Transcript دكتر ميرعلايي۲

‫تشخيص پنوموني‬
‫‪ – I‬عالئم باليني‪:‬‬
‫ سرفه‬‫‪-‬تب‬
‫‪ -‬رال ( ‪) crackle‬‬
‫مشكل تشخيص ي بر اساس عالئم باليني ‪:‬‬
‫بروز تب در ‪COPD‬‬‫وجود تب در بيمار آسمي‬‫‪-‬تب در برونشكتازي‬
‫برخي از ويژگيهاي علل مختلف پنوموني ‪:‬‬
‫‪: pulse temperature dissociation -1‬‬
‫تيفوئيد – بروسلوز – ‪ – Q fever – LP‬پستياكوز – ‪– MP‬‬
‫‪-2‬تب شديد ‪ – Q fever - , :‬پستياكوز – غير هوازيها‬
‫‪-3‬خلط چركي ‪:‬‬
‫پنوموكوك‬
‫‪rusty‬‬
‫آجري ‪KP‬‬
‫پسودوموناس‬
‫سبزرنگ‬
‫‪ -4‬لرز ‪ :‬پنوموكوك‬
‫لرز تكراري ‪LP :‬‬
‫‪ -5‬درد قفسه سينه پلوري تيك‬
‫‪IPA – LP‬‬
‫نوكارديا ‪ :‬درد طوالني‬
‫‪ -6‬عالئم عصبي ‪:‬‬
‫‪ : Fever Q‬سفتي گردن‬
‫‪: LP‬كنفوزيون ‪ ،‬تشنج ‪ ،‬هذيان‬
‫‪LOC‬‬
‫پسودوموناس‬
‫‪ + LOC‬سردرد ‪HIV +‬‬
‫‪Coccidioidomycosis‬‬
‫‪Cryptococosis‬‬
‫‪-7‬گرفتاري ‪ = GI‬كبد بزرگ – هيستوپالسموز – طحال بزرگ‬
‫كبد بزرگ ‪ : LP :‬ايكتر‬
‫طحال بزرگ ‪ :‬سيستاكوزيس‬
‫اسهال ‪ ،‬استفراغ ‪MP ، Q fever ، LP ،‬‬
‫‪ -8‬پنوموني در ‪ : COPD‬پنوموكوك – گرام منفي‬
‫موراكسالكاتاراليس‬
‫‪ -9‬در بيماران آسمي ‪ MP :‬و ‪CP‬‬
‫‪ -10‬در ميلوم منتشر ‪ :‬پنوموكوك‬
‫‪ -11‬لنفوم ‪:‬با برداشتن طحال ‪ :‬پنوموكوك‬
‫بدون برداشتن طحال ‪ :‬نوكارديا‬
‫در بيماران اناميك ‪ :‬استاف – ‪GNB‬‬
‫پنوموني در دامداران ‪ ، Q fever :‬سروسلوز ‪ ،‬انتراكس‬
‫پنوموني در پرنده بازان ‪ :‬پستياكوز‬
‫تماس با ‪LP : air condition‬‬
‫پس نقش راديولوژي در تشخيص پنوموني بسيار اهميت دارد‪:‬‬
‫‪ – A‬پنوموني با گرافي ريه ي طبيعي‬
‫‪ – B‬پنوموني همراه با كدورتهاي پارانشيمي‬
‫‪ – B1‬الوئولي ‪Air space pneumonia :‬‬
‫‪ – B2‬بينابيني ‪atypical pneumonia :‬‬
‫‪ – C‬پنوموني ‪complicated‬‬
‫ پنوموني با باكتريمي‬‫ پنوموني ‪excavated‬‬‫‪-‬پنوموني همراه با پلودال افيوژن‬
‫برخي از عالئم احتمال پنوموني پايدار را مطرح مي سازد مانند ‪:‬‬
‫تداوم سرفه‬‫ بروز هموپتزي‬‫ تب‬‫ ‪DOE‬‬‫ كاهش وزن‬‫‪ -‬تداوم انفيلراسيون ريوي‬
‫با انجام گرافي ريه بوجود چند عامل پي مي بريم‪:‬‬
‫گسترش پنوموني ( انفيلترا)‬‫حضور حفره در انفيلترا‬‫وجود پلورال افيوژن‬‫مشاهده ي ادنوپاتي‬‫قبل از آزمونهاي بعدي بايد خلط بيمار براي جستجوي ‪AFB‬‬
‫سيتولوژي ‪ ،‬جستجوي قارچها ارسال گردد ‪.‬‬
‫‪ :‬عوامل موثر در پنوموني پايدار ( ‪) Nonresolving‬‬
‫‪ – I‬بيمار‬
‫‪-A‬سن بيمار ‪:‬‬
‫پنوموني در افراد مسن در ‪ % 20‬موارد بعلت ‪ GNB‬است‬
‫ويروالنس و دخالت دفاع ايمني در تداوم بيماري نقش دارند ‪.‬‬
