي نرولوژيك التهابي هم ديده مي شود.
آزمایش میکروبیولوژی
• تشخیص عفونت CNSمحکمترین دلیل آزمایش CSFاست.
• تشخیص قطعی با رنگ آميزی گرم و کشت می باشد.
• رنگ آميزی گرم روش دقیق و سریع تشخیص عفونت CNSاست.
• حتی در غیاب دیدن لکوسیت در ،CSFرنگ آميزی گرم اجباری است.
• قبل از رنگ آميزی گرم و کشت نمونه سانتریفوژ شود.
• اگر تعداد باکتری بیشتر از ،10 5 cfu/mlباشد ،رنگ آميزی گرم بیشترین حساسیت را
دارد.
• درصورت مشاهده ، PMNو فقدان ارگانیسم در رنگ آميزی گرم از رنگ آميزی
آکریدین -اورنج استفاده کنید.
آزمایش میکروبیولوژی
• آنتی ژن استرپتوکوک پنمونیه (ایمنوکروماتوگرافیک) برای تشخیص مننژیت پنموکوکی
سودمند است.
• بهترین کاربرد آگلوتیناسیون التکس در مننژیت ناقص درمان شده با رنگ آميزی گرم
منفی است.
• درصورت عدم دسترس ی به امکانات ،می توان از نوارهای اداراری برای تشخیص مننژیت
باکتریال استفاده کرد.
آزمایش میکروبیولوژی
لیمولوس ليزات
• شناسایی آندوتوکسين باکترهای گرم منفی
• استریل بودن محلول های تزریقی
PCR
• تعیين توالی RNAریبوزومی 16 sدر CSFدر تشخیص مننژیت باکتریایی سودمند است.
مننژیت اسپيروکتی
• نروسیفیلیس در مبتالیان به ایدز افزایش یافته است.
• اختصاصیت VDRLباال است به شرطی که RBCدر CSFنباشد.
• FTA_ ABSبسیار حساس است.
• FTA- ABSمنفی سرم نرو سیفیلیس را رد می کند.
• FTA- ABSمثبت سرم و در کنار FTA- ABSمنفی CSFنروسیفیلیس را رد می کند.
• FTA- ABSمثبت CSFدر نروسیفیلیس فعال ،بدون عالمت ،درمان شده یا مثبت
کاذب است.
مننژیت ویروس ی
• حساسیت کشت ویروس ی بسیار پایين است.
• قبل از روش های مولکولی ،تشخیص مننژیت ویروس ی با رد سایر علل صورت می
گرفت.
• RT-PCRحساسیت بیشتری از کشت دارد.
• RT- PCRاستاندارد طالیی مننژیت آنترو ویروس ی ،هرپس سیمپلکس ، CMV ،واریسال
زوستر است.
مننژیت هرپس ی
• PCRبرای تشخیص )HSV-2( DNAارزش تشخیص ی با یافته های بیوپس ی دارد.
• نتایج منفی کاذب در مراحل ابتدایی و پونکسیون تروماتیک دیده می شود.
• 1-14روز پس از شروع عالیم PCR ،منفی می شود.
• آزمایشات سرولوژیک سرم در CSFدر کنار PCRتوصیه می شود.
مننژیت ناش ی از HIV
• پلئوسیتوز لنفوسیتی
• افزایش اندکس IgG
• نوارهای اولیگوکلونال
• عفونت های فرصت طلب (مهمترین دلیل آزمایش )CSF
مننژیت قارچی
• رنگ آميزی مرکب چینی یا رنگ های نیگروزین برای مشاهده کپسول کریپتوکوک
• آگلوتیناسیون التکس برای شناسایی آنتی ژن کربپتوکوکی جایگزین رنگ آميزی شده
است .
فاکتور روماتوئید و تریکوسپورن نتایج مثبت کاذب می دهد. اثر پروزون ،گونه های بدون کپسول و درمان نتایج منفی کاذب می دهد. -حجم باالی CSFالزم است.
مننژیت سلی
• رنگ آميزی اسید فاست و کشت
• PCRدر تشخیص سریع و دقیق
• البته PCRمنفی رد کننده مننژیت سلی نیست و درصورت شک بالینی قوی درمان
تجربی توصیه می شود.
مننگوآنسفالیت آمیبی اولیه
• گونه های نگلریا فولری یا آکانتاموبا از علل آن می باشند.
• نگلریا ،واکنش التهابی حاد ،پلئوسیتوز نوتروفیلی و رنگ آميزی گرم منفی دارد.
• تروفوزئیت های نگلریا در گستره مرطوب دیده می شود.
• آکانتامویا ،مننژیت گرانولومایی می دهد.
• در رنگ آميزی آکریدین نارنجی آمیب های قرمز آجری و لکوسیت ها سبز روشن می شود.
با تشکـر از توجـه شمـا
خـدانگهـدار