‫پنوموكوك ‪ HI, LP ,enterie GNB ،‬و استاف عامل شايع‬‫‪ CAP‬در اين گروه سني است ‪.‬‬
‫‪-b‬كاهش دفاع ايمني‪:‬‬
‫‪-1‬كاربرد لوله ي تراشه و انجام تراكئوستومي با حذف فيلتراسيون‬
‫بيني دفاع ايمني را كاهش مي دهند ‪.‬‬
‫‪-2‬افزايش فلور ميكروبي اروفارنكس‬
‫ بدي تغذيه‬‫ ‪ illness‬شديد‬‫ مصرف سيگار‬‫ عفونت ويروس ي‬‫‪xerostomia‬‬‫ سن باال‬‫‪-3‬اختالل در عملكرد اپي گلوت‬
‫ ‪Stroke‬‬‫لوله ي تراشه و ‪NG‬‬‫ كانسر ‪URT‬‬‫داروهاي ‪sedative‬‬‫‪ -4‬اختالل در ‪Mucociliary transport‬‬
‫سن باال ‪-‬سيگار ‪-‬دهيدراتاسيون‬‫ كاربرد مرفين‪،‬الكل‬‫كمبود ويتامين ‪A‬‬‫‪ -‬لوله ي تراشه‬
‫‪-5‬كاهش ‪ Ig‬ها‬
‫بدي تغذيه – سن باال – كمبود ويتامين ‪ – B6‬فوالت و ‪– zinc‬‬‫بدخيمي‬
‫‪-6‬كمبود كمپلمان ‪ :‬سپتي سمي ‪ ،‬كمپلمان را مصرف مي نمايد ‪.‬‬
‫‪-7‬اختالل در ‪: PMN‬‬
‫مصرف كورتن ‪ ،‬ساليسيالت ها – الكل – مرفين – داروهاي‬‫سيتوتوكسيك ‪ ،‬ديابت – بدي تغذيه – هيپوكس ي –‬
‫هيپوفسفاتمي‬
‫‪ -8‬اختالل در ‪T cells‬‬
‫سن باال – كمبود ‪Zinc‬‬
‫‪-9‬اتصال باكتريها به اپي تليون ‪aw‬‬
‫بدي تغذيه – عفونت ويرال‪ -‬لوله ي تراشه‬‫‪-10‬اختالل در ‪MA‬‬
‫عفونت ويروس ي – بدي تغذيه – مصرف كورتون يا ساليسيالتها‬
‫– داروهاي سيتوكسيك – ادم الوئولي‬
‫‪Pneumocystis carinii : AIDS -11‬‬
‫‪comorbidity – C‬‬
‫‪-1‬كانسر ‪ :‬برخي از كانسرها از طريق اختالل ايمني ‪ ،‬بروز برخي از‬
‫عوامل عفوني را مستعد مي كننند ‪:‬‬
‫‪ CLL-A‬و ‪ ALL‬و ‪ multiple myeloma‬توسط اختالل در‬
‫‪ B-cell‬موجب بروز پاتوژنهاي زير مي شوند ‪:‬‬
‫پنوموكوك ‪GNB ، HI ،‬‬
‫‪-B‬ه ــوجكي ــن و دوز باالي كورتن از راه اختالل در ‪ T-cell‬عامل‬
‫بروز پاتوژنهاي زير است ‪:‬‬
‫‪ ، PC‬ميكوباكتريوم ‪ ،‬قارچها ‪ ،‬هرپس ويروس‬
‫‪ – C‬اختالالت ميلوپروليفراتيو ‪ ، AML ،‬لنفوپني ناش ي از‬
‫سيتوتوكسيك ها از راه اختالل در گرانولوسيتها عامل پنومونيهاي‬
‫زير هستند ‪:‬‬
‫‪:‬استافيلوكوك ‪GNB ، aureus‬‬
‫قارچهاي فرصت طلب بويژه اسپرژيلوس‬
‫‪ – II‬بيماري ‪:‬‬
‫‪-1‬پنوموني شديد ممكن است تا ‪ 10‬هفته بهبودش به تاخير بيفتد در حاليكه‬
‫پنوموني ماليم تا متوسط سه تا ‪ 4‬هفته درمان مي شود ‪.‬‬
‫‪-2‬عامل عفوني ‪ :‬برخي پاتوژنها مدت طوالني در ريه انفيلتراسيون ايجاد مي‬
‫كنند و ناپديد شدن آنها تا ‪ 6‬ماه طول مي كشد ‪ .‬مانند ‪:‬‬
‫‪-A‬انواع ‪ : legionelle‬موقتا شدت مي يابند و تا ‪ 6‬ماه در ريه مي ماند ‪.‬‬
‫‪ : staphylococcus aureus-B‬اغلب گذرا بيماري شدت مي يابد و از‬
‫‪ 3-5‬ماه براي پاك شدن از ريه زمان مي برد ‪.‬‬
‫‪ – C‬پنوموكوك همراه با ‪ Sepsis‬اكثرا چند روزي شدت مي يابد‬
‫ولي بهبود كامل از ‪ 3-5‬ماه به درازا مي كشد‪.‬‬
‫‪ 3-5 : GNB – D‬ماه انفيلتراسيون ايجاد مي كند‬
‫‪ 1-5 : HI – E‬ماه‬
‫‪ 1-3: clamydia -F‬ماه‬
‫‪ 1-3 : Moraxella catarrhalis – G‬ماه‬
‫‪ -3‬مقاومت در پاتوژنها ‪:‬‬
‫‪ -A‬پنوموكوك در ‪ % 86‬موارد ممكن است نسبت به‬
‫‪ lactem‬مقاومت نشان دهد بويژه اگر ‪:‬‬
‫بتا‬
‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫در ‪ 6‬ماه گذشته بتاالكتام دريافت كرده باشند ‪.‬‬
‫تماس نزديك با كودكان داشته باشند ‪.‬‬
‫در طي سال گذشته به پنوموني مبتال شد ه اند ‪.‬‬
‫سابقه بستري شدن در سه ماهه گذشته‬
‫‪-4‬پنوموني همراه با ‪complication‬‬
‫‪) lung abscess ( necrotizing pneumonia-A‬‬
‫شايعترين علت استافيلوكوك ‪ aureus‬ميباشد( مقاومت به متي‬
‫سيلين ) ‪ .‬پنوموكوك ‪ ،‬استرپنوكوك گروه ‪ A‬ميكوپالسما‬
‫نومونيا ‪ Aspergillus legionella ،‬و ‪GNB‬‬
‫‪ multilobar pneumonia – B‬برخي علل مي توانند‬
‫گرفتاري در چند لوب ايجاد كنند مانند پنوموكوك ‪.‬‬
‫‪ - C‬باكتريمي ‪:‬‬
‫‪ -D‬آمپيسم ‪:‬‬
‫‪ – III‬پزشك‬
‫ابتدا بر اساس عالئم باليني و در نظر گرفتن معيارهاي وخامت بيمار‬
‫بصورت سرپائي در مان مي شود و يا در بيمارستان بستري مي‬
‫گردد‪.‬‬
‫‪ CAP‬بدون عارضه ‪ ،‬بدون ‪ comorbidity‬توسط ماكروليد يا‬
‫داكس ي سيكلين تحت درمان قرار مي گيرد ‪.‬‬
‫در صورتيكه بيمار دچار ‪ ، COPD‬ديابت ‪ HF ،‬باشد يا اخيرا (‬
‫سه ماه گذشته ) آنتي بيوتيك دريافت كرده باشد‬
: ‫ تنفس ي مانند‬fluoroauinolone ‫از‬-A
Levofloxacin , moxifloxacin , gemifloxacin
. ‫استفاده مي شود‬
1000 ‫ اموكس ي سيلين‬+ Doxycycline ‫ يا‬Macrolid -B
، ‫ با دوز باال‬co-amoxiclav ‫ سه بار در روز يا‬mg
cefuroxime ‫ يا‬triaxone
‫آزمايشهايي مانند ‪ U/A , ESR , FBS , CBC‬جستجوي ‪PPD‬‬
‫‪ , AFB‬و حتي سيتولوژي خلط ارسال مي گردد ‪.‬‬
‫معيارهاي دخالت‬
‫امتياز‬
‫فاكتور ريسك‬
‫عدد سن بر حسب سال‬
‫‪ -1‬سن در مردها‬
‫‪age -10‬‬
‫در خانمها‬
‫‪: comorbidity -2‬‬
‫كانسر ( ‪ – )+30‬نارسايي كبد(‪ – ) +20‬بيماري قلبي ‪ ،‬كليوي ‪ ،‬مغزي‬
‫عروقي ( ‪ +10‬براي هر كدام )‬
: ‫ يافته هاي باليني‬-3
Loc – ) + 20 ( RP >30 – ) +20 ( BP < 90( )+20
35< 40 > t)‫) – ( درجه‬15+ (PR > 125 )10 (
PH<7.35( – ) +30BUN > 64 mg/d( )+20
Na<130 mg) +20 ( -BS > 280( )+10
Hct < 30( ) +10
< 70 : low risk : class II : outpatient
71-90 low risk : class III : outpatient
Out patient :
71-90 low risk
III
91-130 moderate risk IV
130
High risk
V
Out patient
inpatient
8 % mortality
inpatient
30 % mortality
‫‪-2‬در صورت عدم بهبود عالئم و پايدار بودن انفيلتراسيون ريوي‬
‫اقدام تشخيص ي براي رد ساير علل در نظر داشته باشد ‪.‬‬
‫‪ – A‬يكي از علل مهم پايداري در ضايعات ‪ TB‬است ‪ .‬بنابراين‬
‫جستجوي ‪ AFB‬در خلط حداقل سه روز متوالي الزم است ‪.‬‬
‫بيماران بايستي برونكوسكوپي شوند و ‪ HR CT‬از ريه صورت‬
‫مي گيرد ‪.‬‬
‫‪( Post primary TB ) reactivation TB – a‬‬
‫سرفه صبحگاهي – رال بعد از سرفه – ‪ PPD‬مثبت ‪،‬‬
‫هيپوالبومينمي ‪ ،‬هيپوناترمي ‪ ،‬لكوپني ‪ ،‬كدورت ( انفيلترا ) بيشتر‬
‫در سگمان ‪ Apical post‬يا در سگمان فوقاني ‪ LL‬يا‬
‫درسگمان قدامي ‪UL‬‬
‫‪Endobronchial TB-b‬‬
‫در بيماراني مشاهده مي شود كه ضايعات ‪ cavitary‬دارند‬
‫درگيري در ‪ UL‬و انتشار به ‪LL‬‬
‫‪ ( Lithoptysis barking cough‬دفع ندولهاي كلسيفيه )‬
‫زمينه مستعد براي ابتال به ‪TB‬‬
‫دريافت كورتن – ‪ – CRF – DM‬نارسايي كبد – سيليكوز‬
‫‪ – B‬در ‪ % 20‬موارد مممن است علت پنوموني پايدار عامل غير عفوني‬
‫داشته باشد مانند ‪:‬‬
‫‪ -1‬كانسر ريه ‪ :‬تومورهاي مركزي ( ‪ ) Scc , SCLS‬با انسداد برونش‬
‫از طريق ‪ endobronchial tumors‬موجب ‪post‬‬
‫‪ obstructive pneumonia‬مي شوند ‪ .‬وجود اتلكتازي لوبر يا‬
‫سگمانتر به نفع اين تشخيص است ‪.‬‬
‫‪ Adenocarcinoma‬شايعترين كانسر ريه ‪ ،‬بويژه در خانمها و‬
‫بدون ارتباط با سيگار و بخصوص در سنين قبل از ‪ 45‬سال‬
‫است ‪ .‬شيوع ‪ PE‬و محيطي بودن كانسر از خصوصيات ديگر‬
‫است ‪ .‬ظاهر شدن بصورت ‪consolidation‬‬
‫‪ – C‬كدورتهاي محيطي بويژه در قاعده ي ري ــه همراه با ‪PE‬‬
‫احتم ـ ــال ‪ PTE‬را مطرح مي كند و درخواست ‪Ct Scan‬‬
‫‪ spiral chest‬با كنتراست با پروتكل ‪ PTE‬الزم است و در‬
‫صورتيكه ‪ PTT , PT‬ترومبوسيت مختل نباشد و بيمار‬
‫‪ bleeding‬نداشته باشد درمان باهپارين بايد شروع گردد ‪.‬‬
‫‪ -D‬كدورت پارانشيمــال ‪ +‬س ــرفه خشك وي ــز ‪+ hyperin Flation+‬‬
‫سندروم انسدادي ‪ fix‬و گاهي ‪BOOP = restriction‬‬
‫‪ -E‬بيماري سيليكوز يا كانسر خوني همراه با كدورت آلبوئولي يا توده ريوي‬
‫احتمال نوكارديا را مطرح ميكند‪.‬‬
‫‪ – F‬لوكوپني ‪ ،‬تجويز كورتن يا كانسر خون همراه با ضايعات منتشر و‬
‫ايجاد ‪IPA = cavitation‬‬
‫هر كدورت ريوي همراه با سينوزيت و گرفتاري ريه وگنر را مطرح مي كند ‪.‬‬
‫يكي از تشخيصها ‪ chronic eosinophilic pneumonia‬مي‬
‫باشد‬
‫‪ PAP , CVD‬نيز از تشخيصهاي احتمالي است ‪.‬‬
‫ساركوئيدوز برخي داروها مانند آميودارون ‪.‬‬